PLAIES DES INTESTINS

la liberté au cylindre de carte; mais on a pensé que le fil qui traverse celui-ci pouvait s'opposer au cours des matières, et Chopart et Desault ont proposé, dans leur Traité de chirurgie, de le placer d’une autre manière. Elle consiste à percer le cylindre de dehors en dedans avec une des aiguilles dont ce fil est armé, vers sa partie moyenne et à l’extrémité de l’un de ses diamètres , à faire ressortir cette aiguille à deux où trois lignes de son entrée, pour la replonger dans le cylindre, à deux ou trois lignes de l’autre extrémité de ce diamètre par où on le fait enfin ressortir. De cette manière, les deux bouts du fil sortent, comme dans le cas précédent, par les deux extrémités de l’un des diamètres da cylindre, mais ils ne traversent pas sa cavité. Nous ne connaissons aucun exemple de l'emploi du cylindre de carte. Dans un cas de hernie avec gangrène, Lapeyronie, après avoir retranché l’anse intestinale san— grenée, fit au mésentère un pli qui affronta les deux bouts de l'intestin, et traversa ce pli avec une anse de fil qu'il fixa au dehors. Son but était de s'opposer à la rentrée de l'intestin , et à l’épanchement des matières alimentaires dans le ventre. Ce pendant, peu à peu les matières, qui d’abord coulaient toutes par la plaie, se partagèrent, et finirent par passer tout-à-fait par les voies naturelles ; mais le malade est resté sujet à des coliques. Rhamdor, dans un cas semblable , engagea le bout supérieur de l'intestin dans le bout inférieur, les fixa l’un à l’autre par un point de suture médiocrement serré , et replaca le tout dans l’abdomen. Le succès fut complet.

Littre à conseillé de lier et de réduire le bout inférieur, et de fixer le supérieur dans la plaie, afin d'établir un anus artificiel; ce procédé n’a jamais été mis en pratique , au moins sur l’homme. Il en est de même du procédé de M. Jobert et de celui de M. Lembert, tous deux élèves internes dans les hôpitaux de Paris. Le premier de ces deux auteurs, fondé sur ce fait, que de toutes les tuniques de l'intestin , la séreuse est celle

qui contracte le plus facilement des adhérences, a pensé qu’en

appliquant cette tunique à elle-même on obtiendrait une guérison beaucoup plus prompte et beaucoup plus sûre qu’en exécutant le procédé de Rhamdor tel qu’il a été décrit. Pour cela, il détacha , sur un chien, le bout inférieurde l'intestin, de son mésentère, dans l’étendue de quelqueslignes, le renversa en luimême, y introduisit le bout supérieur et les fixa l’un à l’autre par quelques points de suture qui comprirent seulement la tunique externe de l’un et de l'autre. L'opération réussit. M. Lembert s’est proposé d'obtenir le même résultat, en se bornant à renverser légèrement vers la cavité du canal les bords de la division sur chacun des deux bouts, comme on le fait pour deux pièces d’étoffe que l’on veut coudre l’une à l’autre.

Quand au procédé de M. Denans, voici comment il est dé crit dans le rendu compte des travaux de la Société de médecine de Marseille, pour l’année 1826. « Ge procédé est basé sur le mode d’agir de la pince de M. Dupuytren pour les anus contre nature. L’instrument consiste en trois viroles d’argent ou d’étain : deux , longues de trois lignes chacune, ayant une circonférence égale et semblable à celle des deux bouts de l’intestin divisé » sont placées, lune dans le bout supérieur, et l’autre dans le bout inférieur. On renverse alors une portion de deux lignes de chaque bout dans sa virole respective, et une troisième virole de six lignes de longueur et d’un diamètre circu— laire plus petit que celui des viroles précédentes, mais qui permette de l’enchasser dans l’une et l’autre, est placée de manière à s’emboîter avec l’une d’elles d’abora, puis avec l’autre , de sorte que les trois viroles serrent entre elles les extrémités de l'intestin renversées en dedans. Pour prévenir Île déplacement de cetappareil, ce qui ne manquerait pas d’avoir lieu, M. Denans prend deux aiguilles enfilées d’un même fil : avec l’une d’elles, il pique d’abord l'intestin au-dessus de la virole supérieure , fait traverser ensuite à cette aiguille le canal formé par les viroles réunies , et le fait sortir au-dessous de la

