PHLEGMON

le pus est rassemblé en petits foyers, puis enfin en un foyer unique, autour duquel seulement l'injection sanguine se conserve. Dans ce dernier cas, la face interne du foyer présente l’aspect d'une membrane muqueuse sous le rapport de la moilesse , mais elle est grisâtre plutôt que rose. Quelquefois des vaisseaux et des nerfs se rendent perpendiculairement du fond de cette poche à la peau, et forment des brides. La paroi interne des abcès succédant aux phlegmons chroniques, est ‘décolorée et grisâtre.

Traitement. Tant que le phleymon idiopathique est à son début, c’est-à-dire tant qu’il ne s’est pas transformé en abcès, on doit chercher, par l'emploi méthodique de’tous les moyens antiphlogistiques, à obtenir sa terminaison par résolution. Le repos de la partie, les saignées générales, celles des veines rapportant le sang de la partie enflammée, les applications de sangsues, réitérées et entretenues sur la partie autant de temps que les symptômes ne perdent point de leur intensité; quelquefois l’incision profonde des tissus enflarmmés , les cata plasmes, les fomentations , les bains émolliens , la diète et V’usage des boissons dites délayantes et rafraïchissantes, sont les moyens à laide desquels on pourra obtenir ce résultat favorable.. Nous ne reviendrons pas ici sur les détails qui concernent leur mode d'administration; nous nous bornerons à dire; qu'ils réussissent dans la plupart des cas où ils sont employés dès le début de la maladie avec une énergie proportionnée à l'intensité du mal, et lorsque leur emploi est continué jusqu’après la cessation complète des symptômes.

Lorsque les moyens susceptibles d’opérer la résolution n'ayant pas été mis en usage, ou l’ayant été trop faiblement ou inutilement, la suppuration s’est établie, on doit abandonner l'emploi des évacuations sanguines; il ne reste plus alors qu'à continuer celui des autres moyens et à décider si on laissera labcès s'ouvrir de lui-même, ou si on provoquera artificielle ment la sortie du pus.

Tant que l’abcès est superficiel et peu étendu, il y a peu d’inconvénient, et quelques personnes même pensent qu'il y a de l'avantage, à en abandonner l'ouverture aux progrès inévitables de l’inflammation. En effet, l'ouverture qui se fait Spontanément étant d’abord fort petite et n’étant que le résultat de l’amincissement progressif du derme , le pus trouve à la fois un écoulement plus facile et mieux ménagé , et les parois du foyer ayant le temps de revenir sur elles-mêmes à mesure que le liquide s'écoule , l'air trouve moins d’accès dans l’intérieur de la cavité qui est dès-lors soustraite à son action irritante. Enfin, après l’ouverture spontanée des abcès, les tissus ma— lades restent moins long-temps durs et engorgés, et il faut convenir que souvent la cicatrice qui succède à ce mode d’ouverture est fort peu apparente. Mais, dans quelques cas, l’ouverture est mal placée pour le libre écoulement du pus, et dans d’autres, la peau trop amincie et privée de ses vaisseaux se recolle avec peine, ou même se gangrène par impossibilité de se nourrir, et il en résulte, outre des difficultés ‘et des longueurs dans la guérison, des cicatrices très-apparentes qu'il faut chercher à éviter, surtout à la face et au cou, où elles sont une cause de difformité, et aux aines, où elles pourraient devenir suspectes. Aussi, beaucoup de praticiens pensent-ils qu’on doit indistinctement ouvrir tous les abcès.

