HERNIE DU POUMON

cilement la faire cesser , mais il existe alors presque toujours des désordres si graves dans l’intérieur de l'orbite, qu’ils sont suivis d’une inflammation mortelle.

Le traitement de l’exophthalmie symptomatique consiste à en attaquer la cause. On a vu l’extraction de corps étrangers qui avaient pénétré dans lorbite , l'ouverture et la rescision de kystes séreux développés dans le fond de cette cavité, l’extirpation de polypes fibreux des fosses nasales ou du sinus maxillaire, être suivies de la réduction de l'œil et du retour de la faculté de voir ; mais ces cas sont rares, et presque toujours la maladie principale est incurable : il faut alors se borner à combattre les accidens inflammatoires quise développent dans l'œil déplacé.

Quand lexophthalmie est accidentelle, il faut replacer lœil et chercher à prévenir ou combattre, par le traitement antiphlogistique le plus énergique, les accidens inflammatoires violens qui ne peuvent manquer de se développer.

De la hernie du poumon.

Nous avons déjà parlé de lissue du poumon à travers une plaie récente ; il nous reste à faire connaître la hernie du poumon à travers une solution de continuité des parois de la poitrine remplie par une cicatrice. Cette maladie est fort rare. Pour qu’elle se produise , il est nécessaire que les parois de poitrine aient éprouvé une perte de substance ; une plaie assez étendue pour que la réunion m’ait pas pu s’opérer immédiatement dans toute l'épaisseur de ses bords ; dans ces cas, en effet, la cicatrice est large et mince, et elle cède facilement à l'effort du viscère. |

La tumeur que forme la hernie du poumon est molle, circonscrite , elle s’élève pendant les mouvemens d'inspiration, et s’affaisse pendant l’expiration. On la réduit facilement , et l’on

sent à travers la cicatrice et le vide par lequel l'organe franchit

470 HBRNIES.

fes limites de la cavité thorachique. Lorsqu'on applique l'oreille sur la tumeur pendant qu’elle se gonfle, on entend distinctement le bruit produit par l’arrivée de l’air dans les cellules pulmonaires ; quelquefois même on perçoit à la main une sorte de crépitation.

La hernie du poumon est une maladie qui n’offre que peu de gravité , mais elle doit néanmoins être réduite et contenue, pour soulager les malades d’une sorte de gène qu’ils éprouvent parfois dans la respiration, et pour soustraire la partie du poumon qui fait hernie aux injures extérieures qui pourraient y développer des inflammations , auxquelles l’intérieur de la poitrine ne tarderait pas à participer.

On la réduit en appliquant à plat la main sur elle, et on la contient à l’aide d’une compresse épaisse ou d’une pelote rem bourrée, que l’on soutient par un bandage de corps ou par le moyen d’une ceinture élastique.

Des hernies abdominales.

Les enceintes pelvienne et abdominale circonscrivent un grand espace tapissé par le péritoine, et divisé par le détroit supérieur du bassin en deux cavités secondaires, dont l’une supérieure , grande, dilatable , plus large en haut qu’en bas, plus étendue d’un côté à l’autre que d’avant en arrière, a son axe dirigé de haut en bas, et un peu d’arrière en avant, tandis que lautre plus courte, plus étroite, inextensible, plus large vers son milieu qu’à ses extrémités, a son axe dirigé de haut en bas et d'avant en arrière, de manière à croiser celui de la cavité abdominale un peu au-dessous de l’ombilic. De ces-deux cavités, la première est formée par l'abdomen proprement dit, et par les fosses iliaques ; la seconde l’est par l’excavation du bassin. La grande cavité générale qui résulte de leur réunion, communique avec la poitrine , avec le tissu cellulaire abdomi-

nal extérieur, avec celui des régions inguinales, du scrotum

ou des grandes lèvres, de la partie supérieure de la cuisse, de la fesse, par les ouvertures dont est percé le diaphragme, par l'anneau ombilical, le canal inguinal, le canal crural , les trous sous-pubiens, les grandes échancrures ischiatiques. Chez un grand nombre de sujets, les parois abdominales présentent en outre, soit entre les fibres d’une aponévrose , soit entre les faisceaux charnus d’un muscle, soit entre deux muscles voisins , des intervalles , des points faibles ou des espèces d’éraillemens qui lui ouvrent de nouvelles communications avec l’extérieur. La ligne blanche, les environs de l'ombilic, de l'anneau inguinal, le diaphragme , le plan musculeux qui forme le plancher du bassin, la paroi antérieure du vagin, sont les points où l’on observe de ces sortes de défauts dans la texture des parois de l'abdomen. On trouve aussi chez quelques sujets, entre le bord postérieur du grand oblique , le bord antérieur du grand dorsal, et la partie correspondante de la crête iliaque, un*espace triangulaire qui n'existe pas chez tous.

C’est dans cette cavité, dont l'enceinte présente de si nom breuses solutions de continuité naturelles ou anormales, qui toutes, ou à peu près, peuvent se prêter à la formation d’une hernie , que se trouvent renfermés les organes des sécrétions biliaire , pancréatique et urinaire, ceux de la digestion , et chez les femmes, une grande partie de ceux de la génération; et tel est l’arrangement de ces viscères, &., ceux qui sont à la fois les plus volumineux et les plus fixes, correspondent précisé ment aux points de la circonférence de la cavité, le moins disposés à laisser les organes se porter au-dehors, et vice vers. En effet, la paroi supérieure ou diaphragmatique , à cause de sa position , qui la soustrart à la pression dépendante du poids des viscères ; la paroi inférieure ou plancher du bassin , parce qu’elle est hors de l'axe de la cavité abdominale ; la paroi postérieure et les latérales, à cause de leur épaisseur, et parce qu’elles ne présentent aucune ouverture considérable, sont dans

472 HEANIES.

des conditions peu propres à favoriser l'issue des organes à travers leur tissu , et c’est précisément à ces parois que correspond espèce de double cercle formé par le foie , l'estomac, la rate, fes reins , la matrice , le cœcum, le colon ascendant, transverse, et descendant, et le rectum. Placés au contraire au centre de ce double cercle, l’épiploon et la masse libre et flottante des intestins grêles, c’est-à-dire les organes les plus susceptibles de glisser les uns sur les autres, de se réduire à un petit volume , et de s’insinuer par les ouvertures les plus étroites, correspondent à la paroi antérieure de l'abdomen, qui est ellemême celle où se remarquent les ouvertures Les plus nombreuses et les plus larges ; celle où les alternatives d’extension et de resserrement si propres à en affaiblir la résistance, à en dilater les ouvertures naturelles, ou à y rétablir des points faibles, sont le plus marquées; celle enfin où l’on trouve le mieux exprimé cette sorte d’antagonisme entre les viscères qui tendent à se porter au dehors, et l'enceinte des cavités qui tendent à les refouler au dedans.

Ces considérations suffisent pour établir à priori, non seulement que lPabdomen est de toutes les cavités du corps celle à travers les parois de laquelle les hernies doivent se faire le plus fréquemment, mais encore, que c’est principalement la paroi antérieure qui doit le mieux se prêter à leur formation , et que l’épiploon et l'intestin | doivent s’y présenter le plus fréquemment.

IUsuilit ensuite de remarquer que les viscères , abaissés par les contractions du diaphragme , mais soutenus par la ligne blanche et par les organes renfermés dans le bassin, et dirigés obliquement en avant et en bas par les fosses iliaques et les muselcs psoas, viennent précisément et incessamment se pré senter aux ouvertures du canal inguinal et du canal crural, pour déterminer de la même manière que ces deux points sont les plus exposés à leur livrer passage.

L'expérience est en tout conforme aux inductions que four-

HERNIES ABDOMINALES 473 nit l'anatomie. Elle a prouvé depuis long-temps que les hernies abdominales sont les plus communes dé toutes ; que bien que presque tous les points de la circonférence de l'abdomen soient susceptibles de se laisser traverser par les viscères, ce sont cependant les ouvertures inguinales et crurales qui en sont le siége le plus fréquent, et que l'intestin grêle et l’épiploon les forment le plus communément. Chopart et Desault ont calculé que les individus affectés de hernies abdominales, sont au reste de la population comme 6 ou 7 està 100: Il résulte des travaux de Monro, de la société des bandagistes de Londres, et de M. J. Cloquet, que les hernies inguinales et crurales réunies sont aux autres :? 14,38 : 1.

Causes. Les dispositions qui viennent d’être indiquées ne suffisent pas pour déterminer la formation des hernies : il faut encore que l'équilibre entre la résistance des parois abdominales et la pression des viscères soit rompu , pour que la maladie se manifeste. Les causes qui déterminent la cessation de cet équilibre ne sont pas toujours faciles à saisir. Dans quelques familles, en effet, la maladie, ou plutôt la disposition qui y donne lieu, paraît se transmettre des pères aux enfans ; chez quelques sujets, elle paraît spontanément sans que l’on puisse attribuer à rien. Cependant, chez un grand nombre , on peut en découvrir les causes: parmi celles-ci, les unes agissent en diminuant la résistance des parois; tels sont tous les états maladifs ou physiologiques qui, comme la grossesse , les hydropisies, les tumeurs abdominales ou l’embonpoint excessif, Les distendent outre mesure ; telle est surtout la cessation brusque de ces divers états, qui laisse les parois abdominales fort relächées , et leurs ouvertures agrandies. D’autres causes augmentent l'effort des viscères contre les parois de la cavité abdominale : telles sont toutes les professions qui exigent de grands eftorts; l'habitude du chant, la toux , l’équitation; les efforts violens de l'accouchement; ceux de la défécation

chez les gens constipés; ceux nécessaires à l'expulsion des uri-

nes chez ceux qui sont affectés de rétrécissement de l’urèthre , les chutes d’un lieu élevé sur les fesses. Toutefois, ces causes nous paraissent moins efficaces que les précédentes ; il semble en effet difficile que des ürganes puissent franchir de vive force ces ouvertures , si elles n'étaient pas disposées à leur livrer passage. Cependant elles ne sont pas sans influence; c’est à leur action , c'est-à-dire à l'exercice des professions rudes, qu’il faut attribuer la fréquence plus grande des hernies chez les hommes que chez les femmes. M. J. Cloquet a calculé que le nombre des hommes atteints de hernies , est à celui des femmes comme 437 est à 1. Enfin, il y a des causes qui, indépendamment d'aucune prédisposition, produisent des hernies : telles sont toutes les causes physiques ou mécaniques, les plaies ou les cicatrices qu'elles laissent après elles, une violente pression de l'abdomen par une force extérieure, etc.

Caractères anatomiques. Sous l'influence de ces diverses causes, tous les viscères peuvent se précipiter hors de la cavité du ventre , et faire à l’extérieur une hernie. En général ils conservent, en se déplacant, les rapports qu’ils ont dans leur situation normale, soit entre eux, soit avec les ouvertures. Ainsi, l’épiploon sort plus souvent à gauche qu’à droite, le cœcum plus souvent à droite qu’à gauche; quand la hernie est à la fois intestinale et épiploïque , l’épiploon apparaît audevant de l'intestin, etc. Cependant cette règle n’est pas con- Stante, et l’on trouve quelquefois dans les tumeurs herniaires des organes qui, dans leur situation normale, sont fort éloignés de l'ouverture qui leur a livré passage. Le nombre des parties qui peuvent entrer dans la composition de ces tumeurs est trèsvariable ; il est, en général, en rapport avec l’ancienneté de la maladie ; quelquefois on n’y trouve qu’une petite partie d’épiploon où qu'un segment de la circonférence du canal ‘intestinal ; d’autres fois on y rencontre la presque totalité des’ organes abdominaux. | és , | Les organes déplacés, les enveloppes re entourent im-

HERNIES ABDOMINALES. 47è

médiatement, les parties au milieu desquelles ils viennent se loger , et les ouvertures qui leur livrent passage, éprouvent des altérations diverses qu'il est important de connaître, et qui varient selon que la hernie est récente ou qu’elle est ancienne.

Dans une hernie récente et libre, les viscères n'éprouvent que des changemens de direction et de forme. L’épiploon, tendu entre ses points d’attache et l'ouverture qui lui livre passage, est rétréci au niveau.et dans tout le trajet de celle-ci , il y forme des plis longitudinaux qui s'étendent plus ou moins loin au-dessous ; lorsqu'il est parvenu à l'extérieur, il s’épanouit de nouveau, et prend la forme d’une espèce de choufleur , dont le pédicule est en haut et répond à l'ouverture de passage, et dont la partie la plus large est en bas. L’intestin prend une forme variable , selon qu'une petite partie ou la totalité de son calibre se trouve engagée dans la tumeur ; dans le premier cas, toute la portion qui fait hernie semble être une sorte d’appendice ajouté à son calibre ou à sa cavité, et son corps accolé à l'orifice interne de l’ouverture; dans le second cas, l'intestin , après avoir franchi cette ouverture, forme au dehors une anse complète : lorsque celle-ci est peu considérable , elle décrit à l’extérieur un simple segment de cercle ; quand elle est longue, elle se contourne en 8 de chiffre ; dans tous les cas, les deux bouts de l'intestin, en se dirigeant vers l'abdomen , se rapprochent, ilssont comprimés l’un vers l’autre et fortement rétrécis pendant leur passage à travers l’ouverture de transmission , et arrivés dans la cavité abdominale, ils s’éloignent brusquement l’un de l'autre, à angle et en ligne droite, et ne commencent à reprendre la courbure arrondie: qui leur est propre , qu’après un trajet de plusieurs pouces. Le mésentère est tendu entre son point d’attache à la colonne vertébrale et le point central de la concavité de l’anse intestinalequi correspond à l’extérieur

La plupart des viscères, en se portant de l'intérieur à lexté-

rieur, poussent au-devant d’eux la portion de péritoine qui tapisse l’ouverture qui leur livre passage, et s’en forment une enveloppe immédiate, que l’on nomme le sac herniaire. C’est à la fois par allongeiment et par locomotion de la tunique péritonéale que se forme cette enveloppe. La forme du sac herniaire est pyramidale ; il a un Jond évasé, un orifice plus ou inOINs étroit , presque toujours garni d'un repli falciforme et tranchant, et entre ce fond et cet orifice , il offre une partie étroite et allongée, que l’on nomme son col. Sa face interne, polie, lubrifiée par de la sérosité, est en contact avec les ViS— cères déplacés ; sa face externe adhère assez fortement au tissu cellulaire au milieu duquel elle est plongée.

Cette enveloppe joue, comme nous le verrons, un rôle im— portant dans les accidens auxquels les hernies sont sujettes. Toutes les hernies n’en sont cependant pas pourvues; celles qui se font à travers une plaie n’en ont point : et l’on admet généralement qu’il en estde même de celles qui se font à travers une cicatrice ; mais cela n’est vrai qu’en général : on voit quelquefois de semblables hernies être pourvues d’un sac sur le fond duquel on retrouve la cicatrice de la plaie du péritoine qui a résisté, tandis que celle des plans musculeux ou aponévrotiques qui forment l’enceinte abdominale y à cédé. Enfin , les hernies fornées par les organes qui ne sont qu’en partie recouverts par le péritoine dans leur situation normale , n’ont qu’un sac incomplet : telles sont celles de la vessie, VS du colon, de l’origine du rectum, et du cœcum. On conçoit en effet , que lorsque ce dernier organe se déplace seul, il attire avec lui la portion de péritoine qui revêt sa face antérieure , de manière à lui faire former une poche placée au-devant et au-dehors de lui, et dans laquelle flotte son appendice vermiculaire, tandis que son côté externe et postérieur est en rapport avec du tissu cellulaire , et que la même chose arrive lorsque son déplacement est consécutif à celui de l'intestin grêle qui s’y rend , avec cette

différence , que, dans ce dernier cas, la poche dont il vient

d’être question , et dans laquelle il peut se faire une hernie secondaire, est en arrière du sac principal. Cest de la même manière que se forment les sacs incomplets des autres viscères précités. Autrefois on pensait que le péritoine se déchirait au niveau de l’ouverture qui livrait passage aux viscères toutes les fois que la hernie se formait brusquement à l’occasion d’un effort , et que par conséquent ces hernies étaient dépourvues de sac. Mais les dissections nombreuses faites par Ruysch , Morgagni, et tous les anatomistes qui les ont suivis, ont prouvé que cette opinion est erronée.

