FRACTURES DES PHALANGES

tel que la conservation de la main parut impossible , il faudrait pratiquer l’amputation dans l’articulation du poignet.

Des fractures des phalanges.

Elles sont toujours directes et accompagnées d’une contusion forte des parties molles , et assez souvent de l’écrasement de ces parties et de celui de los. Les signes auxquels on les reconnaît lorsqu'elles sont simples, sont la douleur , la déformation du doigt, qui est courbé à l’endroit de la fracture et dans le sens de la flexion par l’action des tendons fléchisseurs , la mobilité à et la crépitation. La plus simple inspection suffit pour les faire reconnaître quand elles sont compliquées d’écrasement consi-

dérable et de plaie.

Pour les réduire , un aide tire sur le doigt fracturé, pendant qu’un autre aide tient la main assujettie. L'appareil à l’aide duquel on les maintient réduites se compose de quelques tours de bande dont on enveloppe d’abord le doigt, de deux attelles minces de bois ou de carton , que l’on place ensuite sur ses faces

dorsale et palmaire , et que l’on enveloppe de même par des

circulaires; après quoi on rapproche de ses faces latérales le

doigt ou les doigts voisins, et on les comprend dans des do-

loires qui achèvent d’épuiser la bande. Vingt- cinq ou trente

jours suffisent pour la consolidation.

Lorsqu'il y a écrasement avec plaie, et que cependant la partie paraît encore susceptible de vivre, il faut rapprocher les lèvres de la solution de continuité des parties molles, et tenter

par des saignées et par les applications d’eau froide, de calmer Vinflammation et de conserver le doigt: mais quand la nha- OÙ) q P

lange est elle-même presque entièrement détachée des chars,

1l vaut mieux en pratiquer sur le champ l’amputation.

De la fracture du fémur.

La longueur du corps du fémur , sa courbure prononcée , les efforts considérables qu'il supporte habituellement, expliquent la fréquence de ses fractures. La solution de continuité peut siéger sur tous les points de son étendue ; mais on l’observe plus souvent à son tiers moyen et au niveau de son col. Presque toujours transversales chez les enfans , les fractures du fémur sont plus souvent obliques au contraire aux autres âges de la vie : cette obliquité favorise singulièrement le déplacement des fragmens que sollicitent d’ailleurs un grand nombre de muscles trèspuissans ; aussi n’obtient-on qu'avec beaucoup de peine une consolidation sans difformité, sans raccourcissement. Ces fractures sont simples ou compliquées.

Nous décrirons dans un article séparé les fractures du col du fémur, parce qu’elles offrent des symptômes propres et des

indications curatives particulières.

Fracture du corps du fémur.

Causes. Le corps du fémur peut être fracturé directement par le passage d’une roue de voiture ou la chute d’un corps trèspesant sur la cuisse, par un projectile lancé par la poudre à canon , etc. Mais la fracture a plus souvent lieu par contre-coup, par exagération de la courbure naturelle de l'os, daus une chute sur les genoux ou sur les pieds.

Symptômes , durée, terminaisons et pronostic. Au moment de accident, le malade éprouve une douleur très-vive ; 1l perd tout-à-coup la faculté de mouvoir spontanément le membre blessé ; si on soulève ce membre, on cbserve dans un des points du fémur une: mobilité insolite. La production de ces mouvemens inaccoutumés rend la crépitation manifeste ; la saillie que forment ordinairement les fragmens, et les changemens sur-

FRACTURE DU. FÉMUR. - 36 venus dans la longueur, l'épaisseur, la direction ; €t par suite dans ia forme ct l'aspect général de la cuisse, ne permettent pas de méconnaître la maladie. Dans les fractures obliques , Le

membre est constamment plus court que celui du côté opposé,

etil augmente de grosseur en raison directe du raccourcisse-

ment; mais ce phénomène accompagne également certaines . luxations de la cuisse, et il ne devient un signe caractéristique de la fracture du fémur que quand il existe sans que le grand trochanter ait changé de rapport avec la crête iliaque; il tient en général au déplacement du fragment inférieur , qui est tiré en haut et en dedans par la contraction des muscles grand adducteur , couturier , droit antérieur de la cuisse , grêle interne, biceps fémoral, demi-tendineux et demi-membraneux : si Le hit du malade est trop mou , il peut encore arriver que le tronc glissant de haut en bas pousse en ce sens le iragment supérieur et le fasse chevaucher à son tour sur le fragmentinférieur. Les fractures transversales offrent rarement ce déplacement suivant la longueur, surtout chez les enfans dont les muscles

out peu d’énergie ; mais elles s’accompagnent souvent du

déplacement suivant l'épaisseur , l’un des {ragmens étant porté en dedans, sans abandonner tout-à-fait l’autre » Qui est tiré en