Quelle que soit la divergence des opinions à cet égard, elle cesse tout-à-fait lorsqu'il s’agit d’abcès profondément placés, qui ne s’ouvriraient qu'après avoir fait de grands ravages et pris beaucoup d’extension au milieu des tissus où ils se sont développés. Tels sont les abcès placés dans l’épaisseur des membres au-dessous des aponévroses d’enveloppe ; tels sont ceux qui se développent au milieu d’un tissu cellulaire très-abondant ; tels sont encore ceux qui, ayant leur siège près de certaines cavités, paraissent avoir beaucoup de tendance à s'ouvrir dans ses cavités et à y produire

un épanchement grave. Presque toujours, cependant, le tra

PHLEGMON. 171 vail morbide épaissit les parois du foyer du côté qui correspond à la profondeur des parties, et les amincit du côté opposé en dirigeant aussi le pus vers l'extérieur ; mais il n’est pas sans exemple que des abcès aient pénétré de l’extérieur à l'intérieur des cavités des plèvres. (C’est d’un abcès axillaire ouvert de cette manière qu’est mort le fils du célèbre J. L. Petit.) Il arrive assez souvent que des abcès développés aux environs des grandes articulations s’épanchent dans la cavité de la membrane synoviale perforée. On doit ouvrir tous ces abcès de bonne heure, c'est-à-dire aussitôt que la fluctuation s’y fait sentir.

Avant de passer outre, nous devons dire ici ce qu’on en— tend par fluctuation, et quels sont les moyens de la reconnaître. On appelle aïnsi la sensation que le déplacement des colonnes du liquide fait éprouver, lorsqu'une main étant appliquée sur un des côtés de la tumeur, on presse avec les extrémités des doigts de l'autre, sur le côté opposé , comme pour diriger ce liquide vers la première. Il faut s’habituer de bonne heure, afin d'éviter des méprises désagréables pour le chirurgien, et quelquefois fâcheuses pour le malade, à distinguer la fluctuation du déplacement dont sont susceptibles les parties molles lorsqu'on les presse alternativement avec les extrémités des doigts de l’une et l’autre main. Pour bien apprécier ce phénomène important, il faut que la main destinée à recevoir l'impression du choc du liquide reste immobile et appliquée à plat, et que les mouvemens exécutés par l’autre se bornent à de légères pressions ou a de simples percussions faites du bout des doigts et dans des sens variés. Lorsque , dans quelque sens qu’on oppose les deux mains, on a la sensation du renvoi des colonnes d’un liquide de lune à l'autre, la fluctuation existe, et l’on doit croire qu’elle est due à la présence du pus, toutes les fois que les phénomènes qui annoncent la suppuration , et qui ont été indiqués plus haut, se sont manifestés. Quand les abcès

sont sous-cutanés, la fluctuation est facile à reconnaître; mais il faut beaucoup d'habitude pour la distinguer dans les abeès profonds, et surtout dans ceux qui, ayant leur siége au-dessous des aponévroses d’enveloppe, ne s'élèvent point en saillie, et sont au contraire étendus en surface et disséminés dans les interstices des muscles de la partie. Alors elle ne se manifeste que par une sorte de rénitence particulière, apparente surtout dans les points où il s’est formé un empâtèment qui conserve l'impression du doigt.

Lorsque labcès est petit et superficiel, on peut l'ouvrir avec la lancette ordinaire ou avec la lancette dite à abcès, qui n’est autre chose qu’une lancette de forte dimension, échancrée sur un de ses bords, et dont on se sert comme nous Vavons dit en parlant de Ïa saignée. Dans les autres cas, on doit se servir du bistouri. On prend cet instrument d’une main et l’on en dirige le tranchant en haut, saisissant alors la tumeur de l’autre main, afin de la rendre plus saillante en la pressant entre le pouce et les autres doigts, ou, si elle est très-considérable , la faisant presser sur les côtés par les deux mains d’un aïde appliquées à plat, on élève le poignet, on présente la pointe du bistouri aux parties, et on ly enfonce jusqu’à ce que le défaut de résistance indique que l’on est arrivé au centre du foyer. On abaisse alors le poignet en tournant le dos de la lame vers les parties profondes, puis, faisant agir le tranchant, on divise les parties qu’il soulève de dedans en dehors, et l’on termine l’incision en relevant le poignet, afin qu’elle soit nette à sa fin comme à son commencement. Cette incision est suflisante dès que le pus sécoule librement. On doitla pratiquer non pas dans le point où la peau amincie menace de se rompre, mais dans le point le plus déclive du foyer, vers le lieu où elle procure au pus une issue plus libre et plus facile; enfin on la dirigera dans le sens des fibres musculaires, et loin du trajet des troncs nerveux et

vasculaires. On a vu plusieurs fois l'artère crurale elle:même,

PHLEGMON . 179 rejetée en dehors par la collection purulente , se présenter au tranchant de l'instrument, et être blessée pendant l’ouverturé de certains abcès placés dans son voisinage.

