PLAIES DES LÈVRES ET DES JOUES

respirant , de la toux , etc. Enfin, les effets de l'expansion subite du combustible réduit en vapeur, sont la rupture violente des parois de la bouche, la déchirure des joues et des lèvres, etc. Dans quelques cas, le palais, les os maxillaires supérieurs, le nez en totalité, la lèvre, sont emportés par la force du coup. Dans les cas les plus simples, les lèvres sont divisées plus ou moins profondément, en plusieurs points de leur longueur, par des déchirures qui s'étendent en rayonnant, de leur bord libre à leur bord adhérent. Dans tous ces cas, les plaies des joues et des lèvres sont de peu d'importance, comparées à celles qui sont le résultat de l’action immédiate des projectiles, et aux effets de l'explosion , surtout lorsque ceux-ci ont été jusqu’à disjoindre et lancer au loin les os de la voute palatine.

Le traitement des piqüres de la face n'offre rien de particulier. Les incisions doivent être réunies avec le plus grand soin, afin d'éviter la difformité qui résulterait d’une large cicatrice , et rendre celle-ci linéaire autant que possible. Lorsque ces plaies n’attaquent que la superficie des parties , des bandelettes agglutinatives de taffetas gommé ou de diachylum suffisent pour en maintenir les bords en contact. Lorsque, au contraire, elles divisent la totalité de l’épaisseur de la joue où du bord libre des lèvres, ou lorsqu'elles sont à lambeaux, il faut avoir recours à la suture entortillée.

Quand aux plaies d'armes à feu, il est bien plus important de s'occuper des désordres de l’intérieur que des déchirures externes ; 1l faut donc avant tout chercher à faire l'extraction des corps étrangers et des esquilles; et sans se mettre en peine de rapprocher par la suture les bords des divisions , parce que le gonflement qui survient dans toutes les parties contuses, brûlées ou déchirées, est ordinairement assez considérable pour les mettre en contact, se borner à mettre le blessé à l'abri des accidens inflammatoires dont il est menacé, par le traitement antiphlogistique le plus énergique.

6o PLAIES.

Des plaies des parois de la poitrine.

Les plaies des parois de la poitrine n’intéressent qu'une partie de leur épaisseur, ou pénètrent jusque dans la cavité des plèvres, et ces deux cas ne sont pas toujours faciles à distinguer.

Quand les plaies pénétrantes sont larges et directes, on peut aisément reconnaître à la vue et au toucher que la cavité dés plèvres est ouverte , et d’ailleurs l’air extérieur qui y pénètre et en sort alternativement pendant les mouvemens d’inspiration et d'expiration ; produit un bruit remarquable et caractéristique ; mais quand ces plaies sont étroites ou fort obliques, les signes par lesquels on peut reconnaitre qu’elles pénètrent jusqu’à la cavité de la poitrine sont beaucoup plus obscurs. On attachait autrefois beaucoup d'importance à les distinguer de celles qui se perdent dans l’épaisseur des parois, et on y introduisait à cet effet des stylets, des sondes, ou l’on y poussait des injections d’eau tiède, ou bien enfin, après avoir fait faire au blessé une inspiration profonde, on lui fermait la bouche et les narines, et on lui commandait de faire un violent effort respiratoire. Si le stylet ou la sonde pénétraient avec facilité à une certaine profondeur, en suivant une direction qui les rapprochait de la cavité de la plèvre, si le liquide injecté ne revenait pas par la plaie, si enfin l'air expiré faisait éruption au dehors, à travers la solution de continuité , on prononcçait que la plaie était pénétrante, et dans le cas contraire, on jugeait qu’elle s’arrêtait dans l’épaisseur des parois thorachiques. Les chirurgiens modernes ont, avec raison, condamné ces manœuvres, comme infidèles, inutiles et dangereuses. Infidèles, car un changement de rapport survenu entre les plans musculaires, dans un mouvement du tronc, peut très-bien, lorsque la plaie est étroite , changer la direction de son trajet,

ou l’oblitérer même tout-à-fait, et apportant ainsi un obstacle

PLAIES DE LA POITRINE. Gx

insurmontable à l'introduction des sondes ou du liquide , ou à la sortie de l’air, faire déclarer non pénétrante une plaie qui pénètre réellement; inutiles, car tant qu’il ne survient pas d’accidens , il est à peu près indifférent de savoir si la plaie pénètre ou non; et lorsque ces accidens surviennent, ils suffisent ordinairement pour éclaircir ce qu’il peut y avoir d’obscur dans le diagnostic; enfin dangereuses, parce qu’un stylet introduit même avec précaution, peut détacher un caillot et renouveler une hémorrhagie, ou tout au moins accroître l’irritation; et parce que la présence d’un liquide étranger dans la plèvre peut en provoquer linflammation. Il faut donc s’en abstenir.