dehors ou qui reste à sa place ordinaire ; dans ce cas le fraginment supérieur obéit à l’action des muscles pectiné , psoas, iiaque et adducteurs. Il n’est pas rare non plus, chez les en fans plus particulièrement , de voir une cuisse fracturée cour.bée angulairement, soit que ce changement de direction soit d’ailleurs l'effet de la violence qui a produit la fracture, ou qu’il tienne à l’incurie ou à Vignorance de ceux qui ont relevé le malade, soit enfin qu’il dépende de la contraction des mus- «les postérieurs de la cuisse. Le fragment inférieur se porte quelquefois dans la rotation en dehors, et plus rarement dans la rotation en dedans : le siége de la fracture du fémur fait varier l'aspect de la cuisse. Quand la solution de continuité épare le grand trochanter du reste de Pos ; cette apophyse se trouve IV. 24

entraînée en haut et en arrière par l'action des muscles fessiers ; elle est ainsi rapprochée de la crête iliaque; elle est très-mobile dans cette nouvelle position ; elle ne participe plus aux mouvemens qu'on imprime à la cuisse. Lorsque Îa fracture est située immédiatement au-dessus des condyles, le fragment inférieur est renversé en arrière vers le creux du jarret par les, muscles jumeaux , plantaire grêle et poplité. On sent la saillie qu’il forme dans l’espace poplité ; les vaisseaux de ce nom paraissent plussuperficiels ; la forme du genou est singulièrement changée.

La difficulté qu’on éprouve à maintenir les fractures du fé-mur exactement réduites rend leur pronosticassez fâcheux ; elles: sont plus graves quand elles sont produites par une cause di: recte, quand elles sont obliques ou voisines de l'articulation du senou; elles peuvent alors en effet donner lieu à des accidens: inflammatoires très-intenses, dont il résulte quelquefois une: fausse ankylose.

Traitement. La première indication est de rendre au mem—bre sa longueur et sa direction naturelles; elle est ordinaire=ment facile à remplir, à moins que l'accident n’ait fait naître» une vive irritation qui provoque la contraction spasmodiques des muscles de la cuisse : on a conseillé dans ce cas de différern la réduction jusqu’à ce que le spasme et l'irritation aient cédés aux antiphlogistiques; mais comme ces accidens sont le plusé souvent entretenus par le déplacement , la réduction est le seal: moyen de les faire cesser ; ilfaut la faire immédiatement. Toute-» fois ce n’est qu'après avoir préparé l'appareil et fait choix des moyens contentifs que l’on doit y procéder.

S'ilest, en général, facile de réduire les fractures du fémur, il s'en faut de beaucoup qu’il le soit autant de maintenir less ‘fragmens dans un parfait contact; on y parviendrait peut-être avec les bandages, les attelies, les compresses, les remplis=e sages. ete., quand la fracture est transversale, quand elle aa lieu chez un enfant ou chez un sujet maigre et faible. Mais Jale

fracture est-elle oblique, ces moyens contentifs deviennent im puissans : ils ne peuvent en effet empêcher que Île déplacement suivant l’épaisseur, suivant la direction , et suivant la circonférence , mais que peuvent-ils opposer à la contraction des muscles nombreux qui sollicitent le fragment inférieur à se porter en haut et en dedans du supérieur ? C’est pourtant à neutraliser cette puissance contractile qu’on doit surtout s’attacher. On peut employer dans ce but quatre méthodes : 1° on peut placer le membre simplement dans l’extension ; 2° on peut rendre celleci continuelle ; 3° on peut, comme le faisait Pott, coucher le membre sur son côté externe, la jambe étant fléchie sur la cuisse ; 4° on peut enfin soutenir la jambe et la cuisse dans la flexion à l’aide d’un double plan incliné, dont le sommet répond au jarret.

Si l’on adopte la méthode de l’extension , on couche le malade dans un lit parfaitement horizontal, peu susceptible de s'affaisser. On place sous le membre, 1° une pièce de linge d'une longueur égale à la sienne ; 2° on recouvre ce porte-attelles d’un nombre suffisant de bandelettes séparées (voyez Pandage contentif), sur lesquelles on étale deux compresses doubles qui doivent recouvrir toute la cuisse et embrasser les trois quarts de sa circonférence. On procède alors à la réduction; un aide fait la contre-extension sur le bassin , en appuyant les deux mains sur les épines iliaques antérieures. Un autre aide opère l'extension en tirant avec les deux mains sur le pied, d’unemanière lente, sraduée , d’abord dans la direction du fragment inférieur, puis dans celle du membre, jusqu'à ce que celui-ci ait repris sa longueur, sa forme et sa direction accoutumées. Le chirurgien applique alors les compresses sur la cuisse ; il l’entoure de bas en haut avec les bandelettes séparées, puis il roule dans le porte-attelles deux attelles latérales qui doivent s'éten-

dre, l’une de la crête iliaque, l’autre de la tubérosité sciatique , Jusqu’au-delà du pied : il cesse de rouler quand elles sont à deux travers de doigt du membre ; il place entre elles et celui-