Les parties voisines du sac herniaire sont simplement refoulées et condensées, ainsi que le tissu cellulaire extérieur au sac.

Quant aux ouvertures, leur aspect est différent, selon que la hernie s’est formée lentement , ou brusquement et à l’occasion d’un violent effort. Dans le premier cas, on trouve presque toujours les aponévroses amincies et affaiblies par l’action longtemps continuée des causes prédisposantes ; dans le second, au contraire, la maladie ayant en quelque sorte paru avant le temps où elle aurait düù paraître d’elle-même, le contour des ouvertures aponévrotiques est encore épais et résistant, et la constriction qu'il exerce sur le pédicule de la hernie est plus forte. Dans l’un et l'autre cas, les organes peuvent être replacés dans la cavité abdominale, mais presque toujours le sac herniaire reste au dehors, retenu par les adhérences qu’il contracte de bonne heure avec le tissu cellulaire au milieu duquel il s’épanouit. Ce n’est que lorsqu'il est très-petit, et que la hernie est fort récente, que l’on peut le repousser dans labdomen.

À mesure qu’une hernie vieillit, il se fait dans la texture et dans la disposition de ces diverses parties des changemens trèsremarquables, qui sont l'effet de l'irritation à laquelle elles sont soumises.

Dans les parties déplacées, cette irritation dépend en grande

partie de la gène que la constriction exercée par l'ouverture de passage apporte à la circulation artérielle et veineuse; elle dépend aussi des froissemens auxquels la tumeur est exposée.

L’épiploon déplacé s’engorge, se durcit. Dans le trajet de l’ouverture qui le transmet au dehurs, il se transforme par l'adhésion mutuelle des plis longitudinaux en lesquels il se trouve rassemblé, en un cordon plus ou moins arrondi, quelquefois très-lisse et libre, d’autres fois adhérent par tout son pourtour à celui du sac herniaire , et prévenant ainsi la chute de nouvelles parties à l’extérieur , le volume de toute la portion de cet organe qui a franchi l’épaisseur des parois abdominales augmente, et bientôt il se présente sous forme d’un champignon, incapable de repasser par l’ouverture qui l’a laissé sortir ce celui-ci, d’un volume variable, est dans quelques casse lisse et arrondi, et s’il ne dépasse pas la grosseur de l’organe $sécréteur du sperme, on peut le prendre alors et on l’a pris pour un testicule surnumérairé ; ordinairement ce champignon est graisseux ; souvent cependant il est dur et comme squirrheux; quelquefois même, mais rarement, il est cartilagineux ou même osseux ; d’autres fois il s’est développé dans | son intérieure des kystes hydatiques où séreux, qui peuvent en imposer pour des collections de liquide dans la tunique vaginale. Dans quelques cas aussi , l’épiploon se déchire et l’intestin s'engage au travers de la solution de continuité qu'il présente, de manière à former une hernie secondaire au milieu de la hernie principale. Les parois de l'intestin s'épaississent quelquefois au point d’oblitérer sa cavité ; ainsi que Ritsch, Mertrud, Courtavoz et d’autres en ont observé des exemples ; le plus ordinairement il est seulement resserré sur lui-même, et le cours des matières est seulement gèné. Le mésentère, qui y est attaché, subit un allongement assez considérable, sans lequel il ne pourrait permettre à l'intestin de se porter aussi loin à l’extérieur ; il s’engorge comme tous les autres

organes déplacés, et se transforme quelquefois en une masse charnue , qui seule s’opposerait à la réduction du reste; d’autres fois ce sont les ganglions Iymphatiques qu’il contient qui deviennent le siége d’un engorgement chronique. I est aussi susceptible de se laisser déchirer et de permettre à l’intestin de le traverser.

Mais c’est surtout dans le sac herniaire et dans la tunique péritonéale des viscères que l’on observe les altérations les plus extraordinaires.

Les causes d’inflammation auxquelles sont incessamment soumis ces divers organes, sont fortement ressenties par leur tunique péritonéale ; de là les adhérences partielles , des brides qui les unissent entre eux au sac, au-dessous desquelles les parties constitutives de la hernie peuvent encore s'engager, et par lesquelles elles peuvent même éprouver alors un véritable étranglement ; de là aussi ces adhérences générales des organes entre eux, qui formant une seule masse des parties déplacées, et ne permettant plus de les réduire successivement rendent les hernies complètement irréductibles, lors même qu’on les a mises à découvert par lincision du sac. Celui = ci surtout devient le siége des changemens les plus remarquables et les plus nombreux. À mesure qu äl s'accroît, il s'étend régulièrement dans tous les sens, si rien ne s'oppose à son développement ; mais s’il rencontre quelque résistance, il cesse de s’accroître dans le point correspondant ; s’1i trouve au contraire une ouverture , ui éraillement des tissus qui l’environnent , la partie de sa circonférence qui y correspond se porte vers ce point , s yengage, y pénètre, et forme bientôt au sac principal un sac accessoire, communiquant avec lui par une ouverture plus ou moins rétrécie, et recevant une partie des organes déplacés. C'est ainsi que le sac herniaire perd sa forme ordinaire pour devenir cylindroïde, globuleux, irrégulier , multiloculaire, etc. D’autres fois, à mesure qu'il s'étend , il

s’'amincit ainsi que les tissus qui l’environnent, et l’on peut

alors apercevoir à‘ travers la peau les mouvemens et même la forme des parties qu’il contient. Dans quelques cas, il ne cède que dans un point; il se déchire, et les organes qu’il renferme passent à travers sa déchirure dansle tissu cellulaire environnant; … le plus souvent au contraire il s’épaissit en se distandant, parce qu’il devient le siége‘d’inflammations plus ou moins fréquentes, ou d’uneirritation chronique permanente. | |

Lorsque ces inflammations se répètent et qu’elles sont un peu.vives, elles sont suivies d'exsudations couenneuses, qui établissent entre les diverses parties des adhérences plus ou moins étendues , et qui se présentent, soit sous forme de bridés, soit sous forme de cloisons, soit sous forme d’une es- : pèce de diaphragme percé à son centre par: une ouverture circulaire à bords tranchans. Son collet, pressé entre le coutour de l’ouverture qui livre passage à la hernie et les vis cères qu'il renferme, et tiraillé en proportion de Ia distension qu'éprouve le corps même de la poche à laquelle il appartient, est de toutes ses parties la plus susceptible de s’enflammer ; | son tissu s’épaissit donc et se condense rapidement; privé de son extensibilité, il acquiert une rigidité considérable; le contour de son orifice se resserre et devient falciformeet tranchant; et tandis qu’il reste libre dans l'ouverture de passage , les viscères qu’il renferme sont de plus en plus gènés et comprimés par lui, surtout au niveau de son orifice. Bientôt ils ne peuvent plus pénétrer librement dans la cavité du sac, et conime la maladie tend incessamment à s’accroitre , il arrive un moment où la hernie s’abaisse en masse, pressée par de nouvelles parties qui entraînent avec elles une nouvelle portion du péritoine , laquelle les enveloppe , et devient au niveau de l’ouverture de passage le siége des mêmes phénomènes que la première portion du sac. Quelquefois, ces phénomènes se répètent à des intervalles plus ou moins éloignés, et c’est ainsi qu’un même sac peut présenter plusieurs collets, ou, pour mieux dire , un long

collet divisé par plusieurs rétrécissemens qui tous ont succes-

HERNYES : ABDOMINALES. | A8

sivement correspondu à l’ouverture qui a livré passage à la her— mie. Il arrive cependant quelquefois que le sac résiste à l’impulsion des viscères, et qu’il s’en forme: un nouveau à côté du premier C’est ce qui a lieu, par exemple, lorsque les viscères, qui tendent à s'ajouter à ceux qui constituent la hernie, pressent sur eux dans une direction oblique , au lieu de presser dans une direction parallèle à Vaxe de la tumeur , et lorsqu’en même temps le péritoine cède plutôt dans un point que dans un autre, Si le collet de l’ancien sac ne se déplace pas , les deux hernies accollées l’une à l’autre, communiquent par un orifice commun avec la cavité abdominale ; s’il se déplace, il se forme un collet commun aux deux sacs, son extrémité inférieure s'ouvre dans les deux poches, et c’est son extrémité supérieure qui leur sert de débouché commun dans le ventre. Lorsque la hernie primitive, a été réduite pendant longtemps, il arrive quelquefois que l’ancien sac reste vide. Quelquefois même son collet est oblitéré par l'effet de l’action du bandage ; dans ce cas, ce sac se transforme en un kyste séreux , dans lequel s’amasse queluefois une quantité considérable de sérosité. On à vu dans quelques cas-où le fond du sac ancien avait contracté des adhérences solides, son orifice seul descendre , et bientôt se trouver au-dessous du niveau de son fond.

Les parties qui avoôisinent le sac participent aux mêmes altérations, et en éprouvent qui leur sont particulières. Dans quelque cas , le tissu cellulaire se charge d’une assez grande quantité de graisse pour simuler Pépiplooï; mais souvent cette accumulation graisseuse à précédé la formation de la hernie, et Va même déterminée. Chez certains sujets doués d’un em. bonpoint considérable , la face externe du péritoine se couvre, en effet, d’appendices adipeux de forme cylindroïde, qui, lorsqu'ils sont encore peu volumineux, et qu’ils sont placés

- près d’une ouverture de transmission, ou près d’un écartement des fibres aponévrotiques qui entrent dans la composition des parois abdominales, #y engagent, les dilatent , et, lorsqu'ils Le

482 HÉRNIES.

sont franchis, s'épanouissent au dehors , et en-trainent bientôt après eux le péritoime, en lui faisant former une cavité dans laquelle les viscères abdominaux ne tardent point à se précipiter. Ces productions adipeuses constituent les hernies graisseuses des auteurs.

Quand la hernie graisseuse existe seule , elle n’a par ellemême aucun danger ; mais on peut difficilement la distinguer de l’épiplocèle , et d’ailleurs elle amène presque comme conséquence nécessaire de sa formation celle d’une maladie plus oTave , et, SOUS Ces deux rapports, elle acquiert de l’importance. Quand elle existe en même temps qu’une herme, soit qu’elle en ait précédé, occasioné, ou suivi la formation, elle peut donner lieu, lorsque l’opération devient nécessaire , aux méprises les plus graves.

La transformation graisseuse du tissu cellulaire extérieur au sac n’est pas la plus commune ; il est bien plus ordinaire de le voir s'organiser en plusieurs feuillets fibreux , dont le nombre est tout-à-fait indéterminé, mais ordinairement d’autant plus grand que la hernie-est plus ancienne , et qui sont souvent si bien isolés les uns des autres, qu’il se forme entre eux des épanchemens de sérosité, quelquefois assez considérables, ou qu'il s'y développe des kystes séreux. L'aspect de ces divers feuillets est tout-à-fait analogue à celui du sac herniaire. Dans les hernies très-anciennes, ces feuillets passent quelquefois à l’état cartilagineux, et même à Pétat osseux.

Enfin, comme les tissus qui environnent le sac, participent à ses maladies , il arrive quelquefois que quand il a été affecté d’inflammations fréquentes, on trouve tous ces üssus confondus en une masse homogène et comine lardacée.

Les ouvertures aponévrotiques qui livrent passage aux Vis— cères , se dilatent de plus en plus, et les canaux se raccourcis— sent par le rapprochement de leurs deux orifices. Le contour de ces ouvertures s’affaiblit et devient moins élastique , souvent

méme il prend les caractères de l’organisauon fibreuse, et

passe à l’état celluleux. Cependant dans quelques cas, tout en perdant ses caractères primitifs, ce contour devient plus épais par la sur-addition des lames épaissies du tissu cellulaire am biant. Ces altérations organiques s'étendent plus ou moins, à mesure que l’on s'éloigne de l'ouverture herniaire, elles disparaissent, mais par une gradation presque insensible, et sou— vent il est fort difficile de distinguer la limite où le tissu aponévrotique reprend son organisation normale.

Symptômes, marche, ete. Lorsqu'une hernie n’a pas été provoquée par un violent eflort, que les voies par lesquelles les organes se déplacent ont eu le temps de se préparer à les recevoir, de manière qu'elles n’exercent sur eux que la moindre compression possible, on la reconnaît à une tumeur située vis-à-vis de l’une des ouvertures naturelles de lPabdomen, d’un point où les parois de cette cavité sont sujettes à des éraillemens, ou au-dessous d’une cicatrice. Cette tumeur, née sous linfluence des circonstances qui provoquent ordinaire nent ce yenre d'affection, est indolente, sans changement de couleur à la peau, tendue et volurmineuse quand le inalade est debout, qu’il tousse où qu’il fait quelque effort expiratoire analogue, que l'estomac est rempli par des alimens, ete.; elle est moile au contraire, diminue de volume, et disparait même quelquefois tout-ä-fait quand il se couche de manière à ce que la cavité abdominale se place par rapport à elle dans une position déclive; elle est réductible, c’est-à-dire que les organes qui la composent se laissent repousser dans le ventre par une pression convenablement dirigée , et elle reparaît aussitôt que l’on cesse les efforts de réduction. Enfin , sion profite du moment où les viscères sont rentrés, on reconnaît que le doigt qui, auparavant, ne pouvait pas s'engager dans l’ouverture herniaire , y pénètre avec facilité, en y refoulant les tésumens, que cette ouverture est élargie et libre, et qu’à mesure qu’on retire le doigt, les viscères le suivent, pour se précipiter au dehors aussitôt qu’il n’apporte plus d’obstacle à leur sortie.

JT

Tels sont les symptômes communs à toutes les hernies ré centes et libres, qu’elles soient formées par Pintesüin ou par l’épiploon ; il en est d’autres qui peuvent faire reconnaitre la présence de l’un ou de l'autre de ces deux organes. L’entérocèle, ou hernie intestinale, provoque ordinairement des coliques, et de temps à autre des vomissemens ; quand le malade éprouve des borborygmes, ils se propagent jusque dans la tumeur, et l’on peut même quelquefois voir et sentir les mouvemens des gaz dans son intérieur ; Son volume augmente dans cette circonstance , et pendant la digestion, à des intervalles d'autant plus éloignés des repas, que l’anse intestinale appartient à un intestin plus imférieur ; il en est de même de sa consistance, qui est alternativement élastique , molle et pâteuse, ou ferme , selon que des gaz, des matières liquides ou des matières plus solides s’y trouvent contenues; elle est unie et facile à réduire , sa réduction se fait en bloc, et elle est accompagnée d’un bruit particulier que l’on a nommé gargouillement. L’épiplocèle, ou hernie formée par l’épiploon, est inégale, molle, pâteuse, moins douloureuse ; elle se réduit peu à peu, et sa réduction ne fait entendre aucun bruit; son volume est moins variable , sa consistance est à peu près toujours la même ; elle produit moins de coliques et de nausées; et quand le malade se redresse, elle est ordinairement accompagnée d’un sentiment de tension qui s’étend de la tumeur, à la région épigastrique. Enfin, l’entéro-épiplocèle présente pour caractères, d’être formée de deux parties, dont l’une est élastique, rénitente, facile à réduire et rentre avec bruit, tandis que, l’autre est molle, pâteuse, rentre avec plus de difficulté, et se replace sans faire enténdre de gargouillement.

