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rendent les deux plans inclinés mobiles l’un sur l’autre, en les

unissant par une charnière: on conçoit alors que, pouvant faire varier à volonté le degré d’ouverture de l'angle de réunion, quand le membre est bien assujetti par des courroies sur ce double plan, on jouit à la fois des avantages de la demiflexion et de l'extension continuelle. Ce double plan incliné mobile est en outre avantageux à la fin du traitement ; il permet de ramener par degrés insensibles le membre à l'extension.

Quel que soit le mode de traitement qu’on adopte, il faut laisser l'appareil appliqué nr quatre-vingt ou quatre-vingt dix jours.

De la fracture de la rotule.

La forme de la rotule, son peu de volume, et sa mobilité, fui permettent d’éluder une grande partie des chocs extérieurs qui tendent à la fracturer , et à l’action desquels sa position super- ficielle semble devoir plus particulièrement l’exposer. Aussi les fractures de cet os, sans être très-rares, ne sont pas trèscommunes. Le plus souvent elles sont transversales ; rarement elles sont longitudinales; quelquefois elles sont comminutives , ét divisent en un grand nombre de fragmens, Vos qui semble comme écrasé ou broyé. Nous avons vu à l’'Hôtel-Dieu une femme chez laquelle la rotule était divisée par une fracture transversale et par .une fracture verticale en quatre parties à peu près égales.

Causes. L'expérience a prouvé depuis long-temps que la ro tule peut.être fracturée par des causes extérieures, telles que des coups, des chutes sur les genoux ; et par la conträction des extenseurs de la cuisse pendant les violens efforts que font ces muscles dans l’action de sauter , de donner un coup de pied, ou pour retenir le corps menacé d’une chute surles genoux ; ou

A la renverseen arrière. Mais les chirurgiens modernes , et M: le professeur Boyer entre autres, ont attribué à cette cause :

beaucoup plus d'influence que l'on ne lui en avait accor dé” jus :

FRACTURE DE LA ROTULE, 387 qu'à présent. Suivant eux, lors-même qu’il y a eu une chute sur le genou, la contraction des extenseurs de la jambe est souvent la cause principale qui a surmonté la résistance du tissu de l'os; ils se fondent sur ce que, dans ces chutes, c’est sur l’épine antérieure et supérieure du tibia et non sur la rotule que porte le poids du corps, et ils expliquent la facilité avec laquelle cet os cède à l’effort des muscles, en faisant observer que, toutes les fois que la jambe est fléchie sur la cuisse, sa face postérieure ne correspond plus dans toute son étendue au fémur, et que tandis que son angle inférieur, privé de point d’appui, est retenu par son ligament, les extenseurs ont d'autant plus de facilité pour la rompre à la faveur du vide qui se fait aussi entre son bord supérieur et le fémur , qu’ils agissent de plus en plus perpendiculairement à la direction de ses fibres, à mesure que la flexion du membre est plus forte. Dans ces cas , la chute serait, non la cause, mais l'effet de la fracture, et ceci expliquerait comment 1l arrive assez souvent que la contusion des parties molles n’est pas en rapport d'intensité avec la force présumée d’un coup assez violentfpour opérer la solution de continuité de Vos. Quoi qu’il en soit, il reste prouvé que ces deux ordres de causes peuvent isolément produire la fracture de la rotule ; d’un côté on l’a vue survenir pendant des accès de convulsions, pendant l'effort nécessaire pour lancer un coup de pied, ou pour se détacher du sol et former un entrechat; et d’un autre côté, les fractures en long et les fractures comminutives survenues par l'effet d’une chute sur le genou prouvent suflisamment que l’on aurait tort d'attribuer tous les accidens simples de ce genre à la seule action des muscles.

Symptômes , marche, etc. Lorsque le malade est debout au

moment de l’accident, le premier effet qu’il éprouve ordinaire-

ment est de tomber sur le senou par suite de la flexion brus-

que etinvolontaire du membre; si c’est au contraire dans une

chute que la fracture a lieu, il ne peut se relever ; si on le re-

place sur ses pieds, 11 lui est impossible de faire un pas en avant ap.

sans tomber de nouveau , parce que, aussitôt.que le fémur et Le tibia se trouvent dans une direction quelque peu oblique l’un par rapport à l’autre, rien ne peut plus arrêter le mouvement qui les porte dans la flexion ; il peut au contraire faire quelques pas sans tomber, en marchant à reculons, en trainant la jambe surlesol,eten s'appuyant surtoutsur le membre sain; enfin, quand la fracture est l'effet de la violente contraction de smuscles extenseurs, il a senti et entendu, au moment où elle s’est opérée, un craquement très-fort dans le lieu de la blessure.