ci deux sachets remplis de balle d'avoine ; un troisième sachet et une troisième attelle sont mis au devant du membre: le chirurgien serre ensuite les cinq rubans de fils extérieurs à l’appareil; il commence par celui qui répond à la fracture, et noue ensuite ceux qui sont au-dessus , puis ceux qui sont au-dessous. Cet appareil a l'avantage de former une seule pièce du pied , de la jambe , de la cuisse et du bassin ; la jambe ainsi tenue dans limmobilité ne peut plus agir sur le fragment inférieur. Mais l'action musculaire qui déplace plus souvent et plus puissamiment ce fragment , est plus sûrement neutralisée par la flexion que par l’extension. (Nous indiquerons la manière de pratiquer l'extension continuelle permanente, en décrivant les fractures du col du fémur.) Toutefois , s’il est plus avantageux de placer

les muscles de la cuisse dans le relâchement , que de lutter con-

tre leur effort avec une puissance artificielle dont l’action se !

soustrait au calcul, ce n’est pas la méthode de Pott qu’on doit adopter ; elle rend très-difficiles l’extension et la contre-extension qu'il faut aiors opérer sur l'os fracturé lui-même ; elle ne permet pas de comparer la cuisse malade à ceile quiestsaime, et par suite on ne peut juger de l'exactitude de la réduction. D'ailleurs la pression du tronc sur le grand trochanter est douloureuse; la jambe , située sur un autre plan que la cuisse, peu solidement fixée , devant obéir aux diverses impulsions qui lui sont communiquées, entraîne le fragment inférieur dans ses mouvemens : cette méthode ne peut être employée quand les deux cuisses sont fracturées à la fois.

On évite ces inconvéniens attachés à la méthode de Pott, et

on profite des avantages de la position fléchie, en faisant cou=,

cher le malade sur le dos, et en mettant le membre fracturé

sur deux plans inclinés , formés avec des oreillérs ; l'un de ces à

plans est dirigé du jarret vers la tubérosité de lischion ; l’autre :

du jarret vers le talon. On maintient la cuisse en lentourant du

bandage de Scultet, eten plaçant sur ses côtés deux attelles qui

ee

du baésin vont au-delà du genon. On peut fixer la jambe en fais,

FRACTURE DU FÉMUR. 373 sant passer en travers sur sa face antérieure un drap plié en cravate, dont les extrémités sont attachées au barres du lit. Ast. Cooper préconise cette méthode dans les cas où la fracture sié-

geant immédiatement au-dessus des condyles, le fragment inférieur fait saillie dans l’espace poplité. M. Dupuytren en a étendu l’usage à presque toutes les fractures de la cuisse. Quel que soit au reste le mode de traitement qu'on emploie, il faut visiter tous les jours l'appareil, resserrer les liens s’ils sont relâchés : on pansera plus souvent la fracture si elle est oblique que si elle est transversale , afin de s’assurer que la réduction se maintient, et de remédier au déplacement s’il venait à se reproduire ; on n’enlèvera l'appareil qu’au boutde soixante Ou soixante-dix jours; on le remplacera par un bandage roulé pour prévenir le sonflement æœdémateux du membre ; on dimihuera peu à peu la hauteur du double plan incliné : au bout de quelques jours on permettra au malade de marcher; mais il de vra mettre beaucoup de circonspection dansses premiers essais, se Soutenir sur des béquilles, parce que le cal, plus lent à se former dans ces fractures que dans quelques autres, pourrait céder et se courber si on lui faisait supporter trop tôt le poids du corps.

Fracture du col du fémur.

Causes. La situation profonde du col du fémur , lPépaisseux des parties molles qui l’entourent , l'abri que lui forme le grand trochanter par sa saillie à la partie externe et supérieure de la <uisse , sont autant de circonstances qui rendent difficile.et rare la production de ses fractures par une cause directe où imimédiate : elles arrivent souvent au contraire par contre-coup , dans une chute, soit sur le grand trochanter, soit sur la plante des pieds, ou sur les genoux; leur fréquence est ici favorisée par l’obliquité du col du fémur et par ses usages.

-: Lorsqu'on tombe sur le grand trochanter , le col du fémur À

pressé entre deux puissances latérales , tend à se redresser de

bas en haut sur le corps de l'os, et alors ce sont les fibres inférieures qui se rompent les premières. Les fibres supérieures cèdent au contraire d’abord (si toutefois on peut admettre un ordre successif dans un effet aussi prompt), quand on tombe sur les pieds ou sur les genoux, parce qu’alors le col, déprimé par le poids du tronc, est pressé entre deux puissances verticales, et que l’angle qu'il forme avec Le corps de l’os tend à se fermer davantage, à se rapprocher de l'angle droit.

La fracture du col du fémur peut être produite par la simple action musculaire; on la vue survenir chez un jeune négre pendant des convulsions tétaniques.

