LA HERNIE CRURALE

la compression éprouvée par les vaisseaux et les nerfs cruraux ; mais ces symptômes peuvent être produits par d’autres tumeurs.

Traitement. Pour réduire une hernie crurale , il faut placer le malade comme nous l'avons indiqué plus haut, afin de mettre l’arcade crurale, et les parties aponévrotiques qui en dépendent, dans le plus grand relâchement possible. Si la tumeur est peu volumineuse et n’a point encore dévié de sa direction primitive, qui ést celle du canal, les efforts de réduction doivent être dirigés de bas en haut, et un peu de dedans en dehors ; lorsque la tumeur s’est recourbée au-devant du ligament Fallope, il faut d’abord l’abaisser et la porter un peu en arrière, puis dans la direction déjà indiquée.

La pelote du bandage destiné à contenir une hernie crurale doit être inclinée de manière à comprimer de bas en haut, de dedans en dehors et d'avant en arrière ; elle ne doit pas être tellement large qu’elle gène les mouvemens de la cuisse.

La cure radicale de la hernie crwrale est bien plus rare que celle du bubonocèle , même chez les jeunes sujets, parce que

| Panneau crural, formé en partie par des os, n’a pas une ten—

dance au rétrécissement égale à celle de l’anneau inguinal, il offre aux viscères une voie bien plus directe que celui-ci; et qu’enfin le bandage, quelque exactement appliqué qu’il soit, ne

| peut oblitérer le canal crural comme il oblitère le canal ingui—

mal. La hernie crurale devient plus promptement adhérente

que le bubonocèle ; les mouvemens du membre concourent sans doute puissamment à la production des adhérences. Elle s’é-

| trangle plus fréquemment chez l’homme que.chez la femme,

parce que l’anneau crural a chez lui des dimensions moindres.

Les accidens qui surviennent alors ont en général une intensité

extrême, une marche très-rapide , ce qui paraît devoir être

attribué à la résistance très-grande du pourtour de l'anneau.

| C'est plus souvent par le contour des orifices aponévrotiqués que

par celui du collet du sac herniaire que la hérnie crurale est

étranglée, et l’étranglement a son siége , tantôt à l’orifice su-

périeur du canal, tantôt à l’inférieur. Dans le premier cas, c’est le bord libre du ligament de Gimbernat qui en est l'agent ; dans le second cas, c’est la corne supérieure du repli falciforme. Comme il n’est pas une hernie dont l’étranglement devienne aussi promptement funeste que celui de la hernie crurale , lopération doit être promptemeni pratiquée , lorsqu'une ou deux tentatives de réduction ont échoué, surtout si le ventre est ballonné et douloureux à la pression.

L'appareil instrumental et l'appareil de pansement ne présentent rien de particulier.

Le malade étant couché sur le bord du lit correspondant au côté affecté, et le chirurgien étant placé du même côté, on fait aux tégumens soulevés par un pli, une incision qui commence un pouce environ au-dessus de la tumeur, passe par sa partie moyenne, et se termine un peu au-dessous d’elle. La direction de cette incision doit être un peu oblique en bas et en dedans. Si la hernie est très-développée en travers, on préfère une incision en T renversé, ou mieux encore une incision cruciale. La terminaison de la veine saphène correspond à l’angle inférieur de la plaie ; on doit éviter de la léser. On lie immédiatement les artères honteuses externes qui ont été divisées, on incise avec précaution les divers tissus qui recouvrent le sac herniaire, et qui ont en général très-peu d'épaisseur. Le sac ayant été découvert, on l’ouvre dans toute sa longueur, et l’on procède à la recherche du siége de l’étranglement. Lorsque le doigt introduit entre le sac et les parues déplacées, fait reconnaître que le siége de la constriction est peu élevé, et qu’elle est formée par conséquent par Le contour de l’orifice inférieur du canal crural, ce qui a très-souvent lieu, il suffit de débrider directement en avant, pour la lever sans aucune difficulté et sans aucun danger. Mais il n’en est pas de même quand l’étranglement a son siége au niveau de l'anneau crural, qu'il est produit par le contour de cette ouverture, et qu'il faut par