Tous ces symptômes sont communs aux ruptures du tendon du droit antérieur de la cuisse, à celles du ligament inférieur de la rotule, etaux fractures de cet os.Mais,dans le cas quinous occupe, C’est au niveau de la rotule et non au-dessus ou au-dessous que l’on reconnaît le vide résultant de l’écartement des parties di visées. Lorsque la fracture. est transversale , et que la couche fibreuse' superficielle qui revêt l’os en avant esten même temps divisée , le fragment supérieur se laisse entrainer au loin par les muscles extenseurs de la jambe, et l’écartement devient trèsconsidérable ; quatre ou ang travers de doigt sé parent alors les fragmens , dans l'intervalle desquels il est facile de reconnaitre à travers les tégumens la forme arrondie et la surface lisse de l'extrémité“ articulaire du fémur. L'écartement augmente en— core lorsqu'on fléchit la jambe, parce que le fragment inférieur s’abaisse pendant ce mouvement; il diminue au contraire lorsque, . faisant coucher le malade sur le dos, et saisissant, le membre par le talon, on élève fortement celui-ci, de manière à étendre la jambe sur la cuisse , et à fléchir celle-ci sur le bassin. Les muscles sont alors dans le relâchement; les fragmeus se rapprochent, et il est même souvent possible de les mettre en contact ; et de produire la crépitation en les frottant l’un contre l’autre. Ces phénomènes sont-très-apparens quand la fracture est le résultat de l'action musculaire ; ils le sont moins quand elle dépend d’une cause directe : mais, malgré la contusion et le gonlement des parties qui en dépend, il est presque toujours fa-

cile de reconnaître l’accident lorsque la fracture est transversale, et que les fibres appartenant au tendon du muscle droit antérieur de la cuisse, qui recouvrent la rotule , sont en même temps divisées ; lorsque ces fibres ont conservé leur intégrité, V’écartement des fragmens est beaucoup moins considérable, et la fracture moins aisée à reconnaître au toucher ; enfin, l’écartement est presque nul dans les fractures longitudinales, et l'accident est alors d’autant moins facile à constater qu’il est toujours le résultat d’une cause directe, et accompagné d’une forte contusion aux parties molles. Quand la fracture est comminutive , et surtout quand elle est compliquée de plaie, la facilité avec laquelle on sent la crépitation , même à travers le gouflement des parties, ou la simple inspection , rendent toujours le diagnotic facile. | La fracture de la rotule est, parmi ce genre de maladies, une de celles qui compromettent le moins la vie des malades, lorsqu'elle est simple; au contraire, et pour des raisons qu’il est facile de sentir, elle devient des plus dangereuses lorsqu'elle est comminutive et compliquée de contusion de larticulation et de plaie aux tégumens, par laquelle l'air trouve un accès dans l'intérieur de celle-ci. Mais lors-même qu’elle est des plus simples, sien même temps elle est transversale , il est presque toujours impossible d'obtenir que la réunion se fasse au moyen d’un cal osseux. Ce n’est pas, comme on la dit, que la synovie rende impossible la formation du cal, en dissolvant le prétendu suc osseux destiné à le former, ou que les flocons du tissu adipeux sous-rotulien s’interposent entre les fragmens, non plus que les fibres gonflées du tendon du droit antérieur de la cuisse : c’est tout simplement parce qu’il est fort difficile de maintenir les fragmens parfaitement en contact. [expérience a prouvé que , quand on parvient à remplir cette indication, la réunion s'opère au moyen d’un cal osseux comme celui qui réunit les autres fractures; nous avons vu une pièce qui ne laisse aucun | doute à cet égard. Mais ces exemples sont rares , et ordinane-

ment le contact n’étant pas immédiat, la réumion s'opère au moyen d’une substance fibro-celluleuse, d'autant plus épaisse et résistante qu’elle a moins de longueur, ou, ce qui revient au même, qu’il y a moins d'intervalle entre les fragmens. Lorsque cette substance a beaucoup d’étendue, le membre reste faible ; il fléchit facilement sous le poids du corps, etle malade ne peut s'appuyer sur lui avec quelque sécurité que lorsqu'il est étendu. Lors au contraire que la substance fibro-celluleuse n’a que peu de longueur , comme par exemple, trois, quatre, et sürtout une ou deux lignes, alors le membre peut rendre les mêmes services qu'avant l'accident. La fracture verticale de la rotule n’ayant aucune cause d’écartement, elle se réunit probablement sans intermédiaire et au moyen d’un cal osseux : nous ne avons observée qu’une seule fois, mais elle était jointe à une fracture transversale , et les quatre fragmens se sont réunis au. moyen d’une substance fibro-celluleuse.

