ORDRE SIXIÈME

Des corps étrangers dans les voies digestives en général.

Les exemples de corps étrangers introduits ou développés dans les voies digestives sont extrêmement fréquens ; la facilité avéc laquelle ils peuvent y pénétrer, le grand nombre de circonstances qui en favorisent l’introduction, expliquent suffi-

samment cette fréquence. Les symptômes qu’ils produisent dif-

férent suivant la partie de ces voies, depuis le pharynx jusqu’au rectum, dans laquelle ils s'arrêtent , et suivant la nature même de ces corps. Le danger de leur présence varie aussi d’après les mêmes conditions. Arrêtés dans l’œsophage, s’ils sont volununeux, ils peuvent opposer un obstacle insurmontable au passage des alimens et des boissons, et faire périr les malades d’inanition ; s'ils sont anguleux, ils irritent les parois du conduit, le perforent, et produisent de graves accidens ; si ce sont des animaux, tels que des sangsues , ils peuvent donner lieu à des hémorrhagies considérables. Dans l’estomac, leur présence est en général moins dangereuse ; quoique anguleux et même tranchans , ils séjournent quelquefois très-long-temps dans cet organe sans entraîner les graves inconvéniens auxquels ils donnent lieu dans l’œæsophage ; les sangsues seules y exposent aux mêmes accidens : il en est à peu près de même dans les intestins. Enfin, dans les conduits biliaires , leurs effets différent suivant qu’ils siégent dans le conduit cystique , ou dans le conduit hépatique et le canal cholédoque. Nous allons les étudier dans ces différens siéges.

Des corps étrangers dans le pharynx et l’œsophage.

Des sangsues imprudemment avalées peuvent pénétrer dans le pharynx et l’œsophage , et parvenir même jusqu’à l’estomac. On trouve dans les auteurs un grand nombre de faits de ce genre. M, Larrey en a observé plusieurs pendant la campagne d'Egypte. De la douleur, de la gêne pour avaler , un sentiment de succion dans la région où les sangsues se sont arrêtées , le crachement de sang , et quelquefois même des accidens trèsgraves, tels sont les effets de la déglutition de ces animaux. Quand on les aperçoit, il faut les saisir et les extraire avec des pinces à polypes; si elles ont pénétré profondément , on leur fait ordinairement lâcher prise en faisant avaler aux ma-

lades du vinaigre , du vin, de l’eau salée, de l’eau de menthe , etc.

Les corps inanimés que peuvent contenir le pharynx et l’œsophage "y doivent leur séjour, ou à leur volume ou à leur forme. Les premiers sont le plus ordinairement des substances alimentaires avalées avec trop de précipitation, en trop grande quantité , ou sans avoir été suffisamment divisées par la mastication, des pièces de monnaies, etc. Les seconds sont plus ou moins aigus, tels sont des arêtes de poisson , dés épingles , des fragmens d'os, des portions d’écaille d’huître, etc. Tous ces corps s'arrêtent en général au bas du pharynx ou au commencement de l’œsophage, quelquefois à l’extrémité inférieure de de ce canal, rarement à sa partie moyenne.

Les symptômes qui annoncent leur présence sont: une douleur locale continuelle ou intermittente , des nauséessuivies d’efforts violens et convulsifs pour vomir, l'impossibilité ou une trèsgrande difficulté d’avaler. Ils présentent du reste des différences suivant le volume , la figure du corps étranger, et le lieu qu’il occupe. Un corps très-volumineux ; arrêté dans le pharynx, peut suffoquer sur-le-champ en bouchant les voies aériennes : ;

s'il franchit le pharynx et parvient dans Vœsophage , il peut aussi gêner la respiration ; maisla structure dé la trachée-artère et sa mobilité ne permettent pas de croire, comme l'ont dit quelques auteurs, que le danger de la suffocation: puisse devenir réel. Les corps étrang ers qui offrent une surface inégale PRET causer des déchiremens et une douleur très-vive , qui subsiste mème après qu’ils ont été retirés.

