FRACTURES DU TIBIA

Symptômes, marche , etc. Lorsque la fracture siége au-dessus du quart inférieur du tibia , elle est ordinairement transversale et accompagnée de très-peu de déplacement; le seul sens dans lequel celui-ci se fasse , est celui de la direction de los, qui devient convexe en avant, parce que le fragment inférieur est attiré en arrière par les muscles qui s’insèrent au talon. À ce déplacement se joint quelquefois celui suivant l'épaisseur de los; imais les déplacemens suivant la longueur et suivant la circonférence sont impossibles, parce que le péroné resté intact sert d’attelle au tibia fracturé; c’est ce qui fait aussi que le malade conserve quelquefois la faculté de marcher pendant quelque temps quoique avec difficulté et douleur. Cependant, quoique les signes de la maladie soient peu marqués, elle est ordinairement facile à reconnaître à cause de la position superficielle du tibia, et surtout du bord antérieur de cet os, le long duquel il suffit de promener le doigt pour reconnaître , même à travers le sonflement des parties molles, les inégalités les plus légères , et par conséquent celles qui seraient l'effet d’une solution de continuité; on peut aussi, en faisant mouvoir latéralement l’extrémité suéretite de la jambe, tandis que ce membre est fixé près

du genou, constater que le tibia plie à l'endroit où siégent

ces inégalités et ce gonflement , et même on peut sentir la crépitation.

Les signes de la fracture sont en général beaucoup mieux exprimés quand elle affecte la partie inférieure de l’os,parce que ces fractures, dues en général à une chutesur les pieds, sont presque. toujours obliques. Le fragment inférieur attiré en arrière par les. muscles qui s’attachent au tendon d’Achille , eten dedans par le. jambier antérieur, se porte à la fois dans ces deux sens, le pied se relève en dedans, la malléole externe est saillante, la mobilité et la crépitation sont plus marquées.

Les fractures simples du tibia constituent en général des maladies peu dangereuses , et qui guérissent avec facilité sans lais-

ser aucune trace, Les seules fractures obliques de l'extrémité

inférieure exposent à quelques accidens inflammatoires, et si elles n’étaient convenablement traitées , le malade pourrait conserver une déviation légère du pied en dedans, et même un peu de difficulté à marcher. En général, quarante à cinquante jours suffisent pour la consolidation de ces fractures. Quand elles sont directes , elles sont facilement suivies de la gangrène des tégumiens, et, après la chute des eschares, de la dénudation de los, parce que le tibia prête au corps contondant un appui sur lequel les parties molles sont écrasées , avant que le tissu osseux ait eu le temps de céder à la force du coup.

Traitement. La réduction est en général des plus faciles , puisqu'il y a peu de déplacement ; on la fait d’après les mêmes règles que celle de la fracture des deux os de la jambe, et on place le membre dans l'appareil qui convient à cette fracture,

Cependant il arrive quelquefois que les fragmens font saillie enavant ; il faut alors faire précéder l'application de cet appareil de celle de deux compresses longues et graduées, que l’on place lune le long de la face interne du tibia, l’autre sur l’espace interosseux, et par-dessus lesquelles on pose deux attelles de bois minces. Lorsque la fracture existe près de l’extrémité inférieure du tibia , il faut, si le pied a de la tendance à se porter en dedans, appliquer le long de la partie externe de la jambe, l'appareil que M. Dupuytren a imaginé pour contenir les fractures de l’extrémitéinférieure du péroné , et qu’il applique dans ce dernier cas le long de la partie externe du membre.

Des fractures du péroné.

Nous avons déjà dit que les fratures du péroné sont beaucoup moins fréquentes que celles du tibia. Pour expliquer ce résultat, opposé à celui que la force respective des deux os semblerait devoir faire présumier, il faut observer que le péroné est protégé dans presque toute son étendue par une couche épaisse de

muscles et par le tibia lui-même ; que ses fonctions ne lexposent à supporter en général que des efforts peu considérables, puisqu'il est hors de la ligne de transmission du poids du corps au pied, et qu’enfin il conserve son élasticité jusqu’à un âge fort avancé. Les fractures du péroné peuvent affecter tous les points de sa longueur; mais celles qui siégent à son quart inférieur, et qui sont assez fréquentes, puisque M. Dupuytren a calculé qu’elles sont aux autres fractures de jambe comme 1 est à 3, ont des caractères et sont la source d’accidens particuliers qui les distinguent des fractures du reste de l'os.

Causes. Toutes les violences directes , telles que Les instrumens tranchans, les plaies d'armes à feu, le passage de corps oraves sur la jambe , etc., peuvent opérer la fracture du péroné à toutes les hauteurs, et nous ne nous appesantirons pas sur la manière d'agir de ces causes.