D'ailleurs, l’expérience a suffisamment prouvé que les plaies pénétrantes de la poitrine, lorsqu'elles sont simples , diffèrent peu, quant à leur gravité et dans les indications qu’elles présentent , de celles qui ne le sont pas. Les unes et les autres de ces plaies sont accompagnées d’une douleur vive, qui s’étend au loin et se fait principalement sentir pendant les mouvemens respiratoires, c’est-à-dire pendant la contraction des muscles intéressés. Dans la plupart des cas, cette douleur s’apaise par l'effet du temps et des remèdes employés ; mais quelquefois elle est brülante, déchirante, détermine des spasmes et même des mouvemens convulsifs; dans ce cas, elle dépend ordinairement de la section incomplète de quelque nerf. Les unes et les autres peuvent fournir une hémorrhagie dépendante de la lésion de quelques-unes des branches artérielles voisines, comme l’axillaire , ses branches, celles des intercostales ou des mammaires, etc.; et le sang fourni par les vaisseaux ouverts peut s'échapper au-dehors ou s'infiltrer dans l’épaisseur des parois du thorax. Enfin, les unes et les autres peuvent devenir le siége d’une inflammation vive, qui s'étend rapidement aux parties voisines, et détermine la formation d’abcès plus ou moins considérables , dans le tissu cellulaire , sous-cutané, inter-musculaire, ou sous-costal,

Le traitement sera aussi le même dans les deux cas. Ainsi,

que la plaie soit pénétrante ou non, si elle est simple , on favorisera le rapprochement de ses lèvres, en faisant incliner le tronc du malade vers le côté ou correspond la blessure; on les maintiendra en contact à l’aide des bandelettes agplutinatives, et même s’il en est besoin, ce qui toutefois est fort rare, à l’aide de quelques points de suture ; on appliquera par-dessus un plumasseau de charpie sèche, soutenu par quelques compresses et un bandage de corps; on pratiquera quelques sainées, proportionnées à l’âge et à la force du sujet, et on lui prescrira le silence, le repos le plus absolu, l’abstinence et l’usage des boissons délayantes. Les applications émollientes et narcotiques serviront à calmer la douleur vive; et si celle-ci résistait et prenait les caractères de celle qui accompagne la destruction incomplète d’un nerf, il faudrait le mettre à découvert et le couper en travers, ou le cautériser, si l’on avait des raisons suffisantes de croire que l’action du caustique ne s’étendrait pas jusqu’à l’intérieur de la poitrine. On fera les incisions suffisantes pour mettre en évidence le vaisseau qui fournira une hémorrhagie , si la blessure ne l’a pas assez découvert, et on l’embrassera par une ligature. Enfin, on combattra par des saignées générales et locales, et par des applications émollientes , l’inflammation des bords de la plaie, et lon ouvrira de très-bonne heure les abcès à Ia formation desquels on n’aura pas pu s’opposer, de peur de les voir fuser dans la cavité des plèvres.

Tels sont les accidens ou les complications des plaies de la poitrine, considérées en général. Ce sont les seuls que présentent les plaies non pénétrantes. Mais celles qui arrivent jusqu’à la cavité des plèvres peuvent en offrir d’autres qui leur appartiennent exclusivement, et qu’il est important d’étudier. Ces accidens sont l’emphysème , la hernie du poumon à travers la plaie, lhémorrhagie et l’épanchement de sang dans la cavité des plèvres.

L'emphysème peut survenir dans les plaies pénétrantes de

la poitrine sans lésion du tissu pulmonaire , comme dans celles

où cet organe est blessé; mais il est toujours moins considérable dans le premier cas que dans le second : il n’y survient que lorsque la plaie, oblique et étroite, ne permet que difficilement l’entrée et la sortie de l’air extérieur, et force ainsi celui-ci à s'infiltrer dans le tissu cellulaire. Cet accident étant beaucoup plus fréquent et plus marqué à la suite des lésions du tissu pulmonaire, nous en parlerons à l’occasion des plaies de ce viscère.

La sortie d’une portion du poumon à travers la plaie est un accident fort rare ; il a cependänt été observé par Roland, Tulpius, Roscius, Rhuysch , Loiseau , etc. Dans la plupart des cas, la portion du poumon étranglée s’est mortifiée d'elle-même , ou a été liée, brülée ou extirpée sans qu’il en soit résulté d’accidens graves. Fabrizio rapporte qu'après avoir extirpé une partie'de ce qui formait hernie au-dehors, il parvient à réduire le reste après avoir agrandi l’espace intercostal, en y enfonçant un coin de bois. Cet accident est donc peu grave ; cependant, s’il se présentait, il faudrait réduire la portion de poumon saillante au- - dehors, après avoir dilaté convenablement la plaie , si toutefois cette portion était encore saine. Dans le cas où elle serait déjà mortifiée , les observations que nous venons de citer prouvent que l’on pourrait la retrancher sans danger.

