HERNIE OMBILICALE

vant de la ligne blanche. Quelle que soit au reste la disposition des vaisseaux, l’exomphale des enfans se présente sous la forme d’une tumeur cylindrique ou conique , appuyée par sa base, qui est circulaire, sur lanneau ombilical dont on sent aisément le pourtour avec le doigt, quand la réduction est opérée ; elle offre encore cela de particulier, que la cicatrice rugueuse de la peau a presque complètement disparu , et qu’il n’en reste d’autres traces qu’une légère tache blanche où la peau paraît plus mince qu'ailleurs, et dont la sifuation varie. Dans quelques cas, on a vu. la tendance de l'anneau à s’oblitérer, opérer la réduction spontanée et la guérison radicale de l’exompliale des enfans ; mais ces cas sont très-rares.

La réduction de cette hernie offre en général peu de difficuités; si la tumeur est peu volumineuse, les efforts doivent être exercés directement d'avant en arrière ; dans le cas contraire , il faut presser un peu obliquement de bas en haut.

Deux moyens ont été proposés pour prévenir la récidive et obtenir la guérison radicale, la compression et la ligature : ce dernier moyen est le plus anciennement connu. Paul d’Egine et Celse en font mention; Desault le préférait à la compression. Voici comment on pratique la ligature : l’enfant est couché sur le dos ; on fait la réduction; le doigt index de la main gauche s'oppose à ce que les viscères ne s’échappent de nouveau; avec l’autre main on s’assure que la réduction est complète; on attire à soi les tégumens qui recouvraient la tumeur , et par conséquent le sac qui leur adhère ; un aide environne deux ou trois fois le pédicule de cette espèce de poche le plus près possible de l'anneau, avec un petit ruban de fil ciré, et il arrête chaque tour par uu double nœud; on recouvre ensuite la poche avec de la charpie et des compresses qu'on soutient au moyen d’un bandage. Le lendemain de l’opération un léger sonflement est survenu , le surlendemain ou un peu plus tard, la ligature est devenue trop lâche ; on en applique une nouvelle, qu’on serre autant que possible ; quelquefois une troisième devient néces-

saire. Enfin , vers le huitième ou dixième jour, la poche tombe frappée de grangrène ; ilen résulte un petit ulcère qui ne tarde pas à se cicatriser ; un bandage contentif est appliqué pendant deux ou trois mois, et après cette époque la guérison est radicale.

On exécute la compression au moyen d’une pelote de linge soutenue par un bandage de corps, ou mieux encore au moyen d’une ceinture élastique surmontée d’une pelote rembourrée, légèrement convexe; mais cette méthode est beaucoup moins efficace que la première. L'application du bandage demande des soins extrêmes, sans quoi il se dérange et permet aux organes de sortir avec d’autant plus de facilité, qu’ils trouvent un sac herniaire toujours disposé à les recevoir; d’ailleurs, il est difficile de donner à la pelote du bandage une forme qui permette d'espérer de son usage l’oblitération de l'ouverture qui a livré passage à la hernie, puisque quand la pelote est convexe, elle refoule la peau au dedans de louverture et s’y insinue elle-même, et que quand elle est plane, elle permet aux viscères de s’y présenter ; de sorte que, dans ces deux cas, cette ouverture reste dilatée. La ligature au contraire détruit une grande partie du sac herniaire avec la peau qui le recouvre, et, après son emploi, il ne reste pas au devant de l'anneau une poche membraneuse toute prête à recevoir de nouveau les parties réduites. La cicatrice à laquelle elle donne lieu , forme une espèce de tampon qui s'oppose très-efficacement à la récidive, et remplace la cicatrice ombilicale, tout en ne s’opposant pas au resserrement de l’anneau. Desault a, par cette méthode, obtenu de nombreux succès ; M. Dupuytren en fait aussi un emploi très-heureux. Cependant, plusieurs praticiens célèbres, Pott, Sabatier , Scarpa, etc., préfèrent la compression : ils ont objecté à la ligature qu’elle donne souvent lieu à des accidens graves, à des convulsions, à la péritonite ; que l’ulcération qui succède à la chute des fils guérit quelquefois difficilement, ou prend un mauvais caractère ; que la cicatrice qui en résulte est peu résistante et susceptible de se rompre

on,

meer. … -

HERNIE OMBILICALE. 559 dans les grands efforts ; enfin, qu’il existe dans l’anneau une sorte d’infundibulum du péritoine, formé paï le col du sac qui n’a pas été réduit, et qui prédispose à une nouvelle hernie. Mais tout en convenant que la ligature peut donner lieu à quelques accidens , nous pensons qu’on les a trop exagérés, et que d’un autre côté elle a sur la compression seule des avantages très-réels. |

: Quel que soit le procédé qu’on emploie, on ne peut espérer de guérison radicale que chez les sujets qui n’ont pas atteint leur cinquième ou sixième année.

