PLAIES DES PAROIS ABDOMINALES, ’ DE
compression douce et à un rapprochement fort exact, parce que la cicatrice qu’elles laissent cède quelquefois , et que l’on voit se former des hernies plus ou moins volumineuses dans les points qu’elles ont occupés. Les plaies résultant d’instrumens piquans , tranchans ou contondans, et qui pénètrent jusque dans la cavité abdominale , ne présentent elles-mêmes rien de particulier, qu’autant qu’elles sont assez larges pour permettre aux viscères contenus dans le ventre d’en sortir, où quautant qu’elles sont compliquées de la blessure de quelques-unes des parties contenues dans cette cavité. Nous parlerons ailleurs des plaies des parties contenues , et nous ne nous oceuperons ici que des solutions de continuité des parois, assez grandes pour livrer passage aux viscères, ou compliquées de leur sortie.
Dès qu’une plaie, quelle qu’en soit la cause, a quelques lignes d’étendue , elle peut permettre à l’épiploon ou à l’intestin de s'engager entre ses lèvres et de faire saillie au dehors, et il faut tout faire pour prévenir cet accident, dont les suites presque inévitables seraient une péritonite violente, et dars queiques cas l’étranglement et la gangrène des parties sorties. (Voyez Hernies.)
On a de tout temps opposé la suture aux plaies dont nous parons, sans doute à cause de l’impossibilité d'employer le bandage unissant , qui comprime toujours plus ou moins fortement les partes sur lesquelles on lapplique, et qui ajouterait par conséquent à l’effort que font les parties pour sortir du ventre. Cependant l'expérience a prouvé aux chirurgiens modernes que quand le tronc peut être mis dans une position telle que les bords de la plaie se rapprochent avec facilité et restent en contact, que quand aussi les viscères sont à l’aise dans la cavité abdominale , et ne tendent point à en sortir, que le blessé est docile, et qu'iln’a ni hoquets, ni efforts de vomissement , ni toux violente, on peut se borner à lemploi de la position , des ban-
delettes agglutinatives , d’un pansement simple et d’un bandage
contentif peu serré, et que l’on ne doit ajouter la suture à ces moyens que dans les circonstances opposées à celles que nous venons d'indiquer. C’est alors la suture à points séparés, ou mieux la suture enchevillée , que Fon emploie communément.
Lorsque la plaie est compliquée de la sortie des viscères contenus dans l’abdomen, et que les viscères ne sont pas lésés, la première indication qui se présente est la réduction des parties déplacées; mais les moyens par lesquels on la remplit varient selon que les parties sont libres ou fortement serrées dans la plaie , et aussi selon que la hernie est formée par lépiploon ou par l'intestin, l'estomac, etc.
Quand les parties sont libres, il suffit pour les réduire de faire placer le malade dans une position telle, que les parois abdominales et les bords de la plaie soient le plus relâchés qu’il est possible, et après lui avoir recommandé de faire une longue expiration , afin de relâcher le diaphragme , de repousser alternativement avec l’extrémité des indicateurs les parties qui sont sorties, en commençant toujours par celles qui sont le plus près de la plaie, et en ayant le soin de repousser jusque dans le ventre tout ce qui est successivement saisi par chacun des doigts. Si la réduction des parties déplacées éprouve quelque obstacle, il faut voir à quoi cela tient. Quelquefois ce sont les lèvres de la plaie qui sont tuméfiées. par l'effet de linflammation qui s’en est emparée. On peut alors, si les accidens ne sont pas pressans, attendre l’effet des saignées, des applications émollientes et des autres moyens pour opérer la réduction, qui devient plus facile lorsque les lèvres de la solution de continuité sont détuméfiées. Dans d’autres cas, les obstacles qui s'opposent à la réduction des parties déplacées tiennent au sonflement de ces parties elles-mêmes, et ce gonflement peut lui-même dépendre de deux causes différentes : tantôt en effet il vient, lorsque la hernie est formée par une anse intestinale, d’une accumulation de gaz dans la cavité du tube alimen-
taire ; d’autres fois, quelle que soit la nature des parties sorties, il tient à leur inflammation et aux obstacles que la constriction exercée sur elles par le contour de la plaie apporte à leur circulation veineuse. On remédie de diverses manières au gonflement produit par la première de ces causes. Si la disproportion entre le diamètre des parties sorties et celles de l'ouverture qui leur donne passage n’est pas très-considérable , on peut, par des pressions douces exercées sur l’anse intestinale sortie, faire rentrer dans le ventre les gaz qui la distendent , et la ramener ainsi à des dimensions qui lui permettent de rentrer; on peut encore attirer au-dehors une plus grande portion d’intestin, afin de disséminer les gaz dans une plus grande étendue de parties, et de donner à celles-ci un volume relatif moins considérable; après quoi on opère la réduction comme il a été dit.
