POLYPES

que l’on touche, et elle enhardit à attaquer des tumeurs en apparence carcinomateuses, puisque l’on peut concevoir un espoir fondé de trouver leur pédicule ou même leur corps encore sain.

Les causes des polypes sont fort peu connues; les adultes et les vieillards y sont plus sujets que les enfants; les femmes plus exposées que les hommes. Souvent, mais non toujours, on reconnaît que la membrane sur laquelle ils apparaissent, a été exposée à des causes d’irritation en général faibles, mais qui ont agi pendant long-temps sur elle; dans les cas obscurs, on doit admettre qu’il en est de même par analogie. On croit aussi que les sujets prédisposés aux inflammations chroniques en sont plus souvent affectés que les autres.

Les .symptômes qu’ils présentent dépendent du lieu qu’ils occupent, et ne peuvent par conséquent être exprimés d’une manière générale. La marche est plus ou moins rapide. En général, les polypes muqueux so développent lentement, et n’arrivent jamais à un volume considérable; mais presque toujours ils sont fort multipliés sur la même membrane; de sorte que, les opérations n’attaquant que ceux qui ont acquis un certain degré de développement et laissant les autres, il en résulte que la maladie repullule quelquefois indéfiniment. Les polypes fibreux, au contraire, ordinairement uniques, arrivent à un degré de développement très considérable , font des progrès beaucoup plus rapides , détruisent tous les obstacles qui s’o[)poscnt à leur développement, ont une tendance beaucoiqi plus mar(|uéc à dégénérer; mais, quand on peut détruire leur pédicule, il est plus rare de voir la maladie repulluler, que quand on a détruit même complètement un polype muqueux, qui est presque toujours remplacé par d’autres.

Le pronostic des polypes est donc toujours défavorable ; car les polypes muqueux irrités sont susceptibles de passer à l’état fibreux ou carcinomateux, et cette terminaison est pres- <jue toujours celle qu’a Ifectent les polypes, qui dès leur origine sont fibreux ou sarcomateux, à moins qu’ils ne fassent

PRODUCTIONS MORBIDES

périr le malade par l’épuisement qu’occasionent les hémorrhagies fréquentes qu’ils déterminent. Dans quelques cas enfin , ils causent la mort par l’action mécanique qu’ils exercent sirr quelque organe dont la compression est dangereuse; c’est ainsi que l’on a vu des polypes, nés dans les fo.sses nasales ou dans le sinus maxillaire, pénétrer dans le crâne, et déterminer une compression cérébrale mortelle. Cependant, lorsque la maladie n’est exposée à aucune irritation extérieure, il arrive quelquefois qu’elle borne ses progrès, et qu’elle passe à une dégénération moins grave que ne l’est la dégénération carcinomateuse. C’est ainsi que , dans quelques cas, elle devient cartilagineuse, ou s’ossifie, et alors elle reste stationnaire et n’incommode plus que par son poids. Chez quelques sujets aussi, on voit des polypes, qui ont acquis un volume énorme, tirailler tellement leur pédicule , que celui-ci se rompt, et que la maladie se trouve ainsi guérie spontanément; mais ces cas sont fort rares; le plus souvent la maladie continue de faire des progrès, et elle entraîne tôt ou taiil la perte du malade.

Les polypes ne peuvent être détruits que par des moyens chirurgicaux. Mais comme la manière de les appliquer varie comme le siège du mal, la description des procédés par lesquels on les e.xécute doit être renvoyée à la description des polypes de chaque région en particulier.

Des polypes des Fosses nasales.

Les polypes des fosses nasales sont les plus communs de tous.

Causes. Les causes qui les produisent restent ordinairement ignorées. Cependant on les voit assez souvent survenir chez les personnes qui font un grand usage de tabac, pour que l’on puisse en conclure qu’une irritalion continuelle de la membrane pituitaire n’est pas, dans beaucoup de cas, étrangère à leur dévcloppemcnl.

Si/uiptôiues , marche. Ils se préscnlcnt là, comme ailleurs ,

SOUS les deux formes principales de polypes muqueux et de polypes fibreux. Les premiers sont les plus communs. Pendant quelque temps, les polypes de l’une et l’autre espèce présentent des symptômes analogues. Le malade est enchifrené; il respire difficilement par la narine du côté affecté; il y éprouve la sensation d’un corps mou, dont il cherche à se débarl’as.ser en se mouchant souvent, et qu’il sent vibrer lorsqu’il chasse avec force la colonne d’air à l’aide de laquelle il cherche à l’expulser. Bientôt ce sentiment de vibration, que les malades comparent ordinairement à celle d’un drapeau agité par le vent, cesse, et la narine se trouve complètement obstruée. A ces symptômes communs au début de toutes les espèces de polypes, en succèdent d’autres qui sont particuliers à chaque espèce. La gène apportée à la respiration par les polypes muqueux, n’est ni toujours la même, ni constante; elle est plus forte pendant les temps humides que pendant les temps secs, et il arrive quelquefois que le malade se trouve complètement débarrassé pour quelque temps , après avoir rendu par la narine une certaine quantité de sérosité limpide. Dans le prem'ier cas, le polype semble absorber et rendre à l’air son humidité à la manière d’une éponge; dans le second, sa substance s’est déchirée, et il s’est flétri jusqu’à ce que sa déchirure étant cicatrisée, il retienne île nouveau la sérosité qu’il secrète. Ces polypes ne sont point douloureux ; ils acquièrent rarement un grand accrois.sement. Quand ils naissent vers la partie postérieure de la narine, ils pendent dans l’arrière-gorge, cl 011 peut (pielquefois les apercevoir au-dessous du bord libre du voile du palais : quand ils nai.ssent en avant, ils compriment l’orifice inférieur du canal nasal, gênent le cours des larmes, et occasionent le larmoiement. On ne voit presque jamais un [lolypc de celle espèce se présenter à la fois à l’ouverture antérieure de la narine et dans l’arrière-gorge : (|uand cela arrive, on peut prononcer, avec assez de certitude, qu’il en existe au moins deux, qui font saillie chacun du côté le plus voisin du lieu de son origine Quoi qu’il en .soit, lorsqu’ils sont accessibles à la vue, on distingue facilement leur