Chez quelques sujets, Les hernies conservent pendanttrès-longtemps les caractères que nous venons d’indiquer; mais chez la plupart ces caractères s’altèrent peu à peu, par suite des modifications organiques dont sont affectées les parties qui les constituent, et qui dépendent elles-mêmes de lirritation lente déterminée

par les froissemens des corps extérieurs, de la gène qu’elleséprouvent, de l’action des bandages mal faits ou mal appliqués, etc. Ces changemens expliquent tous ceux qui surviennent dans les caractères distinctifs de la tumeur, etils font pressentir Îles difficultés qui doivent quelquefois se présenter dans la diagnostic. Toutefois, ces difficultésne sont pas toujours insurmontables. Lors même qu’une hernie à perdu sa forme régulière, que sa consistance a changé, qu’elle devient irréductible, on peut presque toujours la caractériser à l’aide des signes commémoratifs et d’un examen attentif. On peut même quelquefois déterminer quelle modification intérieure elle a subie : ainsi, lorsque, par des efforts convenablement dirigés, on ne parvient qu’à réduire partiellement la tumeur, que cependant l’ouverture de transmission paraît parfaitement libre, que ce qui en reste au dehors est immobile et n’éprouve aucun changement pendant les efforts de toux, d’éternuement, etc., on pourra conjecturer que cette portion irréductible est développée dans l’épaisseur des enveloppes de la hernie, dont elle ne fait pas proprement partie , et l’on pourra même, à sa consistance , à sa forme, à sa transparence plus où moins grande, juger quelle en peut être la nature. Lorsque les organes déplacés, se laissant réduire facilement , entraînent avec eux vers la cavité abdominale les tissus membraneux qui les enveloppent, on en conclura nécessairement qu’ils adhèrent au sac herniaire. Mais, Si après la réduction partielle d’une hernie, l'ouverture ne paraît pas parfaitement libre, et si la portion de tumeur qui reste à l’extérieur, molle et pâteuse , paraît s’y engager, comment distinguer une portion d’épiploon adhérent, d’une hernie graisseuse qui prend son origine sur la face externe du péritoine abdominal? Si la hernie , de forme régulière, est irréductible, pourra-t-on toujours reconnaître si cetté irréductibilité vient de l'augmentation de volume des parties déplacées, ou si elle tient à des adhérences générales établies entre elles

ou avec le sac? Enfin, distinguera-t-on facilement, lorsqu'elle

est à la fois, inégale, dure dans certains points et molle dans d’autres, opaque dans quelques parties, transparente dans quelques autres, ete., si l’on a affaire à un sac multioculaire, à un engorgement des enveloppes ou des parties déplacées ellesmêmes, à un kyste séreux ? etc.

Toutefois, après avoir reconnu la maladie, il est beaucoup plus important, pour en établir le pronostic, de constater d'abord si elle est ou non réductible, que de distinguer précisément quelles sont les altérations intérieures qu’elle a éprouvées. En effet, une hernie réductible n’est une maladie grave qu’autant qu’on la laisse à l’extérieur , ou qu’on emploie des moyens de contention défectueux. Quand une hernie est devenue irréductible au contraire, elle est l’occasion d’une foule d’incommodités habituelles, de coliques, de borborygmes, de digestions pénibles, de gastro-entérites aiguës, et surtout chroniques, qui déterminent quelquefois un amaigrissemeut général et une faiblesse considérable, etc:, et elle est surtout presque incessamment exposée à deux accidens très-sraves, l'engouement et l’étranglement, qui peuvent bien, surtout le dernier, affecter brusquement une hernie libre , mais qui surviennent tôt ou tard et d’une manière presque certaine dans les hernies irréductibles ou abandonnées à elles-mêmes.

Ces deux accidens, fort différens l’un de l’autre dans leur étiologie et dans les indications curatives qu’ils présentent , ont été long-temps confondus par les auteurs. Goursaud est le premier qui ait bien établi les différences qu’ils présente; Monrose les avait déjà indiquées, mais moins complètement.

L’engouement est l’accumulation des matières alimentaires et stercorales dans une anse intestinale sortie du ventre ; ilest particulier aux hernies intestinales ; en donnant aux parties un plus grand volume , il peut amener l’étranglement. Celui-ci au contraire est la constriction exercée sur les parties par la circonférence de l'ouverture par laquelle elles passent, ou par le collet du sac herniaire : il affecte les hernies intestinales comme

HERNIES ABDOMINALES. 487 les hernies épiploiques, etil prévient l'engouement en s'opposant à l'abord des matières dans l’anse intestinale contenue dans la hernie. 4

L’engouement ne se déclare Le plus ordinairentent que dans les hernies anciennes, volumineuses et irréductibles ou non contenues. Il peut tenir aux simples progrès de la maladie , et à la gêne toujours croissante que les organes déplacés éprouvent dans l’exercice de leurs fonctions, et notamment dans la faculté de faire retourner dans l’abdomen les matières qu'ils en reçoivent; quelquefois il est dû à l’arrivée, dans l’anse intestinale déplacée, d’un peloton de vers, ou de quelque corps volumineux et réfractaire à l’action des organes digestifs. Dans tous ces cas, les matières alimentaires ou stercorales arrêtées s'accumulent dans l’anse d’intestin qui forme la tumeur, celle-ci augmente de volume et devient tendue et pesante ; les selles sont supprimées ; le ventre se ballonne; ül survient des coliques, des hoquets, des nausées, puis des vomissemens de matières, d’abord muqueuses, puis bilieuses , puis stercorales ; enfin, après un laps de temps plus ou moins considérable, et qui peut durer plusieurs jours, ou bien la tu— meur se vide spontanément, et il survient des selles abondantes qui amènent la cessation de tous les accidens, ou bien la tumeur senflamme, et tous les symptômes de l’étranglement se déclarent : dans ces cas, l’inflammation n’est qu'un effet éloigné de l'engouement. |

L'étranglement à une marclie beaucoup plus rapide. Il est toujours, comme nous Vavons dit, le résultat de la constriction exercée par le contour des canaux ou des ouvertures de transmission sur les organes auxquels ils livrent passage, et il dépend d'un accroissement rapide dans le volume des organes déplacés, soit qu'un effort ait ajouté de nouvelles parties à celles que renfermait la tumeur, soit que les organes se soient gonflés par l'effet d'une inflammation violente survenue

elle-même à la suite d’un coup, ou sans cause connue.

I} se manifeste à toutes les époques de la durée des hernies. Son siége et ses agens varient; tantôt il est produit par le contour des ouvertures aponévrotiques, et il siége par conséquent au niveau de ces ouvertures ; tantôt il est produit par des rétrécissemens du collet ou du corps dn sac, par des brides , des déchirures de Pépiploon, du sac, etc. et il siége à diverses hauteurs. Lorsqu'une hernie s’étrangle aussitôt après son apparition, c'est le contour de l’ouverture aponévrotique ou celui d’un des orifices du canal qui a livré passage aux viscères, qui est l’agent de la constriction. On conçoit, en effet, que ceux-ci, surpris en quelque sorte par les viscères, ont bien pu se laisser momentanément distendre , mais qu'ils reviennent ensuite sur eux-mêmes, et qu’ils compriment avec force les parties qui ont momentanément surmonté leur résistance. Dans les hernies peu anciennes, qui s’accroissent brusquement par l'engouement des matières, par l’inflammation des parties déplacées, ou par l'apparition de nouvelles parties dans la tumeur, le contour aponévrotique des ouveriures devenant trop étroit, et résistant à la distension , ‘est encore dans la plupart des cas l’agent de la constriction qui détermine l’étranglement. Quand au contraire cet accident se manifeste dans une hernie ancienne , la constriction peut bien siéger encore à la même hauteur; mais alors elle.est presque toujours opérée par le collet du sac herniaire. En effet, la possibilité de l’étranglement produit par le contour même des ouvertures aponévrotiques dans ces sortes de hernies, suppose que Île sac a conservé son extensibilité, et c’est ce qui, le plus souvent, n’a pas lieu ; presque toujours , au contraire, le collet du sac a acquis une rigidité telle, qu'il résiste à l'effort des viscères, et c’est lui qui les étrangle avec d’autant plus de force, que son orifice est pourvu d’un bord circulaire et tranchant, qui les étreint comme le ferait une ligature étroite que lon aurait appliquée sur eux; et telle est la force de

résistance qu'il a acquise , que tandis qu'il opère une eonstrie…

HERNIES ABDOMINALES. 489 tion si forte sur les organes qui le traversent, il est souvent lui-même libre et mobile dans l'ouverture aponévrotique qui livre passage à ia hernie. Mais l’étranglement produit par le collet du sac herniaire n’existe pas seulement au niveau de l'ouverture aponévrotique , son siége est très-variable ; quelquefois il est hors de la cavité abdominale ; d’autres fois, dans le trajet même du canal de transmission ; dans quelques cas , il existe, au-dessus de l’orifice interne de ce canal. Enfin, quand l’étranglement est formé par des brides, des déchirures du mésentère, de lépiploon ; ou du sac , au-dessous ou à travers desquelles les parties se sont engagées, c’est dans l’intérieur même de la tumeur que siége l étranglement.

Cet accident est quelquefois, mais non constamment, annoncé par un sentiment de tension et de constriction qui s’étend de la tumeur jusque dans la cavité abdominale ; 1e plus souvent, les symptômes qui lannoncent apparaissent brusquement. Dès qu’il existe, la tumeur devient rénitente, dure, tendue, douloureuse, irréductible. La douleur et la dureté, très-marquées à l'endroit de l’étranglement, s'étendent principalement à toute la partie de la tumeur située au-dessous de ce lieu ; au-dessus, la rénitence cesse brusquement, mais la douleur remonte en diminuant insensiblement jusque dans l'abdomen. La constipation se déclare , le ventre se baïlonne, devient tendu , douloureux à la pression ; il survient des coliques, des hoquets; des nausées, des vomissemens, par lesquels sont rejetées au dehors, d’abord des matières alimentaires, puis des mucosités bilieuses, puis enfin des matières stercorales ayant la consistance d’une bouillie claire. La face est pâle, grippée; le front se couvre d’une sueur froide; le pouls est petit, vif, serré, concentré ; les facultés intellectuelles se troublent; et le malade est jeté dans un état de faiblesse considérable. |

Dans quelques cas, la hernie rentre d'elle-même, les selles

se rétablissent brusquement et avec abondance, et Les accidens

cessent. Mais, dans un beaucoup plus grand nombre de cas,au bout d’un temps d'autant plus court que l’étranglement est plus fort, tous les symptômes de l’inflammation abdominale la plus violente se déclarent, et le malade périt; plus souvent encore il me succombe qu'après que la décomposition des traits, la pâleur générale, les sueurs froides et visqueuses , l’affaissement et l’insensibilité de la tumeur survenus brusquement , la prostration générale, la petitesse extrême du pouls, etc., ont fait reconnaître que l’inflammation est passée à la gangrène. Cependant quelques individus survivent à ce dernier accident, et c’est ici seulement que les hernies étranglées commencent à présenter dans leur marche ultérieure des diffé rences assez tranchées qui dépendent de leur composition. En effet, tant que la maladie n’est point parvenue à ce point, où la gangrène s'étant déclarée, il s’établit dans la tumeur un travail d'élimination destiné à opérer la séparation entre les parties vivantes et les parties mortes, les symptômes par lesquels s'annonce l’étranglement sont à peu près les mêmes, quelles que soient les parties qui entrent dans la composition de la tumeur. Les hoquets, les nausées, les vomissemens et la constipation surviennent quand la circonférence de l'intestin est seulement pincée, comme quand toute une anse intestinale a franchi les limites de la cayité abdominale ; ces accidens surviennent encore quand l’épiploon forme à lui seul la hernie ; seulement, dans ce dernier cas, on peut presque toujours faire cesser la constipation en administrant quelques purgatifs. Quand le malade périt des suites de l’inflammation abdominale ou de celle de la gangrène , ces symptômes sont encore à peu près les mêmes, que la tumeur frappée d’étranglement ait été une entérocèle , une épiplocèle ou une eutéro-épiplocèle; seulement, quand l'intestin entre dans la composition de la tumeur, il arrive quelquefois qu’à l’espèce de calme trompeur déterminé par la mortification des parties, il succède tout-à-coup de vio-

lentes douleurs et une tension considérable de l’abdomen, qui CAL |

HERNIES ABDOMINALES. Âg:

annoncent presque certainement que lintestin s'est rompu à l’endroit où il était serré, et qu’il s’est fait un épanchement stercoral dans la cavité du péritoine. Mais il n’en est pas tout à-fait ainsi quand le malade doit résister aux accidens graves, qui sont la suite nécessaire de la gangrène de la hernie. Lorsque c’est l’épiploon qui forme celle-ci, on voit peu à peu le pouls se relever, les vomissemens et la constipation cesser ; la tumeur, après s’être brusquement affaissée, semble s’enflammer de nouveau; bientôt elle présente une fluctuation manifeste, ordinairement accompagnée d’un peu de crépitation ‘ analogue à celle que produit l’emphysème; la peau rougit, s’amincit, et il s’y forme une ou plusieurs ouvertures qui laissent échapper un pus abondant, fétide, mêlé à des gaz, et à travers lesquelles se présentent bientôt des lambeaux grisâtres et mollasses, que l’on extrait à chaque pansement, et qui sont faciles à reconnaître pour les restes de l’épiploon gangrené. Quand toutes ces eschares sont extraites ou expulsées, les parois du foyer se recollent, et le malade guérit comme d’un abcès ordinaire. :

Les accidens sont d’abord à peu près semblables quand létranglement et la gangrène n’ont attaqué qu’une petite partie de La circonférence de l'intestin ,; mais ils sont plus rapides ; la fluctuation se fait sentir plus vite dans la tumeur, elle estaccompagnée d’une rénitence élastique remarquable, et d’une crépitation plus marquée ; et quand la tumeur # ouvre, ou quand on ouvre, il en sort beancoup plus de gaz que de pus, et celui-ci est mêlé à une certaine quantité de matières stercorales, qui lui communiquent leur couleur et leur odeur. Peu à peu, cependant, la quantité proportionnelle de gaz et de matières sterco— rales diminue , le pus finit par sortir pur par louverture, les parois du foyer ne tardent pas à se rapprocher, et la maladie guérit, ou il s'établit une fistule stercorale. Quand au contraire la gangrène a frappé une grande partie ou la totalité d’une

anse intestinale , il se forme ordinairement dans la tumeur un

492 HÉRNIES.

vaste abcès stercoral et gangréneux, qui s’étend quelquefois fort loin dans lépaisseur des parois abdominales; la peau devient livide et violette , elle se couvre de phlyctènes , et se transforme en larges eschares, après la chute desquelles on voit tomber celles qui sont formées.par le sac et l'intestin frappés de inort; toutes les matières alimentaires s’échappent alors au dehors, et un anus anormal s'établit (voyez Fistules).

Les désordres qu'on rencontre à l’ouverture du Corps des personnes mortes à la snite d’étranglement, est en rapport avec la nature des symptômes auxquels elles ont succombé. Ainsi, quand l’individu a péri par l'effet de l’inflammation abdominale seule, on trouve le péritoine rouge, et les circonvolutions intestinales unies ensemble par des exsudations albumineuses; des deux bouts de l'intestin, celui qui correspond à l’estomac est rouge, considérablement dilaté par les gaz et les matières qui Le remplissent ; l’inférieur conserve sa couleur ordinaire, et est revenu sur lui-même ; le sac herniaire est rempli d’une sérosite rougeâtre , sanguinolente; l’anse intestinale qu’il recouvre est d’un rouge foncé, brunâtre , et à l'endroit où a porté la coustriction elle présente une rainure profonde et circulaire. Si avant la mort les signes généraux du passage de linflammation à la gangrène se sontmontrés, et que ces signes aient été suivis de ceux qui indiquent un épanchement dans l’abdomen , on trouve que l’anse intestinale est flétrie, déchiréé au-dessus de lorifice interne de l’ouverture de passage, laquelle a conservé son intégrité ; ordinairement dans ces cas, le sac ne contient point de matières fécales, la cavité du péritoine en est seule remplie. Si, au contraire , aux signes de la gansrène ont succédé ceux d’un abcès stercoral extérieur, sans épanchement abdominal, on trouve qu'en même temps que la sangrèné a frappé l’anse intestinale incarcérée , elle a aussi détruit l'organisation du contour de l’ouverture aponévrotique ou du collet du sac herniaire ; de sorte que ces parties n’opposant plus de résistance au cours des matières, ont permis à celles qui disten-

daient le bout supérieur de se vider dans la tumeur, au lieu de s’'épancher au dedans, etc.