L'incision terminée, on se gardera bien d'introduire, à limitation des chirurgiens des siècles passés et de quelques routiniers ignorans de nos jours, le doigt dans la cavité du foyer, afin de rompre les prétendues brides qui s’opposent à l’écoulement du pus, et qu ne sont autre chose que les vaisseaux et les nerfs à l’aide désquels s’entretient la vitalité de la peau. Outre la douleur et les écoulemens de sang qui résultent immédiatement d’une semblable pratique , elle a pour effet presque inévitable; l’amincissement du derme , quelquefois la gangrène , et toujours des longueurs presque interminables dans la maladie, par suite de l’im possibilité où se trouvent les parois du foyer de sé recoller l’une à l’autre.

Lorsque labcès est superficiel, si les parties qu’on a divisées pour l’ouvrir étaient déjà enflammées, on n’a point à craindre de voir la plaie se réunir par première intention, et il suffit d'appliquer un cataplasme émollient , qu’on remplace par un pansemen t simple, lorsque Vinflammation est tout-àfait tombée; pour conduire la maladie à une prompte guérison. Dans les circonstances contraires, c’est-à-dire lorsqu’on à été obligé de diviser une grande épaisseur de parties saines pour parvenir jusqu’au foyer, et que le pus s'écoule avec difliculté, on doit prévenir la réunion de la plaie , en interposant entre ses lèvres une mêche de linge effilée sur ses bords et enduite de beurre ou de cérat , que l’on conduit jusqu’au centre du foyer. Vingt-quatre ou trente-six heures du séjour de cette mèche suffisent pour faire prendre au pus la route qui lui a été pratiquée, et pour enflammer assez les lèvres de lincision, qui dès-lors ne tendent plus à se réunir. On panse ensuite comme dans le premier Cas. Ces pansemens à plat sont infiniment préférables à ceux qui consistent à introduire une plus ou moins grande

quantité de charpie en bourdonnets ou en boulettes jusque

dans l’intérieur du foyer. Cette pratique , employée pour absorber le pus et favoriser la formation des bourgeons celluleux et vasculaires, à l’aide desquels le recollement des parois doit s’opérer , et que l’on continue jusqu’à la fin de la maladie, a toujours pour effet de déterminer des douleurs vives et de retarder beaucoup la guérison.

Lorsque, par suite d’une mauvaise situation de l'ouverture ; d’une trop grande extension de l’abcès, ou par l'effet d’une toute autre circonstance, le pus forme des clapiers oùil sé— journe et s’altère, il faut chercher à l’en expulser à l’aide d’une compression méthodique. Si la partie est cylindrique, on exécute cette compression à l’aide d’une bande roulée qu'on applique suivant les préceptes indiqués ailleurs Si le foyer repose sur une partie aplatie, on favorise l’action du bandage roulé, en appliquant sur les tégumens, au niveau du fond du foyer, un tampon de charpie ou une compresse graduée, c’est-à-dire pliée plusieurs fois sur elle-même, de manière que les plis qu’elle forme, et qui sont accumulés les uns sur les autres, se dépassent successivement en formant , d’un seul ou des deux côtés, des degrés semblables à ceux d’un escalier. Ce tampon ou cette compresse mettent en contact les. parois du clapier et s’opposent au séjour du pus. Mais pour que la compression Soit utile, il faut que l'ouverture reste libre et qu’elle corresponde vers un lieu où le pus tende naturelle ment à se porter. Lorsque cette ouverture correspond à la partie supérieure du foyer, il est rare que la compression soit efficace, et presque toujours on est obligé de donner issue au liquide, en pratiquant une ou plusieurs contre-ouvertures. -

