ORDRE SECOND

INVAGINATIONS.

Des invaginations en général.

Les invaginations ont beaucoup de points de contact avec les maladies qui composent l’ordre précédent : souvent celles-ci ne sont que le premier degré de celles-là ; souvent aussi les mêmes causes les produisent, et les mêmes moyens de traitement leur sont applicables ; et telle est l’analogie qui les unit, que souvent encore il est difficile de distinguer le simple relâchement de la membrane muqueuse, de l’invagination complète de toute l'épaisseur des parois de l'organe affecté. L'utérus, le vagin, le rectum.et les autres intestins sont les seuls organes où lon. observe des invaginations.

De l’invagination de l'utérus.

Le fond de . peut s’enfoncer dans sa cavité, se pré- -senter à l’orifice de $on col, faire saillie dans la cavité du vagin , ét même entrainer après lui tout Le corps de l'organe, qui se trouve ainsi complètement retourné sur lui-même ; c'est ce que nous nommons son invagination , et ce que l’on trouve plus sénéralement désigné par les auteurs sous le nom de renversement.

Causes. L'accouchement récent est une circonstance presque indispensable à la production de cette maladie; on conçoit en effet qu’elle est facile, quand l'organe, frappé d’une inertie plus ou moins complète , n’est pas entièrement revenu sur lui-même, tandis que le col reste dilaté; il suit alors facilement Parrièrefaix , soit que celui-ci ne soit pas encore décollé quand Faccou-

cheur en veut délivrer la femme, soit que l’accoucheur n'ait

424 INVAGINATIONS.

pas le soin de soutenir l’utérus avec les doigts de la main pauche, pendant qu'il tire sur Île cordon ombilical, surtout lorsqu’il le tire par secousses et avec violence, soit que la femme délivrée fasse des efforts inconsidérés. Cependant l’invagination de l’utérus peut avoir lieu hors le temps de l'accouchement ; un polype attaché au fond de cet organe peut, lorsqu'il franchit Vorifice de son col, l’entrainer et le renverser plus où moins complètement. On a aussi remarqué que certaines femmes sujettes aux pertes utérines étaient exposées à cet accident pendant la durée de l’hémorrhagie ; mais les exemples en sont fort rares.

Symptômes, ete. Il est assez facile de reconnaître le renversement de fa matrice qui succède à l'accouchement. On ne sent plus au-dessus du pubis, dans la région hypogastrique , la tumeur globuleuse formée par le corps de l'utérus ; mais à la place de cette tumeur existe un vide. Lorsque le fond seul de l'organe, a franchi lorifice du col, le doigt introduit rencontre au fond vagin une tumeur douloureuse au toucher, demisphérique , et entourée par le col utérin, qui forme un bourrelet distinct ; on peut promener l'extrémité du doigt entre le bourrelet et la tumeur , et entre le bourrelet et le vagin. Il se fait ordinairement un écoulement de sang assez fort ; la malade éprouve des douleurs vives dans les Jombes et dans les aines, ainsi qu’un sentiment de tiraillement dans la région hypogastrique et de pesanteur vers l’anus, qui la force à desefforts involontaires d'expulsion, par lesquels le déplacement est de plus en plus augmenté et porté jusqu’au renversement complet. Lorsque celui-ci est effectué , le doigt introduit dans le vagin reconnait une tumeur pyriforme ou irrégulièrement arrondie , dont la surface unie laisse échapper le sang, et dont le pédicule est entouré par le bourrelet formé par le col de la matrice ; quelquefois aussi cette tumeur est saillante au dehors. Tous les accidens précités acquièrent une intensité beaucoup

plus considérable ; les malades éprouvent des syncopes, et quel

INVAGINATION DE L'UTÉRUS. 425

quefois des convulsions et du délire ; quelquefois l’inflammation est si violente, que l’uterus, frappé d’un véritable étrangleinent, se gangrène. Le plus ordinairement les malades succombent promptement, soit aux suites de l’inflammation, soit à celles de la gangrène de Putérus. Rousset rapporte pourtant l'exemple d’une femme qui a survécu à ce genre d'accident.