Abandonnés à eux-mêmes, ces corps étrangers peuvent descendre dans l’estomac, être rejetés par le vomissement, ourester dans le lieu qu’ils occupaient. Ceux qui sont pointus s’enfoncent quelquefois dans les parois de l’œsophage, les traversent , et sont portés au loin sans déterminer parfois d’accidens. Ledran père trouva au milieu du bras d’un homme une épingle qui avait été avalée depuis plusieurs années. M. Silvy, de Grenoble (1), a

(1) Mémoires de la Société médicale d’émulation ; tom. V.

vu une fille chlorotique , qu'un appétit bizarre portait à avaler? des épingles et des aiguilles, mourir ayant tous les tissus péné- trés et criblés de ces corps. Dans d’autres cas, les corps étrangers ; contenus dans l’œsophage peuvent enflammer , ulcérer ce con=: duit , et déterminer des abeès dans le tissu cellulaire qui l’envi- ronne. On trouve dans le volumineux Mémoire qu'Hévin au inséré parmi ceux de l'Académie royale de chirurgie, plusieurs ; exemples de l’ouverture de ces abcès à l'extérieur , et de later-iminaison heureuse dela maladie. Mais Guattani, M. Duüpuytren, , Ont vu cette inflammation établir une communication mortelle » entre l’æsophage et la trachée-artère. M. Dumoustier, chirur-gien à Saint-Omer, à vu un os arrêté dans l’œsophage déter-miner l’adhérence de ce conduit avec l'artère carotide, dontt l’ouverture détermina une hémorrhagie qui fit promptement! succomber le malade: Quelquefois enfin, les corps étrangers 5

peuvent, par leur séjour prolongé dans l’œsophage, occasioner :

où

comme la observé Littre, Fengorgement squirrheux des parois de ce conduit, et une dysphagie mortelle.

IL est ordinairement assez facile de reconnaître la présence de

ces corps. Cependant la douleur, qui en forme un des caractères les plus saillans, est quelquefois un indice trompeur. Un mal-: heureux jeune homme, que lé désespoir porta à se tirer uni coup de pistolet dans la bouche , fut reçu à l'Hôtel-Dieu , vers la fin de l’année 1825. La voûte palatine, le vomer, une partie !

de l’ethmoïde et des os nasaux avaient été emportés. Il se

plaignait continuellement ; pendant les premiers jours, d’avoir

au fond de la gorge un os qui le blessait. La vue n'ayant rien fait découvrir, non plus que l'introduction plusieurs fois répétée : d’une sonde d'argent dans le pharynx, M. Dupuüytren attribua cette sensation douloureuse à quelque blessure produite par : l'explosion. La douleur disparut en effet peu à peu, au bout de quelques jours, sans que le malade eût rendu aucun corps. L’exploration de l’œsophage est le seul signe qui puisse faire acquérir, la certitude de leur existence. M. Dupuytren a imaginé,

à ceteffet, une tige d’argent flexible, quoique résistante, longue de seize à dix-huit pouces , terminée d’un côté par un anneau qui sert à la tenir , et, de l'autre, par une petite boule sphérique qui forme son extrémité exploratrice. Pour Pintroduire dans l’œsophage, il faut faire asseoir le malade sur une chaise, la tête renversée en arrière et assujettie par un aide , abaisser la base de la langue avec le doigt indicateur de la main gauche, et tenir, de la main droite, linstrument , qu ’on fait glisser le long de la paroi postérieure du pharynx et de lœsophage, afin d'éviter le larynx. Le cathéter œsophagien fait reconnaître l'existence des corps étrangers, la profondeur à laquelle ils sont arrêtés, leur densité, le degré de force avec lequel ils sont retenus, leur volume et la grandeur de l’espace qu'ils laissent libre entre eux et les parois de l’œsophage.

