FRACTURE DE L’0S MAXILLAIRE SUPÉLDIEUR

de l’arcade dentaire supérieure rend ces fractures très-faciles à reconnaître, Rarement simples, elles s’accompagnent le plus souvent de contusions et de plaies aux parties molles de la face, d’ecchymoses à la base des orbites , d’accidens cérébraux.

Nous ne faisons qu’indiquer ici ces fractures comminutives , ces mutilations horribles de la. face, résultant de l'action des projectiles lancés par la poudre à canon, et observées souvent à la suite de coups de pistolet tirés dans la bouche. Des parties considérables de la face et des os qui la composent ont été emportées par de semblables accidens. Chez l’un de ces malheureux, mort récemment à l'Hôtel-Dieu , l’arcade dentaire avait été en partie enlevée etén partie brisée; la voûte palatine, les os propres du nez, les cornets inférieurs, le vomér, les masses latérales de l’ethmoïde ; avaient disparu; les sinus maxillaires étaient ouverts. La mort ne survint que le quarantième jour , encore fut-elle le résultat d’une pleuro-pneumonite : l'examen du cadavre fit reconnaître, outre les lésions que l’on avait con- Statées pendant la vie, un brisement de la lame criblée, et la présence d’un quartier de balle dans un des Tobules antérieurs du cerveau:

Traitement. I faut que les malades affectés de fracture de la mâchoire supérieure gardent un silence absolu , et ne soient nourris qu'avec des alimens liquides qu’on leur administre avec un biberon. Si des portions osseuses appartenant à l’arcade alvéolaire sont mobiles et menacent de se détacher, on les fixe à l’aide de fils liés aux dents voisines. On ne peut cependant pas se dissimuler que ‘ces manœuvres sont difficiles et produisent rarement l'effet qu’on s’en promet. Dans lés mutilatiotis de la face, avec plaies considérables aux parties molles, on doit, autant que possible, dès que l’état des chairs le permet, remédier à la difformité en rapprochant convenablement leurs bords, etlés tenant unis à l’aide de bandages et de points de suture. Apeine ést-il nécessaire de dire: que , dans tous ces cas, on doit

craindre surtout les accidens cérébraux, et les prévenir ou les combattre par le traitement antiphlogistique.

De la fracture de los maxillaire inférieur.

On distingue les fractures de cet os en celles de son corps, qui ont lieu dans la symphyse, ou depuis cette symphyse jusqu’à l’attache du masséter, celles des branches, celles du condyle, celles de l’apophyse coronoïde , et celles du bord alvéolaire. La fracture peut être verticale, transversale , oblique, simple, compliquée ; comminutive , unique ou double, comme la plupart des autres fractures. Les complications qui laccompagnent le plus souvent sont, la lésion du nerf dentaire inférieur, l’ébranlement et l’avulsion des dents, et la dilacération du tissu des gencives. Ce n’est, en général, que lorsque cette fracture affecte le corps de l’os ou de ses condyles, qu’elle existe quelquefois des deux côtés,

Les fractures de l’os maxillaire inférieur sont assez rares, parce que la mobilité de cet os et l’élasticité dont il jouit amortissent beaucoup l’action des causes nombreuses qui peuvent le briser. On les dit plus fréquentes dans les pays où règne l'habitude des combats à coups de poings, en Angleterre par exemple. K

Causes. Les causes de ces fractures sont les coups et les chutes sur la mâchoire inférieure, et l’action des corps lancés par la poudre. L’extraction d’une dent barrée entraine presque toujours la fracture du bord alvéolaire, enfin, l'os maxillaire inférieur peut se fracturer , lorsqu’étant appuyé sur un plan solide par une de ses faces , une cause violente vient à agir Sur le côté opposé.

Symptômes. Lorsque la fracture existe dans la symphyse, il n'y a pas ordinairement de déplacement bien sensible; mais la mobilité assez grande des fragmens et la crépitation ne per:

mettent pas de la méconnaître. Quand elle a son siége en dehors

audit

FRACTURE DE L’0$ MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 3a1

de la symphyse, qu’elle est verticale, et n’a lieu que d’un seul côté , Le fragment antérieur est abaïssé, et le postérieur porté en avant, en hautet en dehors par les muscles grand ptérygoidien, temporal et masséter. Si en même temps elle est ‘double, le fragment moyen sera abaissé , et quelquefois même renversé, tandis que les fragmens latéraux et postérieurs subiront le déplacement indiqué. Lorsque la fracture est oblique de haut en bas et d'avant en arrière, le déplacement se fait trèsfacilement ; c’est le contraire quand lobliquité est dans le sens OPPOSÉ , parce que la contraction du masséter applique fortement le fragment inférieur contre le supérieur, et rend ainsi le déplacement presque impossible. IL n’y à pas de déplacement quand la fracture porte sur’une des branches de l'os, c’est la mobilité et la crépitation qui en dévoilent l’existence ; on obtent ces signes en saisissant la branche de l’os en dedans de la bouche , et son angle en dehors, et exerçant des mouvemens en sens contraire. Dans tous Îles cas où le déplacement est peu marqué, 1l est presque toujours facile de l’apprécier en examinant Parcade dentaire.

Dans la fracture du condyle, le fragment supérieur étant porté en dedans et en avant par le petit ptérygoïdien, une dépression existe en avant du conduit auditif externe , les mouvemens de la mâchoire ne se communiquant pas au fragment su— périeur, on peut produire la crépitation en portant en avant le corps de l’os.

L'apophyse coronoïde séparée à sa base est portée en haut ét en avant par le temporal, elle est mobile dans la bouche, et quelquefois la mobilité est appréciable à travers les tésumens au-dessous de l’os malaire.

La simple inspection des gencives suffit pour faire reconnaître la fracture du bord alvéolaire.

… Pronostic, durée, terminaisons. Une fracture simple de Pos

maxillaire inférieur n’est pas grave ; rarement mêmé elle est

accompagnée d’accidens quand elle est compliquée, et trente IV. | 21

jours suffisent ordinairement à sa guérison quand Pindocilité du malade n’y oppose pas d’obstacle , et quand les moyens contentifs sont efficaces. Mais il est très-difficile , et souvent même impossible, de prévenir la difformité à la suite des fractures doubles du corps ou des condyles , lesquelles sont toujours plus longues à guérir; il en est de même pour certaines fractures obliques , où la tendance au déplacement est extrême. Les fragmens peuvent ne pas se réunir par une foule de causes, et une: fausse articulation peut s'établir entre eux, sans qu’il en résulte d’accidens ou de gêne pour la prononciation et la mastication. Dans les cas de non-consolidation, l’os se nécrose, s’exfolie quelquefois, et on l’a vu dans quelques cas dégénérer en ostéosarcome. On a vu aussi le condyle , non réuni et devenu corps étranger, être rejeté au-dehors par l'ouverture d’un abcès. La réunion de l’apophyse coronoïde à l'os ne se fait jamais.