PROnUCT10^S MORBIDES.

couleur grisâtre ou légèrement rosée et leur aspect humide.

Les polypes fibreux, au contraire, sont douloureux : des hémorrhagies fréquentes les accompagnent et même les précèdent; leur couleur est ou d’un blanc mat, et alors leur aspect est celui des tissus fibreux, ou d’un rouge foncé, et alors ils sont ou fongueux ou carcinomateux; enfin ils sont rarement multiples, mais leurs progrès sont indéfinis, et en même temps qu’ils s’avancent vers les ouvertures antérieures de la fosse nasale qu’ils remplissent , ils pénètrent dans le sinus maxiijaire, le dilatent et le perforent pour venir faire saillie dans la joue ou dans la bouche, soulèvent la paroi inférieure de l’orbite, chassent l’œil de cette cavité, et envoient enfin des embranchemen ts dans les fosses zygomatique et temporale, et quelquefois même jusque dans la cavité du crâne, en écartant les os ou en les perforant.

D’après ce qui vient d’être dit, le pronostic des polypes nasaux est fort différent pour les deux espèces qui on t été indiquées. En général, les polypes muqueux ne sont qu’incommodes, par l’obstacle qu’ils apportent au passage de l’air dans la narine et par le nasonnement qui en résulte, par les elforts de déglutition et de vomissement qu’ils provoquent lorsqu’ils tombent dans la gorge, et enfin par le larmoiement qu’ils déterminent lorsqu’ils compriment l’extrémité inférieure du canal nasal; mais ils ne compromettent jamais la vie des malades. Les polypes fibreux ou sarcomateux, au contraire, provoquent non seulement toutes les incommodités qui viennent d’être indiquées, mais encore , en disjoignant les os de la face, en chassant l’œil de l’orbite, ils occasionent une difformité repoussante, souvent accompagnée de cécité, et ils font enfin périr les malades ou d’hémorrhagie, ou d’accidents de consomption déterminés par les douleurs ou par les dégénérations diverses dont ils sont la cause et le siège, ou enfin par la compression qu’ils exercent sur le cerveau, quand ils ont franchi l’encciute osseuse qui le protège.

Caractères anatomiques. Les caractères anatomiques des deux espèces de polypes que nous venons de décrire ont été

indiqués à l’occasion de l’histoire générale des maladies de ce genre. Nous ajouterons seulement ici que les polypes naissent plus souvent de la paroi externe de la fosse nasale, que de tout autre point de la surface de ces cavités ; que les cornets et surtout l’inférieur, sont le lieu d’origine le plus commun des polypes muqueux; et qu’enfm , quelques recherches encore peu nombreuses nous autorisent à penser que le point de départ le plus ordinaire des polypes frbreux est le périoste qui avoisine l’ouverture de communication du sinus maxillaire avec la fosse nasale correspondante. Enfin, après avoir rappelé que M. Dupuytren a reconnu que la dégénération fongueuse ou carcinomateuse n’attaque d’abord que les parties de la tumeur les plus éloignées de son pédicule, qui reste longtemps sain, nous ajouterons encore que ce professeur a constaté que , malgré la force d’expansion dont ces tumeurs sont douées, elles ne surmontent qu’imparfaitement la résistance des ouvertures qu’elles franchissent, tandis qu’elles s'épanouissent plus facilement au-delà. D’où il résulte que, quand elles ont envoyé des embranchements nombreux dans divers sens, la masse totale,' fort irrégulière, parait être formée de plusieurs tumeurs sur ajoutées les unes aux autres, et réunies par des parties beaucoup plus étroites, qui correspondent au contour des ouvertures que le polype ou son embranchement ont successivement franchies. Nous avons déjà fait sentir l’importance de la première de ces données, qui autorise à attaquer des polypes arrivés en apparence à un état de dégénération avancé, puisqu’on a l’espoir de trouver sain leur pédicule, ou même leur corps. La dernière ne l’est pas moins ; car elle apprend qu’il est impossible d’extraire par une seule et même voie les polypes volumineux qui ont plusieurs embranchements, et qu’il faut au contraire les attaquer par l’ouverture antérieure, et par l’ouverture postérieure des lusses nasales, par le sinus maxillaire et quehiuefois aussi par la fosse temporale, pour les détruire conqilétcmeiit.

Traitement. Si les symptômes qui accompagnent la ma-

r;48 PRODrCTIONS MORBIDFS.

ladie à son délnit étaient assez clairs pour la caractériser, peut-être pourrait-on en arrêter les progrès , par des saignées locales, des applications relâchantes, et par l’emploi bien entendu des révulsifs, qui combattraient l’irritation chronique dont elle est un effet. Mais , ainsi que nous l’avons vu , ces symptômes sont fort obscurs et communs à plusieurs autres maladies; et d’ailleurs, les malades ne se décident jamais à réclamer les secours de l’art que lorsque déjà le polype est confirmé ; alors il ne peut être attaqué que par des procédés chirurgicaux.