Outre celles dont nous avons déjà parlé, les plaies pénétrantes de poitrine sont sujettes à une hémorrhagie particulière qui provient de la blessure de l’artère intercostale : ce n’est pas qu’à la rigueur un instrument vulnérant ne puisse arriver jusqu'à cette artère sans intéresser la plèvre; mais alors ce cas rentre dans ceux dont nous avons parlé, et d’ailleurs la lésion de l'artère intercostale est si rare , même dars les plaies pénétrantes , qu’il est à croire qu’on ne l’a jamais observée dans celles qu ne pénètrent pas. Quoi qu’il en soit, lorsque la plaie est large et directe, il est facile de reconnaître l’accident à la sorte du sang rouge et vermeil qui s’en échappe, et à la ces-

sation de l'écoulement du sang, lorsque le doigt, introduit dans

la plaie, comprime l'artère sur le bord inférieur de la côte qui correspond à la lèvre supérieure de la solution de continuité. L'on a conseillé, pour les cas où l’on conserverait des doutes sur la source de l’hémorrhagie, d'introduire dans la plaie une carte pliée en gouttiére , et de la placer au-dessous du point où l’on suppose que l'artère est blessée : si le sang s’écoule par la souttière, c’est une preuve qu’il vient en effet de l'artère intercostale ; si, au contraire , le liquide s'écoule par-dessous la carte, c’est une preuve qu'il vient de quelque autre point de la solution de continuité, ou de la cavité même de la poitrine. On conçoit que quand la plaie est assez grande pour permettre l'application de ce moyen de diagnostic, elle peut aussi laisser passer le doigt, qui fournit toujours des données beaucoup plus positives. Mais lorsque la plaie est étroite et oblique ou sinueuse, le sang qui s'échappe de lartère éprouve trop d’obtacles pour se porter au-dehors, et il s’épanche en partie ou en totalité dans la poitrine.

On reconnaît qu’il existe un épanchement de sang dans la cavité des plèvres aux ‘signes suivans, dont la plupart sont communs aux épanchemens quelconques qui se font dans cette cavité. Immédiatement ou peu de temps après avoir recu une plaie, le blessé a de l'oppression; sa respiration est brève, fréquente , suspirieuse ; il éprouve une anxiété extrème, qui le force à changer fréquemment de position, et, parmi celles qu'il prend, il conserve plus long-temps celles dans lesquelles le tronc est fléchi, et les attaches du diaphragmes relâchées : ainsi, qu'il soit assis ou debout, il se courbe en avant; qu’il soit couché sur le dos, il se fait fortement relever les épaules et les cuisses ; 1l ne peut aucunement rester couché sur le côté sain ; il garde plus facilement le décubitus sur le côté malade. Il éprouve un sentiment de pesanteur incommode vers la région du diaphragme, et des douleurs quelquefois vives aux points d'attache de ce muscle ; quelquefois aussi, lorsqu'il change de

position où qu'on lut imprime une violente secousse, il a la sen-

Ms:

sation du flot d’un liquide qui se déplace dans la poitrine. Outre ces signes perçus par le malade, il en est quelques autres qui sont acquis par le chirurgien seul. Ainsi , la pereussion de [a poitrine Jui fait reconnaître que cette cavité donne un son mat dans tous les points occupés par le liquide ; et comme celui-ci se déplace dans les diverses positions du tronc, la matité du son le suit en quelque sorte , et ne se fait jamais reconnaître que vers les points les plus déclives, par rapport à la position actuelle du malade. Le côté de la poitrine où se fait l’épanchement est plus large, plus évasé que le côté opposé; les côtes sont moins obliques ; les intervalles intercostaux sont agrandis; la région hypochon-— driaque du mème côté est plus saillante et plus volumineuse que l’autre. Quelquefois il se forme , au bout de quelques jours, vers l'angle des fausses côtes, une ecchymose d’un violet clair, que Valentin a regardée, mais à tort, comme un signe constant dans les épanchemens de sang thorachiques. Quelquefois aussi le sang mêlé à l'air sort par la plaie, et alorsil ne peut rester aucun doute. Enfin , le pouls du blessé est petit, concentré , fréquent ; la peau est pâle et froide ; et si lépanchement est considérable ou s’il se fait avec rapidité, il se joint à ces sym— ptômes des sueurs visqueuses sur le cou et sur la face, et les forces diminuent avec rapidité.