conséquent porter l'instrument tranchant sur ce contour. On ne

HERNIE CRURALE. 351 peut agir alors que sur son côté supérieur formé par le ligament de Fallope , ou sur l’interne que détermine le bord concave du ligament de Gimbernat. Un grand nombre de praticiens, MM. Gimbernat , Scarpa , Lawrence, Boyer, entre autres, conseillent le débridement sur la base du ligament de Gimbernat, ce côté de l'anneau étant, dans l’état normal , le seul où on ne rencontre pas de vaisseaux dont la lésion soit à craindre; ils ajoutent qu’une section légère en ce point dilate beaucoup plus l’anneau crural que pratiquée partout ailleurs. Suivant M. Scarpa, en incisant un peu obliquement en bas, on évite sûrement le cordon spermatique ; en outre, en n’introduisant pas la pointe du Histouri trop profondément, on peut éviter les artères, qui paï anomalie longent le côté interne de l’anneau, parce qu’elles ne sont pas immédiatement derrière le ligament de Gimbernat, dont la direction est oblique, tandis qu’elles descendent ou montent verticalement. Mais en admettant qu'il soit possible d'éviter les artères obturatrice et épigastrique , lorsque leur disposition est anormale , il n’en est pas de même de celles qui, venant de l’épigastrique , de l’iliaque externe, ou de lobturatrice , se portent transversalement en dedans sur la face postérieure du ligament de Gimbernat. On cite d’ailleurs des cas d’hémorrhagies consécutives à ce mode de débridement. |

On peut débrider sur le Higament de Fallope dans plusieurs directions : 1° directement en haut, parallèlement à la ligne blanche : 2° obliquement en haut et en dedans vers cette ligne ; 5° obliquement en haut et en dehors.

Le débridement direct en haut, et le débridement en haut et en dedans , sont contre-indiqués chez l'homme , parce qu'ils exposent à la lésion du cordon testiculaire , qui n’est distant que d’une ligne et demie ou deux lignes au plus du col du sac. Chez la femme , la lésion du ligament rond n’a d’inconvéniens que dans les cas de grossesse; mais les deux modes de débridement dont il s’agit exposent chez l’homme comme chez la femme ,

plus fréquemment cependant chez celle-ci (1), à la lésion de l'artère obturatrice, dans les cas où elle passe au-dessus, puis au côté interne du col du sac.

Le débridement en haut et en dehors adopté par M. Dupuytren pour les deux sexes, et par M. A. Cooper pour la femme , nous paraît mériter la préférence. En se servant d'un bistouri à tranchant convexe , et en incisant presque parallèlement au ligament de Fallope dans une petite étendue, on évite la rencontre du cordon testiculaire et celle de l'artère épigastrique, qui est distante de quelques lignes du côté externe de l’anneau; on est mêmesà l’abri de la lésion de VPartère obturatrice dans le cas d’anomaliesprécitée. En supposant même qu’on rencontre ces artères’ elles fuient au-devant du bistouri, dont le tranchant se dirige vers elle trèsobliquement. Ce mode de débridement a constamment réussi à M. Dupuytren, qui opère chaque année un très-grand nombre de hernies.

Cependant, plusieurs praticiens, effrayés outre mesure du danger de l’hémorrhagie dans Fopération de la hernie crurale, pensent qu’il faut donner la préférence à la dilatation sur le débridement; mais, ni le crochet d’'Arnaud, ni le dilatatoire de Leblanc, ne peuvent élargir convenablement l'ouverture. M. A. Cooper a proposé dans ces derniers temps un mode opératoire qui met à l'abri de la lésion du cordon testiculaire , et qui consiste à inciser l’aponévrose du muscle grand oblique à un quart de pouce au-dessus du col de la hernie, et parallèlement au ligament de Fallope; à ouvrir ainsi le canal inguinal, à mettre à nu le cordon spermatique que l’on soulève avec un crochet, puis à inciser le ligament de Fallope avec un bistouri conduit sur le doigt ou sur une sonde cannelée. Outre qu’il est d’une exécution difficile, ce procédé a l'inconvénient d’affaiblir beaucoup l’aponévrose du grand oblique, et il favorise

(x) Cas de Trusted , de Berlin. Hémorrhagie chez une femme.

