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assez grandes pour rendre quelquefois le diagnostic embarrassant. Toutefois, avec de l’attention et en $s’aidant des signes commémoratifs, on parviendra toujours à éviter des erreurs préjüdiciables. On distinguera les hernies inguinales, 1° de l’hydrocèle , en ce que celle-ci se développe plus lentement, que son développement se fait de bas en haut, qu’il reste presque toujours entre sa partie supérieure et l'anneau un intervalle sensible, qu’elle est transparente , et qu’elle n’augmente ni par la toux ni par la station debout ; 2° du sarcoctle, a la dureté de la tumeur que forme cette dernière affection, à son inépalité , à son poids, aux douleurs lancinantes qui la traversent, à l’intervalle qui reste aussi entre elle et l’anneau; 3° de l’hydrocèle enkystée du cordon, en ce que celle-ci est transparente , circonscrite et irréductible ; 4° du varicocèle, à la mollesse pâteuse, aux nodosités , et à l’irréductibilité de cette humeur; 5° de l’engorgement inflammatoire du cordon , qui quelquefois présente une tumeur allongée remplissant le canal inguinal, à la dureté de la tumeur, à sa sensibilité, en un mot, à tous les symptômes d’un engorgement inflammatoire coïincidant avec l’absence de toute lésion des fonctions des organes digestifs ; 6° des bubons qui se développent dans l’aine, à la forme cab que ces bubons présentent, à leur dureté, à leur irréductibilité, etaux Signes inflammation qu'ils offrent, sans aucun des symptômes qui caractérisent l’étranglement; 7° des abcès par congestion, qui quelquefois sont réductibles et rentrent en faisant énterdre un bruit analogue au gargouillement, à la fluctuation uniforme qu’ on y reconnait, et à l'existence antérieure des syHptômes de ’ostéite vertébrale , etc.

Les hernies inguinales peuvent être, comme toutes les autres, compliquées d’adhérences; elles peuvent de plus être compliquées, chez l’homme , de toutes les maladies qui affectent le testicule et la tunique vaginale. Nous avons déjà vu quels sont les eflets de l'existence simultanée d’une hydrocèle, lorsque la hernie est congéniale. Quand elle ne l’est pas, les deux maladies

se développent indépendamment l’une de l’autre, l’hydrocèle | de bas en haut, la hernie de haut en bas, et lorsqu'elles se rencontrent elles, se croisent : si la hernie est oblique , elle passe audevant de l’hydrocèle ; cest au contraire cette dernière qui se place en avant qnand la hernie est directe. On sent ce que ces diverses espèces de complications apportent de difficultés dans le diagnostic et dans l'opération.

Pronostic. La hernie inguinale est, comme toutes les hernies abdominales, une maladie grave. Elle l'est d'autant plus qu’elle est plus ancienne , que les parties qui la constituent ont subi des altérations d'organisation plus considérables, et qu’elle est compliquée de maladies plus graves des organes voisins, telles que les diverses espèces d’hydrocèle , la dilatation variqueuse des veines du cordon, etc. Cependant elle est moins grave que la hernie crurale, parce qu’elle est plus facile à reduire et à contenir, et parce que, chez l’homme , le débridement nécessité par l’étranglement est accompagné de moins de dangers. Enfin, si où compare entre elles les différentes espèces de herniesinguinales, on trouve que celle qui est congéniale est moims grave que les autres, et qu’elle est beaucoup plus susceptible d’une guérison radicale.

Traitement. La réduction des hernies inguinales libres se fait suivant les règles établies plus haut. Le malade doit être couché | horizontalement sur le dos, ayant le bassin un peu plus élevé | que le reste du tronc et les parois abdominales relâchées par la flexion de la poitrine et des cuisses sur l'abdomen, et le chirurgien se place vers le côté correspondant à la tumeur. Dans quelques cas , il réussit mieux en passant celle de ses mains qui doit embrasser la base de la hernie au-dessous de la cuisse du côté correspondant. Les efforts de réduction seront dirigés obliquement de dedans en dehors et de bas en haut, quand la hernie est externe et oblique; on doit au contraire repousser les viscères de bas en hautet directement d'avant en arrière, quand elle est

interne, ou quand, étant externe, elle a un très-large pédicule.