Traitement. Poux réduire la fracture du corps et celle des branches de l’os maxillaire inférieur, on doit toujours agir également sur les deux fragmens, que l’on pousse l’un vers l’autre. Mais dans celle des condyles, le condyle lui-même se dérobant à toute action extérieure, on se borne à repousser en avant et en haut le corps de la mâchoire inférieure, pour le rapprocher du condyle déplacé. Dans tous les cas, la réduction étant opérée, il faut s'occuper de maintenir les fragmens en contact et en position. À cet effet, on rapproche les deux arcades dentaires, après avoir préliminairement placé entre elles des plaques de liége cannelées supérieurement et inférieurement, qui, en même temps qu’elles conservent un passage aux boissons et aux alimens, agissent aussi comme attelles sur les fragmens , puis on applique ensuite le bandage connu sous le nom de fronde, et par-dessus, le chevêtre simple ou double. On a conseillé d’attacher les fragmens avec un fil de métal passé autour de deux dents voisines : ce moyen est assez efficace dans les fractures compliquées et dans les

fractures doubles. Quel que soit le moyen employé, la mâchoire inférieure doit rester immobile durant tout le temps du traitement ; le malade sera condamné au silence, la mastication lui sera interdite; il ne devra se nourrir que d’alimens liquides.

Les moyens contentifs que nous venons d'indiquer sont quelquefois inefficaces; ils obligent les malades à de grandes privations : il était donc à désirer qu’on les remplacât par des moyens plus simples, plus sûrs, et moins génans. C’est ce que M. Houzelot à entrepris tout récemment : il a imaginé un instrument qui, prenant uniquement ses points d'appui sur l’os maxillaire inférieur , exerce, au moyen de deux plaques, une double compression en sens opposé, l’une sur les dents, et l’autre sur le bord inférieur de los, tout en maintenant exactement les fragmens en contact, et permettant la liberté des mouvemens de larticulation temporo-maxillaire, Ce moyen, applicable seulement aux fractures du corps de l’os maxillaire, et qui n’empêche les malades ni de parler ni de manger, a . été em— ployé une fois avec succès par l’auteur.

De la fracture des côtes.

Mobiles, obliques et élastiques, les côtes sont toutes favorablement disposées pour éluder l’action des efforts qui tendent à les fracturer ; cependant, les inférieures, à cause de leur brièveté et leur grande mobilité , et les supérieures, parce qu’elles sont protégées en avant par les muscles pectoraux , et en arrière par lomoplate , sont celles qui s’y soustraient le plus facilement ; et les fractures qui affectent les côtes moyennes sont par la même raison les plus fréquentes.

Sans être à beaucoup près aussi communes que celles des membres , les fractures des côtes ne sont pas très-rares , c'est ordinaivement vers la partie moyenne plutôt que vers les extrémités | de Vos que la fr: acture a lieu. Gelle-ci est plus souvent oblique

SA

Bot? FRACT URES.

que transversale ; plus fréquemment en dedans , c’est-à-dire avec tendance des fragmens à se porter du côté de la plèvre et du poumon, qu'en dehors, c’est-à-dire avec tendance des fragmens à se porter vers la peau ; elle est quelquefois comminutive, compliquée de plaies, de lésion de la plèvre , du poumon, de l'artère intercostale , etc.

Causes. Les causes qui peuvent surmonter la résistance du tissu des côtes agissent de deux manières ; tantôt c’est un coup, une chute sur un corps anguleux, qui presse sur l’os de dehors en dedans, comme pour redresser sa courbure, et qui produit alors une fracture directe en dedans; tantôt, au contraire , La poitrine se trouve pressée d’avant en arrière , la courbure de la côte augmentée , et la fracture en dehors où indirecte à lieu. |

Symptômes, etc. Lès symptômes de la fracture des côtes sont: une douleur vive et fixe, qui augmente pendant l’imspiration ét l'expiration, ainsi que pendant tous les mouvemens du tronc ; souvent un craquement très - distinct que ressent le malade quandil respire , quand il tousse, ou quand il fait quelque effort; la crépitation, que l'on reconnaît lorsqu'une des mains étant appliquée à plat sur le point douloureux , on presse de l’autre à quelque distance de ce point sur la côte rompue, ou qu’on prescrit au malade de faire une large inspiration; quelquefois , les inégalités que l’on sent au toucher , lorsque promenant le doigt le long du bord supérieur de la côte, on arrive à l'endroit où elle est fracturée. À moins que la fracture des côtes ne soit comminutive, elle n’estaccompagnée ni d'un grand déplacement, ni d'aucune déformation, parce que les fragmens de l'os brisé sont retenus en place par les muscles intercostaux ; qui se fixent à ses bords et à ceux des côtes voisines qui lui servent d’attelles.

La fracture des côtes, Lors même qu’elle est simple , est l’oc= casion de douleurs assez vives, quise prolongent jusqu’à ce que le cal ait acquis quelque solidité, c'est-à-dire jusque vers Île

douzième ou quinzième jour , et qui tiennent d’une part à ce que le besoin de respirer nécessite les mouvemens des parois de la poitrime , et d'autre part, à ce que la plèvre s’irritant presque toujours dans le voisinage de la fracture , il en résulte inévitablement une toux sèche et fréquente , et de grands mouvemens des fragmens l’un sur l’autre. Cependant, vers l’époque indiquée , les accidens disparaissent, et dès lors la guérison marche avec rapidité. Toutefois, il est certaines circonstances qui in fluent sur la facilité avec laquelle cette guérison s’opère. Toutes choses égales d’ailleurs, les fractures dites en dedans pro®oquent une irritation beaucoup plus forte des viscères thorachiques que les fractures en dehors; les fractures qui affectent les côtes supérieures, par cela même que ces os sont fortement abrités et exigent un effort plus considérable pour être brisés, sont accompagnées d’une contusion plus forte , et qui s'étend Souvent jusqu’au poumon ; il en est de même des fractures des côtes les plus inférieures , qui supposent toujours un effort trèsconsidérable , et qui sont souvent accompagnées de la contusion du foie ou de celle de la rate. Toutes ces circonstances rendent les accidens primitifs plus violens et plus difficiles à calmer ; cependant , en général, elles ne s'opposent point à la guérison. Nous ne parlerons pas des cas où la facture est com miautive , ni de ceux où elle est compliquée de plaie aux partes molles, de lésion da poumon , d’emphysème , de blessure de l’artère intercostale, etc. Ce que nous avons dit dans les généralités sur les fractures et à l'occasion des plaies des parois de la poitrine et de ceile du poumon , suflit pour faire sentir de quelle manière de semblables complications peuvent influer sur les suites de l'accident, et comment elles en font varier le pronostic.

Traitement. Puisqu’il n’y à point de déplacement possible dans le sens de la longueur de l’os > I n’y a à faire ni extension nl Contre-extension pour ramener les fragmens à leur situation

naturelle, et le plus souvent il suffit de mettre les parties dans

un repos parfait, en condamnant les parois de la poitrine à liramobilité, et en forçant le malade à respirer uniquement par le diaphragme , pour obtenir une coaptation parfaite. On remplit cette indication à l’aide d’un bandage de corps fortement serré, que l’on retient par un scapulaire et des souscuisses , et que l’on place après avoir recouvert la peau qui correspond à la fracture , de compresses imbibées de quelque liqueur résolutive.