Les indications qu'ils présentent peuvent être rapportées aux | Suivantes : provoquer leur expulsion à l’aide de vomissemens ; s'ils ne peuvent être vomis, les extraire oules pousser dans V’estomac , ou enfin leur donner issue à l’aide d’une incision pratiquée à l’œsophage. Examinons quand et comment ces indications doivent être remplies. .

1° On peut essayer de provoquer l’expulsion des corps étransers de l’œsophage par le vomissement, lorsqu'ils ne sont point situés trop bas dans ce canal , sans que toutefois ils soient placés à portée de la vue et des instrumens ordinaires. On provoque le vomissement en faisant avaler au malade une grande quantité de boissons mucilagineuses, tièdes, auxquelles on ajoute avec avantage une petite dose de tartre stibié ; en tiullant la luette, en administrant des lavemens de décoction de tabac ; ce dernier moyen doit cependant ètre employé avec réserve. EnfinKohler et Knopff ont eu recours avec succès à l’injéction du tartrate antimonié de potasse dans une des veines du bras , dans des cas où la déglutition était impossible, et où des corps étrangers qu’ils ne pouvaient extraire déterminaient

de graves accidens.

2° L’extraction des corps étrangers est ordinairement facile lorsque ces corps sont placés dans le pharynx. On la pratique avec des pinces droites ou courbes, que l’on conduit en suivant les principes que nous avons décrits plus haut en parlant du cathéter œsophagien. Si le corps étranger est descendu profondément dans l’œsophage , on se sert de la pince œsophagienne, qui ne diffère de la pince urétrale de Hunter que parce qu’elle est contenue dans une canule trè ès-longue et très-souple de gomme élastique. À défaut de cet instrument, on peut employer une anse de fil de métal , un crochet mousse ou terminé à son extrémité par un petit bouton arrondi, comme l’a indiqué Stedmann , une tige d'argent ou de fil de fer plié en anse, et dont les deux parties sont tournées l’une sur l’autre en Spirale , comme l’a proposé J.-L. Petit. Il en est encore un grand nombre d’autres que nous croyons inutile de décrire ici : la plupart sont inusités ou hors de la portée des chirurgiens. Quel que soit l’instrument dont on se serve , ilest rare qu’on réussisse du premier coup. Ordinairement on est obligé de recommencer , ce qui ne peut se faire sans beaucoup de douleur.

3° Lorsque l’on n’a pu parvenir à retirer les corps étrangers arrêtés dans l’œsophage , il faut en faciliter la chute dans l’estomac , ou Îles y enfoncer, surtout s'ils sont de nature à n’y produire aucun accident par leur présence. On y est quelquefois parvenu en faisant boire à la fois une grande quantité de liquide. Des corps aigus, mais d’un volume peu considérable , tels que des arètes de poisson , desécailles d’huître, ont été entrainés par des alimens pulpeux, de la mie de pain bien mâchée , des poireaux entiers, des carottes (1), de la bouillie, etc. Lorsque ces moyens échouent , il faut pousser les corps étranpers avec une tige métallique terminée par un bouton , ou simplement avec une baguette de baleine garnie d'une éponge à l’une de ses extrémités.

(1Ÿ Mémoire sur quelques affections de Pæsophage, par M. Chautourelle ,

dans letome IX des Mémoires de la Socict médicale d'émulation.

4° Enfin, lorsque le vomissement, les tentatives d’extraction, la pression n’ont pu réussir , il ne reste plus qu’une ressource , c’est l’æsophagotomie , si toutefois le corps étranger n’est pas placé trop bas. Verduc paraît être le premier qui ait eu l’idée de cette opération, qu’il n’a décrite que d’une manière trèsvague. Plus tard, Guattani en a tracé les règles avec plus de précision, dans un Mémoire adressé à l’Académie royale de chirurgie. Elle à été pratiquée avec succès par Goursaud père, par Roland , chirurgien d'armée, et par Richter. Aujourd’hui plusieurs chirurgiens ne conseillent d’y recourir que lorsque les corps étrangers déterminent l'impossibilité d’avaler , une vive douleur ou d'autres accidens graves, et qu’ils font saillie à l’extérieur. Cependant les perfectionnemens qu’on y a apportés dans ces derniers temps en rendent l’exécution plus facile, et . permettent d’y avoir recours avec moins de timidité.