Chez les enfans très-jeunes, on contient les parties à l’aide d’une pelote de linge ou d’une compresse pliée en plusieurs doubles, soutennue à laide d’un bandage appelé le spica de Vaine , espèce de bandage en 8 de chiffre , que l’on fait avec une longue bande, et dont les jets se croisent au-devant de laine , tandis que ses anneaux embrassent , l’un obliquement le haut de la cuisse correspondante, l’autre horizontalement le tronc au niveau des hanches. Chez les sujets qui ont dépassé Vâge de la première enfance, et chez les adultes, on les contient par le moyen du bandage élastique ou brayer.

Camper a posé les principes d’après lesquels ce bandage doit être construit. Il faut que la bande élastique qui le constitue et qui se termine par la plaque qui supporte la pelote, ait une longueur égale aux cinq sixièmes du tour du tronc; sa force doit être proportionnée à celle du sujet et à la tendance que les viscères ont à sortir, et sa courbure teile, que la pelote presse sur, ouverture de bas en haut, et de dedans en dehors. Ce bandage est rembourré et recouvert de peau,de bufile. Pour l'appliquer, on le place autour du corps, non en redressant sa courbure pour embrasser le tronc, mais en faisant passer les pieds du malade au dedans*du cercle qu’il décrit, et le faisant monter le long des cuisses , jusqu’à ce qu’il soit parvenu à la hauteur convenable. On applique la pelote sur l'anneau inguinal après avoir réduit Ja hernie; on engage ensuite dans un des œillets que présente la lanière qui termine son extrémité hbre, l’un des crochets qui surmontent la pelote , et on place les sous-cuisses. Les mêmes règles doivent servir à application des bandages appropriés aux éas où il existe une hernie de chaque côté, et qui portent deux pelotes au lieu d’une. Depuis quelque temps les Anglais ont introduit l'usage de bandages herniaires d’une construction beaucoup plus simple, puisqu’ils consistent seulement en un ressort demi-circulaire portant à l’une de ses extrémités une plaque rembourrée qui s'appuie sur la région lombo-sacrée, et à l’autre la pelote, et dont la courbure et l'élasticité sont telles qu’elles

suffisent pour le maintenir en place sans aucun secours étranser. S'il existait entre le testicule et les parties déplacées des adhérences telles , que cet organe se trouvât remonté au niveau de l'anneau aprèsla réduction de la hernie , il faudrait faire construire un bandage dont la pelote présentât une concavité dans laquelle la saillie du testicule étant logée , il ne serait soumis à aucune compression douloureuse. Mais il n’en est pas toujours ainsi; dans la plupart des cas, au contraire, les adhéren ces sont tellement disposées, que quand la hernie est réduite , le testicule n’est point assez remonté pour se trouver au-devant de l'anneau, ét point assez bas pour n’être pas comprimé par la pelote du brayer. Si l'anneau est assez large pour permettre à cet organe d’être repoussé dans le ventre avec la hernie , il ne faut pas hésiter à l'y replacer suivant le précepte de M. Boyer; mais si l’anneau est trop étroit pour permettre ce passage; il n'ya plus d'autre parti à prendre que d'abandonner la maladie à elle-même , en laissant le sujet exposé à tous les ac cidens qu’elle peut provoquer, ou de lui pratiquer une opération dangereuse , qui aurait pour but de couper Îles adhérences qui lient d’une manière aussi fâcheuse le testicule à l'intestin ou à Pépiploon. ,

Outre les moyens employés dans le but d'obtenir la cure radicale que nous avons fait connaître, il en est quelques uns que l’ona préconisés autrefois, et qui sont spécialement applicables à la hernie inguinale chez l'homme : tels sont, 1° la castration, opération que des gens sans aveu qui parcourent les campagnes pratiquent fréquemment, même aujourd'hui; 2° l'application , vis-à-vis l’anneau, d’un fer rougi au feu, ou d’un caustique , moyen barbare qui exposerait à léser Le cordon testiculaire et même l’intestin et à produire les accidens inflam-— matoires les plus graves, et que cependant Monro n’a pas craint de préconise, en recommandant toutefois de se borner à appliquer le nitrate d'argent ou un autre cathérétique sur le