virole inférieure, en piquant l’intestin de dedans en dehors sui-

PLAIES DES INTESTINS. 170 vant la direction perpendiculaire de la première piqüre. C’est ainsi qu'il embrasse les trois viroles par un fil qui les retient su périeurement et inférieurement ; mais en faisant la ligature sur lintestin , il en comprendrait les deux bouts, et c’est ce qu’il essaie d’éviter en continuant de la manière suivante. On n’a pas oublié qu’il y a une aiguille à chaque extrémité du fil OT, M. Denans, supposé maintenant qu'il procède de haut en bas, introduit l'aiguille supérieure dans la première piqûre , et cette fois , au lieu de la porter dans le canal formé par les viroles, le dirige entre la face externe de la virole supérieure , et la face interne de l’intestin, et le fait sortir, après avoir piqué l’intesün , à l’endroit où celui-ci est replié en dedans. Alorsil tire le fil afin de le dépasser de la première piqüre, comme on le pratique à l’occasion d’un point de couture mal fait. I se conduit ensuite de la même manière avec l’autre aiguille pour ramener au centre de réunion l'extrémité inférieure du fil > Visà-vis de l’autre : il fait des nœuds et coupe le reste du fil aussi près que possible , il place une ligature semblable du côté Opposé, et embrasse ainsi les viroles sans comprendre l'intestin , excepté les portions répliées en dedans ; il abandonne ensuite le tout dans la capacité abdominale. Les portions répliées en dedans finissent par tomber en mortification, et il en resulte que les viroles se trouvent libres dans l’intérieur de l'intestin, et sont rendues par les selles. Mais avant la Séparation des parties mortifiées, une inflammation à déterminé l'union des deux bouts, principalement du côté des séreuses qui sont affrontées , et qui se réunissent avec beaucoup de facilité. Ce procédé a réussi sur deux chiens, »

De tous ces moyens, le plus simple, le plus facile , est celui de Lapeyronie ; il a sur les procédés des quatre maîtres , de Rhamdor et de MM. Jobert, Lembert, et Denans, l'avantage de moins exposer à l’inflammation du péritoine puisqu’en le pratiquant, Vintestin est soumis à beaucoup moins d’attouchemens sil asur celui de M. J obert,fl’avantage de ne pas appliquer l'intestin trois fois à lui-même, et de ne pas le mettre à peu près dans les con-

ditions où il est quand il s’y fait une invagination spontanée ; il ne produit pas, comme celui de M. Lembert, un rétrécissement circulaire irrémédiable ; enfin, il y a sur celui de Littre l'avantage de ne pas déterminer un anus artificiel incurable, puisqu’en supposant que la plaie ne se cicatrisât pas, on resterait toujours maître d'employer le procédé de M. Dupuytren pour guérir l’anus anormal. Mais il faut convenir que tous ces procédés le cèdent de beaucoup à celui de M. Denans, pour l'exactitude avec laquelle les bouts d’intestin sont affrontés , et pour la manière heureuse avec laquelle les rétrécissemens consécutifs sont évités. C’est donc a ce procédé qu’il nous semble qu’on devait avoir recours dans les cas où l'intestin serait entièrement coupé en travers.

Quand à la seconde indication, celle de modérer les accidens inflammatoires, c’est par le régime et les moyens anti-

phlogistiques les plus sévères qu'on la remplit. Des plaies du foie.

Dans l’état naturel, la face externe du foie, protégée par les fausses côtes, n’est guère accessible qu’à travers les espaces intercostaux inférieurs et le diaphragme ; mais lorsque le foie plus volumineux que d’ordinaire, ou engorgé, ou déprimé par le diaphragme dans un mouvement d'inspiration, ou à l’occasion d'un épanchement thorachique du côté droit, ou tombant par son propre poids pendant la vacuité de l’estomac, etc., dépasse les fausses côtes, cette face peut être atteinte par les instrumens vulnérans qui pénètrent directement dans la partie supérieure et latérale droite de la cavité abdominale. Quant à la face concave de ce viscère, elle peut être atteinte par les instrumens vulnérans, qui, enfoncés vers la région épigastrique , sont dirigés de gauche à droite, et de bas en haut.

Symptômes. Les symptômes primitifs par lesqueis s'annonce la blessure du foie, sont différens selon que la blessure a at-

teint la face convexe ou la face concave du viscère. Dans le