Si la constriction opérée par les bords de la plaie est telle que l’on ne puisse faire rentrer en dedans une partie des gaz, ou attirer au dehors une nouvelle portion d’intestin, on peut, comme le faisait Ambroise Paré, piquer celui-ci avec une aiguille ordinaire, afin de procurer une issue aux fluides élastiques incarcérés, ou pratiquer cette opération à l’aide d’une très-forte aiguille, comme le voulaient Chopart et Desault, ou encore se servir d’un petit trois-quarts, comme le conseille M. Boyer. Ce moyen est efficace , puisqu'il procure V’affaissement de l’anse intestinale , et la ramène dans des conditions qui facilitent sa réduction ; mais il n’est pas sans danger, puisque les plaies faites par les aiguilles ou par le trois-quarts peuvent fort bien , après que la réduction est opérée, laisser échapper les liquides stercoraux, et devenir ainsi la cause d’une péritonite mortelle. En vain a-t-on conseillé de retenir l’anse intestinale percée au niveau de la plaie, au moyen d’un fil passé dans le mésentère, et que l’on retient à l’extérieur à l’aide d’un emplâtre agglutinatif, cette précaution ajoute elle-même à la lésion, et elle n'empêche pas toujours l’accident qu’elle est
destinée à prévenir. C’est pourquoi la plupart des chirurgiens préfèrent aujourd’hui agir dans tous les cas comme si le gonflement des parties dépendait de létranglement qu’elles éprouvent, et de l’inflammation qui s’en est consécutivement emparée , c’est-à-dire dilater la plaie. Mais comme cette opération est quelquefois difficile, qu’elle expose à blesser les parties dont on veut faciliter la réduction, et qu’en donnant plus d’étendue à la plaie et à la cicatrice qui lui succède , elle augmente la prédisposition aux éventrations, suite ordinaire des srandes plaies des parois de l'abdomen , il ne faut y recourir que dans les cas où elle est positivement indiquée. Quand c’est Pépiploon seul qui fait hernie, on peut sans inconvénient l’abandonner à lui-mème , à moins toutefois qu’étant fortement tendu entre ses points d'attache naturels et la plaie où il est fixé, il ne gêne les mouvemens de redressement du tronc; car alors il faut le réduire. Quand au contraire c’est l’intestin, il il faut dans tous les cas, et sans hésiter, dilater la plaie et le replacer le plus tôt possible dans la cavité abdominale. L’incision que lon pratique doit toujours, autant que possible , être dirigée vers l’angle supérieur de la plaie, parce que Ja disposition aux hernies consécutives est d'autant moins mar quée que la cicatrice occupe un lieu plus élevé. Il est inutile de dire qu’on doit toujours éloigner l’instrument du trajet connu des vaisseaux. Cette opération peut se faire de diffé rentes manières : le plus ordinairement c’est sur le doigt que Von conduit un bistouri boutonné, à l’aide duquel on praüque le débridement; quelquefois on introduit d’abord une sonde cannelée, sur laquelle on glisse ensuite un bistouri droit, dont le tranchant est tourné vers l'angle supérieur de la plaie. Enfin, quelques chirurgiens se servent, pour garantir les intestins, de la sonde aïlée de Méry, espèce de sonde cannelée, qui présente vers sa partie moyenne deux plaques Jaterales, qui appuient sur les intestins, les dépriment, et s'opposent à ce qu'ils viennent se présenter au tranchant de
l'instrument. Si l’on éprouvait trop de difficultés à introduire
le bistouri boutonné ou la sonde cannelée, il faudrait inciser peu à peu vers l'angle supérieur de la plaie, et de dehors en dedans, les tégumens, le tissu cellulaire , les muscles, etc., jusqu'à ce que l’on füt arrivé à la cavité du péritoine. Le débridement opéré, on réduit les parties herniées, et l’on réunit la plaie comme il a été dit plus haut. Le malade est soumis au traitement antiphlogistique le plus sévère.
