HERNIE CRURALE

crural, et remonte graduellement jusqu’au niveau et même audessus du ligament de Fallope, en formant ainsi avec son | col un*angle plus ou moins aigu , tourné en haut; en même temps sa forme s’altère: au lieu d’être allongée de haut en bas, elle se développe en travers : en dehors, elle passe audevant des vaisseaux fémoraux et du feuillet superficiel du . fascia lata, en dedans elle recouvre quelquefois Panneau inguinal ; les mouvemens de flexion du membre favorisent ce changement. Le trajet ainsi parcouru par la hernie crurale est conforme à la direction des axes des orifices du canal, ét du canal lui-même ; il représente à peu près la forme d’un Z.

M. A. Cooper pense qu'il existe une communication facile entre l’anneau et la gaîne des vaisseaux, et que dans tous les cas les viscères descendent au-devant d’eux derrière le feuillet supérieur du fascia lata ; il eroit en outre que les trous dont ce feuillet est percé fournissent une libre issue de Vintérieur à l’extérieur de la gaîne : cette opinion est erronée. La seule partie du fascia lata qui recouvre la tumeur, est l'extrémité supérièure du repli falciforme. Lorsqu’on dissèque une hernie crurale qui fait tumeur à la cuisse, on trouve audessous des tégumens le fascia superficialis, des ganglions Iymphatiques, puis une enveloppe externe au sac herniaire, formée par le tissu cellulaire que le péritoine a entraîné avec lui, et par celui qui remplit laf®fosse ovale. M. A. Cooper pense qu'entre cette enveloppe et la précédente il en existe une autre formée par le septum crural, et qu’il désigne sous le nom de fascia propria; mais elle n’est pas constante, On trouve encore des ramifications vasculaires nombreuses fournies par les vaisseaux honteux externes , et enfin on arrive au sac.

Les différentes parties que nous venons de décrire n’ont pas en général une épaisseur aussi considérable que celles qui recouvrent une hernie inguinale ; elles sont d’ailleurs susceptibles de toutes les altérations, modifications et transformations , que nous avons indiquées en traitant des hernies en

général. Lorsque la hernie est ancienne et volumineuse , l’extrémité supérieure du repli falciforme est fortement refoulée en haut et en dehors; le canal crural, ainsi raccourci, disparaît en grande partie , son extrémité inférieure est très-élargie , et alors il semble que la tumeur, aussitôt après sa sortie de l'abdomen , $ests directement portée en avant. Cependant le collet du sac ou l’origine de la tumeur conserve toujours les mêmes rapports avec les parties voisines. Le cordon spermatique croise sa partié supérieure antérieurement, et n’en est séparé que par deux à trois lignes: (Scarpa.) L’artère épigastrique correspond à son côté externe, et en est distante de quatre lignes environ. La base du ligament de Gimbernat est immédiatement en rapport avec son côté interne. Enfin, sa partie inférieure repose sur la branche horizontale du pubis. Ces apports sont susceptibles de quelques anomalies. Ainsi, Hesselbach a remarqué un cas dans lequel l’artère épigastrique se dirigeait d’abord le long de la branche horizontale du pubis, et contournait de bas en haut et de dehors en dedans le col de la hernie. L’artère sous-pubienne, naissant par un tronc commun avec l’épigastrique, le contourne quelquefois aussi en longeant son côté supérieur, puis l’interne, pour se porter au trou obturateur. Une branche artérielle descend assez souvent derrière le ligament de Gimbernat , pour établir une anastomose entre l’artère épigastrique et l’obturatrice. Quelquefois, enfin , des rameaux artériels assez considérables, venant de l’ihaque externe ou de l’épigastrique , se portent, parallèlement à ce ligament, vers la symphyse pubienne. Carm: Smith a vu deux fois leur lésion donner lieu à une hémorrhagie mortelle.

Causes. Les causes de la hernie crurale sont les mêmes que celles de la plupart des hernies ; cependant le sexe influe beau- “coup sur leur production. Les femmes y sont beaucoup plus exposées que les hommes , à cause de la profondeur beaucoup plus grande chez elles de léchancrure antérieure du bassin , surtout

HERNIE CRURALE. 5{n

au niveau de l’éminence ilio-pectiné , de la fatigue qu’éprouve l’arcade crurale par l’effet des grossesses répétées, et aussi de l’'étroitesse relative de l’anneau inguinal chez elles.

