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Des plaies des artères.

Lorsque, dans une plaie , les vaisseaux capillaires sont seuls intéressés, le sang qu’ils fournissent s'écoule uniformément et en nappe, de toute la surface de la solution de continuité. Quand, au contraire, une artère d’une volume appréciable a été ouverte, le sang s’élance de la blessure en jets vermeils, rutilans, saccadés, isochrones aux battemens du pouls, qui cessent aussitôt que l’on comprime le vaisseau entre la blessure et le cœur, et qui augmentent au contraire, lorsque Partère n’étant ouverte que de côté, et pouvant par conséquent encore transmettre aux organes auxquels elle se distribue une partie du sang qu’elle recoit, on la comprime au-dessous de la biessure , de manière à laisser celle-ci entre le point comprimé et le cœur.

Cependant, plusieurs circonstances peuvent faire qu’un vaisseau d’un cahbre assez considérable se trouve divisé, sans que pour cela il fournisse un jet distinct, et qui présente les caractères que nous venons d'indiquer. En effet, il arrive quelquefois qu’une artère tronquée se retire dans quelque anfractuo-sité de la plaie, de manière à ce que les tissus voisins oblitèrent en partie son orifice, décomposent le jet qui s’en échappe et le forcent à se répandre en largeur, au lieu de s'élever en colonne. Toutefois, si le vaisseau blessé est un peu considérable, ou peu enfoncé, le sang forme en s’écoulant des espèces de flots isochrones aux pulsations artérielles, et il est encore assez facile de reconnaître la nature de la blessure. Quelque fois, comme par exemple lorsque le vaisseau a été divisé par les fragmens d’une fracture, il n’existe pas de plaie aux tégumens , ou bien la plaié qui conduit au vaisseau, et dans la quelle il se trouve compromis, est fort étroite et décrit un long trajet, et suivant l’un ou l’autre de ces cas, le sang ne s'écoule que difficilement ou pas du tout au-dehors, et il s’infiltre ou

s’épanche dans les tissus, en formant ce que les auteurs ont improprement appelé un anévrysme faux primilif, où diffus. Lorsqu'il n’existe pas d'ouverture à la peau, le liquide suit d’abord le trajet du vaisseau ouvert, mais, pour peu que celuici soit considérable , il envahit bientôt la totalité de la parte; celle-ci acquiert rapidement un volume très-srand, devient tendue et pesante , et prend une couleur marbrée et livide. Le toucher fait reconnaître qu’elle est agitée par des secousses intestines, par des battemens profonds et réguliers d'autant plus distincts que la tension est moins grande, et qui sont isochrones à ceux du pouls. Ordinairement, le point qui forme le centre de l’engorgement, du côté où existe le vaisseau lésé, et par lequel le sang s’en échappe , est plus saillant, plus mou, plus fluctuant que le reste de la tumeur; l’on y sent plus distinctement les battemens dont il vient d’être parlé, et souvent même la main perçoit une sorte de frémissement, produit par le frottement de la colonne de sang contre les bords de l'ouverture de l'artère. Lorsqu'il existe aux tégumens une plaie étroite, non parallèle à celle du vaisseau, ou fort distante de cette dernière, son étroitesse, son défaut de parallélisme avec celle du vaisseau , ou sa longueur, ou la distance qui les sépare, font que le sang ne s’en échappe que par intervalle, et par l'effet de quelque contraction musculaire ou de quelque pression extérieure ; et selon qu'il a séjourné plus où moins long-temps au milieu du tissu, avant de paraître au-dehors, il est liquide et rouge, ou noir et coagulé en tout ou en partie.

Tels sont les phénomènes par lesquels s’annonce la lésion de toute artère un peu considérable et profondément située ; cepens dant, lorsque la blessure de l'artère est très-petite , les phénoz

mènes peuvent n’être pas aussi brusques dans leur apparition ; ils peuvent aussi n'être pas exactement lesmèmes que ceux que nousw avons indiqués. C’est ainsi que, dans quelques cas, le sang new sortant que goutte à goutte, s’'épanche, au lieu de s’infiltrer, danses

une cavité qu'il se forme aux dépens des lames du tissu cellulaire”

PLAIES DES ARTÈRÉS. 09 voisin, qu'il applique les unes aux autres, et ce n’est qu’au bout de quelque temps qu’on s'aperçoit. qu'il s'est formé un anévrysme faux consécutif ou circonscrit, caractérisé par une tumeur, qui, située sur le trajet d’une artère, disparaît en partie par l'effet d’une compression directe, est plus ou moins arrondie, circonscrite , agitée par des mouvemens alternatifs d'expansion et de resserrement isochrones aux battemens du cœur; mouvemens qui cessent quand on comprime le vaisseau entre la tumeur et le cœur, et augmentent au contraire quand on établit un point de compression entre la tumeur ét les parties auxquelles le vaisseau se distribue. Cette maladie pouvant se développer dans d’autres circonstances, et étant surtout la terminaison la plus fréquente et en quelque sorte inévitable de lanévrysme vrai, avec lequel elle à d’ailleurs des points d’analogie assez importans, nous renvoyons les détails qui la concernent à l'article anévrysme. (Voyez Dilatations.)

Nous avons déjà dit que l’écoulement du sang provenant de la division des vaisseaux capillaires s'arrête ordinairement de lui-même. Cette heureuse terminaison peut quelquefois aussi arriver à la suite de la blessure des plus grosses artères. Ainsi certaines causes ont une manière d'agir qui prévient l’effusion du sang hors des vaisseaux qu’elles divisent. On sait que les projectiles lancés par la poudre à canon produisent des plaies dont tout le trajet est revêtu d’eschares, et que ces plaies saignent souvent peu. On sait également que les plaies par arrachement ne sont ordinairement point suivies d’hémorrbagies mortelles, lors même que les plus gros vaisseaux des membres se trouvent rompus. Dans les cas de plaies par instrument tranchant ou piquant , la suspension spontanée de lhémorrhagie est beaucoup plus difficile à concevoir; cependant elle a encore souvent lieu chez les animaux, et quoiqu'il soit beaucoup plus rare de l’observer sur l’homme , les exemples

en sont assez fréquens pour que cette proposition soit hors de

doute. Pendant tong-temps, les physiologistes ont expliqué de diverses manières le mécanisme par lequel la guérison s’opère dans ces derniers cas. Les uns pensaient, avec Petit, qu’il se formait à l'extrémité du vaisseau un caillot solide, adhérent, et qui par des changemens successifs finissait par former une sorte de bouchon organisé, en se confondant avec les paroiïs du vaisseau ; d’autres voulaient, avec Pouteau , que l’oblitération du calibre de l’artère ouverte dépendit du gonflement, de l’engorgement du tissu cellulaire voisin ; d’autres expliquaient tout par la rétraction et le resserrement du tube artériel divisé, etc. Les expériences du docteur Jones (1), répétées en France par Béclard (2), et dont nous avons nous-même vérifié une grande partie , ont démontré que la guérison , considérée d'une manière générale, n’est due exclusivement à aucune de ces causes ; mais que le procédé par lequel elle s'opère, diffère comme le mode de blessure que l'artère à éprouvé.

Lorsque le vaisseau a été simplement piqué, une partie du sang qui s'échappe s'infiltre au-dessous de la tunique celluleuse , se coagule , et forme un caillot plus ou moins épais, qui bouche provisoirement la plaie, et arrète l’effusion du sang. Peu d'heures après, les bords de la solution de continuité s’enflamment, fournissent une matière glutineuse , se collent, et adhérent l’un à l’autre par un mécanisme analogue à celui de la réunion par première intention des plaies; au bout de quelques jours le caïllot a disparu , le calibre du vaisseau est conservé , et il ne reste plus de trace de la blessure. Quand la plaie est longitudinale, les phénomènes qui se manifestent sont à peu près les mêmes que dans le cas précédent, mais ils sont plus prononcés; quelquefois le caillot et l’épanchement de matière glutineuse qui suit l’invasion de l’inflammation sont si considé-

rables, que le calibre du vaisseau en est momentanément ob- (1) On hæmorrhagy.

(2) Recherches et expériences sur les blessures des artères, tom. VIE des Mémoires de lu Société médicale d’émulation.

strué. Dans ce cas comme dans l’autre, la circulation se rétablit; mais il se forme ordinairement une cicatrice, qui, bien que linéaire, reste apparente.

Lorsque, par suite de rupture ou d’incisions, l'artère à été complètement divisée en travers , les trois tuniques se rétractent, mais l’interne et la moyenne beaucoup plus que la celluleuse ; celle-ci se resserrant et se roulant sur elle-même , forme à lextrémité du tube artériel un tube conique, dont les villosités intérieures et la forme gènent l’écoulement du sang , qui, cependant, jaillit d’abord au dehors avec impétuosité. Mais peu à peu ce liquide dépose à l’intérieur du tube formé par la tunique villeuse une couche de coagulum qui s’épaissit par degrés, et finit par rétrécir considérablement et par boucher tout-à-fait le calibre de l'extrémité tronquée de l'artère ; alors hémorrhagie s'arrête, et l’inflammation oblitère le vaisseau. Enfin, lorsque la plaie, dirigée transversalement , n’intéresse qu’une partie de la circonférence du vaisseau ; elle peut encore guérir parle même mécanisme que les plaies en long, tant que la solution de conünuité intéresse moins. des trois quarts de la circonférence du vaisseau, que celui-ci a conservé sa tunique celluleuse, et que ses rapports ne sont pas changés ; mais s’il est dépouillé de sa tunique externe, quelle que soit la petitesse de la plaie, lhémorrhagie devient mortelle , et il en est de même toutes les fois que le vaisseau , bien que revêtu de toutes ses tuniques, est divisé dans les trois quarts de sa circonférence. Dans tous ces cas, toutes les causes qui tendent à ralentir le mouvement circulatoire et à diminuer la force d’impulsion du sang favorisent la formation du caillot et la suspension de l’hémorrhagie. C’est ainsi qu'ane compression accidentelle ,-et surtout un syncope, pendant laquelle les mouvemens du cœur sont suspendus assez long-temps pour qu’un: caillot solide se forme, sont toujours des auxihaires fort utiles. |

Ges expériences expliquent la guérison de certaines plaies faites à de gros vaisseaux , abandonnées à elles-mêmes ou trat-

tées par des moyens ordinairement inefhicaces; mais elles ne peuvent autoriser à abandonner à elles-mêmes les plaies artérielles chez l’homme , dont les artères, moins rétractiles que celles des animaux, sont beaucoup moins bien disposées pour devenir le siége des phénomènes que nous avons décrits. L'expérience prouve en effet que la division des vaisseaux artériels de tous les ordres peut occasioner les accidens les plus funestes. Lorsque le vaisseau lésé est à la fois du plus gros calibre et largement divisé, la mort survient par l'effet d’une syncope instantanée : cet accident arrive au bout de quelques secondes, quand la crurale, par exemple , est ouverte, et qu'aucune cause ne ralentit l’écoulement du sang au dehors. Mais lorsque le vaisseau ouvert est d’un plus petit calibre, la mort arrive plus lentement ; on voit alors le blessé pâlir, son corps se recouvrir d’une sueur froide , son pouls s’accélérer à mesure qu’il perd du sang, une soif inextinguible se manifester, et, comme dans le premier cas , une syncope où un spasme général terminer, au bout d’un temps

plus ou moins long, cette série d’accidens.

Traitement. Vart possède pour arrêter les hémorrhagies

artérielles plusieurs moyens qui sont, dans l’ordre de leur efficacité, les réfrigérans , les absorbans, les astringens, les escharotiques, le cautère actuel, la compression et la ligature.