Lorsque la réduction n’a pas été possible, on soutient la hernie au moyen d’une pelote concave. |

Les parties qui forment la hernie ombilicale chez les adultes, s'échappent très-rarement par l'anneau ombilical lui-même , tant est grande la résistance de la cicatrice ombilicale ; elles sortent ordinairement à travers un éraillement des fibres de la ligne blanche dans le voisinage de cet anneau.

Les enveloppes de cette hernie ont très-peu d'épaisseur , surtout lorsqu’elle est ancienne ; elles sont formées par le péritoine très-aminci, par une couche de tissu cellulaire et par la peau. L'ouverture de la ligne blanche a une forme allongée, ovalaire, elle est étroite relativement au volume de la tumeur. Le colon transverse , la première portion de l'intestin grêle, et presque toujours en même temps l’épiploon , telles sont les parties que l’on rencontre ordinairement dans l’exomphale; on y trouve quelquefois , quand elle est très-volumineuse , l’estomac et même le cœcum. L’épiploon recouvre presque toujours l’intestin.

Les efforts musculaires ont beaucoup moins d’influence sur la production de cette hernie que sur celle du bubonocèle ou de la mérocèle, ce qui tient probablement à ce que l’action du diaphragme se fait moins ressentir à la partie supérieure de l'abdomen. Des grossesses répétées, un embonpoint excessif , une ascite qui a nécessité plusieurs fois la ponction , telles sont

les causes qui, en distendant les parois abdominales, affaiblissent spécialement la ligne blanche , et favorisent le développement de lexomphale chez les adultes.

La lenteur avec laquelle se forme ordinairement cette hernie, est en rapport avec la nature de ses causes ; lorsqu'elle s’est faite à travers l’anneau lui-mème, elle se présente sous forme d’une tumeur à pédicule arrondi, et dont le corps est presque sphériqué ; la cicatrice ombilicale a disparu. Quand on réduit cette tumeur , et même dans quelques cas, sans cela, on distingue avec l’extrémité du doigt la forme de l’anneau ombilical. Lorsque les viscères se sont déplacés à travers un éraillement de la ligne blanche , la tumeur est généralement ovale ; son pédicule est mince et aplati, il sort par une ouverture ovale, irrégulière, et dont le contour offre moins d'épaisseur et de résistance que celui de l'anneau: il est situé au-dessus, au-dessous, ou sur l’un des côtés de l’ombilic ; la cicatrice ombilicale est facile à trouver, elle a son aspect ordinaire, et occupe un point de la circonférence de la tumeur ; enfin, si celle-ci n’est pas très-volumineuse , on peut porter le doigt dans l’anneau lui-même , et reconnaître qu’il est libre. Lorsque la hernie est récente, l'ouverture par laquelle se sont échappés les viscères correspond au milieu de sa base ; lorsqu'elle a acquis un grand développement , son propre poids Fentraine en bas, et alors cette ouverture occupe sa partie supérieure. Une grossesse survenant pendant l’existence d’une exomphale , en a quelquefois la réduction dans les derniers temps. La tumeur reparaît quand l’utérus s’est débarrassé du produit de la conception.

Quand la hernie ombilicale vieillit, elle ne tarde ordinairement pas à devenir adhérente. L’épiploon, qui concourt presque toujours à sa formation, acquiert souvent un volume extrème, et contracte des adhérences avec les enveloppes de la hernie ; quelquefois mème il s’enflamme et s’abcède, et la tu-

meur devient le siége d’une suppuration , qui peut se prolonger

HERNIE OMBILICALE, 5Gt

pendant un temps très-long. Gette hypertrophie de l'épiploo nest souvent un obstacle absolu à la réduction de la hernie, même après l'opération.

Pour réduire l’exomphale, on fait placer le malade sur le dos , les cuisses et la poitrine fléchies, et on fait rentrer les parties, en se conformant aux préceptes déjà plusieurs fois indiqués ; ôn les maintient réduites au moyen de bandages composés d’une ceinture élastique, rembourrée et doublée de peau de buffle, à laquelle est fixée une plaque métallique, également doublée et rembourrée , et qui supporte à son centre une pelote arrondie et convexe, que l’on place sur ouverture herniaire après la réduction de la hernie. Cette ceinture convenablement serrée est maintenue en place par des sous-cuisses et des scapulaires. Quand la hernie est irréductible, on remplace la pelote convexe par une pelote concave.

L’étranglement de l’exomphale, et surtout de celle qui n’a pas son siége dans Panneau , est bien moins fréquent que celui du bubonocèle ou de la mérocèle ; sa marche est sénéralement chronique, souvent il n’y a qu'engouement ; mais quand il devient aigu, il est extrêmement grave : on attribue généralement cette gravité à la proximité de lestomac. L'opération doit donc être promptement pratiquée dans ces cas.