Les méthodes opératoires que l’on oppose aux polypes du nez, sont au nombre de six; ce sont: l’exsiccation, l’excision , l’arrachement, le séton, la cautérisation et la ligature.

On a cherché autrefois à produire la dessiccation des polypes en introduisant dans la fosse nasale, à l’aide d’une seringue, ou à l’aide de bourdonnels de charpie, des substances astringentes liquides, telles que l’eau alumineuse, l’alcool, le vinaigre, les décoctions de tannin, l’eau végéto-minérale, etc. ; ou bien en y insufflant, au moyen d’un chalumeau, ou en y portant à l’aidfi de pinceaux de charpie des substances de même nature à l’état pulvérulent, telles que les poudres de sabine, de noix de gale, d’alun, etc. Mais on a reconnu que ces substances irritantes hâtaient la dégénéralion des polypes solides, tandis qu’elles restaient sans effet sur les polypes muqueux; et leur emploi est aujourd’hui généralement et justement abandonné.

11 en est de même de l’emploi du cautère actuel, proposé par Paul d’Egine, et(|ue l’on conduisait rapidement sur la tumeur à travers une canule métallique destinée à garantir les parties voisines; il en est encore de même de l’application de pinceaux trempés dans le beurre d’antimoine, et des attouchements avec le nitrate d’argent fondu. Outre que tous ces agents avaient l’inconvénient d’étendre leur action aux parties voisines, ils avaient celui de ne pouvoir être employés , sans inq)rudencc, que contre les polypes situés assez peu profondément pour que l’on pût découvrir le lieu même d’origine

POLTPES DES FOSSES NASALES. ^qf)

lie leur pëdieule, et dans ees cas ils étaient infidèles dans leur action.

Le séton , proposé pour la première fois par Paul d’Egine, a été plutôt mis en usage pour détruire des restes de polypes que n’avait pu atteindre l’excision, que comme moyen curatif proprement dit. Cet auteur conseille, dans ce but, de conduire par la narine, jusque dans le pharynx, un stylet d’argent flexible, auquel est attaché un cordon de grosseur médiocre et garni de nœuds de distance en distance , de retirer ce stylet par la bouche, et avec lui l’extrémité correspondante du cordon , dont l’autre bout reste pendant hors de la narine; cela fait, de détacher le stylet, et, après avoir saisi les deux extrémités du cordon noueux, de les tirer alternativement l’un et l’autre, afin de leur imprimer successivement des mouvements d’avant en arrière, et d’arrière en avant, pendant lesquels les nœuds froissent rudement et détruisent les restes des tumeurs polypeuses. Levret a pensé que l’on remplirait mieux le but (|ue s'était proposé Paul d’Egine, à l’aide d’un instrument particulier de son invention : cet instrument se compose d’une tige d’argent ' unie et flexible, autour de laquelle est tourné en spirale un fil de laiton ; elle est terminée par deux manches, dont l’un, amovible, n’est ajusté sur l’extrémité à laquelle il s'adapte que quand celle-ci, après avoir franchi la narine, a été retirée par la bouche: cet instrument paraît n’avoir jamais été employé. Ledran a employé le séton dans un but un peu dilférent que Paul d’Egine, puisqu’il ne l’a fait consister qu’en une mèche sans nœuds, dont il .s’est servi pour porter tous le.s jours jusque sur les restes d’un polype qu’il n’avait pu détruire qu’en partie, soit un bourdonnet scc qu’il retirait de suite après qu’il avait détergé la plaie , soit un bourdonnet couvert de digestif, ou imbibé d’une liqueur légèrement cathéréti(|uc. Pour passer cette mèche, Ledran se servait d’une longue pince recourbée comme les pinces à polypes, qu’il portait parla narine jusf|ue dans le pharynx, et avec laquelle il allait saisir l’extrémité de la mèche, attaché»autour de son doigt inrifhalcur gauche, iulroibiit prolon<lé'

PRODUCTIONS MORBIDES

ment par la bouche aussi haut que possible en arrière du voile du palais. Ledran plaçait encore son ‘séton au moyen d’une corde à boyau, qu’il introduisait encore par la narine et faisait ressortir par la bouche , et qui lui servait à ramener la mèche d’arrière en avant, et de bas en haut. Enfin, Goulard a cru qu’il rendrait le placement du séton plus facile en se servant d’une espèce de fourche recourbée , dont les deux branches étaient terminées chacune par un anneau qui regardait celui du côté opposé; il passait la mèche dans ces anneaux et la faisait avancer jusqu’à ce que sa partie mo5"eune correspondît au milieu de l’espace qui les séparait; cela fait, il portail sa fourche, et avec elle la mèche dans la bouche, et la poussait aussi haut que possible derrière le voile du palais ; un crochet mousse qu’il introduisait par la

narine lui servait alors à saisir cette mèche par son milieu

entre les deux branches de la fourche, et à l’attirer au dehors par le nez. Le séton est aujourd’hui très peu employé ; si ou voulait en faire usage à la manière de Paul d’Egine, il faudrait préférer le cordon noué, à l’instrument inutile de Levret : si on voulait s’en servir comme Ledran, un cordonnet de soie uni servirait à placer et à extraire les bourdonnets de charpie. Dans tous les cas , le séton serait placé à l’aide d’une pince à anneaux, qui l’irait chercher par le nez jusque dans la gorge , ou à-l’aide d’une sonde de gomme élastique , ou de tout autre corps long et flexible, qui, passant du nez dans la bouche, le ramènerait de la bouche dans le nez, en suivant le procédé que nous avons décrit à l’occasion du tamponnement des fosses nasales. L’instrument compliqué de Goulard est complètement inutile.