Mais ces signes, caractéristiques de tous les épanchemens de sang dans la cavité des plèvres, ne sont d’aucun secours lorsqu'il s’agit d’en recoruaitre la source , et cette connaissance est cependant de la plus haute importance à acquérir, puisque toutes les fois que lhémorrhagie interne provient d’un vaisseau que lon peut atteindre, il faut sans hésiter dilater la plaie et faire la ligature ou la compression du vaisseau ouvert, tandis que dans le cas contraire il ne reste de ressource que la clôture exacte de la plaie , afin de retenir dans la poitrine le liquide épanché, jusqu’à ce que sa présence ait apporté pendant assez lony-temps un obstacle à l'issue d'une

nouvelle quantité de sang par la plaie du vaisseau. Eci une ers LV. &

reur de diagnostic peut coûter la vie au blessé. Cependant , si l'examen de l'instrument vulnérant , comparé à la largeur de la plaie , sila connaissance de la profondeur à laquelle il aura pu parvenir et de la direction dans laquelle il a été poussé , établissent une forte présomption pour la blessure de lartère intercostale, et qu’à cette. présomption .se joigne l’absence complète de tout signe indiquant la blessure d’un des organes quelconques contenus dans la poitrine , il n°y a plus à balancer, il faut agir, c’est-à-dire agrandir la plaie et arrêter par des inoyens directs la source de l’épanchement.

Toutefois, nous devons dire qu’en prenant le plus de soin possible pour éviter erreur, on pourra bien y tomber encore quelquefois , soit que l’on prononce qu’il existe ou qu’il n’existe pas d’épanchement , soit que l’on juge qu’il provient de la lésion de l'artère intercostale, ou de celle des viscères thorachiques. Il n’est pas fort rare de rencontrer des malades chez lesquels un épanchement réel, une blessure à quelques-uns des viscères renfermés dans la poitrine, ne se manifestent par aucun signe clair et évident : et d’autres chez lesquels des accidens plus ou moins nombreux simulent des lésions qui n’existent pas. Il faut donc apporter la plus grande attention avant de se décider à prendre un parti quelconque ; mais une fois ce parti pris , il faut l’exécuter sans hésitation.

On a proposé , pour arrêter lPhémorrhagie fournie par l’artère intercostale, plusieurs moyens, qui appartiennent à Gérard , Goulard, Lotteri , Quesnay, Bellocq , Boyer et Desault.

Gérard, après avoir agrandi la plaie et l’avoir prolongée jusqu’au niveau du bord supérieur de la côte placée au-dessus de l’artère blessée, portait dans la poitrine , et par la plaie pénétrante, une aiguille courbe armée d’un fil dont la partie moyenne était nouée sur un bourdonnet, la conduisait de manière à ce que sa pointe , après avoir rasé de bas en haut la face interne de la côte, vint se présenter vers le bord supérieur de cet os, et la poussait alors de dedans en dehors pour lui faire

traverser le plan des muscles mtercostaux , et la retirer par ce

point. Le fil était attiré, jusqu’à ce que le bourdonnet vint correspondre à l'artère blessée , après quoi les deux chefs en étaient réunis sur une compresse épaisse appliquée sur la face externe de la côte.

Pour exécuter ce procédé avec plus de facilité, Goulard avait imaginé de donner à l’aiguille une courbure équivalente aux trois quarts d’un cercle , et de la fixer sur un manche. Cest près de sa pointe que cette aiguille présentait le chas qui recevait le fil ; sa face convexe était en outre creusée d’une gouttière qui le logeait. La manière de se servir de cet instrument est fort simple : on le conduit comme il vient d’être dit pour l'aiguille simple de Gérard, jusqu’à ce que sa pointe soit parvenue à l'extérieur après avoir contourné la côte, on dégage le fil de l'ouverture que porte cette pointe , eton re— tire l'instrument par où il a été introduit , pour terminer l’opération de la même manière que dans le procédé précédent.

Lotteri à imaginé, pour remplir le même but, un instrument qui se compose d'une lame d’acier poli, longue de quatre pouces , large de quinze lignes vers l’une de ses extrémités, et de dix seulement à l’autre, qui est arrondie ainsi que la première. L’extrémité la plus étroite est percée de quatre trous à l’aide desquels on peut y fixer, au moyen d’un fil, un morceau d’agaric ou une compresse, convenablement taillés et disposés. Non loin de cette extrémité , la lame change de direction ; elle se courbe à angle pour devenir presque horizontale dans une petite partie de son étendue, après quoi elle reprend bientôt sa première direction , qui est verticale. La portion comprise entre l'extrémité garnie et la première courbure est percée d’une large ouverture oblongue , dont nous indiquerons plus bas lu sage. Enfin, près de son extrémité la plus large, cette lame est percée de deux fentes, dans lesquelles on passe un ruban assez long pour faire le tour du corps. Pour se servir de cet instrument, on engage dans la plaie, après l’avoir agrandie s’il