Des plaies des nerfs.
Les fonctions importantes dont les nerfs sont chargés, et la sensibilité exquise dont ils jouissent, donnent aux plaies dont ils sont atteints un caractère de gravité tout particulier. En effet, lorsque ces organes sont complètement divisés, leurs fonctions sont ordinairement perdues sans retour; et lorsqu'ils ne le sont qu'imparfaitement, il survient souvent des accidens tels, que l’art est obligé de compléter la section que la blessure n'a opérée qu’en parte, et d’abolir pour toujours la sensibilité et les mouvemens dans les parties auxquelles le nerf lésé se distribue , et qui auraient pu y être conservés si les accidens dont nous parlons ne s'étaient pas développés. On reconnaît qu’un nerf est complètement divisé par une plaie, à la situation de celle-ci sur le trajet connu d’un nerf, et à la paralysie instantanée du sentiment et du mouvement dans les parties auxquelles il se distribue. On reconnaît qu'un nerf n’est divisé qu’imparfaitement, à la douleur très-vive qui se fait sentir dans la blessure , douleur âcre et brülante, qui augmente au lieu de diminuer, devient bientôt intoléräble et finit par déterminer l'invasion d’accidens spasmodiques plus ou moins-violens, des convulsions où même du tétanos. Toutefois ; les blessures des nerfs n’ont pas toujours des suites aussi fâcheuses. On voit souvent, lorsque le nerf imparfaitement coupé est d’un petit vo-
lume , et même , dans quelques cas rares, lorsque son volume
est assez considérable, la douleur se calmer, et le nerf reprendre ses fonctions. Lorsqu'un nerf complètement divisé n’est pas le seul qui se distribue à une partie , l’'engourdissement se dissipe peu à peu, et la partie paralysée au moment du coup recouvre peu à peu sa sensibilité et ses mouvemens. Enfin, il y a plus, la perte de la sensibilité et du mouvement d’une partie dont le nerf unique a été complètement coupé, n’est pas toujours perdue sans retour. Les expériences de plusieurs physiologistes allemands, anglais, italiens et français, ont prouvé qu’un nerf complètement divisé peut se réunir et recouvrer ses fonctions momentanément interrompues ; mais ces cas heureux sont extrêmement rares, et il est sage de ne jamais compter de les voir se réaliser dans la pratique.
Le traitement des plaies des nerfs est fort simple: Lorsque les accidens ci-dessus indiqués font présumer qu’un nerf a été incomplètement divisé, il faut chercher à calmer la douleur par des applications émollientes et surtout narcotiques, et par ladministration à lintérieur de médicamens opiacés : ces moyens suflisent ordinairement. Lorsque , malgré leur emploi, les accidens persistent ou s’aggravent, il faut compléter la division du nerf, en cautérisant la plaie avec le muriate d’antimoine liquide, ou avec la potasse caustique , etc.; ou ce qui vaut beaucoup mieux, en lagrandissant à l’aide de linstrument tranchant, et en coupant en travers le nerf iésé. On reconnaît que l'opération a réussi à la cessation complète de la douleur et des autres accidens. Quand linstrument vulnérant ou l’art ont divisé complètement un nerf, il faut réunir la plaie comme une plaie simple. Quand la plaie sera cicatrisée, on pourra essayer de rappeler la sensibilité dans la partie, à l’aide des vésicatoires volans, des frictions irritantes, des douches sulfureuses , et de l’administration intérieure des stimu-
fans, (Voyez Asthénies nerveuses.)
