PLAIES DE L'ESTOMAC

des vaisseaux divisés. Que l’estomac soit vide ou plein , quand

la plaie est très-petite, comme l’est par exemple une piqüre , et | quand aucun vaisseau considérable n’a été divisé, il ne se fait aucun épanchement dans la cavité abdominale, parce que l’exacte compression qu’exercent les viscères abdominaux les uns sur les autres , nécessite une plaie d’une certaine étendue , pour que les matières qu’ils contiennent trouvent plus de facilité à sortir de leurs canaux ou de leurs réservoirs qu’à suivre leur route naturelle. Le contraire a lieu, c’est-à-dire que des gaz, des matières alimentaires, du sang , peuvent ensemble ou séparément s’épancher dans le péritoine, lorsque la plaie est large et qu’un vaisseau considérable a été ouvert.

Les rapports de la plaie de l’estomac avec la plaie des parois abdominales , et leurs dimensions respectives , font varier la manière dont ces épanchemens se forment et les suites qu’ils peuvent avoir. Quand la plaie extérieure est très-large, que la plaie de l’etomac n’a que les dimensions nécessaires pour laisser échapper les matières qu’il contient, et que ces plaies sont voisines et parallèles, les matières alimentaires et le sang, au lieu de s’épancher au dedans, s’échappent au dehors pour la plus grande partie, et l’on voit sortir par la plaie extérieure des substances semblables à celles qui sont rejetées par les vomissemens, Lorsqu’au contraire la plaie extérieure est petite et la plaie du viscère fort grande, l’épanchement a lieu. Si lestomac, au moment de la blessure, n’était distendu que par des gaz, la présence de ceux-ci dans la cavité du péritoine dispose cette membrane à linflammation, mais elle ne la provoque pas nécessairement ; si le viscère était distendu par des matières alimentaires , celles-ci, en se répandant abondamment sur la membrane séreuse, y développent promptement une péritonite mortelle; enfin, si l’un des gros vaisseaux de l'estomac a été largement ouvert, le blessé succombe immédiatement, en présentant les symptômes ordinaires des hémorrhagies internes, où peu de temps après, des suites de la péritonite provoquée par

la présence du liquide étranger. Cependant, lorsque la plaie de l’estomac ou du vaisseau, sans être assez petite pour ne pas permettre aux matières ou au sang de s'échapper, l’est cependant assez pour n’en laisser sortir à la fois qu'une fort petite quantité, 1l peut arriver que les parties voisines contractent des adhérences entre elles et avec les parois abdominales, de manière à circonscrire l’'épanchement dans un petit espace. Lorsque celui-ci est formé par les matières alimentaires , il ne tarde pas à devenir l’occasion d’un abcès qui se vide quelquefois par la plaie extérieure. Toutefois, une si heureuse terminaison est très-rare , mais elle est beaucoup plus commune quand lépanchement est formé par du sang.

Petit a prouvé dans un excellent Mémoire , que, quelle que soit la source d’un épanchement de sang abdominal, quand cet épanchement n’est pas très-rapide , il se rassemble en un foyer. Ce n’est ordinairement qu’au bout de quelques jours et après que les accidens primitifs de la blessure sont dissipés, que l’on commence à reconnaître l'existence de cet épanchementà, la pesanteur de la partie , à la tumeur qu’il forme , et aux dérangemens occasionés mécaniquement par lui sur les organes qui l’avoisinent. Qquelquefois la collection se forme autour du vaisseau blessé, mais le plus souvent elle se rassemble vers la région inférieure et latérale du ventre. Les accidens qui accompagnent l’épanchement sanguin abdominal, sont d'abord peu marqués ; mais au bout d’un temps plus ou moins long, le liquide, agissant à la manière d’un corps étranger , provoque l’inflammation des parois du foyer qui le contient, ce que l'on reconnaît à la douleur locale, à l'augmentation de volume de la tumeur, aux frissons irréguliers suivis de chaleur, d'accélération du pouls, etc.; et enfin cette inflammation se terminant par suppuration , il en résulte un abcès qui s'ouvre ou dans le péritoine et devient mortel, ou dans un intestin ù plus souvent qu’à l'extérieur.