Toutefois, ces accidens ne sont pas toujours si violens : on à même vu des femmes reprendre les occupations de leur ménage et leurs travaux habituels ; mais ces cas sont rares, et presque toujours les malades finissent par succomber, épuisées par labondance des pertes de sang et des écoulemens de diverse nature que fournit la face interne de l'utérus 1rritée.

Quand le renversement est survenu hors l’époque de Faccouchement, il a sur l’économie les mêmes effets, et il offre les mêmes symptômes; mais comme il est beaucoup plus rare de l’observer dans ces circonstances, il est plus facile de le confondre avec un polype utérin, parce que l’on est plus naturellement conduit à soupconner cette dernière maladie. Dans toutes deux il y a une tumeur pyriforme, sanglante , dont le pédicule est entouré par le col de l’utérus; mais le renversement qui se fait dans ces cas n’est jamais aussi complet que celui qui survient à la suite de l’accoucheinent : la tumeur est par conséquent plus demi-sphérique, plus grosse à son origine qu’à son extrémité ; d’ailleurs elle est réductible, assez molle, et douloureuse au toucher ; le polype, au contraire, est pédiculé , irréductible , d’une consistance ferme , ct d’une sensibilité médiocre.

Traitement. 11 faut faire la réduction de la matrice renversée, et l’on doit y procéder d'autant plus promptement que les symptômes sont plus pressans. Cependant, si la tumeur était fortement irritée, douloureuse et enflammée , il faudrait commencer par faire cesser ees accidens qui s’opposeraient au succès de l'opération, par des saignées , des bains.

émolliens , et autres moyens appropriés.

426 ; INVAGINATIONS.

Cest avec les doigts enduits de quelque corps gras ou onctueux que l’on doit procéder à la réduction. La malade étant couchée à la renverse, les cuisses relevées et fléchies, le fond de la tumeur sera saisi autant que possible avec le pouce et deux autres doigts, pressé légèrement d’un côté à l’autre , et repoussé de bas en haut et un peu d’arrière en avant. Si la tumeur était trop élevée pour pouvoir être saisie, il faudrait se contenter de repousser son centre dans la direction qui vient d’être indiquée , pour le faire repasser par le col de l'utérus. Ne pourrait-on pas, dans les cas où celui-ci exerce une constriction trop forte, l’inciser en plusieurs sens à l’aide d’un bistouri boutonné conduit sur le doigt?

La réduction est quelquefois longue et difficile; mais on ne doit abandonner les tentatives que quand les forces de la malade ne permettent pas de les pousser plus loin, ou quand les douleurs sont si vives, qu’elles font craindre une inflammation violente ; il faut alors combattre celle-ci ou laisser reposer la malade , pour reprendre ensuite les tentatives de réduction. Lorsque ces tentatives ont été infructueuses, il faut employer tous les moyens indiqués pour calmer l’inflammation et empêècher qu’elle ne s’étende au loin, ou qu’elle ne se termine par la’ gangrène. Quand la tumeur est devenue irréductible, ou lorsque l’inflammation qui s’en est emparée se termine par la gangrène, on a conseillé de faire l’amputation de l’organe: cette opération ne paraît pas avoir en général été couronnée de suc— cès. Cependant Vieussens rapporte l’histoire d’une femme sur laquelle, après avoir appliqué une ligature au-dessus de l'utérus renversé, on retrancha tout le corps de ce viscère, et qui a guéri. La portion du col que lon avait conservée recommenca après l'opération à fournir lécoulement menstruel, qui continua à revenir pendant quatre ans. Cette femme étant morte d’une inflammation d’entrailles, on acquit la preuve qu’il ne restait qu'une portion du col de l'utérus , laquelle était devenue calleuse. |

INVAGINATION DU VAGIN. 427 De l’invagination du vagin.