eol du sac herniaire, aprèsWavoir mis à découvert par lin

cision des tégumens et du tissu cellulaire sous-cutané; 3° le point doré, opération qui consiste à inciser les tégumens visà-vis le pédicule de la tumeur , toujours après avoir réduit la hernie , à mettre ensuite à découvert le collet du sac berniaire , puis à le soulever et à lembrasser avec un fil d’or, soit seul , soit en ÿ comprenant le cordon testiculaire ; 4° la suture dite royale , qui consistait à coudre le sac herniaire le long du cordon testiculaire qu’on respectait, et à lexciser ensuite ; 5° enfin, l'opération comme pour la hernie étranglée, et es soins consécutifs applicables à ce cas, opération tentée par J.-L. Petit, entre les mains duquel elle à eu les plus funestes résultats, puisqu'il a perdu deux malades sur les trois qu’il y a soumis. Il suffit aujourd’hui d'indiquer en quoi consistent ces diverses méthodes pour faire voir qu’elles doivent être repoussées par la saine pratique. Si l’on voulait tenter la guérison radicale , il faudrait, ou se borner à l'emploi des bandages, ou mettre en usage la méthode beaucoup plus rationnelle proposée par M. Ravin.

Les hernies inguinales qui ne peuvent pas être réduites, doivent être soutenues à l’aide d’un suspensoir, à moins qu’elles. soient assez peu volumineuses pour pouvoir être contenues dans la pelote concave d’un brayer disposé à cet effet. On peut aussi tenter de les réduire en employant la méthode qui a réussi à Arnaud, et qui consiste à amaïgrir les sujets par la diète , le repos, et les purgatifs répétés, tandis qu’on fait sur la tumeur des frictions mercurielles, qu’on la soumet à Vaction des douches en arrosoir , etc.

Le traitement de l'engouement ne présente rien de particulier.

Lorsqu'un étranglement rend lopération nécessaire, le malade doit être situé comme lorsqu'il s’agit d’opérer simplement la réduction. Le chirurgien se place à la droite, quel que soit le côté où siége la hernie. Le lit étant garni d’une alèze, et les

autres préparatifs étant terminés, il procède à l’opération, en

suivant les règles établies plus haut. Les tégumens sont divisés sur un pli que lon fait vis-à-vis l’anneau, de telle sorte que lincision remonte à un pouce à peu près au-dessus du niveau de cette ouverture; le pli étant lâché, lincision est prolongée en bas jusqu’au niveau de la partie inférieure de la tumeur, en suivant la direction de son axe. Dans ce premier temps , on divise ordi-nairement les artères honteuses externes, dont il faut surle-champ lier les deux bouts, afin de se mettre à l’abri des hémorrhagies consécutives, qui pourraient survenir par les anastomoses qui existent en grand nombre dans ces régions. Les diverses enveloppes que nous avons fait connaître sont successivement divisées vers le pédicule de la hernie , le sac lui-même est ouvert en cet endroit ; un bistouri boutonné ou des ciseaux servent à prolonger en haut et en bas, jusqu’au niveau des extrémités de la division de la peau, l’incision qu’on y a faite, ainsi que celle des autres enveloppes de la hernie, en ayant toutefois le soin d’écarter les vaisseaux spermatiques, si on les trouve épanouis au-devant ou sur les côtés du sac. Si la hernie était compliquée d’hydrocèle de la tunique vaginale , et que la tumeur aqueuse fût placée en avant, il faudrait l’inciser en même temps que le sac, cette pratique devant avoir le double avantage de faciliter Popération de la hernie, et de mettre en même temps l’hydrocele dans des conditions favorables à la guérison radicale. Quand le sac est ouvert dans toute sa longueur, on recherche le siége de l’étranglement, et l’on procède au débridement. ,

Avant qu’on sût que l'artère épigastrique pouvait se trouver, tantôt sur le côté externe , et tantôt sur le côté interne du collet du sac herniaire, et surtout avant que l’on connüt la raison de cette variation dans des rapports si importans à connaître, on avait établi les préceptes les plus contradictoires relativement à la direction que l’on devait donner au débridement. Les uns, parmi lesquels on compte Juncker, Louis, Lafaye, Scharp; Poit, Sabatier. et d’autres, voulaient qu’on le fit toujours en