C’est surtout en Allemagne qu’on fait un grand usage des ré— frigérans pour arrêter les hémorrhagies. Suivant quelques chirurgiens de ce pays, il suflirait d'exposer à lair ou d’arroser d’eau froide les-plaies dans lesquelles les plus gros troncs artériels se trouvent compromis, pour voir s'arrêter l'écoulement de sang qu’ils fournissent ; mais ce que nous avons fait connaître du mécanisme par lequel les hémorrhagies des gros vaisseaux s'arrêtent ; doit faire pressentir , et lobservation journalière prouve, combien de pareilles assertions sont exagérées. D’aïlleurs, l’expérience a fait depuis long-temps connaître que le froid n’agit que sur les plus petits vaisseaux , et que les hémor-

rhagies qu'il a réussi à suspendre , $e reproduisent presque tou-

jours par l'effet du retour de la chaleur dans les parties. Cet agent a en outre , dans quelques cas, des inconvéniens particuliers qui tiennent à sa manière d'agir bien connue sur l’économie. C’est ainsi qu’en répercutant brusquement la sueur dont le | corps des malades affectés d’hémorrhagie est ordinairement couvert , il occasione parfois des inflammations intérieures fort graves; aussi ne l’emploie-t-on plus en général que comme auxiliaire , dans les cas où les hémorrhagies abandonnées à ellesmêmes finiraient par s'arrêter spontanément ; et, dans quelques autres, où son emploi offre moins d’inconvéniens et est plus. facile que celui des autres moyens. C’est ainsi qu’on laisse exposées à l’air certaines plaies qui fournissent par une multitude de pores capillaires, un suintement sanguin un peu plus considérable que ne semble le comporter la ténuité des vaisseaux divisés; c’est encore ainsi qu’on fait respirer de l’eau fraîche à certains malades affectés d’épistaxis peu violente ; qu'on fait des affusions ou des applications d’eau froide ou de glace pilée, sur les cuisses et l’abdomen , ou qu’on fait dans le vagin des injections du même liquide , pour hâter la suspension de pertes utérines, qui ne fournissent qu’une quantité mé diocre de sang. Dans tous ces cas, les réfrigérans peuvent être utiles , et ils sont moins douloureux pour le malade que les forts astringens , et surtout que le tamponnement des cavités.

Les absorbans sont des substances molles et spongieuses, qui, appliquées sur une surface saignante, s'emparent de la partie séreuse du sang , et favorisent la formation rapide des caillots. On peut employer dans ce but éponge fine , la toile d’araignée, Pétoupe, etc. On a pendant quelque temps préconisé, mais à tort, l’agaric de chêne comme un moyen capable d’arrêter les hémorrhagies les plus violentes. Mais de tous les absorbans , lé plus usité et le meilleur est la charpié brute et fine , qu’on dispose en boulettes péu compactes, et qu’on emploie soit sèches, Soit après les avoir roulées dans de la’ colophane réduite en

poudre impalpable. Les absorbans ne conviennent que contre

les hémorrhagies légères, qui se font en nappe, c’est-à-dire par toute la surface des plaies ; ils ont souvent besoin d’être aidés par une compression douce.

Les astringens ou styptiques agissent en resserrant ou en condensant les tissus. Les plus usités sont les acides végétaux , les acides minéraux étendus, l’eau de Rabel, les solutions de sulfate de cuivre, de sulfate de fer, etc. On les emploie dans les mêmes circonstances que l’eau froide. Ils ont l'inconvénient d'exposer à des inflammations vives les tissus sur lesquels on les applique.

Si l’on en excepte les acides végétaux, la plupart des substances qui, étendues ou dissoutes dans l’eau , ne jouissent que de propriétés styptiques, constituent à l’état pur de véritables escharotiques. C’est ainsi que, lorsqu'on laisse les sulfates d’alumine , de fer, de zinc , Les acides minéraux , etc., étendus, longtemps en contact avec les parties, ils finissent par désorganiser les tissus, apres en avoir resserré les pores. Quelques autres substances, au contraire, agissent toujours comme caustiques , quelque court que soit le temps pendant lequel on les laisse en contact avec les tissus vivans. Ainsi l’oxide rouge de mercure, l’oxide blanc d’arsenic, les deutoxides de potassium et de sodium, les acides minéraux concentrés, le nitrate d’argent fondu , le nitrate de mercure, le muriate d’antimoine, etc., produisent instantanément des eschares ; mais quel qu’en soit le degré d’activité, leur mode d’action est si peu sûr, et l'emploi en est quelquefois si difhcile , que leur usage est aujourd’hui presque entièrement abandonné. En effet, le nitrate d'argent dont on se sert pour cautériser les piqüres des sangsues qui fournissent trop de sang, est presque le seul escharotique qu'on emploie aujourd’hui pour arrêter les hémorrhagies, à moins toutefois que le sang ne proyienne d'une surface ulcérée qu’il devienne indispensable de modifier pour en chanser la nature. Dans ce dernier cas , on emploie encore les

acides minéraux concentrés, le nitrate de mercure, le beurre.

PLAIES DES ARTÈRES. gt

d’antimoine, etc., lorsque l'application du cautère actuel est impossible.

Toutes les fois que le vaisseau qui fournit le sang est situé de manière à rendre impossible l’emploi de la compression ou de la ligature , toutes les fois que le sang s’échappe avec persévérance de toute une surface , soit que cette persévérance de l’écoulement du liquide tienne à une dégénération particulière, comme lorsqu'on a extirpé imparfaitement une tumeur fongueuse ou érectile dont il reste une partie qu’on veut détruire en même temps qu’arrêter l’hémorrhagie qu’elle fournit, soit qu’elle tienne à l’organisation du tissu lésé , comme lorsque le tissu des corps caverneux, du clitoris, est affecté de plaie, on doit recourir au cautère actuel. Ce moyen est plus efficace que les escharotiques; il est plus facile de diriger et de limiter son action ; il agit d’une manière instantanée. La douleur qu’il produit, bien que vive, est plus supportable que celle qui résulte de l'application des caustiques, parce qu’elle ne dure qu’autant que linstrument incandescent est en contact avec les parües, et il doit leur être préféré toutes les fois que le vaisseau ou la surface que l’on veut cautériser n’est avoisinée par aucun organe sur lequel une chaleur vive puisse produire une impression fàâcheuse. Pour exécuter la cautérisation, dans les cas dont il s’agit, il faut appliquer sur le vaisseau divisé ou sur la surface saignante une éponge fine ou une boulette de charpie, pour absterger le sang, et au moment où l’une des mains l’enlève brusquement, la remplacer immédiatement par le cautère rougi à blanc, que lon tient et qu’on laisse éteindre sur la partie, de manière à former une eschare d’une épaisseur suffisante. En général, 1l vaut mieux brüler trop que trop peu, parce que l’extrémité du vaisseau étant détruite, celui-ci deviendrait plus difficile à trouver et à atteindre s’il survenait une hémorrhagie consécutive. Il est quelquefois nécessaire d’éteindre successivement plusieurs cautères, pour remplir parfaitement le but qu'onse pra-

pose, Lorsque la cautérisation a été faite pour arrêter une hémor-

rhagie fournie par un vaisseau d’un certain calibre, il est prudent de soutenir l’eschare par une compression directe.

La compression est un des moyens les plus efficaces que l'art possède contre les hémorrhagies. On l’établit, soit directement sur l’orifice du vaisseau divisé, soit latéralement sur son trajet, à quelque distance de la division. Pour exercer la compression directe , on applique après avoir abstergé la plaie, sur le point d’où s'échappe le sang, une boulette de charpie un peu ferme qu’on soutient avec le doigt; sur cette boulette on en applique une seconde plus forte sur laquelle on porte le doigt qui avait servi à soutenir la première ; sur celle-ci on en place une troisième, et l’on continue de la même manière jusqu’à ce que lon ait formé une pyramide dont le sommet correspond au vaisseau , et dont la base , saillante au-dessus du niveau des bords de la plaie, sert de point d'appui aux compresses et à la bande, qui exercent sur elle une pression suffisante pour remplacer la main du chirurgien. Ce mode de compression, dont on faisait, il n’y a pas encore long-temps, un grand abus, ne peut convenir que dans les cas où les parties sur lesquelles on l’exerce tirent de leur propre structure ou de la solidité des parties voisines une résistance suflisante pour lui servir de point d’appui. C’est ainsi qu’on emploie avec avantage le tamponnement des fosses orbitaires après l’extirpation de l’œil, celui du sinus maxillaire , des fosses nasales, du vagin, du rectum , du trajet de la plaie après l’opération de la taille latéralisée, etc. Dans tous ces cas, en effet, une compression médiocre est suffisante pour s'opposer efficacement à l’écoulement du sang au dehors. Mais lorsque le vaisseau divisé est privé de point d’appui, la force qu’on est obligé de donner à la compression pour arrêter l'hemorrhagie, augmente sans fruit les souffrances du malade ; car les parties finissant presque toujours par céder à l’effort, en se moulant én quelque sorte sur les agens de compression, celle-ci devient par conséquent moins efficace , et le sang ne tarde ordinairement pas à traverser tout lappareil pour se faire

jour au dehors. Dans tous ces cas, la compression directe doit être rejetée.

Pour exécuter la compression latérale , il faut choisir ; à quelque distance de la plaie , un point où le vaisseau divisé soit à la fois peu mobile et solidement appuyé sur un os. Les artères qui rampent à la surface du crâne sont de toutes les artères du corps celles qui sont le mieux disposées pour se prêter à l’établissement d’une compression solide ; aussi, lorsque ces vaisseaux sont divisés , suflit-il d'appliquer auprès des lèvres de la plaie une compresse graduée, soutenue par quelques tours de bande, pour arrêter l’hémorrhagie sans retour, et cette ressource est ici d'autant plus précieuse, que l’emploi des autres moyens y devient très-difficile. On peut employer le même moyen pour arrêter plusieurs hémorrhagies de la face. On peut aussi arrêter définitivement par la compression latérale, exécutée à l’aide de procédés que nous avons décrits ailleurs, les hémorrhagies fournies par les artères intercostales ; il en est de même de celles des artères collatérales des doigts, de l’artère pédieuse , etc. ; mais dans la pluplart des cas où les grosses artères des membres ou du tronc sont ouvertes, bien que la compression latérale suflise pour arrèter complètement l’écoulement du sang hors du vaisseau, cependant, comme ce moyen est douloureux à supporter , que les agens de compression sont susceptibles de se relâcher ou de se déranger avant que loblitération du vaisseau ouvert soit devenue complète, on emploie, en général, des moyens plus sûrs, et on ne fait usage de la compression latérale que provisoirement , et en attendant qu’on ait pu mettre en pratique des procédés qui aient moins d’inconvéniens et qui offrent plus de garanties.

La première règle à observer pour établir une compression latérale efficace , est d'étudier avec soin , d’une part, la direction du vaisseau , et d'autre part la direction de la surface osseuse sur laquelle il est appuyé, afin de placer l’agent de com-

ression parallèlement au premier, pour le comprimer dans la P P »P P

plus grande étendue possible, et de diriger l'effort compressif perpendiculairement à la direction de la surface qui sert de point d'appui : cette recherche faite, il ne s’agit plus que d’aplatir le vaisseau pour y intercepter le cours du sang ; on peut le faire à l’aide de plusieurs moyens.

Nous avons déjà dit que dans quelques cas il suffit d’appliquer une compresse graduée sur le trajet de l'artère, et de la soutenir par quelques tours de bande un peu serrés, pour se rendre maître de l’hémorrhagie ; ce moyen peut à la rigueur être employé dans tous les cas où le vaisseau lésé présente les conditions favorables à l'établissement de la compression ; inais comme la bande roulée autour d’un membre a l'inconvénient de gêner la circulation dans les artères collatérales, aussi bien que dans le tronc principal , il en résulte que ce moyen expose les parties situées au-dessous à périr de gangrène par défaut de nourriture , et qu’il doit être rejeté dans la plupart des cas où les artères des membres sont divisées. Les autres moyens dont on se sert pour obtenir avec moins d’inconvéniens la suspension du cours du sang dans le vaisseau , sont les doigts, l'application de la pelote , le garrot , le tourniquet, et la compression.

Il y a deux manières de comprimer avec les doigts; la première consiste, après avoir recherché le lieu où le vaisseau peut être le plus facilement comprimé et avoir reconnu ses battemens, à placer le pouce en travers de sa direction , et à appuyer dessus comme on le fait sur un cachet; dans la seconde, qui est plus sûre , la pulpe des quatre derniers doigts est appliquée successivement le long du trajet du vaisseau, tandis que le pouce prend un point d'appui sur le point opposé du membre ou sur quelque saillie voisine. Quelquefois , lorsque la compression doit durer quelque temps , on soutient les doigts qui compriment , en appliquant par dessus les doigts de l’autre main. Lorsqu'on a bien choisi le lieu sur lequel on établit une semblable compression , il suffit d’une pression assez légère pour

remplir le but qu on en attend. F’art de bien comprimer avec.