La solution de continuité peut siéger dans l’intérieur ou à l’extérieur de la capsule articulaire, distinction importante à établix pour le diagnostic et le pronostic ; le plus ordinairement transversale, la fracture intra-capsulaire est située à la parte moyenne du col fémoral, ou dans la ligne qui sépare ce col de | la tête du fémur.

. La fracture extra-capsulaire a son siége tout-à-fait à la base du col, ou entre les deux trochanters. Enfin la solution de continuité peut être à la fois extra et intra-capsulaire. Chez les jeunes sujets, les causes capables de produire une fracture dus col du fémur ne déterminent qu'un décollement de lépi=" physe. |

Symplômes, terminaisons et pronoslic. Souvent reconnaissas ble à la première vue, la fracture du col du fémur est quelque=n fois d’une difficulté extrême à constater. Si une chute sur le > grandtronchater rend probable, comme le pense Sabatier, l’exis-» tence de la solution de continuité, on avouera cependant que cé» signe a peu de valeur, Le malade éprouve en tombant une très=» vive douleur, il entend quelquefois très-distinctement un crê" quement dont il rapporte le siége à l'articulation coxo-fémorale;s mais il conserve la faculté de mouvoir sa cuisse, il se relève ;retal peut marcher pendant quelques heures et mème pendant plu-k

sieurs jours. Ge cas est fort embarrassant , même pour les pratis

ciens les plus éclairés ; il se présente quand, la solution de continuité siégeant dans l’intérieur de la capsules les deux fragmens sont disposés de manière à rester unis par engrenure ; contenus en outre par la capsule fibreuse , ils conservent leurs rapports tant qu'on n’exécute que des mouvemens peu étendus ; ils les abandonnent tout à coup lorsque, dans le but d'éclairer le diagnostic, on imprime au membre des mouvemens dans tous les sens.

Le déplacement est rarement ainsi consécutif; il s'opèrepresque toujours immédiatement, surtout si la fracture est extracapsulaire. Le fragment inférieur, sollicité par la contraction des muscles fessiers, adducteurs, psoas, iliaque , pectiné , etc., se porte en haut et en arrière , et exécute un mouvement de rotation en dehors, tandis que le fragment supérieur est poussé en bas avec le bassin par le poids du tronc; alors le membre fracturé devient sensiblement plus court que celui du côté opposé ; le grand tronchanter est plus rapproché de la crête iliaque, ce qui rend la fesse correspondante plus saillante et plus élevée ; alors aussi on observe à la partie supérieure et antérieure de la cuisse une tuméfaction allongée, oblique , suivant la direction du pli de l’aine : le genou légèrement fléchi est tourné en dehors ainsi que la pointe du pied ; le talon vient se placer au niveau ou un peu au-dessous de la molléole interne , du côté opposé de la fracture. Quelquefois, il est vrai, la pointe du pied est tournée en dedans : c’est un fait qui , pour être mexpliqué, n’en est pas moins bien constaté. Le malade ne peut élever par un mouvement de totalité son membre ; qui est privé de point d’appui dans la cavité cotyloïde; il peut quelquefois fléchir légèrement la cuisse sur le bassin , mais sans faire abandonner à la jambe et au talon le plan sur lequel ils reposent. Si , plaçant une main sur le grand trochanter, on fait avec l’autre main mouvoir la cuisse sur son axe, on sent que cette apophyse tourne sur elle-même , au lieu de décrire comme dans l’état

normal un arc de cercle dont ie col du fémur est le rayon. Ce

376 FRACYURES.

signe tres-précieux dans les fractures extra-capsulaires, est peu sensible quand la solution de continuité a sonsiége dans l'intérieur de la capsule , surtout si elle avoisine beaucoup la tête du fémur. Souvent en imprimant ainsi au membre des mouvemens de rotation, on perçoit la crépitation.

Les divers changemens de longueur, de forme, de direction, que nous venons de signaler comme survenant toujours tôt ou tard dans le membre fracturé , s’observent aussi dans d’autres maladies , dans les luxations de la cuisse, par exemple ; mais la plus légère extension les fait disparaître dans le cas de fracture , et ils se reproduisent dès qu’on cesse de l’exercer ; l’extension doit être pratiquée avee plus de force quand il s’agit d’une luxation ; mais quand elle a été portée assez loin , son effet est durable.

Le pronostic des fractures du col du fémur est toujours assez fâcheux ; la difficulté d’agir sur le fragment supérieur s'oppose à ce qu’on le place età ce qu’on le maintienne dansun parfait contact avec le fragment inférieur : aussi la guérison sans raccourcissement, et par conséquent sans claudication , est-elle trèsdifficile , très-longue à obtenir. Chez les vieillards surtout, la fracture du col du fémur est un accident très-srave. Si en effet, suivant le précepte dé quelques praticiens, on ne met pas le membre dans un appareil , les maïades ont pour le reste de leur vie une infirmité très-gènante ; si au contraire on les sou met au traitement ordinaire , le décubitus prolongé sur la même partie du corps ne tarde pas à déterminer des eschares, dont la chute laisse à nu de larges ulcères presque toujours incurables.