Suivant le volume de la tumeur , on fait aux tégumens une incision verticale , une incision er T ou cruciale. Cette incision et celle du tissu cellulaire sous-cutané doivent être faites avec les plus grandes précautions, pour ne pas s’exposer à diviser en même temps le sac et l’intestin', qui lui adhère presque toujours

et qui par conséquent est très-superficiel. Lorsque la hernie est peu volumineuse , et que rien ne fait présumer la gangrène, on peut réduire sans ouvrir le sac. (Cooper, Boyer, Scarpa. } On débride en haut et à gauche, comme le conseille Sabatier , afin d'éviter le ligament suspenseur du foie et la veine ombilicale qui y est contenue et qui a quelquefois conservé son calibre; ou bien directement en bas, d’après A. Cooper. On réunit en-

suite les lèvres de la plaie le plus immédiatement possible ; c’est un moyen de prévenir la péritonite , et d'obtenir une prompte cicatrisation.

L'anus anormal est moins susceptible de guérison spontanée à la suite de l’exomphale étranglée qu’à la suite des autres hernies , parce que les adhérences intimes du sac aux tégumens ne lui permettent pas de rentrer suffisamment dans le ventre pour former l’embout membraneux.

De la hernie du trou sus-pubien.

Cette hernie est rare. Pour la former, les viscères s'engagent dans la gouttière oblique et étroite qui conduit les vaisseaux et le nerf obturateurs hors du bassin , et ils viennent se loger dans l'intervalle compris entre les muscles pectiné , adducteur, et droit interne.

On l’a vue survenir par l'effet d’une chute sur le siége , et aussi par suite de violens efforts pour mettre des bottes étroites; quelquefois elle se manifeste spontanément et sans cause appréciabie.

Cachée au milieu des muscles qui viennent d’être nommés, la hernie n’apparaît à l'extérieur que quand elle a acquis un volume considérable et qu’elle existe depuis long-temps; la tumeur qu’elle forme alors se fait remarquer à la partie supérieure et interne de la cuisse, près des bourses chez l’homme, et près de la grande lèvre chez la femme; elle descend quelquefois jusqu’auprès de la partie moyenne du membre, et la saillie qu’elle fait est allongée et arrondie ; elle offre d’ailleurs tous les caractères communs aux hernies.

Pour réduire la hernie du trou ovale, il suflit de faire coucher le malade sur le dos, le bassin élevé et les cuisses fléchies , et de presser la tumeur comme pour la vider dans le bassin ; il paraît que, malyré la profondeur de l'ouverture qui livre passage aux viscères, cette réduction n’est pas fort

BERNIE ISCHIATIQUE. 503

difficile, Dans un cas où la tumeur avait paru brusquement à l’occasion d’une chute sur les fesses, et où son apparition avait provoqué immédiatement des vomissemens stercoraux, Garengeot la réduisit avec facilité, et la maïintint réduite en comblant avec des lambeaux de linge fin le vide que sa disparition avait laissé entre les muscles, et en soutenant l’espèce de pelote formée par ces linges, au moyen. de quelques tours de bande médiocrement serrés, dirigés de manière à constituer une espèce de spica de laine. Au bout de cinq jours le vide était comblé, lon se borna à appliquer sur la partie une compresse pliée en plusieurs doubles , que Fon soutint avec quelques tours de bande. Cet appareil suffit pour prévenir le retour de la maladie : cette conduite est celle qu’il faudrait tenir en pareil cas. |

Presque tous les auteurs se taisent sur ce qu'il y aurait à faire dans le cas où la hernie obturatrice viendrait à s’étrangler; il ne paraît pas que jamais on ait pratiqué lFopération dans un semblable cas. Sabatier pense qu'il ne serait pas possible d'opérer le débridement sans s’exposer à blesser quelques-uns des vaisseaux importans qu se trouvent dans le voisinage. Cependant M. Dupuytren croit au contraire que Von pourrait faire au côté interne d2 la cuisse une incision qui permettrait de découvrir et d’attaquer le sac par son fond, ét de porter jusqu’à son collet un bistouri à l’aide duquel on opérerait le débridement en dedans, c’est-à-dire vers la branche descendante du pubis.

De la hernie ischiatique.

Quoique cette maladie soit fort rare, son existence ne saurait être révoquée en doute. Bertrandi, Camper, et M. À. Cooper en ont rencontré sur des cadavres, . |

Il est difficile de dire à quels signes la maladie pourrait être reconnue sur le vivant, pendant tout le temps au moins

qu’elle conserverait un volume médiocre ; on sent en eflet que, dans les premiers temps de sa formation , l’épaisseur énorme des chairs de la fesse doit s’opposer à ce qu’elle soit même apercue ; et telle est en effet la difficulté du diagnostic dans ces cas, que le sujet observé par M. A. Cooper est mort des suites de létranglement de la hernie ischiatique dont il était aflecté , sans que l’existence que celle-ci ait été soupçonnée. Si la tumeur, après avoir acquis un volume considérable , venait, en suivant le grand nerf sciatique, se présenter au-dessous du bord inférieur du grand muscle fessier, elie serait alors sans doute plus facile à reconnaître ; mais si lon fait attention à la résistance que l'aponévrose fascia lata devrait opposer à son développement du côté de la peau, et à la tension que cette résistance lui communiquerait, on se convaincra, qu'à moins que les signes communs des hernies n’y soient très-fortement exprimés, le diagnostic n’en serait pas encore facile. |

Ces hernies doivent, comme toutes les autres, être réduites et contenues ; mais 1l est à peu près impossible de déterminer d’une manière générale, d’après quelles données le bandage destiné à les contenir devrait être construit.

