RUPTURE DES OS

encore dans les seules circonstances que nous avons indiquées. (Voyez Plaies des muscles.)

Est-il besoin de dire que si des accidens inflammatoires se manifestent, on doit les combattre par les saignées locales, les

. topiques émolliens , et un régime tenu ?

De la rupture des os.

On désigne sous le nom de rupture des os, la solution de continuité de ces organes produite par les seules contractions wusculaires. Quelques chirurgiens , parmi lesquels nous citerons MM. Richerand et Bégin, pensent que ces ruptures ne peuvent arriver que lorsque les os ont perdu une partie de leur solidité par l’effet d’un état morbide antérieur. Cependant il existe des faits assez nombreux rapportés par MM. Ferrier, Rust, Haime, etc., qui nous semblent prouver que ces ruptures peuvent. s'effectuer, les os ayant conservé leur solidité ordinaire , et d’ailleurs personne ne conteste que la rotule, l’olécrane et le calcanéum ne soient susceptibles de céder à l'effort des muscles qui s’y insèrent. Quoi qu’il en soit, les ruptures des os ne différant des fractures ni sous le rapport des signes , ni sous celui du traitement , leur histoire se confond n’é-

cessairement avec celle de ces dernières maladies. ORDRE SIXIÈME.

Des fractures en général.

On entend par fracture, ainsi que nous Pavons déjà dit, toute lésion de continuité d’un ou de plusieurs 6s. Tous les os en sont susceptibles , ainsi que les cartilages ossifiés des vieillards.

Lorsqu'une fracture n’intéresse qu’un seul os et n’est accom-

pagnée d’aucune autre lésion, on dit qu’elle est simple; on la nomme composée, quand elle comprend deux os qui concourent à la formation d’une même partie, comme ; par exemple, le radius et le cubitus à l’avant-bras, le tibia et le péroné à la jambe ; lorsqu'elle est accompagnée d’une plaie, de la déchirure d’un vaisseau considérable, de la dilacération d’un cordon nerveux, d’ébranlement d’une ou de plusieurs articulations, de commotion cérébrale ou rachidienne , de stu— peur, ete., on lui donne le nom de fracture compliquée ; elle recoit celui de fracture comminutive, lorsque l'os est brisé en plusieurs pièces et comme broyé; on l'appelle fracture directe quand elle a lieu dans le lieu même où l'os a supporté l'effort extérieur qui l’a brisé, et fracture indirecte ou par contre-coup, quand elle a lieu dans un point plus ou moins éloigné; enfin, en raison de la configuration des fragmens, c’est-à-dire de la direction de la solution de continuité , il y a des fractures transversales ou en rave, obliques ou en bec de flûte, des fractures en onglet, des fentes où fissures, des fractures étoilées, ete. Il est utile de tenir compte dans la pratique de toutes ces circonstances qui peuvent modifier la marche de la maladie et influer sur son traitement.

Toute action qui allonge le tissu d’un os au- delà de son extensibilité naturelle , surmonte sa force de cohésion et le fracture. Certaines causes modifient l’organisation des os et les rendent plus fragiles (causes prédisposantes ), telles sont : le rachitis, la syphilis, le scorbut, le cancer , les dartres et la gale, qui rendent les os plus friables et moins ré sistans, et la vieillesse, époque à laquelle la gélatine diminue de quantité dans les os. On a aussi regardé Île froid comme prédisposant aux fractures ; mais sans nier que cet agent rende les mouyemens plus difficiles et les articulatious moins souples, on pensé aujourd'hui que c’est surtout parce que le sol est plus slissant et les chutes plus fréquentes, que Von observe plus,

de fractures en hiver. qu'en été. T/état de maïgreur des in-

dividus peut encore être considéré comme une prédisposition aux fractures, en ce sens, que Îles os ne sont pas, comme chez les hommes robustes et gras, protégés par des tégumens , un tissu cellulaire et des muscles épais qui amortissent Vaction des violences extérieures; il en est à peu près de même de la flaccidité des muscles chez les personnes faibles ; c’est aussi de la même manière que la situation superficielle de certains os les prédispose aux fractures. Enfin, il en est quelques uns qui trouvent dans leur forme et dans leurs usagées mêmes une prédisposition au genre d'affection qui nous occupe : les os longs destinés à servir de soutien , de leviers ou d’arcs-boutans dans tous les mouvemens qu'exécutent les membres, et dans tous les efforts qu’ils supportent, sont bien plus souvent fracturés que les os plats, qui résistent à la manière des voûtes et sont beaucoup moins exposés aux violences extérieures, et que les os courts, qui éludent par leur petitesse l’action des agens vulnérans. ou qui y résistent efficacement à raison de l'égalité à peu près exacte de leurs trois dimensions.

Les causes occasionnelles des fractures sont les coups, les chutes, le choc des projectiles lancés par la poudre à canon, le passage de roues de voiture sur les diverses parties du corps, en un mot toutes les violences extérieures un peu fortes, et enfin les contractions musculaires.

Il est rare que l’on ne puisse pas rapporter une fracture à quelqu’une des causes qui viennent d’être indiquées; cependant on a vu des enfans présenter en naissant plusieurs frac— tures , sans qu’il ait été possible jusqu’à ce jour d'expliquer un semblable phénomène d’une manière satisfaisante.

Les symptômes locaux qui accompagnent une fracture sont: une douleur plus où moins vive, un sentiment d'en gourdissement ; dans beaucoup de cas, la dificulté ou Vin possibilité de remuer la partie au moins dans certains sens, la déformation de cette partie, son raccourcissement ; quel-

quefois un craquement distinctement senti ou même entendu

par le malade; enfin, une mobilité contre nature dans le point fracturé, et la crépitation.

La douleur est plus ou moins forte, plus ou moins étendue, et elle s'accroît par la pression et à l’occasion des mouvémens que l’on fait exécuter au membre ; elle est l'effet de la contusion des chairs par la cause fracturante elle-même; de la pi qüre ou la déchirure des filets nerveux par les pointes des fragmens.

L’engourdissement résulte en partie des mêmes causes’, et aussi de Ja commotion éprouvée par la partie ; il est borné à un petit rayon autour de la fracture, ou bien 1l s’étend à tout le membre, ou bien enfin il est partagé par toute léconomie. |

On explique aisément la difliculté ou l'impossibilité qu’éprouve le malade à remuer le membre, par la contusion des muscles voisins, et surtout parce que les os ne peuvent servir de leviers aux puissances musculaires pour tous les mouvemens un peu étendus, qu’autant qu'ils ont conservé leur imtégrité.

La déformation de la partie, les changemens survenus dans sa direction générale et dans sa longueur , dépendent de l’épanchement de sang au milieu des tissus contus ou déchirés, et du déplacement des fragmens. Celui-ci est dû à diverses causes. Il arrive quelquefois, et surtout dans les fractures directes, que, n'étant pas épuisée au moment où elle surmonte la résistance de los, la cause qui les produit continue d'agir sur les fragmens et les entraîne plus où moins loin de leur situation naturelle. Souvent aussi le déplacement est dü au poids des parties qui, privées brusquement de lappui que leur fournissent les os dans l’état naturel, se laissent entrainer par leur pesanteur. Enfin, le déplacement peut être le résultat de l'action museulaire ; e’est 1à sa cause la plus constante, et celle contre laquelle Part a le plus à lutter, nonseulement au moment de l'accident, où les mouvemens vo=

lontaires et inconsidérés du malade , les convulsions excitées par la douleur, éloignent souvent beaucoup les fragmens de leur situation naturelle, mais encore pendant toute la durée du traitement, parce qu’en vertu de la tendance continuelle qu'ils ont à se raccourcir, les muscles les plus forts agissent incessamment pour entraîner vers leur point fixe le fragment auquel leur extrémité la plus mobile prend son insertion. Gette cause est très-puissante, et elle exige que l’on continue l’emploi des moyens propres à la combattre, jusqu’à ce que le cal ait acquis assez de solidité pour résister à son influence : c’est souvent à elle seule que l’on doit attribuer la déformation consécutive de certaines parties retirées trop tôt de l'appareil. Le déplacement peut se faire suivant lépaisseur, la longueur , la direction, la circonférence de los. Dans le premier cas , les fragmens ne se touchent que par une partie de leur surface ; on sent alors en passant le doigt sur le lieu de la fracture, les inégalités correspondantes à la saillie de lun des fragmens , et à l’enfoncement de l’autre. Dans le second, l’un des fragmens a glissé sur l’autre , il y a alors ce que lon appelle chevauchement, et la partie est raccourcie ; ou bien un fragment détaché de l’os est entraîné au loin par le muscle auquel il servait de point d’attache, et l’os semble fort allongé : c'est ainsi que le fragment supérieur de la rotule, attiré par le tendon du droit antérieur de la cuisse s’écarte de l’inférieur dans le sens de la longueur de l’os. Dans le troisième , ils sont inclinés l’un sur l’autre de manière à former un angle facile à reconnaître à la courbure brusque de la partie, dans un point où auparavant elle était droite et unie. Dans le quatrième enfin, l’un des fragmens a subi un mouvement de rotation sur lui-même, qui a changé ses rapports avec l’autre, et dévié dans le même sens la partie à laquelle il appartient.

La mobilité anormale est ce signe par lequel on voit, lors-

que le chirurgien ou le malade impriment un mouvement au

membre en le souleyant, que le centre de ce mouvement se passe non pas dans l'articulation ; mais au lieu qu’occupe la fracture.

Enfin , la crépitation est ce bruit qui résulte de la collision ou du frottement des fragmens l’un contre l’autre ; pour lobtenir , il ne faut que saisir les deux fragmens près du lieu où l'os est fracturé , et les faire mouvoir en sens inverse.

Presque tous ces symptômes peuvent appartenir à d’autres maladies : la douleur, le gonflement , l'impossibilité d'exécuter des mouvemens , accompagnent tout aussi bien une simple contusion qu'une fracture, de même que la déformation et les inégalités que l’on sent au toucher ; la mobilité est quelquefois simulée par certaines tumeurs sanguines appuyées sur des os et survenues après un coup, et qui, dures à leur circonférence et molles à leur centre, se laissent déprimer comme le ferait un os qui aurait éprouvé une fracture avec enfoncement des fragmens; le raccourcissement avec déformation , douleur, et impossibilité d'exécuter des mouvemens, accompagne certaines luxations; le craquement qu’entendent quelquefois les malades a aussi lieu par l'effet de la rupture des tendons ; enfin, la crépitation , c’est-à-dire le craquement intérieur senti ou même entendu par le chirurgien au moment où il fait mouvoir les fragmens l’un sur l’autre , et que l’on regarde comme le signe pathognomonique des fractures, peut être elle-même , quoique dificilement, simulée par le déplacement d’un terdon qui roule sous le doigt, par un emphysème, etc. Il arrive aussi quelquefois que ces signes ne sont pas assez fortement expri-. més pour ne laisser aucun doute. Le raccourcissement d’un membre comparé à son semblable n’est ni constant, ni toujours facile à apprécier ;. quand l’os affecté est d’un petit volume, profondément caché au milieu des chairs, qu'il est avoisiné par d’autres os qui ont conservé leur intégrité et qui lui servent d’attelle, il est difficile de reconnaître la crépita-

tion, etc. Dans quelques cas encore, la maladie existe sans

présenter aucun signe appréciable : on voit des membres dont les os sont fracturés même comminutivement , conserver leur rectitude et leur longueur naturelles, et devenir le siége d’une tension et d’un gonflement tels, que lon ne peut ni les faire plier à l'endroit où existe la solution de continuité , ni produire la crépitation, et que ce n’est qu'ultérieurement et quelquefois quand il n'existe plus que la tumeur formée par le cal, que Von peut acquérir la preuve de la fracture. Enfin , d’autres fois les accidens bien que prononcés, sont groupés de manière à cacher en quelque sorte la maladie et à en simuler un autre. C’est ainsi que certaines fractures des extrémités articulaires des os longs sont fort difficiles à distinguer de leurs luxations. Dans ces deux cas en effet, il peut y avoir en même temps douleur , impossibilité d'exécuter les mouvemens volontaires , raccourcissement et déviation du membre, déformation de l’articulation , etc. : et si celle-ci est profonde et environnée de muscles forts et nombreux contractés par la douleur, la crépitation et la mobilité peuvent être faibles au point de rester inapercues. Cependant, dans la plupart des cas, ces deux signes sont plus ou moins évidens, et leur existence suffit pour faire distinguer à coup sûr une fracture d’une luxation.

Il résulte de ce qui vient d’être dit, que les fractures peuvent ne présenter que des signes communs à d’autres maladies, qu’elles peuvent n’exister qu’en apparence, que lors même qu’elles existent, il n’est pas toujours facile de les reconnaître, que dans quelques cas cela devient impossibie ; qu'enfin , elles peuvent simuler d’autres maladies. Ce peu de mots suffit pour donner une idée des difficultés que pert offrir le diagnostic. Toutefois, le plus ordinairement la maladie est facile à constater, et il n’est même pas besoin pour cela que tous les signes qui viennent d’être indiqués existent simultanément ou au même dégré , il suffit souvent qu’un seul d’entre eux soit très-prononcé. C’est ain&i , par exemple , que la simple

inspection d’un membre courbé à angle à sa partie moyenne,

immédiatement apres une chute ou un coup, peut mettre la fracture hors de doute; qu’une mobilité insolite , que la faculté de le plier dans un point où il est ordinairement résistant et solide, suffit encore seule pour faire reconnaitre l'accident; que lors même que la partie n’offre en apparence aucune déformation , il suffit que la main appliquée sur elle y sente une forte crépitation , toujours facile à distinguer, avec un peu d’habitude, de celle qui dépend du glissement d’un tendon ou d’un emphysème, pour signaler une fracture , indépendamment de tout autre signe.

Quelque simple que soit une fracture, elle ne laisse pas de constituer un accident grave pour la partie où elle a son siége. En effet, la longue immobilité dans laquelle on est obligé de laisser celle-ci, et la compression à laquelle elle est soumise pendant toute la durée du traitement, y déterminent de l’induration, de la raideur, de l’œdème, souvent de l’amaigrissement et l’atrophie plus ou moins complète des muscles, la rigidité des articulations voisines, etc. Ces accidens qui durent toujours pendant plusieurs semaines, et quelquefois pendant beaucoup plus long-temps , sont la suite de toutes les

fractures, même des plus simples et des plus communes; c’est-à- .

dire de celles qui ont lieu par contre-coup; mais certaines circonstances les rendent plus ou moins graves et plus ou moins difficiles à dissiper , ou même en font naître de nouveaux. En général, le type d’une fracture simple se trouve dans celle qui ,affectant un sujet jeune et sain, est indirecte, transversale, et attaque un os long assez loin de l'articulation la plus voisine, pour que le travail inflammatoire nécessaire à la consolidation ne s’étende pas jusqu’à celle-ci. Tout ce qui éloigne la maladie de ce type la rend plus grave; ainsi, sans cesser de devoir être considérées comme simples, les fractures directes, parce qu’elles sont toujours accompagnées d’une contusion plus forte des parties molles environnantes , les fractures obliques des os iongs, parcequ’elles sont plus difliciles à contenir, et qu’elles

Sont presque toujours suivies d’une difformité plus ou moins considérable , les fractures qui affectent ces mêmes os près de leurs extrémités, parce que le travail de la consolidation com. promet presque toujours l'articulation voisine et la laisse affectée de rigidité ou même d'ankylose, les fractures des os plats, parce que le voisinage des organes que protègent ces os les expose à participer à l’inflammation locale nécessaire à la formation du cal, les fractures qui intéressent les os courts, parce qu’elles ne peuvent guère être produites que par une cause directe et violente, et qu’elles sont toujours voisines de quelque articulation, toutes ces fractures sont plus graves que les premières dont il a été fait mention, et les traces qu’elles laissent dans la partie sont plus exprimées et plus difficiles à faire disparaître complètement.

Les sympathies qui unissent les os au reste de l’économie sont si faibles que, dans la plupart des cas, celle-ci n’en ressent aucune impression , et que la maladie reste purement locale. Cependant il arrive quelquefois qu’une fracture simple en elle même a pour l'individu les résultats les plus funestes:; ceci üent à quelques circonstances qu'il est utile d'apprécier, pour porter le pronostic au début de la maladie,

En effet, il ne suffit pas alors de considérer laccident en lui-même , il faut encore se représenter les effets du traite ment sur la santé générale ; il faut surtout se rappeler que sans un repos absolu, prolongé pendant trente à quarante jours au moins , la consolidation des fragmens est impossible.