Il résulte de ce que nous avons dit, que Pétranglement des hernies est un accident des‘plus graves , qui compromet presque toujours la vie des malades; que cependant celui qui affecte une épiplocèle est moins fâcheux que celui qui frappe une hernie intestinale. Nous ajouterons ici, que celui qui se mani feste dans une hernie survenue à la suite d’un effort, et qui s’est étranglée au moment même de son apparition , Suit une mar che beaucoup plus rapide, et est par conséquent pius immédiatement dangereux que celui qui survient à une hernie an-

cienne , surtout lorsqu'il succède à l’engouemeut.

Traitement. Les indications curatives que présentent les hernies sont de réduire les parties, de les maintenir réduites , et de faire reserrer, s'il est possible, les ouvertures qui onf livré passage aux viscères. La manière dont on remplit ces indications varie selon que la hernie est libre, selon qu’elle est fixée au dehors par un excès de volume des parties déplacées ou par des adhérences , ou qu’elle est engouée ou étranglée. Dans le premier cas, il faut procéder immédiatement à la réduction, dans le dernier, il faut d’abord faire cesser les causes

ui sopposent à ce que la réduction soit immédiament pos- | P 1 P

sible.

La réduction des hernies libres se fait au moyen d’une opération que l’on à appelée le faxis. Les règles à suivre pour l’exécuter sont :

1° De mettre les parties dans le plus grand relâchement possible. Les bains, les saignées, l’administration à l’intérieur des

e A # + narcotiques peuvent être employés dans ce but; mais presque toujours il suflit de mettre le tronc dans une position qui rapproche les attaches des muscles abdominaux, et de recommander au malade de ne faire aucun effort.

2° De placer la cavité abdominale, et par conséquent lou-

verture herniaire , dans ane position déclive par rapport à la tumeur.

3° De diriger les efforts de réduction de manière à ce que les viscères soient repoussés dans le sens de l’axe de l'ouverture, ou du canal qui leur a livré passage.

À cet effet, le chirurgien, après s’être bien représenté la direction de l’ouverture herniaire , et celle que les parties ont dû suivre pour se déplacer, et après avoir fait prendre au malade une position que tous deux puissent garder pendant quelque temps, saisit d’une main la tumeur par son fond, lorsqu'il peut l’embrasser , lui fait éprouver quelques mouvemens de totalité , afin de répartir également les gaz etles matières qu’elle renferme , l’allonge dans le sens de l’axe de l'ouverture par laquelle sortent les viscères, et tandis que de l’autre main il soutient son pédicule pour empècher que les parties viennent se présenter toutes à la fois à l'ouverture de transmission et ne soient refoulées contre ses bords, il la presse doucement comme pour la vider dans l'abdomen. La délicatesse des organes que ren— ferme une hernie s’oppose à toute pression violente ; mais quand les efforts sont assez modérés pour n’exposer ceux-ci à aucune contusion, ils peuvent être continués pendant long-temps sans inconvéniens, et même avec avantage. Si la tumeur est trop considérable pour pouvoir être embrassée d’une seule main, le chirurgien doit se borner à saisir son pédicule avec les deux mains , et la faire ensuite presser par un aide, qui applique les siennes sur son fond et la comprime par ses deux côtés. Nous avons déjà dit que la hernie épiploïque rentre progressivement et sans bruit, tandis que la hernie formée par une anse d’intestn, rentre en bloc, et en faisant entendre le gargouillement.

C’est à l’aide des bandages que l’on maintient les hernices réduites. Pour que ceux-ci remplissent parfaitement leur but, il faut qu'ils soient assez solidement fixés pour ne pas être suscepübles de se déplacer ; qu’ils exercent sur ouverture herniaire, au dehors, une pression assez forte pour qu’elle puisse

HERNIES ABDOMINALES, 495 sopposer eflicacement à la reproduction de la hernie , sans être | néanmoins portée au point de contondre les tésumens et d’affaiblir le contour de l’ouverture aponévrotique sur laquelle elle ‘agit; cette pression, pour être efficace, doit agir dans un sens opposé à la direction du canal ou de l'ouverture qui transmet au dehors les parties qui forment la hernie, c’est-à-dire de bas en haut et de dedans en dehors, quand les viscères suivent une direction oblique de haut en bas, et de dehors en dedans, etc. En général, une pression médiocre , mais bien dirigée, suflit; une pression violente, quelle que soit sa force, quand elle agit obliquement, reste insuffisante.

Tant que le sujet est très-jeune , qu'il est exposé à salir son bandage, et qu'il a besoin de le renouveler souvent, on peut contenir la hernie au moyen d’une compresse épaisse, ou d’une pelete de linge placée sur l’ouverture, et soutenue à l’aide des circonvolutions d’une bande de toile, de futaine , ou même de cuir. Mais ces bandages, qui ont l’avantage de pouvoir ètre fabriqués partout, ne contiennent pas les hernies avec toute l’exactitude désirable , parce que la pelote agit toujours perpendiculairement à la surface des parties sur lesquelles on applique, tandis que la plupart des ouvertures de transmission suivent une direction oblique. Aussi, excepté les cas où le sujet est fort jeune, et ceux où il est impossible de s’en precurer d’autres, on les remplace avec avantage par les bandages élastiques. Ceux-ci sont, en général, composés d’un ressort doublé en peau de buffle, qui supporte à son extréimité une pelote convexe ou concave, également rembourée, et dont la courbure est telle, que portant dans toute sa longueur sur le tronc autour duquel on le place, il vienne appuyer celle de ses extrémités qui supporte la pelote sur l’ouverture qui livre passage aux viscères , de manière à la presser dans le sens de son axe, et non pas perpendiculairement à

la surface de la partie. La direction suivant laquelle les ban-

49b HERNIES.

dages élastiques agissent, et qui est opposée à celle que suivent les viscères pour se déplacer, leur donne la faculté de résister eflicacement à l'effort continuel de ceux-ci, tout en n’exerçant sur les parties qu’une pression modérée, et qui'surtout n’est jamais portée au point d’enflammer la peau, et encore moins d'y déterminer la formation d’eschares plus ou moins étendues, comme le font souvent les bandages construits avec des bandes. Hs ont d’ailleurs sur ceux-ci l'avantage de s’accommoder facilement aux alternatives de dilation et de reserrement auxquelles Pabdomen est incessamment soumis ; aussi leur supériorité est-elle incontestable.

Pour les appliquer , il faut faire coucher le malade, les placer autour du tronc, de manière à ce que leur pelote corresponde à la hernie; réduire celle-ci, appliquer la pelote sur l'ouverture, de façon que la courbure du ressort la porte précisément dans la direction suivant laquelle la main repousse et soutient les viscères, engager la courroie qui termine l’une de leurs extrémités dans des crochets ou dans une boucle qui ter mine l’autre, et placer ensuite les sous-cuisses où les scapulaires , si l’on croit en avoir besoin. On fait alors lever le malade, qui doit exécuter quelques efforts, tousser, marcher , etc., afin que le chirurgien puisse s'assurer que le bandage contient complètement la hernie.

À moins que le malade ne soit sujet à de longs et fréquens accès de toux, ou qu'il ne soit forcé à des efforts violens, comme ceux qui sont nécessités par certaines rétentions d'urine, par la parturition, etc., le bandage doit être enlevé toutes les nuits, parce qu'il est inutile pendant que le malade reste au lit, puisque dans cette position les hernies tendent plutôt à rentrer qu'à sortir. Cette pratique, qui rend en quelque sorte la pres: sion intermittente , soulage la peau, et empêche qu’elle ne s’enflamme par l'effet d’une compression continuelle. Si cepen-

dant cet accident survenait, et qu’il ne fût pas dû à une trop

srande force du ressort , il faudrait, après avoir saupoudré la peau de poudre de pierre TRS ou de terre cimolée , appliquer au-dessous de la pelote une ‘compresse de linge fin pliée en plusieurs doubles, qui amortirait la pression et aurait de plus Pavantage de préserver la pelote elle-même des effets de la transpiration cutanée, qui la durcit et altère la peau dont elle est recouverte. ‘a

On ne peut être assuré qu'un bandage remplit parfaitement son but qu'après plusieurs jours d’ usage, parce que certaines bernies, épiploïques surtout, se déplacent avec une grande facilité. Il faut donc recommander au malade d’en observer attentivement les effets, et, si la hernie venait à se déplacer, d’ôter le bandage, et non de le serrer plus fortement comme le font presque tous les malades au risque de provoquer un véritable étranglement ; de se coucher, et de faire appeler le chirurgien. Celui-ci examinera attentivement l’état des choses, et, s'il reconnait que le bandage était bien placé, et que la pelote offxe. les dimensions et la forme. convenables , il fera changer la courbure du ressort, parce que la récidive de la hernie ne peut provenir que de ce que la pelote n’appuyait pas dans À convenable sur l’ouverture.

Dans quelques cas, l’usage longtemps continué dés bandages suffit pour opérer la cure radicale de la maladie, en déterminant, par suite de la pression qu’ils exercent, l’inflammation et l’adhésion des côtés opposés du vollet du sac herniaire, et l'oblitération de sa cavité; mais ces exemples sont fort rares, et ne se font guère remarquer que sur-les sujets très-jeunes. Chez les adultes et les vieillards, les bandages ne doivent en général être regardés que comme des moyens contentifs et palliatifs. Leur insuffisance a été reconnue de tous temps, et l’on a cherché d’autres moyens d’obtenir la cure radicale des hernies. C’est ainsi que l’on à éssayé et préconisé certaines applications fortement astringentes, que l’on a, pratiqué la ligature , la suture, et même la rescision du sac her-

niaire ; mais l’expérience ayant fait reconnaitre l'ineflicacité de ces moyens, dont la plupart sont dangereux, les praticiens instuits avaient depuis long-temps abandonné l'espoir et l’idée de guérir radicalement les hernies autrement que par l’emploi des bandages, lorsque M. Ravin (1) a entrepris de démontrer qu’il serait possible d’arriver à ce résultat en employant une méthode plus rationnelle. Il est facile de sentir que les applications astringentes sont tout-à-fait sans action pour resserrer les ouvertures aponévrotiques dilatées, et que la ligature , la rescision ou la suture du sac herniaire, opérations qui ont plusieurs fois été mortelles, ne faisaient, en se bornant à détruire le sac, et en laissant dilatées les ouvertures aponévrotiques , que replacer le péritoine et les autres parties dans les conditions où ils se trouvaient avant la production première de la maladie. Si l’on considère que la plupart des ouvertures par lesquelles sortent les hernies, ne sont que-la terminaison de canaux plus ou moins longs et plus ou moins obliques, on verra que les bandages ont les mêmes inconvéniens’; en effet, quand la pelote est plate, elle empêche les viscères de tomber dans la cavité du sac, mais elle les laisse dilater toute la partie du canal placée derrière l'ouverture sur laquelle elle est appliquée : quand au contraire elle est convexe, elle refoule la peau et le tissu cellulaire dans cette ouverture elle-même, et entretient sa dilatation. Lorsque ces moyens sont parvenus à déterminer la cure radicale, c’est, comme nous l’avons dit, en enflammant le sac, et en déterminant l’oblitération de sa cavité snr des sujets dont les tissus, encore doués de toute leur tonicité, pouvaient revenir sur eux-mêmes avec beaucoup de force et malgré les obstacles qui s’opposaient à leur reserrement; C’est donc là, comme l’observe M. Rawin , tout ce qu'on peut espérer le leur emploi tant que le malade reste de bout. Or, il n’y a, suivant lui, qu'une seule manière d'obtenir la cure (1) Essai sur la théorie des hernies, de leur étranglement , et de leur cure

radicale, Paris, 1922.

radicale des hernies, c'est d’oblitérer sûrement le sac, et de rendre aux canaux aponévrotiques leurs dimensions normales. 1 pense qu’on atteindrait ce but en tenant les malades cou chés sur le dos pendant un temps suffisant pour que les canaux aponévrotiques, débarrassés des organes qui les tiennent dilatés, aient le temps de revenir sur eux-mêmes, de se res— serrer, et de recouvrer la force de résistance qui est propre au tissu qui les forme. Cette méthode , qui compte en sa faveur beaucoup d’analogies, puisque les tissus tendent incessamment à revenir sur eux-mêmes, a de plas l'appui de l’expérience. On trouve dans les auteurs plusieurs exemples de guérisons spontanées et radicales de hernies, observés sur des individus qui ont été forcés , par diverses causes, de garder le lit pendant long-temps, et M. Ravin a lui-même guéri radicalement un enfant de deux mois, en lui faisant garder le lit pendant trente-deux jours, et en tenant pendant tout ce temps appliqué sur l'ouverture qui avait livré passage à la hernie, un appareil compressif imbibé d’eau aluminense, Il est évident que cette méthode exigerait un repos d’autant plus prolongé que le sujet serait plus âgé et la hernie plus volumineuse et plus ancienne; aussi pensons-nous qu’elle n’est guère applicable qu'aux jeunes gens et aux hernies récentes, et qu'on trouverait difficilement parmi les vieillards des sujets qui voulussent se soumettre aux fatigues et à l’ennui d’un traitement aussi long que celui qu’il leur faudrait subir. L'emploi des moyens propres à obtenir la cure radicale, même celui des bandages long-temps continué , a toujours pour effet, lorsqu'il ne réussit pas complètement, de faire resserrer les ouvertures aponévrotiques, ou tout au moins le collet du sac herniaire ; et lorsque, dans cet état de choses, les organes viennent à sortir de nouveau, ils sont exposés à être étranglés sur-le-champ par suite de la constriction qu’exercent sur eux les parties qui viennent d’être nommées, et qui, sans être to— talement revenues sur elles-mêmes, ne sont cependant plus

500 HÉRNIES.

disposées à les recevoir. Il est donc de la plus haute importance de constater, avant d'abandonner le malade à lui-même, s’il est en effet radicalement guéri ou si Les ouvertures de transmission ou le collet du sac herniaire n’ont encore éprouvé que ce degré de reserrement qui leur permet de se prêter de nouveau la formation d’une hernie. Pour cela, le malade étant debout, on ap— plique la main sur l'ouverture par laquelle la hernie sortait, et on lui recommande de tousser, ou de faire quelque léger effort i dans ce premier essai on reconnaît qu'aucune tu-

analogue; $ au malade de rester pen-

meur ne soulève la main, on permet dant quelques heures sans bandage , sous la condition expresse qu'il ne se ivrera pendant ce temps à aucune espèce d'exercice, et on réapplique ensuite Île bandage. On répète tous les jours, pendant quelque temps, cette suite d'expériences, avec cette différence , que les intervalles pendant lesquels le bandage est appliqué sont de plus en plus courts; enfin on le supprime Le malade alors commence à marcher modéré-

vrer à des exercices d’abord faibles , et qui de-

tout-à-fait.

