LUXATIONS DE L'HUMÉRUS

douleurs, ne laissent aucun doute sur lexistence de la luxation : celle-ci est beaucoup plus rare que la luxation en bas ; la résistance du sol s’exerçant obliquement sur le coude, et les muscles favorisant peu le déplacement à cause de leur direction par rapport au bras du levier. Cette luxation est rarement primitive , elle est presque toujours au contraire consécutive à la luxation en bas. Dans ce cas, en effet, la tête de l’humérus , incessamment sollicitée par la contraction des muscles , remonte dans la fosse sous-scapulaire ; elle vient même quelquefois à la longue se placer au-dessous de la clavicule, au côté interne de l’apophyse coracoïde : c’est là ce qui constitue la luxation consécutive en dedans de quelques auteurs, et. la luxation en haut et en avant de quelques autres.

Une chute sur le coude porté fortement en avant et en haut peut produire la luxation en dehors et en arrière : on observe très-rarement ce déplacement, qui serait peut-être impossible sans une disposition vicieuse de la cavité glénoïde, inclinée, par exemple en arrière , et considérablement allongée. Ici le bras, peu écarté de la poitrine , est dirigé en devant et en dedans ; l’épaule est simplement aplatie à sa partie antérieure ; la tête de lhumérus fait saillie au-dessous de l’épine de l’omoplate, vers le côté externe de langle antérieur de cet 05. |

Les déplacemens consécutifs sont produits, soit par le poids du bras, soit par l’action musculaire , ou bien par des impulsions extérieures, ou eufin par des chutes nouvelles.

Dans les luxations du bras, la capsule peut n'être que distendue et tiraillée, le plus souvent cependant elle est déchirée ; la tête de l’os s'échappe à travers l'ouverture : celle-ci peut-elle, comme le pensait Desault, en exerçant une constriction autour de la tête de l’humérus, s’opposer à la réduction ? Nous croyons avec À. Cooper que cet obstacle n’a rien de réel.

Traitement, Pour réduire ces luxations , on fait asseoir le

malade sur une chaise; on place au-dessus de la face dorsale du poignet la partie moyenne d’un laeq formé d’une serviette pliée en cravate, et dont les deux chefs sont tordus et rassemblés vers la face palmaire; on fixe ce lacq extensif avec des circulaires de bande ; on met ensuite dans le creux de l’aisselle un tampon de linge assez volumineux pour que le lacq contreextensif qui doit appuyer sur lui ne comprime pas les mus- cles grand pectoral , grand dorsal, et grand rond : ce lacq est fait avec un drap plié en cravate; sa partie moyenne étant appliquée sur le tampon, les chefs sont ramenés l’un en devant , l’autre en arrière de la poitrine , croisés sur l’épaule saine, engagés dans un anneau de fer scellé dans le mur , et confiés à un aide. Un nombre d’aides proportionné à l'effort qu'on veut exercer saisissent le lacq extensif; le chirurgien se place au côté externe du membre, il leur indique du geste quand ils doivent commencer. La luxation a-t-ellé lieu en bas, on tire d’abord dans le sens du déplacement, puis on ramène le bras en bas et en devant, pendant que le chirurgien, appuyant le côté externe du coude contre sa poitrine, ramène la tête de l’os en haut et en dehors.

Si l’on veut réduire une luxation en dedans, on fait l’extension en ürant en dehors et en arrière ; on ramène le bras à sa direction naturelle ; quand la tète de l’humérus est dégagée l'opérateur la pousse en dehors. Quand la luxation existe dans la fosse sous-épineuse, l’extension doit être faite d’abord d’arrière en avant; à mesure que la tête se dégage, le chirurgien la poussant d’arrière en avant, on tire plus directement en dehors.