L’excision , déjà conseillée par Celse, et mise en usage par Ledran, ne consiste pas seulement à retrancher, à l’aide d’espèces de spatules, de pinces tranchantes, de bistouris ou de ciseaux courbes, les parties de polypes saillantes par l’ouverture antérieure des narines ou dans l’arrière-gorge, afin de rendre plus facile l’application des instruments destinés à agir sur le corps de la tumeur; ellfe consiste encore dans la

POLYPES DES FOSSES NASiLES. J’Sl

seclion du pédicule même du polype, que l’on extrait ensuite à l’aide de crochets, de curettes ou de pinces. On conçoit facilement combien une semblable opération devait être difficile et incertaine dans ses résultats. Dans la plupart des cas, on était obligé, par l’abondance du sang qui s'écoulait, d’y revenir à plusieurs reprises, et souvent encore la maladie devait récidiver. Aussi l’excision n’est-elle plus maintenant employée que pour retrancher des polypes d’un petit volume, et p>lacés assez près de l’ouverture antérieure des fosses nasales, pour que leur pédicule soit en vue et puisse être atteint par un bistouri boutonné à lame étroite, ou par des ciseaux qui .servent à en opérer la section.

La ligature indiquée par Glandorp, en i6a8, a été employée par lui, seule, et combinée avec l’excision. Suivant lui , on peut, après avoir étranglé la base de la tumeur avec un fil de soie graissé avec du cérat, attendre du temps la chute du polype, ou en faire immédiatement la résection en deçà du lieu sur lequel est appliqué le fil. Aujourd’hui l’art possède un assez grand nombre de procédés, dont les uns sont applicables aux polypes contenus encore dans les fosses nasales, et dont les autres ne le sont qu’à ceux qui pendent dans la cavité du pharynx. Pour lier les polypes contenus dans les fosses nasales et à pédicule étroit, Dionis prenait un gros fil ciré, au milieu duquel il faisait un nœud lâche ; dans ce nœud était engagée l’extrémité d’une longue pince à bec de corbin, et une des extrémités du fil était passée dans le chas d’une longue aiguille courbe en plomb ou en fil de laiton. Ces préparatifs étant terminés , il portait la pince dans la narine, saisissait le polype, puis faisait glisser l’anneau formé par le nœud du fil, de la pince sur le corps de la tumeur, et de là our son pédicule; il passait dans la narine et faisait ressortir par la bouche l’aiguille, qui entraînait après elle le bout du fil auquel elle était attacliéc; il ne lui restait plus alors qu’à ôter l’aiguille et à tirer les deux bouts du fil, l’un par la bouche, et l’autre par le nez, pour opérer une conslriction suffisante sur le pédicule du polype.

PIIODI’CTIONS MORBIDES.

lifislei’, dans un cas où il avait affaire à un polype de médiocre volume, placé peu profondément, et dont le pédicule était attaché sur la paroi externe de la narine , se servit d’une aiguille d’acier courbe, montée sur un long manche, et percée près de sa pointe d’un chas dans lequel était passée la ligature. La malade étant exposée au jour d'une fenêtre, Heister présenta son aiguille, le manche en bas, la concavité en arrière, et la pointe en haut ; il fit pénétrer eetle pointe au-dessus, puis la conduisit en arrière du pédieule du polype, et, relevant fortement le manche, il la vit reparaître au-dessous de la tumeur; alors il saisit le fil que portait son chas pour le fixer, et ramena l’aiguille- par le chemin qu’elle avait parcouru ; un bout du fil se trouvant alors au-dessous, et l’autre au-dessus du pédicule de la tumeur, ils furent noués ensemble avec force ; les trois jours suivants la ligature fut renouvelée, et chaque fois plus fortement serrée. Le polype se détacha le quatrième. Ledran a aussi proposé, pour faire la ligature des polypes, une espèce de pince à mors fenêtrés, et garnie de poulies de l'envoi, dont l’emploi difficile a été bientôt abandonné; mais il a donné naissance à un procédé encore usité aujourd’hui par quelques chirurgiens. Pour le pratiquer, on se munit d’une pince à anneaux, dont les mors sont fenêtrés; on passe un fil ciré dans les ouvertures que présentent ces mors, et on en ramène vers les anneaux les deux chefs, que l’on tend sur l’instrument; on introduit celui-ci fermé, et on le pousse dans la narine jusqu’à ce que son extrémité ait dépassé le polype; alors on l’ouvre; on cherche à comprendre la tumeur dans l’espace triangulaire formée par les branches écartées de la pince et par le fil ([ui s’étend de l’une à l’autre; on fait glisser en même temps l’instrument et le fil jusque sur le pédicule de la tumeur; après quoi l’on retire la pince en abandonnant le fil, qui se trouve retenu par le polype ; on passe ensuite les deux chefs de la ligature dans un serie-nœud, et on étrangle la tumeur. D’autres se sontservisdedeux canules démêlai, dans chacune desquelles ils engageaient un des chefs d’un fort fil cité ; les deux bouts du fil étantrasscmblés , cl les canules

rOLTPES DES FOSSES NASALES.