Les auteurs reconnaissent différens degrés à cette maladie. Dans le premier , qu'ils appellent relâchement, le canal vient : former à Porifice de la vulve un bourrelet plus ou moins saillant, qui augmente quand la malade est debout, diminue quand elle est couchée, au centre duquel est une ouverture plissée qui conduit au col de lutérus placé un peu plus bas que de coutume, et qui est accompagné d’un sentiment de ténesme et de difficulté d’uriner dépendante du changement de direction qu'a subi le canal de l’urèthre. Dans le second “et dans le troisième degré, la tumeur est allongée, cylindrique, mais elle présente toujours à son extrémité lorifice irrégulier qui conduit dans un canal au fond duquel on trouve l’ouverture du museau de tanche. Geite tumeur est susceptible de s'enflammer, de s’ulcérer , et de donner lieu à tous les accidens qui dépendent de ces altérations. On doit la réduire, et la maintenir réduite à l’aide d’un pessaire. On pourrait aussi enlever une partie du bourrelet saillant, et réduire ensuite le reste. 3

Cette maladie diffère du renversement de la membrane interne du vagin, en ce qu’elle ne peut commencer qu’à la partie supérieure de ce canal, tandis que là première peut s'effectuer à toutes les hauteurs. L’invagination accompagne toujours la descente de l’utérus; tantôt elle en est la cause , et tantôt l'effet : le renversement de la membrane interne du vagin au contraire, peut exister sans que l’utérus soit descendu. Dans l’invagination , à mesure que l’utérus s'approche de Porifice extérieur de la vulve, la partie du vagin qui y est fixée se replie sur elle-même, comme un doigt de gant que l’on renverse; et quant la précipitation de l'organe est com plète , le renversement du canal est tel, que toute sa mem-

brane muqueuse est à l’extérieur, que son bout supérieur est

Â28 INVAGINATIONS.

dévenu linférieur, et vice versä. Mais quand l’orifice externe. du vagin est très-large, et la membrane muqueuse très-lâche, il arrive que lutérus en descendant pousse cette membrane au-devant de lui, et lui fait former le bourrelet dont il a été question ; il y a alors renversement de la membrane muqueuse du vagin, et invagination de ce canal vers son extrénité supérieure. C’est là, sans doute, la cause qui a fait confondre ces deux maladies , Qui nous paraissent distinctes. Au reste, comme le renversement est presque toujours la suite, et qu’il est une condition nécessaire du déplacement de l'utérus, c’est en remédiant à celui-ci qu’on le fait cesser.

De linvagination du rectum.

Les mêmes causes qui produisent le renversement de la membrane interne du rectum, font naître l’invagination de cet intestin; ce déplacement diffère du premier, en ce que toute l'épaisseur des parois de l’intestin retourné vient se présenter au dehors. La tumeur qu’il forme, au lieu d’être un simple bourrelet, forme une espèce de cylindre plus ou moins allongé, dont l’extérieur offre l’organisation muqueuse, et à lPextrémité duquel se trouve une ouverture plissée qui fournit les matières fécales. Quelquefois la tumeur est si considérable , que le mésentère , tiraillé, lui donne à l’extérieur une courbure remarquable. Les ulcérations de la surface muqueuse Pinflammation la plus violente, peuvent être le résultat de la présence de la tumeur au dehors, et de l’étranglement qu’elle éprouve par le resserrement de l'anus sur son pédicule. Dans quelques cas on a vu cette partie, frappée de gangrène, se détacher, et les malades guérir; mais le plus souvent alors ils succombent. |

Le traitement est celui que nous avons indiqué pour les chutes de la membrane interne. -

INVAGINATION DES INTESTINS. Â42G De l'invagiuation des intestins.

Cette affection est commune : on l’observe souvent sur des cadavres de personnes chez lesquelles aucun indice ne Vavait fait soupconner pendant la vie ; elle existe fréquemment à la fois sur plusieurs points de la longueur du tube intestinal , elle est alors ordinairement peu étendue dans chacun de ces points ; lorsqu'au contraire la portion invaginée est très-longue , lin vagination est ordinairement unique. Cest le plus souvent la partie supérieure du tube intestinal qui s'engage dans linférieure : Henri de Hers a cependant vu le contraire arriver. Tous les intestins sont susceptibles de s’invaginer partiellement ou en totalité: on a vu l’iléon, le cœcum et son appendice, et le colon, invaginés dans le rectum. Un des exemples les plus remarquables, est celui observé par Baud. Le colon descendant, dans lequel étaient invaginés le colon transverse avec ses accessoires et une partie de l’épiploon, le colon ascendant, le cœcum , une partie de Piléon, du jéjunum et du duodénum , était lui-même invaginé dans le rectum et formait au dehors uné tumeur de quatre à cinq pouces.