PLAÏES DES ARTÈRES. 9

le doigt, consiste à comprimer juste , c’est-à-dire parfaitement sur le vaisseau, et perpendiculairement à la surface sur laquelle il repose , plutôt qu’à comprimer avec force; on ne saurait trop se persuader que l’effort est suflisant, dès que les parois Opposées du tube vasculaire sont mise$ dans un contact exact, et que l'emploi d’une trop grande force est non-seulement inutile, mais qu’il a des inconvéniens graves, puisqu'il ajoute sans né cessité aux douleurs du malade, et que les doigts soumis euxinêmesà une pression considérable ne tardent pas à se fatiguer, à s’engourdir , à perdre la sensation des battemens et de la direction du vaisseau , et à abandonner involontairement la com pression qu'ils ne peuvent plus exercer. Il est aussi de la plus haute importance pour la sûreté de la compression , d’une part, que la personne qui l’exerce puisse voir la plaie d’où s'échappe le sang , afin de rectifier elle-même les fautes qu’elle pourrait commettre dans cette opération importante; et d’autre part, qu'une fois que les doigts sont placés sur l'artère , on ne fasse exécuter à la partie aucun mouvement qui puisse déplacer le vaisseau et lui faire ainsi éluder la pression qu’on exerce sur lui.

On sent que la compression exercée avec les doigts ne peut qu'être provisoire et de courte durée; on l’'emploie dans les cas où une artère est ouverte, pour suspendre le cours du sang pendant qu’on cherche à la découvrir et à la lier ; on la met aussi en usage pour suspendre le cours du sang dans un membre dont on pratique l’'amputation ; c’est ainsi qu'on comprime l’artère axillaire sur la première côte derrière la clavicule ‘et l'artère crurale sur le corps du pubis, au pli de la cuisse. C’est surtout dans ces deux derniers cas qu’il faut, avant de commencer à comprimer l’artère , attendre que le membre ait été mis daus la position qu’il doit garder pendant tout le temps de opération. On voit souvent des opérateurs adresser à laide chargé de comprimer l’artère pendant une amputation des reproches qu’il ne mérite pas, l’écoulement du Sang n'ayant lieu

que parce qu’on a imprimé au bras un mouvement qui a fait

relever la clavicule et déranger les doigts de l’aide, ou à la cuisse un mouvement de flexion qui a rendu le pli de laine plus profond, et soustrait brusquement l’artère crurale à la pression des doigts.

La crainte de voir les doigts de l’aide s’engourdir et abandonner la compression, a fait imaginer à quelques chirurgiens de placer sur le trajet du vaisseau une pelote allongée, simple ou armée d’un manche, et de le charger de presser dessus ; mais cette manière de comprimer fait perdre tous les avantages qu’on cherche à se procurer en comprimant avec les doigts, c’est-àdire avec un instrument capable de sentir le vaisseau , et par conséquent de se conformer exactement à ses variations de forme et de situation ; elle est maintenant presque entièrement rejetée de la pratique.

Pour appliquer le garrot, on place sur le trajet de l'artère principale du membre, un cylindre de linge ferme et épais, cousu où non, à la partie moyenne d’une compresse longuétte, dont on ramène les chefs devant et derrière le membre pour les croiser du côté opposé au cylindre ; par-dessus celui-ci, on jette deux fois autour du membre un lacq tissu de laine, qu'on serre très-peu et qu’on noue toujours du côté opposé à l’artère, au moyen d’une rosette; on engage sous celle-ci une plaque de corne ou de cuir bouilli, et on fait glisser entre cette plaque et la rosette un fort bâtonnet qu’on fait tourner sur lui-même en moulinet, jusqu’à ce que les battemens soient suspendus dans la portion du vaisseau placée au-dessous du point comprimé, et on le donne à. maintenir à un aide qui peut à volonté augmenter on diminuer la constriction. Quoique la pression exercée par le garrot soit plus forte à l’endroit où appuie Ja pelote , et par conséquent sur l'artère, que partout aïlleurs, cependant la constriction exercée par le lacq circulaire peut être assez considérable pour arrêter la circulation. dans les vaisseaux. collatéraux, aussi le garrot ‘constitue-t-1il un des

moyens les plus efhcaces pour arrêter la circulation dans les

membres; mais pour qu’il produise cet effet, il est nécessaire qu'il exerce sur la partie une constriction assez forte, qui deviendrait en peu de temps difficile ou même impossible à sup porter, lors mème que les obstacles qu’il apporte à l’abord du sang artériel et au retour du sang veineux ne commanderaient pas de ne le laisser appliqué que pendant peu de temps, sous peine de voir la gangrène se manifester dans les parties audessus desquelles il est appliqué.

L'idée première du tourniquet paraît appartenir à un chirurgien nommé Morel. Plusieurs chirurgiens en ont fait construire de différentes formes depuis lui, mais le plus usité est celui de J.-L. Peut; il se compose, 1° d’une plaque de cuivre rembourrée de manière à présenter une pelote allongée, convexe ou cylindroïde ; 2° d’une seconde plaque également rembourrée, mais de manière à représenter une sorte de matelas plus large ; légèrement convexe, plan, ou concave; 3° d’une troisième plaque non rembourrée , qui s'adapte à l’une des deux dont il vient d’être parlé, sy applique ou s’en éloigne à volonté au moyen d’une vis centrale. L’instrument se trouve ainsi composé de deux parties, dont l’une est formée par la pelote , surmontée de la plaque mobile et de la vis qui la traverse, et dont l’autre est simple. Ces deux parties sont unies au moyen d’une quatrième et dernière pièce, qui est un fort lacq tissu de laine, dont une extrémité, garnie d’une boucle, est fixée à celle qui Supporte la vis et la plaque mobile, etdont l’autre extrémité est passée dans des espèces de coulisses que présente la seconde, et de manière à permettre à celle-ci de se rapprocher ou de s’écarter, selon le besoin, de la première. Pour appliquer le tourniquet, on fait glisser le long du lacq la pelote mobile, de manière à ne laisser entre elle et celle qui supporte la vis qu’un intervalle égal à la demi-circonférence du membre ; on applique sur l'artère celle des pelotes qui est cylindrique; on place sur la partie du membre diamétralement opposée celle qui re-

présente un coussinet; on termine le cercle que doit former l’in- IV. 7

strument autour du membre, en passant l’extrémité libre du lacq dans la boucle, et l’on serre modérément ; il ne s’agit plus que de faire tourner la vis de manière à faire éloigner la plaque mobile de la pelote avec laquelle elie doit se trouver en contact au moment de l’application. La pression exercée par cet instrument peut devenir considérable, mais elle est répartie de telle sorte, qu’elle repose presque entièrement sur les deux points où appuient les pelotes, et surtout sur celui qui correspond à l’artère, tandis que la circulation peut se faire dans tous les points intermédiaires. Mais, maigré la largeur des plaques, il est rare qu’elles empêchent les parties du lacq qui se portent d’une pelote à l’autre d'appuyer sur le membre, et de le comprimer plus ou moins fortement, et la longueur de la vis expose la pelote à laquelle elle correspond à être déplacée et complètement renversée sur le côté, à l’occasion du moindre mouvement du membre, du moindre choc des corps extérieurs, ou du moindre déplacement des couvertures du malade, Cest pour rémédier à ces inconvéniens que M. Dupuytren a fait construire son compresseur.

Cet instrument, construit sur les mêmes principes que celui de Petit, en différe en ce que ses pelotes sont beaucoup plus larges, et en ce que le lacq est remplacé par une lame d’acier recourbée sur son plat, de manière à représenter les deux tiers d’un cercle. À l’une des extrémités de cette lame est fixée la pelote large et concave qui doit servir de point d'appui à la compression ; l’autre extrémité est traversée par la vis quisupporte la pelote cylindrique qui doit comprimer le vaisseau ; dans quelques compresseurs, le demi-cercle qui supporte les pelotes est séparé en deux moitiés, dont les extrémités s'engagent en sens inverse dans un coulant, où eiles sont retenues par une vis de pression, ce qui permet de varier selon le besoin la lonsueur de l’instrument; quelquefois aussi on trouve, près des extrémités qui supportent les pelotes, une charnière qui permet de varier leur degré d’inclinaison. Pour appliquer cet in-

PLAIES DES ARTÈRES. | g5 trument, on place sur Partère la pelote cylindrique; on appuie sur le eôté opposé du membre la pelote concave, et, lesparties et l'instrument étant tenus dans Pimmobilité, on tourne la vis jusqu’à ce que les battemens aient cessé dans la partie de l’artère placée au-dessous du point de compression. Le compresseur remplit plus qu'aucun autre des instrumens dont il a été jusqu'ici parlé, l'indication de ne comprimer que le tronc artériel principal du membre et le point diamétralement opposé ; ilne peut en rien gêner la circulation des vaisseaux collatéraux, ni celle des veines, dans les parties intermédiaires, puisque la bande d’acier qui unit les deux pelotes reste partout éloignée du membre; et la longueur de ses pelotes lui donne une solidité telle , que nous avons vu des malades » Sur la cuisse desquels il étaitappliqué , pouvoir se lever et marcher sans qu’il se dérangeat en aucune façon.

De ce que nous avons dit sur la manière d’agir de la compression latérale, et des moyens à l’aide desquels on l’exerce, il résulte que les hémorrhagies de l'extérieur du crâne et de la face sont presque les seules qui puissent être arrêtées définitivement par elle, et que ce moyen ne saurait être mis en usage que provisoirement dans les fortes hémorrhagies qui ont leur Siége aux membres. Les raisons en sont si claires pour la compression exercée à l’aide des doigts ou d’une pelote, qu’il n’est besoin que d'exprimer le fait pour qu’il soit compris. Nous avons également dit que la douleur, Pinsensibilité de la partie située au-dessous du point de compression , la privation complète du sang artériel, et la stase du sang veineux, étaient les inconvéniens attachés à la compression circulaire faite par une bande où par le garrot, et s’opposaient à ce que ces deux moyens puissent être appliqués long-temps sans danger : ces motifs d'exclusion se représentent, quelle que soit la forme dé la division de l'artère blessée. Quant au tourniquet, et surtout au compresseur, il faut, pour juger de leur degré d'efficacité et du

temps pendant lequel ils peuvent être appliqués, tenir compte

d’une circonstance importante , l'existence ou la non-existence d’une plaie qui permet au sang de s’échapper au dehors. S'il existe une plaie, comme cela a lieu dans les cas les plus fréquens, par cela même que la circulation reste libre dans les vaisseaux collatéraux, et que l’instrument compressif pourrait rester appliqué sans inconvéniens pendant tout le temps nécessaire à la guérison, le sang ne tarde pas à revenir dans lartère blessée par les anastomoses , il chasse le caillot , et l’hémorrhagie reparaît; elle vient alors par le bout inférieur de Partère. Si au contraire il n’existe pas de plaie extérieure, bien que la circulation se rétablisse dans le vaisseau au-dessous de la blessure comme dans Le cas précédent, cependant l’épanchement du sang hors du vaisseau ne recommence pas ordinairement, parce que le caillot qui s’y est formé trouve un point d'appui dans celui qui entoure l'artère, et qui ne peut s'échapper au dehors. Cette distinction est donc de la plus haute importance ; car, dans le premier cas, on ne doit appliquer le tourniquet et le compresseur qu'avec défiance et comme moyens provisoires ; dans le second cas, au contraire, ils peuvent, et surtout le dernier, amener la guérison complète de la maladie.