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dehors ; tandis que Platner, Verduc, Dejean, Bertrandi, Mauchard , Richer, voulaient qu’on le fit toujours en dedans. Enfin, Ledran et Ravaton incisaient indifféremment sur le pilier interne et sur le pilier externe de l'anneau. Cependant , Desault et Chopart, ayant probablement remarqué que les variations de situation du cordon coïncidaient avec celles de l'artère épigastrique , avaient émis le précepte important de débrider toujours du côté opposé à celui vers lequel correspond ie cordon testicu— laire. Mais ce cordon est quelquefois tellement épanoui sur le: sac, sa direction et sa forme sont tellement changées , qu’il est impossible ou très-dificile de se servir de ce signe pour déterminer le sens vers lequel on doit porter le bistouri. Depuis les travaux d’'Hesselbach, on sait positivement que quand la hernie est externe ou oblique , l'artère épigastrique correspond au côté interne du collet du sac herniaire , et qu’il faut débrider en dehors ; et que quand elle est directe ou interne , il faut débrider en dedans, parceque ce vaisseau setrouv® du côté opposé. Mais, d'après ce que nous avons dit, les vieilles hernies obliques s’élargissent tellement vers leur pédicule, et les vieilles hernies directes descendent quelquefois tellement vers les bourses, qu'il devient dans ces cas fort difficile de décider à laquelle de ces deux espèces elles appartiennent alors , et que le chirurgien retombe nécessairement dans une incertitude ficheuse relativement au côté sur lequel il doit. faire porter le débridement, afin d’éviter la lésion de l'artère épi gastrique. Il était donc fort important de trouver le moyen d'éviter sûrement cette artère à quelque côté du sac qu’elle correspondit ; et c’est ce qu'ont fait Scarpa et M. Dupuytren, en établissant le précepte de débrider directement en haut. Toutes les fois qu’un débridement ainsi dirigé porte au-dessus de la partie moyenne du pilier interne , et ne s'étend pas audelà de deux à trois lignes, il est sans danger, et on évite sûrement la lésion de l'artère. Il est toutefois très-1mportant

de ne pas s’écarter de ces limites, parce que dans le cas où

la hernie serait interne , on pourrait, en les dépassant , blesser encore le vaisseau qu’on a tant d'intérêt à ménager. Le siége de létranglement étant reconnu, on glisse le long du doigt qui a servi à le faire reconnaître un bistouri boutonné, et le bouton étant parvenu au-dessous de la bride, on en tourne le tranchant directement en haut pour inciser celle-ci. E’incision a une étendue suffisante dès que le doigt peut parvenir facilement dans la cavité abdominale ; si ce doigt reconnaît d’autres brides placées plus haut, ce qui arrive quelquefois, puisque l’étranglement peut siéger à la fois à Porifice inférieur et à l’orifice supérieur du canal mguinal, et au collet du sac, elles sont coupées de la même manière, et l’on procède ensuite à la réduction. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit relativement à ce qu’il faudrait faire si l’on rencontrait des adhérences , ou si l'intestin était gangrené, etc.

On ne reconnaît ordinairement la lésion de l'artère épigastrique (accident fort rare) qu’aux signes qui accompagnent ordinairement les hémorrhagies internes, et par conséquent que lorsqu'il n’est en général plus temps d’y remédier. M. Lawrence pense cependant , que si cette lésion venait à être reconnue à temps , 11 faudrait, sans hésiter, en se guidant par les connaissances anatomiques les plus précises, agrandir la plaie, afin de mettre l’artère en évidence, et jeter une ligature autour de ces deux bouts : nous ne pouvons qu’applaudir à un tel précepte. *