Le malade étant couché sur le dos, la tête renversée en ar-rière , le chirurgien pratique le long du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien , depuis le milieù de la hauteur du larynx , une incision de deux pouces au moins, qui intéresse la peau , le muscle peaucier , quelques filets du plexus cervical su-perficiel. On trouve au-dessous l’aponévrose cervicale et le muscle scapulo-hyoïdien qui, dirigé obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, croise l’incision ; on peut faire écarter ce muscle avec un crochet mousse, ou le couper en travers après avoir engagé sous lui une soude cannelée. En continuant ainsi à diviser, couche par couche, les tissus que l’on rencontre , pendant qu’un aide écarte les bords de la plaie, on intéresse quelques filets nerveux provenant de l’anse anastomotique du grand hypoglosse avec les filets des premières paires cervicales, et l’on arrive sur un tissu cellulaire filamenteux qui sépare Partère carotide de la trachée et de l’œsophage. On le coupe et l’on ne tarde pas à découvrir l’œsophage, distendu par le corps étranger. On le reconnaît à la couleur rougeâtre de ses fibres et à leur direction longitudinale, On doit Pinciser sur le côté , afin

d'éviter le nerf récurrent qui est situé plus en avant. L’artère thyroïdienne supérieure est trop élevée pour qu’on soit exposé à l’intéresser, mais il n’en est pas de même de l'artère thyroidienne inférieure. Quelquefois en effet la courbure transversale qu’elle forme avant de parvenir au corps thyroïde est trèsélevée. D’autres fois cette artère, au lieu de passer derrière la carotide primitive, se contourne au-devant d’elle et se trouve placée superficiellement. D’autres fois enfin on a vu cette ar— tère naître de la carotide primitive, au niveau du corps thyroïde. Si du reste on la coupait , il faudrait en lier immédiatement les deux bouts.

Quoique délicate, cette opération n’est pas d’une exécution ‘très-difficile, lorsque l’œsophage est distendu par le corps étranger. Mais, il faut le dire , lorsque ce canal ne contient : qu’un corps de petite dimension , il est recouvert par la trachée, et se soustrait à la vue, ainsi qu’au bistouri du chirurgien. Pour obvier à cet inconvénient, Vacca Berlinghieri avait proposé, en 1793(1), d'introduire un cathéter uréthral dans l’œsophage, d’en faire parvenir l'extrémité jusqu’au niveau du point où ce canal doit être incisé, d’incliner ensuite la plaque vers la: Path droite de ia face, afin que le bout opposé, faisant saillie :

à gauche, entraîne l’œsophage dans le même sens et V expose à: la vue de l'opérateur, avec, d'autant plus de facilité qu il Jen passe de ce côté la trachée-artère. Ge moyen, tr ès-simple , peut : être employé lorsque lon n’a pas à sa disposition d’instrumens plus parfaits.

Quelques chirurgiens ont proposé, dans le même but , de se: servir d’une sonde à dard. Enfin, en 1820, Vacca (2) a ima=siné un instrument fort ingénieux , et qui fait disparaitre ? toutes les difficultés de cette opération. Cet instrument, qu'il a nommé ectopæsophage (1), est composé de deux pièces. La:

(1) Riflessioni sul Trattato di chirurgia di B. Bell,

{2) Della œsofagotomia, Pisa, 1820.