Quand la fracture est située de manière à ce que le repos forcé de la partie ne doive pas être partagé par toute l’économie , elle guérit en général fort bien, que l’individu soit jeune ou vieux, fort ou faible : seulement les suites sont un peu plus long-temps à se dissiper dans un cas que dans l’autre, Maïs lorsqu'elle est située de telle manière que tout le corps doive consérver pendant toute la durée du traitement un repos absolu.et une position génante, alors le pronostic devient, dans

iv. 17

quelqnes cas au moins, d’une toute aütre gravité. Sans doute un sujet jeune et bien constitué supportera très-bien encore une semblable position , mais il n’en sera pas de même , à beaucoup près, du vieillard faible et cacochyme. Celui-ci sera bientôt exposé à diverses séries d’accidens plus ou moins formidables. Dans quelques cas, linaction absolue à laquelle il sera condamné semblera user les faibles restes de ce qu’il avait conservé de forces jusqu’au moment de l’accident , et il s’éteindra en quelque sorte dans son lit pendant la durée du traitement, ou lorsque lappareil étant enlevé, on voudra lui faire reprendre quelque exercice; ou bien à l’espèce de scorbut local déterminé dans la partie où existe la fracture, par l'effet du repos et de la compression, se joindra un scorbut général incurable. D’autres fois, la peau qui recouvre les parties saïllantes des.os sur lesquels repose le corps, c’est-à-dire celle de la région sacrée et du talon , quand le malade doit rester couché sur le dos, celle des régions tranchantériennes , quand il est couché sur le côté , deviendra le siége d’une inflammation gangréneuse , qui la détruira, et mettra à nu dans une plus ou moins grande étendue les os sous-jacens : accident fort grave qui entraîne presque toujours par lui-même la mort, et sur lequel nous reviendrons quand nous parlerons des gangrènes. Le pronostic s’'aggravera encore Lorsque le sujet , au lieu d’être sain ou seulement affaibli par les années, sera en même temps affecté de quelque autre maladie susceptible d’être aggravée par les inconvéniens du traitement , ou de s'opposer à la consolidation de la fracture. C’est ainsi que le décubitus sur le dos favorise toujours les attaques d’apoplexie auxquelles le malade peut être disposé; qu'un catarrhe pulmonaire chronique devient presque toujours suffocant par la même cause, et qu’il gène la consolidation en raison des secousses de toux qu’il provoque; c’est encore ainsi que les scrophules, le scorbut, sont presque toujours aggravés par linaction , et que suivant quelques per= sonnes ils s'opposent, surtout le dernier, à la consolidation de,

la fracture. C’est encore ainsi que la syphilis, le cancer, l’arthrite, la phthisie pulmonaire , la gastro-entérite , qui ne sont pas aggravés par la fracture, gênent cependant le travail de la formation du cal, et compliquent d’une manière fâcheuse la maladie qui nous occupe. |

On aurait tort de conclure de ce qui vient d’être dit, qu’il serait plus avantageux d’abandonner à elles-mêmes les fractures qui affectent les sujets affaiblis par l’âge ou par les maladies , lorsqu’elles sont situées de manière à exiger un long séjour au lit. Les suites les moins graves d’une pareille conduite seraient où une consolidation vicieuse , avec raccourcisseinent ; déformation , et gêne dans les mouvemens , ou une articulation anormale. On voit en effet assez souvent, lorsque la fracture | n’est pas maintenue dans un repos parfait, et même dans quelques cas où l’on emploie les moyens les. plus convenables, les fragmens se cicatriser isolément, et la partie rester incapable de supporter le moindre effort sans pher à l'endroit correspondant à la solution de continuité de l’os. Chez quelques sujets, à la vérité, l'articulation anormale se rapproche davantage d’une articulation naturelle; les extrémités des fragmens acquièrent par le frottement un poli remarquable, s’encroûtent même d’une couche cartilagineuse; une bourse synoviale se développe sur eux ; le tissu cellulaire voisin et quelquefois une partie de l'épaisseur des muscles profonds se transforment en un tissu fibreux qui, se portant d’un fragment à l’autre , forme une capsule au moyen de laquelle la nouvelle articulation se trouve assujettie , et devient le centre de mouvemens plus sûrs, plus étendus que dans le cas précédent, mais qui, cependant, n'ont jamais la force et la régularité des mouvemens exécutés par une articulation naturelle. Aussi, lorsque ces fausses articulations , même les mieux organisées , ont leur siége aux membres inférieurs, elles n’en laissent pas moins ceux-ci incapables de fournir au corps un appui solide , et l’on voit souvent

les malades venir réclamer les secours de l’art pour être. dé

barrassés de pareils membres, qui leur sont à la fois inutiles et incommodes. Mais le plus souvent les suites des fractures abandounées à elles-mêmes sont encore et plus fâcheuses et plus promptement funestes. Les fragmens déplacés s’enfoncent dans les muscles dont ils sollicitent les contractions, qui augmentent le déplacement; des douleurs vives se déclarent, l’inflamination la plus violente se développe, et les malades succombent, soit par l’effct des accidens spasmodiques graves qui sont la suite de la douleur, soit par celui des accidens inflammatoires primitifs ou de la gangrène qui les termine, soit enfin par l'effet d’une longue et abondante ‘suppuration ou d’autres accidens consécutifs.

Jusqu'ici nous avons supposé que la fracture elle - mème était simple ; mais sans parler des syncopes et autres accidens nerveux prunitifs, ordinairement passagers, une multitude de circonstances locales peuvent modifier la marche de la maladie et influer sur ses suites. Les organes voisins sont très-souvent compromis, et leur lésiôn ajoute à la gravité de la fracture en proportion de leur nnportance. Quand, par exemple, los fracturé est un de ceux qui servent à former une des trois grandes cavités du corps, et que le cerveau, les viscères thorachiques ou pelviens, sont en méme temps contus ou déchirés, on sent que ce n’est plus alors la fracture, mais bien la lésion qui l'accompagne qui doit être appréciée , lorsque l'on établit le pronostic. Plus ordinairement, c’est la contusion des chairs qui environnent l'os, c’est la multiplicité des fragmens, Cest une plaie aux parties molles, la déchirure d’une artère ou d’une veine d’un gros calibre par l’un des fragmens, la rupture d’un nerf, la luxation de l’une des extrémités de l'os fracturé, qui viennent compliquer la fracture et faire varier l'opinion que lon se forme sur son issue probable.

La contusion des parties molles voisines accompagne toutes

Les fracturés ; lorsque celles-ci sont directes, elle est due à la fois à

DES FRACTURES EN GÉNÉRAL. e6t

action de la cause fracturante elle-même , et au déplacement des fragmens; lorsqu’elles sont indirectes, elle est produite par cette dernière cause seule : elle est ordinairement alors plus faible, et elle prend souvent la forme d’un épanchement sanguin, parce qu’il y a plus de déchirure des tissus que de véritable contusion; cependant , elle peut, même dans ce cas, être portée jusqu’à la désorganisation des parties molles qui cortespondent aux extrémités des fragmens. Quoi qu’il en soit, un degré modéré de contusion des parties voisines étant inséparable de toute espèce de fracture, on ne doit regarder la contusion comme une complication que quand elle a une intensité remarquable. Les effets en sont alors très-variés. Dans le degré le plus élevé de ceux qui constituent une complication, la contusion est si forte, que la partie est complètement désorganisée, ou qu’elle meurt au moment du dévéloppement de Vinflammation , ou encore par l’excès de celle-ci; dans le degré le plus faible, la tension est si considérable , que la peau se couvre de phlyctènes plus ou moins étendues , remplies par une sérosité limpide ou rougeâtre. Une douleur cuisante accompagne la formation de ces phlyctènes, et elle devient presque intolérable lorsqu'on détache l’épiderme qui les forme ; mais cette douleur dure peu, parce que l’épiderme se reproduit promptement , et que par leffet d’un traitement convenable ment dirigé, la tension disparaît en peu de temps. Entre ces deux degrés extrèmes, il+y a beaucoup de degrés intermédiaires. Quelquefois la contusion a déterminé la mortification d’une partie de l’épaisseur de la peau, et celle-ci se détache sous la forme d’une eschare superficielle, après la chute de laquelle il reste une plaie qui guérit comme une brûlure au troisième degré; d’autres fois toute l’épaisseur de la peau ou même une partie plus ou moins grande du tissu cellulaire sous-cutané et des organes sous-jacens, sont frappées de mort : l'inflammation prend souvent alors le carac-

tère de l'érysipèle phlegmoneux, et peut avoir par conséquent

toutes les suites et toute la gravité de cette maladie. Ce qu'il v a de remarquable, c’est qu’elle suit sa marche accoutumée , indépendamment de la fracture qui suit également lasienne; l’une n'ayant sur l’autre que peu ou point d'influence, si ce n’est peut-être que dans le cas où lPérysipèle phlegmoneux et Îles délabremens qu’il occasione ne sont point assez graves pour faire périr le blessé, la forte révulsion opérée par le travail inflammatoire extérieur et les mouvemens inséparables des pansemens fréquens, ralentissent un peu le travail de la conso!idation et retardent la formation du cal. Mais il faut pour cela que le foyer de Finflammation extérieure ne communique pas avec celui où s’opère le travail de la consolidation. Quand cette communication a lieu, linflammation qui s'étend dans toute l’épaisseur dé la partie, la suppuration abondante qui la suit, le contact du pus altéré par Paction de l'air qui pénètre dans l’intérieur du foyer après la chute des eschares et l’ouverture des abcès , ont sur l'issue de la fracture l’influence la plus facheuse. Les fragmens incessamment baignés par le pus, et presque toujours dénudés, ne peuvent plus devenir le siége d’un travail de consolidation ordinaire; dans les cas les plus heureux , ils S'exfolient ou se nécrosent en partie, puis se recouvrent de bourgeons celluleux et vasculaires, et adhèrent enfin l'un à l'autre par un travail qui réssemble à celui de la cicatrisation des parties molles. Mais 1l faut plusieurs mois pour obtenir un semblable résultat, et le plus souvent le blessé périt , épuisé par l'abondance de la suppuration , par la formation d’eschares dans les points sur lesquels son corps repose, le dévoiement, et les autres symptômes qui constituent ce que l’on a appelé la fièvre hectique. Nous avons fait assez complètement l’histoire de la contusion, pour qu'il soit inutile d’insister davantage Sur ce sujét. |

Quand les fragmens en se déplaçant ont déchiré une artère voisine , il en résulte la maladié connue sous le nom d’anévrysme

faux primitif, que nous avons décrite en parlant des plaies arté-

rielles. Il est en général facile de reconnaître cette complication aux signes qui ont été indiqués, et nous n’avons pas besoin de dire que l’anévrysme faux primitif, affection déjà très-grave en elle-même, ne peut que le devenir davantage en se trouvant 1ssociée à une fracture ; et que c’est alors elle qui fait tonte la gravité du cas. | La complication qui résulte de la déchirure d’une veine , est beaucoup moins grave que la précédente. Il doit être d’ailleurs impossible de distinguer le gonflement qui en résulte, de celui qui provient de lépanchement du sang produit par une sunple contusion, et les suites en doivent être à peu près les mêmes. | Nous avons dit ailleurs que , quand la déchirure d’un nerf est

incomplète , Les douleurs les plus violentes , les spasmes les plus forts et même le tétanos peuvent en être la suite; tandis que la paralysie du sentiment et du mouvement dans toutes les parties qui reçoivent les rameaux du nerf lésé, est le résultat de sa section complète. Nous avons vu plusieurs fois le premier de ces accidens et les suites terribles qu’il entraîne , accompagner les fractures, mais nous n’avons jamais eu l’occasion d'observer le dernier ; toutefois, il nous semble que la solution de conti nuité du tronc nerveux se trouvant à la même hauteur que celle de l'os, elle ne devrait avoiraucuneinfluence sur cette dernière, puisque ce ne serait que dans des parties situées plus loin que se ferait sentir la paralysie. On sent cependant que sile tronc nerveux était interrompu dans un point assez élevé pour que la paralysie frappât une partie ou la totalité des muscles qui se fixent à l'os fracturé , il arriverait dans le premier cas que les antago— nistes des muscles paralysés entraîneraient les fragmens de leur côté, tandis que dans le second aucune puissance n’agissant pour produire de déplacement, la fracture resterait tout-à-fait exempte de cet accident, que lon peut quelquefois considérer comme une complication:

La multiplicité des fragmens est une circonstance qui n’est pas

seulement grave en ce quelle s'oppose à une exacte coaptation, et qu’elle laisse toujours après elle une difformité plus ou moins considérable; elle l’est encore, parce que la fracture étant toujours alors le résultat d’une cause directe , elle est toujours accompagnée de la contusion des parties molles à un haut degré, et parce qu’il arrive souvent que la pointe d’un ou de plusieurs fragmens que l’on ne peut replacer, irrite les chairs, et détermine le développement d’inflammations considérables qui se terminent par des abeès ou même par la gangrène de la partie.

Les considérations dans lesquelles nous venons d’entrer relativement à la contusion considérée comme complication des fractures, s'appliquent en partie à la coïncidence d’une plaie avec la même maladie. Tant que ces deux affections ont des foyers isolés, chacune des deux guérit en général aussi bien que si elle existait seule. Mais quand la solution de continuité des parties molles communique avec celle des os, comme cela a lieu , par exemple, lorsqu'elle est produite par l’un des fragmens qui à déchiré Îa peau, alors les conséquences en sont beaucoup plus graves. En effet, à inoins qu’elle ne soit disposée de manière à pouvoir être fermée assez hermétiquement pour ne pas livrer passage à l’air extérieur, l’introduction de cet agent dans le foyer de la fracture détermine constamment une inflammation des plus violentes, et dont les conséquences sont les mêmes que celles d’une contusion assez forte pour être suivie d’eschares dont la chute laisse à découvert les extrémités des fragmens osseux. C’est dire qu’elle est presque constamment mortelle.

Lorsqu'une luxation complique une fracture , elle a au moins l'inconvénient d’occasioner beaucoup de douleur et d’irritation, lorsque l’on veut procéder au replacement de los luxé ; mais pour que la réduction soit possible , il faut que le fragment dont les rapports articulaires sont détruits, ait assez de longueur pour

que Fon puisse appliquer sur lui les puissances extensives. Dans

le cas contraire, c’est-à-dire quand ce fragment est trop court pour pouvoir être saisi, la mauvaise direction dans laquelle la luxation le place , rend très-pénible la position dans laquelle on met la partie; et comme il faut attendre pour réduire la luxation, que la fracture soit consolidée , la réduction de la première de ces maladies est douteuse.

Dans toute fracture , il y a trois indications à remplir : il faut, 1° la réduire, 2° la maintenir réduite, et 3° prévenir où combattre les accidens locaux ou sympathiques qui pourraient entraver la marche de la guérison.

Considérés en général, les moyens à l’aide desquels on remplit ces diverses indications sont fort différens, selon que la fracture affecte un des os qui servent à former le tronc ou la tête, ou qu’elle attaque les os des membres. Dans le premier cas en effet ,le déplacement est ordinairement peu considérable, parce que les fragmens sont soutenus par les os voisins, et parce que les muscles ayant peu d’action sur eux pour les entraîner hors de leur situation naturelle, il est pour la plupart du temps borné à celui qu’a produit la cause fracturante elle-même. Aussi est-il, dans la plupart de ces cas, inutile de s'occuper de la réduction , et suffit-il de maintenir Ja partie dans un repos absolu , à l’aide d’un bandage contentif simple ; mais quand les fragmens enfoncés blessent et irritent les viscères que los est destiné à protéger, on ne peut les remettre en situation qu’en pratiquant quelque opération chirurgicale, dont le but est de passer au-dessous d’eux un levier qui les relève et les remplace au niveau. Quelquefois aussi on les extrait.

Quand au contraire la fracture a son siége dans un membre , la réduction s'opère au moyen de l’extension , de la contre-extension et de la coaptation. On appelle extension la traction qu'on exerce sur le fragment inférieur pour ramener le membre

à sa longueur et à sa rectitude naturelles. La contre-extension

consiste dans un effort exercé en sens contraire, de manière à empêcher le corps-ou le membre de céder à l'effort extensif.

De l'application de ces deux forces opposées résulte un effet mixte, l'alignement des fragmens. Leur juxta-position constitue la coaptation. Il faut, pour que celle-ci soit exacte , placer les pièces osseuses dans leurs rapports primitifs, en remédiant aux déplacemens qui portent sur leur longuëur ou leur circonférence. Deux aides suffisent ordinairement pour l’extension et la contre-extension. Placé au côté externe du membre, le chirurgien pratique la coaptation au moment où leurs efforts combinés ont mis fin au déplacement qui intéressait la longueur ou la direction des fragmens. L'extension doit être pratiquée d’abord dans le sens du déplacement, puis en passant par gradation de cette direction vicieuse à celle que doit avoir le membre, en ayant soin de ne lui point imprimer de secousses. On proportionne la force employée pour opérer la contre-extension à celle que nécessite l’extension ; il faut donc qu’elle soit modérée. Enfin ces deux puissances seront appliquées , non sur les fragmens eux-mêmes, mais sur les membres avec lesquels ces fragmens s’articulent. Quand leur action est bien dirigée, la coaptation devient souvent inutile. Cette dernièrese pratique en repoussant.les fragmens vers le lieu qu'ils doivent occuper, et en Îes affrontant de manière à rendre au membre sa forme et sa rectitude primitives; de là le nom de conformation que les anciens lui avaient donné. En procédant à la réduction des fractures, il ne faut jamais oublier que l’action musculaire est une des causes les plus efficaces du déplacement. On peut sans doute avecde grands efforts , surmonter la résistance que lés muscles opposent , mais l'expérience a prouvé qu’il est beaucoup plus sûr d’éluder lobstacle qu’ils présentent en les mettant dans le relâchement, que de lutter contre lui.