Caractères anatomiques.On a long-temps mis en question si les fractures du col du fémur étaient susceptibles de consolidation; les avis sont encore partagés de nos jours à cet égard. Beaucoup d'auteurs ont nié que les fragmens pussent se réunir par la formation d’un cal véritablement osseux ; les uns n’ont

étayé leur opinion qu'avec des théories, telles que la dissolu-

FRACTURE DU FÉMUR. 377 tion pat la synovie de la matière du cal , à inesure qu’elle serait produite, etc. ; mais les autres se sont appuyés sur l'anatomie pathologique, qui seule peut résoudre le problème; seulement c’est plus particulièrement chez les vieillards qu’ils ont fait leurs recherches anatomiques.

Les médecins qui onteu l’occasion de faire l’autopsie d’adultes ou de jeunes gens morts après une fracture du col du fémur, prétendent avoir très-souvent rencontré un cal parfait, et attribuent à un traitement mal dirigé les cas peu nombreux de consolidation vicieuse. Il est bien certain que les fractures extra-capsulaires , traitées méthodiquement , se consolident aussi bien que toutes les autres , à moins qu’elles ne surviennent chez un individu très-avancé en âge , faible, scorbutique ; mais la question n’est pas si claire pour les fractures qui ont leur siége dans l’intérieur dela capsule. Le col dans cet endroit n’est recouvert que par un périoste très-mince ; le fragment supérieur est très-court , il reçoit peu de matériaux de nutrition. On montre dans les différens musées anatomiques des pièces qui semblent offrir des exemples d’une parfaite consolidation ; mais ces pièces ont paru peu probantes à des praticiens très-distingués ; on peut d’ailleurs leur opposer d’autres pièces sur lesquelles la fracture oblique étant à la fois extra et intra-capsulaire , la portion extérieure à la capsule est seule consolidée. Il s'établit quelquefois entre les deux fragmens une fausse articulation : tantôt ils sont uais par une substance fibreuse; tantôt ils restent isolés, baignés dans un liquide sanguinolent , sanieux. On a vuenfin dans cer tains cas la tête du fémur dsetité le siége d’une espèce de détritus ou d'absorption interstitielle , et se trouver réduite à une calotte creuse , recevant extrémité supérieure du fragment De rieur qui s'était arrondie.

T'raitement. Les indications thérapeutiques que présentent les fractures du col du fémur sont de réndre au membre et de lui conserver durant tout le temps nécessaire à la conso-

lidation, sa forme , sa longueur et sa direction naturelles. La

376 FRACTURES. | ÿ

première indication est facile à remplir; elle consiste dans la réduction : un aide fait la contre-extension en appuyant les deux mains sur la crête iliaque; un autre pratique l'extension en lirant d’une manière lente et graduée sur la partie inférieure de la jambe et sur le pied, qu’il porte en même temps dans l’adduction. La coaptation s’opère ordinairement ainsi d’ellemême; cependant le chirurgien peut la favoriser en soulevant le grand trochanter , et en le dirigeant en avant. La contraction spasmodique des muscles, le gonflement des parties molles qui avoisinent larticulation , peuvent s'opposer momentanément à la réduction; mais on triomphe aisément de cet obstacle, et ce n’est qu'après la réduction que commencent les difficultés réelles. En effet, si Pon cesse un instant l’extension, le fragment inférieur obéit aussitôt aux muscles fessiers et surtout aux adducteurs, au pectiné, aux psoas et iliaque,.qui portent le fémur dans la rotation en dehows, il se déplace de nouveau. Les moyens contentifs ordinaires, le spica , le bandage à dix-huit chefs, la gouttière de fer-blanc de Fabrice de Hilden, etc., sont impuissans contre cette contraction musculaire , qui est continuellement en exercice. Les réductions répétées chaque jour, qui seraient d’ailleurs si préjudiciables à la formation du cal, ne feraient que solliciter plus vivement les muscles à se contracter. Il n’y a que deux manières de vaincre une force qui tend constamment à se mettre en jeu : c’est 1° de lui.opposer une puissance artficielle permanente et agisssant en sens inverse, ou 2° de prévenir son exercice en neutralisant les conditions de sa producton. Dans le cas particulier qui nous occupe, on trouve ces deux moyens de résistance dans les machines à extension continuelle , et dans la position demi-fléchie.