en est besoin par une incision parallèle au bord inférieur de la

côte, sa petite extrémité, que l’on fait pénétrer jusqu’à ce que la partie recourbée embrasse le bord inférieur de la côte, et que l’agaric, la compresse , ou la pelote, soit en rapport avec l'ouverture de l’artère. Cela fait, on presse sur l’extrémité opposée pour la rapprocher de la poitrine , sur laquelle on la fixe, après avoir interposé une compresse entre elle et les tégumens, au moyen du ruban qui la traverse et dont on entoure le tronc. Dans le mouvement de bascule qui lui est imprimé, cet instrumenñt agit comme un levier du premier genre, dont l’extrémité supérieure comprime de dedans en dehors l'artère ouverte contre le bord inférieur de la côte correspondante et s’oppose à ce que l’émorrhagie continue, tandis que l’ouverture oblongue située près de sa courbure permet au sang déjà épanché de s’écouler au dehors.

Quesnay s’est servi avec succès d’un jeton d'ivoire pour remplacer la plaque de Lotteri. Après l’avoir rendu plus étroit en le taillant parallèlement sur deux bords, et l'avoir garni de linge et de charpie, de manière à en faire une pelote, il en introduisit l'extrémité rembourrée dans la plaie, et ayant abaissé l’autre extrémité contre la poitrine par un mouvement de bascule, il l'y fixa à l’aide d’un ruban qui traversait les deux ouvertures dont elle était percée, et avec lequel il entoura le corps du malade.

Bellocq a cru que l’on atteindrait plus sûrement le but en se servant d’une machine de son invention , qui se compose de deux plaques garnies, dont l’une doit être engagée dans la plaie , tandis que l’autre est appliquée à l'extérieur, et qui se rapprochent l’une de l’autre au moyen d’une vis et d’un écrou.

Desault a pensé qu’il suffisait, pour arrêter Phémorrhasie, d'engager dans la plaie la partie moyenne d’une compresse, de manière à lui faire former dans la poitrine une sorte de cavité digitale que l’on remplirait de charpie, et d’attirer ensuite en dehors cette compresse devenue trop grosse pour ressortir par

la plaie.

Enfin, M. Boyer pense que l’on pourrait obtenir un résultat tout aussi satisfaisant que par aucun autre des procédés que nous venons de décrire, par le suivant, qu’il regarde comme beaucoup plus simple , et qui consiste à introduire par la plaie, jusque dans la poitrine , un bourdonnet de charpie, lié par sa partie moyenne avec un fort fil double , à écarter ensuite les deux chefs de ce fil, et à placer dans leur intervalle un rouleau , formé par une compresse épaisse, sur lequel on les noue. Ce moyen agit comme la machine de Bellocq , et n’a pas comme elle l'inconvénient d’exiger la construction d’une machine particulière. |

De tous ces procédés, le plus difficile à appliquer et le plus douloureux est sans contredit celui de Gérard; le plus facile, celui de Desault. Quant à celui de Lotteri , il faut un instrument particulier pour le mettre en pratique, et il peut être avantageusement remplacé par celui de Quesnay ; mais il partage avec celui-ci l’inconvénient de n'être pas très-sûr : il suflit en effet de réfléchir un instant sur les forces qui maintiennent en place l'instrument, pour voir qu'il doit se déplacer avec facilité. Ce serait donc en définitive au procédé de Desault qu’il nous semble que l’on devrait donner fa préférence ; mais nous croyons que la ligature de l'artère intercostale n’est pas toujours impossible , et nous pensons que ce n’est qu'après lavoir inutilement tentée, que l’on doit recourir à la compression.

Lorsque l’on sera parvenu à tarir la source d’ou le sang provient , on devra s’oceuper des moyens de faciliter la sortie de celui qui est accumulé dans la cavité de la plèvre, car on ne doit pas compter sur sa disparition par the de la résorption. À cet effet , lorsque la plaie répond à la partie la plus déclive de la poitrine , il suffit en général de la tenir entr’ouverte ou de lagrandir par des débridemens convenables pour évacuer la collection sanguine. Lorsqu’au contraire elle répond à un point plus élevé , il faut employer d’autres moyens. Si elle est large et directe, on pourrait, à l'exemple d’Ambroise Paré,