Le bruit que fait la tête de l’os en rentrant dans sa cavité , le rétablissement des formes naturelles de l'articulation, la facilité des mouvemens, indiquent que la luxation est réduite. On maintient la réduction en fixant le bras contre le-tronc avec un bandage de corps, et en soutenant le coude et Favant-

bras avec une écharpe. La réduction offre quelquefois des diffi-

LUXATIONS DE L'HUMÉRUS. Gor

cultés ; le principal obstacle se trouve dans l'ancienneté de la luxation , mais il est moins réel qu’on ne Île croit généralement : nous avons déjà dit qu’une luxation qui existait depuis quatre-vingt-dix-huit jours à été réduite par nous à l'Hôtel- Dieu.

Ordinairement simples, les luxations du bras peuvent se compliquer de l’engorgement œdémateux du membre supérieur, de sa paralysie, de la blessure de l'artère axillaire, d’emphysème, accidens qui deviennent l’objet d'indications spéciales.

L’engorgement œdémateux du membre, assez rare d'ailleurs, compliqué la luxation en bas: il tient à la pression exercée par la tête de lhumérus sur les vaisseaux lymphatiques et les veines du bras; il disparaît en général après la réduction, ou , s’il persiste , on le voit bientôt céder à l’application exacte sur toute la longueur du membre d’un bandage roulé, imbibé d’une liqueur résolutive.

La paralysie partielle ou générale des muscles du membre supérieur , observée aussi plusieurs fois, survient quand le nerf circonflexe seul, ce qui est le plus commun , ou tous les nerfs du plexus brachial sont distendus, comprimés ou contus par la tête de l’humérus, au moment où elle s'échappe de la cavité glénoïde. La simple compression est ordinairement curable si on l'attaque d’abord par les moyens antiphlogistiques, et ensuite par les rubéfians, par les vésicatoires, et même par l'application d’un moxa au-dessus de la clavicule, sur l’origine du plexus brachial. Quand au contraire les nerfs ont été désorganisés, il n’y a aucun espoir de guérison , les malades restent toute leur vie affectés de la paralysie du deltoïde seul, ou de tous les muscles du bras et de lavant-bras. Aussi ne

doit-on pas insister trop long-temps sur Île traitement que | nous avons conseillé dans le cas de compression s’il ne procure aucun résultat; il faut toujours néanmoins le tenter, parce qu'il est presque impossible d'établir à priori si la

paraiysie est l'effet d’une contusion ou d’une simple com pression.

La lésion de l'artère axillaire est très-rare ; elle arrive plutôt dans les efforts de réduction qu'au moment où la luxation s'opère. ( Voyez Plaies des artères.)

Cest aussi pendant les tentatives de réduction que peut survenir Yemphysème : la connaissance de cet accident sinsulier se rattache à un fait tiré de la pratique de Desault. Ce chirurgien célèbre venait de réduire une luxation en devant un peu ancienne; il vit tout-à-coup se former sous le grand pectoral, et se propager dans le creux de l’aisselle , une tumeur très-considérable ; elle n’offrait pas les signes d’un emphysème, le bruit qu’on percevait en la percutant fit bientôt reconnaître qu’elle était due à une infilration d’air dans le tissu cellulaire. On devrait, à l’exemple de Desault, si pareil accident survenait, couvrir la tumeur de résolutifs, et exercer sur elle une compression méthodique, à l’aide d’un

bandage qui maintiendrait en même temps le bras fixé contre le tronc.

Des luxations de l’avant-bras sur le bras.

Maigré l’étendue des surfaces qui forment l'articulation du coude, et leur emboîtement réciproque, soit dans le sens transversal, soit dans le sens antéro-postérieur, et malyré la force des trousseaux ligamenteux latéraux qui lassujettissent, le nombre et la puissance des muscles qui lenvironnent et se fixent aux os qui la forment, cette articulation est le siége assez fréquent de luxations à la suite desquelles les extrémités articulaires supérieures des os de l’avant-bras peuvent se trouver remontées en arrière, en dehors, en dedans, et même en avant de l’extreémité inférieure de Phumérus ; ce qui ne peutse faire, dans aucun cas, sans que tous les ligamens soient complètement