Le procédé de la ligature consiste à étreindre le vaisseau au moyen d’un fil ciré, simple, pour les artères les plus petites , et au moyen d’une espèce de ruban aplati, résultant de la réunion de deux, trois ou quatre fils, également cirés, pour les artères plus volumineuses. Telles sont du moins les ligatures que l’on emploie le plus généralement en France; mais il n’en est pas ainsi en Angleterre. Depuis long-temps on avait constaté qu'une ligature appliquée sur une artère en coupe instantanément les ; tuniques interne et moyenne, et qu’elle réduit le vaisseau à sa. tunique externe et celluleuse; des expériences ayant fait con-: naître au docteur Jones que l'adhésion des parois opposés dui vaisseau est d’autant plus prompte et facile que cette section esti plus complète, il a pensé, et beaucoup de chirurgiens anglais: ont adopté cette idée, qu'il vaudrait mieux n’employer, quell

que soit le calibre du vaisseau, que des ligatures simples, fines et cylindriques, telles qu’un fort fil de chanvre , et surtout le cordonnet de soie , afin de lP’opérer plus facilement. D'une auire part, MM. Travers et Lawrence, dans le dessein d'éviter l'obstacle qu'opposent les ligatures ordinaires à la réunion immédiate des plaies , ont pensé qu’en les composant de matières faciles à absorber, et en les coupant très-près du vaisseau , on pourrait tenter la réunion de la solution de continuité comme dans les cas ordinaires; la soie, et surtout la corde à boyau détrempée , les filets nerveux et les tendons sont les substances qu'ils ont employées pour les faire. Ils ont réussi, et cette pratique, de même que les précédentes, est maintenant très-répandue en Angleterre, non-seulement lorsqu'il s’agit de plaies accidentelles , inais encore dans Île pansement des plaies avec perte de substance, qui résultent des opérations chirurgicales. En France, ces expériences, répétées avec soin , n'ont pas en général été suivies d’un succès satisfaisant : des essais comparatifs tentés à l’'Hôtel-Dieu, ont prouvé à M. Dupuytren que lefficacité des ligatures, et l’époque à laquelle elles se détachent sont à peu près indépendantes de leur forme, laquelle au reste devient presque toujours arrondie par l'effet de la constriction; et que quand on coupe les fils au niveau de la plaie pour la refermer par-dessus eux , il arrive presque toujours au bout d’un temps assez court, et lors même qu’on avait obtenu la réunion par adhésion immédiate, que la cicatrice se déchire pour laisser passage à une quantité plus ou moins considérable de pus, au milieu duquel on retrouve les ligaiures détachées des vaisseaux et non altérées, et qui, agissant à la manière des corsps étrangers, ont déterminé une irritation vive et la formation d’un abcès.

La ligature peut être appliquée de manière à n’embrasser que le vaisseau revêtu de sa gaine celluleuse , où avec lui une épaisseur plus ou moins considérable des tissus environnans :

9 Là . 2 0 . # . . # cest ce qui constitue la ligature immédiate et la ligature mé-

diate des auteurs. Ambroise Paré, à qui l’on est redevable de la réhabilitation de la ligature , pratiquait la lisature immédiate, puisqu'il saisissait l’extrémité du vaisseau avec une pince dite à bec de corbin; mais la crainte de voir le fil couper trop tôt l'artère a bientôt mis en vigueur l'habitude de comprendre avec lui une certaine quantité des chairs environnantes, et Guillemeau , son élève, n’employait déjà plus, pour conduire le fil, que l'aiguille courbe, avec laquelle il est à peu près impossible d'appliquer immédiatement le fil autour du vaisseau. Cette pratique s’est perpétuée presque jusqu’à nos jours, au moins pour la ligature des vaisseaux tronqués par un instrument vulnérant, ou pendant une opération ; mais enfin, l’on a reconnu que la ligature médiate, outre l’inconvénicnt d’être plus douloureuse , avait celui d'exposer à des hémorrhagies consécutives, résultant de son relâchement produit par la section des parties placées entre elles et le vaisseau , et parce que , ne divisant pas les tuniques interne et moyenne de l'artère , elle se détache avant que la réunion de ses parois opposées soit complète ; aussi est-elle maintenant rejetée comme méthode générale, et ne l’emploie-t-on plus que lorsqu’on a à lier un vaisseau profondément caché au fond d’une cavité étroite, ou d’une plaie profonde qu’on ne peut débrider.

Le procédé par lequel on place une ligature, varie selon qu'on a à lier un vaisseau tronqué et béant à la surface d’une plaie, ou une artère profondément cachée dans l'épaisseur des chairs, et qui n’est blessée que sur un point quelconque de son trajet.

Pour pratiquer la ligature d’un vaisseau tronqué et béant à la surface d’une plaie , il faut d’abord chercher le vaisseau.

Cette recherche demande, outre les connaissances anatomiques indispensables pour guider le chirurgien , une habitude que la pratique seule donne communément. En effet, ce n’est pas toujours dans le lieu d’où part le jet de sang , lorsqu'on

lève la compression, qu'il faut chercher le vaisseau à lier ; une

PLATES DES ARTÈRES. 109 foule de causes , telles que la présence d’un flocon de tissu adipeux, d'une lame de tissu cellulaire , d’un eaillot, la rétraction du vaisseau au milieu des chairs, etc., peuvent, en gênant la sortie du liquide , faire que le jet rase pendant quelque temps la surface de la plaie, et ne se redresse , pour s’élancer audehors plus ou moins loin de son origine ; ou que l’écoulement du sang hors du vaisseau soit complètement suspendu. Il faut donc absterger avec soin la surface de la solution de continuité avec une éponge fine, enlever exactement tous les caillots, écarter, visiter les interstices musculaires, pour découvrir l’orifice du vaisseau lésé. Lorsqu'on a découvert cet orifice , on le saisit et on l’attire légèrement pour le faire saillir au dehors. Les Français, et les chirurgiens de presque tout le contnent , se servent pour cela d’une pince analogue à la pince à disséquer, avec laquelle ils saisissent le vaisseau par ses deux côtés opposés lorsqu'il est d’un petit ou d’un moyen volume , ou dont ils introduisent un des mors dans sa cavité lorsqu'il est d’un calibre considérable. Depuis Bromfield, les Anglais font servir au même usage une espèce d’aiguille montée sur un manche et largement recourbée en forme de crochet, qu’ils appellent tenaculum , et avec laquelle ils acerochent le vaisseau pour l’attirer. Il nous semble que le tenaculum est dans beaucoup de cas préférable à la pince pour saisir les petits vais seaux, mais qu’il est beaucoup moins bon que celle-ci osé il s’agit de saisir une grosse artère.

Le vaisseau étant attiré au-dehors, un aide , tenant à pleine main une ligature jusqu’auprès de sa partie moyenne fixée entre le pouce et l’indicateur, la porte, en manœuvrant autour de la main de l'opérateur et de la pince , sans toucher ni à Pune ni à l’autre, sur le côté du vaisseau opposé à celui qu’il voit , pour en présenter le chef libre à son autré main , saisit alors de chacune de ses mains les extrémités du lien, les ramène vers lui, et forme un nœud lâche dont il entoure la pince; cela fait, il place une des extrémités du fil dans chacune de ses mains tournées dans

le sens de la pronation, et l’y retient avec les quatre derniers doigts, glisse les ponces sur les chefs jusqu’auprès du nœud qu’il enfonce de plus en plus en le rétrécissant, jusqu’à ce qu'ayant dépassé les mors de l'instrument , il embrasse l’extrémité du vaisseau ; après quoi il le serre , en adossant ses pouces par leur face dorsale, et en se servant de leurs extrémités comme de deux poulies à l’aide desquelles le fil est tiré de chaque côté horizontalen«ñt, de manière à ne point tirailler le vaisseau. Le premier nœud fait, il en fait un second pour l’assujettir. Le degré de constriction à donner à la ligature est un objet fort important pour le succès de l'opération ; car, trop serrée , elle coupe le vaisseau avant que le caillot ait acquis assez de solidité pour s’opposer à l'effort du sang, et sa chute est suivie d’une hémorrhagie consécutive ; et, trop lâche , elle permet au sang de se faire jour lors même qu’elle reste appliquée. En général, elle doit être d’autant plus serrée que le vaisseau est d’un calibre plus considérable ; constriction est suffisante quand les deux turiques intérieures sont coupées, en même temps que la tunique celluleuse est respectée par le lien. On sent que les expériences sur le cadavre et l'habitude peuvent seules donner la dextérité nécessaire à cet égard.

C’est de cette manière que doivent être successivement recherchés et liés tous les vaisseaux qui se rendent à la surface d’une plaie ; ce n’est qu’après avoir scrupuleusement rempli cette première indication que l’on doit procéder au pansement ; et telle est l'importance de ce précepte, que lorsqu'on a lieu de soupconner que , par l'effet du froid ou du spasme , quelque vaisseau a cessé de donner du sang et de devenir apparent, on doit, après avoir enlevé la compression, couvrir la plaie d’une simple compresse, mettre le malade dans son lit, et attendre une ou deux heures que le spasme ait cessé, et que la chaleur soit rétablie dans la partie avant que.de faire le pansement. Ce laps de temps suffit pour ramener le sang dans les vaisseaux susceptibles de fournir.un jet, et qui n'auraient pas pu être liés. Depuis

que M. Dupuytren suit cette pratique à l’'Hôtel-Dieu, après les opérations, les hémorrhagies consécutives y sont devenues excessivement rares.

Le premier effet d’une ligature immédiate convenablement serrée est une douleur vive mais instantanée, qui tient à la constriction des filets nerveux, très-déliés qui accompagnent tous les vaisseaux artériels. À l’endroit où porte le fil, les deux tuniques intérieures sont coupées, et la tunique externe, fortement froncée, est en contact avec elle-même. Toute l’extrémité du vaisseau qui dépasse le fil du côté de la plaie présente un renflement composé de ses trois tuniques épanouies ; ce renflement est de la plus haute importance : car il ne se forme que quand le fil comprend toute l’épaisseur du vaisseau , et il est un sûr garant que la ligature qu’il retient en place ne se détachera pas avant le temps nécessaire à l’oblitération de Partère. Au-dessus du lieu où la ligature est appliquée, la cavité du vaisseau représente une espèce de cône renversé, dont la base est tournée du côté du cœur, et qui se remplit d’un caillot étendu depuis le sommet du cône jusqu’à la naissance de la branche collatérale la plus voisine. Ce caillot devient de plus en plus compacte et adhérent aux parois de l'artère, et lorsqu’au bout de huit à quinze jours les parties embrassées par la ligature se sont détachées ainsi qu’elle, il est assez solide et assez solidement attaché aux parois du vaisseau pour opposer un obstacle efficace à l’effort du sang. Peu à peu le vaisseau se resserrant à proportion que le caillot diminue , se transforme en uu cylindre plein, qui finit lui-même par disparaître , en se confondant à la longue avec le tissu cellulaire ambiant, dans toute l'étendue comprise entre le lieu où le fil a été appliqué, et l’origine de la plus proche collatérale.

Lorsqu'on veut appliquer une ligature médiate sur l’extrémité béante d’une artère, on prend une aiguille courbe , armée d’un fil ciré d’une grosseur convenable, et, après avoir exactement reconnu la situation du vaisseau, on enfonce la

pointe de cet instrument à quelques millimètres de son orifice

et on le conduit de telle sorte que sa pointe se tenant toujours

à la même distance du tube artériel, vienne, après avoir décrit un cercle autour de lui, sortir par le point où elle est entrée. L’épaisseur des parties que l’on comprend dans la ligature est d'autant plus grande que le vaisseau est plus considérable. Dans quelques cas, où il serait trop difficile de faire décrire d’un seul coup toute la circonférence du cercle à l'aiguille , ‘on lui fait exécuter ce mouvement en deux temps : c’est-à-dire qu'après avoir fait décrire un demi-cercle à la pointe de l'instrument, on la fait sortir à la surface de la plaie, vers le côté du vaisseau opposé à celui par lequel elle a pénétré , et qu’on la replonge incontinent dans le même lieu, pour la ramener à son premier point de départ. Les deux chefs du fil sont ensuite rassemblés par le nœud, que l’on serre comme il a été dit précédemment.

Nous avons fait connaître plus haut la manière d'agir, et par conséquent les inconvéniens de la ligature médiate, ainsi que les cas pour lesquels elle est réservée ; nous ajouterons seule— ment ici qu'on l’applique encore quelquefois à l'extrémité des vaisseaux apparens à la surface d’une plaie, mais qui, retenus par des tissus aponévrotiques, et se refusant à se laisser attirer au dehors, ne peuvent pas être embrassés par une ligature im médiate; dans ces cas -là même, la ligature médiate , qu’on n’emploie que parce qu’il est impossible de faire mieux, a linconvénient, lorsqu’elle réussit à arrêter définitivement l’écoulement du sang , de ne se détacher qu’au bout d’un temps fort long , comme par exemple de plusieurs semaines, parce que les tissus fibreux qu’on embrasse résistent beaucoup plus que les autres au travail d'élimination qui doit séparer des parties vivantes les parties mortifiées par la ligature.