Tel est l’appareil simple qui convient lorsque les fragmens n’ont aucune tendance à se porter en dedans ou en dehors. On a conseillé, pour remédier au premier de ces déplacemens , d'appliquer en avant et en arrière, sur les deux extrémités de la côte fracturée, une forte compresse pliée en plusieurs doubles, qui, rendant plus forte la pression du bandage dans ces deux points, aurait pour effet d'augmenter la courbure de l'os, et de rejeter par conséquent les fragmens en dehors; on à pensé aussi qu'il suffisait, pour remédier au déplacement en dehors, d'appliquer directement une compresse sur la saillie que forment les fragmens déplacés ; mais le premier de ces moyens est à peu près inefleace , et le second est inutile , puisque les fragmens , en se portant en dehors, ne peuvent nuire à aucun organe important, et douloureux , puisque la compresse comprime les chairs et la peau entre les pointes des fragmens, et qu’elle peut reporter ceux-ci vers l'intérieur de la poitrine. On employait autrefois pour maintenir les fractures dont nous parlons, une longue bande roulée, avec laquelle on formait ce que l’on appelait le quadriga des côtes, espèce de bandage qui se composait de quelques tours de bande en 8 de chiffre, qui embrassaient les épaules, et de quelques tours circulaires autour du tronc; ce bandage est aujourd’hui généralement remplacé par celui que nous avons indiqué.

Il est presque toujours utile, afin de mettre les organes thorachiques où abdominaux à l'abri de linflammation dont ils sont

menacés, de pratiquer dès le début du traitement une ou deux

FRACTURE DES COTES. 327 saignées proportionnées à la force du sujet et à l’intensité de la douleur. Le malade est mis au lit, où il doit garder le repos le plus absolu pendant douze ou quinze jours, et s'abstenir de parler , ainsi que de tout effort auquel participent les parois de la poitrine. On le met à lusage d’une boisson pectorale et d’un julep de même nature, et on lui prescrit un régime sévère. Ces moyens doivent être continués jusqu’à ce qu’il soit à l'abri de l’inflammation des organes intérieurs : au bout de quinze jours il peut se lever , et après un mois on peut enlever le bandage de corps ; le cal a acquis assez de solidité. Si des symptômes d’inflammation de la plèvre , du poumon, du foie ou de la rate se manifestaient , il faudrait les combattre par les moyens appropriés. Quant aux autres complications dont la fracture est susceptible , nous avons exposé ailleurs le traitement qu'il conviendrait de leur-opposer.

Malgré leur élasticité,les cartilages des côtes peuvent être fracturés. Toutefois ceux qui se fixent au sternum paraissent seuls susceptibles de cet accident, qui se présente toujours sous la forme d’une fracture nette, transversale ou en rave, et qui est toujours

le résultat de l’action d’une cause directe. Il est facile à reconnaître à la saillie que forme en avant le fragment externe , qui se déplace dans le sens de son épaisseur. On repousse ce fragment à sa plate ; mais malgré l’emploi le mieux entendu des compresses sraduées et des bandages, il est très-difficile de l’y maintenir, et presque toujours les malades guérissent avec une difformité assez apparente , mais qui ne les gène nullement. Quand on a occasion d'examiner l’état des parties après la consolidation, on trouve que ces fragmens, qui ont conservé leur texture cartilagineuse, sont unis l’un à l’autre au moyen d’une virole ossifiée. Dans cette affection , c’est la contusion des parois de la poitrine et quelquefois des viscères intérieurs qui est laffection principale , et c’est de mettre le malade à Pabri de ses suites que l’on doit d’abord s’oceuper. Le traitement est celui des fractures de côte.

De la fracture du sternum. FA Son

Les fractures du sternum sont assez rares, à cause de l’élasticité des parois de la poitrine , de la multiplicité des pièces dont cet os est formé , et de la grande quantité de tissu spongieux qui entre dans sa composition. Lorsque cet accident a lieu, il ne peut guère être produit que par une cause qui agit directement sur le point où survient la solution de continuité. David rapporte cependant, dans son Mémoire sur les contre-coups, qu'un garçon maçon, tombant du haut d’un bâtiment en construction, rencontra dans sa chute une barre de- bois, sur laquelle porta le milieu du dos, et eut le sternum fracturé transversalement ; David pense que c’est par la contraction vive des muscles du cou et du bas:ventre, qui tirèrent fortement en sens opposé les deux extrémités de cet os, que s’opéra cette fracture. M. Chaussier a publié un cas de fracture analogue sur venue chez une femme , pendant les contractions musculaires violentes qui accompagnaient le travail de l’enfantement. La plupart de ces fractures ne présentent qu’un seul trait de division , transversal ou oblique; quelquefois cependant, et c’est surtout à la suite de coups de feu, l'os est brisé en un grand nombre d’esquilles. #

Symptômes , etc. Les inégalités que l’on rencontre sur la face antérieure du sternum , inégalités qui tiennent ordinairement à ce que le fragment inférieur est plus ou moins poussé en avant à cause de la longueur plus considérable des côtes qui s’attachent à lui, la mobilité des fragmens, la crépitation : tels sont les symptômes auxquels se reconnaît la fracture de cet os. Il sy joint une lésion plus ou moins considérable des tégumens , et presque infailliblement la contusion des viscères thorachiques : car, élasticité des parties qui unissent le sternum aux côtes est telle, que toute percussion capable de fracturer cet os doit nécessairement faire éprouver à la poitrine un changement de di-

FRACTURE DU STERNUM. 329 mension considérable et rapide, et aux viscères qu’elle contient, une compression proportionnée. Lorsque la cause fracturante agit avec encore plus de violence, les fragmens peuvent être enfoncés et produire des déchirures et des hémorrhagies le plus souvent mortelles.

Faire histoire de tous les accidens consécutifs qui peuvent compliquer et aggraver les fractures du sternum , ce serait faire une partie de celle des inflammations des viscères thorachiques, des abcès du médiastin , de la carie et de la nécrose du sternum, etc. : qu'il nous suffise donc de les avoir indiqués.

Traitement. Dans les fractures simples, le traitement con- siste à maintenir immobiles les parois de la poitrine, ce qu’on obtient au moyen d’un bandage de corps suffisamment serré, et tenu fixe à l’aide de sous-cuisses et d’un scapulaire. La position du malade doit être telle, que le tronc soit légèrement fléchi en avant , afin d’éviter la tension des muscles qui pourraient agir sur les fragmens. Si l’un des fragmens tend à faire saillie à lextérieur, on peut aisément le refouler à l’aide de compresses graduées. Si, au contraire, il existe un enfoncement très-considé— rable , il peut devenir nécessaire de pratiquer des incisions, et de relever les partiesenfoncées. Outre qu’il n’est pas sans danger de laisser les viscères thorachiques exposés à une pression peu en rapport avec leurs fonctions , le malade, en supposant qu'il dût guérir, pourrait rester incommodé par la gêne qu’éprouveraient le poumon et le cœur. J.-L. Petit cite une obser— vation de ce genre. Ici, comme dans les fractures des côtes, l'attention du chirurgien doit être spécialement dirigée sur Pétat des organes intérieurs, et il ne doit négliger aucun moyen de prévenir leur inflammation , ou de la combattre si elle est déjà développée.