Symptômes , marche, etc. Lorsque la hernie crurale est com-

mençante, son diagnostic est très-difficile; parce qu’elle est

profondément cachée sous l’arcade crurale. Le plus souvent alors on méconnaïît son existence, à moins que des accidens graves n’attirent fortement l’attention du chirurgien vers le pli de laine. Pour bien examiner cette région , le tronc du malade doit être incliné en avant, ses cuisses fléchies et tournées en dedans ; le doigt index porté dans la direction du canal crural, peut y faire reconnaître l’existence d’une hernie; la circonstance commémorative d’un effort avec douleur soudaine et profonde à la partie intérieure du pli de la cuisse, la liberté de l'anneau et du canal inguinal, servent à éclaircir le diagnostic dans ces cas difficiles.

Lorsque la hernie crurale fait tumeur à la partie antérieure

et supérieure de la cuisse, on la reconnaît à une tumeur globu-

| leuse et arrondie, placée sur la partie moyenne et un peu in-

terne du pli de la cuisse, ou ovalaire et allongée dans le sens de

-ce pli, et qui présente d’ailleurs les caractères communs à cette

| espèce de maladie. Quand elle remonte au-devant du ligament

de Failope , on peut la confondre avec un bubonocèle ; mais sa

| double direction , sa forme allongée transversalement , si situa-

tion en dehors et au-dessous du cordon spermatique, l’influence très-marquée des positions diverses de la cuisse sur son degré de tension et même sur son volume , servent dans ces cas à la

caractériser. Lorsqu'elle est peu volumineuse , sa situation pro-

fonde à la partie la plus interne du pli de la cuisse, six lignes

environ au-dessous de l’anneau inguinal, qui est libre, sa forme #lobuleuse , la coïncidence de son axe avec celui du membre, sont autant de circonstances qui la différencient encore d’avec le bubonocèle. Toutefois , la distinction de ces deux hernies est plus difficile chez la femme que chez l’homme , à cause de la

non-existence du cordon testiculaire , et du rapprochement extrème des deux anneaux.

Les circonstances dans lesquelles s’est formée la tumeur, son mode de développement, Pimpossibilité de la déplacer en masse, sa situation profonde, sa forme , et surtout tous les caractères communs aux hernies, émpèêchent qu’on ne confonde cette maladie avec des engorgemens lymphatiques ; il faut avouer cependant qu’il est presque impossible de distinguer d'avec un bubon une épiplocèle crurale enflam-— mée , sans accidens d’étranglement ; mais l'erreur ne serait pas grave , le traitement étant le même dans les deux cas. L'erreur serait plus préjudiciable, puisqu’elle conduirait à faire une opération inutile, si, comme cela est arrivé plusieurs fois , un ganglion lymphatique enflammé et donnant lieu à des vomissemens sympathiques , était pris pour une hernie crurale étranglée , et cependant, dans ce cas, la méprise est presque impossible à éviter. Les abcès par congestion à la partie antérieure et supérieure de la cuisse pourraient être pris d'autant plus facilement pour une hernie crurale , que la positon et les efforts de la respiration produisent sur eux des effets semblables à ceux qu'ils produisent sur les hernies ; mais ces abcès sont suflisamment caractérisés par une fluctuation très-évidente, une douleur sourde et profonde aux lombes. Une tumeur variqueuse de la grande veine saphène peut, jusqu’à un certain point, simuler une hernie crurale réductible ; mais cette tumeur se reconnait aisément à la couleur brune de la peau qui la recouvre, à la coexistence d’autres dilatations variqueuses sur le trajet de la saphène ; enfin, si après avoir fait disparaître la tumeur en pressant de bas en haut, on tient le doigt sur l’orifice inférieur du canal crural , la tumeur ne tarde pas à reparaïitre, et même elle accroît de volume jusqu’à ce que la compression soit levée ; cela n’arriverait pas s’il s'agissait d’une hernie. On à indiqué comme un signe pathognomonique de la hernie crurale, l’engourdissement de la cuisse ; l'œdème du pied et de la jambe, résultant de