Il n’y a pas long-temps encore que, pour peu que l'artère comprise dans une plaie ou déchirée par les fragmens d’une fracture fût considérable , et que Pamputation de la partie fût possible, on n’hésitait pas à pratiquer cette opération. Dans ces

PLAIES DES ARTÈRES. 107 derniers temps, plusieurs chirurgiens , plus éclairés par lexpérience sur les ressources que la disposition des artères collatérales offre pour la continuation de la circulation, ont pratiqué la ligature de ces artères, et ont sauvé à plusieurs blessés le membre avec la vie, M. Dupuytren est un des premiers à qui l’on soit redevable de cette heureuse modification dans la pratique la plus généralement reçue. Dans un cas de fracture de jambe compliquée d’anévrysme faux primitif, ce célèbre praticien lia l'artère crurale, et réussit à guérir l’anévrysme et la fracture. Cette conduite depuis a été imitée avec succès par M. Delpech de Montpellier. Dans un autre cas, où une plaie d'arme à feu, traversant d’avant en arrière la partie supe— rieure de la jambe, avait blessé la fin de l'artère poplitée ou l’origine des vaisseaux tibiaux, il a pratiqué encore avec succès la ligature de l'artère crurale , malgré l'avis des chirurgiens du malade, qui pensaient que l’amputation du membre était devenue nécessaire. Aujourd’hui cette pratique commence à prévaloir sur l’autre.

On sent qu’à moins que les deux bouts d'une artère coupée en travers ne se présententau fond d’une plaie de manière à pouvoir être successivement saisis et liés comme il a été dit précédemment, le procédé par lequel on applique une figature dans ces cas doit différer de celui que nous avons décrit. En effet, ce n’est plus un orifice béant qu’il s'agit d’étr eindre , c’est un tube autour duquel il faut passer le fil. Cette sorte de ligature peut être, comme la précédente, médiate ou immédiate ; elle peut être de plus directe, c’est-à-dire appliquée sur le point même de l'artère qui a été blessée , et dans un lieu qu’on pourrait appeler de nécessité; ou indirecte, c’est-à-dire plus ou moins loin au-dessus de la blessure, et dans un lieu que lon pourrait appeler d'élection. Chacune de ces méthodes à ses avantages et ses inconvéniens. La ligature directe est en général d’une exécution plus laborieuse, parce que le vaisseau , perdu

en quelque sorte au milieu des parties dont aspect, la forme

et la situation sont changées par le sang qui les baigne ou infiltre leur tissu, est plus difficile à trouver. Elle provoque des accidens inflammatoires plus graves , et parce qu'elle est plus laborieuse , et parce que le contact de l'air sur des parties infiltrées ou baignées de sang à toujours pour effet le développement d’une inflammation vive et la formation d’une suppuration abondante et fétide ; mais elle offre l’avantage précieux de mettre plus que l’autre à l'abri des hémorrhagies consécutives, parce qu’elle permet de placer deux ligatures, l’une au-dessus, l’autre au-dessous de la plaie du vaisseau. La ligature indirecte . ou l'application aux plaies des artères de la méthode que Guillemeau a le premier employée contre l’anévrisme , présente les avantages et les inconvéniens contraires : elle est moins laborieuse , parce qu’elle attaque l’artère dans le point où elle est le plus facile à découvrir et à isoler ; elle donne lieu à une inflammation moins vive, parce qu’en la pratiquant, on n’agit que sur des parties parfaitement saines ; mais elle a l'inconvénient très-grave d’exposer à des hémorrhagies consécutives par le retour du sang dans le bout de l’artère le plus éloigné du cœur, et de là dans la plaie, au moyen des artères coltatérales qui , naissant au — dessus du point où la ligature est appliquée, s’anastomosent avec celles qui partent du vaisseau lésé , à peu de distance au-dessous de la blessure.

Les praticiens ne sont pas d'accord sur la supériorité respective de ces deux manières d’opérer, considérées comme méthodes générales. Les uns pensent que dans tous les cas, et même lorsqu’il n’y a qu’un anévrysme faux primitif, il faut lier le vaisseau dans le lieu même où il est blessé ; d’autres croient qu'il vaut mieux pratiquer la ligature indirecte. Voici ce qui nous paraît le plus conforme à la saine pratique. Lorsqu'il existe une plaie ouverte à l'extérieur, et que l’on peut déterminer quel est le vaisseau blessé, dans quel lieu il l'est, et qu'il est possible de le découvrir et de le lier dans ce lieu, il faut incontestabiement

pratiquer la ligature sur le point où le vaisseau est ouvert. Mais

PLAIES DES ARTÈRES. 109 lorsqu'il n’y à pas de plaie extérieure, ou lorsqu'une plaie existant , il survient une hémorrhagie opiniâtre, accompagnée ou | non d’un épanchement ou d’uneinfiltration de sang considérable dans lapartie ; que les perquisitions Les plus exactes n’apprennent point quel est le vaisseau ouvert, ou qu’elles font reconnaitre que la blessure a intéressé une artère que sa situation au milieu des chairs ou son enclavement entre des os rend très-diflicile ou impossible à lier , il vaut mieux recourir à la ligature du tronc principal que de se livrer à une dissection pénible et douloureuse , qui pourrait n'avoir d’autres résultats que lirritation violente dépendante de opération elle-même et de l'exposition du foyer sanguin au contact de l'air. Il serait peut-être utile dans ces cas de lier le tronc principal très-haut , afin de ralentir autant que possible la circulation dans les artères collatérales , et de se mettre par conséquent à l’abri des hémorrhagies ou des épanchemens qui se font par le bout inférieur de l'artère. Que si ces accidens se reproduisaient d’une manière assez opiniâtre, et sil en survenait d’autres asez graves pour nécessiter l’amputation , on pourrait toujours recourir à ce moyen extrême , dont la ligature que l’on aura faite du tronc principal du membre constituerait alors, en quelque sorte , le premier temps.

Pour exécuter l'opération de la ligature des artères sur leur trajet, il faut préparer des alèzes, des éponges, de l’eau, de la lumière, deux bistouris, l’un droit et l’autre convexe, des pinces à disséquer, des fils, une sonde cannelée mousse , flexible et sans cul-de-sac, et, selon le procédé qu’on veut mettre en usage, un stylet-aiguille, ou des aiguilles de différentes formes. Le tourniquet employé pour arrêter provisoirement l’effusion du sang reste appliqué. Le malade et le chirurgien étant placés commodément, celui-ci procède à la détermination de la situation et de la direction du vaisseau, préhminaire indispensable et en général facile lorsqu'on doit pratiquer la ligature indirecte, mais qui peut offrir les plus grandes difficultés quand on veut pratiquer la ligature directe. Toute-

110 }°: pharrs.

fois, si la forme des parties molles, altérée par la solution de continuité, par l’épanchement de sang , etc., ne peut plus fournir au chirurgien de données utiles , des connaissances positives en anatomie et la considération des saillies osseuses voisines, qui ne varient pas, doivent toujours le conduire à son but. La situation du vaisseau étant reconnue, le chirurgien fait aux tégumens une incision d'autant plus étendue que celui-ci est plus profond , et qui doit toujours être assez longue pour permettre de l’apercevoir facilement. Cette incision doit être parallèle à lartère dans tous les cas; et lorsqu'il existe une plaie, on doit agir comme s’il n’y en avait pas, à moins qu’ellemême ne soit dirigée parallèlement au vaisseau , et n’y conduise par Le chemir le plus court et le plus direct. On peut, pour plus de sûreté, appliquer l'extrémité des quatre derniers doigts de la main gauche, rangés l’un à côté de l’autre, le long du trajet de l'artère, qu’ils servent à indiquer d’une manière précise, et inciser sur la direction des ongles de ces doigts. Le tissu cellulaire est ensuite divisé avec précaution et lame par ame ; les petits vaisseaux susceptibles de fournir du sang sont liés à mesure qu’ils sont coupés, les muscles, les veines, les nerfs envirannans sont tenus écartés de chaque côté de l’incision, et lorsqu'on est arrivé à la gaîne celluleuse commune à Vartère ainsi qu'aux veines, ét aux nerfs qui l’accompagnent, on louvre avec la pointe du bistouri, ou mieux, on la divise avec l’extrémité de la sonde cannelée, que l’on fait mouvoir en haut et en bas le long du vaisseau, de manière à la déchirer dans l’étendue de quelques lignes. Lorsqu’à l’aide de cet instrument, qui n’expose pas, comme le bistouri , à blesser les vais sceaux, on est parvenu à isoler l’artère des parties qui l’avoi-sinent, on procède au troisième temps de lopération, qui consiste à passer le fil sous l'artère. On se servait autrefois pour cela d’aiguillees aplaties, courbées sur leurs faces en forme de demi-cercle, aiguës et tranchantes à lune de leurs extrémités,

et percées à l’autre d’un chas dans lequel on passait le fil que

PLAIES DES ANTÈRES. Ti!

l'instrument devait entraîner au-dessous du vaisseau. Vers le milieu du siècle dernier, Casa-Major Delaplace, et ensuite Deschamps, ont proposé de monter ces aiguilles sur un manche qui les rendit plus faciles à conduire, Dans celles-ci , Je chas est percé près de la pointe; on commence par faire passer l’instrument sous le vaisseau, et quand la pointe vient se présenter du côté opposé à celui par lequel il a pénétré, on engage le fil dans le chas, et on retire l'instrument en lui faisant exécuter ur mouvement rétrograde, pendant lequel il entraîne le fil avec lui. Tous ces instrumens ont l’inconvénient d'exposer les parties qui environnent l'artère et l'artère elle-même, à être dilacérées, et l’usage en est maintenant presque entièrement abandonné. Îlen est de mème de quelques instrumens plus ou moins com pliqués , tels que ceux de Desault , de MM. Earle » Watt, etc. , dont on ne se sert plus, à cause même de leur complication.

Aujourd'hui la plupart des chirurgiens passent le fil à l’aide de la sonde cannelée et du stylet-aiguille, L’extrémité flexible du premier de ces instrumens étant courbée sur sa canelure à d'autant plus fortement que l’on veut opérer à une plus grande profondeur, on le saisit par sa plaque avec la main droite, et on engage sa pointe entre l'artère et les troncs nerveux ou veineux qui lavoisinent; et, tandis que l’on soutient le vaisseau avec l’ongle de l'indicateur gauche, comme pour Île porter sur la sonde cannelée , on dirige celle-ci au-dessous de lui jusqu’à ce que son extrémité vienne se présenter à son côté opposé; alors on la pousse en abaissant la plaque , et en retevant sa pointe, de manière à diviser le tissu cellulaire qui le recouvre s’il en existe, et à isoler de ce côté l'artère des troncs nerveux et veineux voisins, comme on l’a fait du côté opposé. Cela fait, on glisse le long de la cannelure de la sonde le styletaiguille, que lon retire du côté opposé du Vaisseau, et avec lui le fil dont il est armé. La sonde cannelée et le stylet étant

enlevés, on saisit le fil par ses deux extrémités , Et on souiève

légèrement le vaisseau; on s'assure , après avoir fait enlever la compression provisoirement établie plus haut , qu’il présente bien les pulsations caractéristiques des tubes artériels ; on examine si, en le comprimant avec l'indicateur de lune des mains sur l’anse de fil que l’on soutient de l’autre , on peut à volonté suspendre l’effusion du sang par la plaie, ou les battemens dans la tumeur sanguine ; enfin , on regarde avec soin s’il est seul compris dans la ligature , et s’il n’est pas dépouillé de sa tunique celluleuse; cet examen important étant terminé, on serre la ligature en se conformant aux règles établies plus haut.

Le procédé de la ligature médiate, justement abandonné , ne diffère de celui que nous venons de décrire qu’en ce que l’on ne découvre l'artère que grossièrement, et qu’on l’entoure, à laide d’une aiguille courbe, d’un fil qui embrasse en même temps qu’elle une couche plus ou moins épaisse de parties environnantes, y compris même les nerfs et les veines voisines. Lorsque la ligature est convenablement serrée, on en place les deux chefs vers un des angles de la plaie , que l’on panse alors selon l’art. Si c’est une ligature indirecte que l’on a pratiquée, il est bon ; après avoir recouvert la plaie accidentelle ou la tumeur sanguine de compresses résolutives, d'établir sur elle une compression méthodique qui s'oppose au renouvellement de l’effusion du sang hors du vaisseau blessé. Si au contraire on a pratiqué une ligature directe, il faut toujours, après avoir placé un fil au-dessus de la blessure , en placer un second audessous. On trouve encore dans quelques ouvrages modernes le précepte, aujourd’hui abandonné par tous les bons praticiens, de placer au-dessus de la ligature qui étreint le vaisseau un ou plusieurs autres fils que l’on nomme ligatures d'attente, et que l’on ne serre que quand la première ne remplit pas convenablement son but, soit qu’elle coupe trop tôt le vaisseau, soit qu'ayant été trop peu serrée elle permette au sang de tra-

PLAIES DES ARTÈRES. 113 verser l'artère dans le point où elle est appliquée. Mais l'expérience a prouvé que les ligatures d’attente sont inutiles , et dans beaucoup de cas, nuisibles ; inutiles, car leur présence enflammant le tissu de l'artère, celui-ci devient incapable de suppor- ter l’action du fil, et se laissera diviser au moment où l’on voudrait le serrer ; nuisibles, non seulement parce que, pour les appliquer , il est nécessaire de dénuder le vaisseau dans une plus grande étendue , mais encore parce qu’elles Pirritent , l'enflamment, souvent même le coupent avant la ligature qu’elles doivent suppléer, et qu’elles provoquent ainsi l’accident qu’elles sont destinées à prévenir.