On a proposé et en employé successivement plusieurs machines à extension permanente ; la meilleure est celle qui combat le plus efficacement la tendance du fragment inférieur à se

porter en haut, en dehors et en arrière , et celle du pied à se

tourner en dehors. Nous n’en décrirons que quatre : celle de Desault, celle de M. Boyer; celle que nous avons vu employer à l’Hôtel-Dieu, et enfin celle de M. Hagedorn ; les autres sont trop imparfaites, et n’ont plus actuellement qu’un intérêt purement historique.

Pour appliquer appareil de Desault, on commence par entourer la cuisse de compresses et d’un bandage de Seultet à bandelettes séparées, imbibées d’une liqueur résolutive; on garnit l'extrémité de la jambe immédiatement au-dessus des malléoles, d’une compresse épaisse et matelassée, par-dessus laquelle on place une forte bande de toile longue d’une aune et demie , dont la partie moyenne est appliquée au-dessus du talon, et dont les chefs ramenés en avant et croisés sur le coudepied sont de nouveau croisés sous la plante de cet organe, et enfin confiés à un aide jusqu’à la fin de l’application de Papparéil. On place le long des faces antérieure , interne et externe du membre les remplissages de balle d'avoine‘; on roule dans le bord interne du drap fanon , dont l'angle supérieur et interne a été préliminairement replié , pour qu’il s’accommode à la différence de longueur des deux côtés du membre, une attelle large d’un pouce et demi, et assez longue pour remplir Pintervalle étendu entre la partie supérieure et interne de la cuisse et la plante du pied; on roule en même témps dans le bord externe de la même pièce d'appareil une autre attelle plus longue que celle-ci, puisqu'elle s'étend de la crête iliaque jusqu'à Soi pouces au-dessous de la plante du pied, et qui présente

à ses deux extrémités une échancrure ; et au-dessus de F échancrure inférieure uné mortaise : les deux échancrures et la mortaise doivent de chaque côté dépasser le drap fanon ; on applique enfin sur le coussin antérieur une’attelle dont la longueur est égale à celle de la cuisse seulement, et lon:fixe tout Pappareil au moyen de cinq liens de fl, que l’on noue à la manière ordinaire. On place alors autour du bassin un bandage de corps étroit, qui doit laisser libre l'extrémité supérieure de lattelle

externe : ce bandage est retenu par un sous-cuisse placé du côté opposé à la fracture. Cela fait , on prend une bande semblable à celle que l’on a placée autour des malléoles ; on en place la partie moyenne sur le pli interne et supérieur de la cuisse et sur la tubérosité de l’ischion, après avoir garni ces parties d’épaisses compresses ; on en ramène obliquement les deux chefs en avant et en arrière vers la hanche, et après avoir engagé celui des deux qui vient de la partie postérieure du membre dans l’échancrure supérieure de l’attelle , on les noue ensemble au-devant de laine , sur le bandage de corps ; enfin, on ramène en dehors vers l’extrémité inférieure de l’attelle les chefs de la bande placée autour des malléoles , que l’on avait confiés à ur aide, puis on les engage, l’un dans la mortaise, autre dans l’échancrure inférieure, et on les noue ensemble, après, les avoir soumis à une forte traction, qui a le double ellet de tirer en bas le fragment inférieur, et de repousser ou au moins de retenir en haut le fragment supérieur et le bassin, par le refoulement qu’elle imprime à l’attelle. Une bande, dent le plein est appliqué sous la plante du pied, et dont les chefs, après avoir été croisés sur le coude-pied, sont fixés de chaque côté aux attelles latérales, sert à prévenir la rotation de cette partie. ?

Cet appareil a l'avantage de faire une seule piece du bassin, de la cuisse, de la jambe et du pied, et d'empêcher ainsi que ces parties exécutent des mouyemens partiels qui feraient changer leurs rapports; mais il n’agit pas assez parallèlement à l'axe du membre, ce qui fait perdre à la puissance contre-extensive une grande partie de sa force; le lacq extensif agissant dans une direction oblique en bas et en dehors, loin de combattre le déplacement suivant la circonférence, ne fait que le provoquer. La pression des lacqs extensif et contre-extensif sur la jambe et sur la cuisse peut y déterminer des eschares, dont les suites sont souvent très-fâcheuses. On a vu le tendon

d'Achille s’exfolier, ainsi que les tendons des extenseurs des

- FRACTURE DU FÉMUR. 381 orteils. L'appareil de Desault a encore l’inconvient de se relacher, il faut le réappliquer souvent.

Plusieurs de ces inconvéniens sont communs et peut-être même plus nécessairement inhérens à l'appareil du professeur Boyer ; mais celui-ci s'oppose à la rotation du pied en hehors, il agit plus parallèlement à l’axe du membre, et distribue sur

une surface plus large les forces extensive et contre-extensive.