Sabatier pense que si une semblable hernie venait à s'étrangler, il vaudrait mieux laisser périr le malade que de faire, pour lever Vétranglement, une opération que rendrait nécessairement mortelle l’épaisseur des parties qu'il faudrait diviser pour arriver jusqu’au collet du sac herniaire , et surtout les vaisseaux nombreux et volumineux dont celui-ci doit être environné.

De la hernie du périnée.

Cette hernie, assez rare, a cependant été observée plusieurs fois. Chardenon et Scarpa l’ont observée sur l’homme ; Smellie, Bose, M. À. Cooper et Scarpa sur la femme, où elle est plus fréquente. |

HERNIE. DU PÉRINÉE, 565

Pour la former, les viseères sortent à travers les plans musculaires et l’aponévrose assez minces qui forment , sur les côtés, le plancher du bassin. Le professeur Searpa est le seul qui ait donné assez de détails sur les résultats de l’autopsie cadavérique du sujet qu’il a observé , pour que son observation puisse servir à tracer les caractères anatomiques de cette espèce de hernie. La tumeur existait du côté droit, elle s'était fait jour entre le côté correspondant de la marge de l'anus, le grand ligament sacro-sciatique et la pointe du coccyx, et elle était formée par l’iléon. Cet intestin, en se précipitant dans le côté droit du bassin, avait déjeté du côté opposé Le rectum et la vessie; le sac herniaire était mince , recouvert par les fibres allongées et raréfiées du muscle releveur de l’anus, par le tissu cellulaire, et par la peau qui n’était point adhérente ; son orifice avait un pouce de diamètre , et son collet, au lieu de correspondre à la hauteur de la partie osseuse du bassin, était contenu dans l'épaisseur mème du périnée, de telle sorte que le doigt, introduit par l'extérieur, se promenait librement dans la cavité du bassin , sans avoir besoin d’être engagé à une grande hauteur. Les dimensions du détroit inférieur du bassin étaient chez cet homme les mêmes que sur un bassin de femme. M. Scarpa pense que la hauteur du collet du sac herniaire doit varier comme le dé. veloppement de la maladie, de telle sorte que , placé d’abord dans le bassin , à peu près au niveau du repli péritonéal qui se porte du rectnm à la vessie, il s’abaisse peu à peu , et finit par sé trouver au dehors du bassin quand la tumeur a acquis un certain volume.

Les causes de la hernie du périnée sont celles des hernies en général. IL paraîtrait, d’après l'observation de M. Scarpa , que l'excès de grandeur du détroit inférieur du bassin peut y prédisposer les hommes,

On ne peut reconnaître cette hernie que lorsqu’elle commence à faire saillie au périnée , c'est-à-dire lorsque déjà elle a acquis un volume assez considérable, Pour la bien voir , 1] faut que Le

malade soit debout, le corps incliné en avant, Les jambes écartées , le pied correspondant à la maladie placé sur une chaise, et que le chirurgien se place derrière. La hernie apparaît sur le côté de l'anus, d’abord sous forme d’une tuméfaction arrondie, e ensuite sous celle d’une tumeur piriforme plus ou moins considérable : elle est réductible et présente les caractères communs des hernies. Chez la femme , lorsque la tumeur est peu considérable , elle se place d’abord dans la partie postérieure de la graude lèvre ; elle est susceptible d'acquérir un volume énorme. Papen a décrit sous le nom de hernie ischiatique, une hernie qui était évidemment, comme le pensent Scarpa et Lawrence , une hernie du périnée , et qui descendait jusqu'auprès du jarret de la malade, et contenait la presque totalité des viscères abdominaux.

La hernie du périnée est en général facile à réduire, et sa

réduction n’offre rien de particulier dans les manœuvres qu’elle

exige. Sabatier pense que chez les femmes on pourrait rendre

la réduction plus facile , en intro duisant quelques doigts dans le vagin.

Scarpa s’est servi pour la contenir d’un bandage composé d'un ressort circulaire, du milieu duquel partait en arrière un autre ressort courbé en segment de cercle , et qui supportait à son extrémité libre une pelote ovale. Les deux extrémités du ressort circulaire étaient réunies au moyen d’une courroie, et un sous-cuisse élastique assujettissait le bandage, tout en lui permettant de s’accommoder aux mouvemens du malade.