(3) Du grec éxromi£e, j je déplace.

première est une canule de métal, longue de treize ou quatorze pouces, d’un diamètre un peu plus considérable que celui des plus grosses algalies. Elle est légèrement recourbée pour s’accommoder à la direction de la bouche et du pharynx , ouverte

à l’une de ses extrémités, terminée à l’autre par un cul-de-sac. Sur son côté gauche, en supposant sa concavité tournée vers le chirurgien , elle présente une large fente , qui commence à la partie moyenne de sa longueur et s'étend jusqu’à peu de distance de son cul-de-sac. La deuxième pièce de instrument, ou la sonde à ressort, est une tige d'acier, divisée depuis sa parüe moyenne jusqu’à une de ses.extrémités en deux branches, qui sont terminées chacune par une demi-olive , et qui tendent à s’écarter l’une de l’autre avec assez de force. Cette tige offre une courbure un peu plus considérable que celle de la canule qui est destinée à la recevoir. Quand elle y est logée , ses branches sont maintenues en contact par le cul-de-sac qui termine celle-ci. L’incision de la peau et du muscle peaucier ayant été pratiquée suivant Îles principes que nous avons exposés précédemment, et au côté gauche du cou, le chirurgien introduit l'instrument dans l’œsophage, de manière que son extrémité inférieure arrive jusqu’au niveau du point où ce canal doit être incisé , et soit un peu inclinée à gauche. Il tire alors lésèrement à [ui la sonde; la tige gauche sort par l’ouverture de la canule , et son extrémité demi-olivaire repousse la paroi correspondante de l’œsophage en dehors et en avant. Il est alors facile de découvrir et d’inciser ce canal.

Ainsi exécutée , l’œsophagotomie est exempte de tout danger : elle peut servir à retirer les corps peu volumineux dont la présence peut causer de graves accidens, et que lon abandonnait autrefois à eux-mêmes, parce que lon n’osait pénétrer jusqu'à eux. Vacca va même plus loin ; il pense qu’elle peut être utile dans les cas où le corps étranger est descendu jusque dans la partie thoracique de l’œsophage , parce que lon peut alors agir sur lui de plus près, le saisir et l’amener au

dehors avec des pinces, plus facilement que si l’on eût introduit cet instrument par le pharynx.

L'opération terminée, il convient de tenter la réunion immédiate des parties divisées. Pour cela il faut les rapprocher à l’aide de bandelettes agglutinatives, et soumettre le malade à une diète absolue pendant quarante-huit heures au moins, ou placer dans l’œsophage une sonde de gomme élastique à l’aide de laquelle on puisse faire passer dans l’estomac les alimens et les boissons. Ce dernier moyen ne doit cependant être employé que le moins possible ; il a l'inconvénient d'augmenter l’irritation des parties , et d’écarter les bords de la solution de continuité.

Des corps étrangers dans l'estomac et les intestins.

Les corps étrangers que l’on rencontre dans l’estomac ou les intestins peuvent y être venus du dehors par l’œsophage, et le nombre et la variété en sont très-srauds ; ou s’être formés dans leur intérieur , tels sont les concrétions stercorales ou des calculs biliaires qui ont franchi le canal cholédoque. Quelquefois aussi des concrétions salines, formées de phosphate de chaux et de matière animale, y ont été trouvées, ayant pour noyau une épingle, une arête, ou tout autre corps venu de l’extérieur.

Les corps étrangers parvenus dans l'estomac ou dans le canal intestinal se comportent de diverses manières ; mais on est d'autant plus fondé à redouter des accidens graves, que leur forme les rend plus propres à léser les membranes de ces viscères. On a vu des fragmens de lame d’eépée, des four-

chettes d’argent, des pièces de monnaie, des fragmens de

verre, etc., franchir le pylore et tout le tube intestinal, sans

qu’il en soit résulté d'accidens. Quelques malades peuvent même les conserver pendant très-long-temps sans s’apercevoir de leur présence. L’un de nous a vu récemment un sabot de cochon être ainsi rendu par les selles , plus de vingt ans

après avoir été avalé. Dans d’autres cas on voit se dévelop—