Dans les premières heures qui suivent l'application d’une ligature autour d’une artère, il se forme autour du point lié et du fil une infiltration et un épanchement de sang, qui bientôt fait place à une matière blanche et plastique , infiltrée dans le tissu cellulaire. Au bout de peu de jours, la masse engorgée représente une espèce de virole fusiforme , adhérente au vaisseau, qui en occupe je centre, et percée sur un de ses côtés, pour laisser passer le fil, qu’elle embrasse au contraire tout entier lorsque , au moment de opération, on l’a coupé près de l’artère. À l’intérieur, le vaisseau, dont les parois sont en contact au point où correspond le fil, est rempli, depuis ce point jusqu’à l’origine des artères collatérales les plus voisines, par un caillot qui s’épaissit et devient adhérent à ses parois, dans les parties où elles ne sont pas en contact. Au bout de quinze, vingt ou vingt-cinq jours, rarement plus, les parties embrassées par la ligature sont coupées ; celle-ci se détache et tombe. Après sa chute, la continuité se rétablit entre les deux parties opposées de la tumeur fusiforme dont nous avons parlé; mais alors cette tumeur est pleine. Elle revient pen à peu sur elle-même ; l’artère et la tumeur sont transformées en une espèce de ligament, qui finit lui-même par disparaître, en se transformant en un tissu cellulaire qui se confond avec celui des environs, Alors le tronc semble se dévier, pour s’aboucher

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avec la branche collatérale supérieure la plus voisine, qui est fortement dilatée, et qui en forme la continuation. Les branches qui naissent de celle-ci, dilatées elles-mêmes, s’abouchent avec les dernières extrémités de celles qui naissent du tronc au-dessous du point où il a été lié; c’est par le moyen de ces dernières que le sang, suivant une marche rétrograde, c’est-à-dire marchant des rameaux vers les branches et de celles-ci vers le tronc principal, se trouve versé dans la portion de ce tronc située au-dessous de la lésion , pour de là reprendre son cours ordinaire.

il est de la plus grande importance, avons-nous dit, de déterminer d’une manière bien précise la situation et la direction du vaisseau sur lequel on veut placer une ligature. Indiquons donc rapidement tout ce qui peut guider le chirurgien dans cette détermination, mais seulement pour les artères principales. Nous commencerons par les divisions de laorte ascendante, pour terminer par celles de l'aorte abdominale.

‘On peut lier l'artère radiale à la partie inférieure et à la reunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de l’avant-bras. Près du poignet, à l’endroit où l’on explore les pulsations lorsqu’on veut reconnnaître l’état du pouls, il est facile de la mettre à découvert, par une incision verticale, dirigée le long de la face antérieure du radius, entre le tendon du muscle long supinateur et celui du radial antérieur : la peau et l’'aponévrose de lavant-bras étant divisées, on trouve immédiatement lartère, qui est longée en dehors par le nerf radial. Au tiers su= périeur du membre, l'artère suit une direction oblique de ‘dedans en dehors et de haut en bas. Pour en déterminer exac-: +ement la direction, M. Lisfranc (1) veut que l’on tire une ligne: qui, partant de la partie moyenne du pli du bras, vienne tom-ber, après un trajet de trois pouces et demi, sur la face externe: du radius, que de la partie inférieure de celle-ci on en tire une!

{1) Voyez Coster, Manuel des opérations chirurgicules , Paris, 1825.

PLAIES DES ARTÉRES. 11

seconde qui vienne rejoindre le pli du bras à un demi-pouce en dehors de la première , et que l’on fasse l’incision suivant celle ci. Il est facile de voir que, pour que des mesures aussi exactement déterminées pussent fournir un guide sûr à l’instrument, il faudrait que l’avant-bras fût chez tous les individus de même largeur et de même longueur , et l’on sait assez que c’est ce qui n'existe pas. Il vaut beaucoup mieux, comme on l’a toujours fait, prendre dans les membres eux-mêmes des moyens de détermination, et inciser suivant une ligne qui s’étendrait de l'apophyse styloïide du radius à la réunion du tiers externe avec le tiers moyén du pli du bras, c’est-à-dire à peu près parallèlement au bord du muscle long supinateur; en écartant l’un de l’autre ce muscle et le radial antérieur, on découvre l'artère, qui se dirige vers le pli du bras, et qu’il est facile de saisir et de lier.

L’artère cubitale peut, comme la précédente , être liée à la partie inférieure de l’avant-bras et vers son tiers supérieur. Pour la découvrir près du poignet, il suffit de diviser la peau et l’aponévrose antibrachiale , à l’aide d’une incision d’un pouce et demi à deux pouces, verticalement dirigée le long de la face antérieure du cubitus entre les tendons du muscle cubital antérieur qui est en dedans, et celui du fléchisseur sublime qui est en dehors. Le nerf cubital est au côté interne de l'artère. Pour découvrir l'artère cubitale au-dessus de sa partie moyenne, on fait à la peau et à l’aponévrose antibrachiale une incision de trois pouces, dirigée sur l’interstice qui sépare le bord externe du muscle cubital antérieur de celui du palmaire grêle et du fléchisseur sublime , c’est-à-dire suivant une ligne qui, partant de la partie antérieure du condyle interne de l’humérus » Viendrait se rendre à la partie interne de l’os pisiforme. On sépare ensuite, en procédant de bas en haut, le muscle cubital antérieur que l’on rejette en dedans, du palmaire grêle et du fléchisseur sublime que l’on repousse en dehors, et l’on découvre l'artère qui se dirige vers la partie moyenne du pli du bras.

Le trajet de l'artère brachiale est indiqué par une ligne qui, partant de la réunion du tiers antérieur avec le tiers moyen de l'intervalle qui sépare le tendon du muscle grand pectoral de celui du grand dorsal , viendrait se rendre à la partie moyenne et antérieure du pli du bras, en côtoyant , à partir du tiers supérieur du membre, le bord interne du muscle biceps. Une incision divisant la peau et l’aponévrose du'bras, suivant cette direction, peut la découvrir à toutes les hauteurs. Son côté interne est côtoyé par le nerf médian, qu’il faut détourner ; elle est aussi embrassée par les veines brachiales, qu'il faut également chercher à éviter. Au pli du bras, la veine médiane céphalique suit la même direction qu’elle, et n’en est séparée que par une aponévrose mince. Pour faire commodément cette opération, le membre, couché sur un point d'appui solide, doit être porté dans le sens de l’abduction, et fortement tourné en Supination.

On peut pratiquer la ligature de l'artère axillaire au creux de l’aisselle, au-devant de l'épaule, et au-dessus de la clavicule. Pour lier l'artère axillaire dans le premier de ces lieux, le malade étant couché, et le bras étant fortement porté dans l’abduction , il faut découvrir par une incision dirigée suivant la ligne que nous avons dié indiquer la direction de l'artère brachiale. On trouve alors la fin de l'artère axillaire , au point où elle va devenir l'artère du bras, embrassée par des rameaux nerveux considérables, dont il faut la dégager avec précaution , pour placer la ligature autour du vaisseau, sans les y comprendre. Pour lier cette artère au-devant de l’épaule , on peut si la maladie occupe la partie inférieure de celle-ci, praticuer, comnmie l’a fait Desault, une incision de trois à quatre pouces d’étendue sur l’interstice celluleu x qui sépare les bords correspondans du muscle deltoïde et du grand pectoral. En écartant avec précaution ces muscles l’un de l’autre, on peut lier le vaisseau, soit au-dessus , soit au-dessous du tendon du muscle petit pectoral, soit derrière ce tendon lui-même , que l’on in-

cise s’il en est besoin , à l’aide d’une sonde cannelée passée audessous de lui. On peut encore faire , à l'exemple de Chamberlaine, une incision droite et parallèle au bord inférieur de la clavicule , ou, à limitation de M. Hodgson , pratiquer au-dessous de cet os une incision courbe dont la concavité soit tournée en haut, et qui, commencant à un pouce de l'articulation sterno-claviculaire , vienne se terminer à un pouce de l’acromion. Cette incision , droite on courbe , doit diviser la peau , les fibres du muscle peaucier, et les attaches de la portion claviculaire

du muscle grand pectoral. Quand elle est droite, on arrive directement sur le faisceau formé par la veine sous-ciavières et

les nerfs du plexus brachial; quand elle est courbe il faut relever le lambeau pour découvrir ces parties. Plus on se rapproche de l’extrémité interne de la clavicule , et plus ces organes sont rapprochés les uns des autres ; à mesure que l’on s’en éloigne, la veine, qui d’abord recouvre lartère, se place en bas et en dedans, et les nerfs restent en haut, en dehors et en arrière ; un seul d’entre eux est accolé à la partie antérieure de lartère. Cest avec le manche d’un scalpel, ou avec la pointe de la sonde cannelée , plutôt qu'avec le bistouri, qu’il faut diviser le tissu cellulaire qui unit ces parties les unes aux autres , et isoler l'artère avant de la soulever sur la sonde et de passer derrière elle le stylet-aiguille qui conduit le fil. Ces derniers instrumens doivent être engagés entre la veine et l'artère.

Pour lier l'artère axillaire au dessus de la clavicule , Le sujet étant couché sur le dos, on fait fortement abaisser l'épaule, et l’on pratique, parallèlement au bord supérieur de la clavicule, une incision étendue depuis le bord de la portion claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien jusqu’au bord du muscle trapèze. Quelques chirurgiens incisent verticalement la partie moyenne de la lèvre supérieure de la plaie, pour découvrir plus à l’aise l’espace triangulaire circonserit entre la clavicule située en avant, le trapèze et le plexus brachial situés en

arrière , et les muscles scalènes situés en dedans. Le doigt indi-

cateur porté vers la partie interne de cet espace rencontre l’interstice des deux muscles dont il vient d’être parlé, à la partie inférieure duquel se trouve Partère , encore appuyée sur la presière côte. Le tissu cellulaire est incisé avec beaucoup de précaution , ou divisé à l’aide de l’extrémité de la sonde. Plusieurs branches veineuses, quelques rameaux nerveux que l’on rencontre , sont éloignés et ménagés, la veine jugulaire, lorsqu’elle gène l'opérateur , est saisie avec un crochet mousse et attirée en dehors par un aide ; la veine axillaire , accolée à la partie antérieure de l'artère, en est également séparée ; alors une sonde cannelée fortement recourbée à son extrémité, et tenue de la main droite, est engagée entre ces deux vaisseaux et dirigée d'avant en arrière au-dessous de l'artère , tandis que le doigt indicateur gauche, refoulant les nerfs du plexus brachial, naturellement placés au-dessus et en arrière de Partère , vient chercher son extrémité de l’autre côté du vaisseau, pour amener au dehors de la plaie ; on n’a plus alors qu’à )lacer la ligature. Par le procédé qui vient d’être déérit, et qui est celui que lon emploie le plus ordinairement, il est quelquefois fort difficile d'isoler complètement l'artère. Pour éviter les difhcultés que l’on rencontre dans cette partie de l’opération, M. Dupuytren a indiqué de lier l’artère entre les deux scalènes , sur la première côte , ou elle se trouve séparée des nerfs et de la veine. Dans quelques cas, il commence par pratiquer une incision semblable à celle qui forme le premier temps du procédé qui vient d’être précédemment décrit ; d’autres fois il fait sur l’interstice des muscles scalènes, et parallèlement au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, une incision de deux pouces d’étendue , qu’il descend jusque près de la partie moyenne de la clavicule ; lune ou l’autre de ces incisions étant pratiquée , il cherche linterstice des muscles scalènes, puis engageant dessous le scalène antérieur un bistouri boutonné ou une sonde cannelée qui lui sert à conduire un bistouri

droit ordinaire, il incise d’avanten arrière la base de ce muscle,

PLAIES DES ARTÉÈRES. 119

qui se retire aussitôt en haut par la contraction de ses fibres séparées de leur point d'attache. L’artère est alors seule sur la première côte, et il est facile de passer au-dessous d’elle la sonde cannelée et la ligature.