Les causes indirectes au contraire, celles qui agissent en courbant l’os au-delà de.son extensibilité, ont une action spé— ciale sur extrémité inférieure de l'os, et elles méritent une mention toute particulière. C’est ordinairement, en effet, par suite d’une entorse que s'opère la fracture de l'extrémité malléolaire du péroné ; et ce qu’il y a de remarquable, l’entorse interne et l’entorse externe la produisent également. Dans les deux cas, elle est l'effet du poids du corps, et de la contraction violente et brusque des muscles au moment où le pied est écarté de la ligne verticale, soit par l'effet d’un corps étranger sur lequel on appuie en marchant, ou d’un défaut du sol, ou d’une chute sur les pieds portés en dedans ou en dehors. Mais le mécanisme par lequel s’opère la fracture n’est pas le même dans les deux cas ; dans le premier, qui est le plus fréquent, c’est-à-dire quand la plante du pied est renversée en dehors, la face externe du calcanéum presse de bas en haut contre le sommet de la molléole externe, et le péroné, retenu en haut par la disposition de son articulation supérieure, et en bas

par les ligamens qui l’unissent au tibia , cède dans sa portion

390 FRACTURES. é la plus faible , c’est-à-dire dans l’espèce de collet qui surmonte la malléole; presque toujours alors, les ligamens latéraux internes de l'articulation cèdent au tiraillement qu'ils éprouvent, ou la malléole interne elle-même est arrachée , et le pied pressé entre le poids du corps et le sol, tiré par les muscles qui s’y rendent et n’ayant plus rien qui le retienne, se renverse fortement en dehors; la fracture , suite d’un déplacement léger du pied, devient cause d’un déplacement plus srand , par l'effet duquel les fragmens sont dirigés en dedans. Dans le second cas, c’est-à-dire quand la plante du pied est tournée en dedans, la ligne suivant laquelle le poids du corps se transmet au pied , tombe obliquement en dedans de l’astragale, etla malléole interne beaucoup plus courte que l’externe, permettant au pied de se renverser beaucoup plus en dedans qu’il ne le peut faire en dehors, ilarrive un moment où les ligamens qui se fixent au sommet de la malléole péronéale , fortement tendus, tirent en dedans le sommet de celle-ci avec d’autant plus d'avantage , qu’ils agissent dans une direction non seulement oblique, mais même perpendiculaire à sa longueur , et que sa base trouve dans le bord externe de l’astragale, non seulement un point d'appui, mais encore une force qui le repousse en dehors : la fracture a lieu vers la base de la malléole, et les fragmens tendent d’abord à se porter en dehors.

Symptômes, marche, etc. Les symptômes qui accompagnent la fracture du péroné au-dessus de son quart inférieur sont très-obseurs, parce que, d’une part, toute cette partie de l’os étant profondément cachée au milieu d’une masse de muscles fort épais, il est fort difficile de sentir les inégalités qui résultent de la fracture et la crépitation ; et que, d'autre part, le tibia servant d’attelle à l'os fracturé , il se fait très-peu de déplacement, et qu'il n’y a par conséquent que peu ou point de difformité. La douleur, le gonflement et la difficulté

ou Vimpossibilité de marcher sont le plus ordinairement les

seuls symptômes que l’on observe, et ces signes, joints à la connaissance de la force présumée du coup, établissent plutôt une présomption qu’une certitude. Aussi pensons-nous que beaucoup de fractures de la partie moyenne du péroné sont méconnues. Cependant dans quelques cas on peut , en saisissant cet os près de sa tête et à sa partie inférieure, et en faisant effort pour le mouvoir d'avant en arrière, produire la crépitation. Ces fractures même méconnues et abandonnées à elles-

mêmes guérissent fort bien, parce que la douleur ne permet aux malades de marcher que quand la consolidation est assez avancée. Mais il n’en est pas de même à beaucoup près des fractures qui attaquent l'extrémité malléolaire du péroné ; autant les signes des premières sont peu exprimés, autant ceux des secondes sont en général faciles à saisir; autant celles-là sont légères, autant celles-ci sont graves.