La situation, l'attitude, le repos, et un appareil contentif, sont les quatre moyens dont on se sert pour maintenir réduites les fractures des membres. La situation à donner au membre varie selon l’espèce de fracture, son'siége, etc., mais, en gé-

néral, son élévation sur un plan horizontai ou légèrement

oblique, d’une consistance telle , qu'il s’accommode à sa forme sans céder à son poids, est celle qui lui convient le mieux. Des oreillers que lon recouvre d’un drap plié en plusieurs doubles , suffisent d'ordinaire pour former ce plan. La demi-flexion du inembre est la meilleure attitude qu’on puisse lui donner, car alors les muscles sont dans un état de relâchement , et le membre dans un repos parfait. On s'oppose de la sorte au déplacement des fragmens, et on a l’avantage de pouvoir faire conserver long-temps au malade une position qui ne le fatigue nuilement. Hippocrate, Galien, Pott, ont successivement conseillé la demi-flexion dans le traitement des fractures; M. Dupuytren la met presque toujours en usage : il l’a même généralement -substituée à l’extension permanente. On doit recommander au malade d'observer le repos le plus absolu , car une immobilité complète des fragmens est nécessaire à leur consolidation, Tout mouvement qui lui est imprimé retarde la formation du cal. |

Les bandages dont on se sert pour les fractures sont le bandage roulé, le bandage à dix-huit chefs, celui de Scuitet ou à bandelettes libres, le bandage à extension permanente, et plusieurs autres qui sont accommodés à la forme de la partie malade, et construits de manière à remplir des indications particulières. Le bandage roulé, celui de Scultet, et le bandage à dix-huit chefs ont été précédemment décrits; quant au bandage à extension permanente, comme il n’est applicable qu'aux fractures des membres inférieurs, ce que nous avons à en dire sera mieux placé quand nous parierons de ces fractures.

On ne doit point attendre pour procéder à la réduction que la tuméfaction inflammatoire et le spasme qui accompagnent certaines fractures soient dissipés , parce que ces accidens étant produits par le déplacement des fragmens, on y remédié plus eflicacement en réduisant immédiatement la fracture, qu’en recouvrant ls membre de topiques émolliens, ou qu’en admi-

nistrant les anodins et les antispasmodiques.

Combattre les symptômes inflammatoires locaux s'ils acquièrent un trop grande intensité , les prévenir même par une ou deux saignées générales, si l’état de l'individu et celui de la fracture font craindre qu’ils ne se déclarent avec trop de violence , mettre le blessé au régime sévère des maladies aiguës pendant les huit ou dix premiers jours qui suivent laccident, le ramener par degrés aux alimens, favoriser les sécrétions et les excrétions naturelles, et enfin calmer par les moyens convenables toutes les irritations viscérales qui peuvent survenir pendant le cours du traitement de la fracture : telles sont les bases du traitement de toutes les fractures simples en général.

Voici maintenant quelles modifications peuvent être réclamées par les principales complications dont nous avons parlé.

Lorsqu’une contusion violente accompagne la fracture, il faut insister sur les saignées générales, et sur les applications froides et résolutives ; il faut aussi ne serrer que médiocrement le premier appareil, le renouveler au bout de vingt-quatre heures, et continuer de le visiter tous les jours, jusqu’à ce que la tension commence à diminuer; cette précaution est de la plus haute importance : c’est par elle que l’on évite les accidens de compression démesurée qui ne manqueraient pas de se manifester, et qui pourraient être portés jusqu’à ceux d’un véritable étranglement, si la partie venait à se gonfler outre mesure. S'il survient des phlyctènes, on doit se borner à les ouvrir pour les vider de la sérosité qu’elles contiennent, et à recouvrir la partie d’un morceau de linge fin, fenêtré et enduit de cérat. Si la contusion a désorganisé une partie des chairs, il faut combattre l’inflammation et empêcher, par un traitement antiphlogistique bien dirigé, qu’elle ne revête le caractère de l’érysipèle phlegmoneux , favoriser la chute de l’eschare par les moyens appropriés , et se conduire ensuite comme il sera dit à l’occasion des fractures compliquées de plaies. en. suppuration.

Nous avons déjà dit qu’il y avait une distinction fort importante à établir parmi les plaies qui compliquent une fracture, entre celles qui s'arrêtent dans l'épaisseur des parties molles qui recouvrent les fragmens, et celles qui pénètrent jusqu’à ceux-cl; nous ajouterons que, même parmi ces dernières, on peut encore, sous le rapport de la gravité , établir une assez grande différence entre celles qui sont produites par la cause même de la fracture, et celles qui sont le résultat de l’action des fragmens contre les chairs et la peau : un coup de sabre qui fait à la fois une plaie aux parties molles et une fracture aux os, produit un accident moins fâcheux , quoique encore fort grave, qu'une chute suivie d’une fracture et d’issue des fragmens à travers Îles tégumens; il est facile de sentir la raison de cette

LA

différence.

Quoi qu'il en soit, il est démontré par l'expérience que Vintroduction de lair dans le foyer d’une fracture et d’un épanchement sanguin, est une cause d’accidens les plus redoutables, et qu’aussitôt que cette circonstance existe, on doit s'attendre à voir se développer l’inflammatioÿ la plus violente, avec tous les accidens locaux et sympathiques qui en sont la suite ordinaire. La gravité de ces accidens est telle, que plusieurs praticiens des plus distingués pensent qu’en général toute fracture compliquée de plaie avec issue des fragmens est un cas d’amputation. Tout en convenant que l’on n’a que trop ‘souvent l’occasion de se repentir d’avoir reculé devant l’emploi de ce terrible moyen, nous pensons que s’il est des circonstances bien tranchées dans lesquelles il est indispensable d'enlever la partie, 1l est aussi des cas où l’on peut légitime ment espérer de guérir les maladies sans avoir recours à ce moyen rigoureux. En général, toutes les fois que l’os n’est pas réduit en un grand nombre d’esquilles, et que la plaie est petite ou Suscéptible d’être hermétiquement fermée, on doit tenter la guérison ,et on l’obtient ordinairement par un traitement

bien dirigé, dont une des données principales est de s'opposer

à l'introduction de l'air. Dans tous ces cas, après avoir réduit

la fracture , en se conformant aux préceptes qui ont été établis pour la réduction des fractures simples, ou à ceux qui le se ront pour celle des fractures compliquées, il faut donc rapprocher exactement les lèvres de la plaie, à l’aide de bandelettes agostutinatives nombreuses, ou mieux encore il faut la recouvrir d’un épais emplâtre de sparadrap de diachylum gommé tout-à-fait imperméable, qui remplace la peau dans le point où sa continuité est détruite. Cet emplâtre doit être très-chargé et exactement appliqué sur la peau parfaitement sèche ; lorsqu'il est assez bien collé pour que l’on n’ait plus à craindre de le voir se détacher par l’effet de l'humidité, on procède au pansement , qui consiste, comme dans tous les cas de fracture compliquée, dans l'application du bandage à chefs, enfin on ar-

rose incessamment la partie d’eau froide, en même temps que l’on met en usage tous les moyens susceptibles de prévenir le développement de l'inflammation. À moins que l’on y soit forcé par des douleurs vives, signalant un déplacement auquel il serait urgent de femédier, ou l'invasion de l’inflammation que l’on n'aurait pu empècher , il ne faut toucher à l'appareil qu'autant que cela est nécessaire pour surveiller le travail de la consolidation, et.se garder de déranger l’emplâtre qui doit rester en place jusqu’à la fin du traitement, ou jusqu’à ce qu’il se détache de lui-même. Nous avons guéri, à l’aide de ce traitement, plusieurs individus affectés de fractures compliquées de plaiest produites par les fragmens, aussi heureusement que s'ils n’eussent eu que des fractures simples. Toutefois, nous ne saurions trop le répéter, pour obtenir un semblable résultat, il faut que

la fracture ne soit point accompagnée d’un grand nombre

d’esquilles, que les lèvres de la plaie puissent être mises en cons

tact avec facilité, et que les parties molles ne soient pas contuses

au point d’être ou complètement désorganisées, ou dans l’im=

possibilité de résister au développement de l’inflammation con:

sécutive.

IL est par trop évident que l’on ne saurait conserver une parüe dans laquelle les tégumens et les chairs sont dilacérés, contus, et détruits dans une grande étendue, et les os brisés au loin en éclats longs et nombreux. Mais lorsque la nécessité et la possibilité de l’amputation sont reconnues au moment même de laccident, quand convient-il de faire cette Opération ? Faut-il la pratiquer sur-le-champ ? Faut-il attendre que les accidens primitifs soient calmés? Il y à eu à ce sujet, au sein de l’ancienne et célèbre académie de chirurgie, de vifs débats entre Faure et Boucher, qui, tous deux, r’eurent en vue que les fractures compliquées de plaies d’armes à feu , maïs dont les raisonnemens s'appliquent évidemment à toute espèce de fracture compliquée de plaie.

Faure soutenait la méthode de la temporisation : il s’'appuyait sur ce que, au moment de l'accident, le blessé est jeté dans un trouble moral et nerveux funeste ; sur ce que les organes circulatoires ayant encore toute leur énergie systaltique, ils continuent de ‘pousser avec une force préjudiciable le sang dans la partie malade; sur ce que Îles premières voies sont en mauvais état, et que la fièvre traumatique acquiert facilement les qualités putrides ; sur ce que le surcroît de douleur ajouté par l’amputation aux douleurs récentes et encore existantes de la blessure, doit être extrêmement nuisible ; enfin , il invoquait expérience qui lui avait été favorable dans dix cas d’amputations faites tardivement , tandis qu’elle prouvait que les deux tiers à peu près de ceux auxquels on pratique Pamputation avant que la fougue des accidens primitifs soit passée, périssent par la sangrène , le délire , ou les convulsions.

Boucher soutenait l’opinion contraire. Il divisait le cours de la maladie en trois périodes , dont la première, variable suivant les différens sujets, est mesurée par tout le temps qui s'écoule entre le moment de l'accident et le développement des accidens inflammatoires ; dont la seconde est celle où ces accidens existent ; et dont la troisième est celle où ils com

mencent à diminuer. Il pensait que perdant Ja première période , le corps étant aussi sain qu'il peut l'être, c'était le temps d'opérer ; que, si Von différait, il faudrait attendre que la violence des accidens primitifs fût passée; qu’en opérant sur-le-champ, on éviterait de faire courir en pure perte au blessé tous les dangers attachés à cette série d’accidens, dangers qui sont tels, qu’ils font périr , quoi qu’on fasse, beaucoup plus des deux tiers des malades, tandis que lon en sauve au moins le tiers en pratiquant immédiatement l'opération; qu’en suivant cette méthode, l’on diminue de beaucoup la somme des douleurs que doit éprouver le sujet, puisqu'il doit toujours, tôt ou tard, subir celles de l’opération, et qu’on lui évite celles beaucoup plus vives qui sont causées par l’inflammation violente, les débridemens , etc. ; qu’enfin la plupart des individus qui, après avoir résisté aux accidens primitifs, arrivent à la troisième période, pourraient guérir sans amputation. Toutefois, cette diversité d’opinions était plus apparente que réelle; car, Faure lui-même, défenseur de la méthode de la temporisation, admettait que Von devait amputer surle- champ dans les six cas suivans : « 1° s’il est question d'un membre tronqué; 2° dans le cas de quelques grandes articulations fracassées ; 3° dans le cas d’une extrémité presque détruite, les os s’y trouvant éclatés, avec une déperdition considérable des parties molles ; 4° si les os se trouvaient pour ainsi dire moulus dans une grande étendue, et les parties molles fort meurtries et contuses, avec déchirement des tendons et des aponévroses ; 5° si une articulation quelconque était fracturée, avec lésion considérable aux ligamens ; 6° enfin s’il était question d’un tronc d’artère ouvert. » [ serait. difficile d’ajouter beaucoup de cas d'amputation immédiate aux cinq premiers indiqués par Faure; nous disons aux cinq premiers, Car on ne pratique plus lamputation pour remédier à l’ouverture d’un tronc artériel ; maintenant on lie l'artère et on

sanve le membre Aujourd’hui, cette question n’en est plus une,

trente ans de guerres sanglantes et de victoires chèrement payées, ont mis nos chirurgiens militaires à même de la décider, et leur ont prouvé lincontestable supériorité de

la méthode qui consiste à pratiquer l’'amputation dès qu’elle est jugée nécessaire, sur celle qui consiste à temporiser.

Mais la blessure n’offre pas toujours des caractères aussi tranchés que ceux que nous avons indiqués, et d’après lesquels on peut décider si une partie affectée de fracture avec plaie peut être conservée, ou si elle doit être sacrifiée. Dans une multitude de cas, bien que la plaie ne puisse être complètement réunie, le désordre est cependant en apparence si peu considérable, que l’on reste dans le doute, et que l’on s’abandonne à l'espoir de sauver à la fois le membre et la vie du blessé; et d’ailleurs, la blessure n’est pas toujours située de manière à ce que l’amputation de la partie soit possible. Voici la conduite qu’il faut tenir dans ces cas douteux ou difficiles.

Le premier soin qu’on devra remplir , c’est de procéder à la réducuon de la fracture. Nous avons déjà dit que les règles d’après lesquelles elle doit être faite, sont en général les mêmes que celles que l’on doit observer dans la réduction des fractures simples. Ainsi, les moyens ordinaires suffisent pour replacer les fragmens d’une fracture quand ils sont peu nombreux ; ils suffisent encore pour réduire l’extrémité d’un fragment brisé en rave et saillant à travers une plaie, parce que dans cette sorte de fracture, les fragmens sont volumineux, et font en sortant une large ouverture qui leur permet de rentrer avec facilité. Mais lorsque le fragment saillant est fort aigu, On rencontre quelquefois beaucoup de difficultés , qui tiennent à ce que l'ouverture des tégumens naturellement étroite, se resserre Encore Sur lui en vertu de son élasticité, et aussi parce qu'elle est rétrécie par l’effet du gonflement de ses bords qui né tarde pas à survenir, Il faut alors, au lieu de fatiguer les parties par des efforts et des üraillemens, dont le moindre

274 FRACIURES.

inconvénient serait d’être souvent inutiles , s'ils n’augmentaient certainement l'irritation , il faut, disons-nons, débrider largement la plaie pour faciliter la réduction du fragment, ou en opérer la résection si ce moyen convenablement employé ne suffit pas. Il ya cependant une exception à cette règle : il arrive en effet quelquefois qu’un fragment, sans passer précisément à travers la plaie, se présente seulement à Pouverture , mais avec cela de particulier qu'aucun effort ne peut le replacer. Il faut alors l'abandonner à lui-même dès qu'on a fait toutes les tentatives de réduction que la prudence peut permettre ; le bout d’os saillant se couvre de bourgeons celluleux et vasculaires, et participe et s’unit à la cicatrice générale qui ferme la plaie; mais il reste une difformité plus ou moins apparente et du raccourcissement. Dans beaucoup de cas aussi, ce n’est qu'après avoir déterminé par pression la gangrène et la chute de la partie de peau qu'il soulève, que le-bout d’os saillant devient le siége des phénomènes qui viennent d’être indiqués.

Dans quelques cas , aucun des fragmens ne fait saillie à travers la plaie, et cependant la réduction est difficile ou impossible ; parce que l'os étant brisé en-plusieurs pièces, l’une d’elles sur-laauelle on n’a aucune prise, se trouve oblique-. ment placée au milieu des chairs déchirées ou contuses et, des autres fragmens. La ‘conduite du chirurgien devient alors fort difficile à déterminer; car, s’il insiste dans les tentatives" de réduction , il peut augmenter l'irritation et déterminer une inflammation démesurée ; et s'il laisse le fragment dans une direction vicieuse , celui-ci irritera les chairs, et détermi= nera le même accident. IL faut donc, comme dans le cas. précédent, faive toutes les tentatives que peut avouer une, sage circonspection, et abandonner à lui-même le fragment déplacé , lorsque l’on n’a pu réussir à le remettre en son lieu. Le malade ne peut alors guérir qu’en conservant de la diffor= mité. Quelquefois la fracture est accompagnée d’esquilless

dont quelques unes sont entièrement détachées des chairs et

dépouillées de leur périoste, souvent même alors ce sont ces esquilles qui s’opposent par la direction vicieuse qu’elles prennent à l’exacte coaptation de la partie: il faut dans tous ces cas les extraire, parce qu’elles sont de véritables Corps étrangers dont la présence serait infailliblement la cause d’un surcroît d’inflammation , et d’abcès, qui deviendraient interminables à ou qui ne se tariraient qu'après leur expulsion où leur extraction.