rom pus +3

La luxation,en arrière des deux-os de l’avant-bras sur lhu-

mérus est la plus fréquente de toutes. Elle est ordinairement Veffet d’une chute sur la paume de la main, l’avant-bras étant étendu sur le bras, et le membre étant porté en avant. Elle a lieu , parce qu’au moment où l'extension du membre est portée aussi loin que possible, lhumérus, mû par impulsion qu’il recoit du poids du corps, et transformé en un levier du pre- ‘ mier genre dont le point d'appui correspond au sommet de l’olécrane , continue de presser par sa partie inférieure sur la partie antérieure de la capsule articulaire, en glissant sur le plan incliné que lui présente l’apophyse coronoïde du cubitus, et, surmontant la résistance de ceite capsule, descend audevant des deux os de l’avant-bras, en déchirant les deux hgamens latéraux , auxquels leur structure ne permet pas de s’ailonger. |

La luxation des os de l’avant-bras sur Phumérus, en avant , c'est-à-dire compliquée de la fracture préalable de l’olécrane , a plutôt étéfadmise théoriquement que d’après l'expérience. I est donc difficile de dire précisément à quels genres de causes elle pourrait être attribuée. |

Symptômes , etc. Au moment même de l'accident, le ma- Jade éprouve une douleur vive dans l'articulation du coude ; quelquefois même il a pu entendre un craquement très-distinct. L’avant-bras est d'autant plus fléchi sur le bras que le radius et le cubitus sont remontés plus haut en arrière de lhumérus ; et il reste fixé dans cette position , quoi qu’on fasse pour l’étendre ou pour le fléchir ; les tentatives faites dans ce but n’ont d’autre effet que de provoquer des douleurs très-vives ; il est manifestement raccourci; l’olécrane est très-remonté au-dessus du niveau des tubérosités de l’humérus, et très-saillant; le tendon du muscle triceps brachial qui s’y attache est éloigné de la partie inférieure de l’humérus, et la partie inférieure du bras, au lieu d’être convexe ou plane, est concave de haut en bas. Ce tendon , ainsi isolé, peut être saisi à travers les tégumens, et l’on sent au-devant de lui un vide considérable ; on sent au

contraire dans le pli du bras, et à travers l'épaisseur des chairs qui s’y rencontrent, une tumeur dure, convexe de haut en bas . transversalement allongée, formée par l'extrémité articulaire de lhumérus.

Certaines circonstances peuvent altérer quelques-uns de ces signes, ou les rendre moins apparens. Ainsi, quand il y a un grand déchirement des parties molles voisines de larticulation : il arrive quelquefois qu’on peut faire exécuter au membre des mouvemens alternatifs de flexion et d’extension plus ou moins étendus ; il arrive quelquefois aussi que les muscles brachial antérieur et biceps, étant complètement rompus , le radius et le cubitus, entraînés par le triceps, demeurent étendus sur le bras ; enfin, l’embonpoint de l’individu , et le gonflement assez considérable qui ne tarde pas à survenir , masquent quelquefois les caractères de la maladie au point de les rendre difficiles à distinguer. Cependant il est presque toujours possible de déterminer par le toucher la situation respective de l’olétrane et des tubérosités de l’humérus, et cette situation seule suffit pour éviter toute erreur.

La luxation en arrière des os de l’avant-bras peut encore être compliquée d’autres affections plus où moins graves. Une des plus fréquentes est la luxation en arrière de l'extrémité su pé— rieure du radius sur le cubitus, luxation qui dépend de ce que le ligament latéral externe de l'articulation du coude ; transmettant au ligament annulaire du radius, auquel il s’attache , la tension qu'il éprouve, fait quelquefois rompre ce dernier. Dans d’autres circonstances, on à vu la luxation de Vavant-bras , en arrière, compliquée de plaie aux parties molles et aux tépumens, et de la sortie de l’extrémité inférieure de l'humérus à travers cette solution de continuité; enfin on a vu, dans quelques-uns de ces derniers cas , la rupture de Partère brachiale et du nerf médian s'ajouter à celle des chairs et de la peau.