Nous avons déjà dit que, dans les cas où l’étranglement a son siége au collet du sac herniaire , et où les conduits aponévrotiques sont fort larges, il est possible d'opérer la réduction, mais que les accidens persistent après que celle-ci est opérée, parce que les viscères continuent d’être comprimés par le collet du sac qui les renferme. M. Dupuytren a observé six cas de cette espèce. Dans deux, les efforts qu’il a fait faire aux malades ont réussi à faire ressortir la tumeur en masse

comme elle était rentrée, et l'opération a été pratiquée comme

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à l'ordinaire. Dans les quatre autres, la tumeur n’a pu ressor—tir; chez deux de ces derniers malades, la hernie n’existait que d’un côté, et il a suffi d’inciser l'anneau pour pouvoir saisir Je sac, l’attirer au dehors, l'ouvrir et opérer le débridement. Chez les deux autres, il y avait une hernie de chaque côté; les deux hernies étaient réduites, et rien ne pouvait faire connaître laquelle des deux était étranglée : sur un de ces malades , l'opération fut d’abord pratiquée , de la manière qui vient d’être indiquée , sur le côté où il n’existait pas d’étranglement, elle fut ensuite faite sur le côté opposé, et le sac ayant été attiré au dehors, l’étranglement fut rencontré et levé ; sur le second malade, l’opération tomba heureusement d’abord sur le côté où existait l’étranglement : tous ces malades ont guéri.

Il suffit de citer de semblables faits pour donner une idée des difficultés que peut quelquefois présenter l'opération de la hernie , et de la hauteur à laquelle peut s'élever le génie chirurgical.

Nous avons eu à traiter deux cas analogues. L’un des malades était un jeune homme chez lequel la tumeur réduite se faisait sentir dans la fosse iliaque à travers la paroi abdominale. Il nous à fallu inciser le canal inguinal dans presque toute sa longueur, avant de pouvoir saisir le sac pour l’attirer au dehors avec les parties qu’il contenait. Cependant l'étranglement fut levé, et le malade guérit heureusement. Le second sujet , est un homme qui n’est entré à l'hôpital que huit jours après qu’il s'était lui-même réduit sa hernie. À son arrivée il avait une péritonite des plus violentes à laquelle il succomba trente-six heures après son entrée. Cette complicaüon, et aussi l'inutilité des recherches que nous fimes pour constater la présence de la tumeur derrière la paroï abdominale , nous empéchèrent de tenter l'opération, qui évidemment ne pouvait le sauver. À l'ouverture du corps nous trouvâmes, outre une pé-

ritonite et un épanchement stercoral dans lé ventre, l'intestin

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gangrené, et perfore au niveau de la constriction qu’exerçait sur lui le collet du sac herniaire; mais ce qu’il eut de plus remarquable, le fonds de celui-ci était tombé dans le bassin, derrière la vessie, de sorte que, même en faisant abstraction de. l’obstacle apporté par le gonflement du ventre dépendant de la péritonite , il nous aurait toujours été impossible, pendant la vie, de reconnaître la présence de la tumeur au moyen du toucher.

Si , avant d’être étranglée, la hernie était très-volumineuse et irréductible, on devrait se borner à inciser la peau et le sac vis-à-vis l’anneau , et à débrider celui-ci sans faire aucune tentative de réduction.

De la hernie crurale.

Pour former cette hernie , les viscères s'échappent au-dessous de Ja partie la plus interne du ligament de Fallope, par une ouverture spéciale nommée anneau crural, parcourent un canal de même nom, et viennent faire tumeur à la partie moyenne du pli de la cuisse.

Le ligament de Fallope ; tendu entre l’épine iliaque antéricure supérieure et l’épine pubienne, convertit l’'échancrure que présente en avant la circonférence supérieure du bassin en un trou irrégulièrement triangulaire , allongé de haut en Pas, de dehors en dedans, et un peu d’arrière en avant. Considéré par son côté antérieur, ce bord tendineux n’a pas la direction d’une ligne parfaitement droite ; dans ses deux tiers externes, il est légèrement convexe en bas, et son tiers in terne est un peu concave dans ce sens. Près de son insertion au pubis, l’extrémité interne du ligament de Fallope, qui constitue le pilier externe de l'anneau inguinal , donne par sa partie postérieure, naissance au ligament de Gimbernat, expansion aponévrotique de forme trianguiaire, obliquemen téten-

due de haut en bas et d’avant en arrière entre le ligament