Chez les vieillards, l’appendice xiphoïde s’ossifie, et devient dès lors susceptible de se fracturer. Le seul moyen capable, dans ce cas, de s’opposer à l’abaissement du fragment inférieur, est de mettre le muscle droit et la ligne blanche dans le relâchement,

en tenant le bassin élevé et la colonne vertébrale dans un état de demi-flexion.

De la fracture des os coxaux.

Quoique ces os soient environnés d’une couche profonde de parties molles, et que leur épaisseur soit en général considérable , il n’est pas très-rare de les voir affectés de solution de continuité. On conçoit aisément que les lésions de ce genre ne peuvent être dues qu’à des causes qui ont agi avec beaucoup de force ; telles sont des chutes d’un lieu élevé sur le bassin , des coups de pied de cheval, le passage d’une roue de voiture, des éboulemens de pierre , des projectiles lancés par les armes à feu , etc.

Le plus souvent elles surviennent dans le point frappé, quelquefois cependant elles peuvent se fracturer par contre-coup : c’est lorsque les os de la hanche , fortement pressés entre l’épine iliaque antérieure et la postérieure , se rompent à leur partie moyenne et rétrécie, celle qui répond à la grande échancrure sciatique.

Pour procéder avec ordre à l’étude de ces lésions, nous croyons utile de les considérer successivement dans les régions iliaque , ischiatique et pubienne, et dans la cavité cotyloïde. Tracons auparavant en peu de mots ce qu’elles offrent de général et de commun.

Lorsque la cause fracturante à agi avec beaucoup de force, il y à presque toujours une profonde contusion aux parties molles qui entourentle bassin , des ecchymoses énormes, des plaies plus ou moins étendues; mais ces désordres extérieurs ne sont pas, à beaucoup près, les plus graves, il s’y joint souvent la commotion de la molle épinière , la contusion, la déchirure même des organes contenus dans le bassin , d’où résultent la paralysie

des meinbres inférieurs, la rétention d’urine , l’excrétion im-

FRACTURE DES 0$ COXAUX. 331

volontaire des matières stercorales, des déjections sanguines , des inflammations, des suppurations le plus souvent mortelles. Ces fractures sont donc en général graves.

1° Celles de la région iliaque sont tantôt bornées à la crête de même nom, ou à son épine antérieure et supérieure , tantôt elles occupent une plus où moins grande étendue de l’os. La crête iliaque ne peut être isolément fracturée que chez les jeunes sujets , où cette partie est encore à l’état d’épiphyse. Quant à l’épine iliaque antérieure, la saillie qu’elle forme , et le peu de parties molles qui la recouvrent , la rendent assez exposée aux solutions de continuité. Dans ce cas, il peut y avoir un déplacement assez considérable de la portion détachée , dépendant de l’action des muscles couturier et tenseur de laponévrose crurale qui s’y fixent. Lorsque des portions plus ou moins considé— rables de l'os iliaque sont fracturées, il n'y a , en général, de déplacement que celui que produit la cause fracturante. Lorsque l’effort s’épuise en brisant les os, ceux-ci restent en place, maintenus, soit par les muscles qui s’insèrent aux faces interne etexterne de los, et qui se contre-balancent naturellement , soit par la continuité des substances fibreuses qui les envi-

ronnent. Il n’y a cependant pas long-temps qu'on reçut à

l'Hôtel-Dieu ( 1° janvier 1825 ) un peintre en bâtimens qui, : la suite d’une chute sur la hanche du haut d’une échelle , s'était fracturé le tiers moyen dé la crête iliaque : le fragment, qui avait au moins quatre travers de doigt de hauteur et de longueur, s'était élevé jusque dans l'épaisseur desparois de labdomen , et atteignait presque la base de la poitrine ; on ne put parvenir à le replacer, et le malade guérit avec cette difformité. Le diagnostic de ces fractures est quelquefois très-diflicile à cause de la profondeur de la situation, du défaut de déplacement, et du peu de mobilité des fragmens. Pour les découvrir dans ce cas, on doit faire coucher le malade horizontalement , les cuisses et les jambes demi - fléchies , lui relever la tête et la

poitrine , afin de mettre les muscles dans le relâchement , Saisir

ensuite les parties saillantes de l’os, et faire effort sur elles en divers sens.

Aux accidens divers qui peuvent les compliquer , il s’en joint un assez remarquable, lorsque la solution de continuité affecte l'os iliaque du côté gauche. M. Dupuytren a remarqué que, dans ce cas, les malades sont seuvent affectés d’une constipation opiniâtre, que les lavemens ont de la peine à dissiper. On peut expliquer ce phénomène, en admettant que la portion iliaque du colon est comprimée mécaniquement par l’engorgement et la tuméfaction des parties molles qui remplissent la fosse iliaque interne , ou en admettant que cet intestin participe à l’état inflammatoire des parties molles environnantes.

2° Lorsque la fracture affecte la région pubienne des os. coxaux , des portions plus ou moins considérables de ces os et de leurs branches descendantes peuvent percer l’urèthre, déterminer des abcès urineux dans le tissu cellulaire environnant, et rendre impossible le cathétérisme. Desault, dans un cas semblable, fit l’extraction d’une esquille qui, fichée dans Purèthre depuis quatre ans, avait produit une foule d’accidens dont on avait méconnu la cause , et pour lesquels on avait inutilement fait subir au malade deux traitemens mercuriels. On lit dans les Mémoires de l’Académie de Dijon, que Maret fit avec succès l’extraction de toute la portion droite de Vos pubis, ainsi que de la branche descendante de cet os, qui comprimaient l’urèthre et le vagin, et faisaient saillie à travers la lèvre droite de la vulve.

3° Lorsque la fracture survient dans la tubérosité de lischion, ce qui est assez rare, vu la solidité de cet os et sa sttuation , l’action des muscles puissans qui s’attachent à cette éminence peut entrainer en bas le fragment détaché.