Lorsque cette maladie est simple , et qu’on l’abandonné à

elle-même , elle devient promptement irréductible , et les malades ont pour jamais perdu la faculté d'étendre le membre et d'exécuter les mouvemens de pronation et de supination de la main. Nous avons fait des tentatives inutiles pour en réduire une, qui n'existait que depuis six semaines seulement, chez une jeune femme, et qui avait été méconnue. On évite ces suites fâcheuses par la réduction, qui est en général assez facile , et cette luxation ne doit dès-lors être regardée que comme une maladie d’assez peu d’importarice. Elle constitue au contraire un accident des plus graves quand elle est compliquée de plaie et de la saillie de l’humérus au dehors , et surtout dé la déchi= rure de l’artère du bras et du nerf médian. Cependant on a vu guérir rapidement et heureusement quelques individus qui présentaient seule la première de ces complications, c "est-à-dire Ja plaie et la sortie de l’humérus au dehors.

Les symptômes qui annonceraient la luxation en avant des o$ de l’avant-bras sur l’humérus séraient nécessairement le raccourcissement du membre, la saillie de l'extrémité inférieure de l’humérus au-dessous de la peau du coude, l'ascension de l’olécrane derrière la partie postérieure du bras et sa mobilité en travers, la saillie considérable que feraient au devant de la parte inférieure de l’humérus!' les extrémités des deux os de l’'avant-bras, et la grande mobilité de toutes ces parties.

Quand la luxation en dehors est complète, les signes en sont des plus marqués et des plus faciles à saisir : la douleur, la saillie extraordinaire que forme la partie supérieure de tovanel bras à la partie externe et inférieure du bras; la dépression anguleuse et comme formée par un coup de hache qui surmonte cette saillie ; la saillie que forme du côté opposé l'extrémité inférieure de l’humérus, que l’on peut sentir à travers la peau ; la déviation et la courbure en dehors de l'extrémité inférieure des muscles biceps et triceps du bras; la flexion permanente de l’avant-bras et l’impossibilité que le malade éprouve de le fléchir davantage ou de l’étendre, la caractérisent suffisam

ment. Ces signes sont les mêmes , mais seulementils sont moins exprimés quand la luxation est incomplète, et, lorsque le gonflement est considérable, il arrive quelquefois que l’on ne peut juger du déplacement qu’au toucher, qui fait reconnaître en dehors la saillie formée par le radius, et en dedans, celle de la partie interne de l’humérus.

Abandonnées à elles-mêmes, les luxations complètes de l'avant-bras en dehors sont un accident grave, à cause du délabrement considérable des parties molles et de l’irritation qui en est la suite; elles entraînent nécessairement la perte des mouvemens de flexion et d'extension de l’avant-bras, et en grande partie celle des mouvemens de rotation de la main. Les luxations incomplètes sont beaucoup moins graves, et lorsmême qu’elles ne sont pas réduites, les mouvemens du membre se rétablissent, au moins en partie.

Les signes de la luxation en dedans, sont la flexion permanente de l’avant-bras sur le bras, l’impuissance du membre, la saillie formée en dedans de l’extrémité inférieure de l’humérus par les extrémités du cubitus et du radins, celle que forme du côté opposé et sous la peau l'extrémité inférieure de l’humérus, la déviation en dedans des tendons du biceps et du triceps, la supination forcée de la main.

La contusion , la distension ou la déchirure presque inévitable du nerf cubital, placé au côté interne de l'articulation , est une circonstance qui doit rendre cette luxation plus grave que la précédente.

La luxation de l’avant-bras sur le bras, en dehors, est après celle qui se fait en arrière, la plus commune; elle est cependant beaucoup plus rare et plus difficile que cette dernière, ce qui tient à la largeur transversale des surfaces articulaires, aux inégalités qu’elle présente , et à la force des ligamens latéraux, ainsi que des tendons communs aux muscles superficiels des faces antérieure et nostérieure de l’avant-bras, qui se confon-

dent avec ces ligamens.