pressées contre sa partie moyenne, on les enu;agcuil clans lu narine , et on les dirigeait sur un des ccUés du pédicule du polype, c|u’elles dépassaient un peu: cela fait, une des canules étant maintenue en place, ainsi que la partie du fil qu’elle contenait, l’autre canule contournait le corps de la tumeur, jusqu’à ce qu’elle fût arrivée sur le côté opposé de son pédicule, ce qui ne pouvait se faire sans que le fil , qu’on laissait libre dans celle-ci, ne s’étendît autour de la tumeur, et ne l’embrassât complètement; alors on retirait les canules, et on appliquait le serrenœud. On peut se servir, pour pratiquer l’opération de cette manière, des porte-nœuds que Desault a inventés pour lier le polype de l’utérus, ainsi que Desault lui-même l’a fait. On a aussi essayé d’embrasser les pédicules des polypes du nez avec un fil métallique. Palucci et Levret se sont servis pour cela d’un fil d’argent de coupelle recuit, soit simple, soit composé de deux fils tournés l’un sur l’autre en spirale. Palucci le portait à l’aide d’une canule simple ouverte à ses deux bouts, mais portant vers l’un de ceux-ci une traverse qui divisait son ouverture en deux parties; Levret employait la double canule, dont il se servait pour lier les polypes utérins. Pour se servir de ces instruments, on commence par engager les bouts du fil métallique chacun dans une des deux canules dont est composé l’instrument de Levret, ou des deux côtés de la traverse de l’instrument de Palucci ; on les fait ressortir par le bout opposé. On les attire jusqu’à ce qu’il ne reste plus vers celui par où on les a introduits, qu’une anse capable de recevoir le polype, et l’on entortille l’un des bouts du fil autour d’un des anneaux placés sur les côtés de l’extrémité de lia canule par où ils sortent; cela fait, on porte l’anse dans ' la narine, on tâche d’y engager le polype, et de la remonter jusqu’à son pédicule, (|ue l’on serre en poussant la canule i en même temps ipie l’on attire celui des bouts de fil qui est liresté libre, pour rétrécir l’anse autant que possible; alors on lentortille ce bout autour de l’anneau correspondant : après Wquoi on tourne la canule sur elle-même; l’anse tordue à liparfir du point où elle .s’engage dans le tube, est rétrécie, et

«54 PRODUCTIONS MORBIDES

le polype fortement serré ne tarde pas à se détacher. On peut faciliter beaucoup la partie de cette opération qui consiste à embrasser le polype avec la ligature, en commençant par saisir celui-ci avec une pince que l’on a préalablement passée dans l’anse; en même temps que cet instrument attire la tumeur, il sert de guide au fil qui passe sur le corps du polype, et de là sur son pédicule. Ces deux derniers procédés sont une imitation de celui que Fallope avait autrefois employé contre la même maladie; mais il y a cette dilFérence entre eux, que Fallope, après avoir embrassé la tumeur avec son fil métallique, poussait la canule et tirait le fil avec tant de force, que la tumeur était incontinent détachée comme par une sorte d’excision , tandis que Levret et Palucci cherchent seulement à la faire périr par défaut de nourriture.

On a imaginé beaucoup de procédés pour lier les polypes pendants dans la gor^e , soit qu’ils aient pris naissance des fosses nasales, soit qu’ils tirent leur origine de la voûte ou des parties latérales et supérieures du pharynx.

Levret a tenté de les lier parla bouche; pour cela il prenait une ligature composée d’un fil de chanvre et d’un fil d’argent de coupelle, réunis ensemble au moyen d’un autre fil qui les entourait, en formant une spirale autour d’eux; il engageait les deux extrémités de cette ligature dans le double cylindre (voyez Polypes utùr ins) , laissait sur une des extrémités de l’instrument une anse de grandeur proportionnée à la largeur du polype, et recourbait cette anse de manière à lui faire faire iin angle avec le corps de l’instrument; cela fait, le malade étant solidement assis, ayant la bouche ouverte, les mâchoires lenucs écartées au moyen d’un morceau de bois ou de liège que l’on interposait entre elles , et la langue abaissée par une spatule, l’opérateur relevait le poignet, portait l’anse au-dessous du voile du palais et du polype, engageait cclui-ci dans l’anneau qu’elle formait; après quoi relevant de nouveau la main, il la portait aussi près que possible du pédicule de la tumeur; alors il faisait glisser le double cylindre sur les fils, pour rétrécir l’anse ; et lui impri-

niant ensuite un mouvement de rotation sur lui-même, il étranglait la racine du polype; l’instrument était retiré, elles deux chefs de l’anse de fil ramenés vers un des angles de la bouche, etrepliés sur la joue, ou fixés dans l’intervalle de deux dents.