4° I n’est pas sans exemple de voir brisée la lame. osseuse qui forme le fond de la cavité cotyloïde. Astley Cooper, dans son Mémoire sur les luxations, a figuré un cas dans lequel les

irois pièces qui forment primitivement l’os coxal, et dont la

FRACTURE DES 08 COXAUX. 333

réunion s'opère dans cette cavité, avaient été séparées. Nous avous vu une semblable solution de continuité chez une femme de trente ans. ,

D'autres fois la fracture de la cavité cotyloïde est comminutive ; en voici un exemple très-remarquable. Un jeune homme s'étant précipité sur le pavé d’un lieu très-élevé , fut apporté à lPHôtel-Dieu (mai 1826), et y mourut quelques heures après son arrivée : il n’avait aucune fracture aux extrémutés supérieures ; mais le fond des deux cavités cotyloïdes était fracturé comminutivement et enfoncé dans le bassin ; les ligamens ronds étaientintacts , et les têtes des fémurs n’avaient pas suivi les fragmens enfoncés.

D’autres fois enfin, les désordres sont tels, que la tête du fémur s'enfonce plus ou moins profondément dans la cavité du bassin. Astley Cooper , qui a observé plusieurs faits de ce genre, fait remarquer que la difformité et le raccourcissement du membre pourraient faire croire à une luxation de la cuisse, si la crépitation et la facilité avec laquelle on peut faire exécuter des mouvemens au fémur ne sufhisaient pas pour distinguer le cas dont il s’agit et éviter toute méprise, Le même phénomène se remarque dans les cas où la cavité cotyloïde, quoique intacte, appartient à la portion de Vos iliaque fracturée. |

Traitement. Le traitement général des fractures des os coxaux consiste principalement à prévenir par les antiphlogistiques le développement de l’inflammation. La commotion du système nerveux peut aussi exiger dans le principe des soins particuliers que nous avons fait connaître ailleurs. Dans tous les cas, le malade doit garder un repos absolu, et une situation telle, que les muscles qui s’insèrent au bassin soient re lâchés autant que possible. Ainsi, dans la fracture de Vépine iaque , ou de l’os pubis, les cuisses devront être demi-fléchies sur le bassin. Dans celles de la tubérosité de l’ischion, ces membres devront au contraire être dans l’extension. |

Les parties molles contuses ayant été couvertes de compresses trempées dans une liqueur résolutive, le bassin devra être entouré d’un bandage de corps , solidement fixé au moyen d’un scapulaire et de deux sous-cuisses, S'il y a paralysie du rectum et de la vessie, on doit favoriser l’évacuation des matières fécales et l’excrétion des urines, par des lavemens et par l'emploi de la sonde. Lorsque la contusion est très-forte , et la fracture très-grave , le malade ne peut se remuer ni aller à la selle, sans éprouver de vives douleurs. Dans ce cas, M. Boyer dit avoir tiré le plus grand parti d’un moufle fixé au plafond, et dont le crochet recevait les extrémités d’une large sangle passée sous les fesses. Par ce moyen, le malade peut se soulever lui-même sans secousse, et se soutenir en l'air pendant qu'on passe un bassin sous lui ou qu’on change une alèze. On peut y suppléer en placant transversalement sous le malæde une forte alèze qui sert à le soulever.

Outre ces principes généraux, applicables au traitement de la plupart des fractures des os coxaux , des phénomènes particuliers peuvent fournir des indications non moins importantes à remplir. Par exemple, si des fragmens enfoncés donnent lieu à des accidens, on peut essayer de les relever en introduisant les doigts dans le rectum ou le vagin, ou même en pratiquant des incisions aux parties molles extérieures; 1l peut devenir nécessaire de faire l’extraction d’esquilles blessant l’urèthre ou le vagin, d'ouvrir des foyers purulens, d’arrèêter les progrès des infiltrations urineuses, etc. Les règles à suivre dans toutes ces circonstances ont été, en leur lieu, exposées dans cet ouvrage.

De la fracture du sacrum.

L’épaisseur de cet os, sa structure spongieuse , et la saillie des épines iliaques postérieures, rendent sa fracture plus rare que celle des autres os du bassin. Le plus souvent elles sont la suite de chutes sur le siége , de coups portés sur la région.sa-

VRACTURE DU COCCYX. 335

crée, et elles surviennent vers sa partie inférieure. Le fragment qui tient au coccyx peut être déplacé et porté en dedans vers l'intestin rectum, par l’action des muscles grand fes sier et ischio-coccygien. Ces fractures ne surviennent guère sans que les nerfs sacrés ne soient ou contus, ou comprimés, ou même déchirés; aussi voit-on le plus souvent la paralysie des extrémités inférieures, de la vessie et du rectum, être la suite des accidens qui les ont déterminées. Il est inutile de faire remarquer que, lorsque la cause fracturante agit avec beaucoup de violence , le fragment inférieur peut blesser l’intestin rectum.

Le diagnostic de ces solutions de continuité est en général difficile, et surtout lorsque la fracture siège dans un point élevé de l’os. Il est utile d'introduire un ou deux doigts dans le rectum , et d'exercer de légères pressions sur la face postérieure du sacrum; on peut ainsi découvrir la mobilité du fragment inférieur. Les indications thérapeutiques à remplir sont ici les

mêmes que dans les fractures des os iliaques. De la fracture du coccyx.

Cet os se fracture rarement, à cause de sa mobilité sur le sacrum , et de celle des pièces qui le composent; chez les vieillards cependant, lorsque toutes ces parties sont soudées, il peut se briser après une chute faite sur les fesses, ou par suite d’un coup de pied reçu dans la même partie.

On reconnaît aisément ces solutions de continuité, soit aux douleurs que le malade éprouve pendant la marche, soit à lenfoncement du fragment inférieur, qu'entrainent en dedans les muscles qui s’y insèrent; soit enfin par l'introduction du doigt indicateur dans l'intestin rectum, lequel fait aisément reconnaître la mobilité et la crépitation; elles peuvent être quelquefois suivies d’accidens assez graves, tels que la formation d’abcès dans le tissu cellulaire environnant , la carie ou

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la nécrose du coccyx. Toute tentative de réduction est inutile

dans ces fractures; on doit se borner à faire garder au malade

le repos au lit, et à l'empêcher de s'asseoir ou de se coucher

sur le dos jusqu’à la guérison. La marche serait nuisible , parce que la contraction des muscles fessiers occasionerait le dépla-

cement des fragmens.

De la fracture de la clavicule.

Superficielle, allongée, fortement recourbée en deux sens, n’appuyant que par ses deux extrémités, et destinée à servir d’arc-boutant à tous les mouvemens un peu étendus de l'épaule, la clavicule présente toutes les conditions favorables à l’action des causes fracturantes directes ou indirectes. Les fractures de cet os sont en effet très-fréquentes : elles sont obliques, et plus ordinairement alors par contre-cuup ; ou transversales, ou comminutives, et alors elles sont directes.