Par ce procédé on peut lier la fin de lartère soas-clavière, aussi bien que l’origine de l’axillaire. Quand on veut lier le tronc même de la première de ces artères, il faut la saisir avant son passage entre les muscles scalènes. Pour cela, le malade étant couché, et tenant sa tête renversée en arrière et du côté opposé, on fait, à la partie inférieure du cou , une incision parallèle au bord supérieur de la clavicule , et étendue depuis l'articulation sternale de cet os jusqu’au -delà du bord externe du muscle sterno-mastoïdien ; une seconde incision , longue de deux pouces, parallèle à ce bord , est abaissée sur la première ;.on passe alors sous les attaches de la portion claviculaire du muscle sterno-mastoïidien, une sonde cannelée, qui sert à conduire un bistouri à l’aide duquel on la divise jusqu'au tendon exclusivement. Un aide relève le lambeau ; alors le chirurgien portant le doigt en dedans du muscle scalène , dans ia partie la plus inférieure de la plaie, rencontre l'artère, l’isole, et passe la ligature. Cette opération est fort délicate , non seulement à cause de la profondeur à jaquelle l'artère est placée , mais encore à cause des organes nombreux qui l’environnent, et qu’il est de la plus haute importance de ménager. En effet, les nerfs de la huitième paire et le diaphragmatique, qui passent au devant, le ganglion cervical supérieur du grand sympathique qui est placé derrière , le nerf récurrent qui embrasse l'artère sous-clavière droite et sépare la gauche de l'œsophage , la veine sous — clavière qui, . placée au - dessous quand elle est vide , vient , quand elle est remplie, se porter au devant du tronc artériel correspondant, le canal thorachique, qui pour se rendre dans la veine sous-clavière gauche passe au devant de l'artère de ce côté, enfin la plèvre, qui revêt le côté inférieur de l’une et de l’autre, sont autant d’ organes dont la

lésion ne saurait être évitée qu’en se servant plutôt de l’ongle pour diviser le tissu cellulaire que de l'instrument tranchant ou de la sonde cannelée. Enfin, quoiqu'il faille la tenter dans les cas extrêmes , on doit peu compter sur la réussite. La ligature est placée si près de l’aorte et de l’origine des artères mammaire interne, thyroïdienne inférieure et vertébrale, qu’il y a tout lieu de croire, comme l’observe Hodgson, qu’à la chute des fils l'effort du sang suffira pour chasser le caïllot trop court , et détruire l’adhérence trop peu étendue que son action momentanée aura pu faire former, quoiqu’on ait eu le soin d’éloigner la ligature de l’origine de ces artères.

Parmi les branches de la carotide externe , les unes se distribuent à l’extérieur du crâne, les autres à la face, et les dernières se portent à la partie supérieure du cou , ou se perdent dans le fond de la fosse zygomatique. Les artères qui rampent à la surface du crâne sont toujours faciles à trouver, mais elles sont recouvertes par un tissu cellulaire fibreux qui rend trèsdifficile de les saisir et de les embrasser par le fil; c’est par la compression latérale exercée au-dessus et au-dessous de la plaie que lon arrête toujours facilement et sûrement les hémorrhagies qu’elles fournissent. Les artères qui se distribuent à la face, situées dans des parties dont lépaisseur est peu considérable , sont toujours assez superficiellement placées pour qu’en entr'ouvrant les técumens ou en dilatant légèrement la plaie dans laquelle elles sont comprises on puisse reconnaitre le point où elles sont ouvertes, et placer une ligature au-dessus et au-dessous de la blessure. Au contraire , les branches qui se distribuent à la partie supérieure du cou, et surtout celles qui s'enfoncent dans la fosse zygomatique, sont si profondément cachées , qu’il est pour la plupart du temps impossible de les mettre à découvert ; et comme la même difficulté se montre pour le tronc même de la carotide externe, c’est ordinairement celui de la carotide primitive que l’on lie pour remédier à toutes les hémorrhagies dé la partie supérieure du cou et de la tête,

qui ne peuvent être arrêtées par la ligature directe ni par la compression.

La ligature de l'artère carotide primitive a été pratiquée pour la première fois par M. A. Cooper, et depuis lui par un grand nombre de chirurgiens français, anglais et américains. Le ma- Jade étant couché sur le dos, le haut de la poitrine élevé, et la tête renversée légèrement en arrière, le chirurgien pratique le long et un peu en dedans du bord antérieur du muscle sterno— mastoïidien, une incision qui s’étend du sternum au niveau de la partie supérieure du larynx , et qui divise la peau et le muscle peaucier. Le corps du muscle sterno-mastoïdien est écarté en dehors par un aide, qui le saisit avec le doigt ou avec un chrochet mousse. On découvre alors dans le fond de l’incision le faisceau formé par l'artère carotide, la veine jugulaire interne ,.les troncs du nerf pneumogastrique et du grand sympathique , enveloppés dans une gaîne celluleuse commune , et cxoisés par le muscle omo-hyoïdien, que l’on divise s’il gène. Cette gaine est saisie avec une pince à disséquer, et ouverte avec la pointe d’un bistouri que l’on conduit avec précaution ; une sonde cannelée sert ensuite à agrandir en haut et en bas cette ouverture , et à isoler complètement l'artère de la veine jugulaire, qui est en dehors , et des nerfs de la huitième paire et grand sympathique, qui sont plus en arrière entre la veine et l'artère.

Lorsque le malade est couché à plat sur le dos, la tête pendante , les organes contenus dans la poitrine sont fortement attirés en haut , et, dans cette position, ou dans toute autre où la tête est fortement inclinée en arrière, l’arière brachio-cé- Phalique , attirée au niveau de la première côte, peut-être assez facilement atteinte. Pour cela, le chirurgien fait à la peau et au muscle peaucier une incision qui commence auprès du tendon du muscle sterno-mastoïdien gauche, et se termine à la partie externe ou à la partie inférieure du muscle du même

nom du côté droit; il engage ensuite au-dessous de celui-ci

une sonde cannelée qui lui sert à conduire un bistouri, au moyen duquel il coupe son insertion au sternum, et, s’il le faut, à la clavicule ; ensuite il cherche avec le doigt l'artère carotide , suit cette artère jusqu’au point où elle se sépare de Ja sous-clavière , et, continuant de se rapprocher de la crosse de l'aorte , arrive au tronc brachio-céphalique qu’il isole , et autour duquel il passe la ligature. Les réflexions que nous avons faites pour la ligature de l'artère sous-clavière s'appliquent à plus forte raison à celle de l’artère innominée. Nous avons vu cependant un chirurgien écossais qui nous a assuré l’avoir pratiquée avec succès à la suite d’une blessure de la sous-clavière.

L’artère pédieuse est facile à lier. Cette artère suit la direction d’une ligne qui partant, du milieu de l’articulation tibiotarsienne viendrait se terminer à l’intervalle du premier et du second os du métatarse. Une incision faite dans cette direction, et qui divise la peau et une aponévrose mince, la met facilement à découvert. Elle se trouve placée entre le tendon du muscle extenseur du gros orteil et le premier des tendons du muscle pédieux.

L’artère tibiale antérieure peut être liée à la partie inférieure et vers le tiers supérieur de la jambe. Immédiatement au-dessus de l'articulation du pied, elle est appuyée sur le tibia, et on la met facilement à découvert par une incision verticale qui divise la peau parallèlement au tendon du muscle jambier antérieur, et qui pénètre dans l'intervalle qui sépare ce muscle de lextenseur du gros orteil, au fond duquel elle se trouve placée. Au üers supérieur de la jambe, l'artère tibiale antérieure, appuyée sur le ligament inter-osseux , est profondément cachée dans l'intervalle qui sépare le corps du muscle jambier antérieur qui est en dedans, des extenseurs des orteils qui sont en dehors. Pour reconnaître cet intervalle, il suffit de faire con-

racter les muscles de manière à faire relever la pointe du pied; il ést indiqué par une dépression longitudinale : c’est parallèle-

ment à lui qu’il faut inciser la peau et l'aponévrose de la jambe.

PLAIËS DES ARTÈRES. 123

Le muscle jambier antérieur étant refoulé en dedans et les extenseurs en dehors, on découvre l’artère , au côté externe de laquelle est le nerf tibial antérieur, et qui est entourée par deux veines que l’on peut rarement éviter de lier en même temps qu'elle. La profondeur à laquelle cette artère est placée, et la contraction involontaire des muscles rendent souvent difficile l'application de la ligature.

L’artère tibiale postérieure peut également être liée à la partie inférieure de la jambe et vers le tiers supérieur de ce mem bre, la portion inférieure de l'artère tibiale postérieure descend verticalement derrière la malléole interne, à égale distance de cette éminence et du tendon d’Achille ; elle contourne ensuite la malléole, et passe au-dessus d’elle sans s'en éloigner ni s’en rapprocher jusqu’au moment où elle s'engage sous la voûte du calcanéum. Il suffit, pour la mettre à découvert, de diviser, par une incision faite suivant cette direction , la peau et le tissu cellulaire, et les brides aponévrotiques au-dessous desquelles elle est placée. Pour lier cette artère au tiers supérieur de la jambe, il faut que ce membre soit couché sur son côté externe et fléchi sur la cuisse , afin de mettre les muscles de la partie postérieure dans le relâchement. On repousse en dehors les muscles jumeaux , et l’on divise par une incision verticale de trois pouces d’étendue , dirigée perpendiculairement sur la partie moyenne de la face postérieure du tibia , la peau et laponévrose de la jambe, puis les attaches du soléaire au bord interne du tibia , puis enfin laponévrose qui revêt les muscles de la couche profonde de la jambe ; on charge un aide de tirer en dehors la lèvre externe de la plaie à mesure que l'on divise les tissus, et au moment où l’on achève la section de l’aponévrose, l’on découvre l’artère tibiale, d'autant plus obliquement dirigée vers le creux du jarret, qu'on l’a découverte plus haut. L’épaisseur et la force des muscles qui recouvrent et avoisinent ce vaisseau rendent quelquefois la ligature fort difficile. M. Bouchet, de Lyon , a, dans un cas, été obligé d’inciser en tra-

vers le bord de la masse formée par le soléaire et le jumeau interne, que leur état de contraction empêchait de pouvoir écarter en dehors.

On ne lie l'artère péronière que vers le tiers moyen de la jambe, parce qu’au-dessus de ce point elle se rapproche trop de la partie moyenne du membre et qu’il faudrait diviser toute l'épaisseur des muscles du mollet pour arriver jusqu’à elle , et qu'au-dessous elle est trop déliée. Pour la mettre à découvert, le malade étant couché sur le côté opposé, on pratique, à la hauteur indiquée, une incision de deux pouces et demi, sur la ligne qui sépare le tendon d’Achille du péroné ; et lorsque l’on a divisé l’aponévrose qui recouvre les muscles de la couche profonde du membre, on rencontre l’artère sous le bord interne ou entre les fibres du muscle long fléchisseur propre du gros orteil.

L’artère poplitée suit la direction d’une ligne, qui, partant du tiers inférieur de la cuisse, viendrait un peu obliquement de haut en bas, et de dedans en dehors, se terminer au milieu de l’écartement des extrémités supérieures des muscles jumeaux. C’est suivant la direction de cette ligne qu’il faut pratiquer une incision de six pouces de longueur, pour mettre cette artère à découvert. Elle est plongée dans une grande quantité de tissu cellulaire ; au-dessous de l'articulation , elle se trouve au milieu de l’écartement des muscles jumeaux ; au-dessus , elle correspond au milieu de celui des condyles du fémur ; elle est placée en dedans du nerf sciatique poplité interne, et elle est recouverte en arrière par la veine poplitée qui y adhère intimement.