Lorsque le clapier est très-considérabie et peu éloigné de l'extérieur , on pratique la contre-ouverture. de la même manière que l'ouverture simple des aheès; seulement, pour faciliter l'opération, on applique, quelques heures avant, sur la plaie

déjà faite, un emplâtre agglutinatif qui retient le pus et rend

PHLÉGMON. 170

le foyer plus apparent. Mais lorsque ce clapier est peu considérable et très-profondément situé, il est plus prudent et plus facile d'introduire par l’ouverture déjà existante, une sonde cannelée, dont on fait saillir l'extrémité vers le point où l’on veut établir une nouvelle issue au pus, et sur laquelle on incise alors de dehors en dedans.

Le traitement du phlegmon chronique ne diffère de celui du phlegmon aigu que par l’énergie beaucoup moins considérable avec laquelle on emploie les moyens propres à le faire avorter. Ainsi il est rare qu’on emploie les saignées générales : presque toujours même les évacuations sanguines locales doivent être fort modérées : et comme le cœur et l'estomac recoivent rarement une impression sympathique forte, on peut opérer sur le dernier de ces organes, lorsqu'il est sain, une stimulation utile, à l’aide des toniques, des amers, où même des purgatifs. Le principal but que l’on se propose, en administrant des toniques ou des amers dans cette circonstance, est réellement de fortifier l'individu , dont la constitution dété-. riorée, ainsi que nous avons dit que cela avait presque tou jours lieu, s'oppose à la guérison de l’abcès après son ouverture.

Le traitement des abcès froids , c’est-à-dire de ceux qui succèdent au phlegmon chronique , comparé à celui des abcès qui succèdent au phlegmon aigu, offre plus de différence, Ainsi la marche de la maladie est tellement lente que, tandis qu’un point offre une fluctuation bien manifeste, ou même menace de s'ouvrir, le reste de la tumeur présente encore une dureté fort considérable , qui persiste après l’ouverture spontanée ou artificielle de l’abcès. On est donc obligé de changer le mode de traitement, et, en même temps que l’on continue d'employer les dérivatifs intérieurs, d’activer l’inflammation locale paï des applications de cataplasmes composés d’oseille , oignon de lis, etc., et d’onguent de la mère ou d’autres substances dites

maturatives, où même par l'emploi de stimulans plus éner-

siques, afin de provoquer |la fonte totale de Pengorgement

avant l'ouverture de l’abcès. Enfin , lorsque cette ouverture

est pratiquée, on est encore quelquefois obligé de stimuler les parois du foyer par des applications où par des injections irritantes.

On doit aussi traiter par des stimulans, à moins toutefois qu'ils ne soient accompagnés d’une irritation très-vive, les phleomons dits critiques, afin de les fixer au dehors et de consolider la révulsion salutaire qu'ils sont destinés ‘à opérer. Mais les stimulans externes sont les seuls dont on doive faire usage; car ces phlegmons ayant une grande tendance à disparaître , une irritation intérieure provo— auée intempestivement pourrait favoriser cette tendance, et reproduire tous les accidens que leur apparition aurait fait cesser.

Ïl est inutile de dire que lorsque les phlegmons sont symptomatiques d’une affection syphilitique , galeuse , ete. , il faut joindre au traitement-qui a été indiqué pour le phlesmon idiopathique l’emploi des moyens propres à détruire la cause qui les a produits, moins pour faire cesser la maladie, qui, une fois qu’elle a débuté, doit suivre son cours, que pour prévenir une récidive. Le régime des phelemons en général est celui de toutes les irritations aiguës et chroniques.

Du panaris.