Mais on a bientôt reconnu que la présence de ces fils provoquait des nausées continuelles en titillant le voile du palais ; on a vu surtout qu’il était presque toujours impossible que l’anse de la ligature atteignît la partie la plus élevée du polype ; et l’on n’a pas tardé à chercher les moyens de faire passer celui-ci par le nez. Il paraît que l’idée et l’exécution première de ce mode opératoh’e appartient à un homine étranger à l’art, nommé Roderick, qui l’a exécuté sur luimême, et s’est débarrassé d’un polype de la gorge, dans le traitement duquel les chirurgiens les plus célèbres du temps avaient échoué ; il a modifié aussi les moyens à ) aide desquels on opérait la constrictîon du polype, en substituant aux canules, des grains de chapelet, dans lesquels il enfila les deux chefs du fil sortant de la narine, jusqu’à ce que le premier de ces grains fût en contact avec la tumeur, et en se servant ensuite d’un tourniquet d’ivoire pour resserrer l’anse.

Le premier procédé pour passer les fils par le nez, que l’on doive à des chirurgiens, est celui que l’on trouve décrit dans l’ouvrage de Chopart et Desault. Pour l’exécuter, on prend un fil ciré que l’on replie sur lui-même, en forme d’anse, et dont on porte la partie moyenne par la narine jusque dans la gorge, à l’aide d’une sonde llexible; les doigts introduits par la houche servent à tirer au dehors celle anse, à la(|ueile on attache un fil pour pouvoir la retirer si elle venait à manquer le poly[)e. On l’ouvre alors à l’aide des doigts, cl, tandis »|ue de l’aulro main on en tire les deux chefs i|ui sortent par la narine , on cherche à y engager le poly|)c. La résistance ([ue l’on éprouve pour retirer l’anse par le nez, indique (|ue la tumeur est saisie. Dans le cas contraire , le fil que l’on a attaché à la partie moyenne de l’anse ■sert à la ramener dans la bouche, et donne la facilité de recomirnencer le premier temps de l’opération. Quand on a réussi , on ■noue les fils, cl deux canules droites , percées à leur extrémité,

PRODUCTIONS MORBIDES

dans lesquelles on engage ceux-ci, servent à conduire le nœud jusque sur le polype et à le serrer. Pour faciliter le passage de laligature autour de la tumeur, on a conseillé de fixer deux fils, au lieu d’un , à la partie moyenne de l’anse, à la distance d’un pouce l’un de l’autre, et de passer ces fils dans des canules légèrement recourbées, qui serviraient mieux que les doigts à main tenir l’anse ouverte, et à la diriger autour de la tumeur.

Quelques années après, Brasdor a fait eonnaître un autre procédé qu’il employait depuis fort long- temps, et qui consiste à introduire par la bouche, et à retirer par la narine un fil d’argent de coupelle , à l’aide duquel il embrassait le polype. Pour préparer la ligature à la manière de Brasdor, on tord l’un autour de l’autre en spirale, deux fils d’argent recuit, longs de dix-buit pouces, de manière à en eomposer un fil unique, que l’on plie ensuite sur son milieu pour en former l’anse qui doit embrasser le polype; les deux bouts de cette anse , recourbés sur eux-mêmes, présentent chacun une espèce de chas, dans lequel on engage un fil, dont on noue ensemble les deux extrémités; un autre fil, dont on noue aussi les deux extrémités, est jeté sur la partie moyenne du fil d’argent, qu’il doit servir à ramener dans la bouche, en cas de besoin. Ces préparatifs étant terminés, et le malade étant placé convenablement, le chirurgien se sert d’une sonde de Bellocq, ou d’une sonde de gomme élastique, pour ramener de la bouche dans la narine , les deux fils attachés aux deux extrémités de l’anse métallique; tirant alors sur ces fils qui sortent du neî5, il conduit l’anse dans la bouche, en portant dans cette anse l’indicateur et le doigt médius de la main gauche, qui, en même temps qu ils la maintiennent ouverte, servent à la diriger de façon à faire passer le polype dans l’anneau qu’elle forme, à mesure que l’autre main la fait remonter en attirant les fils au dehors du nez. La résistance que l’on éprouve fait reconnaître que ic polype est saisi. Si l’anse n’embrassait rien, on la retirerait par la bouche , îi l’aide du fil passé autour de sa partie moyenne , et l’on

recommencerait.

POLYPES DES FOSSES NASALES- r5^

Quand le polype est bien saisi, on tire les deux bouts de la ligature jusqu’à ce qu’ils ne cèdent plus , et on les passe dans une canule de Palucci , ou dans une double canule de Levret; après quoi on les tord en faisant tourner cette canule sur elle-même, et on assujettit celle-ci à l’aide d’un fil que l'on attache au bonnet du malade; on augmente doucement la coastriction les jours suivants, jusqu’à ce que le polype se détache.

Ce procédé est encore employé par M. le professeur Boyerniais il a substitué au fil d’argent une corde à boyau, dont l’élasticité maintient mieux ouverte l’anse qu’elle forme. C’est aussi celui dont nous nous sommes servi jusqu’ici; mais nous avons toujours employé un cordonnet de soie pour faire la ligature , en ayant le soin de maintenir l’anse ouverte à l’aide de l’indicateur et du médius gauche passés dedans, et d’embrasser avec ces deux doigts les deux côtés de la base de la tumeur; nous avons toujours facilement réussi à faire passer l’anse, de nos doigts sur le corps du polype, et de celuici sur son pédicule ; c est donc en définitive ce procédé qui nous paraît le meilleur.

Cependant, si les doigts ne pouvaient pas atteindre et saisir le polype, il faudrait employer le procédé très ingénieux, mais beaucoup plus compliqué, qui appartient à Desault, et que nous allons décrire.