L’artère crurale suit la direction d’une ligne qui, partant de la partie moyenne de l’espace compris entre l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles et de celle du pubis, viendrait , en se dirigeant de haut en bas et d’avant en arrière, se terminer vers le tiers inférieur de la cuisse. Accompagnée par la veine fémorale et par le nerf crural, elle est contenue dans une espèce

de gouttière facile à reconnaitre à traversles tégumens , et dont

les côtés sont formés, d’une part, par le tendon des muscles psoas et iliaque et par le vaste interne, et d’autre part, par le | pectiné et les adducteurs. Elle est croisée dans sa direction par le muscle couturier qui, placé plus en dehors jusqu’au tiers supérieur environ de la cuisse, la recouvre ensuite dans presque toute son étendue, excepté tout-à-fait inférieurement, où il suffit de déranger légèrement son bord antérieur pour la mettre à découvert. |

On peut lier l'artère crurale au tiers inférieur, à la partie moyenne, au tiers supérieur, et tout-à-fait à l’origine de la cuisse. Dans tous ces points, on doit faire aux tégumens, et suivant la direction indiquée, une incision de quatre pouces dont la partie moyenne réponde au point de l'artère sur lequel on veut appliquer la ligature. Au tiers inférieur de la cuisse, cette incision est à peu près parallèle au bord antérieur du muscle couturier, et ilsuffit de repousser ce muscle en arrière pour découvrir la gaîne tibreuse que forme à l'artère l'expansion du téndon du troisième adducteur ; on incise cette gaîne avec précaution, et l’on trouve le vaisseau , en arrière duquel est la veine , et qu’il est facile d'isoler et d’embrasser avec la ligature. À la partie moyenne du membre, l’incision tombe sur le corps du muscle couturier, qu’il faut détourner en l’attürant, s’il est possible, plutôt en haut qu’en bas, afin qu'après l'opération, la plaie ne présente pas son fond en bas et son ouverture en haut. Hunter voulait que l’on incisât ce muscle avec une sonde can-— nelée passée en travers au-dessous de lui; mais cette section est inutile. Le muscle couturier étant détourné, on trouve au fond de la gouttière indiquée le faisceau formé par Les vaisseaux cruraux ; on saisit avec une pince à disséquer. la gaîne fibreuse de ces vaisseaux, et on l’incise avec précaution avec un bistouri porté en dédolant; on déchire avec la sonde cannelée, portée en haut et en bas, le tissu cellulaire qui l’unit à Partère , et celui qui unit la veine à ce vaisseau; on passe ensuite la ligature. Au tiers supérieur du membre, l'incision tombe au dedans du

muscle couturier, que l’on a à peine besoin de déranger pour mettre le vaisseau à découvert. On trouve facilement la gaine des vaisseaux, séparée de la peau par une plus ou moins grande quantité de tissu cellulaire et par l'aponévrose fascia lata. Gette gaine ouverte ; on isole l'artère de la veine qui est en dedans, et on la lie. À la partie la plus supérieure du membre, l'artère est encore plus superficielle ; lincision partant d’un demi-pouce au-dessous de l’arcade crurale, la découvre aisément après avoir divisé la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, et l’aponévrose fascia lata. La veine est en dedans de l’artère, qu’elle dépasse un peu en avant lorsqu'elle est remplie ; le nerf est en arrière et en dehors.

Pour mettre l'artère iliaque externe à découvert, M. A. Cooper pratique à la paroi antérieure de l’abdomen une incision courbe à convexité inférieure, qui, partant de la partie externe de l’anneau suspubien , vient se terminer auprès et en dedans de l’épine iliaque antérieure supérieure, en passant près de l’arcade crurale. L’aponévrose et l’oblique externe, les fibres des muscles oblique interne et transverse sont ensuite divisées dans la même direction; on reconnaît l’ouverture supérieure du canal inguinal, et le cordon testiculaire qui y passe ; on soulève ce cordon, et avec lui le péritoine que l’on refoule avec précaution de bas en haut ; on découvre alors l'artère iliaque externe , séparée en dehors du nerf crural par un feuillet aponévrotique qu’il faut respecter, avoisinée en dedans par la veine iliaque , qu’il en faut séparer à l’aide du manche d’un scalpel ou de l’ongle plutôt que de l'instrument tranchant, et à la face antérieure de laquelle est accolé un rameau nerveux assez considérable qu’il en faut également détacher. C'est entre ce nerf et l'artère qu’il faut d’abord introduire la sonde cannelée recourbée qui doit soulever celle-ci; on dirige ensuite ‘cet instrument au côté interne du vaisseau, entre lui et la veine, puis au-dessous de lui, puis enfin à son côté externe. L’artère étant souleyée par la sonde, il ne reste plus qu'à

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passer la ligature à l’aide du stylet-aiguille et à la serrer. Cette opération a réussi. L'incision presque transversale de M. Cooper ne permet de découvrir l'artère iliaque externe que près de sa sortie de l'abdomen, et la ligature est appliquée dans un point trop rapproché de l’origine de l'artère épigastrique ; le sang ramené dans ce vaisseau après la chute du fil, éprouve peu d’obstacle à chasser le caillot trop court qui s’est formé, et des hémorrhagies consécutives mortelles peuvent être et ont été l'effet de cette disposition. On évite ces inconvéniens par le procédé de M. Abernethy, qui permet de placer la ligature beaucoup plus haut. Ce célèbre chirurgien fait, à la paroi antérieure de l’abdomen , une incision droite de quatre pouces d’étendue, qui, partant d’un demi-pouce au-dessus de la partie moyenne de l’arcade crurale, s'élève un peu obliquement de bas.en haut et de dedans en dehors, jusqu’à un pouce et demi en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Les parties ci-dessus indiquées sont successivement incisées, en commençant par la partie inférieure de la plaie, afin de pouvoir, lorsqu'on est arrivé au péritoine , glisser entre lui et les muscles abdominaux le doigt indicateur qui sert à protéger la membrane séreuse. La suite de l’opération se pratique comme dans le procédé de M. Cooper.

L'incision proposée par M. Abernethy, pour lier l’iliaque externe, peut, étant un peu plus verticale et un peu plus prolongée, servir à lier V tiaque interne. IX] suffit pour cela » après avoir divisé les muscles, de soulever le péritoine jusqu’à la division de l’iliaque primitive , et de suivre alors la direction de l’iliaque interne, que l’on isole avec les ongles. Il vaut égaégalement mieux se servir du doigt pour passer le fil, que de tout autre instrument; pour cela il suffit, après avoir isolé l’artère , de placer, entre la pulpe et l’ongle du doigt indicateur, le milieu d’une anse de fil dont on retient les chefs dans la main : ce doigt passe ainsi facilement la ligature au-dessous du vais- Seau; ét, pendant qu’on le retire, on empêche qu’il ne la ra-

mène avec lui, en la saisissant avec une pince ou avec les doigts de l’autre main. La même incision, un peu plus prolongée en haut, sert à découvrir l’iZiaque primitive ; ; il ne faut pour cela que détacher le péritoine jusqu ‘au-dessus de la division de cette artère, et procéder, comme il a été dit, par liliaque interne. Ces deux opérations ont réussi.

La ligature de l’aorte abdominale n’a été pratiquée qu’une seule fois, c’est par M. A. Cooper. Ce chirurgien, après avoir fait coucher le malade sur le dos et mis les muscles abdominaux dans le relâchement, cemmença par faire, le long de la ligne blanche, une incision de quatre pouces, légèrement courbe à gauche, pour contourner Pombilic. La cavité du péritoine étant ouverte, il porta la main dans l’abdomen, écarta les intestins, arriva jusqu’à l’aorte, déchira avec son ongle le péritoime de chaque côté du vaisseau, l’isola, passa le doigt dessous, et se servit de cet organe pour guider l’aiguille mousse avec laquelle il passa le fil. Le malade mourut Nous avors réussi, sur ur chien, à lier l'aorte sans intéresser le péritoine, en pratiquant une incision à la région lombaire gauche. L’ani-

mal est mort de péritonite.

Des plaies des veines.

Privé d’agent d’impulsion, le sang qui coule dans les veines exerce si peu d'effort contre leurs parois , que les plaies de ces vaisseaux ne donnent ordinairement lieu à aucune hémorrhagie grave, et qu’elles guérissent sans qu’il en résulte aucun obstacle aux fonctions du vaisseau blessé , lequel conserve son calibre et ne resté jamais exposé à devenir le siége d’aucune dilatation analogue à celles qui se manifestent si souvent sur les artères dans les points occupés par quelque cicatrice.

Cependant les plaies qui intéressent les veines ne sont pas toutes aussi peu dangereuses. Lorsque la blessure atteint un des gros troncs renfermés dans le ventre ou dans la poitrine,

elle est des plus graves, et elle fait ordinairement périr le ma lade avec tous les signes d’une hémorrhagie interne , sans qu'il soit possible de lui opposer aucun secours efficace. Si la plaie attaque une des grosses veines placées près du tronc à l’origine des membres, ou si elle. divise une veine complètement en travers, l’écoulement de sang qu’elle fournit est abondant, il ne s'arrête que difficilement de lui-même , et pourrait devenir dangereux , s’il ne suffisait en général des plus simples secours de l’art pour le suspendre, et pour amener la guérison prompte, avec conservation du calibre du vaisseau quand il n’est pas complétement divisé, avec interruption de calibre quandil a été complètement coupé en travers. Enfin, quelles que soient la forme et la direction de la plaie et le calibre du vaisseau lésé, toutes les causes qui agissent de manière à gêner la circulation veineuse au-dessus de la plaie donnent à l'écoulement sanguin un caractère d'opiniâtreté fort remarquable. Quelquefois cet obstacle tient à la manière même dont on a établi la compression destinée à arrêter l’écoulement du sang, et qui est telle, qu'au lieu de porter sur la plaie ou au--dessous , elle porte au— dessus. Dans quelques cas, c’est une tumeur développée au voisinage ou dans l’intérieur des grosses veines les plus voisines du cœur qui s’oppose au libre cours du sang veineux. Nous avons vu un exemple remarquable d’hémorrhagie Opiniâtre survenue à la suite de l’avulsion d’une dent, et qui était occasionée par l’obstacle qu’apportait à la circulation une tumeur fongueuse qui remplissait la veine cave supérieure et l’une des veines jugulaires. Mais le plus souvent l’obstacle apporté à la circulation veineuse tient à la manière dont s'exécute la respiration. Lorsque cette fonction s'exécute d’une manière impar— faite ou est suspendue, comme pendant les efforts que fait un patient auquel on pratique une opération pour pousser où retenir ses cris, .on voit le sang s’échapper avec force de tous les points de la plaie, et ne cesser de couler que quand le malade fait quelques inspirations naturelles. C’est à M. Dupuytren que IV. 9

l'on doit d’avoir fait connaître cette cause d’hémorrhagie, trèsfréquente et très-incommode pendant beaucoup d'opérations, et surtout pendant celles qui se pratiquent à la face, au cou et au périnée.

Symptômes. Quelle que soit la cause qui entretient l’écou : lement du sang, on reconnait que celui-ci est veineux et non artériel, à sa couleur noire, à l’uniformité de son écoulement, qui augmente, quand les muscles de la partie se contractent, quand Île blessé fait quelque effort d'expiration et surtout quand on établit un point de compression au-dessus de la blessure , et qui s'arrête quand on comprime au-dessous.

Traitement. Tant que l’hémorrhagie veimeuse n'est pas entretenue par un obstacle à la circulation , il suflit, pour l’arrêter, d'établir sur la plaie une compression tout-à-fait analogue à celle dont on fait usage après l’opération de la saignée , c’est-à-dire qui, sans être assez forte pour interrompre la circulation dans le vaisseau , soit néanmoins suffisante pour lui préter latéralement un point d'appui qui lui permette de résister à l'effort léger que fait Le sang pour s'échapper à travers la plaie faite à ses parois. Mais lorsque l’'hémorrhagie tient à quelque obstacle à la respiration, il faut avant tout s'occuper de le faire cesser. Pendant certaines extractions de tumeurs fibreuses du sinus maxillaire, de tumeurs cancéreuses placées au cou, de calculs vésicaux volumineux, où l’on est incommodé par un écoulement continuel et abondant de sang noir, il suflit d’engager le malade à suspendre ses cris et à respirer profondément la bouche largement ouverte , pour faire cesser l’hémor— rhagie ; et quand après que l'opération est terminée , ou après une blessure reçue, la plaie continue de fournir une quantité de sang alarmante, c’est encore en employant le même moyen que l’on fait cesser instantanément et sûrement l’écoulement du sang. Lorsque la continuation de l’écoulement du sang dé- pend de quelque obstacle facile à enlever, comme par exemple d'une ligature plâcée entre la plaie et le cœur, il suffit en-