faire prendre au malade pendant les pansemens une position telle, qu’elle devint momentanément le point le plus déclive. Quelques chirurgiens ont aussi cherché à retirer le liquide épanché au moyen d’un tube d’or flexible , terminé d’un côté par un extrémité obtuse percée latéralement de plusieurs ouvertures , disposé à l’autre de manière à ce que l’on y puisse ajuster une seringue , et que l’on remplissait d’un mandrin qui lui donnait la forme convenable à la disposition actuelle des parties. Pour se servir de cet instrument , on donnait au mandrin la courbure convenable, on l’introduisait dans le tube flexible qui en prenait la forme ; on plaçait l’instrument, on retrait le mandrin , et on ajustait ensuite la seringue, qui faisait l'office d’une pompe aspirante. Quelques-uns employaient la succion au lieu de la seringue. Scultet a réussi à retirer de la poitrine une grande quantité de sang , en courbant à angle son tuyau , qui agit à la manière d’un siphon, et à pomper tout le liquide épanché sans avoir besoin du secours de la seringue ni de celui de la bouche. Il faudrait, si l’on voulait essayer un semblable moyen, donner à finstrument une forme telle , que la courbure le divisât en deux parties inégales , dont la plus courte serait introduite dans la poitrine , et la plus longue resterait en dehors. Il est probable qu’il serait inutile de commencer par attirer dans le tube une quantité telle de liquide qu’il en fût rempli, et qu’il s’écoulât de la partie la plus longue du tube par Peffet de son propre poids : la pression exercée par le poumon dilaté par l'air pendant l'inspiration devrait suffire pour faire pénétrer le liquide dans le tube, et le faire jaillir au dehors. Quelques chirurgiens se bornaient à placer dans la plaie une canule droite. Dans tous les cas où le sang, au lieu de sortir par une plaie large, doit parcourir une plaie étroite ou un tube d’un diamètre toujours assez petit, on favorise l'évacuation du liquide en le délayant à l’aide d’injections d’eau tiède, poussées avec précaution jusque dans la poitrine.

PLAIES DES PAROIS DE LA POITRINE. 7e

Mais, dans quelques cas, la plaie est si étroite, si tortueuse, et placée si haut, qu’elle ne peut procurer d'aucune manière une issue suffisante au sang ; il faut alors pratiquer une contre— ouverture. Les règles d’après lesquelles on pratique cette opé— ration sont les mêmes, que ce soit pour évacuer une collection de sang ou une collection purulente ; nous allons donc 1ci la décrire d’une manière générale. Les auteurs la désignent sous le nom d’empyème; dénomination mauvaise, puisqu’elle ne signifie autre chose qu’une collection de pus. Lorsqu'elle a pour but d’évacuer une collection sanguine , un des préceptes les plus importans , et qu’il ne faut jamais négliger avant de se décider à la pratiquer , c’est de s’assurer que l'écoulement du sang hors du vaisseau blessé a complètement cessé. On sent aisément que l'opération pratiquée pour évacuer le sang sorti d’un vaisseau qui en fournirait encore , ne pourrait avoir d’autre résultat que de favoriser la continuation de l’hémorrhagie en détruisant des caïllots dont la présence aurait pu contribuer à la ralentir ou à l'arrêter. Dans le cas qui nous occupe, c’est-à-dire quand l’épanchement sanguin est le résultat de la blessure d’une arière intercostale , et que l’on a été appelé auprès du blessé immédiatement après l'accident, cette certitude est facilement acquise, puisque l’on a dû avant tout pratiquer la ligature ou la compression du vaisseau ; mais lorsque l’on est appelé plus tard, et dans ces cas heureux où lhémorrhagie s’est arrêtée d'elle-même , et surtout dans ceux où elle provient d’une autre source , c'est à l’examen de l’état général du blessé qu’il faut recourir, pour constater s’il est ou s’il n’est pas encore temps d'opérer. Tant que le blessé est pâle et faible , qu’il a les extrémités froides, des lipothymies ou des syncopes, et que son pouls est faible , fréquent, concentré , il faut attendre : lhémorrhagie intérieure continue. Lors , au contraire, que la chaleur et la coloration sont retablies à l'extérieur et aux extrémités du corps, que le pouls s'est relevé, qu'il a repris de

Fampleur et de la force , le vaisseau ouvert a cessé de fournir

du sang, on peut pratiquer l’opération. Toutefois , si la suffocation n’est pas imminente, il vaut mieux, lorsque l’hémorrhagie n’a point été arrètée par des moyens artificiels directs, attendre un peu que de trop se hâter, de peur que l’oblitération de la plaie de l’artère ne soit point assez solide pour résister à l’impulsion du sang, après la soustraction de Vappui extérieur que lui fournit le liquide épanché. Mais la temporisation ne doit pas elle-même être poussée trop loin, car le sang est un corps étranger dont le contact produit sur la plèvre une irritation d'autant plus forte qu’il a été plus prolongé. C’est à la sagesse du chirurgien de choisir, pour pratiquer la contre-ouverture , un moment qui soit assez! éloigné de celui de la blessure, pour qu’il n'ait plus à craindre le retour de l’hémorrhagie, et qui en soit assez rapproché pour que la présence du corps étranger n’ait pas eu le temps de déterminer une pleurite incurabie. Quand lépanchement est séreux ou purulent, on ne doit pratiquer opération que lorsque les accidens inflammatoires sont dissipés, et qu'il n'existe plus que ceux qui dépendent de la présence du liquide dans la cavité de la poitrine. L’expérience a appris que l’ouverture pratiquée dans ces cas a toujours pour effet un retour ou un accroissement marqué de inflammation de la membrane séreuse , et que cette inflammation est d’autant plus dangereuse , que la plèvre est déjà dans un état inflammatoire plus marqué.