Il faut d’abord préparer une ligature longue d’un pied, composée de deux cordonnets de soie cirés et tordus l’un sur l’autre; une anse de fil simple, de couleur; une canule longue de six pouces, ouverte à ses deux i)outs, étroite, recourbée légèrement à l’une de ses extrémités, qui est olivaire; une sonde de gomme élastique fine et fiexible; un serre-nœud. Lorsque l’on s’est muni de tous ces objets, le malade étant assis et placé comme il a été dit plusieurs fois, le chirurgien introduit dans la narine correspondante au polype, la sonde de gomme élastique enduite de cérat , la pous.se jusque dans le pharynx, et fait sortir par la bouche son extrémité, à laquelle il attache les deux chefs de l’anse de fil colorié,

758 PRODirCTIONS MORBIDES.

et un seul des chefs de la ligature. La sonde retirée par la narine ramène avec elle tous ces fils , que l’on donne à maintenir à un aide: l’anse coloriée qui pend hors de la bouche, lui est également confiée. Le chirurgien prend le chef de la ligature qui est resté libre, et le fait passer dans la canule, qu’il fait glisser sur lui jusqu’à ce que son extrémité recourbée soit arrivée derrière le voile du palais. Saisissant alors rinstrunient de la main droite, il fait décrire à cette extrémité un cercle qui embrasse le polype, et qui jette autour Je lui une anse formée par la ligature ; mais un des chefs de cette anse est dans le nez, et l’autre dans la bouche; pour ramener celui-ci dans la fosse nasale , on fait passer la canule dans l’anse coloriée, dont on prescrit alors à l’aide de tirer les deux chefs qui sortent par le nez ; l’anse remonte le long de la canule au-delà de laquelle elle rencontre la portion du fil qui a contourné le polype, et qu’elle ramène dans la fosse nasale en la faisant sortir du tube qui la supporte. L’anse coloriée extraite par le nez, et la canule vide du fil qu’elle contenait, sont déposées; on passe alors les deux chefs de la ligature dans l’anneau du serre-nœud, et on pousse celuici dans la narine jusqu’à ce qu’il soit en contact avec le pédicule du polype; on tire les deux chefs en même temps que l’on soutient l’instrument , et quand on a opéré une constrictionsuCQsante, on les renverse dans la fente que celuici présente à son extrémité libre, et on les entortille autour de sa tige. Chaque jour on dégage le fil, et on augmente la constriction jusqu’à la chute de la tumeur. De quelque manière que l’on ait saisi le polype, il faut traverser sa base avec une anse de fil, dont les extrémités sont ramenées au dehors de la bouche, et fixées au bonnet du malade; sans cette précaution , on s’exposerait à voir, au moment où s’achève la section du pédicule, la tumeur tomber dans la gorge, être avalée, ou même déterminer la sulTocaliou en sc plaçant sur l’entrée du larynx, ou en pénétrant dans les voies aériennes. Il sulfit, pour remplir celte indication, de saisir solidement la tumeur avec une pince, de l’attirer, pour la rendre saillante, dans l’isthme

du gosier, et de la traverser avec uue aiguille courbe, année d’un fil. Si la tumeur ne pouvait pas être attirée, il faudrait toujours la saisir avec des pinces, et se servir, ainsi que le fait M. Boyer, d’une sorte de porte-crayon nommé forte-aiguitle , pour diriger l’aiguille courbe sur la tumeur. Quand sa poinle a traversé le polype , on retire le porte-aiguille qui en supporte le talon, et on vient avec lui saisir sa pointe pour l’extraire et le ramener au dehors.

De tout ce qui précède, il est facile de conclure que la ligature des polypes est une opération difficile ; et il ne serait besoin que de rappeler le nombre des procédés à l’aide desquels on a tour à tour propo.sé de la pratiquer pour fournir la preuve de cette assertion. L’expérience a aujourd’hui suffisamment démontré qu’elle n’est applicable qu’aux polypes d’un petit volume, qui sont placés près de l’ouverture antérieure des fosses nasales de manière à ce que leur pédicule puisse être aperçu, ainsi que 1 était celui qu’a opéré Hunter, et à ceux qui pendent dans l’arrière-bouche.

L arrachement est au contraire une méthode applicable à tous les cas. Il y a plusieurs manières d’y procéder. Dans les cas les plus ordinaires, c’est-à-dire lorsque le polype est encore contenu dans la cavité nasale, le malade étant placé sur une chaïse eu face du jour, ayant le corps enveloppé d’une aleze et la tête appuyée sur la poitrine d’un aide, le chirurgien porte horizontalement dans la narine des pinces dites à polypes, sortes de pinces à anneaux, droites ou courbées, dont les mors sont larges et fenôtrés; il prescrit au malade de faire un elfort comme pour se moucher, ferme les pinces pour saisir le corps du polype, l’attire à lui; puis tordant la pince sur elle-même, il rompt les adhérences qui unissent la tumeur aux parois des fosses nasales. Si , on attirant le polype, il s’aperçoit que celui-ci cède sans opposer de résistance, il portera une seconde pince pour le saisir plus près de son pédicule, et ce ne sera qu’avec celle-ci qu’il exécutera le mouvement de torsion. Ordinairement, M. Dupuytren fait ouvrir largement la bouche du malade, et

PUODrCTlOWS MORBIDES.