La réduction opérée , on couvre la plaie d’un linge fin fenétré et enduit de cérat , et de charpie ; on entoure la partie de fomentations réfrigérantes et résolutives €t si c’est un membre, on le place dans le bandage de Scultet modifié, que l’on a l’attention de serrer très-peu ; on met le malade au régime et au traitement général des affections inflammatoires les plus aiguës et les plus violentes. Si au bout de quelques heures ou de quelques jours, on reconnaît que, maloré l'emploi des évacuations sanguines générales et locales convenablement répétées, et celui des topiques et du régime , le gonflement inflammatoire , toujours considérable dans ces cas, est accompagné d’une tension très-forte et de symptômes d’étranglement , il ne faut pas balancer à faire de larges débridemens qui divisent les aponé-— roses d’enveloppe, et permettent aux organes qui sont le Siése de l’afflux morbide de se gonfler en liberté. Ces incisions sou lagent ordinairement le malade » et font tomber promptement la réaction fébrile et le délire. On a lieu de croire que les soins que lon prend seront couronnés de succès quand l’inflammation locale , les Symptômes d’irritation sympathique du cœur , du cerveau et de l’estomac , la suppuration, sont peu considébles, ou quand après avoir été très-forts, ils diminuent promptement, et que le malade conserve ses forces ainsi qu’un bon état de santé général. | |

Dès que la Suppuration est établie et l’inflammation calmée ; on cesse Îles applications réfrigérantes et résolutives , et l’on recouvre simplement la piaie d’un emplâtre de linge enduit de

cérat et fenêtré, et d’une couche de charpie sèche assez épaisse pour empêcher que le bandage ne soit souillé. L’abondance de la suppuration règle la fréquence des pansemens ; en général , on n’en fait qu’un toutes les vingt-quatre heures , et ensuite tous les deux, trois ou quatre jours, et ainsi de suite; mais quelquefois on est obligé d’en faire , dans les premiers temps qui suivent l'établissement de la suppuration, deux et même trois par jour , ce qui toutefois est fort rare. Il est presque inutile de dire que les pansemens consécutifs au premier doivent être faits d’après les mêmes règles que celui-ci, c’est-à-dire que la partie doit être tenue dans l’immobilité la plus parfaite, et que pour cela on doit faire pratiquer par des aides intellisens, et exércés l'extension et la contre-extension, comme Sil s'agissait de réduire la fracture ;, avec cette seule différence, qu’au lieu de servir à ramener à leur place des fragmens déplacés , ces actions se bornent à les maintenir réduits.

Lorsque l'appareil vient à être souillé , et que la nécessité de le changer se fait sentir , 1l faut d’abord en préparer un autre, que l'on étend sur des oreillers frais en nombre égal à ceux qui supportent la partie ; et disposés de la même manière ; cela fait, les deux aides chargés de lextension et de la contre-extension soulèvent la partie malade toute d’une pièce, avec pré— caution , et en ayant le soin très-important que leurs mouvemens se correspondent assez exactement pour que celle-ci plie dans les articulations supérieures à la fracture , et jamais au niveau de celle-ci ; le chirurgien retire alors les oreïllers et l'appareil salis , qu’un aide placé du côté opposé remplace aussitôt par les oreillers et l'appareil frais qu’iis portent avec eux ; la partie est replacée , et le pansement achevé comme pansement ordinaire.

Une attention fort importante pendant tout le cours du traitement des fractures compliquées et même des fractures simples, c’est de veiller à l’état de la peau qui recouvre les points saillans des os sur lesquels repose le poids du corps: on voit

souvent la gangrène de ces parties être le résultat de la com pression qu’elles éprouvent, et faire périr des malades déjà en voie de guérison où même complètement guéris de leurs fractures. La formation de ces sortes de gangrène est souvent si brusque et si rapide, qu’on ne s'aperçoit de leur existence que quand déjà elles sont très-étendues et très-profondes ; souvent elles sont d’abord si peu douloureuses, que les malades ne s'en aperçoivent pas eux-mêmes, et que par conséquent ils n’éveillent l'attention du chirurgien par aucune plainte. Il faut donc examiner fréquemment les points de la surface du corps sur lesquels le malade repose habituellement ; il faut surtout le faire sans différer , dès l'instant où, sans que rien dans l'état de la fracture ni dans celui des organes intérieurs puisse expliquer ces phénomènes, on s’apercoit que la peau devient généralement chaude et sèche, que le pouls s'accélère, que le malade à de l'agitation et de la tendance au délire ; parce que c’est ordinairement par ces accidens sympathiques assez peu prononcés que s'annonce au loin laffection dont il sa git. Aussitôt que les tégumens deviennent rouges dans un des points indiqués , il faut nécessairement le soustraire à la pression, soit en plaçant sous le corps du malade un bourrelet rembourré percé à son centre, soit en le couchant sur le fond sauglé d’un lit mécanique , ouvert dans le point qui correspond à l’endroit de la peau qui est malade, soit en le faisant reposer sur un autre côté de son corps; c’est là la seule manière d’éviter que l’inflammation dont la peau est le siége ne passe à la gangrène. C’est envain que dans l'espoir de prévenir ce facheux accident, on ferait des applications fortifiantes, ou que l’on recouvrirait la parue enflammée d’emplâtres de cérat ou d’épais sparadrap; tous ces moyens échouent quand la partie n’est pas soustraite à la pression du corps, et ils sont inutiles quand cette cause puissante est éludée.

C’est à l’aide de pareils soins locaux , et d’un régime hypiéni-

que et diététique , qui n’est autre que celui qui convient aux

plaies graves en suppuration , que l’on parvient à guérir quelques fractures compliquées, qui ne paraissent pas d’abord assez graves pour exiger l’amputation de la partie, ou qui sont situées de manière que cette opération soit impossible. Nous rappellerons ici que les chirurgiens espagnols emploient une autre méthode , qui consiste à panser une première fôis , et à ne renouveler l'appareil que dans le cas d’absolue nécessité. Quelque inconcevables que soient ces succès pour nous, chez qui l’idée d’un appareil serré une fois pour toutes, d’une suppuraton abondante altérée par la chaleur et l'humidité}, et baignant incessamment une plaie , est inséparable de celle de gangrène, de pourriture d'hôpital, et de toutes les affections typhoïdes, ces succès n’en sont pas moins constatés. Peut-être tiennent-ils en grande partie à l’extrème sobriété des Espagnols, fort opposée à l’intempérance quelquefois désespérante des hommes de la classe du peuple et des militaires de notre pays. Toujours est-il vrai que nous croyons difficilement qu’un semblable traitement réussit parmi nous.

Mais malgré les soins les mieux dirigés, il arrive souvent que la maladie n’a pas une terminaison heureuse. Quelquefois linflammation primitive est si violente et s’étend si loin, qu’elle fait périr le blessé dans les premiers jours qui suivent l'accident. Dans d’autres cas , elle se termine par la gangrène de la partie, et quand celle-ci se borne et ñe fait pas périr immédiatement le malade, il ne reste de ressouree que dans l’amputation , lorsqu’elle est possible. Enfin, dans d’autres circonstances plus fréquentes, le blessé résiste aux accidens primitifs, mais la plaie ne fait aucun progrès vers la guérison ; sa surface devient blafarde , mollasse et spongieuse , la suppuration qu’elle fournit est sanieuse et abondante, les fragmens baïgnés par le pus ne deviennent le siége d’aucun travail de consolidation , le malade s’épuise et menace de succomber bientôt en présentant les symptômes de la colliquation. Dans ce cas encore , il'ne reste

de ressource que dans Pam putation de la parte.

Lorsqu'il existe un anévrysme faux primitif, 1l faut avant tout arrêter la source de l’épanchement sanguin, en découvrant l’artère au-dessus de la blessure ; et en la liant loin du foyer de l’épanchement et dela fracture ( voyez Plaies des artères), afin d'éviter les inconvéniens qui résulteraient de l'introduction de l’air dans ce foyer. Cependant ;, sien même temps la fracture était comminutive , le meilleur parti à prendre serait l’amputation , en cas qu’elle füt praticable.

Nous avons dit que probablement il serait impossible de distinguer l’épanchement sanguin produit par la déchirure d’une veine , de celui qui résulterait d’une simple contusion ou de la dilacération des tissus par la pointe de l’un des fragmens; c'était dire que le même traitement est applicable à ces deux cas. : ge |

Quand la fracture est compliquée de luxation , il faut-tenter de réduire celle-ci, mais en appliquant les moyens d'extension sur le fragment luxé, et en faisant soutenir l’autre par un aide qui lui fait suivre tous les mouvermens imprimés à la partie par les efforts de réduction, et évite que ces mouvermens ne soient trop fortement communiqués à la fracture. Pour que ces efforts soient couronnés de succès, il ne suffit. pas que, le:fragment luxé présente assez de prise pour pouvoir être saisi; il faut encore que. l'accident soit récent , parce que dans eette com plication le. gonflement. survient. si promptement,. qu'il n’est souvent plus possible de tenter la réduction. de la luxation au bout de quelques heures. Si une, deux ou trois tentatives sont infructueuses,, il faut renoncer à réduire la luxation:,-traiter la fracture comme si elle était simple, et'attendre que le cal soit. formé et solide pour. faire de. nouvelles tentatives. de réduction, 6 |

IL est presque inutile de dire que lorsque le :scorbut , les scrofules, le rachitis, le cancer, etc., existent chez un individu atteint de. fracture , il faut les traiter par les moyens appropriés.

Quand une fracture, simple ou compliquée, est consolidée , on doit s'occuper de faire disparaître la raideur, l’œdème ct les autres altérations organiques qu’elle laisse dans la partie.

L'on a conseillé à cet effet et l’on emploie avec quelque succès, les cataplasmes et les bainsémolliens , les douches de même nature, les frictions huileuses, ete. Mais de tous ces moyens, il n’en est aucun qui soit aussi efficace que l'exercice ; Jui seul est capable de rappelerpromptement et sûrement dans les membres le sang et les matériaux nutritifs , de restituer à la circulation les fluides blanes qui engorgent la partie, de rendre aux articulations et aux coulisses tendineuses l'humidité, Le poli et la souplesse qu’une longue inaction leur à fait perdre. Aussitôt donc que le temps nécessaire à la consolidation s’est écoulé, il faut s’assurer en embrassant avec les deux mains placées au-dessus et au-dessous de la fracture , et en les faisant mouvoir en sens inverse, comme pour faire plier le cal, que celui-ci a acquis assez de solidité, et que le mouvement communiqué par une des mains se transmet franchement et nettement à l’autre, et dès que l’on a acquis cette certitude , il faut commencer à exercer la partie. Ce n’est jamais sans douleur et souvent sans une douleur vive , qu’un muscle à demi-atrophié par la compression et par unelongue inaction, se contracte, que des gaines ou des capsules synoviales desséchées glissent sur elles-mêmes, que des tissus engorgés s'étendent ; et lorsque l’on abandonne aux malades le soin de ramener la partie à son état naturel, ils s’arrètent ordinairement dès que la douleur se fait sentir, et emploient plusieurs mois et quelquefois plus d’une année à atteindre ce but, qu’ils pourraient atteindre en quelques semaines s'ils étaient convenablement dirigés : c’est donc au chirurgien qu’appartient ce soin. Il doit, aussitôt qu’il a retiré l’appareil, ou même à l’époque de chaque pansement, et aussitôt que le cal a acquis quelque solidité, si la fracture existe auprès de quelque articulation importante, faire exécuter aux articulations des

mouvemens de plus en plus étendus. Dans ce dernier cas, ces

mouvemens ont pour but de prévenir l'adhésion mutuelle des surfaces articulaires , ‘et ils doivent être exécutés avec précaution , de peur de communiquer au cal des secousses fâcheuses. Mais quand la fracture est consolidée, on ne doit pas craindre de surmonter un peu la rigidité des tissus , et il faut qu’en peu de temps larticulation puisse plier dans tous les sens, autant qu'elle le faisait dans l’état naturel. Ces manœuvres, sagement conduites, rendent non-seulement la souplesse aux articulations, mais elles facilitent encore le glissement des tendons dans leurs gaïînes, puisqu'on ne peut faire exécuter à un os un mouvement quelconque , sans que le tendon qui doit le porter dans le sens opposé soit plus ou moins tiraillé et allongé. C’est de cette manière qu’elles abrègent la durée de la convalescen ce, et qu’elles hâtent les bons effets de l'exercice ; car les muscles n’ont plus alors qu’à surmonter leur propre raideur , tandis que quand on abandonne à la seule contraction musculaire le soin de rétablir les mouvemens et de faire cesser la ricidité de la partie, ils ont non-seulement à lutter contre la leur propre, mais encore contre celle des gaines tendineuses , des articulatons et de la plupart des tissus voisins.

Il arrive quelquefois , avons-nous dit , qu’à l’époque où ordinairement les fractures sont consolidées, le cal n’a encore acquis aucune solidité. Les parties peuvent alors se présenter sous deux états bien différens ; dans le premier , les fragmens sont réunis, mais le cal n’est pas ossifié, et on reconnaît qu’il plie encore ; dans le second , les fragmens sont cicatrisés isolé ment , et il s’est établi une articulation contre nature.

Lorsqu'il ne manque au cal que la solidité, il faut avant tout réappliquer l'appareil et rechercher ensuite la cause qui à retardé ia formation du cal, afin de la détruire si elle est susceptible d’être combattue. On réussit toujours à obtenir la consolidation de la fracture , lorsque le défaut d’ossification tient à des mouvemens inconsidérés du malade , et qu'on peut le déterminer à rester tranquille. On peut détruire par un

traitement approprié, la syphilis , Le scorbut, les scrofules, et obtenir la consolidation que ces affections ont retardée. On peut encore guérir le malade en prolongeant le traitement, lorsque la consolidation a été empêchée par quelque cause passagère, comme la grossesse , ou l’époque de l’âge de retour chez les femmes, si tant est que ces circonstances puissent , comme quelques auteurs l’avancent , retarder le travail de la formation du cal. Mais quand cette cause est indestructible , comme le cancer, ou quand elle reste tout-à-fait inconnue, alors on n’a plus d’autre moyen que de prolonger la durée de l'application de l'appareil , et le plus souvent on échoue. Lorsqu'il existé une articulation contre nature , ce qui tient presque toujours aux mouvemens inconsidérés du malade, et quelquefois aussi à l’une des causes générales dont il a été parlé, il faut encore détruire la cause de cet accident lorsqu'on peut la reconnaître ; mais il ne suffit plus de remettre en même temps la partie dans l'appareil pour obtenir la guérison : les fragmens sont cicatrisés isolément , et il faut avant tout ramener leur surface à des conditions favorables à la réunion. On a proposé pour cela trois méthodes ; la première, que l’on trouve déjà imdiquée dans Celse , consiste à déchirer la cicatrice qui recouvre les fragmens, en Les frottant l’un contre l’autre , après les avoir préalablement ramenés au même niveau en opérant l’extension de la partie, que l’on replace ensuite dans l'appareil. Cette méthode infidèle est aujourd’hui à peu près abandonnée. La seconde consiste à opérer la résection des fragmens. Nous avons vu en décrivant cette opération, que M. Dupuytren a prouvé par l'expérience, qu’il suffit d'opérer la résection d’un seul des fragmens pour obtenir la consolidation. Cette modification est de la plus haute importance ; car en bornant l’opération à une simple incision faite sur le fragment le plus superficiel, et à travers laquelle on le fait sortir on la simplifie beaucoup; et on lui enlève tous les dangers dont elle était si souvent ac-

compagnée. Enfin, la troisième méthode qui a été employée

avec suécès par Percy et par Physick, consiste à ramener les fragmens de niveau en pratiquant l’extension, et à passer dans l'intervalle un séton en soie. La seule attention qu'il y ait à prendre en pratiquant cette opération , est d’éloigner le trajet du séton de celui des vaisseaux et des nerfs principaux de la partie; on met ensuite le membre dans l’appareil , et on ne retire le séton que quand la consolidation commence à $e faire. Le malade opéré par Physick a mis quatre mois et demi à guérir , et n'a pas éprouvé d’accidens. Au bout de deux mois celui de Percy marchait avec des béquilles ; cependant plusieurs essais de ce moyen , faits depuis, n’ont pas été suivis du même succès.