Traitement. La fracture de la rotule est une de celles dans lesquelles la marche de la guérison est des plus rapides. C’est pourquoi il faut toujours se hâter de réduire les fragmens, Lorsmême qu’il y a de l’irritation et du gonflement, sous peine de ne pouvoir le faire un peu plus tard. Nous avons déjà dit que, quand la fracture est transversale , il suffit d’élever fortement le talon de manière à étendre la jambe sur la cuisse, et à fléchir celle-ci sur le bassin, pour mettre dans le relâchement les muscles qui entraînent en haut le fragment supérieur, et pour pouvoir mettre facilement en contact les deux fragmens; mais il n’est pas aussi facile de les y maintenir , et l’on a imaginé pour cela un assez grand nombre de bandages.

Le plus ancien est le Aïastre, que lon faisait avec une bande longue de sept à huit aunes, roulée à un seul ou à deux globes, et dont les jets croisés en X derrière le jarret passaient en & de chiffre au-dessous du fragment inférieur et au-dessus d’une

compresse épaisse où d’une plaque de carton placée elle-mème

FRACTURE DE LA ROTULE. 391 au — dessus du fragment supérieur. Ce bandage ne rermplissait qu’'imparfaitement son but, et il a été abandonné.

On a généralement remplacé le kiastre par le bandage unis sant des plaies en travers, dont on augmente l’action en appliquant au-dessus du fragment supérieur une ou deux compresses graduées , dont les chefs sont ramenés obliquement en bas de chaque côté de l’articulation. Ce bandage doit s'étendre à toute la longueur du membre; on doit avoir le soin d’embrasser le pied dans les circulaires qui fixent à la jambe l’une des pièces longitudinales dont il est composé , afin d'empêcher que cette partie ne devienne le siége d’un gonflement douloureux , etil faut également avoir la précaution d'attirer en haut la peau de la cuisse avant d'appliquer la partie du bandage qui correspond à ce membre, pour éviter qu’elle ne s’accumule au-devant du genou au moment où l’on opère l’entrecroisement des bandelettes et le rapprochement des pièces de los, et qu’elle s’oppose ainsi à la consolidation , en gênant l’action du bandage. On doit aussi, après l'avoir appliqué, placer le membre sur un plan incliné formé par des oreillers, qui, partant de la fesse, soit assez haut pour élever le talon à dix-huit pouces ou deux pieds audessus du niveau du lit. Desault ajoutait à cet appareil l'usage d’une longue attelle, qu’il plaçait sur un coussinet de balle d'avoine, le long de la partie postérieure du membre. On peut se passer de cette addition dans beaucoup de cas ; mais elle est fort utile toutes les fois que l’on a affaire à un malade indocile, parce qu’elle s’oppose efficacement à la flexion du membre. Ce bandage a besoin d’être réappliqué souvent; il ne faut jamais perdre de vue que les muscles agissent incessamment sur le fragment supérieur pour lattirer en haut, et que ce n’est qu’en renouvelant l’appareil aussitôt qu’il semble relâché, que l’on peut espérer de maintenir les pièces de la rotule dans un contact à peu près exact, condition sans laquelle il ne peut y avoir de guérison complète, quoi qu’en aient dit Pott, Bell, Flajani , qui pensaient qu’un grand écartement des fraginens était beau-

coup plus avantageux , et qui recommandaient en conséquence de maintenir le genou dans la demi-flexion.

Enfin, M. Boyer a pensé que l’on pouvait substituer avec avantage au bandage unissant des plaies en travers un’appareïl de son invention , et qui se compose, 1° d’une gouttière en bois, matelassée à l’intérieur , assez longue pour s'étendre de la partie moyenne de la cuisse à la partie moyenne de la jambe, assez profonde pour recevoir les deux tiers postérieurs de l'épaisseur du membre , et garnie sur les côtés et près de ses bords de têtes de clous arrondies ; 2° de deux courroies larges d’un pouce , et longues de sept à huit, dont le tiers moyen est composé de cuir de buflle doublé de peau de chamois, et qui se terminent à leurs deux extrémités par deux lanières de cuir de veau percées de trous; 3° de cinq rubans de fil. On place le membre dans la gouttière, et l’on remplit avec de la charpie les vides qui peuvent exister entre eux : un aide rapproche les deux fragmens de la rotule; lon place alors la partie moyenne de l’une des courroies au - dessus du fragment supérieur, on en ramène les deux extrémités de haut en bas, et on les fixe en passant dans un des trous dont elles sont percées un des clous placés de chaque côté de la gouttière : par ce moyen le fragment supérieur se trouve attiré et fixé en bas; on place de la même manière la seconde courroie au-dessous du fragment inférieur , on en ramène les chefs de bas en haut, et onles fixe aux mêmes clous ; de cette manière les deux courroies interceptent un espace rhomboïdal dans lequel se trouvent compris les deux fragmens de la rotule poussés l’un vers l’autre. On termine le pansement en plaçant autour du membre et de la gouttière cinq liens de fil semblables à ceux dont on entoure les appareils ordinaires de fractures des membres. Cet appareil remplit fort bien les indtcations, auxquelles il doit satisfaire ; mais il a l’inconvénient d’être-:moims sumple que le précédent, et formé de pièces que l'on ;ne peut passe procurer partout. Nous avons toujours ent: ployé l'autre, et avec un plein succès.