Le panaris est le phlegmon des doigts. Il'est rare que plusieurs doigts se trouvent en même temps affectés de‘ panaris. Le nombre et le volume des nerfs qui se distribuent à ces organes et qui les rendent fort sensibles, et la' présence des gaînes aponévrotiques dont la résistance produit tous les phé= nomènes de l’étranglement ,- lorsque Pinflammation à son siège dans le tissu cellulaire qu'elle renferme, font dn pa-

naris un phlegmon beaucoup plus grave que les phlesmons

PANARIS. 197 wrdinaires. IL peut avoir son siége à tous les degrés de profondeur compris entre l'épaisseur même de la peau et le périoste. Ë tr + |

Le panaris le plus superficiel est le moins grave de tous. Il affecte ordinairement le bout des doigts, le dessous, ou la base de l’ongle qu’il entoure. Dans ce dernier cas, on le nomme aussi courniole. Il se développe souvent sans cause connue, ce qui lui a mérité de la part du vulgaire le nom de ral d’aventure. Souvent aussi il est la suite d’une piqüre, d’une contusion ou de quelque autre cause extérieure. Les phénomènes qui l’accompagnent sont ceux d’une inflammation vive affectant un organe fort sensible. Il se termine rapidement et quelquefois en quelques heures par la suppuration, et les douleurs cessent aussitôt que le pus s'est fait jour au dehors. La guérison est prompte, excepté lorsqu'il entoure la base de Vongle dont il détermine souvent la chute.

Le panaris le plus grave est celui qui a son siège dans Îa gaîne même des tendons ; il peut être spontané, mais il est le plus ordinairement produit par une piqûre ou. une autre cause externe. La rougeur et la tuméfaction sont en général peu considérables; mais la tension est extrême, la chaleur brûlante , et les douleurs atroces. La peau devient promptement chaude , l’épigastre douloureux , la langue rouge et sèche, la soif vive, l'agitation et l’anxiété excessives, l’insomnie . continuelle. Le pouls est élevé, plein, dur et fréquent ; les artères radiales et collatérales des doigts battent avec force, et il west pas rare de voir à ces accidens se joindre des mou vemens convulsifs où un délire poussé jusqu’à la fureur. Le gonflement et linflammation ne tardent pas à se propager à la main et à toute l'étendue du membre jusqu’à l’aisselle, et comme cette maladie se termine promptement par la suppuration, il se forme consécutivement des abcès dans la paume de la main, dans les interstices des muscles et jusque dans

Te 2

le creux de Vaisselle. Lorsque la maladie est très-aiguë elle peut dans quelques heures se terminer par la gangrène du doigt ou même par celle du membre. Dans les cas les plus heureux, le panaris profond abandonné à lui-même s'ouvre spontanément par une sorte de rupture de la gaine aponévrotique; alors les douleurs cessent comme par enchantement, mais il en résulte presque toujours l’exfoliation des tendons fléchisseurs et celle de leur gaîne , quelquefois aussi la perte des phalanges ; et, dans presque tous les cas, Fimmobilité consécutive du doigt.

Traitément. Ï doit avoir pour but de faire avorter lin flammation. On a conseillé, pour obtenir ce résultat, d’envelopper la partie, aussitôt que la douleur se fait sentir, avec des * compresses imbibées d'extrait d’opium très-concentré, ou de la plonger pendant plusieurs heures dans de l’eau à la glace. Ces moyens nous paraissent infidèles, et nous pensons que ce ce qu'il y a de mieux à faire , est de la couvrir de sangsties qu'on renouvelle à mesure qu’elles tombent jusqu'à ce que la douleur et les autres symptômes soient entièrement calmés. Lorsqu'on est appelé trop tard, ou lorsque ces moyens n’ont pas réussi, 1l faut, sans hésiter, si la maladie est profonde, pratiquer une large incision qui permette aux parties de se développer librement. Foubert a: proposé d'appliquer un caustique sur le point malade , et cette opinion a été adoptée par plusieurs membres de l’ancienne Académie de chirurgie. Mais ce moyen agit lentement, et il est beaucoup plus douloureux que lincision qui nous parait préférable. La meilleure pratique est celle qui consiste à porter hardiment l'instrument jusqu'au siége du mal, À peine le débridement est-il opéré, que loïs même:que la suppuration n’est pas encore établie , les douleurs cessent presque complètement , et l’on n'a plus alors qu’à traiter le panaris comme une inflammation ordinaire. S'il s’est formé des abcès dans la paume de la main et le long de l'avant-bras ou du bras, on les traite commeil a été dit en