Ii se compose, 1° d’une longue et forte atteile garnie en fer, términée supérieurement par un crochet mousse, présentant inférieurement et dans la moitié de sa longueur une fente dans laquelle est reçue une vis sans fin, qui traverse un écrou mo-

bile à la partie interne duquel est fixée une lame ou bride d’acier

horizontale , percée à son milieu d’une fente paralièle à sa lon-

sueur, et des extrémités de laquelle partent verticalement deux tiges recourbées à leur partie inférieure, qui appuient sur le

lit et servent de supports à l'appareil ; 2° d’une semelle en fer

‘battu , recouverte de peau de chamois, garnie vers son talon

d’une large courroie de peau douce fendue elle--même en deux lanières, et dont la face inférieure donne naissance à deux

tenons disposés sur la même ligne verticale, et placés à dix

dignes l’un de l’autre ; 3° d’un sous-cuisse en cuir, terminé par ‘une boucle , et rembourré de laine vers son milieu, où il est recouvert de peau de mouton, et présentant sur sa face ex

terne un godet ouvert en bas. Lorsqu'on a entouré la cuisse de

compresses et d’un nombre suffisant de bandelettes séparées,

on fixe au pied et à la partie inférieure de la jambe [a semelle,

à V'aide des lanières de cuir qui partent de son bord postérieur,

et au moyen de plusieurs circulaires de bandes ; on applique le

sous-cuisse autour de l’extrémité supérieure du membre, le

plus verticalement possible , après avoir garni de coton les par-

ties Saillantes, pour rendre la pression plus supportable. On

engage dans le godet que présente en dehors ce sous-cuisse, le crochet qu'offre supérieurement l’attelle ; on unit celle-ci à la

semelle en faisant passer l’un des tenons que présente cette

dernière dans la fente de la bride, et en l’y fixant au moyen d’un écrou à oreilles. Quand les trois pièces d'appareil forment ainsi avec le membre et le bassin un seul tout continu, on tourne la vis de gauche à droite avec une manivelle, l’écrow descend et entraîne avec lui la semelle et le fragment inférieur, il opère par conséquent lextension ; l'impulsion, que reçoit en haut l’attelle tend le sous-cuisse, assujettit le bassin, fait la contre-extension. On finit le pansement comme dans le cas précédent.

Le seul avantage que présente cet appareil sur celui de De= sault , est de faire l'extension parallèlement à axe du membre;

mais cet avantage est racheté par des inconvéniens graves,

dont le principal est Pemploi d’une force aveugle qu'il est im

possible d'évaluer ; il est d’ailleurs difficile de se le procurer partout.

Nous avons vu employer pendant long-temps à l’Hôtel-Dieu

de Paris un appareil qui a comme lui , avantage d’opérer l’exs

tension directement, et qui lui est bien supérieur par sa sims”

plicité. La base en est formée par deux fortes attelles de bois de chêne , larges d’environ deux pouces et assez longues pour dépasser la plante du pied de cinq à six pouces , en partant, l’une de la crête iliaque , l’autre du pli interne et supérieur de la cuisse ; toutes deux présentent une échancrure à leur parue supérieure , et, près de leur extrémité inférieure , une mortaise quadrilatère , dans laquelle s’engagent les extrémités d’une tras

verse qui les unit; l’externe ou la grande présente de plus à sa

parue moyenne deux petites mortaises allongées, séparées par |

un plein. Pour s’en servir, la réduction étant faite , on comau

mence par entourer le bas de la jambe, au-dessus des mailléoles; d’une compresse matelassée de charpie ; pardessus celle-ci on

place de chaque côté parallèlement à la jambe, un ruban de :

fil de trois quarts d’aune de long, de telle sorte que sa partie

moyenne corresponde à la compresse, et que la moitié de sa

longueur environ dépasse la plante du pied; on fixe ces deux,

rubans à l’aide de tours de bande qui passent au-dessus des malléoles et sous la plante du pied , après quoi on en rassemble

en bas les deux extrémités, de manière à les transformer de

chaque côté en une anse qui embrase l'anneau formé au-

dessus des malléoles par les tours circulaires de la bande. A l’aide de ces deux anses , dont on confie les chefs à un aide, on peut soumettre les malléoles à une traction suffisante pour opérer l’extension. Cela fait, on place dans le pli supérieur et interne de la cuisse un sous-cuisse formé par un matelas de charpie, cousu et enveloppé dans un linge , et qui doit avoir un pouce au moins d'épaisseur, deux ou trois travers de doigt de largeur à sa partie moyenne, assez de longueur pour envelopper presque entièrement la partie supérieure du membre, et à chacune dés extrémités amincies duquel doit être cousu un ruban de fil; ce sous-cuisse doit être placé le plus verticalement possible, et appuyé sur la tubérosité de lischion. Lebandage à bandelettes est alors appliqué autour du membre, ainsi que les remplissages, pardessus lesquels on roule de chaque côté les bords du drap fanon qui ne doivent point contenir les attelles. La plus grande de celles-ci est placée en dehors du membre, et la plus petite en dedans; la traverse qui doit les unir est engagée par ses deux extrémités dans la mortaise que chacune d'elles présente inférieurement, une attelle antérieure est placée si on le juge nécessaire ; la partie moyenne d’un ruban de fil est engagée dans l’échancrure supérieure de l’attelle interne ; les deux chefs en sont ramenés obliquement de haut en bas, et de dedans en dehors, l’un devant, l’autre derrière le membre, chacun d’eux est passé dans une des mortaises que présente Vattelle externe à sa partie moyenne, et on les noue sur le pléin qui sépare ces ouvertures. On noue sur l’attelle externe les cinq liens à la manière ordinaire ; il ne s’agit plus alors que d’applicuer les forces qui doivent opérer l’extension. Pour cela, on noue avec force sur l’écliancrure supérieure de lattelle ex-