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HERNIE OMBILICALE. 553 par conséquent le développement ultérieur de la hernie crurale; on peut d’ailleurs éviter très-sürement la lésion

du cordon testiculaire , en débridant à la manière de M. Du-

puytren. à & PEER à

De la hernie ombilicale. wi LP 7

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Avant et jusqu’à l’époque de la naissance, la ligne blanche LA po Le

est percée vers sa partie moyenne d’une ouverture arrondie par laquelle passent les vaisseaux du cordon, et qu’on appelle anneau ombilical. La veine’en occupe à elle seule la moitié supérieure, une cloison celluleuse transversale la sépare des artères et de l’ouraque qui en remplissent la moitié inférieure. Ces diverses parties sont unies au contour de l’anneau par un tissu cellulaire assez serré, surtout en bas. À l’intérieur du ventre les vaisseaux ombilicaux divergent et forment une sorte de cône , dont la base, très-large, répond à la face concave du foie, aux régions iléo-lombaires, et au sommet de la vessie, et dont le sommet aboutit à l’anneau ; immédiatement derrière celui-ci, ils sont encore séparés les uns des autres par un in— tervalle assez considérable. Le péritoine , en dehors duquel sont ces vaisseaux, leur adhère en ce point assez solidement, ainsi ‘qu'aux parties voisines de la paroi abdominale. À l'extérieur de l'anneau , les vaisseaux se rapprochent pour former le cordon ombilical dans l’épaisseur duquel ils sont unis les uns aux autres par un tissu cellulaire assez dense. La peau circonvoisine forme sur l’origine de celui-ci un prolongement d’un demipouce à un pouce d’étendue , qui se termine par un rebord irrégulier et dentelé ; il n’est uni aux vaisseaux que par un tissu cellulaire lâche : au-delà de sa terminaison, lenveloppe du cordon consiste en une membrane blanchätre semi-transparente , qui semble se continuer avec l’épiderme.

Après la naissance et la chute du cordon, les vaisseaux ombilicaux se rétractent du côté du ventre; ils se serrent les uns

contre les autres, ils attirent vers eux le pourtour de l'anneau ,

auquel les unit du tissu cellulaire, et la peau elle-même, qui contracte des adhérences avec leurs extrémités; il résulte de là une cicatrice enfoncée et tuberculeuse, qui oblitère très-solidement l’anneau : cette cicatrice porte le nom d'ombilic; elle est d'autant plus solide que l’on s'éloigne davantage de l'époque de la naissance; chez l'adulte elle offre une résistance supérieure à celle des autres points de la ligne blanche, tandis que chez le fœtus et chez le jeune enfant, le contraire a lieu.

On donne le nom de hernie ombilicale, d’exomphale , ou d'omphalocèle, à la tumeur résultant du déplacement d’un ou de plusieurs viscères abdominaux à travers l'anneau que nous venons de décrire ou à travers un éraillement de la ligne blanche dans le voisinage de cet anneau.

On a prétendu que cette hernien’avait point de sac herniaire ; c'est une erreur qui tient à ce qu’il est toujours très-mince, le péritoine ayant cédé plutôt par distension qu’en se déplaçant ; il peut en outre arriver dans les exomphales anciennes qu’il échappe à la vue, parce qu’on l’a incisé en même temps que la peau ; dans quelques cas enfin, il est détruit par absorption, ou s’est déchiré; M. A. Cooper a rencontré cet accident deux fois , et il observe qu’un étranglement peut avoir son siége au pourtour de la solution de continuité du sac.

La hernie ombilicale peut être congéniale ou accidentelle; et dans ce dernier cas elle offre encore des différences importantes chez le jeune enfant et chez l'adulte.

La hernie ombilicale congéniale peut se former à toutes les époques de la vie fœtale, et sa cause prochaine ne peut être qu’un vice de conformation, un défaut de développement de la paroi antérieure du ventre. Elle dépend de ce que les viscères abdominaux ne sont pas entrés dans cette cavité, et non pas de ce qu’ils en sont sortis. La paroï abdominale manque quelquefois tout entière ou à peu près, etil ya alors une véritable éventration.

C’est dans le tissu cellulaire du cordon, et dans Pécartement

— sitter de ses sabtilté