Traitement. Quand l’estomac blessé ne se présente pas à

PLAIES DES INTESTINS, 169 l'ouverture des parois de l'abdomen, il n’y a presque rien à ajouter au traitement des plaies pénétrantes, si ce n’est qu'il faut insister avec beaucoup plus de persévérance encore sur les saignées ét sur tous les moyens de prévenir l’inflammation de l'estomac et du péritoine , et prescrire l’abstinence complète , non seulement des alimens, mais encore des boissons , dont on doit redouter Île passage dans la cavité du péritoine ; on y supplée par des lavemens émolliens , que l’on rend nourrissans par la suite. Lorsque, malgré ces moyens , ilse forme un épanchement rapide et considérable de matières alimentaires ou de sang , le blessé périt ordinairement en peu de temps ; mais lorsque cet épanchement est circonscrit, il faut, après avoir employé tous les moyens connus de modérer l’inflammation dont il est l’occasion , procurer de bonne heure une issue aux liquides épanchés, afin d’éviter les accidens qui résulteraient de l’ouverture de l’abcès dans le péritoine ou dans la cavité de quelque intestin. Quand au contraire l’estomac vient se présenter à l’ouverture extérieure, il faut, avant de le réduire, réunir la plaie dès qu’elle offre une étendue de quelques lignes, au moyen de la suture dite du pelletier, ou de la suture à points passés.

Des plaies des intestins.

De tous les organes contenus dans la cavité abdominale , l'intestin , par l’espace qu’il occupe, est le plus exposé à être blessé par les instrumens vulnérans qui pénètrent dans cette cavité. Toutefois, toutes les parties du canal intestinal ne se présentent pas également à l’action des corps extérieurs ; l'intestin grêle y est le plus exposé ; viennent ensuite et successivement Parc du colon, le cœcum, les portions ascendante et descendante du colon, le duodénum et le rectum.

Symptômes, ete. Lorsque la plaie attaque une partie d’intestin qui fait hernie au dehors, quelle que soit son étendue , il est toujours facile de la reconnaître avec un peu d'attention ,

quand même elle ne serait point assez grande pour laisser échapper les matières alimentaires. Quand la partie intestinale blessée est restée cachée dans l’abdomen , et qu’elle n’est affectée que d’une plaie assez petite pour ne point permettre d’épanchement, on reconnaît l’accident à la profondeur à laquelle l'instrument a pénétré, à la direction qu'il a suivie, aux coliques, aux selles sanguinolentes, et bientôt aux symptômes d’entérite , et presque toujours aussi de péritonite, qui se développent.

Mais quand la plaie attaquant une partie du canal intestinal qui reste cachée dans le ventre, ou un vaisseau mésentérique , est assez considérable pour laisser échapper les matières alimentaires ou le sang , les suites en sont différentes dans les différentes portions du tube alimentaire. En général , quand c’est le duodénum , qui, comme on sait, ne peut jamais se présenter à l'extérieur, quand c’est ie cœcum ou l'intestin grêle, que nous supposons retenus dans la cavité abdominale , qui sont blessés, les suites des épanchemens qui se forment, et les symptômes qui les annoncent, ainsi que le traitement qu’il convient de . leur opposer , sont exactement les mêmes que ceux qui ont été indiqués en parlant des plaies de l’estomac. Cependant on voit dans quelques cas très-heureux et très-rares, à la suite de plaies qui ont traversé toute la cavité abdominale, et blessé plusieurs anses intestinales , les parues contracter entre elles des adhérences qui préviennent les épanchemens dans le péritoine, et conserver des communications par lesquelles elles se versent l’une dans l’autre les matières qui les parcourent. Quelquefois c'est entre deux anses d’intestin que ces communications s’établissent : alors les malades, après avoir éprouvé des accidens inflammatoires longs et redoutables, paraissent complètement guéris , ou conservent quelques coliques ou des embarras divers dans le cours des matières stercorales. D’autres fois c’est entre un intestin et la vessie : alors quand les plaies extérieures sont

cicatrisées, le blessé reste sujet à rendre des vents et des ma-

PLAIES DES, INTESTINS. 171 tières fécales par la verge, et des selles délayées par l'urine. Quelquefois, enfin, c’est avec les parois abdominales que lanse intestinale blessée s’unit, et la plaie dégénère en une fistule stercorale , ou ne guérit qu'après avoir long-temps livré passage aux matières alimentaires.