terne, les deux rubans qui terminent le sous-cuisse destiné à

servir de point d'appui à la contre-extension ; on saisit alors les lacqs inférieurs , les deux extrémités de chacune des anses qu’ils forment sont roulées l’une autour de l’autre de manière à les transformer de chaque côté en un cordon unique que l’on passe , l’un au-dessus, l’autre au-dessous de la traverse , et que l’on noue avec une force suflisante pour maintenir le membre dans sa longueur naturelle. La manière d'agir de cet appareil est facile à concevoir; sa traverse, poussée directement en haut , réagit dans le même sens sur les deux attelles à la fois; l'interne , retenue par l’anse qui passe dans son échancrure supérieure, transmet par le moyen de cette anse l’impulsion qui lui est communiquée à l’externe, laquelle est elle-même poussée en haut par la traverse; c’est donc en définitive à lextrémité supérieure de celle-ci que se transmet tout l'effort, mais elle est arrêtée par le sous-cuisse , et le pied est tiré directe ment en bas.

Quel que soit celui de ces appareils que lon emploie, ils causent quelquefois des douleurs intolérables, des eschares profondes ; et ils ne permettent guère de comparer la longueur du membre fracturé à celle du membre sain. Cette comparaison très-importante devient au’ contraire facile quand on se sert de l'appareil de M. Hagedorn.

On a une longue attelle plus large en haut qu’en bas, creusée d’une espèce de gouttière jusqu’à son quart inférieur environ, et terminée par deux tenons qui peuvent s'engager dans deux trous pratiqués sur une autre pièce de lappareil qu'on peut nommer la semelle. Celle-ci est une plaque métallique rectangulaire , assez longue pour s'étendre en travers sous la plante des deux pieds; elle est percée de plusieurs rangées de trous. L'appareil se compose encore de deux espèces de guêtres ou de bas lacés, donton environne la païtieinférieure de chaque jambe: on commence par en appliquer un sur la jambe saine, et on laisse pendre de chaque côté les deux bouts du lacet; on place en-

suite au côté externe du membre sain, qu'on a matelassé avee

des remplissages, la grande attelle ; on la fixe avec quatre la mières de cuir;,les deux tenons qui la terminent inférieurement sont engagés dans deux trous de la semelle, et assujettis au— dessous d’elle par deux écrous; on : prend les deux chefs du lacet, on les fait passer dans deux autres trous , on les noue au-dessous de la semelle, après avoir mis entre elle et la plante du pied un coussinet; on lace ensuite l’autre guêtre autour de la jambe malade , on passe aussi dans deux trous les bouts du Jacet, et on pratique en tirant sur eux l'extension d’après les régles déjà indiquées. Quand on a ainsi mis le pied en contact avec la semelle , on noue les deux chefs du lacet, et on est sûr alors d’avoir rendu au membre fracturé sa longueur et sa direction naturelles. L'avantage de cet appareil est de laisser le membre malade à découvert, et de faire supporter la fatigue au membre sain : il expose moins à la gangrène que les autres. |

Quel que soit celui de ces appareïls qu’on applique , on de- “ra visiter fréquemment le malade , soit pour serrer les bandes xelâchées, soit pour relâcher au contraire l'appareil, si la cons-

triction qu’il exerce déterminait des douleurs trop vives. Unreproche général peut être adressé toutes les machinesäex-

tension continuelle,, c’est que, destinées à prévenir la contrac-

tion des muscles , elles la sollicitent trop Souvent par la pression ou les tractions qu’elles exercent sur ces organes. On prévient plus sûrement cette contraction en les mettant dans le relâche ment. On n'aura pas recours dans cette vue à la méthode de PBott, dont les inconvéniens ont été déjà signalés ; maïs on pla- -cera le membre avec beaucoup d'avantage sur le double plan ancliné, formé avec des oreillers ; dont nous avons parlé en traitant'des fractures du corps du fémur. Le membre sera ainsi à découvert; on pourra tous les ‘Jours le: comparer ‘avec le membre sain. Les vieillards et les sujets faibles qui. ne SUPpor— teraient pas l’extension continuelle ‘peuvent rester quelques mois impunément dans cette position demifléchie. Les Anglais