I arrive quelquefois que la fracture ayant été abandonnée à elle-même ou mal traitée, les fragmens se sont réunis dans des rapports tellement vicieux, qu’il en résulte, outre une grande difformité , de la gène et de la difficulté dans lPexercice des fonctions et des mouvemens de la partie. Quelquefois aussi , le déplacement des fragmens ne survient qu'après coup, et parce que le malade a repris ses exercices accoutumés avant que la fracture fût complètement consolidée.

… Les auteurs (1}ne sont pas d'accord sur ce qu’il convient de faire en pareil cas. Les uns croient avec À. Paré, Lamotte, Van- Swieten et d’autres, que l’on peut redresser un cal difforme ; les autres pensent avec J.-L. Petit, que ce n’est jamais sans danger que l’on peut toucher au cal. M. Bupuytren, appuyé sur ce que lui avaient appris ses recherches, relativement au mécanisme de la consolidation des fractures, a pensé que tant que le cal définitif n’était pas formé , on pouvait, non pas rompre ; comme on le croit vulgairement , mais faire céder le cal provisoire, et rendre à une partie sa configuration générale ét sa longueur, en exérçant des efforts convenables. Il est difficile de préciser

d’une manière fixe l’époque à laquelle il devient impossible de

(1) Voyez à ce sujet la Thése inaugurale de E.-J. Jacquemin, Paris, 1822.

corriger un cal difforme ; on en a vu céder au bout de plusieurs mois ; cela dépend de circonstances qu’il est facile d'apprécier. En général, plus le cal est difforme, plus les fragmens sont éloignés de se correspondre bout à bout, et plus l’époque à laquelle il cesse d’être possible d’obtenir quelque effet par les moyens appropriés doit être reculée. Quant à ces moyens, ce sont les mêmes que ceux que Fon emploie pour obtenir la réduction des fractures, seulement ils doivent être ménagés , c’est-à-dire que les tentatives de réduction ne doivent jamais être poussées au point de dilacérer les tissus, et d’opérer à l’intérieur des délabremens considérables: il faut, au contraire, que ces efforts soient appliqués de manière à agir incessam-— ment et avec douceur, pour allonger peu à peu le tissu du cal, jusqu’à ce que la partie ait repris sa configuration naturelle. Tous les jours on exercera donc des efforts modérés d’extension, et dès qu’on en aura obtenu quelque effet on s'arrêtera pour reprendre le lendemain : ce n’est qu’au bout de plusieurs jours que l’on doit arriver complètement au but. Chaque jour uu appareil contentif devra être appliqué pour conserver l’amélioration obtenue, et quand enfin on aura réussi à rendre à la partie sa forme et sa longneur naturelles, on pansera comme s’il s'agissait d’une fracture simple. Dans quelques cas, on peut retirer de grands avantages des appareils à extension continuelle, dont l’action est permanente et peut être graduée à volonté.

Chez les jeunes sujets, les causes fracturantes déterminent quelquefois , quoique rarement, la séparation des épiphyses du corps de l'os. Il est fort difhcile, pour ne pas dire impossible, de distinguer ces sortes de solution de continuité des fractures qui affectent les os longs près de leurs extrémités articulaires. Les accidens sont les mêmes, ainsi que ies moyens à l’aide desquels on y remédie; qu’il nous sufhise donc d’avertir ici, que ce que nous dirons des fractures près des extrémités articulaires des os longs, s’appliquera également au décollement des épiphyses, particulier aux jeunes sujets.

Des fractures des os du crâne.

Ce serait s’exposer à de trop nombreuses répétitions, que de vouloir étudier isolément les fractures de chacun des os du crâne en particulier ; les causes en sont les mêmes, les symptômes et les accidens consécutifs sont semblables, enfin le traitement ne diffère en aucune manière : l’histoire de l’une de ces lésions est donc celle de toutes les autres. D’un autre côté » plusieurs des os qui composent le crâne sont ordinairement compris dans la même fracture. Par tous ces motifs, et à limitation des pathologistes qui nous ont précédé, nous confondrons toutes ces fractures dans la même étude, sous le nom générique de fracture des os du crâne.

Causes. Ce sont toutes celles des fractures en général : ainsi les coups , les chutes, le choc des corps durs tombant d’une certaine hauteur, ou lancés par la poudre à canon ou par tout autre agent, telles sont par conséquent ces causes.

Symptômes. Les fractures du crâne peuvent consister dans une simple fente ou fissure , les os conservant leur niveau, ou être accompagnées d'esquiiles plus ou moins nombreuses , et compliquées de déplacement des fragmens. Le déplacement peut se faire de trois manières différentes. Le plus ordinairement les pièces détachées s’enfoncent directement du côté de la dure-mère et du cerveau. Cette espèce de fracture a été désignée sous le nom d’enfonçure. Assez souvent un fragment s'engage au-dessous des os sains , de manière à constituer ce qu'on a appelé l’embarrure ; enfin, dans quelques cas fort rares, tous les fragmens sont rejetés en dehors, en formant une voüte dont la convexité est saillante à l'extérieur, et dont la concavité regarde en dedans; c’est ce que l’on à nommé vouture où voussure. La fracture âvec déplacement des frag— mens est toujours directe, c’est-à-dire qu’elle existe toujours

dans le lieu méme où'a porté le coup. La fente au contraire

peut être indirecte, et souvent elle existe dans un lieu plus ou moins éloigné de celui qui a été frappé ; elle est dite alors fracture par contre-coup. il ÿ en a de plusieurs espèces : 1° dans quelques cas, la table externe de l'os reste intacte , et la table interne seule se fracture dans le point correspondant ; 2° d’autres fois toute l'épaisseur de l’os résiste dans le point qui est frappé, mais il se brise dans un autre point de son étendue : c’est ainsi qu’on voit la voûte orbitaire du coronal se fendre à l’occasion d’un coup reçu sur le front; 5° dans d’autres cas, l’os frappé résiste tout entier, et c’est l'os voisin quicède ; 4° chez certains sujets, la fracture a lieu dans le point du crâne diamétralement opposé à celui qui à éprouvé le choc; 5° enfin , on voit souvent tous les os rester intacts, mais une des sutures se dis— joindre , et éprouver un écartement plus ou moins considérable. Dans ce cas encore, comme lorsqu'il existe plusieurs fragmens, il peut se faire qu'un des os disjoints se trouve fortement abaissé au-dessous du niveau de celui avec lequel il s'articule.

Les fractures du crâne se font reconnaître par des signes sensibles et par des signes rationnels.

Quand il existe une plaie aux tégumens de la tête, et que la fracture est directe, on peut reconnaître la fracture à la vue et au toucher, c’est-à-dire par ses signes sensibies; cette espèce de signes est encore fournie par le toucher, lors même que les tésumens sont restés intacts, quand il ya une fracture avec en—. foncement considérable. Mais quand la: fracture a lieu par contre-coup, ou quand il n’y a pi plaie aux tégumens, ni enfoncement des fragmens, il n’y a que les signes rationnels qui puissent servir à établir le diagnostic. La force du choc, com parée à l’épaisseur connue des os; le son de pot cassé que le malade entend, dit-on, quelquefois, au moment où il reçoit le coup; le mouvement automatique en vertu duquel il tient presque constamment sa main appliquée sur un même point de

la tête ; la douleur qu’il éprouve dans ce point , lorsque tenant

DES FRACTURES EN GÉNÉRAL. 26" un linge serré entre ses dents, on tire fortement celui-ci : enfin, dans le cas de fracture par contre-coup affectant toute l'épaisseur de los, l’empâtement douloureux ‘qui existe aux tésumens correspondans , et qui augmente lorsque la tête étant rasée, on la recouvre d’un large cataplasme : tels sont les signes râtionnels que l’on a donnés pour reconnaître une fracture du crâne, non accompagnée de plaie aux tésgumens correspondans et non compliquée d’enfoncement des fragmens. La plupart de ces signes sont illusoires. Un coup très-fort peut ne produire ni contusion aux os ni fracture: il est rare que le malade ait, au moment de Paccident, l’esprit assez présent pour remarquer le son de pot cassé que lon suppose devoir être rendu par le crâne à l'instant où ilse fracture ; toute douleur fixe à la tête peut porter le blessé à placer sa main sur l’endroit douloureux ; tout endroit contus peut’ ressentir un redoublement de douleur à Voccasion de l’ébranlement général qu'éprouve le crâne quand Ou tire avec force un linge tenu entre lés dents; tout endroit contus, peut devenir le siége d'un engorgement pâteux. Il n’y a par conséquent que la vue et le toucher qui puissent faire constater l’existence d’une fissure au crâne.

Les fractures du crâne se guériraient comme les fractures des autres os et par le même niécanisme, si le cerveau n'était pas toujours plus où moins compromis par l'accident, Ce sont donc les résultats de l’action du corps contondant sur cét organe, où, 1 l’on aime mieux , les accidens qui peuvent compliquer ces fractures, qu’il nous importe d'étudier. Ces accidens sont , la compression , la commotion et la contusion cérébrale ; ils peuvent exister Seuls ou se combiner entre eux.

La compression du cerveau peut accompagner la simple contusion des os du crâne, lorsque l’ébranlement a été assez fort pour opérer la déchirure de quelques vaisseaux et déterminer un épanchement de sang à la surface du cerveau » OÙ pour détacher la dure-mère dans une étendue plus ou moins considé rable et permettre à une certaine quantité de sang de s’épan-

cher entre elle et l'os frappé. Ce décollement étant une suite presque inévitable des fractures, la compression du cerveau , produite encore par un épanchement de sang entre le crâne et la dure-mère, les accompagne presque nécessairement ; elle a certainement lieu toutes les fois qu’il y a fracture avec enfoncement des fragmens du côté du cerveau. Enfin on la voit survenir consécutivement , lorsqu'une contusion du crâne a déterminé une inflammation du tissu osseux , qui s’est terminée par suppuration. IL y a toutefois cette différence entre la compression consécutive et celle qui survient immédiatement après un coup, que, dans le premier cas, lépanchement se faisant avec lenteur, il peut former une collection assez considérable avant de manifester sa présence par les symptômes ordinaires ; tandis que, dans le second, la diminution de la capacité du crâne étant instantanée , il suffit de la présence de quelques gouttes de sang entre les os et l’organe encéphalique, ou du plus léger défaut de rapport entre les fragmens, pour les déterminer. Les signes qui annoncent la compression du cerveau sont faciles à reconnaître. Souvent fort peu de temps après laccident, presque jamais instantanément , quelquefois au bout seulement de quelques heures où même de quelques jours, le malade tombe dans un état comateux accompagné de paralysie de toute la moitié du corps opposée au côté de la tête sur lequel existe le point de compression. La respiration est bruyante et stertoreuse ; le pouls, d’abord petit et concentré, serelève , mais il conserve ordinairementunelenteur assez remarquable. Quand l’hémiplégie est le résultat d’un enfoncement, elle se déclare instantanément au moment même de l'accident, et elle est aussitôt arrivée au degré d'intensité qu’elle doit avoir; mais quand elle succède à un épanchement, même rapide, on en peut observer les progrès depuis le simple embarras dans les mouvemens jusqu’à l’immobilité la plus absolue. Pour la constater , il suflit d'enlever jusqu’à une certaine hauteur le bras paralysé où

la jambe, et de les abandonner ensuite à leur propre poids ;ils

retombe pesamment sur le lit, tandis que les membres du côté opposé luttent d’abord contre l’effort qui tend à les soulever et contre leur propre pesanteur. On peut encore pincer forte- ment la peau, et l’on voit bientôt le malade, quoique plongé dans une stupeur profonde, retirer, en se plaignant, les membres du côté du corps correspondant à celui du cerveau qui est comprimé , et laisser immobiles ceux du côté opposé. Quelquefois ceux-ci ne sont privés que de la faculté de se mouvoir et conservent celle de sentir; de sorte que quand on les pince, le malade se plaint et donne d’autres signes de douleur, inaisil n’exécute aucun mouvement. Dans quelques cas heureux, ces accidens se dissipent : alors le blessé reprend peu à peu sa connaissance , et la liberté des mouvemens se rétablit par degrés dans le côté paralysé ; mais le plus souvent, si l’art ne vient enlever l’agent immédiat de la compression, c’est-à dire évacuer les liquides épanchés ou relever les pièces d’os enfoncées, les accidens augmentent, et la mort arrive en peu de temps.

La commotion du cerveau a lieu toutes les fois que cet organe éprouve un ébranlement violent et général. Les corps qui la produisent le plus sûrement sont ceux qui offrent une large surface, et sont doués d’une stade vitesse, Cest pourquoi on l’observe presque toujours à la suite des chutes dans lesquelles la tête a porté sur le sol. Lorsque le corps contondant est d’un petit volume, à vitesse égale, il peut briser le crâne et désorganiser même le cerveau, sans donner lieu à aucun accident de commotion. Il n’est pas indispensable pour que la commotion du cerveau ait lieu, que le crâne soit exclusivement le siége de la el une chute sur les pieds, un choc très-considérable éprouvé par un membre, comme cela se voit à la suite de beaucoup de plaies d’armes à feu » peuvent la produire et la produisent en effet fort souvent. La commoton a des degrés d'intensité très-variés. Le plus faible est caractérisé par un étourdissement passager ; dans le plus fort,

les fonctions du cerveau sont instantanément arrêtées, et l’individu tombe mort, sans qu'aucun laps de temps appréciable sépare l'instant où il a recu le coup de celui où il a cessé de vivre. Entre ces deux degrés extrêmes, il y a beaucoup de degrés intermédiaires. Quelquefois le blessé a la sensation de bluettes lumineuses qui lui passeraient devant les yeux ; d’autres fois il perd à l’instant connaissance et est plongé dans un assoupissement plus ou moins profond. Dans les cas où la commotion est aussi forte qu’elle peut lêtre sans causer la mort, le coup produit une contraction générale des réservoirs , par suite de laquelle les matières fécales , l'urine et Le sperme sont excrétés involontairemént. Le pouls est petit , lent et faible; le corps pâle et froid. Quelquefois il y a contraction permanente des membres; quelquefois aussi il y à un véritable état de syncope. Les effets de la commotion offrent cela de particulier, qu’ils ne sont jamais plus intenses qu'au moment même de l'accident, et qu'à partir’ de ce moment ils tendent constamment à s’affaiblir. L’étourdissement et les bluettes disparaissent ordinairement en un temps très-court. La perte de connaissance et l’assoupissement n'ont pas de durée fixe ; quelquefois les malades reviennent complètement à eux dans l’espace de quelques heures ; d’autres fois , le froid, la stupeur générale, la petitesse et la rareté du pouls durent pendant plusieurs jours. Gependant on voit peu à peu la chaleur renaître’et la circulation se faire avec plus de force et de régularité : le pouls reste lent; mais la stupeur fait place à tous les caractères d’un sommeil profond et naturel. Lorsqu'on agite ou que l’on pince fortement le malade, il donne d’abord, sans se réveiller, des signes d’impatience plus ou moins marqués ; quelque temps après , si on le soumet aux mêmes épreuves , il ouvre brusquement les yeux , comme un homme que l’on réveille en sursaut, et les referme en murmurant. Bientôt on peut fixer son attention pendant un certain temps. Il entend les questions qu’on lui adresse , et cherche à y répondre. D'abord il balbutie quelques

er

sons inintelligibles , puis il articule les premiers mots d’une réponse et balbutie le reste en retombant dans son assoupisseinent, témoignant toujours, par le ton qu’il y met, qu’il est mécontent de ce qu’on l'ait tiré de son sommeil. Enfin , il recouvre la faculté de rallier et de comparer ses idées , il finit par prononcer des phrases complètes; alors il perd peu à peu sa propension au sommeil , et revient par degrés à l’état ou il était avant l’accident. IL faut ordinairement plusieurs semaines pour que fes effets d’une commotion violente puissent disparaître com plètement. Souvent alors le malade né conserve aucun souvenir de ce qui lui est arrivé. Maïs dans quelques cas, la commotion ne se termine pas d’une manière aussi heureuse ; l’ébranlement éprouvé par le cerveau a porté une atteinte profonde à sa texture, et l’inflammation de sa substance en est la suite presque inévitable. Les symptômes par lesquels cette inflammation s’annonce ne diffèrent de ceux de la cérébrite spontanée, qu’en ce qu'ils sont précédés de ceux de la commotion. { Voyez Cérébrite. )

me un corps contondant est appliqué avec en dé force à la surface du crâne , il détermine , lors même qu’il ne fracture pas les os, la contusion du cerveau, soit dans le point qui est en contact avec l’os frappé, soit, ce qui est infiniment rare, dans un lieu plus où moins éloigné de ce point, et par un véritable contre-coup. Dans cette affection, la substance du viscère est désorganisée, ecchymosée. Si la contusion est fort étendue, comme cela a lieu quand on tombe d’un lieu fort élevé sur la tête , la mort en est la suite immédiate , et il est impossible de prononcer avant l’ouverture du crâne si l'individu à Succombé à une commotion violente ou à une désorganisation du cerveau. Mais quand la contusion oceupe un petit espace et qu'elle existe seule, il est plus facile de la reconnaître. Ordinairement, le malade ne ressent d’abord'que peu où point de douleur dans l'endroit contus, et ce n’est qu'au bout de quatr e

où cinq jours qu'il commence à éprouver des accidens. Ces ac-

cidens sont encore ceux de la cérébrite : ainsi la face se colore, les yeux deviennent rouges , larmoyans, et acquièrent une susceptibilité telle qu'ils sont péniblement affectés par l'impression de la lumière. Il survient une céphalalgie caractérisée par une douleur profonde et pulsative correspondante à l'endroit où existe la contusion cérébrale ; le malade a du délire, des mouvemens convulsifs, ou ses membres sont fortement contractes ; son pouls est plein , dur , élevé, sans fréquence, et il ne tarde ordinairement pas à périr. Souvent vers la fin ae la maladie , il survient des symptômes de compression, qui indiquent le passage de la phlegmasie à la suppuration.