PHLEGMON DES MAMELLES. 19 parlant du phlegmon en général. Si l’on n’a pu prévenir l’exfoliation des tendons, celle des gaînes aponévrotiques ou la nécrose des phalanges, on peut favoriser par des bains et des cataplasmes émolliens, ou même, lorsque tous les symptômes inflammatoires sont tombés, par l’usage des onguens balsamiques , le détachement et la chute des parties morüfiées; mais alors le doigt se transforme en un moignon plus ou moins informe, qui gêne plus qu’il n’est utile, et lon abrégetait singulièrement la cure en en pratiquant l’amputation.

Du phlegmon sous-maxillaire.

Ce phlegmon dépend ordinairement de la présence de dents cariées dans les alvéoles de l’o$ maxillaire inférieur. I a son siége au-dessous de l'angle de la mâchoire. Il a pour caractères particuliers la gène qu'il apporte aux mouvemens de cet os, la rapidité avec laquelle il passe à la suppuration, la fétidité extrème du pus, la tendance à laisser dans la partie des indurations difficiles à résoudre, et la facilité avec laquelle il récidive tant que les dents cariées ne sont point arrachées. Il s’ouvre quelquefois dans la bouche. Ce mode d'ouverture incommode beaucoup les malades par le dégoût qu'il leur occasione , et il n’a pas même l'avantage de leur sauver constamment le désagrement d’une cicatrice, parce que.les alimens, pénétrant dans le foyer, l'irritent et amènent presque toujours la formation d’une ouverture extérieure.

Peut-être les indurations qu'il laisse après lui tiennent-elles à l usage où l’on est de louvrir aussitôt que la fluctuation se fait sentir, afin d'éviter, aux femmes surtout, qu’il ne résulte

une cicatrice difforme de son ouverture spontanée. Du phlegmon des mamelles.

est l’inflammation du tissu cellulaire qui entoure la glande mammaire, Elle existe plus souvent sans l'inflammation de cette

glande elle-même qu'on ne le pense généralement; presque toujours elle est aiguë. On la désigne aussi par les noms d’engorgement laiteux des mamelles , et de poil.

Causes. Cette phlegmasie se développe presque uniquement à la suite des couches ou pendant l’allaitement; par l'effet de l’engorgement du lait dans les seins, de l'application de topiques astringens pour le faire disparaître, de lexposition de ces organes délicats à l’action du froid , d’une compression ou d’un coup, et quelquefois de l’irritation souvent très-vivé que l’enfant excite en tétant. Il est très-rare qu’elle se développé dans d’autres circonstances.

Symptômes , marche, durée, terminaisons el pronostic. É’inflammation s'empare quelquefois des deux mamelles à la fois ; mais le plus souvent elle n’en occupe qu’une seule, et il n’est pas rare de voir, quand l’une est guérie, l’aûtre s’enflammer à son tour. Dans tous les cas , Le sein devient douloureux ; il se gonfle, durcit, est le siége d’une chaleur plus où moins forte, et la peau rougit par places ou dans toute l’étendue de l'organe. La douleur acquiert bientôt un degré d’intensité extrême ; elle finit par devenir intolérable ; le moindre mouvement l’augmente ; elle prive la malade de sommeil , et peut même aller jusqu’à produire du délire, ainsi que l'a observé une fois le professeur Capuron : à plus forte raison ex— cite-t-elle presque toujours Les sympathies du cœur et de lestomac. Le gonflement est très-considérable , et s’étend jusque

sous l’aisselle si tout le tissu cellulaire est enflammé , et alors le sein est uniformément tuméfié. On prétend que ce n’est que

lorsque la glande participe à l’inflammation , que la tumeur présente des inégalités et des bosselures; nous avons trop évidemment vu des inflammations du sein bornées au seul tissu cellulaire présenter cependant ces bosselures , pour que nous puissions admettre cette opinion. L’inflammation suit la marche que nous avons indiquée , en traitant du phlegmon en général, jusqu’à ce que le pus se fasse jour au dehors. Souvent il