ment, et à se li viennent de plus en plus forts ; enfin il reprend ses occupations accoutumées. Cependant, on doit lui recommander de souteec la main, l’ouverture affaiblie , toutes les fois qu'il

nir, av à la garde-robe ; il est même

tousse, qu’il éternue , qu'il va t de lui enjoindre de prendre et de conserver pendant

pruden l'habitude deporter un bandage, toutes les fois qu'il

long-temps doit faire de violens efforts, porter des'fardeaux pesans, etc. La réduction, la contention des hernies, et les moyens propres à en obtenir la cure radicale , ne sont applicables qu'aux hernies libres; mais, quand la tumeur est irréductible , ces moyens ne sauraient être employés, bien que les indications générales soient les mêmes. On se borne alors à contenir ou à soutenir les viscères pour empêcher la hernie de s’accroitre. Quand celle-ci est peu volumineuse et formée par l’épiploon, on peut remplir ce but avec un bandage élastique, portant une

pelote concave , dans la cavité de laquelle la tumeur se loge ;

HERNIES ABDOMINALES. Sort

mais lors même que son volume est peu considérable, si la hernie est formée par lintestin, la sensibilité de cet organe s'oppose souvent à l'emploi de ce moyen, et l’on est obligé de se borner à à soutenir la tumeur à laide d’ un suspensoir; €'est aussi à l'emploi d’un suspensoir que l’on borne les secours de Vart, quand les hérnies sont très-volumineuses, quelles que ont les parties qui entrent dans leur De mi Cependant nos prédécesseurs ont pensé que lon pouvait faire plus pour les malades. Arnaud, entre autres, a cru que lorsque l'irréductibillité de la tumeur tient à des adhérences établies entre les viscères et le sac, il serait possible d'ouvrir celui-ci, de couper les brides , et de réduire ensuite les parties déplacées; mais malgré ses efforts pour assigner les caractères auxquels on pourrait reconnaître que l’irréductibilité de la hernie est due à des adhérences plutôt qu’à une autre cause, il est dans la plupart des cas impossible d'acquérir cette connaissance , ét les auteurs citent des exemples d opérations ten— téès d’après les données fournies par Îes caractères extérieurs de la tumeur, pour détruire des adhérences qui s’opposaient à la réduction, et qui onteu des suites funestes pour les malades, soit parce que ces adhérences étant plus étendues qu'on ne l’avait pensé , on s’est trouvé dans l'impossibilité de les détruire entièrement , soit parce que leur destruction a nécessité des dissections trop étendues. Il y a cependant un cas où 1l semble que l'opération serait impérieusement indiquée , c’est celui où , d’une He la présence d’une adhérence en forine de bride serait facile à constater , et où, d’autre part, la présence de cette bride occasionerait des incommodités ou des accidens graves. Meckel rapporte que le célèbre Zimmermann portait une hernie épiploique qu ’ilne pouvait abandonner à à elle-même sans qu’une anse intestinale tombât à sa suite dans la cavité du sac, où elle était exposée à $ ’étrangler, etqu'on ne pouvait réduire sans que le testicule , uni à l’épiploon par une bride , ne fût entrainé Jus

qu'au niveau de l'anneau ing uinal, où il était douloureusement

5o2 HERNIES,

comprimé. Sans aucun doute, si un pareil cas se représentait, il ne faudrait pas hésiter à prévenir le malade des suites possibles de l’opération, et à la faire, s’il consentait à s’y exposer.

Mais, cette méthode , qui d’ailleurs n’est applicable qu’aux hernies irréductibles par adhérences, n’est pas la seule qu’on puisse mettre en usage. Fabrice de Hilden avait déjà rapporté l'observation d’un vieillard affecté depuis vingtans d’une hernie volumineuse et irréductible, et qui s’en est trouvé spontanément guéri, après avoir été forcé de s’aliter pendant deux mois par une autre maladie. Arnaud est parvenu à guérir plusieurs in-

-dividus de hernies volumineuses , irréductibles, et réputées incurables , en les faisant mettre au lit, et en les amaigrissant à l'aide des saignées, de la diète, des purgatifs répétés, des lavemens émolliens , et des emplâtres fondans ou des frictions mercurielles ; et il est probable que dans le nombre il s’est trouvé des hernies adhérentes, tout aussi bien que des hernies dont Pirréductibilité était due à l'augmentation de volume des viscères déplacés, ou aux altérations que leur organisation avait éprouvées. À la vérité, quelques auteurs, depuis Arnaud , ont conseillé emploi de cette méthode ; mais ils ne l'ont appuyée d'aucun fait, et ils semblent plutôt la considérer comme propre à procurer la guérison des hernies adhérentes peu volumineuses, que celles de hernies très-grosses et très-anciennes. Cependant, les observations d’Arnaud prouvent que, quels que soient leur volume et leur ancienneté, les hernies sont susceptibles de céder à ce traitement, et peut-être pensera-{-on qu’on a eu tort de l’abandonner aussi généralement.

Lorsqu'une hernie est engouée , il faut, avant tout, faire coucher le malade, et chercher à la réduire au moyen de l’'opération du taxis; les tentatives de réduction doivent être faites lors même que l’on a affaire à une hernie qui, avant d’être engouée, était irréductible ; elles ont pour effet ordinaire de répartir également dans la tumeur les matières qu’elle contient et qui l’embarrassent, et de les en exprimer, en quelque sorte, pour

UERNIES ABDOMINALES. 5o3

les faire repasser dans l'abdomen. La sensation d’un gargouil-- Jement et la diminution de la tumeur sont les indices auxquels on reconnaît que ces tentatives doivent réussir. À ces premiers phénomènes, qui indiquent que les matières repassent dans le ventre, succède bientôt, lorsque les efforts sont convenablement soutenus, la réduction complète des parties déplacées, ou le retour de la hernie à son état ordinaire, si auparavant elle était irréductible. Lorsque ces premiers moyens échouent, on doit en employer de plus énergiques ; ceux qui ont été conseillés agissent tous en sollicitant vivement, soit directement, soit par sympathie, les contractions du tube intestinal. Les principaux sont, les purgatifs donnés à doses réfractées , afin que leur action soit plutôt continue que forte ; les lavemens purgatifs, irritans; ceux d’eau savonneuse , d’eau salée, d’eau froide ou de décoction de tabac ; les applications styptiques ou astringentes sur la tumeur; celles de glace pilée ; les affusions d’eau à la glace sur le corps, etc. De tous ces moyens, les lavemens de décoction de tabac sont ceux qui ont été le plus vantés par les chirurgiens allemands et anglais; ils sont peu employés en France , sans doute par la crainte qu'inspire les propriétés vénéneuses de cette plante. Quel que soit le moyen qu’on ait mis en usage, la réduction ou l’affaissement de ïa tumeur, des selles abondantes, et la cessation des autres accidens précédemment indiqués ; sont les phénomènes qui annoncent la réussite. | Tous les moyens qui viennent d’être indiqués, et dont l’eflicacité est incontestable contre l'engouement des hernies , ont été aussi préconisés contre l’étranglement. Les lavemens de décoction de tabac surtout sont regardés en Allemagne et en Angleterre comme pouvant dans beaucoup de cas éviter l’opération. Sans doute , si ces moyens sont administrés contre un étranglement récent et faible, et avant que le gonflement inflammatoire des parties étranglées ait eu le temps d'ajouter à l’étroitesse relative de l'ouverture aponévrotique ou du collet du sac herniaire,

5o4 HERNIES.

et d'augmenter la constriction , ils peuvent et doivent réussir , puisqu’en sollicitant fortement la contraction péristaltique de l'intestin , ils le disposent à se retirer de lui-même dans la cavité abdominale. Mais si l’on considère l’état. dans lequel se trouve l'intestin lorsque l’inflammation s’en est emparée, on concevra facilement qu'ils doivent alors être plus puisibles qu’utiles, en ajoutant à l’inflammation déja trop considérable. Les tentatives de réduction même, que l’on doit toujours essayer, ne peuvent réussir que dans le débnt des accidens et dans les circonstances qui viennent d’être indiquées; elles ne sauraient être continues sans les plus graves inconvéniens , lorsqu'elles occasionent de vives douleurs , et lorsque l’examen de la tumeur fait reconnaître que les parties qu’elle contient sont fortement enflammées. Il ne reste plus alors d’autre parti à prendre que celui de combattre l’inflammation des viscères , afin de les ramener à un volume tel qu'ils puissent être réduits, ou de dilater directement l’ouverture qui leur a livré passage.

Les moyens qui remplissent la première de ces indications sont tous les antiphlogistiques connus, et principalement les saignées répétées, les applications de sangsues sur la tumeur , les cataplasmes émolliens, les bains , les lavemens mucilagineux, l’abstinence des alimens et même des boissons , parce qu'ils ont l’inconvénient de solliciter les contractions de l'estomac , etc. Tous ces moyens dégorgent les parties, diminuent et calment l’inflammation qui s’y est développée, et les amènent par conséquent à des conditions favorables à la réduction. La saignée surtout, lorsqu'on a fait à la veine une large ouverture, provoque quelquefois une syncope très-utile, pendant laquelle il est rare que l’on n’opère pas le taxis avec succès. Toutefois il ne faut pas trop attendre de ces moyens, qui ne Sont pas à beaucoup près infaillibles : et pour peu que les Symptômes d’étranglement soient ou deviennent pressans , il faut, au lieu de perdre un temps précieux , pendant lequel l’inflammation ferait des progrès malgré leur emploi, recourir

a dns

Rs

sur-le-champ à ceux qui lèvent directement la constriction , c’est-à-dire à l'opération de la hernie. Les nombreuses variétés d’arrangement et d’altérations’ organiques que peuvent présenter les organes qui entrent dans la composition des hernies, font de cette opération une des plus délicates et des plus difficiles de la chirurgie.

L'appareil instrumental nécessaire pour la pratiquer se com pose : d’un bistouri droit, d’un bistouri à tranchant convexe , d’un bistouri boutonné , de ciseaux droits et de ciseaux courbes sur leurs bords, de deux sondes cannelées flexibles, dont l’une mousse est terminée par un cul-de-sac, et dont l'autre aiguë et sans cul-de-sac ; de pinces à disséquer, et de fils cirés. On doit de plus tenir prêts tous les objets d’une utilité générale dans les opérations, tels que bougies allumées, éponges, de eau tiède , alèzes, etc. |

L'appareil & pansement se compose d’un linge fin fenêtré, enduit de cérat, de charpie, de compresses, de bandes ou de bandages de corps. Ce n’est qu'après avoir fait préparer ces divers objets, rasé les parties si elles sont couvertes de poils, et placé le maïade dans une situation convenable , que l’on doit procéder à l’opération. Celle-ci se compose de plusieurs temps , qui sont: 1° l’incision des tésgumens ; 2° la recherche et l’ouverture du sac; 3° la dilatation de l’ouverture Je livre passage à la hernie; 4° et enfin la réduction.

L’incision des tégumens se pratique soit de gauche à droite, et de dehors en dedans, soit sur un pli fait à la peau ; on lui donne quelquefois la forme en T, ou la forme cruciale ; dans tous les cas, elle doit s'étendre de toutes parts au-delà des bords de la tumeur , et surtout mettre à même de découvrir son.

pédicule et l’ouve On cherche d’abo

point de son étendue , en incisant, couche par couche, vis-à-

re qui lui livre passage.

mt"

ord à découvrir le sac herniaire dans un

vis de ce point , le’tissu cellulaire sous-cutané et les différens Jascia qui l’enveloppent , soit à l’aide d’un bistouri ténu et con-

duit comme pour inciser de dehors en dedans, soit en soulevant ces tissus lame par lame avec de bonnes pinces à disséquer, et les ouvrant avec le bistouri porté en dedolant, soit enfin en glissant successivement au-dessous de ces lames une sonde cannelée aiguë, snr laquelle on les divise. Quand la hernie est récente , cette partie de l’opération est facile, et l’on reconnaît bientôt le sac à sa ténuité, à sa transparence, ainsi qu’à la couleur bleuâtre qu’il présente, et qu’il doit à la sérosité qu'il contient. Mais quand la maladie est fort ancienne , la recherche du sac herniaire peut devenir une opération fort délicate; en effet, l’organisation du tissu cellulaire extérieur au sac en un nombre déterminé de feuillets entre lesquels il se forme assez souvent des épanchemens séreux, la formation des hernies graisseuses, l’épaississement ou l’amincissement extrême du sac luimême, les adhérences qu’il peut avoir contractées avec l’intestin , etc., sont autant de circonstances qui peuvent conduire le chirurgien, surtout s'il est peu attentif, aux méprises les plus graves , soit en lui faisant croire qu’il est arrivé dans la cavité du sac, quand il n’a encore divisé que les couches cellulo-fibreuses qui le recouvrent, soit en lui faisant méconnaître qu'il a ouvert cette enveloppe.

Il est facile de prévoir les conséquences de semblables erreurs. Supposons, par exemple , qu’un chirurgien peu expérimenté, après avoir incisé plusieurs feuillets distincts, rencontre un épanchement de sérosité et une transformation graisseuse du tissu cellulaire extérieur au sac, il se persuadera aisément qu’il voit l’épiploon ou même une anse d’intestin , car, dans quelques cas , ces tumeurs graisseuses , soutenues par le vrai sac, ont une forme arrondie et une surface lisse ; il recherchera inutilement l'ouverture qui a livré passage à la hernie et par le contour de laquelle l’étranglement est produit; s’il trouve autour du pédicule de la tumeur quelque faisceau de fibres plus tendu que le reste des enveloppes, il le prendra pour le contour de cette

ouverture , l’incisera, tentera envain la réduction , etenfin, siun

HERNIES ABDOMINALES. 5or

‘examen plus approfondi ne lui fait pas reconnaître sa méprise , il finira par abandonner le malade à une mort a peu près certaine , attribuant l’impuissance de ses efforts à des adhérences qui n’existent pas, et qu'il désespérera néanmoins de détruire. Si, au contraire, le tissu cellulaire extérieur au sac est aminci, si surtout le sac est d’une grande ténuité et adhérent à l’intestin ,il pénètrera presque infailliblement dans la cavité de cet organe, avant de s’apercevoir qu'il a divisé l'enveloppe séreuse, et tous les dangers des plaies affectant une anse intestinale retenue au dehors s’ajouteront à ceux de l’étranglement et de la hernie. | On peut cependant presque toujours éviter de semblables méprises, en procédant avec l'attention et Îles précautions convenables. En général, quand on a ouvert le sac, il ne peut exister aucun doute , parce que les parties se montrent avec leurs caractères distinctifs ; les organes qui forment la hernie sont isolés dans toute leur circonférence , et ils ne tiennent au reste du corps que par une partie rétrécie; le doigt, porté le long de cette espèce de pédicule , est conduit à l’ouverture par laquelle ils sortent et qui les étreint ; l'intestin est poli , rénitent, les vaisseaux qui le parcourent ont une disposition en arcades que rien ne peut simuler, on peut y reconnaître l'insertion du mésentère ; l’épiploon peut presque toujours être déplié de manière à rendre également évidente la disposition de ses vaisseaux; enfin, la gêne que la circulation éprouve dans les parties soumises à l’étranglement, et l’inflammation dont elles sont le siége , leur donnent une couleur rouge plus on moins foncée, qui va à la vérité, quelquefois, jusqu’à masquer la disposition des vaisseaux sanguins qui sy distribuent , mais qui, par cela même, tranche brusquement avec la couleur de tout ce qui n’est pas soumis à l’étranglement, et qui appartient par conséquent aux enveloppes. Les adhérences qui unissent les unes aux autres les diverses parties constitutives des hernies, n’altèrent qu’en partie ces caractères, et quoiqu’elles dépolissent

l'intestin et lui donnent une apparence tomenteuse , on peut presque toujours les reconnaître pour des produits d’une inflammation antérieure; le seul cas où elles induisent presque inévitablement en erreur, est celui où l'intestin est confondu dans toute sa circonférence avec le sac; alors, en effet, on ar-

rive inévitablement dans sa cavité. Quand, au contraire, des

apparences trompeuses font d’abord croire que lon a ouverts

le sac, un examen plus attentif porteplutôt à abandonner cette opinion qu’il ne tend à la confirmer. Qu’une hernie graisseuse extérieure au sac présente les apparences d’une hernie épi ploïque, qu’une saillie arrondie et cylindrique prenne la forme d’une anse intestinale, on s'aperçoit bientôt que ni lune ni Vautre dé ces parties ne présente la disposition si connué des vaisseaux de lépiploon et des intestins, qu’elle ne forment

qu’une espèce de relief, et ne sont pas susceptibles d’être iso=

lées, et qu’enfin leur couleur, qui est naturelle, ne présente

pas cette teinte rouge foncée qu’offrent tous les organes frappés d’étranglement et d’inflammation.