Cette opération doit être pratiquée entre la huitième et la neuvième côte du côté droit ; et du côté gauche , entre la neuvième et la dixième, en comptant de haut en bas; ou, si l’on veut compter de bas en haut, entre la quatrième etla cinquième du côté droit, et la troisième et la quatrième du côté gauche. Quant à la distance prise d'avant en arrière, elle a été fixée à la réunion du tiers postérieur avec le tiers moyen de l'intervalle qui sépare les apophyses épineuses vertébrales de la ligne médiane antérieure du corps. L'espace intercostal que nous venons de dé-

signer est facile à reconnaitre chez les individus maigres; mais

lorsque le malade est d’un grand embonpoint, ou que la partie latérale de la poitrine est fortement tuméfiée , il est quelquefois impossible de reconnaître au toucher la résistance formée par les côtes, et les intervalles qui les séparent : on conseille , dans ces cas , de faire placer la main du malade sur le creux de son estomac , le bras étant rapproché du corps, de reconnaitre angle inférieur de l’omoplate, et de pratiquer l'opération à trois pouces et demi , à peu près, plus bas et un peu en dehors. D’autres étendent horizontalement un fil aepuis la rangée des apophyses épineuses vertébrales jusqu’au bas de l’appendice xiphoïde, le plient en trois , appliquent de nouveau une de ses extrémités sur le sommet de l’apophyse épineuse correspondante à la hauteur indiquée, et l’étendant horizontalement, ils opèrent au lieu qui correspond à son autre extrémité. Enfin, d’autres chirurgiens, opérant toujours à la même distance de la colonne vertébrale , ouvrent la poitrine plus bas, c’est-à-dire du côté droit, entre la neuvième et la dixème côte , et du côté gauche, entre la dixième et la onzième. Il est inutile de dire que la présence du foie, et la saillie qu’il fait faire au diaphragme dans le côté droit de la poitrine, est la raison pour laquelle on opère plus haut de ce côté que de l’autre ; mais si l'on réfléchit que l’épanchement abaisse le diaphragme, on verra que cette raison est de peu de valeur , et que l’on pourrait, comme quelques chirurgiens l’ont conseillé , opérer à la même hauteur des deux côtes.

Quand on a déterminé le lieu où la contre-ouverture doit être pratiquée , on fait asseoir le malade sur le bord de son lit , les pieds appuyés sur une chaise, le corps légèrement incliné vers le côté que l’on se propose d'ouvrir, afin de relâcher les tégumens , auxquels on fait un pli parallèle à l’espace intercostal , et on l’incise perpendiculairement à son épaisseur. Le pli étant abandonné à lui-même , on divise pas un second coup les muscles sous-cutanés , et l'on met-à dc-

couvert les côtes et l'espace intercostal. On fait alors incliner le

corps du malade du côté opposé, afin d'agrandir cet espace et de tendre les muscles intercostaux ; alors le chirurgien porte dans la plaie le doigt indicateur de l’une des mains, reconnaît le bord supérieur de la côte qui est au-dessous, et prenant de l’autre main un bistouri sur le dos duquel il allonge le doigtindicateur pour en couvrir la pointe , il perce les muscles, et il ouvre la plèvre , à laquelle il fait une incision de trois ou quatre lignes, parallèlement à l’espace intercostal. Quand on opère sur le côté droit du malade , le chirurgien tient le bistouri de la main droite, et l’ongle de l'indicateur gauche sert à le guider ; le contraire doit avoir lieu lorsque l’on opère sur le côté opposé.

Lorsque le poumon est libre, il est ordinairement séparé de la plèvre costale par la masse de liquide épanchée, ou l’introduction de l'air par la plaie laffaisse, et dans aucun de ces cas on ne court le risque de le blesser : mais quelquefois il estadhérent précisément dans le point où l’on ouvre la poitrine. Quand on opère avec la lenteur convenable , il est facile de reconnaître cette circonstance, et d’éviter d’inciser le tissu pulmonaire; mais doit-on alors déchirer à l’aide du doigt l’adhérence etablie, afin de se faire jour jusqu’à la collection , ou doit-on se décider à opérer dans un autre endroit? Cette question est difficile à résoudre d’une manière générale. Nous pensons avec Sabatier que si adhérence du poumon cédait facilement, il faudrait essayer de la rompre à laide du doigt engagé avec précaution dans la plaie; mais qu'il vaudrait mieux recourir à une autre opération que de s’exposer à déchirer le tissu pulmonaire, si l’on s’apercevait que la résistance des moyens d’adhérence fût telle, qu’il fût exposé à se rompre sous les efforts que l’on devrait faire pour le détacher.