La hernie du périnée est exposée à s’étrangler ; mais presque toujours on est parvenu à la réduire. Dans un seul cas, rapporté par Smellie, la tumeur, qui existait sur une femme enceinte, ayant été abandonnée à elle-même, s’enflamma et s’ouvrit ; la guérison s’opéra spontanément quelque temps après. Il ne paraît pas que jamais on ait été obligé de pratiquer l’opération. À en juger par les détails anatomiques donnés par Scarpa , il ne serait pas

très-difficile de mettre le sac à nu, de l’inciser par son fond, et

minis » -

HERNIE VAGINALE, 56% . de pénétrer jusqu’à son collet, ou jusqu'au siége de la constriction; mais de quel côté faudrait-il opérer le débridement ? Scarpa se tait sur la disposition des vaisseaux qui devaient nécessairement exister non loin du collet du sac hérniaire.

De la hernie vaginale.

Toute la partie du vagin qui, en avant et en arrière, est recouverte par le péritoine, peut se prêter à là formation d’une hernie des viscères abdominaux dans la cavité de ce canal. Ces hernies sont toutefois assez rares. On les observe principalement chez les femmes qui ont eu plusieurs enfans ; quelque fois aussi elles paraissent pendant la grossesse , et même chez des femmes qui n’ont jamais été mères, et présque toujours à l’occasion d’üne chute sur le siége, ou d’un effort violent pour lever ün fardeau , pour aller à la selle, etc.

Elles se présentent d’abord sous Fapparence d’üuné tumieur arrondie, à base très-large, qui disparaît quand on la presse, et présente d’ailleurs tous les caractères communs aux hernies. Dans la suite, cette tumeur fait dans le vagin une saillie de plus en plus considérable ; quelquefois même elle vient se présenter à l’orifice extérieur de ce canal. Comme toutes les autres hérnies abdominales, les hernies vaginales peuvent être formées par l'intestin et l’épiploon seuls ou réunis , et être reconnues pour telles aux signes que nous avons indiqués.

Le peu d'épaisseur et la faiblesse des parois du vagin , et la largeur du pédicule de la hernie , et par conséquent de Ja communication du sac avec la cavité du péritoine , rendent à peu près impossible la formation d’un véritable étranglement ; mais cet accident peut être produit par la pression qu’exerce sur la tumeur le corps de l'utérus gonflé , où rempli par le produit de la conception. D'ailleurs son seul volame, quand'il est considérable , peut apporter des difficultés assez grandes à la réduction. |

Pour la pratiquer, on commencera par vider le rectum à l’aide de lavemens, et, la malade étant couchée sur le dos, la tête et la poitrine beaucoup pius basses que le bassin, et les cuisses fléchies, le chirurgien introduira la main , graissée , dans le vagin , il fera ensuite varier la position du corps, afin de le placer définitivement dans celle où la matrice pèse le moins sur, la tumeur, après quoi il pressera celle-ci légèrement du bout des doigts ou entre deux de ses doigts sil peut la saisir, comme pour la vider dans l’abdomen. Ces manœuvres dirigées avec prudence , et aidées d’injections ou de fumigations émollientes, réussisent toujours à replacer les viscères. Il est probable que si la hernie avait lieu à travers la partie supérieure et postérieure | du vagin, il y aurait de l’avantage à faire placer la malade sur les genoux , la tête et la poitrine fort basses. La hernie réduite, on doit la contenir à l’aide d’un pessaire cylindrique.

Nous ne connaissons aucun cas où l’étranglement d’une semblable hernie ait nécessité l’opération ; cependant quelques chirurgiens ont prescrit la conduite à suivre en pareil cas; mais ils ne sont-pas d'accord sur les moyens qu’il faudrait mettre en usage. Les uns conseillent d’inciser sur le point le plus apparent de la tumeur , et de dilater l’ouverture de passage avec l'instrument de Leblanc ; d’autres pensent que l’on pourrait inciser les parois du ventre , et dégager les parties déplacées , par l’intérieur de cette cavité; d’autres veulent que dans les cas où la hernie est épiploïque et pédiculée, on embrasse son pédicule dans une ligature; etc. Il nous semble impossible de déterminer à priori à laquelle de ces opérations il faudrait accorder

la préférence.

Des hernies abdominales: anormales.

On: appelle ainsi les hernies qui se font à travers quelque

point des parois abdominales autre que ceux: où correspundent

les ouvertures naturelles de cette cavité. Leur siége de plus

HERNIES ABDOMINALES ANORMALES. 569 commun est la ligne blanche , et principalement sa partie sous-ombilicale. Cependant, tous les points de la circonférence abdominale peuvent se prêter à leur formation. |

Les hernies de /a ligne blanche paraissent quelquefois dépendre d’une faiblesse native. On voit en effet assez souvent des enfans présenter de semblables hernies; mais dans la plupart des cas où elles se développent sur les adultes, elles reconnaissent pour causes soit l'habitude de violens efforts, soit la cessation brusque d’un grand embonpoint, de la distension des parois abdominales par une ascite, par l'état de grossesse, etc. ; elles sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. Les hernies anormales qui se font à travers les parties charnues des parois abdominales , reconnaissent presque toujours une cause accidentelle, comme, par exemple, une ancienne plaie, pénétrante ou non, de läibdomen, dont la cicatrice est trop faible pour s’opposer à l'effort des viscères, ou une forte contusion qui a affaibli la résistance de la paroi abdominale sur laquelle elle a porté, etc. : elles sont plus communes chez les hommes que chez les femmes.