Tels sont les caractères particuliers à la compression cér'ébrale , à la commotion et à la contusion. Il est facile de voir que quand ces divers états existent isolément, on peut les distinguer aisément les uns des autres, puisqu’en général, lorsque la compression est la suite immédiate d’un coup, elle ne commence que quelques instans après, les symptômes qui le caractérisent vont graduellement en augmentant , et les principaux de ces symptômes sont, l'hémiplégie de la moitié du corps opposée à celle qui est le siége de l’épanchement ou de l’enfonçure , et la respiration stertoreuse ; tandis que les effets de la commotion vont graduellement en diminuant depuis le moment de leur invasion, et que le principal de ses accidens est l’assoupissement ; enfin, puisque la contusion ne commence à se faire reconnaître qu'après plusieurs jours, et que les symptômes auxquels-elle donne lieu sont ceux de la phlegmasie cérébrale. Mais ces trois états n’existent pas toujours isolément ; le plus souvent, au contraire, ils sont combinés deux à deux, ou tous les trois ensemble. Quand il existe à la fois commotion forte et enfoncement des os , le malade présente de suite la perte de connaissance , qui caractérise la commotion, et l’hémiplégie accompagnée de respiration stertoreuse, qui caractérise la compression. Quand il ÿ a commotion et décollement de la dure-

mère, ou épanchement dans la cavité de l’arachnoïde, si l’on

arrive au moment du coup, on peut suivre le développement et les progrès de la paralysie, qui commence toujours un peu de temps après l'accident, Quand il y à commotion et contusion, ce n'est qu'après le quatrième ou cinquième jour, que se joignent à l’assoupissement qui caractérise le premier état, les accidens inflammatoires locaux et sympathiques qui appartiennent au second, et c’est vers le douzième jour que se déclare Vhémiplégie, qui indique que Finflammation se termine par suppuration. Quand il y à épanchement et contusion , comme lhémiplégie existe par le seul fait de l’épanchement sanguin, on ne peut plus reconnaitre qu’à l’élévation du pouls et à la coloration du visage, etc., | qui arrivent vers le cinquième jour , que Île cerveau a été contus, et qu'il s’enflamme; mais il est impossible de distinguer l épanchement consécutif de l’épanchement primitif, sinon peut-être à l'augmentation d'intensité des symptômes, qui ne tardent pas à faire succomber le malade. Enfin , quand il y a à la fois commotion forte , épanchement de sang au-dessus ou au-dessous de la dure-mère, et contusion Timitée à un point de la surface du cerveau, et que l’on est appelé assez à temps pour observer la marche des accidens, on peut voir d’abord exister’seuls les accidens du premier de ces états ; à ceux-ci se joindre bientôt la paralysie, produite par la compression exercée par le liquide épanché ; et vers l’époque indiquée , les accidens inflammatoires venir s'ajouter à ceux de la commotion et dé la compression qui existent déjà.

De tout ce qui a été dit, il est facile de conclure que l'œil et Je toucher sont en général les seuls moyens par lesquels on puisse distinguer les contusions du crâne dés fractures de cette boîte osseuse ; que ces deux espèces de lésion n’ont, considérées en elles-mêmes, ni plus ni moins de gravité là que partout ailleurs : que c’est l'influence ficheuse que peut en ressentir le cerveau qui en fait toute la gravité ; et qu’enfin ce viscère peut. souffrir de la compression, peut avoir éprouvé une commotion , ou peut être contus, soit qu’il existe , soit qu’il n'existe

pas de fracture au crâne. Cette m anière de considérer les fractures et les contusions du crâne simplifie beaucoup la thérapeutique de ces lésions, puisqu’il en résulte que c'est l’état du cerveau qui seul doit être pris en considération dans le chôix des moyens que l’on met en usage pour en prévenir Gu pour en combattre les suites.

Traitement. Les fractures du crâne que n’accompagnent aucun des accidens que nous venons de décrire, n’offrent pour ainsi dire pas d’autre indication à remplir que les plaies simples du derme. chevelu, aussi nous en ferons en quelque sorte abstraction, pour ne nous occuper que de ce qu’il y a à faire quand le cerveau est affecté de commotion, de CORPIRSEONR ou de contusion réelle ou présumée.

Tant qu’il n’existe aucun symptôme de commotion, de contusion ni de compression du cerveau, et qu'il n’y a pas de plaie aux tégumens, il faut donc, si le coup a été fort, traiter le malade comme il a été dit qu’on devait le faire pour les contusions

fortes des parties molles qui recouvrent le crâne, c’est-à-dire

avec plus d'énergie qu’on n’en déploie communément dans les.

contusions ordinaires. Des saignées répétées selon la force du sujet et la violence présumée du coup, devront être faites le plus tôt possible ; l’'abstinence des alimens, le repos, les bains de pieds irritans , les lavemens, etc., et l'application des résolutifs sur le lieu de la blessure, devront être admimistrés convenablement , et centinués aussi long-temps que l’on pourra craindre de voir se développer des accidens cérébraux. Ces moyens devront surtout être employés avec énergie, si au moment du coup le blessé a éprouvé de l’étourdissement, s'il.a eu la sensation de bluettes lumineuses, s’il a perdu connaissance , etc.

Lorsqu'il existe des symptômes de commotion cérébrâle , les

moyens à employer varient selon le degré de laffection et.

l'époque où Von est appelé près du malade. Si l’on arrive au

moment même .de l’accident, que la commotion soit tr ès-forte,

et que le lessé soit dans un état plus ou moins voisin de la syncope , il faut avant tout ranimer les mouvemens du cœur , et rappeler la chaleur à la surface du corps par des excitans | plus ou moins actifs, L'administration à l’intérieur de quelque cordial ; à l'extérieur, les odeurs fortes, les sinapismes ou même les vésicatoires avec l'eau bouillante, pourront être indiqués et employés avec succès. Mais c’est seulement dans ces cas extrêmes qu ] faut avoir recours à ces moyens dangereux ; ils doivent être proscrits avec beaucoup de sévérité , ainsi que les vulnéraires de toute espèce, toutes les fois que les battemens du cœur ne sont pas tellement faibles, qu'il soit à craindre qu’ils cessent tout-à-fait. Lorsque les mouvemens du cœur sont rétablis, que le pouls à repris de la force, il faut mettre en usage les évacuations sanguines , Soit générales, soit surtout locales, c ’est-à-dire pratiquées à l’aide d’ applications de sangsues répétées jusqu’à ce que le malade ait passé l’époque à laquelle l'inflammation du cerveau a coutume de se déclarer.

Après cette époque, on cessera de tirer du sang, et l’on emploiera avec avantage les sinapismes aux jambes, et surtout les. vésicatoires volans autour de la tête. À ces moyens, on ajoutera l'usage des boissons délayantes et laxatives ; mais si la. commotion est légère , que les accidens qui l’ont amenée n’aient duré que peu de temps, il faut simplement se borner à une saignée de piéerupion et à observer ensuite attentivement le malade , jusqu’à ce qu’on soit sûr qu’il ne surviendra pas d’inflammation au cerveau.

Lorsque les accidens de la contusion du cerveau se manifestent , soit qu ’ils aient été ou non précédés ou accompagnés de ceux de la commotion , il faut employer contre cette aflection 1 traitement de la cérébrite; et si au bout de quelques jours de durée, ceux de la compression surviennent, 1l faut se hâter d'ouvrir le crâne par le moyen du trépan , afin de donner issue à la matière puipeuse, mêlée à une certaine quantité de

pus, en laquelle la substance cérébrale est convertie.

Quand les accidens de la compression existent, que, survenus peu de temps après l’accident, ils ne peuvent point être attribués au passage de l’inflammation du cerveau à la suppuration ; 11 faut, lors même qu’il y aurait un enfoncement du crâne, employer pour prévenir l’inflammation du cerveau les moyens dont nous avons déjà plusieurs fois parlé, et auxquels on en joindra quelques autres. Ainsi, aussitôt que l’état du pouls le permettra, on fera au malade une ou plusieurs fortes saignées, des sangsues seront appliquées en nombre proportionné à sa force, derrière les oreilles et à la nuque, et elles seront fractionnées de manière à ce qu’un écoulement de sang continuel soit entretenu par les piqüres, jusqu’à ce que l’époque du développement de linflammation soit arrivée; alors on fera une ou plusieurs saignées du pied ou de la jugulaire ; dès le début du traitement on appliquera sur la tête des compresses imbibées d’eau froide, qui devront être incessamment renouvelées, afin qu’elles ne se sèchent ni ne s’échauffent; en même temps on entretiendra constamment une irritation dérivative sur le canal intestinal , à l’aide de lavemens purgatifs et de petit-lait émétisé , et sur les jambes, à Paide de sinapismes , qu’on laissera peu de temps chaque fois, mais qu'on renouvellera souvent. Si après la première administration de ces moyens énergiques, on s'aperçoit que les symptômes de compression suspendent leur marche, il faut insister avec persévérance. Nous avons vu guérir ainsi plusieurs individus chez lesquels un coup porté sur la tête avait déprimé une moitié du coronal de deux ou trois lignes au-dessous du niveau de l’autre moitié, et qui n’ont conservé d’autre trace de leur accident que la dépression de l’os. S'il existait une plaie aux tégumens du crâne , avec une simple fissure ou un enfoncement léger de l’os, on pourrait encore chercher à réunir la solution de continuité. des tégumens, et employer les mêmes moyens.

Toutes les fois que les symptômes primitifs de compression

nl:

- augmentent d'intensité, malgré les moyens qu’on a employés pour les combattre; toutes les fois qu’ils sont dus à l’enfoncement considérable de pièces osseuses, surtout si ces pièces sont engagées dans la substance du viscère; enfin, toutes les fois que ces symptômes succèdent à ceux de la contusion et de l’inflammation que celle-ci a provoquée , il n’y a pas à hésiter , il faut sur-le-champ procurer aux liquides épanchés une issue facile, et relever les pièces osseuses qui compriment et blessent l’organe encéphalique : c’est ce qu’on fait par l'opération du trépan. Cette opération n’est jamais indiquée que dans les cas qui viennent d’être énumérés, c’est-à-dire par la compression du cerveau , de quelque cause qu’elle provienne. Il ne faut jamais oublier que l’introduction de l'air dans le foyer d’une contusion est une des causes les plus puissantes d’inflammation violente, et qu’il ne faut se décider à ouvrir ces foyers que quand il n’est pas permis d’espérer de les voir se résoudre. C’est pour cela que, lors même qu’il existerait une fracture au crâne avec plaie aux tésumens, mais sans enfoncement considérable et sans esquilles, il faut réunir la solution de continuité et la traiter comme une plaie ordinaire de la tête , par conséquent en met— tant en usage tous les moyens de préserver le cerveau d’une inflammation consécutive, et attendre que les symptômes de la compression se manifestent pour se décider à ouvrir le crâne.

Lorsque l’opération du trépan est indiquée, on doit d’abord rechercher le lieu qu’occupe l’épanchement. S'il existe une plaie avec fracture directe, il est toujours facile de connaître le siége de la lésion et le lieu sur lequel il faut trépaner, On peut encore assez sûrement, mais non pas infailliblement, déterminer l’un et l’autre , quand les symptômes de compression ont succédé à ceux de la contusion, parce que celle-ci a lieu ordinairement vers le point de la périphérie du cerveau qui correspond au lieu sur lequel le coup a porté ; mais quand lépanchement s'est fait au-dessous d’une fracture indirecte ; quand il existe sans fracture, et qu’à l'extérieur il n’y a au-

cune trace du coup; quand aussi le corps contondant, sans. avoir produit de solution de continuité aux tégumens, a agi fort obliquement, et occasioné un large épanchement au-dessous du derme chevelu, etc., il est fort-difficile de déterminer le lieu précis où il convient de perforer le crâne. Alors, à défaut de signes sensibles, il faut s’aider de tous les signes rationnels dont nous avons précédemment parlé, et lorsqu'on a quelque raison de soupçonner le lieu qu’occupe l’épanchement, il faut, au risque même de se tromper , pratiquer l'opération. C’est ici surtout qu'il vaut mieux employer un moyen incertain que de n’en employer aucun : l’opération du trépan ne peut plus rien ajouter à la gravité de la position du malade, et elle peut le sauver lorsqu’on rencontre juste.

Cependant cette opération ne peut pas être pratiquée indistinctement sur tous les points de la surface du crâne. On ne peut trépaner ni sur la base de celui-ci, à cause de lépaisseur considérable des parties molles qui la recouvrent ; ni sur les sinus frontaux, parce qu’ils ont une profondeur indéterminée, et que les deux lames qui les forment ne sont pas parallèles ; ni sur la partie inférieure et moyenne du coronal, parce que la crête coronale ne pourrait être divisée par l'instrument, sans que celui-ci entamät le cerveau; ni sur l’angle antérieur et inférieur du pariétal, dans lequel est reçue l'artère méningée moyenne; ni sur la suture sagittale , parce que la dure-mère restant ordinairement adhérente à l’endroit des sutures, on serait exposé à blesser le sinus longitudinal supérieur en opérant sur ce point. Toutefois ces préceptes ne sont pas tellement exclusifs, qu'on ne puisse s’en affranchir dans quelques circonstances ; ainsi on pourrait trépaner sur l'angle antérieur et inférieur du pariétal, au risque d'ouvrir l'artère méningée moyenne, dont on arrêterait ensuite l’'hémorrhagie par une compression directe exercée au moyen d’un bouchon de cire que l’on enfoncerait dans son calibre , ou par tout autre

moyen. Quant au danger de blesser Le smus longitudinal , il est

moins réel, et partant moins à craindre. En effet, lorsqu'on trépane pour évacuer un épanchement ; presque toujours ile détaché la dure-mère, et par conséquent le sinus, des parois du crâne. Quelquefois , cependant, la dure-mère et le sinus restent adhérens à la suture , et L épanchement se forme de chaque côté , et l’on est obligé de perforer le crâne en deux endroits. Dans tous.les cas, la lésion du sinus füt-elle certaine, cette considération ne devrait pas empêcher de pratiquer Popération si elle était positivement indiquée. L hémorrhagie fournie par ce sinus a été plusieurs fois obser vée et arrêtée avec facilité, par la plus légère compression exercée , soit au moyen d’une boulette de charpie , soit au moyen d’une petite tige de bois vert fendue par une de ses extrémités, et dont on s'est servi comme, d’une espèce de pince pour rap procher les bor ‘ds de l'ouverture du canal veineux. War— ner, Marchettis, et d’autres, ont rapporté des exemples de l'innocuité de l'ouverture du sinus longitudinal supérieur : nous en avons nous-mêmes vu un à l'Hôtel-Dieu de Paris. Au reste, lorsque l’opération réussit, ces moyens ne sont eux— mêmes. utiles que dans les premières heures, parce que, aussitôt que la respiration se rétablit, la circulation veineuse se fait avec facilité, et que le danger de l’hémorrhagie diminue en proportion.

Lorsqu'on a reconnu la nécessité d'opérer, et qu’on à déterminé le lieu sur lequel on veut pratiquer l'opération , 1 faut disposer les objets nécessaires, qui sont :

1° Des bistouris à pointe forte et à tranchant droit ou convexe.

2°. Des rugines : instrumens dont on fait usage pour racler les os, et qui se composent d’une espèce de plaque d’acier bien trempé , dont la circonférence , quadrilatère ou polygone, est taillée en biseau et tranchante, et quiest vissée par la partie moyenne d’une de ses faces , sur l’extrémité d’un manche à pans.

3° Des couronnes de trépan : cylindres d'acier, creux , d’un

pouce et demi environ de hauteur, de huit à douze lignes de large, dont une des extrémités, dentelée, présente la forme d’une scie circulaire, et dont l’autre extrémité est fermée par une plaque d’où s'élève en dehors une tige au moyen de laquelle on les fixe à l’arbre destiné à leur imprimer le mouvement de rotation, et d’où s’abaisse en dedans la pyramide, tige d’acier quadrangulaire , aiguë , amovible, qui dépasse légèrement le niveau de la scie au centre de laquelle elle est placée, et qui sert à l’empêcher de glisser, jusqu'à ce qu’elle se soit formé une voie assez profonde.