Causes. Les causes directes de la fracture de la clavicule sont,

les coups , les chocs produits par les corps extérieurs qui vien-

nent frapper cet os perpendiculairement à sa longueur; les

causes indirectes sont les coups ou les chutes sur le moipnon de l’épaule ‘ qui agissent en pressant l’os par ses deux extrémités, de manière à augmenter ses courbures naturelles. Symptômes, marche , durée, etc. Les symptômes de cette affection sont fort différens, selon que la solution de continuité a lieu entre l’extrémité externe de l’os et le point où s’insèrent les deux forts trousseaux ligamenteux qui le fixent à l’apophyse caracoïde , ou entre l'insertion de ces liÿgamens et son extrémité interne. Dans le premier cas, les deux fragmens fixés par les liens qui les assujettissent, d’une part, à Papophyse coracoïde, et de l’autre à l’acromion , ne se déplacent que très-peu ou point du tout , et le bras peut encore trouver dans la clavicule “un point d'appui suffisant pour exécuter ses mouvemens ; ce— pendant ,,si on examine attentivement l'épaule à l’endroit dou-

loureux ; où trouve presque toujours que l'extrémité externe de

Vos est un peu déprimée, qu’en soulevant le bras et l'épaule on ramène cette extrémité dans la direction du reste de l'os, et même on sent ordinairement la crépitation, lorsque, appuyant une main sur le lieu de la fracture, on élève et on abaïsse al ternativement l’épaule, où lorsque , fixant entre le pouce et l'indicateur de l’une des mains l'extrémité externe de la clavicule , on fait mouvoir d’avaut en arrière le reste de l'os », que l’on a saisi par sa partie moyenne avec les mêmes doigts de Pautre main. Mais dans le second cas, qui est incomparablement le plus fréquent, c’est-à-dire quand la fracture a son siége entre l'insertion des ligamens coraco-claviculaires et l’articulation de la clavicule au sternum, le fragment externe , entrainé par le poids de l’épaule et attiré par le sous-clavier ; les muscles grand et petit pectoral , se porte en bas et en dedans de l’interne , dont il croise la direction par l'effet d’un double déplacement suivant l’épaisseur et suivant la longueur de los ; alors les signes de la maladie sont des plus faciles à saisir. On peut la soupconner et presque la reconnaître au seul aspect du malade lorsqu'il se tient debout et qu'il marche. L'épaule privée d'appui est tombante, et la distance qui la sépare de la ligne médiane du corps est moindre que du côté opposé ; la tête est inclinée vers le côté malade, le bras , tourné dans la rota— tion en dedans, est pendant à côté du corps et étendu, et ordinairement le blessé , afin d'éviter les douleurs qui résulteraient de son ballotement, en fixe l’avant-bras avec la main du côté sain. Ce membre reste immobile , l’avant-bras seul se meut ; le malade ne peut par conséquent porter la main sur de saine , et quand on lui prescrit de la porter au front, c’est d’une

part en fléchissant l’avant-bras, et de l’autre en abaissant la tête, qu'il parvient à mettre ces deux parties en contact. Les tégumens qui correspondent au lieu de la fracture sont ordinairement soulevés par une certaine quantité de sang épanché, et par la pointe du fragment interne. Le doigt promené le Jons

de la face supérieure de la clavicule , en partant de son extré»

wuité interne , suit un plan incliné de dehors en dedans et de haut en bas , et se trouve brusquement arrêté par la pointe du fragment interne, au-dessous duquel 1l reconnait que lexterne s'engage; promené au contraire sur cet os, en partant de son extrémité interne , 1l suit d’abord la direction normale de la clavicule , et tombe ensuite à travers les tésumens dans un vide correspondant à la fracture, et proportionné à l’abaissement du fragment externe. Lorsque, saisissant d’une main le coude et embrassant de l’autre Vaisselle et la partie supérieure de l’humérus, on porte le coude en avant et en dedans, et l'épaule en dehors, en haut, et un peu en arrière, le fragmentexterne, dégagé de dessous l’interne , est ramené au lieu qu’il doit occuper , le niveau se trouve rétabli entre les deux extrémités de Vos, et celui-ci recouvre sa longueur, en même temps que l'épaule reprend sa distance normale de la ligne médiane du corps ; mais le déplacement et ses effets se reproduisent aussitôt que l’on abandonne de nouveau les parties à elles-mêmes. Pendant ces mouvemens , il est facile de sentir la crépitation. Teis sont, en général , les symptômes de la fracture de la clavicule, en dedans de linsertion des ligamens coraco-claviculaires ; dans quelques cas cependant, où la fracture est oblique de bas en haut et de dehors en dedans, il arrive que le fragment externe, soutenu par l’interne , non seulement ne se porte pas au-dessous de celui-ci, mais qu’encore il se porte au-dessus, en suivant le plan incliné qu’il fui présente.

Pronostic. La fracture de Ia clavicule n’est point en général une maladie dangereuse , lors même qu’elle est accompagnée d’une contusion forte ou de plaie aux tégumens ; mais elle laisse presque toujours après elle un peu de difformité, qui provient des rapports vicieux dans lesquels les fragmens se réunissent , : et de la saillie du cal qui en résulte. Cependant elle est dans quelques cas accompagnée de la blessure des nerfs du plexus brachial , ou de celle des vaisseaux sous-claviers, et elle con-

stitue alors une affection des plus graves.

Le

Traitement. Attirer en dehors le fragment scapulaire, et le remonter au niveau du fragment sternal, telles sont les deux indications qu’il s’agit de remplir pour reduire la fracture de ia clavicule. Nous avons déjà dit que l’on y parvenait aisément en saisissant le coude d’une main , et la partie supérieure du bras, de l’autre , et en portant le premier en avant et en dedans, tandis que l’on repousse la tête de l’humérus en dehors, en arrière et en haut; pendant cette manœuvre, l’omoplate, attiré par l'humérus, entraîne avec lui le fragment de la clavicule auquel il est uni , et le ramène au niveau de l’autre ; mais il n’est pas à beacoup près aussi facile de maintenir ces rapports pendant tout le temps nécessaire à la consolidation.

Gette difliculté était encore plus grande avant l’époque où parut Desault, qui a bien fait connaître le mécanisme par lequel sopère le déplacement du fragment externe, et par conséquent les indications à remplir pour le faire cesser. On croyait alors avoir fait tout ce qui convient quand on avait détruit le chevauchement des fragmens, en portant l'épaule en dehors et en arrière; c’est à cela que se bornaient les efforts de réduction qu’on exerçait ; et c’est aussi à maintenir les épaules portées en arrière que se bornait l’action des bandages contentifs que l’on mettait en usage. Que , pour réduire la fracture, on fit coucher le malade sur le dos, ayant entre les épaules un corps saillant qui les empéchait d'appuyer sur le lit, et leur permettait de tomber par leur propre poids, comme le voulait Hippocrate , ou que l’on mît sous l’aisselle une forte pelote de laine, comme le conseillait Paul d’Égine, ou bien que l’on fit placer le genou d’un aide entre les épaules, comme le pratiquait Guy de Chauliac, etc.; que, pour la maintenir réluite, on appliquât un spica ou bandage en 8 de chiffre, qui enourait les épaules et les portait fortement en arrière , comme @ faisaient presque tous les chirurgiens ; que, pour rendre “action de ce bandage plus efficace, on passät en arrière et au— iessous de lui une bande transversale, dont les deux chefs