Le volume des unes et des autres de ces diverses espèces de hernies est très-variable; les plus petites sont celles de la

Jigne blanche qui souvent sont tout au plus grosses comme une noisette ; elles acquièrent quelquefois néanmoins le volume de la tête d’un enfant. Celles qui se font par les autres points de la circonférence abdominale sont presque toujours beaucoup plus volumineuses encore ; elles contiennent souvent la plus grande partie des viscères abdominaux : on.en a vu qui renfermaient la matrice remplie par le produit de la conception ; dans ces cas, elles prennent le nom particulier d’éventration.

La cause qui les a produites influe beaucoup :sur leur for inc et sur le degré de développement auquel elles arrivent. :

Les hernies de la ligne blanche qui surviennent chez les

enfans, et qui dépendent d’un grand'étartement des muscles

570 RERNIES.

droits, et d’une faiblesse congéniale de la ligne branche , se présentent sous forme d’une tumeur allongée et semi-cylindrique , qui ne se montre ordinairement que pendant les efforts, les cris, etc., et disparaît ensuite. Les autres sont au contraire circonscrites, globuleuses, et fort analogues pour la forme aux hernies ombilicales. Les hernies ventrales qui se font à travers le tissu d’une cicatrice, ont un pédicule d’autant plus étroit que la plaie à été elle-même plus petite ; c’est presque toujours à la suite de fortes et larges contusions, qui ont affaibli dans une grande étendue les parois de l’abdomen, . que se développent les éventrations à large base, qui transforment les parois antérieures de cette cavité en une espèce de sac, dans lequel se précipitent presque tous les viscères qu’elle renferme.

Les caractères anatomiques des hernies abdominales anormales différent peu de ceux des autres hernies. Quand ces maladies sont récentes, on distingue au-dessous de Ja peau les enveloppes que forment successivement aux organes déplacés , le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis, et le sac herniaire ; nous avons déjà dit que cette dernière enveloppe n'existe pas constamment dans les hernies qui succèdent à des plaies cicatrisées, mais qu’il sen faut de beaucoup qu’elle manque toujours. Dans les hernies anciennes, ces diverses enveloppes sont beaucoup moins distinctes, et il arrive même souvent qu’elles sont tellement confondues et aminéies, qu'on pourrait croire que les parties déplacées ne sont recouvertes que par la peau, qui paraît avoir elle-même perdu une grande partie de son épaisseur. Quant au contour de l'ouverture qui leur livre passage, il est presque toujours arrondi, à moins que la maladie ne soit congéniale ; mais il n'est aponévrotique que dans les hernies de la ligne blanche, dans les autres il est charnu, |

Les caractères extérieurs de ces sortes de tumeurs sont ceux

des hernies en général, et il en est de même des accidens.

qu’elles déterminent. Plus l’ouverture est étroite, et plus ces accidens sont pressans et incommodes, et sous ce rapport les hernies de la ligne blanche demandent une attention toute particulière. Ces hernies sont presque toujours formées par l’épiploon ou par l'arc du colon , organes qui sont liés à lestomac par les sympathies les plus étroites ; ils ne peuvent pas faire hernie à travers un éraillement des fibres aponévrotiques de la ligne blanche, sans être gênés ou pincés par le contour de l'ouverture qu'ils traversent , et qu’ils sont pour ainsi dire contraints de se faire eux-mêmes; lirritation qu'ils éprouvent est bientôt ressentie par l'estomac, de là , la douleur épigastrique, les coliques d'estomac, les nausées et les vomissemens dont ces sortes de hernies sont ordinairement accompagnées. Cependant la tumeur est quelquefois si petite, que le malade lui-même ignore son existence. Toutefois, un médecin expérimenté , averti par ces symptômes, soupçonnera la cause du mal, ou tout au moins avant d'adopter aucune méthode de traitement, il portera la main sur la ligne blanche, et sil reconnaît qu'il y existe une petite tumeur, sensible seulement au toucher, arrondie, dure, douloureuse, réductible, après la réduction de laquelle le doigt sent à travers les tégumens que la ligne blanche est entr’ouverte dans le point correspondant, et dont la rentrée est suivie de la cessation de tous les symptômes, 11 n’hésitera pas à prononcer que ceux-ci sont dus à une hernie de ia ligne blanche. |

Ce qui arrive dans les cas où c’est un éraillement de cette bande aponévrotique qui livre passage à une petite portion des viscères abdominaux, peut aussi arriver quand c’est un autre point quelconque des parois abdominales ; cependant ces accidens y sont, en général, moins prononcés, ce qui dépend à la fois de la nature du contour de l'ouverture qui, dans le dernier cas, est moins résistant, et de celle dés viscères qui font hernie ; c’est presque toujours en effet l'intestin

grêle qui forme alors la tumeur, et les accidens se bornent à

quelques coliques pius ou moins fortes. Quant aux hernies abdominales anormales très-volumineuses (quel que soit leur siége), elles occasionent les mêmes incommodités que les hernies volumineuses qui se font par les ouvertures naturelles du ventre ; cependant, elles sont moins sujettes à l’étranglement.