4° La clef de la pyramide : instrument qui sert à démonter celle-ci quand la voie du trépan est suffisante, afin d'éviter que sa pointe, qui, comme nous l’avons dit, dépasse le niveau de la couronne, blesse la dure-mère et le cerveau, quand la section des os du crâne est sur le point d’être achevée, La pyramide se monte et se démonte en sens inverse des vis ordinaires, parce que sans cela elle se dévisserait par l'effet du mouvement de rotation que l’on imprime de droïte à gauche au trépan pour le faire agir. Pour éviter les longueurs qui résultent de son placement et de son enlèvement dans les trépans ordinaires, Bichat en a fait construire un, dans lequel cette pièce se continue avec la tige au moyen de laquelle la couronne est fixée à l'arbre. Le fond de cette dernière est surmonté d’une sorte de canal quadrilatère et court, qui reçoit la tige sur laquelle il glisse, de manière à permettre que la couronne puisse à volonté dépasser la pointe de la pyramide ou en être dépassée. Lorsque l’on commence l'opération, la pyramide fait saillie au dehors ; quand la couronne a tracé un sillon circulaire suflisamment profond , on remonte la pyramide dans son intérieur. Une vis de pression, placée sur les côtés du canal quadrilatère dont il a été parlé, sert à maintenir ces deux pièces dans Îles rapports que l’on juge convenables.

5° Un trépan perforatif, ou simplement un perforatif : forte lame d’acier , surmontée d’une tige comme la couronne, dont

la forme approche de celle d’un losange , et qui est triangulaire à sa pointe, et tranchante sur ses bords. Elle sert à percer les os.

6° Un trépan exfoliatif : lame d’acier quadrilatère , surmontée comme les pièces précédentes, d’une tige qui sért à la fixer à l'arbre, et dont le bord inférieur, tranchant, présente une épine moyenne qui le sépare en deux moitiés taillées en biseau en sens inverse l’une de l’autre, et qui sert de pivot à l’instrument. L'exfoliatif était employé autrefois pour amincir les os dont on voulait hâter l’exfoliation ; aujourd’ ne son usage est abandonné.

7° L’exfoliatif, le perforatif, et la couronne, se montent sur une pièce que l’on nomme l'arbre, et qui est composée sur le modèle des vilebrequins ordinaires. La palette qui le termine en haut et la boule qu’il présente à son milieu doivent être roulantes, afin qu’elles ne produisent pas de frottement en tournant dans les mains du chirurgien.

8° Des tenailles incisives, qui sont construites sur le modèle de tous les instrumens du même genre. |

9° Un couteau lenticulaire, sorte de scalpel à lame courte et très-épaisse, convexe sur une de ses faces, plane sur l’autre, terminé par un bouton aplati en forme de lentille, et qui sert à enlever les aspér ités que pourrait pr ésenter l’ouverture faite par la couronne du trépan.

10° Une plume taillée en forme de cure-dent.

11° Une brosse rude en forme de pinceau.

12% Un tire-fond, vis courte et forte, surmontée par un än-— neau qui lui sert de manche.

13° Des élévatoires. Il y en a de plusieurs sortes. Les plus ordinaires sont des leviers d'acier, recourbés en sens inverse à leurs deux extrémités, où ils présentent dans le sens de leur concavité des aspérités qui les empêchent de glisser sur les pièces osseuses, au-dessous desquelles on les applique.

Ces instrumens agissent comme des leviers du premier genre,

en prenant un point d'appui, soit sur la main même qui les tient, soit sur les bords de l'ouverture arüficielle ou accidentelle du crâne, J.-L. Petit a fait construire un élévatoire qui porte son nom , et qui se compose, 1° d’un chevalet recourbé en forme d’arc, dont les deux extrémités, garnies de COUSSInets, appuient sur les parties du crâne voisines de la facture, et dont la convexité présente à sa partie moyenne un pivot environné d’un pas de vis, et articulé avec lui au moyen d’une charnière ; 2° d’un long levier monté sur un manche, dont l'extrémité est recourbée comme celle des élévatoires ordinaires , et dont la tige, aplatie , est percée d’une série de trous, dans lesquels on peut engager le pivot du chevalet qui lui sert de point d'appui, de manière à faire changer à volonté la longueur respective des bras du levier du premier genre qu’il représente. Cet instrument a été modifié par Louis, qui a uni le pivot au chevalet par une jointure en genou, de manière à pouvoir donner à l'instrument toutes les inclinaisons nécessitées par la position et la direction variable des fragmens, en le présentant toujours à plat au-dessous d'eux, avantage que ne présente pas l’élévatoire de J.-L. Petit.

On employait autrefois un autre élévatoire qu’on appelait triploïde; il se composait de trois branches écartées en bas, où elles étaient recourbées et garnies de coussinets, et formaient une espèce de trépied qui prenait un point d'appui sur les parties solides voisines de la fracture ; ces trois branches étaient réunies en haut au moyen d’un écrou traversé par une longue vis, dont l’extrémité supérieure présentait une poignée , et dont l'extrémité inférieure se recourbait sous la forme d’un crochet mousse , que l’on engageait au-dessous des pièces que l’on voulait saisir et relever. Il est inutile de dire qu'en tournant cette poignée , et par conséquent la vis de droite à gauche , on abaissait le crochet, et qu’on l’élevait au contraire en faisant: mouvoir la vis en sens inverse. Dans quelques cas, on commen-

cait par placer le tirefond, et le crochet du triploïde était en-

gagé dans l'anneau qui le termine. Cet instrument est aujourd’hui inusité , parce qu’il ne se présente aux fragmens que dans une direction qui est toujours la même.

On doit de plus tenir prêt l’appareil de pansement , qui se compose, 1° d’un sinder, disque de linge fin, un peu plus grand que l'ouverture que doit faire la couronne du trépan, et traversé à son centre par une anse de fil ; »° d’un méningophylax, tige métallique , terminée par une lentille, et qui sert à placer le sindon dans l’ouverture du crâne, et à engager sa circonférence au — dessous des bords de cette ouverture entre eux et la dure-mère ; 3° de plusieurs bourdonnets de charpie , de charpie brute , de compresses et de bandes.

Tout étant préparé, le malade est placé sur un lit solide LR tête, rasée , est appuyée sur un oreiller garni d’alèzes, et fixée par un aide dans une situation telle, qu’elle présente en haut le point sur lequel on doit opérer. Pour donner plus de solidité aux oreillers, on glisse ordinairement au-dessous d’eux une planche ou quelque autre corps solide. S'il n’existe point de plaie aux tégumens, il faut commencer par les diviser à laide d'une incision cruciale ou en T. Quand on opère sur la tempe, on donne à cette incision la forme d’un V, dont la pointe est dirigée en bas , parce que cette forme s’accommode mieux à la (direction des fibres du muscle crotaphite. L’incision doit pénéirer jusqu'aux os, et diviser le péricrâne ; cependant, lorsqu’on la reconnu une grande crépitation ou un #rand enfoncement , il faut conduire l’instrument avec précaution, pour éviter que sa pointe ne passe entre les fragmens, et n’aille blesser quelqu'un des organes encéphaliques. Quand il y a plaie aux tégumens du crâne , il est rare qu’elle soit assez grande pour mettre la fracture à découvert dans toute son étendue , et qu’elle soit disposée de manière à permettre le libre jeu des instrumens , il faut donc presque toujours la convertir en une des formes d’incision dont nous avons parlé. Enfin, quand ïl n’y a pas de fracture au crâne, il faut encore, qu’il y ait ou non solution

304 FRACTURES, de continuité aux parties molles extérieures, obtenir une plaie de la forme indiquée ; mais alors elle doit être bornée autant que possible à l'étendue du point du crâne sur lequel doit porter la couronne du trépan. Les tégumens divisés, on relève les lambeaux, et avec eux le péricrâne , que l’on détache, soit avec l’ongle , soit à l’aide d’une spatule, soit avec la rugine. Pour se servir de ce dernier instrument, on en saisit le manche avec la main droite, dont les trois derniers doigts sont recourbés pour lassujettir, tandis que l'indicateur et le pouce sont allongés sur sa tige. L’un des tranchans de l'instrument est alors appliqué sur le crâne, dans une des incisions qui divisent les parties molles ; la main gauche prend, avec les trois derniers doigts et le pouce, un point d'appui sur les parties voisines, et l'indicateur de cette main , appliqué sur la face de la rugine opposée à celle d’où part le manche, communique à l'instrument la direction qu'il doit suivre , et le degré de pression avec lequel il doit agir sur les os pour les racler. La main qui tient le manche de la rugine ne fait qu’obéir à l'impulsion, et veiller à ce que cet instrument ne dévie pas de la direction qui lai est imprimée. Si les artères divisées pendant le premier temps de l’opération fournissaient une hémorrhagie abondante, il faut ou les lier à l’aide d’une aiguille courbe, car on ne peut que très-diflicilement les saisir avec des pinces, ou les faire comprimer par les doigts des aides. Quand les os sont mis à nu, on détermine avec som le lieu précis sur lequel on veut faire agir la couronne du trépan.: Pour cela, on choisit un de ces instrumens armé de sa pyramide , et le saisissant par sa tige, on le présente perpendicuculairement à la surface du crâne. S'il existe une fracture, la circonférence de la couronne doit empiéter un peu sur elle, et l'instrument doit toujours être appliqué sur une des parties du crâne qui sont restées solides. Lorsqu'on est assuré que la cou-# ronne est bien placée, on fait tourner sa tige entre les doigts ;:

comme si on voulait percer Les os avec la pyramide, afin que la

à FRACTURES DES 08 DU CRANE. 305

pointe de celle-ci produise une marque qui indique le point central du disque osseux que l’on veut séparer. On monte sur Varbre le trépan perforatif; on le prend comme une plume à écrire, sa pointe est placée sur la marque qu'a tracée la pyramide, et l’instrument étant ramené à une direction parfaitement perpendiculaire à la surface sur laquelle on opère, la palette qui le termine supérieurement est assujettie avec le pouce et l'indicateur gauches, qui forment autour de sa cir— conférence une espèce de bourrelet, sur lequel on appuie le front : alors la main droite, saisissant la boule mobile placée à la partie moyenne de l'arbre , imprime à tout l'instrument un mouvement circulaire horizontal, et de droite à gauche, autour de son axe. Quand on juge que le trou creusé par le trépan perforatif est assez profond pour recevoir toute la partie de la longueur de la pyramide qui excède le bord de la couronne, on le retire. La couronne, armée de sa pyramide, est alors montée sur l’arbre ; on prend encore l’instrument comme une plume à écrire, on l’incline légèrement pour conduire plus sûrement la pointe de la pyramide dans le trou formé par le perforatif, et quand elle y est placée, on le redresse, et puis on le fixe et on le fait mouvoir, comme il a été dit pour le perforatif. La pyramide engagée dans le trou qui lui a été préparé s'oppose efficacement à ce que la couronne glisse sur la surface du crâne, et l’on peut d’abord tourner l'instrument avec vitesse. On doit veiller à ce qu’il soit toujours tenu dans une direction parfaitement perpendiculaire à l’épaisseur des os qu'il divise, et que le sillon tracé par le trépan conserve partout une profondeur égale, dans le commencement de l'opération, pour éviter que la couronne , se présentant obliquement au sillon qu’elle a commencé, ne s’engrène et ne se trouve arrêtée ou gênée dans son mouvement, vers la fin de l'opération, et que la table interne des os du crâne ne se trouve divisée dans un point plutôt que dans un autre.

Afin de rectifier l'erreur dans laquelle on pourrait involontairement tomber relativement à la véritable direction de l’instruinent , en raison de l'angle sous lequel on le regarde , quand le front est appuyé sur sa pomme, on conseille d’y placer alternativément cétte partie ét le menton, et même de temps en temps de le fixer seulement avec la main gauche. Cest encore pour reconnaître si la section dés os s’opère avec régularité , et aussi pour nettoyer le sillon , avec l'extrémité du cure-dent, et les dents de la couronne avec la brosse , pour que la sciure ne $ Us pas aux progrès de l’opération , que lon doit de temps

4 autre retirer l'instrument, après avoir éu le soin de lui faire exécuter de gauche à‘droite un mouvément rétrograde, qui dégage lés déats'de la scie de la substance osseuse dans laquelle elléé pourraïent être ‘engrenées. Quand le sillon est assez profond pour que la couronne puisse $’y maintenir sans danger de alisser, on retire la pyramide à l’aide de la clef; on replace l'instrument, toujours en le tenant comme une plume à écrire, et l’on Continue l'opération. Cependant, si. l'on avait l’intention de se servir du tire-fond pour extraire la pièce d’os cernée par la couronne, ce qui se fait rarement, il faudrait, après avoir retiré la pyramide . ‘visser lé tire-fond dans l’ouverture qu’elle à pr atiquée , afin de lui faire sa voie, et qu'il puisse s’y engager ‘$ans secousses ‘et sans pression, quand la pièce serait complètement détachée. À mesure que l'opération avance, et que la pièce d’oss ‘branle, on doit conduire le trepan avec plus de lenteur , et le retirer plus souvent, et toujours avec la précaution indiquée, avant d’ensuivre les progrès. Enfin, quand la pièce est entièrement détachée , on la soulève avec un élévatoire que l’on fait agir comme un levier du premier genre, et on l'extrait en la saisissant entre lé levier engagé dans le sillon et le pouce appiiqué dessus, où bien on Venlève’à l’aide du ur e-fond:

Lé couteau lenticulaire , tenu à pleine main , est ensuite porté dans l'ouverture qui vient d’être pratiquée, pour abattre les

FRACTURES" DES O$ DU CRANE. v07 inégalités que pourrait présenter sa circonférence, Si un fragment est enfoncé vers le cerveau, on peut se servir de l’ouverture résultant de la perté de substance que l’on vient de faire au crâne pour introduire au-dessous de lui, soit un élévatoire ordinaire , soit un des autres dont nous avons parlé. Si un frag— ment enfoncé et complètementisolé, est dans toute’ sa éirconférence taillé en biseau aux dépens de sa face extérne ; dé mnamière à né pouvoir sortir par l'ouverture accidentelle que son déplacement laisse au crâne ; il faut multiplier autour de lui Les couronnes de trépan, les appliquer à peu d'intervalle les unes des autres, et les disposer de manière à à circonsérire , &'ilen est besoin, la pièce d'os qu'il faut extraire ;‘on fait ensuite faciles ment sauter avec la gouge et le maillet les intervalles qui Îles séparent , et l’on obtient ainsi une ouverture suffisante pour Lvrer passage à l’esquille: Si le liquide épanché était largement étendu , et qu’une seule ouverture ne püt lui livrer facilement passage ; il faudrait pratiquer plus ou moinsloin de la première une ou deux autres ‘couronnes de trépan. Si ; lé coup ayant frappé sur une suture: sans fracturer les os; il était survenu des symptômes de compression, qu'après l'application: d’un première couronne :de trépan'et l'évacuation d’une certaine quarnitité de liquide on vit les symptômes de compression persister, ét que l’on‘eût quelque raison de croire qu’un épanchement sem blable au premier, et séparé de lui par ladhérence de la dure mère à la suture ,:a ‘pu se faire de l’autre côté de celle-ci Hui: faudrait, à l'exemple de Pott qui l’a faitavec succès ‘trépaner ce côté comme on viendrait de le'faire pour Île premier. SL , après avoir enlevé le disque osseux Séparé par la couronne ; on ne trouvait rien-entre les os et la dure-mère , il faudrait inciéer crucialement: cetté membrane avec la ‘pointe d’un bistouri , parce que quelquefois l’épanchement , surtout: losrqu? il est purulent, se forme au-dessous d’ elle, à tel point qué souvent même on peut reconnaître la fluctuation qui l'annonce ‘avant de pratiquer l’incision : cruciale. Eufin , si l’opération ayant été faite

pour remédier à des symptômes de compression qui auraient succédé à ceux de la contusion, et que, la dure-mère ayant été incisée inutilement ,.on trouvât la substance du cerveau tendue, bombée , sans anfractuosités., que le toucher fît reconnaître une fluctuation peu profonde, on devrait plonger la pointe d’un bistouri. dans la substance même de l'organe encéphalique , pour livrer passage au pus qui se serait formé.dans son épaisseur. Nous avons vu M. Dupuytren pratiquer cette opération pour ouvrir un abcès situé à environ un pouce de profondeur dans la substance du cerveau, et réussir à évacuer complètement le liquide. Quelle que soit la nature de ce liquide, on aide sa sortie en faisant faire au malade des efforts d'expiration, que l’on provoque en lui fermant la bouche et les narines. Quand l’épanchement est formé par du sang coagulé, il faut attendre qu'il se ramollisse en se décomposant, et qu’il se présente de luimême à l’ouverture.