Aussitôt que l’on est parvenu jusqu’à la collection , le liquide épanché s'écoule au dehors. On facilite sa sortie par une position convenable du malade, par les grands mouvemens d’'inspiration et par ceux d'expiration qu’on lui fait faire ; et si c’est du

sang coagulé, par les injections à l’aide desquelles on délaye

PLAIES DES PAROIS DE LA POITRINE. no

les caillots. L’écoulement terminé , on panse la plaie. Les anciens y plaçaient une forte tente de charpie ; mais ce moyen , recommandé encore par Ledran, a été remplacé avec avantage pur une mèche de linge effiléé et graissée de cérat, qui s'oppose tout aussi bien que la tente à la réunion de la plaie , et ne gène pas comme elle l’écoulement du liquide , qu’elle favorise au contraire , pendant l'intervalle des pansemens. On applique ensuite sur la plaie un linge fin fenêtré, pièce d'appareil fort importante, en ce qu’elle s'oppose à l'introduction des boulettes ou des plumasseaux de charpie dans la poitrine , où ces corps produiraient des accidens très-graves, dont les auteurs citent plusieurs exemples : tels qu’un redoublement mortel de l’inflammation de la plèvre, la formation d’un abcès qui s'ouvre dans les bronches, et avec la matière duquel ils seraient rejetés au dehors par les crachats, etc. Par-dessus ce linge on place un gâtéau de charpie, que l’on soutient à laide d’une compresse épaisse et d’un bandage de corps.

Le malade est ensuite couché, autant que cela est possibie , sur le côté opéré. Cest alors qu’il faut redoubler de soins pour mettre le sujet à l'abri du renouvellement ou de lexacerbation de l’inflammation de la membrane séreuse , qui fait périr presque tous les individus auxquels on pratique Popération de l’empyène, lorsque surtout il s’agit d’évacuer une collection séreuse ou purulente , produit de l’inflammation de cette membrane. Enfin ces soins, qui consistent dans un régune sévère, le repos, les boissons délayantes, et quelquefois fes évacuations sanguines et les révulsifs employés à propos, doivent être continués long-temps encore après que les accidens ont disparu , ou que l’époque en est passée, parce que les individus qui ont subi l’opération de Pempyène restent plus susceptibles que d’autres de contracter une pleurite aiguë ou chronique , et que chez ceux sur qui cette opération a été néces- Sitée par un épanchement fourni par un vaisséau que l’on n’a pu lier ni comprimer, un effort violent peut encore, au bout d’un

temps assez long, comme, par exemple, plusieurs mois, amener la rupture de la cicatrice du vaisseau et reproduire l’hémorrhasie interne. IL faut aussi, lorsque le liquide épanché est complèetement évacué , rapprocher les bords de la plaie le plus exactement possible. Lorsque les malades sont fort maigres , elle reste quelquefois fistuleuse , mais le plus souvent elle se ferme aussitôt qu'ils reprennent de lembonpoint. D’autres fois aussi, et lorsque surtout l’on n’a pas eu le soin de maintenir exactement rapprochées les lèvres de la plaie, la cicatrice cède et il se forme une hernie de poumon.

L'opération de l’empyème, telle qu’elle vient d’être décrite, a été assez rarement employée , et dans les cas où elle a été mise en pratique, elle a en général été suivie de peu de succès, ce qui tient à l’inflammation qui se développe presque inévi- -tablement dans la plèvre , par leffet de l'introduction de l'air dans la cavité de cette membrane , de l’action irritante directe qu’il exerce sur elle , et des qualités plus irritantes encore qu’il donne aux liquides épanchés, dont il altère promptement la composition. Des observations de Duvernay , Morand et autres, semblent prouver que la ponction de la poitrine , à l’aide d’un simple trois - quarts, faite dans le lieu indiqué par lempyème , aurait plus d'avantages et moins d’inconvéniens. Mais cemoyen n’est évidemment applicable qu'aux collections aqueuses, et l’incision de la plèvre , telle que nous l'avons décrite , sera toujours la seule opération applicable aux collections sanguines ou purulentes.

Des plaies des parois abdominales.

Les plaies des parois abdominales qui ne pénètrent pas jusque dans la cavité du péritoine ne présentent aucune autre in— dication curative que les plaies faites par instrumens piquans, tranchans ou contondans en général, si ce n’est, lorsque ces plaies sont fort étendues et qu’elles ont divisé la presque totalité de l'épaisseur des parois du ventre, celle de Les soumettre à une

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