On ne doit procéder à lincision du sac qu'avec précaution;

surtout lorsque la hernie est ancienne , et que l’on a rencontré

quelques-unes des causes d'incertitude qui viennent d’être in= diquées. Pour la pratiquer, il faut, si cette enveloppe ‘est rem: plie par de la sérosité, y faire, près du pédicule de la hernie; une ponction, par laquelle on voit aussitôt jaillir le liquide ; Si, au contraire , le sac ne contient point de sérosité, il faut le

soulever légèrement avec une pince à disséquer, et l’ouvrit

avec un bistouri porté en dédolant; la petite plaie sert ensuite à

introduire dans sa cavité un bisiouri boutonné , ou une branche de ciseaux, avec lesquels on le divise dans toute sa hauteur depuis la partie la plus élevée du pédicule de la tumeur jusqu'à son fond, de manière à découvrir autant que possible toutes les parties déplacées et l’euverture qui leur livre passage.

Il ne faut procéder à la dilatation de l’ouverture ou à la

destruction des brides qui produisent létranglement, qu'aprés

HERNIES ABDOMINALES. 509 | avoir essayé de réduire les parties déplacées. Il arrive en effet | quelquefois, qu'après l’incision du sac on obtient la réduction | qu’on avait envain essayé d’obtenir auparavant, parce qu’alors iles efforts s’exercent immédiatement sur les organes dé- | placés, et qu’on est plus sûr de les repousser et d'agir sur eux | convenablement ; mais il ne faut pas trop insister sur ces ten- |tatives, qui ont l'inconvénient d'augmenter Vinflammation,

El y a environ un demi-siècle que l'on avait proposé de dilater les ouvertures aponévrotiques à laide d’un instrument qui les distendait, mais cette pratique est aujonrd’hut abandonnée, et Von se sert sénéralement de l'instrument tranchant. Ce temps | de l'opération porte alors le nom de débridement.

On s’est beaucoup exercé à donner aux instrumens destinés à | fâire ce débridement, une forme qui mette sûrement à l’abni les | parties embrassées par la bride circulaire. Quelques personnes | emploient encore une large sonde cannelée , ou la sonde ailée de: | Méry, qu’elles engagent au-dessous de la bride , et sur laquelle |elles conduisent un bistouri ordinaire. D’autres, et entre autres | Biennaise ‘ont employé un bistouri caché, de petite dimension. J.-L. Petit se servait d’un bistouri boutonné, dont le tran-

chant préparé avec une lime, et par conséquent mal aflilé, ne

| ties mobiles. Un des bistouris les plus généralement employés | est celui de Pott, qui, comme on sait, est mince, concave , et | boutonné à son extrémité. M. Astley Cooper a fait construire | pour ce même objet un instrument dont la forme est semblable

à celle du bistouri de Pott, mais qui n’est tranchant que dans | sept où huit lignes de son étendue , à partir de cinq a six lignes | de son extrémité, laquelle est mousse. M. Ghaumas a proposé | dernièrement un bistouri courbe , qui n’est tranchant qu’au- | près dé sa pointe, et dont toute la partie tranchante est garnie d’une espèce de plaque ovalaire qui dépasse sa lame sur les

| côtés, et le transforme en une espèce de bistouri ailé. M. Du-

| pouvait diviser que les tissus très-tendus , et refoulait les par-

| puytren se sert ordinairement d’un bistouri droit, boutonné,

510 HEKNIES.

Avant de débrider , il faut reconnaître le siége précis de l’'étranglement. On commencera donc par rechercher sil n’existe pas dans le corps même de la tumeur , et s’il n’est pas produit par quelque bride, ou par le contour d’une déchirure qui se serait faite à l’épiploon , au mésentère ou au sac lui-même, et à travers laquelle les viscères déplacés se seraient engagés. Dans ce cas les brides seraient coupées, le contour des déchirures serait agrandi avec le bistouri, et les parties étant dégagées, on procéderait à la réduction. Lorsqu’on reconnaît que, comme cela a lieu le plus ordinairement, l’étranglement n’a pas son siége dans le corps même de la tumeur, il faut le rechercher au niveau de l’ouverture par laquelle les viscères sont sortis de V’abdomen. Le doigt indicateur sera donc introduit entre ceuxci et le sac, et dirigé vers la cavité abdominale jusqu’à ce qw’il rencontre le point où existe la constriction. Il est utile, pendant que l’on procède à cette recherche, de faire saisir avec des pinces à disséquer que l’on confie à des aides , les lèvres de la division faite. au sac herniaire , afin de le fixer et d'empêcher qu'en remontant au-devant du doigt il ne! gène dans l’exploration des parties; cette pratique a encore l’avantage important de donner la facilité d’attirer au-dehors toute la tumeur, et de rendre apparens, ou au moins accessibles au doigt, des rétrécissemens du collet du sac, qui, sans cela, ne pourraient être atteints ni par lui, ni par les instrumens. Le doigt qui a servi à reconnaître le siége de l’étranglement servira aussi à diriger l’instrument à l’aide duquel on se proposera de le lever. C’est donc sur sa face palmaire, qui doit correspondre à la face interne du sac, tandis que sa face dorsale protège les viscères en les déprimant , que le bistouri doit être conduit. Le bouton de cet instrument sera engagé au-dessous de la bride qui exerce la constriction , et son tranchant étant tourné dans une direction qui l’éloigne des points 6ù l’anatomie enseigne qu'il existe des vaisseaux dont la lésion serait dangereuse, on

le poussera et on le retirera alternativement de manière à ce

DE bre: > -

HERNIES ABDOMINALES, Byr

qu'il n’agisse que dans une étendue de cinq à six lignes environ, et l’on fera à cette bride une incision suffisante, mais qui ne doit pas avoir plus que l’étendue nécessaire pour que les viscères puissent rentrer avec facilité. Le doigt suivra autant que possible le bistouri à mesure qu’il pénétrera , afin de protéger les viscères qui ne manquent pas de se développer aussitôt qu'ils en trouvent la possibilité, et qui par conséquent viennent comme d’eux-même se présenter au tranchant de l'instrument. Le débridement est suffisant quand le bistouri étant retiré, le doigt pénètre sans obstacle jusque dans la cavité abdominale.

Lorsque le débridement est opéré, la conduite à tenir varie selon l’état dans lequel on trouve les parties” Lors même que l'intestin paraît sain , il faut d’abord attirer à l’extérieur une partie de celui qui est resté dans le ventre. Cette pratique a plusieurs avantages. Le premier est d'exposer à la vue le point sur lequel la constriction a porté, et de faire juger du degré d’altération qu’il a subi; il arrive en effet assez souvent que tandis que toute la portion contenue dans le sac est encore rénitente, sensible , vivante en un mot, la partie qui a été immédiatement soumise à la constriction, et sur laquelle les effets en sont toujours reconnaissables à une rainure étroite analogue à celle qu'aurait produite une ficelle qu’on aurait fortement serrée autour de l’intestin , est tellement altérée, qu’elle est ré. duite en une eschare blanchâtre ou orisâtre, qui Se déchirerait infailliblement, et permettrait à un épanchement mortel de se faire dans l’abdomen , si on opérait la réduction, et qu’elle cède quelquefois même aux légères tractions qu’on lui fait ‘éprouver pour lattirer au dehors. Le second avantage que Von tire de cette pratique , est de donner aux gaz contenus dans Vanse intestinale qui forme la hernie plus d'espace où ils puissent se disséminer , et de rendre par conséquent la tension généralement moindre et la réduction plus:facile.

Celle-ci doit être faite immédiatement lorsque l'intestin est

sain et libre, lorsque , quoique rouge, il est rénitent, lorsque la sérosité renfermée dans le sac est inodore, quelle que soit d'ailleurs sa couleur. Dans tous ces cas, après avoir fait cesser la distension de l’anse intestinale déplacée, en faisant répandre dans un plus grand espace les gaz et les matières qu’elle conüent, ou après avoir fait repasser ces matières dans le ventre , en la comprimant doucement entre la paume des deux mains, comme le ‘fait M. Dupuytren , on la réduit en suivant les règles établies plus haut, et en ayant le soin de repousser d’abord, dans le ventre les parties qui sont sorties les dernières. Ainsi l’on saisira , entre les deux ou les trois premiers doigts de l’une | des mains, la partie d’intestin la plus rapprochée de l’ouverture abdominale, on la repoussera doucement en la pressant comme pour la vider dans le ventre , et lorsqu'elle sera rentrée, on la soutiendra, et l’on achèvera de la conduire avec l’indicateur de l’autre main qui la repoussera dans la cavité du péritoine, et l'y maintiendra jusqu'à ce qu’on ait saisi une nouvelle portion que l’on réduira de la même manière, et ainsi successivement jusqu’à la fin. On aide beaucoup à la réduction en faisant assujettir le sac au moyen de pinces à disséquer , comme nous avons dit qu’on deväit le faire lorsqu'on procède à la recherclie du siége de l’étranglement.

Les adhérences établies entre les différentes parties de l’intestin, ou entre l’intestin et le sac, constituent des obstacles qui opposent à la réduction de la hernie , et quelquefois même au débridement ; cependant, ces obstacles ne sont pas toujours insurmontables. ILest en effet facile de détruire, en les déchirant

avec le doigt, les adhérences couenneuses qui sont le produit

d’une inflammation récente, et de réduire ensuite les parties !

déplacées , etil faut le faire, quoiqu'il soit à craindre que l’imflammation se propage au péritoine abdominal; il est également facile de rendre à l'intestin sa liberté, et on doit également le faire, en coupant les adhérences filahenteuses ou en

forme de brides, produits d’une inflammation ancienne , quand

HERNIES ABDOMINALES. b13

| c'est par ces sortes d'obstacles qu’il est retenu au dehors. Mais

on doit s'abstenir de détruire, dans la vue d’opérer ensuite la réduction, les adhérences de surface anciennes et étendues ; la dissection que nécessiterait cette destruction occasionerait

| une inflammation vive qui pourrait s'étendre à l’intérieur du

ventre; cette dissection serait d’ailleurs difficile, longue et laborieuse; elle exposerait à blesser les intestins ou quelques vaisseaux plus ou moins importans, dont la lésion ne serait pas sans danger; il arrive d’ailleurs quelquefois que lorsqu'on a levé l'étranglement, les intestins rentrent peu à peu d’euxmêmes, en partie, ou même en totalité. Si des adhérences de cette nature unissaient dans toute sa circonférence l'intestin au collet du sac herniaire , de manière à ne laisser aucun passage au bistouri pour opérer le débridement, il faudrait, à l'exemple d'Arnaud, ouvrir l'intestin, füt-il sain, et débrider par l’intérieur de sa cavité, plutôt que de s’exposer à le déchirer dans un point si rapproché de a cavité abdoininale , en cherchant à surmonter de vive force la résistance de l’adhérence établie. Enfin, on ne doit pas tenter la réduction quand la sérosité qui s'écoule du sac est fétide, quand l'intestin est d’une couleur rouge très-foncée ou gris ardoisé, qu'il est mou, flasque, et que son tissu se laisse facilement déchirer ; et lorsque le défaut ab-

| solu de rénitence et de consistance, et une couleur blanchâtre,

font reconnaître qu'ilest gangrené. Mais il ne faut pas non plus l’abandonner tout-à-fait à lui-même. S'il n'a été que pincé dans l’ouverture abdominale ou dans l’orifice du collet du sac herniaire , il faut le fendre pour donner issue aux matières, et faire cesser les symptômes d’étranglement. Si, au contraire, toute une anse intestinale est frappée de mort, il faut la retrancher et établir un anus contre nature. { Voyez Fistules.) Mais, après avoir pris l’un ou Vautre de ces deux partis, survant l'indication, il est important de s'assurer de deux choses ; d’abord, qu’il s’est établi entre l'intestin et le col du

sac herniaire des adhérences assez solides pour que Fon n'ait IV. 33. !

pas à craindre sa réduction spontanée, et, ensuite, que les matières stercorales s’écoulent librement au dehors. Si, contre ce qui a lieu le plus ordinairement, l’intestin était resté libre dans louverture de passage , il faudrait le fixer au dehors en l’'embrassant avec une anse de fil; si les matières éprouvaient de la difficuité à s’'écouler, ce qui n’a pas non plus lieu dans les cas les plus ordinaires , parce que la seule flaccidité qui suit la gangrène suffit pour permettre à leur cours de se rétablir, il faudrait sans hésiter pratiquer le débridement de l'ouverture de passage, soit au dehors de l'intestin, soit encore par lintérieur de ‘sa cavité, dans le cas où il serait adhérent, parce qu’un pareil obstacle ne pourrait venir que de ce que la gang#rène aurait respecté les agens de la constriction, tout en frappant les parties comprimées. Enfin, on pourrait, au heu d'établir un anus anormal, tenter un des procédés opératoires dont nous avons parlé en faisant l’histoire des plaies de l'intestin.

Telle est la conduite à tenir selon les différens degrés d’altération que présente l'intestin ; quant à l’épiploon, nous ne reviendrons pas ici sur ce que nous avons dit en parlant des plaies abdominales compliquées de l'issue de cet organe.

Autrefois , après avoir réduit la hernie, on cherchait à réduire le sac; mais cette pratique , qui n’a aucun avantage, est aujourd’hui tout-à-fait abandonnée. Le pansement consiste à appliquer sur la plaie un linge fin enduit de cérat et fenétré , par-dessus lequel on place de la charpie molle et douce, que l’on soutient à l’aide de compresses et d’une bande convenablement serrée. Le malade est mis à la diète, à l’usage des boissons délayantes et des lavemens, et le ventre recouvert de fomentations émollientes. L'accident le plus à redouter est la péritonite. On a lieu de la craindre quand les hoquets continuent, que le ventre reste ballonné et tendu , que les selles ne se rétablissent pas, et il faut tout employer pour la combattre avec la plus grande énergie. On a au con-

HERNIES ABDOMINALFS, 515 traire lieu de penser que l’opération sera suivie de succès, quand le ventre se détend et que les selles se rétablissent peu de temps après que la réduction est opérée.