Les causes qui la produisent agissent toutes de manière à renverser en dehors l’avant-bras étendu sur le bras, pendant que celui-ci est retenu, ou à porter l’extrémité inférieure de l'humérus en dedans, pendant que l’avant-bras est fixé ; c’est ainsi qu'elle survient quelquefois sur des personnes dont le bras s’engage entre les raies d’une roue én mouvement. Elle est aussi dans quelques cas l’effet d’une chute sur la main , le bras étant étendu et porté de côté, surtout lorsque la chute se fait d’un lieu élevé.

La luxation de l’avant-bras sur le bras , en dedans, trouve, dans la conformation des parties, les mêmes obstacles que la luxation en dehors ; et comme il est presque impossible qu’une chute puisse porter l’avant-bras en dedans pendant que le bras est retenu, elle est beauc oup plus rare que celle-ci. Le concours de causes violentes capables de l’opérer doit lui-même se présenter rarement; 1l faut en effet, pour que cette maladie soit produite , que, pendant que le bras est fixé , une puissance externe pousse avec force l’avant-bras de dehors en dedans, de manière à plier le membre sur son bord interne. Eile peut, comme la précédente , être complète et incomplète,

Traitement. La réduction de la luxation de V’'avant-bras en arrière est en général facile. Il suffit assez souvent, surtout chez les jeunes sujets, de saisir la partie inférieure du braset la partie supérieure de avant-bras, de tirer sur celui-ci de ma— niére à l’allonger en l’étendant, et, lorsqu'il a repris sa longueur, de le porter dans le sens de la flexion, pour rétablir les rapports mutuels des surfaces articulaires. Mais quelquefois les parties résistent, et il faut alors employer un procédé plus eff cace. Voici quel est le plus rationnel. Le malade étant assis et rapproché d’un mur, on embrasse le tronc avec un drap plié en cravate , dont la partie moyenne est appliquée au-dessous de Vaisselle du côté malade , et dont les chefs sont ramenés, l’un devant, l’autre derrière la poitrine, vers l'épaule du côtésain, et fixés dans un anneau scellé dans le mur, ou sur quelque autre

point d'appui égalementinamovible. Le poignet est entouré avec la partie moyenne d’une serviette pliée de la mème manière, et dont les chefs sont confiés à deux aides vigoureux. Le chirurgien est placé au côté externe du membre, près du coude. Au signal qu'il donne , les aides tirent directement sur l’avant-bras, jusqu’ à ce que l’olécrane soit redescendu à la place qu’il occupe ordinairement; alors le chirurgien, saisissant d’une part le bras, et d’autre part l’avant-bras, près de Par ticulation , substitue rapidement un mouvement de flexionàl’extensior, que les aides abandonnent à ce moment. Si le radius était luxé en arrière, et que la manœuvre qui vient d’être décrite ne suffit pas pour le ramener à sa place, il faudrait, après avoir fléchi l’avant-bras, le porter en supination, tandis qu'avec le pouce de la main qui embrasse le bras on presserait d’arrière en avant sur la tête du radius, pour la faire repasser au-dessous de la petite tête de lhumérus.

La réduction s'opère avec promptitude, à moins que la maladie ne soit ancienne; dans ce dernier cas , on peut la faciliter, en faisant d’abord exécuter aux os quelques mouvemens préalables qui relâchent les liens nouveaux par lesquels ils sont assujettis ; il ne faut pas trop insister sur les efforts de réduction, parce qu’on pourrait donner lieu à V’inflammation chronique des parties articulaires, affection bien autrement grave que l’inirmité qui résulte du déplacement permanent des os luxés. C’est à l'expérience à apprendre jusqu'à quel point on doit pousser les tentatives, et quand la prudence ordonne de les arrêter.

Une plaie par laquelle sortivait Fhumérus n’empêcherait pas que l’on procédât à la réduction, qui dans ce cas est trèsfacile ; mais. alors il faudrait s'attendre aux accidens inflammatoires Les plus graves, et traiter le malade en conséquence. Enfin, si, en même temps qu’une plaie avec saillie extérieure de l’humérus, il existait une déchirure de Vartère brachiale et du nerf médian, il faudrait sur-le-champ procéder à lamputation du membre.