La réduction de ces hernies est en général très-facile ; il suffit de mettre la cavité du ventre dans une situation déclive par rapport à elles, de tenir les muscles relâchés , et de presser doucement la tumeur , pour opérer la rentrée des parties déplacées. Nous avons dit que quelques unes d’entre elles ne paraissaient qu’à l’occasion d’efforts plus ou moins considérables.

Un bandage construit sur le modèle de ceux qu’on emploie pour contenir les hernies ombilicales ou celles de l'estomac ; suffit pour contenir toutes les hernies de la ligne blanche qui se font par une ouverture arrondie ; le même bandage, avec quelques légères modifications dans la position de la pelote, servira également à maintenir toutes les hernies ventrales qui présentent le même caractère ; il est inutile de dire que la grandeur de la pelote doit varier comme celle de l'ouverture qu’elle doit boucher. Les éventrations seront soutenues et relevées à l’aide d’une large ceinture élastique qui les embrassera complètement. Quant aux hernies qui dépendent d’un écartement de la ligne blanche et des muscles droits de l’abdomen à on emploiera avec avantage un corset garni de baleines qui rapprochera Les muscles l’un de l’autre, et qui, par un usage suflisamment prolongé, pourra amener la cure radicale ; on pourra aider l’action de ce moyen en appliquant au-dessous de lui des compresses larges pliées en plusieurs doubles, qui s’opposeront à la sortie des viscères et faciliteront le rapprochement des parties. Chez les enfans très-jeunes, on peut remplacer cet appareil par le bandage unissant des plaies en long de l'abdomen. Si la hernie était volumineuse et irréductible , il faudrait employer un bandage à pelote concave, qui la re-

Pousserait doucement et peu à peu dans la cavité abdominale . l l

HERNIES ABDOMINALES ANORMALES. y 3

surtout si on avait le soin de diminuer la concavité de la pelote , à mesure que le volume de la tumeur diminuerait laimême. Dans le cas où une hernie abdominale anormale libre viendrait à s’étrangler , il faudrait inciser longitudinalement ou crucialement la peau, ouvrir le sac, qu’on trouve souvent im- . médiatement au-dessous d’elle ou même adhérent à sa surface interne, et débrider par la partie supérieure du contour de l'ouverture , à moins qu’il n'existe là quelque vaisseau important , et opérer la réduction. Si on connaissait que la hernie avant de s’étrangler était irréductible et volumineuse , il faudrait se borner à découvrir le collet du sac herniaire par une incision de petite étendue, et à débrider sans chercher à ré-

duire.

De la hernie diaphragmatique.

Les ouvertures naturelles dont le diaphragme est percé, des plaies, des éraillemens de ses fibres, une solution de continuité dépendante d’un vice de conformation congénial, peuvent laisser passer les viscères abdominaux dans la poitrine ; et, suivant que le péritoine et la plèvre ont conservé leur intégrité, qu’une seule de ces membranes est restée entière, ou que toutes deux ont été simultanément divisées , les hernies qu’ils forment sont enveloppées d’un sac herniaire double ou simple , ou sont complètement dépourvues de toute enveloppe séreuse. L’estomac et le colon transverse sont les parties qui entrent le plus communément dans la composition de ces hernies, et, parmi les ouvertures naturelles du diaphragme , celle qui livre passage à l’œsophage est aussi celle qui offre le plus de facilité aux viscères abdominaux pour se déplacer.

On ne peut pendant la vie que soupconner l’existence de ces sortes de hernies, que leur situation soustrait à tous les moyens d'investigation, parce que les symptômes qu’elles présentent , quoique très-graves, leur sont communs avec plusieurs autres maladies. Ces symptômes sont : une douleur ha-

bituelle à l’épigastre, de l'embarras dans les digestions, des: coliques fréquentes, de l’oppression, de l’anxiété, et même: des syncopes à l’occasion de tout exercice un peu fort ou un: peu long-temps continué. |

En supposant que l’on püt établir le diagnostic de la maladie , l’art resterait impuissant pour y remédier, puisqu'il serait également impossible de réduire les parties déplacées, et de: les maintenir réduites : on ne peut dans une semblable posi-: üon que faire un traitement palliatif, qui consiste à éloigner des malades tout ce qui peut donner lieu à un travail pénible des organes digestifs, ou exciter violemment les contractions des muscles abdominaux et du diaphragme. Un régime doux, peu d’alimens , l’abstinence complète des liqueurs, des épices, des alimens forts, celle de tout exercice fatigant , tels sont les seuls moyens que l’on puisse opposer à une série d’incommodités aussi graves.