L'opération de la hernie, telle qu’elle vient d’être décrite, est celle que l’on pratique maintenant, et qui est applicable au plus grand nombre des cas. Cependant les chirurgiens ne l’ont pas toujours faite ainsi. Franco voulait qu’on se bornât à inciser le contour de l'ouverture aponévrotique, et qu'après avoir disséqué le sac sans l’ouvrir, on le réduisit avec les parties qu'il contenait : cette méthode a depuis été proposée par J.-L. Petit, à qui elle a été attribuée. Mais il suffit de se rappeler que dans beaucoup de cas l’étranglement est produit par le rétrécissement du collet du sac, et qu’il est d’ailleurs impossible de juger par les symptômes extérieurs du degré d’altération qu'ont subi les organes déplacés, pour sentir qu’en l’adoptant on s’exposerait à voir les accidens de l’étranglement continuer après l’opération , et un épanchement de matières stercorales dépendant de la rupture de l'intestin gangrené, se faire dans l’abdomen ; enfin , elle n’est pas applicable aux hernies très-volumineuses : aussi a-t-elle été justement abandonnée. Thévenin, et après lui Leblanc, ‘ont pensé qu’au lieu d’inciser le contour des ouvertures aponévrotiques après avoir ouvert le sac, il suffirait de dilater -cès ouvertures en y introduisant le doigt, ou un instrument ‘en forme de gorgeret à deux branches, lesquelles, une fois engagées dans cette ouverture, pouvaient s’écarter avec force et surmonter la résistance des tissus qui opèrent la <onstriction. Mais qui ne voit que si la constriction est forte , et elle l’est souvent au point de rendre difficile introduction du bouton du bistouri , il sera impossible d'introduire le doigt ‘ou un instrument quelconque entre les organes comprimés “et Vagent de la compression , sans s’exposer à contondre ou même à déchirer les intestins ou l’épiploon, et que si le passage est assez libre pour permettre au doigt ou aux dila-

tateurs d’être introduits sans risques, il est par cela même possible d'opérer la réduction sans qu’il soit besoin de recourir à la dilatation ni au débridement? D'ailleurs, ce procédé n’est pas applicable à tous les cas ; Leblanc pense qu'il vaut mieux opérer le débridement quand les organes ont contracté des adhérences avec le contour de l'ouverture, quand il existe un étranglement interne, etc. Louis adoptait le débridement; mais il pensait qu’au lieu d’inciser péniblement et couche par couche les lames du tissu cellulaire qui recouvre le sac, on pouvait pénétrer directement dans sa cavité en enfoncant vers sa partie la plus inférieure une sonde cannelée pointue, qui devait ensuite servir à guider un bistouri, à l’aide duquel on linciserait. Il s’appuyait sur ce que l’on rencontre toujours entre le sac et l'intestin une couche plus ou moins épaisse de sérosité ; mais on a objecté avec raison, que l’épaisseur de cette couché est variable , que quelquefois même, et nous ajouterons que très-Souvent il n'existe aucun liquide dans la cavité du sac herniaire, et qu’enfin rien n'indique qu’il ne s’est pas établi entre celui-ei et lintestin une adhérence

qui conduirait né cessairement la sonde dans la cavité du tube

alimentaire.

Dans ces derniers temps, M. Ollivier à avancé qu’il serait plus.

avantageux , après avoir incisé le sac et levé l’étranglement, de se borner à attendre , pour réduire, que inflammation füt calmée par lé repos et les applications émollientes sur les partes déplacées , que de soumettre celles-ci à des attouchemens nuisibles dans un moment où elles sont prises d’une inflammation forte. On ne peut nicr que ces attouchemens , quelque délicats qu'ils soient , n’aient l'inconvénient d'augmenter Virritation déjà existante ; mais nous pensons que tout délai aurait l’inconvénient inévitable de laisser former des adhérences entre les parties déplacées et le sac, et de rendre la hernie tout-à-fait rréductible, ou tout au moins très-diMicile à réduire.

On a aussi varié sur la manière de panser la plaie après l’opé-

ration. Franco, Rousset, Ambroise Paré, et d’autres , recousaient la plaie. On a ensuite pensé à remplir l’ouverture avec une tente , afin de prévenir la sortie des viscères : c’est dans le même but que J.-L. Petit y plaçait une pelote. On croyait aussi, il n’y a pas encore long-temps, qu'il était inrportant de solliciter la contraction du tube intestinal, dans ce but, on administrait des lavemens confortatifs , dont l’agent principal était du vin chaud sucré, et dont on aidait l’action par l'usage de üsanes lâxatives; mais ces diverses pratiques sont généralement abandonnées , et elles ont fait place à des méthodes plus rationnelles. On a vu, et M. Dupuytren a principalement insisté sur cet objet, que la cause de la constipation est lPinflammation du tube intestinal , et que le meilleur évacuant est un traitement antiphlogistique bien administré.

Jusqu’ici nous avons supposé que la hernie étranglée était au. dehors, qu’elle était d’un médiocre volume , et qu'avant d’être étranglée , elle n’était pas complètement irréductible ; mais il n’en est pas toujours ainsi. Il arrive quelquefois , en effet, que les tentatives de réduction, faites avant l'opération, ont réussi à faire rentrer la tumeur en masse: cet accident survient quand louverture aponévrotique étant restée fort dilatée , l’étranglement n’est produit que par le rétrécissement du collet du sac herniaire, dans ces cas, le sac, repoussé de dehors en dedans, repasse dans la cavité abdominale avec les viscères qu’il contient , la tumeur qu’il forme disparait en masse; au lieu de se vider progressivement; la réduction n’est point accompagnée de gargouillement et les accidens de l’étranglement persistent : que faire alors?

Il faut , avant d’opérer, exciter le malade à faire des efforts de toux, et quand ces efforts ont réussi à faire ressortir la tumeur , pratiquer l’opération. Quand, malgré ces tentatives, la tumeur reste dans l'abdomen, il faut encore, comme nous Vavons vu faire plusieurs fois à M. Dupuytren , et comme nous Vavons fait nous-mêmes, inciser les tégumens et le tissu cel-

lulaire , mettre à découvert l'ouverture aponévrotique , et aller

à travers cette ouverture saisir le fond du sac avec des pinces, J'attirer au dehors en se faisant aider des efforts du malade, Vouvrir et pratiquer le débridement et la réduction : ces cas sont extrêmement difficiles.

Enfin , quand on a affaire à une hernie très-volumineuse et que les renseignemens fournis par le malade font juger avoir été irréductible depuis long-temps, l’on conçoit qu'il serait à la fois inutile et dangereux d’inciser le sac dans toute son étendue, et d'exposer à l’air une aussi grande quantité de parties qui ne peuvent être replacées dans l'abdomen; on a conseillé de se borner à faire vis-à-vis de l’ouverture de passage, et sur le pédieule de la hernie, une incision de médiocre étendue à la peau, au tissu cellulaire , etc., de pratiquer le débridement, et de laisser ensuite les parties au dehors. Rousset a aussi proposé dans. ce cas , de pratiquer tout près de l'ouverture aponévrotique une incision aux parois abdominales, de pénétrer dans la cavité du péritoine, d'introduire le doigt dans cette cavité, afin de reconnaître l’orificice interne du canal par lequel les viscères sont transmis au dehors, et de se servir de ce doigt pour conduire un bistouri à l’aide duquel on opèrerait le débridement par lintérieur de la cavité abdominale. Le premier procédé est plus

simple et plus facile.

Des hernies inguinales.

L’aponévrose du grand oblique .abdominal présente près du pubis une ouverture triangulaire nommée par les anatomistes anneau inguinal, et qui résulte de la séparation de ses fibres en deux faisceaux ou piliers, dont l’un, interne et supérieur, plus large et plus plat, se fixe à la symphyse du pubis en s’entrecroisant avec celui du côté opposé; et dont l’autre , externe et inférieur , plus épais et arrondi, s’insère à l’épine pubienne , et envoie un prolongement qui s'attache à la crête du même

nom en se confondant avec le ligament de Gimbernat, qu'il

ra

concourt à former. Cette ouverture est dirigée presque parallèlement à larcade crurale, c’est-à-dire obliquement de haut en bas et de dehors en dedans; sa base est formée par le pubis, son sommet correspond à l'angle de sépäration des deux piliers, angle qui est adouci par quelques fibres aponévrotiques qui partent de l’épine iliaque antérieure supérieure, et viennent, en formant des arcades à convexité inférieure , s’entrecroiser avec eux au point où ils commencent à s’écarter l’un de l'autre; ses côtés interne et externe sont formés chacun par le pilier correspondant ; elle ne perce pas directement d’avant en arrière la paroi abdominale. La partie de l’aponévrose du grande obli-

| que qui correspond au pilier externe de louverture dont :l | P

s'agit, et qui est étendue entre l’épine iliaque antérieure et supérieure et l’épine du pubis, se recourbe en arrière de bas en haut, et forme une gouttière à concavité supérieure sur laquelle est couché dans une étendue d’un pouce et demi environ , le cordon testiculaire ou le ligament rond de l’utérus.

C’est au bord postérieur de cette gouttière que se fixe la poror du bord inférieur du muscle transverse comprise entre Vos des îles et l’endroit où se confondent en avant les aponévroses des muscles larges de labdomen; cette portion s’y fixe dans toute son étendue, excepté dans le point où, pour ne parler que de l'homme , le cordon testiculaire commence à percer la paroi extérieure de l'abdomen ; dans ce point, en effet, les fibres qui la composent se recourbent par-dessus ce cordon pour le laisser passer ; d’une autre part, la concavité de la gouttière du muscle grand oblique donne attache à la partie du bord inférieur du muscle petit oblique abdominal étendue entre Pépine iliaque antérieure et supérieure de los des îles et le voisinage du bord externe du muscle droit; cette partie, placée entre le grand oblique et Le muscle transverse avec lequel elle se confond , s'attache aussi à toute la longueur de la goutüère , excepté encore le point où elle rencontre le cordon testiculaire. Là aussi, les fibres inférieures du muscle petit

oblique abandonnent leurs insertions; mais au lieu de passer seulement par dessus le cordon, elles laccompagnent en sortant avec lui à travers l’anneau inguinal , et ne viennent les reprendre au pilier interne de cette ouverture, où elles se fixent définitivement, qu'après avoir formé au dehors les arcades renversées qui constituent le muscle crémaster. Le point où le cordon testiculaire rencontre les fibres du petit oblique est situé un pouce au-dessous de celui où il croise la direction de celle du muscle transverse, et un demi-pouce environ au dessus de celui où il franchit Panneau inguinal.

Tel est le mécanisme de la formation du canal inguinal. Il résulte de là aussi que l'anneau inguinal n’est que l’orifice inférieur d’un canal oblique de dehors en dedans et de haut en bas, borné en avant par l’aponévrose du grand oblique abdominal, en arrière par le muscle transverse, en haut par le petit oblique, en bas par la portion recourbée de l’aponévrose du grand oblique, et dont l’orifice supérieur, distant d’environ un pouce et demi de linférieur, correspond au point où les fibres du muscle transverse se courbent pour laisser passer au-dessous d’elles le cordon testiculaire. Le contour de cet orifice supérieur, moins saillant en dehors qu’en dedans, où il est fortifié par un faisceau falciforme que lui envoie l’arcade crurale, est doublé par le fascia transversalis, expansion fibro-celluleuse, qui, après avoir tapissé la paroi interne de l’abdomen, s'enfonce dans le canal inguinal par son orifice supérieur , pour envelopper les parties qui constituent le cordon testiculaire dont il forine la gaîne propre, et qu'il ac compagne jusqu'auprès du testicule ; il est tapissé par le périioine, qui présente en cet endroit une dépression ou une sorte de cavité digitale, résultant de l’effort continuel que font les viscères sur ce point, et que l’on peut regarder comme le prenier rudiment du sac herniaire ; il est de plus avoisiné par l’arière épigastrique, qui, dans son trajet de dehors en dedans, pour gagner le bord externe du muscle droit abdominal , côtoie

HERNIES INGUINALES. bor

la partie inférieure et le bord interne de cette ouverture, circonstance qu'il est de la plus hante importante de se rappeler quand on pratique l opération de la hernie. Les parties constitutives du cordon, éparses avant leur entrée dans le canal in guinal, croisentà angle aigu , poux y pénétrer, la direction de l'artère épigastrique, au-dessus et en dehors de laquelle elles sont placées; arrivées dans le canal, elles sont enveloppées par leur gaîne propre, et dès lors le cordon est constitué. Outre le renfort que lui fournissent sous le nom de crémaster les fibres inférieures du muscle petit oblique, il reçoit encore à sa sortie de l'abdomen une expansion fibro-celluleuse, émanée du fascia superficialis, qui nait du pourtour de l’anneau inguinal, et l'accompagne jusqu’au fond des bourses.

C’est à travers le canal inguinal que se font la plupart des hernies du même nom : mais toutes les hernies qui sortent par l'anneau ne suivent pas toute la longueur de ce canal; il en est quelques-unes qui y pénètrent par un autre point que par son orifice supérieur. Il existe en effet en dedans et plus bas que l'orifice supérieur du canal inguinal, un espace triangulaire limité en dehors par l’artère épigastrique, en dedans par la partie inférieure du muscle droit, et en bas par la partie interne de l’arcade crurale; cet espace est appuyé sur la paroi posté rieure du canal inguinal , et correspond vis-à-vis l'ouverture de l'anneau. Dans quelques cas, les fibres des muscles transverse et petit oblique se laissent séparer par l'effort des viscères, et ceux-ci, pénétrant par l'intervalle qu’elles laissent entre elles, sortent par l'anneau inguiral sans avoir parcouru la partie supérieure du canal. De là, les deux espèces principales de her— nies inguinales, dont les unes, beaucoup plus fréquentes que les autres, ont été nommées obliques , parce qu’elles suivent la direction du canal, ou externes, parce que leur pédicule est placé en dehors de lartère épigastrique, et dont les autres , assez rares, ont été nommées directes, parce qu’elles fran-

chissent directement d’arrière en avant l’éraillement des mus-

cles petit oblique ettransverse et l’anneau inguinal, ou #nternes, parce que le collet du sac herniaire qui les enveloppe est placé en dedans de l’artère épigastrique. On avait depuis long-temps reconnu que cette artère était située tantôt du côté exterae et tantôt du côté interne du collet du sac herniaire; mais comme on iguorait la structure du canal inguinal, on ne pensait pas ques le viscères pussent arriver par, deux routes différentes à l’anneau , et l’on ne s’expliquait pas la diversité de siége de l’artère : c’est Hesselbach qui le premier a dissipé les doutes sur ce sujet, en établissant la distinction entre les hernies externes et les hernies internes, et en assignant les caractères extérieurs auxquels on peut les distinguer. Enfin, chez les sujets où il existe à la circonférence de l’anneau inguinal des éraillemens, il se forme quelquefois à travers ceux-ci des hernies anormales, qui ne sont ni internes ni externes.

Les viséères qui entrent dans la composition des hernies inguinales , sont, dans l’ordre de leur fréquence, lépiploon et l'intestin grêle, le cæœcum , la portion descendante du colon, la vessie , la matrice et ses ligamens, et l'ovaire. On voit quelquefois VS iliaque du colon sortir par l'anneau inguinal droit, et le cæœcum par l’anneau inguinal gauche.

Les hernies inguinales sont les plus fréquentes de toutes. On a calculé que leur rapport aux autres est comme 5 est à 1. Elles sont assez souvent doubles , c’est-à-dire affectant les deux côtés à la fois; puisque le rapport des hernies inguinales simples aux doubles s’est trouvé être comme 3,67 est à 1. Enfin, elles sont plus fréquentes à droite qu’à gauche, ce que l’on a attribué à l'usage plus fréquent du bras droit, pendant les efforts duquel le tronc s’inclinant du côté opposé , la concavité du diaphragme regarde l’aine droite, et dirige les viscères vers ce point.

Causes. Les causes des hernies inguinales sont celles qui ont été assignées aux hernies en général ; elles sont plus fréquentes chez les hommes , qui ont le canal inguinal plus large , que chez

les femmes, et surtout chez ceux que leur RÉ FRAREEN oblige à

HERNIES INGUINALES. | Eo 2 se tenir debout, et à exercer de violens efforts dans cette situa— tion; elles sont aussi très-fréquentes chez les cavaliers, etc. Les religieux, qui ont l'habitude de chanter à genoux , c’est-àdire dans une position où les ouvertures sont relâchées , y sont aussi fort exposés.