L'opération terminée, il faut s’occuper ‘du pansement , qui consiste à placer le sindon immédiatement sur la dure-mère , et à engager, à l’aide de la lentille du méningophylax, sa circonférence entre cette membrane et lesbords de l’ouverture faite aux os. Des boulettes de charpie sont ensuite interposées entre les lambeaux, que l’on tient relevéset écartés, afin qu'iis ne s'opposent pas au libre écoulement des liquides; un gâteau de charpie brute , quelques compresses et un bandage peu serré complètent appareil. Le malade est soumis au traitement antiphlogistique direct, révulsif et diététique le plus rigoureux,

Il est inutile de dire qu ane semblable opération ne peut réus— sir qu’autant qu’il ne survient pas d’inflammation grave au cerveau ou à ses enveloppes; et que la crainte de voir cet accident se développer est d'autant plus fondée, que le siége de l’épanchement est plus profond.

Le pansement consécutif consiste à renouveler l'appareil une oudeux fois par jour, sélon l’abondance des écoulemens.

Quelquefois, aussitôt que la cause de la compression est en

levée , le malade recouvre sa connaissance et la liberté des mouvemens dans le côté du corps qui était paralysé. Quand ü doit guérir, cette amélioration se soutient sans être troublée par aucun symptôme inflammatoire. On voit alors les bords de louverture , dépouillés de leur ;périoste et de la dure - mère , se nécroser ou s'exfolier, et se recouvrir bientôt de bourgeons celluleux et vasculaires, qui , se ‘confondant avec ceux qui s’élèvent de la surface de la dure-mère ou du cerveau , en formant une espèce de bouchon calleux, remplissent ainsi l’ouverture du crâne , et viennent s’unir à ceux qui naissent des lambeaux, qu’on réapplique aussitôt que les liquides épanchés sont complètement évacués.

Quelquefois aussi les bords de louverture s’amincissent , se rapprochent de son centre, et forment une espèce de mem- ‘brane cartilagineuse qui la bouche complètement. Cette membrane , d'autant plus mince que la perte de substance du crâne est plus considérable , protège mal le cerveau , et l’on a presque toujours besoin de recourir à l’usage d’une calotte ou d’une plaque de cuir bouilli, pour le mettre plus sûrement à l’abri des

chocs extérieurs.

Des fractures des vertèbres,

Les mêmes raisons qui nous ont fait comprendre dans une description commune les fractures de tous les os du crâne, nous obligent d’étudier en masse les fractures de la colonne verté- Prale. Ces fractures ont lieu tantôt à la région cervicale , tantôt à la région dorsale, tantôt enfin à la région lombaire ; elles affectent le corps, les lames ou les apophyses des vertèbres; mais elles s’observent rarement, parce que ces os, courts, mobiles les uns sur les autres, et protégés par les parties molles au milieu desquelles ils sont placés, offrent peu de prise à l’action des corps extérieurs. De mème que les fractures du crâne elles intéressent

moins sous le rapport de la solution de continuité des os que sous

celui de la lésion de La moelle épinière ou de ses enveloppes, et des désordres plus ou moins graves qui les accompagnentoudont elles sont suivies.

Causes. Ces fractures reconnaissent toujours pour cause une percussion directe, produite , soit par une chute d’un lieu élevé sur le dos, soit par les projectiles lancés par la poudre à canon, soit par la chute de corps pesans sur la colonne vertébrale, en un mot , par toutes les violences extérieures considérables.

Symptômes. Tant que la fracture n’atteint que l’une ou l’autre des apophyses qui naissent de la vertèbre affectée , les signes de la maladie se confondent avec ceux des contusions fortes ou des plaies profondes du dos ; mais lorsque la colonne vertébrale elle-même vient à être fracturée dans un point quelconque de son étendue, les signes propres de la maladie sont beaucoup mieux exprimés. Le malade ne peut se relever, ou, s'il le fait, il retombe aussitôt. Il éprouve une vive douleur à l’endroit de la fracture ; et un sentiment d’engourdissement ou de pesantèur, avec pérte du mouvement et du sentiment dans toutes les parties dont les nerfs tirent leur origine de la moelle épinière, au-dessous du point où correspond la fracture. Ainsi lon voit successivement la paralysie s'étendre des membres inférieurs, du rectum et de la vessie aux parois de la poitrine, suis aux membres supérieurs à mesure que la fracture remonte de la région lombaire à la région dorsale , ou à la ré-sion cervicale du rachis; et'une mort instantanée et par asphyxie est le résultat immédiat de la fracture dont le siége est supérieur à l’origine des nerfs diaphragmatiques. Enfin, la colonne vertébrale à éprouvé une déformation dans Pun de ses points, l’une des apophyses épineuses ést plus saillante que dans l’état naturel , et le plus souvent en promenant la main sur la partie malade , on sent la crépitauion et une mobilité anormale. Ces symptômes, joints à la circonstance d’un coup ou d’une chute sur le rachis, ne pérmettent point de douter qu'il y ait fracture. \

Cependant le diagnostic de cette lésion est quelquefois diffi— cile à établir, parce qu’une commotion, une compression de la moelle épinière, et la luxation de quelques unes des articulations vertébrales peuvent en imposer pour ane fracture. Ce qui contribue encore à augmenter l'obscurité du diagnostic, c’est l'absence du déplacement, et la présence d’un sonflement inflammatoire ou d’un éparchement de. sang considérables. Mais ici le doute n’est nullement préjudiciable au malade , parce que ces lésions, quoique différentes, nécessitent un traitement semblable. | |

Il n’est point de fracture de la colonne vertébrale sans une commotion plus ou moins violente de la moelle épinière, car elle est aussi délicate que la pulpe cérébrale , et mal assujettie dans un canal osseux qu’elle remplit incomplètement. Elle peut être comprimée par des pièces osseuses ou par un épanchement, piquée par des esquilles, et interrompue dans sa continuité par la cause vulnérante ou l'incurvation des fragmens ; de là, la paralysie , l'asphyxie ; Les convulsions et une mort prompte. Il arrive quelquefois aussi que les enveloppes membraneuses sont déchirées ou enflammées par la même cause. Enfin , dans quelques cas, il ya contusion ou déchirure des parties molles sus jacentes. Quand à l’'épanchementet à Vinfiltration de sang dans le tissu cellulaire, ils sont constans. Îl n’en est pas de même de la commotion du cerveau et du. foie. 6

Les fractures de la colonne vertébrale sont toujours graves. Quand la mort n'arrive pas au moment où peu de temps après l'accident , elle survient ordinairement à l’époque où l’inflam mation s'établit. Celle-c1 remonte le long du rachis en partant du lieu de la blessure , et l’on peut en suivre en quelque sorte les progrès, en observant ceux de la paralysie , qui s’étend de bas en haut , et fait périr le malade, lorsqu’après avoir frappé d’immobilité les parois de la poitrine , elle atteint à son tour le diaphragme , quand la phlegmasie arrive à l’origine des nerfs

diaphragmatiques. Lorsque les malades passent cette époque };

ils succombent ordinairement aux suites de la paraplégie, à la formation d’eschares gangréneuses aux régions sacrées et trochantériennes , à l’apparition de sueurs et de déjections colliquatives, etc. Les exemples de guérison sont rares.

Caractères anatomiques. On trouve à l’autopsie, dans la majorité des cas, du sang infiltré ou épanché dans l'épaisseur du tissu cellulaire , les apophyses, les lames ou les corps des vertèbres divisés en plusieurs fragmens; la dure-mère , larachnoïde ou la pie-mère spinales déchirées, enflammées ou devenues le siége d’une collection sanguine ou purulente; le cordon rachidién comprimé, contus où entièrement interrompu ; quelquefois , lorsque des symptômes de péritonite ont existé pendant la vie, ce qu’il n’est pas rare d'observer, on trouve de la sérosité, du pus ou du sang dans la cavité du péritoine. En général , on ne rencontre que des désordres légers du côté du cerveau.

Traitement. On ne doit jamais tenter aucun effort pour réduire les fractures des vertèbres ; ceux que nécessiterait cette manœuvre auraient le grave inconvénient d'augmenter la compression de la moelle , ou d'exposer à la dilacérer par les esquilles , ou d’en déterminer la rupture ; où tout au moins d’irriter, de déchirer ou d'enflammer ses enveloppes , ou enfin d'ouvrir quelques vaisseaux et déterminer un épanchement sanguin mortel dans le canal médullaire. Il faut donc, dans tous les cas, se borner à mettre les parties dans une bonne position, et à combattre Les accidens de la contusion et les symptômes inflammatoires par les moyens convenables. À cet effet, nous conseillons de faire coucher le malade sur le ventre , et de lui recommander de conserver courageusement cette position, la plus convenable pour opérer sans secousses la réduction de la fracture, puis de recouvrir la partie contuse de nombreuses sangsues, dont on renouvelle fréquemment l’application, et ensuite d’yappliquer destopiques résolutifs ou émolliens, suivant

le degré d’irritation locale. Quand la fracture occupe la région

cervicale, on peut ne pas donner au malade la position génante que nous venons d'indiquer ; maïs il est indispensable de le faire lorsque la solution de continuité a son siége à la région dorsale ou lombaire : on se facilite ainsi les moyens d'employer une médication locale toujours très-utile , mais impraticable sans cette précaution, et l’on écarte l'inconvénient qui résulte de la pression opérée par le poids du corps sur la fracture, pression qui ne peut qu’augmenter les douleurs du malade, rendre plus graves les accidens de la blessure, et quelquefois même enfoncer des esquilles dans le cordon rachidien. Le seul désavantage qu'offre cette position , c’est de rendre le cathétérisme impossible s’il devient nécessaire de le pratiquer. Il est tout-à-fait indispensable , si le sujet estsanguin et pléthorique, de commencer le traitement par une ou deux saignées générales ; nous pensons même qu'il est avantageux , dans tous les cas, d’avoir recours de suite à une de ces émissions sanguines.

Si des symptômes d’inflammation de la moelle ou de ses membranes se déclarent, la nécessité des saignées locales et générales se fait encore bien plus vivement sentir ; il faut les faire abondantes et répétées, sinon la perte du malade est infaillible. Les applications de sangsues suflisent, lorsqu'il n'existe que des symptômes de compression de la moelle, annonçant un épanchement sanguin. Vigarous a proposé dans ce cas de trépaner la colonne vertébrale. MM. Cline, Tyrrell et Barton , se sont servis de la scie de Hey pour couper de chaque côté de l’apophyse épineuse l'arc postérieur de la vertèbre fracturé et enfoncé, qu’ils ont ensuite extrait; mais aucune de ces opérations n’a eu d’heureux résultats. Nous ignorons à quels accidens a succombé le malade de M. Cline. Gelui de M. Tyrrell est mort de péritonite trois semaines après l'opération ; et celui de M. Barton , après un retour momentané de la sensibilité dans les parties , a été pris le troisième jour d’un violent frisson, qui l’a fait périr au bout de douze heures.

‘On doit toujours s'abstenir , dans les premiers temps de cet

accident, de l’usage des purgatifs même légers , conseillés par la plupart des auteurs. Outre l’inconyénient d’irriter le tube digestif à une époque ou la moindre irritation doit être soisgneusement évitée, ces médicamens forceraient le malade à des mouvemens difficiles, douloureux et dangereux, pour excréter ses matières fécales. Ce n’est donc que lorsqu'il n’existe plus aucune crainte de voir survenir des accidens inflammatoires, qu’on peut administrer ces médicamens. Toutefois, leur utilité n'est jamais aussi grande ici que dans les fracturés du crâne , et ils ont toujours des inconvéniens si on en prolonge l’emploi. |

Lorsque des vaisseaux assez considérables pour fournir à une hémorrhagie inquiétante ont été ouverts, il faut en pratiquer immédiatement la ligature. Des auteurs ont conseillé de tamponner ou de cautériser, lorsqu’on ne peut les découvrir; mais le tamponnement est difficile dans ce cas, parce qu’on ne peut y joindre la compression qui en assure le succès , et la cautérisation est toujours dangereuse auprès d’une partie aussi im-— portante que le cordon rachidien : il vaut donc mieux laisser couler le sang , si lhémorrhagie n’est pas excessive; et il faut, si son abondance force. d’avoir recours à l’un de ces moyens, préférer le tamponnement à la cautérisation. Dans ces cas difficiles, le chirurgien doit souvent se laisser guider par les circonstances. |

Un des symptômes qui accompagnent souvent la fracture des vertébres, est, avons-nous dit, la paraplégie, et principalement la paralysie de la vessie, et par suite le séjour de l’urine dans ce réservoir; on y rémédie en sondant le malade deux, fois dans les vingt-quatre heures. Quelques auteurs ont conseillé de laisser une sonde à demeure dans la vessie; mais on a vu le bec de la sonde enflammer et perforer cet organe, et cette pratique a été généralement abandonnée. I est très-fréquent aussi de voir, dans les fractures qui nous occupent, des es-

chares gangréneuses se former au sacrum , sur les apophyses

FRACTURE DES OS DU NEZ. | 315 épineuses des vertèbres, et aux trochanters. Dans ces cas il faut, au début de l’inflammiation ; essayer d’en prévenir le passage à la gangrène par des topiques émolliens , et lorsque celle-ci s’est déclarée , faciliter la chute des eschares à l’aide d’emplâtres d’onguent de styrax , et enfin panser la plaie qui succède comme une plaie simple. | Lorsque les malades ne succombent pas aux premiers accidens de la fracture ou à l’inflammation rachidienne qui la suit, il'arrive quelquefois qu’ils guérissent, mais en conservant une paralysie des extrémités supérieures ou inférieures , suivant le siége qu'occupait la lésion ; il faut alors établir des suppuretions prolongées au moyen de cautères ou de moxas sur la peau correspondante à la fracture, couvrir de flanelle le corps et surtout les membres paralysés, et réveiller l’action engourdie de ceux-ci par des frictions irritantes avec les linimens volatils , le baume de Fioraventi, la teinture de cantharides, et par les vaporisations d’encens, de baies de genièvre, de mvyrrhe , de benjoin, etc. On peut essayer avec les précautions convenables l’emploi intérieur de l'extrait de noix vonique.

De la fracture des os du nez.

La saillie du nez, le peu d'épaisseur des parties molles qui le recouvrent, et la fragilité des os qui le composent, en rendent les fractures assez fréquentes. Les causes directes, telles que les coups, les chutes sur la face, sont du reste les seules capables de les déterminer. À la contusion plus ou moins considérable des parties molles du nez, se joint la mobilité de ses os, mobilité qu’il est facile de reconnaître en leur imprimant quelques mouvemens latéraux , ou à l’aide de pressions légères. Souvent les fragmens ne sont pas déplacés; mais lorsque la percussion a été violente , ils sont ordinairement plus ou moins enfoncés vers les fosses nasales ;

quelquefois , en s'étendant sur les apophyses montantes des os

maxillaires ; la fracture peut comprendre la gouttière lacrymale , et nuire plus ou moins à l’excrétion des larmes, soit immédiatement apres l’accident, soit lorsque le gonflement inflammatoire est survenu. Enfin , la contiguité des os du nez avec la lame perpendiculaire de l’ethmoïde fait penser que celle-ci peut transmettre à la base du crâne l’ébranlement ou l'effort supporté par les os du nez, et déterminer la fracture de la lame criblée de l’ethmoïde. Plusieurs chirurgiens modernes (Boyer , Delpech) nient, il est vraï, la possibilité d’une telle fracture, par le mécanisme que nous venons d’indiquer; cependant deux exemples en ont été observés par MT. Cloquet.

À ces symptômes locaux se joignent quelquefois des accidens très-graves, dépendant de l’ébranlement ou de la contusion qu'a subis la masse encéphalique. On a vu des malades mourir d’abcès dans les lobules antérieurs, et d’épanchemens sous la partie des méninges qui couvrent les os coronal et cribleux. (J.-L. Petit.)

Traitement. Si la fracture des os du nez n’est accompagnée d'aucun déplacement, il suffit de l’application de topiques résolutifs pour remédier à la contusion des parties molles, et d’un traitement général capable de combattre l’inflammation et de prévenir les effets de la commotion cérébrale; mais si les os sont enfoncés, on doit chercher à les replacer, en 1ntroduisant dans les fosses nasales une sonde de femme , ou une pince à anneaux, dont on se sert comme d’un levier pour les repousser au dehors, tandis que d’une autre part les doigts de l’autre main les soutiennent et les rétablissent dans leur situation naturelle. Ordinairement, après la réduction , les fragmens conservent les rapports qu’on leur a rendus; mais si l’écrasement est tel qu’ils aient besoin d’être soutenus , il est facile de le faire en introduisant dans les narines quelques tampons de charpie, suivant la direction de la voûte du nez; ou (si l’on craint de boucher la