Si une semblable hernie venait à s’'étrangler , cet accident s'annoncerait par les Symptômes qui accompagnent ordinairement; mais on sent que lors même que lon en reconnaitrait Ja cause , il serait impossible d’y remédier autrement qu'à l’aide du traitement antiphlogistique, et desautres moyens généraux qui ont été précédemment indiqués.

De Îa hernie de l'estomac.

Les déplacemens de l'estomac, ainsi que ceux de quelques autres viscères , donnent lieu à des accidens qui méritent qu'on en fasse une mention spéciale.

L’estomac peut être entraîné dans toutes les hernies abdominales anciennes et volumineuses qui contiennent la plupart des viscères abdominaux : mais alors les Symptômes qui carac— térisent le déplacement de ce viscère sont confondus avec ceux qui accompagnent les hernies en général, et on peut plutôt présumer qu’il entre dans la composition de la hernie, qu’en

HERNIE DE.LA VESSIE, si

acquérir une certitude absolue. Il n’en est pas de même quand il forme à lui seul la tumeur. Nous avons dejà dit que l'estomac pouvait passer dans la poitrine à travers le diaphragme, et nous avons indiqué les accidens propres à cette affection. Les autres hernies formées par l’estomac seul, et dont il nous reste à parler , siégent à la région épigastrique ; elles peuvent se faire par tous les points de cette région, parce que tous sont suscepübles d’être attaqués par les instrumens vulnérans qui y déterminent , là comme ailleurs, une diminution de résistance dans le point correspondant de la paroi abdominale, et disposent cette paroi à se prèter à la formation d’une hernie ; mais quand la hernie apparaît à l’occasion d’un effort, comme cela est le plus ordinaire, c'est à la partie supérieure de la ligne blanche ou sur les côtés de l’appendice xiphoïde qu’elle se forme.

Quel que soit le lieu qu’elle occupe , elle se présente sous la forme d’une tumeur arrondie , douloureuse au toucher , unie, rénitente , d’une consistance analogue à celle d’une poche remphe d’air, et dont le volume varie depuis celui d’une noisette jusqu’à celui du poing. Lorsqu'elle est très-petite, elle est quelquefois méconnue, et l’or a plus d’une fois attribué à une cause étrangère les accidens qui devaient être attribués à la hernie de l'estomac ; ces accidens sont, surtout lorsque l’apparition de la maladie a été brusque et violente, une douleur vive à la région épigastrique, accompagnée de suffocation, des nausées et des vomissemens fréquens, des tiraillemens d'estomac, des dérangemens habituels de la digestion, de la constipation, et les troubles sympathiques qui accompagnent les souffrances de l’estomac.

La hernie de l’estomac est ordinairement facile à réduire et les accidens qu’elle détermine cessent aussitôt que la réduction en est opérée. Pour faire rentrer les parties déplacées, il suffit ordinairement d’une pression exécutée d'avant en arrière; quelquefois cependant on est obligé de saisir la tumeur entre les

doigts, et de la presser comme pour la vider dans l’abdomen , afin de pouvoir la réduire ; maïs dans tous les cas, on y parvient ordinairement avec facilité. On maintient cette espèce de hernie réduite à l’aide d’un bandage composé d’une pelote convexe rembourrée, soutenue par une ceinture élastique ; quelques chirurgiens composent la pelote d’une plaque métallique rembourrée , du milieu de laquelle part une pelote soutenue par un ressort à boudin. À moins que le sujet ne soit très-jeune, il est rare d’obtenir la guérison radicale de ces hernies, et il faut que le sujet s’astreigne à porter ce bandage pour toujours. 11 parait que les hernies de l'estomac ne sont pas susceptibles d'un étranglement sérieux ; si cet accident arrivait, il ne faudrait pas balancer à mettre la tumeur à découvert, et à débrider l’ouverture par la partie supérieure, autant que cela serait possible.

Des hernies de la vessie.

L’anneau inguinal, l'anneau crural, le périnée, la paroi antérieure du vagin, peuvent devenir le siége de la hernie de la vessie.

Quel que soit celui de ces différens points qui lui ait livré passage, cet organe fixé au fond du bassin et caché derrière le pubis, ne se déplace jamais en totalité, il envoie seulement des prolongemens à travers l'ouverture qu’il franchit ; ce qui suppose, outre la dilatation préalable de celle-ci, un grand accroissement de la capacité de l’organe , et un grand relâchement de ses parois , occasionnés pour la plupart du temps par des rétentions d'urine , ou tout au moins par l’habitude de ne satisfaire que rarement au besoin de rendre ce liquide.

Les caractères de la hernie de vessie , en quelque lieu qu’elle paraisse ;, sont de former une tumeur molle, accompagnée d’une fluctuation d'autant plus sensible et acquérant un volume d’autant plus considérable qu'il y a plus de temps que le malade n’a

uriné ; moins volumineuse au contraire , et présentant une fluc-