Après la réduction de la luxation simple de l’avant-bras en arrière, il suffit ordinairement , pour maintenir les parties réduites , d’envelopper le coude de compresses imbibées d’une liqueur résolutive et soutenues par des jets de bande disposés en 8 de chiffre autour de l'articulation. On doit condamner le membre au repos pendant quinze jours ou un mois, en le plaçant demi-fléchi sur un oreiller. Si le malade était indocile , et que l’on eût sujet de craindre que les os ne se déplaçassent de nouveau pendant quelque mouvement imprudent, on pourrait ajouter à cet appareil une attelle, que l’on appliquerait sur la partie postérieure du bras, et qui serait assez longue pour dépasser inférieurement le coude de deux pouces environ. Cette attelle se fixerait au membre à l’aide d’une bande dont on entourerait de haut en bas le bras et l’attelle, et dont les tours inférieurs s’étendraient de l’extrémité inférieure de celle-ci au pli du coude. Cette attelle, pressant directement contre l’olécrane , s’opposerait eflicacement à la reproduction du déplacement. Si le radius seul se portait en arrière, ce serait le long de son côté postérieur qu’il faudrait appliquer Pattelle, de la même manière. Cet appareil devrait être renouvelé aussi souvent qu’il se relächerait, Au bout de quelques jours, chaque fois qu’on le renouvellerait, on ferait, avant de le réappliquer, exécuter à l'articulation quelques légers mouvemens de flexion et d'extension, afin d'empêcher la rigidité et l’'ankylose auxquelles sont très-disposées les articulations gin-” glymoïdales. Au bout d’un mois la guérison est ordinairement complète. |

Il est difficile de dire quel parti il faudrait prendre dans le cas de luxation en avant de l’extrémité supérieure des os de lVavant-bras : sans doute la réduction de la luxation serait trèsfacile ; mais devrait-on tenir l’avant-bras dans l’extension sur le bras, afin de mettre en contact les deux fragmens de l’olécrane , ou devrait-on mettre lavant--bras dans la demiflexion, en négligeant la consolidation de la fracture ? Si lon

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fait attention au délabrement intérieur et à la coïncidence d’un déplacement des extrémités articulaires, et d’une solution de continuité à l’un des os, on sentira facilement que, dans la plupart des cas , la guérison ne doit se faire qu’au moyen d’une ankylose, et que peut-être il vaudrait mieux abandonner la fracture , afin de faire souder lavant-bras dans une position où 1l puisse servir à plus d’usages.

La réduction de ces luxations est en général facile : elle se fait d’après les règles établies pour la luxation en arrière, avec cette seule différence, qu’au moment où l'extension a fait cesser Le contact entre les os de l’avant-bras et ceux du bras, le chirurgien saisissant à pleines mains, d’une part, la partie mférieure du bras, et, d'autre part, la partie supérieure de lavant-bras, les porte en sens inverse l’un de l’autre , le premier de dedans en dehors, et le second de dehors en dedans, de manière à faire passer le radius et le cubitus au-dessous de l'extrémité articulaire de l’humérus, après quoi il porte rapidement l’avant-bras dans la flexion. On doit s’assurer, avant de panser le malade, que le radius est bien replacé et ne forme pas en arrière et en dehors la saillie caractéristique de la luxation de cet os dans ce sens; si cette luxation existait, on la réduirait en procédant comme il a été dit plus haut.

Le pansement consiste en quelques compresses imbibées de liqueurs résolutives, que l’on soutient à l’aide d’un bandage en 8 de chiffre médiocrement serré ; lorsque la tendance au déplacement consécutif paraît considérable , on ajoute à ce bandage deux attelles latérales de bois mince ou de carton, qui suffisent pour s'opposer à la reproduction de la maladie. Le membre, maintenu dans la flexion à angle droit, est placé dans une écharpe ou sur un oreiller, et l’on s'occupe de combattre le gonflement qui survient par tous les moyens appropriés. Ge n’est qu’au bout de quinze jours à trois semaines que Von doit commencer à faire exécuter à l'articulation quelques inouvemens, et six Semaines environ après que l’on peut per-

mettre au malade de se servir de son membre.