On a attribué cette maladie à la coarctation où au resserre= ment partiel d’une portion du tube intestinal, qui, devenue par cette raison moins volumineuse , se précipite, dit-on, dans la portion voisine, et s’y engage de plus en plus par l'effet des contractions péristaltiques de la tunique musculeuse. Mais la cause de ce resserrement n’est elle-même ni constante ni bien connue; on pense généralement qu’elle peut tenir à l’inflammation du tube intestinal, où à une contraction spasmodique de quelques fibres musculaires.

Les effets, et par conséquent les symptômes de cette maladie sont très-variables ; autrefois on pensait qu’elle s’annonçait toujours par des hoquets, des nausées, des vomissemens de

matières d’abord alimentaires , puis bilieuses, puis stercorales,

430 INVAGINATIONS.

par la constipation la plus opiniâtre , par uvre douleur trèsviolente dans l'abdomen , avec tension et augmentation du volume de cette partie, par la pâleur de la face, la rétraction des traits, la petitesse , la dureté et la fréquence du pouls, en un mot, par tous les symptômes de lentérite et de la péritonite les plus violentes. Cette maladie, que l’on avait décrite sous le nom de volvulus où d’ileus , était regardée commme extrémement grave. Cependant, on avait observé quelques cas rares de guérison : chez quelques malades celle-ci était franche et brusque, chez d’autres elle était précédée de tous les signes d’une san grène inférieure, et de l'expulsion par l’anus de toute la portion d’intestin invaginée et gangrenée. Mais des recherches plus récentes ont prouvé qué Fintussusception d’une partie d’intesun est un genre de déplacement très-fréquent, et qu’on la rencontre sur beaucoup de sujets chez lesquels rien n’avait pu la faire soupconner pendant la vie. Ces recherches ont également prouvé que , dans la plupart des cas, elle n’est pas accompagnée de linflammation de la partie invaginée , et encore moins de son étranglement, d’où il résulte que les invaginations ne sont pas toujours la cause d’accidens aussi graves qu’on l'avait cru, qu'elles ne sont pas non plus toujours l'effet de l’inflanimation de la partie du tube intestinal où elles siégent, comme on l’a avancé, et que ce n’est que-dans quelques circonstances seulement, dontil est difficile de déterminer les conditions , qu’une inflammation vive s'y développe et produit tous les: accidens dont nous avons parlé.

… On a conseillé pour faire cesser l’invagination de l'intestin plusieurs moyens violens , tels que les vomitifs, les purgatifs , l’ingestion du mercure liquide ou de balles de piomb qui devaient agir par leur poids, etc. Mais comme dans tous les cas où l’on est conduit à agir, il y a toujours une inflammation violente , il est évident que ces moyens sont plus dangereux qu'utiles. Il faut se borner à l'emploi du traitement antiphlogistique le plus sévère, On avait aussi pensé que lon pour-

DÉVIATIONS. | 437 rait à l’aide d’une opération chirurgicale, qui consisterait à ouvrir le ventre vis à-vis du siége de l’invagination , et à dédoubler la portion d’intestin invaginée; mais M. Dupuytren a justeinent fait observer que rien ne peut faire connaître le siége précis du mal, que même à la rigueur il est facile de le confondre avec plusieurs autres maladies, comme, par exemple, avec un rétrécissement organique de l'intestin, qui, arrivé à une certaine période, produit les mêmes effets; et que dans tous les cas; le diagnostic fût-il facile, Popération ne pourrait qu ’ajouter beaucoup à l'intensité de la péritonite et de l’entérite déjà existantes. Dans un cas où ce célèbre praticien se décida, à la sollicitation du médecin du malade; à faire cette opération, il y eut d’abord divergence d'opinions sur le lieu où il fallait faire l’incision des parois abdominales: M. Dupuytren pensait qu’elle devait être faite du côté droit du ventre; le médecin insista pour qu’elle fût faite du côté opposé. On trouva le péritoine rempli d’une sérosité purulente, et lon rie rencontra pas l'obstacle au cours des matières ; il existait du côté droit ; le ma-

lade mourut.