* 1 faut toujours deux mois et demi à trois mois pour opérer la consolidation. Au bout de ce temps, le cal, ou plus ordinairement la substance fibro-celluleuse intermédiaire qui en tient lieu, a acquis assez de solidité, surtout lorsqu'elle est trèscourte, pour résister assez efficacement à l'effort des muscles extenseurs, et pour le transmettre tout entier à ia jambe. Nous avons vu un malade -qui avait été traité par M. Dupuytren , au moyen du bandage unissant des plaies en travers, et chez lequel la substance intermédiaire était si solide, qu'ayant été soumise quelque temps après à toute la force de contraction des extenseurs mis en action pour prévenir une chute, elle a résisté à cet effort, tandis que le ligament inférieur de la rotule s’est rompu. Aussitôt que l’on a retiré Pappareil, on doit exercer promptement le membre, afin d’empècher que Particulation ne conserve une rigidité incurable. Quelques personnes ‘ont pensé qu’il serait utile de faire exécuter beaucoup plus tôt des mouvemens à l'articulation; mais il serait à craindre, en suivant cette pratique, que la substance fibro-cellulaire intermémédiaire aux fragmens n’éprouvât un allongement fâcheux.

Le traitement des fractures en long est beaucoup plus simple. Lamotte a observé que les fragmens de ces sortes de fractures s’écartent pendant les mouvemens de flexion de la jambe, ce qui tient sans doute à la résistance des tissus fibreux qui partent des côtés de la rotule. El faudra donc maintenir le membre dans l'extension ; on pourrait aussi placer, soit le bandage unissant des plaies en long, soit un simple bandage roulé , qui agirait sur les fragmens par l'intermédiaire de deux compresses graduées que l’on aurait placées de chaque côté de la rotule. La contusion, les plaies, les esquilles, et toutes les autres complications qui peuvent se présenter, seront{traitées d’après les règles établies dans les généralités sur les fractures.

* Si par l'effet du défaut de traitement rationnel ou par suite d'un traitement mal dirigé, la guérison s'étant opérée avec un grand écartement des fragmens ct au moven d’une substance

394 FRACTUÜRES.

fibro-celluleuse étendue et par conséquent très-lâche, le malade conservait beaucoup de faiblesse dans le membre , 1l faudrait suppléer à la force de l'articulation par une senouillère fortement serrée ; mais ce moyen ne suflit pas toujours, parce que la longueur de la substance intermédiaire aux fragmens ne nuit pas seulement à la transmission des mouvemens, en ren dant cette substance incapable de ressentir sans s’allonger l'effort des muscles , elle: y nuit encore en mettant habituellement ceux-ci dans un état de raccourcissement tel qu’ils ne peuvent plus se contracter qu’imparfaitement , et qu’ils ne transmettent plus à la rotule que des mouvemens peu étendus. On a conseillé pour ces cas d’ajouter à la genouillière une gouttière élastique , qui, placée en arrière du jarret et de la jambe , ramène celle-ci dans l'extension chaque fois que l’action des muscles fléchisseurs la

portée dans le sens opposé.

Des fractures du tibia.

Malgré sa force comparée à celle du péroné, le tibia est plus souvent fracturé que ce dernier os : ce qui tient, d’une part, à son volume et à sa position superficielle , qui donnent plus de prise aux actions extérieures, et de l’autre, à ses fonctions, qui l’exposent davantage à être violemment pressé entre Île sol et le poids du corps seul ou chargé d’un fardeau, dans des chutes d’un lieu élevé sur la plante du pied.

Causes. Ce n’est guère que par l'effet d’une cause directe, comme le choc d’un corps orbe ou le passage d’un corps grave sur la jambe, qu’arrivent les fractures qui affectent cet os dans ses trois quarts supérieurs ; son quart inférieur , au contraire , est à la fois exposé à J'action des causes directes et à des fractures par contre— - coup; telles que celles: qui arrivent par l'effet d’une chute d’ un. Jieu élevé sur la plante: des pieds. Ces fractures isolées de l'extrémité inférieure du tié bia sont assez rares : presque toujours de péroné: est brisé. en fi

même, temps, # | &