Quand au contraire la plaie affecte le cœcum sans ouvrir le péritoine , ou le rectum dans sa partie inférieure , alors les accidens sont beaucoup moins graves. En effet, lorsque la plaie communique directement à l'extérieur , les matières s’écoulent au dehors sans s’épancher ; et lorsque la communication avec l'extérieur n’est pas très-facile , l’épanchement se faisant dans le tissu cellulaire , et dans le péritoine , il se borne à produire un abcès stercoral, maladie grave sans doute, mais infiniment moins dangereuse que les suites des blessures qui ouvrent le péritoine, lors même que l’on peut espérer un des modes de suérison dont nous avons parlé. |

Traitement. Prévenir l’épanchement des matières et les ac cidens inflammatoires, ou combattre ceux-ci quand ils se manifestent , telles sont les indications que présentent les plaies du tube intestinal. Lorsque la partie d’intestin blessée est dans le ventre , on remplit la première de ces indications en évacuant lestomac, plutôt par le moyen de la titillation de la luette que par l'administration d’un émétique qui y introduit une nouvelle substance et ajoute à l’irritation, et en ne donnant au malade que des boissons en très-petite quantité à la fois : et quand c’est le cœcum ou le rectum qui sont le siége de la blessure , on la remplit en dilatant les plaies extérieures au lieu de les réunir. Mais quand la partie d’intestin blessée vient se montrer au dehors, il faut, pour peu que la blessure dont elle est affectée ait d’eétendue, retenir cette portion près de l’ouverture extérieure , au moyen d'une anse de fil passée dans le mésentère , ou réunir la plaie de l'intestin au moyen de Îa suture. Si cette plaie est longitudinale, c’est la suture à surjet, où

mieux la suture à points passés qu'il faut pratiquer; on sait

que c’est pour ces cas que Ledran avait proposé la suture 4 anses. Si elle est transversale, on peut réunir l’intestin, comme lorsque l’on en a supprimé une partie gangrenée dans une hernie.

Sept procédés différens ont été imaginés pour atteindre ce but, savoir, celui de Lapeyronie, de Rhamdor, de Littre, et ceux de MM. Jobert et Lembert, et celui de M. Denans. Le premier consiste à introduire dans la cavité de l’un et l’autre des bouts de l’intestin, un morceau de trachée-artère sur lequel on les fixe à l’aide de quelques points de suture à points séparés , après les avoir rapprochés l’un de l’autre, après quoi on coupe les fils, et on réduit l’intestin dans le ventre. l'intestin divisé se réunit; peu à peu les fils coupent les tuniques de dehors en dedans, et le morceau de trachée-artère devenu libre est rendu par les selles. Ce procédé à été employé avec succès par Duverger, pour réunir les deux bouts de l’intestin, dont une partie avait été détruite par la gangrène dans une hernie. Sabatier a proposé une modification, qui consiste à employer un cylindre formé par une carte roulée, au lieu d’un morceau de trachée-artère. Pour préparer ce cylindre, il conseillait de le vernisser avec de l'huile de térébenthine, et de le traverser de part en part au moyen d’un fil, dont les deux extrémités étaient ensuite armées chacune d’une aiguille droite. Le cylindre trempé dans l'huile d’'hypéricum ou dans une autre, devait être introduit dans le bout supérieur de l'intestin, puis dans le bout inférieur , et les parois de l’organe traversées de chaque côté, de dedans en dehors, par les aiguilles et les bouts du fil qui devaient être noués ensemble à deux ou trois pouces de l'intestin, et fixés dans la plaie extérieure. Il est évident que ce procédé n’expose pas, comme le précédent, aux accidens qui peuvent résulter de Ja section inévitable des parois intestinales par les anses formées par les points du suture, puisque, quand on présume que la réunion s’est opérée , il suflit de couper l’anse de fil près d’un

des côtés de l'intestin, et de le retirer par l’autre pour rendre