étaient ensuite ramenés l’un vers l’autre et noués ensemble avec force , comme cela a été indiqué par J. L. Petit; ou que l’on se servit de la craix de fer d’'Heister, du corset de Brasdor , de la courroie de Bruninghausen, du coussin de Piecetti, etc.; tous ces moyens de réduction et de contention n’agissaient toujours . que d’une seule et même manière : ils tiraient le fragment externe en dehors , mais ils ne le ramenaient pas en haut, et le malade guérisait avec une difformité très-apparente, que Von croyait au-dessus du pouvoir de l’art de prévenir, et que l’on attribuait à l’extravasation du suc osseux, dépendante ellemême de l'impossibilité absolue d’entourer la clavicule d’un bandage compressif. Desault , le premier, a vu qu’il ne suffisait pas de tirer le fragment externe en arrière, mais qu’il fallait encore le relever pour le remettre au niveau de l’interne , et le premier aussi il a construit un bandage qui satisfait à ces deux. indications. Voici en quoi consiste ce bandage, et la manière de l'appliquer. |

Le malade étant assis en face du chirurgien, et le bras du côté affecté étant tenu par un aide écarté du corps à angle droit, le chirurgien place sous Vaisselle la partie la plus épaisse d’un coussin en forme de coin fait avec de la charpie ou des lambeaux de linge enfermés dans un morceau de forte toile, dont la longueur est à peu près égale à celle de lhumérus, la largeur de quatre ou cinq pouces, et l'épaisseur de trois pouces à sa base, et allant successivement en diminuant jusqu’à l’autre extrémité. Un aide placé du côté opposé maintient ce coussin par ses deux angles. Pour le fixer, le chi rurgien prend une bande large de trois travers de doigt, et longue de six aunes, il en place le chef sur sa partie moyenne; et l’assujettit par deux tours circulaires autour du corps; il porte ensuite le cylindre de la bande sur l'épaule opposée , puis derrière elle , sous l’aisselle du même côté, fait alors circulairement un tour et demi horizontal autour du tronc, conduit obli-

quement la bande derrière l’épaule saine, au-dessus d’elle,

puis au-devant, puis sous Vaisselle , puis derrière la poitrine, et termine par des tours circulaires qui recouvrent le coussin depuis sa base jusqu’à sa partie inférieure. Le chef de la bande estattaché avec une épingle, ainsi que le croisé que forment les tours obliques qui embrassent l’épaule.

Le. coussin fixé, le chirurgien le pousse en haut d’une main, tandis que de l’autre ilembrasse le coude demi-fléchi , ayplique le bras avec force contre le coussin, et lui imprime ensuite, de bas en haut , un mouvement de totalité qui relève l’épaule et la porte un peu en arrière; par ce double mouvement, l’humérus, transformé, par le coussin qui lui sert de point d’appui, en un levier du premier genre, attire en dehors le fragment externe , le dégage de dessous l’interne, et le remonte à son niveau, en lentraînant avec lui en haut et en arrière. Un aide maintient les parties en position. Le chirurgien prend alors une seconde bande semblable à la première , il en applique le chef sous l’aisselle du côté sain, en dirige le globe devant la poitrine sur la partie supérieure du bras malade, derrière la poitrine, sous l’aisselle du côté sain, recouvre le premier tour de deux autres tours semblables, après quoi il descend jusqu’auprès du coude par des doloires qui continuent d’embrasser le tronc et le bras du côté malade, et qui sont d'autant plus serrés qu’ils sont plus inférieurs. Cette bande continue action par laquelle la partie supérieure du bras attire le fragment externe de la clavicule en dehors. Pour le maintenir relevé, on commence par remplir avec de la charpie les vides placés audessous et en dessus de la clavicule, on recouvre le lieu correspondant à la fracture avec une compresse longuette et graduée, imbibée d’une liqueur résolutive : cela fait, le chirurgien prend une bande large de trois travers de doigt, et longue de huit aunes ; il en place le chef sous l’aisselle du côté sain , la dirige obliquement devant la poitrine, sur la compresse longuette qui recouvre la fracture , sur l’épaule malade, derrière celle-ct , le long de la partie postérieure du bras, sous le coude; de là. il

la fait monter obliquement devant la poitrine jusque sous l’aisselle , et la passe derrière le dos, la reconduit sur la compresse longuette, devant l'épaule et le bras, sous le coude ; delà, la reporte obliquement derrière le dos jusque sous l’aisselle du côté sain, son premier point de départ, d’où il recommence à lui faire parcourir le même chemin, devant et derrière la poitrine , sur l'épaule fracturée et sous ie coude correspondant, jusqu’à ce qu’elle soit de nouveau revenue sous l’aisselle; après quoi il emploie le reste de la bande à des tours circulaires qui embrassent le bras et la poitrine , et qui fixent tout l’appareil. Des épingles nombreuses fixent les tours de bande pour les empêcher de glisser les uns sur les autres. Cette troisième bande agit de deux manières pour maintenir les fragmens en rapport; elle soutient relevé le fragment externe , en remplaçant la main de l’aide qui embrassait le coude et le soulevait ; elle appuie, par le moyen des compresses et des croisés qu’elle forme sur elles , sur les deux fragmens , et les maintient au niveau l’un de. l'autre.

Après l'application de cette bande , on place la main du malade dans une écharpe, et pour donner à appareil plus de solidité, on l’entoure avec une serviette que lon fixe solidement avec des épingles ou avec quelques points d’aiguille.

On doit veiller avec beaucoup de soin à ce que cet appareil ne se dérange point, et le réappliquer aussitôt qu'il vient à se relâcher. Vingt-cinq à trente jours suffisent pour obtenir la consolidation.

On ne peut nier que le bandage de Desault ne satisfasse trèsbien à toutes les indications qu’il est destiné à remplir; mais il n’est pas toujours possible de l’employer. Beaucoup de personnes ne peuvent pas, sans danger de suffocation imminente , supporter la constriction qu’il exerce autour de la poitrine ; chez d’autres, la pression du coussin sur les téçumens du côté

de la poitrine, de la partie interne du bras, et des bords de

Vaisselle, y détermine de l'inflammation, quelquefois mème des eschares , et dans tous les cas des douleurs intolérables qui ne permettent pas d'en continuer l'usage. De plus, certaines maladies ou certains états physiologiques contre-indiquent son emploi; c’est ainsi qu'une forte contusion des parois de la poitrine, du poumon, qu’une fracture de côte, qu'une pneumonite, que l’état de grossesse avancée, qu'une ascite, etc., rendraient nécessairement son application impossible ou insupportable. Enfin , il se relâche avec une grande facilité et a besoin d’être renouvelé très-souvent.