Quel que soit le mécanisme par lequel le péroné ait été fracturé auprès du pied, celui-ci n'étant plus retenu par la malléole externe, obéit à l’action des muscles péroniers latéraux, et se dévie; sa plante se tourne en bas et en dehors, sa face dorsale en haut et en dedans, son bord interne en bas, l’externe en haut; la malléole interne fait sous la peau une saillie remarquable; au-dessus de la malléole externe est au contraire une dépression brusque et anguleuse, correspondant à la fracture, et qui résulte de ce que le fragment inférieur formé par cette apophyse a éprouvé un mouvement de bascule, qui a dirigé son extrémité supérieure vers le tibia et au milieu des chairs. Lorsque la déviation du pied est poussée très-loin, l’axe du tibia prolongé tombe en dedans de l’astragale, et si le blessé marchait, ce serait sur la malléole interne et sur les ligamens latéraux internes de l'articulation que porterait le poids du corps. Il ne faut souvent que voir les parties pour reconnaitre la maladie qui nous occupe : en effet, la déviation du pied en dehors, la saillie de la

malléole interne , l’enfoncement situé au-dessus de l’externe ,

sont des signes qui suflisent pour la caractériser quand ils sont fort exprimés; mais le toucher en fait reconnaître d’autres qui sont encore plus positifs. Si l’on fixe d’une main le bas de Ja jambe, et de l’autre la partie postérieure de la plante du pied et les côtés du talon, et que l’on imprime à eelui-ci des mouvemens. latéraux, on reconnait qu’on le porte en dehors avec la plus grande facilité, mais que pendant ce mouvement on produit une très-vive douleur, et que l’on exagère tous les signes de la fracture, ou plutôt tous ceux de la luxation de l’astragale en dedans; si au contraire on porte le pied en dedans, la douleur diminue, et tous les signes de la maladie disparaissent pour se manifester de nouveau lors qu’on abandonne les parties à elles-mêmes. Si pendant ces expériences le pouce est appliqué sur la dépression correspondante à la fracture, on peut sentir la mobilité des fragmens et la crépitation; on peut encore reconnaitre ces deux phénomènes, et surtout le premier, lorsque saisissant le tibia avec les quatre derniers doigts de chaque main, et allongeant les deux pouces sur. la dépression indiquée, on presse alternativement sur les deux fragmens. La crépitation n’est pas facile à reconnaitre , cependant on parvient presque toujours à la distinguer.

La fracture du péroné est quelquefois compliquée de plaie avec issue du fragment supérieur; plus ordinairement , lorsque le déplacement est considérable, elle est compliquée de l’arrachement du sommet de la malléole interne, et constitue alors la maladie décrite par les auteurs sous le nom de luxation de l’astragale ou du pied en dedans. On a vu , dans quelques cas où la cause vulnérante avait fortement portéle pied en dedans, celui-ci conserver cette direction vicieuse après l’accident. :

Les fractures du péroné abandonnées à elles-mêmes sont quelquefois la source des accidens les plus graves. Les muscles continuant d'agir, augmentent nécessairement la dé-

viation du pied; lastragale se porte complètement en de-

FRACTURE DU PÉRONÉ. got

dans, et la luxation du pied peut avoir lieu dans ce sens, surtout lorsque la malléole externe, sans la rupture de laquelle elle est impossible, est arrachée. Le fragment malléolaire du péroné, porté en haut et en dedans, s’engage dans les chairs qu'il irrite, et les inflammations les plus violentes, des suppurations intarissables, les nécroses, etc. , sont dans quelques cas le résultat de ce déplacement. Dans les cas les plus heureux, le pied reste dévié en dehors ; c’est sur le bord interne et non sur la plante qu’il appuie pendant la station et la marche, et celle-ci reste pour toujours douloureuse et mal assurée. Assez souvent aussi, il se joint au déplacement du pied en dedans ün autre déplacement en arrière, produit par la contraction des muscles qui s’attachent au calcanéum, et qui a pour effet de porter la pointe du pied en dehors, et d’alonger le talon.

Ges accidens sont les mêmes lorsque les fractures du péroné, sans être abandonnées à elles-mêmes ; sont cependant mal traitées. Il est donc fort important de remédier au dépla= cement, source de tous les accidens dont il vient d’être: fait mention. Autrefois on se bornait à employer contre ces fractures les appareils ordinaires des fractures de jambe. Quelques auteurs cependant ayant reconnu la nécessité de porter le pied en dedans, disposaient l’appareil de manière que le coussin externe, très-épais inférieurement, descendait, ainsi que Vattelle qui le recouvrait, jusqu’au niveau du bord externe du pied , tandis que l’attelle et le coussin internes ne dépassaient pas le niveau de la malléole correspondante, laissant au-dessous d'eux un vide dans lequel le pied , privé de point d'appui, pouvait se porter. Mais l’expérience prouve tous les jours que ce moyen est tout-à-fait insuffisant, et que les malades conservent la déviation du pied en dehors et la claudication.

M. Dupuytren, qui le premier a bien complètement connu