Symptômes , marche, etc. La hernie inguinale externe suit la direction du cordon des vaisseaux spermatiques, au devant desquels elle est d’abord placée. Lorsque sa marche est lente, elle n’occupe pendant quelque temps que la longueur du canal inguinal, et se présente alors sous la forme d’une tuméfaction peu élevée , placée au-dessus de l’arcade crurale, étendue obliquement des environs de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’anneau inguinal, molle, sans changement de couleur à la peau, et qui présente d’ailleurs tous les caractères généraux assignés aux hernies. Au bout de quelque temps elle franchit l'anneau inguinal, et apparaît à l’aine ; on l'appelle alors bubonocèle; enfin elle se plonge jusqu’au fond des bourses, et prend le nom d’oschéocèle. (Cest un tort grave de donner ainsi des noms différens aux degrés divers d’une même maladie; on embarrasse de la sorte la science de mots inutiles, et on en rend l'étude et plus longue et plus difficile.) Quand la hernie inguinale apparaît brusquement à l’occasion d’un effort, elle se montre d’abord à l’aine , et l’on n’observe pas les caractères qui indiquent la dilatation progressive du canal inguinal. Quel que soit le degré de développement auquel elle soit parvenue, quand elle a franchi l'anneau, elle se présente comme une tumeur piriforme, obliquement allongée de haut en bas, et de dehorsen dedans, dont la grosse extrémité est dirigée vers les. bourses , et dont le pédicule tient à l'anneau ; cette tumeur est molle , réductible , elle rentre ou diminue de volume quand le malade est couché ; elle sort au contraire, ou augmente de volume et de consistance, quand ül est debout, quand il tousse et à l’occasion de toutes les contractions violentes et brusqués

du diaphragme et des muscles abdominaux.

La hernie inguinale externe est quelquefois congéniale. Cest Jean Hunter qui le premier a bien décrit cette espèce de hernie, que l’on avait vue avant lui, mais que l’on croyait due à une rupture du sac qui avait permis aux viscères de se porter dans la tunique vaginale du testicule, C’est en effet un des caractères de cette espèce de hernie, que les viscères qui la forment, au lieu d’être contenus dans un sac herniaire particulier, sont renfermés dans la tunique séreuse de l'organe sécréteur du sperme. Elle ne peut avoir lieu que chez les jeunes sujets, et se produit lorsque les viscères suivent le testicule dans sa marche de l’abdomen au fond des bourses. Le plus souvent les viscères et le testicule, quoiqu’en contact immédiat , n’ont entre eux que des rapports de contiguité ; mais dans quelques cas ils sont unis, même avant Îeur sortie de l'abdomen, par des adhérences qui ont cela de remarquable, que tantôt elles s'opposent à la formation de la hernie, en retenant le testicule dans le ventre, etque dans d’autres cas elles doivent être regardées comme causes productrices de cetaccident, en forçant les viscères à suivre le testicule , lorsqu’elles ne se sont point opposées à sa sortie. Les hernies inguinales congéniales arrivent en général plus vite au fond du scrotum que les hernies inguinales ordinaires , parce que les parties suivent le testicule, qui lui-même y arrive promptement, lorsque sa marche n’est point arrêtée ; ellessont aussi d'abord plus cylindriques, et contiennent presque toujours une quantité remarquable de sérosité limpide ; enfin elles sont aussi plus faciles à réduire. Cependant , ces caractères ne Sont pas tellement tranchés que l’on puisse toujours distinguer les hernies congéniales des autres; et quand elles ont acquis quelque ancienneté , ils deviennent tellement analogues à ceux des hernies qui se développent après la naissance, que cette distinction, peu importante d’ailleurs, devient tout-à-fait impossible.

Il est une variété de la hernie inguinale congéniale que M. Dupuytren a le premier décrite, et qui se forme pendant que le testicule est encore renfermé dans Le canal inguinal , ou

retenu à son passage à travers l'anneau. On conçoit en effet que , dans ce cas, la tunique séreuse , distendue par la sérosité abdominale qui s'y accumule par l'effet de sa situation déclive , peut s'étendre en avant de l’organe, et former à l'extérieur une poche dans laquelle les viscères abdominaux se précipitent. Le diagnostic de ces sortes de hernies est ordinairement assez difficile, et M. Dupuytren les a vues devenir le sujet de méprises nombreuses. En effet, la tumeur qu’elles forment est un composé de parties transparentes et de parties opaques , de parties liquides et de parties solides; quelquefois on la prise pour une hydrocèle simple , d’autres fois on a cru qu’elle était seulement formée par le testicule; dans d’autres cas on a pensé que c'était tout simplement une hernie intestinale, tandis qu’elle présente en même temps tous ces élémens dans sa composition.

Voici à quels caractères on peut reconnaître cette espèce de hernie. La tumeur qu’elle forme , et qui est toujours située sur l'ouverture de l’anneau , est large, aplatie et inégale ; c’est à son sommet que l’on reconnaît la transparence et la fluctuation produites par la présence de la sérosité abdominale dans son intérieur ; le premier effet des pressions auxquelles on la soumet pour la réduire , est de*faire repasser dans le ventre tout le liquide qu’elle contient : ce liquide rentre sans bruit; on reconnaît alors une partie plus consistante , qui ne tarde pas à rentrer aussi quand on continue les efforts de réduction , mais qui rentre en faisant entendre le gargouillement : cette partie est l'intestin ; enfin , celui-ci étant réduit, il reste à l’anneau une tumeur arrondie, molle , irréductible , qu’à sa consistance et à sa vive sensibilité il est facile de reconnaïtre pour le testicule.

Les accidens qu’elle produit sont assez remarquables. D’un côté, si on l’abandonne à elle-même , les enfans sont pris, dès qu’il se livrent à quelque exercice un peu violent, de coliques, de nausées et de vomituritions, qui ne cessent que quand on a opéré la réduction ; d’un autre côté, la présence

du testicule à l'anneau rend insupportable Faction du brayer

526 RERNIES.

et de tous les autres moyens contentifs, et l’on est presque toujours obligé de faire garder aux jeunes malades le repos le plus absolu. La maladie et les accidens qu’elle occasione cessent ordinairement dès que le testicule a franchi l'anneau et s’est précipité au fond des bourses , parce que la tunique vaginale se sépare spontanément alors du péritoine , ou qu’on obtient l’oblitération du canal qui les fait communiquer , soit par l'application du brayer, qui peut alors être supporté par les malades, soit par le moyen des baïns froids , soit par celui des vésicatoires volans , qui ont plusieurs fois réussi à M. Dupuytren. Chez quelques individus cependant , lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, les viscères suivent le testicule, et il se forme une hernie congéniale de la première espèce ; chez d’autres, le testicule ne franchit pas l’anneau, et les accidens ci-dessus indiqués persistent. M. Dupuytren a opéré une hernie de cette espèce, qui s'était étranglée chez un jeune homme de dix-sept ans.

On voitiquelquefois du même côté une hernie inguinale ordinaire et une hernie inguinale con-géniale.

Les hernies inguinales externes, congéniales ou autres, sont susceptibles de devenir le siége de tous les modes d’altération que nous avons fait connaître en parlant des hernies en genéral ; il y a aussi quelques changemens qui leur sont particuliers. C’est ainsi que leur forme s’altère à mesure qu'elles font des progrès. Leur pédicule s’élargit en se dilatant, principalement par son côté mterne, et quelquefois il devient presque aussi large que la base de la tumeur ; en même temps, eiles perdent leur obliquité, et lorsqu'on les réduit, on voit qu’elles rentrent directement d'avant en arrière; l’anneau inguinal est alors fort dilaté, et on reconnaît, à travers les tégumens , qu’il <ommunique directement d'avant en arrière dans la cavité abdominale ; le canal inguinal paraît effacé. L’anatomie fait connaître la raison de ces changemens.

Gomme nous l'avons déjà dit, les hernies inguinales znternes

HERNIES INGUINALES, bon

se font directement d’arrière en avant, à travers un éraillement des fibres des muscles transverse et petit oblique, et par lanneau inguinal. Les caractères qu’elles présentent sont de ne jainais s'étendre obliquement vers l’épine antérieure et supérieure de l'os des îles ; de se présenter sous forme d’une tumeur arvondie, globuleuse , et non cylindrique comme celle de la hernie inguinale externe ; d’être placées plus en dedans que cette dernière ; de paraître soulever, pour sortir, le pilier interne de lanneau; de ne pas se porter vers la partie inférieure des bourses ; d’être à toutes les époques de leur formation faciles à véduire par une pression exercée directement d’avant en arriére; de laisser sentir, après leur réduction, que l’ouverture qui les transmet au dehors communique directement d’avant en arrière avec la cavité abdominale ; enfin d’être placées en dedans du cordon des vaisseaux spermatiques, qu’on trouve facilement à leur côté externe, et que sa fornre , qui n’est pas altérée, permet de reconnaître à travers les tégumens. La hernie inguinale interne conserve ordinairement ces caractères : cependant, lorsqu'elle devient très-ancienne ; ét qu’elle acquiert un grand volume, eile se porte quelquefois vers le fond des bourses , et alors il est fort difficile, pour ne pas dire im— possible , de la distinguer des hernies inguinales externes qui ont un pédicule très-large.

Caractères anatomiques. Les hernies inguinales récentes changent d’abord peu la disposition générale des parties au milieu desquelleselles se forment ; dans leur trajet à travers le canal inguinal , elles se bornent à dilater ce canal, qui conserve sa direction oblique , et à agrandir ses orifices, qui prennent cependant une forme un peu plus arrondie. Le collet de leur sac conserve avec l'artère et la veine épigastriques les rapports qui existent entre l’orifice supérieur du canal inguinal et ces vaisseaux, c'est-à-dire qu’il est placé à leur côté externe. Lorsque les parties déplacées sont parvenues à l'extérieur , elles sont enve loppées par toutes les tuniques qui entourent le cordon sper-

matique, y compris sa tunique propre ; dans laquelle elles sont renfermées ; c’est-à-dire en procédant de dehors en dedans, la peau des bourses, le dartos, l'expansion du fascia superficialis , la tunique formée par le crémaster, la tunique fibreuse propre au cordon , et enfin le sac herniaire. Toutes ces tuniques sont séparées par des couches plus ou moins épaisses de tissu cellulaire , dans lequel quelques-unes se perdent au point que la dissection en est souvent fort difficile ; dans l’épaisseur de l'enveloppe générale qu’elles constituent , rampent lesartères sénitales externes qui passent presque à angle droit au-devant de la partie supérieure du corps de la tumeur , pour se rendre au scrotum et à la racine de la verge. Dans les hernies inguinales ordinaires , le rétrécissement circulaire par lequel se termine au-dessus du testicule la tunique propre au cordon, sert de limite inférieure à la hernie, qui se trouve ainsi séparée de Vorgane sécréteur du sperme et placée au-dessus de lui. Dans les hernies congéniales , au contraire, cette limite n'existe pas, le testicule est perdu dans la tumeur, au-dessous de laquelle il est par conséquent difficile ou impossible de constater sa présence. Dans les unes et dans les autres, Les viscères glissant, pour se déplacer, en avant et le long des vaisseaux spermatiques, ceux-ci se trouvent placés en arrière et un péu en dehors. Tels sont les caractères anatomiques des hernies inguinales récentes. Dans celles qui sont fort anciennes, on retrouve quelquefois ces caractères , excepté toutefois que les enveloppes sont presque toujours épaissies ou altérées , comme il a été exposé plus haut; mais dans la plupart des cas, outre cet épaississement des enveloppes, on rencontre entre les vaisseaux et les organes, et dans la disposition du canal inguinal, des changemens qu'il est important de noter. Lorsque la hernie a pris beaucoup d’accroissement, on trouve quelquefois qu’elle ’a écarté les uns des autres les vaisseaux qui constituent le cordon spermatique , et que ceux-ci , au lieu de correspondre au côte

postérieur du sac, viennent se placer sur ses côtés, ou même

en avant de lui; plus souvent encore, lorsque le collet du sac herniaire n’acquiert pas de bonne heure de la rigidité, le pédicule de la hernie s’est élargi, parce que es orifices du canal inguinal ont cédé; l’orifice interne a cédé par son côté interne, de sorte qu’il s’est’ beaucoup rapproché de l'artère épigastrique , et l'orifice externe a principalement cédé par Son côté externe ; le canal ingunal s’est raccourci en proportion du déplacement qu’ont subi ses orifices, de telle sorte que, quand ce déplacement est porté aussi loin que possible, le canal ingunal, ayant perdu toute son obliquité, perce directement d'avant en arrière la paroi antérieure de l'abdomen, et n’a plus qu’une longueur égale à lépaisseur de cette paroi ; le collet du sac herniaire s’est raccourci en proportion de ce.que le canal inguinal a perdu de sa longueur , au point qu’il est quelquefois réduit à un rétrécissement tranchant et cellulaire, qui seul sépare sa cavité de la grande cavité du péritoine; enfin l’artère épigastrique, repoussée par le pédicule de la tumeur, se dévie en se portant horizontalement en dedans, pour se recourber ensuite de bas en haut autour du collet du sac herniaire, de telle sorte qu’elle est quelquefois immédiatement appliquée à ses côtés inférieur et interne.

Chez la femme, la hernie inguinale présente les mêmes ca ractères que chez l’homme; seulement elle devient moins volumineuse , et, quand elle fait des progrès , elle se loge dans l'épaisseur de la grande lèvre. Ses enveloppes sont moins épaisses et moins nombreuses. On n’y trouve rien d’analogue au dartos ni à la tunique érythroïde; les tuniques fournies par le fascia superficialis et par le fascia transversalis, sont beaucoup moins marquées, et cependant cés tuniques existent et constituent, avec le tissu cellulaire sous-cutané et la peau, toutes les enveloppes extérieures du sac. Enfin la ténuité du ligament rond de la matrice et son peu de longueur , comparées aux dimensions du cordon testiculaire et à la grosseur des

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vaisseaux qui constituent celui-ci, rendent les rapports du # premier avec la hernie beaucoup moins faciles à reconnaitre, | soit par le toucher, soit pendant l'opération, et privent, par M conséquent, le chirurgien d'un guide qui, comme nous le | verrons plus tard, peut devenir important à acquérir. La hernie inguinale est quelquefois congéniale chez les petites filles, ce qui tient à l’analogie que présente la forme du bassin chez les deux sexes, dans le premier âge. Elle offre, suivant la remarque de M. Dupuytren , cela de particulier, qu’elle disparait souvent d'elle-même à l’époque de la puberté; de sorte que la fréquence relative des hernies inguinales et des hernies crurales est à peu près la même pendant l’enfance dans les deux sexes; tandis que les premières sont beaucoup plus fréquentes chez les hommes arrivés à l’âge de la puberté, et les hernies crurales chez les femmes.

La hernie inguinale interne n’est point contenue däns la gaine propre au cordon ; elle ne joint celui-ci qu'à son passage À travers l’auneau., s’accole à son côté interne et un peu postérieur, et se place entre sa tunique propre et le fascia superficialis, qu’elle soulève. et qui la recouvre; le cordon spermatique conserve par conséquent sa forme arrondie. Quand elle fait des progrès vers les bourses, elle glisse le long du côté interne et postérieur du cordon , et parvient derrière la tunique W vaginale du testicule , au-dessous du niveau duquel elle fait même quelquefois saillie. Le collet du sac qui l'enveloppe; est, embrassé par lanneau inguinal; qu'il franchit conjointement avec Le cordon testiculaire ; et plus en arrière, il traverse Péraillement des muscles transverse et oblique abdomiral, laissant à son côté externe l'orifice du canal inguinal et presque toute la longueur de ce canal. Cest aussi à son côté externe que répond l'artère épigastrique , et jamais ce vaisseau n’éprouve de déviation par leliet des progrès de la maladie:

Diagnostic. Plusieurs tumeurs, ayant leur siége à l’aine ou dans le scrotum , ont avec les hernies inguinales des analogies