M. Boyer a cherché à remédier à plusieurs de ces inconvéniens, au moyen d’un appareil qui se compose : 1° d’une espèce de corset ou ceinture de forte toile large de cinq à six pouces, assez longue pour envelopper la poitrine , terminée à l’une de ses extrémités par trois lanières, et présentant autant de boucles à Vautre, armée, du côté correspondant au membre affecté, de quatre boucles, dont deux antérieures qui regardent en arrière , et deux postérieures dirigées en avant, et au bord supérieur de laquelle est attaché en arrière un scapulaire; 2° d’un coussin cunéiforme analogue à celui de Desault, maïs aux anoles supérieurs duquel sont attachés deux rubans de fil; enfin, d’un bracelet de toile, disposé de manière à pouvoir être lacé autour du bras, et dont la face externe présente quatre courroies, dont deux se dirigent en avant, et les deux autres en ar-— rière. Pour appliquer cet appareil, on entoure le tronc du malade avec la ceinture, que l’on fixe en engageant les courroies que présente une de ses extrémités dans les boucles que supporte l’autre, et aussi en attachant le scapulaire ; on place le coussin sous l’aisselle du côté malade, et on le fixe en nouant sur l'épaule opposée les deux rubans qui partent de ses angles ,. et que l’on conduit pour cela obliquement devant et derrière la poitrine : on lace le bracelet autour du bras; on réduit la fracture; on applique le membre au corps, et on l’y retient appli-. qué en engageant les courroies du bracelet dans Les boucles la-

térales de la ceinture ; on place l’avant-bras et le coude dans une écharpe. Battcher a supprimé le bracelet du professeur Boyer, et c’est avec la ceinture elle-même qu’il applique le bras au corps, en D à la fois avec cette pièce d’appareil le membre et la poitrine. L’applicauon de cet appareil est plus facile que celle du bandage de Desault, il est aussi plus solide ; mais on ne trouve pas partout des ouvriers assez intelligens pour le fabriquer ; 1l détermine plus encore que celui de Desault le gonflement de la main et de l’avant-bras, et d'ailleurs il partage avec celui-ci l’inconvénient de ne pouvoir être employé chez tous les sujets, et de ne remédier qu'imparfaitement au déplacement du fragment externe en bas.

Telle est en effet la difficulté que l’on éprouve à soutenir le membre, dont le poids seul produit cette espèce de déplacement, que presque toujours l’on échoue, quel que soit le bandage que l’on ait employé, par le seul fait du relâchement progressif de celui-ci, et lors même que l’on exerce d’abord une constriction aussi forte que le malade puisse la supporter, et que | Von a l'attention de renouveler souvent l'appareil. C’est pourquoi quelques praticiens modernes ont pensé qu’il serait plus facile d’éluder cette cause de déplacement que de la combattre, et ils se sont bornés à placer le bras sur un oreiller, et à faire cou-. cher le malade sur le dos, position dans laquelle le poids du membre n’agit pas, et dans laquelle par sq le déplacement en bas n’est pas produit. M. Pelletan , à l’'Hôtel-Dieu , n’employait jamais d’autre moyen , et si ses malades conservaient un peu plus de difformité qu'après l’application de l’appareil de Desault, il leur évitait au moins la gêne et les douleurs qui le rendent si difficile à supporter. D’autres praticiens, et entre autres M. Larrey , ont adopté cette méthode ets’en sont bien trouvés. Toutefois , comme il faut, pour qu’elle réussisse, que le malade soit doué d’une douceur et d’une patience qu’on ne rencontre pas toujours à beaucoup près, on a cru qu'il

serait utile de prévenir les mouvemens inconsidérés auqueis il pourrait se livrer, et c’est dans cette vue et aussi dans celle de ramener au niveau le fragment externe plus sûrement que ne le fait la position seule , qu’à l’'Hôtel-Dieu de Paris, par exemple, on place sous Vaisselle le coussin de M. Boyer , et que Pon tient le bras rapproché du corps à l’aide d’une bande, dont quelques tours sont placés horizontalement autour du corps et de la partie inférieure du membre, tandis que le reste de sa longueur est employé à faire des tours obliques qui passent sous le coude et sur l'épaule opposée. Cet appareil simple, joint au décubitus horizontal, qui possède tous les avantages de l’appareil de Desault, sans en avoir les inconvéniens, est maintenant adopté par beaucoup de praticiens.

Des fractures de l’omoplate. é

Malgré la mobilité de l’'omoplate et l’épaisseur de la couche musculaire qui l’environne presque de toutes parts, cet os est quelquefois affecté de fractures. Celles-ci sont ordinairement le résultat d’une cause directe et violente; elles affectent quelquefois le corps, mais plus souvent les parties de l'os les plus superficielles ou ses apophyses, et peuvent être alors le résultat d’un contre-coup.

De toutes les fractures qui affectent le scapulum, celles de acromion sont les plus fréquentes. Ordinairement produites par un coup ou par la chute d’un corps grave sur le moignon de lépaule , elles sont presque toujours transversales, et se font remarquer tantôt au sommet, et tantôt à la base de cette apophyse ; dans le dernier cas, elles sont souvent indirectes, la cause qui les a produites ayant agi sur l’extrémité libre de lacromion.

Après les fractures de l’acromion , celles de Pangle inférieur de l’omoplate sont les plus conimunes ; elles sont toujours Île résultat d’une cause directe et violente. Quant aux fractures

du corps même de l'os, elles sont toujours aussi le résultat

d’une cause très-violente , et par conséquent toujours accom pagnées d’une forte contusion des parties molles placées derrière l’omoplate, et quelquefois de celle des viscères thoraciques ; elles sont verticales ou transversales, et divisent l’os en deux ou en un plus grand nombre de fragmens.

Symptômes , marche, etc. Lorsque la fracture affecte l’acromion , la tête est penchée vers le côté malade; comme dans les fractures de la clavicule , le bras, immobile, reste pendant à côté du corps, et le malade ressent une douleur vive qui augmente lorsqu'on lui prescrit d’élever le coude à la hauteur de l’épaule; mais c’est sur lacromion, au lieu correspondant à la fracture, que cette douleur a surtout son siége, et lorsque l’on place la main sur ce lieu pendant les mouvemens du bras, on sent que le sommet de cette apophyse s'enfonce manifestement , et l’on reconnait la crépitation. Quelquefois aussi le poids du membre suffit pour entrainer le fragment externe en bas, et en plaçant la main sur le lieu de la fracture , on peut reconnaître les inégalités qui résultent du défaut de rapport de fragmens, sans avoir besoin de faire exécuter aucun mouvement au bras. La maladie abandonnée à elle-même guérit; mais les fragmens conservent leurs rapports vicieux , et le malade reste pour toujours plus ou moins gèné dans les mouvemens d’élévation du bras, ainsi que Cheselden l’a depuis long-temps observé. Il faut donc avoir recours à un traitement rationnel.

La connaissance de l’action d’une cause violente, la douleur locale, le déplacement du fragment inférieur directement en avant, ou en avant et en bas, ou en avant ét en haut , selon que le grand dentelé seul, ou que le grand dentelé, le grand rond et le grand dorsal s’y attachent, la crépitation que l’on peut toujours produire, en faisant mouvoir les deux fragmens en sens contraire, sont des signes auxquels il est im= possible de méconnaître la fracture de l'angle inférieur de l'o= moplate.