porte les deux premiers doigts de la main gauche jusque sur l’ouverture postérieure de la fosse nasale; par ce moyen, il soutient le polype en arrière, l’empêche de reculer au-devant des pinces, aide celles-ci à le saisir, et évite au malade la fatigue de tentatives, qui sans cela pourraient être mullipliées sans fruit. Lorsque le polype est trop volumineux pour pouvoir être saisi par l’instrument, on peut, à l’exemple de Richter, se servir de pinces dont les branches se séparent et se réunissentàla manière de celles du forceps, et peuvent être placées l’un après l’autre sur les côtés opposés du polype. Si la tumeur est pendante du côté de la gorgé, il faut l’attaquer par la. bouche, et se servir pour la saisir de pinces recourbées, que l’on pousse aussi haut qu’on le peut derrière le voile du palais, afin d’embrasser le polype le plus près possible de son pédicule; mais ici, il faut presque toujours tirer directement sur les pinces, pareeque leur courbure s’oppose à ce qu’on leur fasse éprouver un mouvement de rotation sur elles-mêmes.

Ces moyens suffisent quand le polype est encore vésiculeux et peu adhérent; mais il faut en employer d’autres quand il est résistant. S’il est en même temps d’un petit volume, et s’il s’insère à la partie inférieure de la fosse nasale, on peut, ainsi que l’a fait Morand, se servir, pour le détacher, des deux doigts indicateurs, dont l’un est introduit par l’ouverture antérieure et l’autre par l’ouverture postérieure de la fosse nasale, et entre Ies(|uels on le pousse alternativement d’avant en arrière et d’arrière en avant, jusqu’à ce qu’il cède toul-àfait. Sabatier, dans un cas de celle espèce , où le polype était placé si profondément qu’il ne put le saisir avec les pinces, se servit seulement du doigt indicateur droit qu’il introduisit dans le nez, et avec lequel il fit tomber le polype dans le pharynx. Mais les cas dans lesquels ce moyen peut réussir sont fort rares, et le plus souvent la tumeur est tellcincnl implantée , volumineuse et résistante, qu’il faut employer des instruments plus forts que les doigts et que les teneltes ordinaires, pour le détacher. M. Dupuytren a fait construire pour cela des pinces très solides, droites ou courbée.s, et dont

les mors sont armés à l’intérieur de pointes aiguë.s qui s’implantent dans la substance de la tumeur, et permettent d’exercer sur elle des tractions considérables sans courir le risque de la lâcher. Souvent aussi il emploie à cet usage de fortes pinces de Museux.

Quelle que soit la forme d’un polype fibreux, son extraction présente toujours des difficultés déplus d’un genre, qui dépendent de la facilité avec laquelle les parties les plus extérieures de la tumeur, qui sont précisément celles que l’on saisit, se laissent déchirer, de la force avec laquelle son pédicule adhère au périoste , d’où il tire communément son originé, et, enfin, du danger de l’apparition d’une hémorrhagie assez considérable pour forcer à suspendre l’opération. On élude la première de ces difficultés en saisissant la tumeur le plus haut possible au-dessus des ouvertures qui lui livrent passage, en modérant les premières tractions, et en attendant, pour exercer les efforts convenables, que de nouvelles pinces aient été successivement appliquées sur des parties saines dù polype, à mesure qu’elles se dégagent. Lorsqu’on a ainsi implanté trois-ou quatre pinces de Museux ou autres, dans un point de la substance du polype qui n’est point dégénéré, on peut surmonter la résistance qu’opposent ses attaches , en le tordant .sur lui-même, en même temps qu’on le soumet à des tractions vigoureuses et soutenues. Lorsque la tumeur est volumineuse et saignante, il est bon de se précaulionner contre l’hémorrhagie grave que les premières tentatives peuvent exciter. Pour cela, il faut, ainsi (|ue le prescrit M. Dupuyiren, commencer par passer de la bouche dans le nez les deux chefs d’une anse de fil, qui reste elle-même pendante hors de la bouche, et à laquelle est fixé un bourdonnet de charpie assez fort pour boucher l’ouverture postérieure de la narine; ce bourdonnet, auquel est attaché un autre fil (jui sert à le retirer, est confié à un aide, ainsi que les deux chefs de l’an.se sortant du nez. On se trouve dès lors tout prêt à arrêter par le tamponnement toutes les hémorrhagies qui pourraient surven ir pendant ou aprè.« l’opération.

PBODUCïlOSS MORBIbEÎ.

Toutefois il ue faut pas trop se hâter. M. Dupuytren a reconnu que le flot de sang considérable qui suit toujours l’avulsion d’un polype fibreux des fosses nasales ou du sinus maxillaire, est en général veineux, et qu’il est provoqué par les obstacles que la gène de la respiration apporte à la circulation ; il faut donc, avant tout, faire respirer largement le malade , et ne se décider à pratiquer le tamponnement qu’autant que la respiration s’exécutant pleinement et librement, le sang continuerait de couler, rouge, et en assez grande abondancepour con)promettre la vie du sujet. Ce cas est rare , et il ne se présente guère lorsque la tumeur a été extraite en lolalité ; de telle sorte que la persistance d’un écoulement de sang artériel est presque une preuve qu’il est resté quelque partie du polype . Aussi les suites de l’opération sont-elles fort différentes selon que l’une ou l’autre de ces circonstances s’est présentée. Quand la tumeur a été totalement arrachée, qu’il n’y a eu par conséquent qu’un flot de sang noir plus ou moins abondant, qui s’est arrêté par l’effet de la régularisation de la respiration , et que le tamponnement n’a pas dû être emploj^é, les malades n’éprouvent d’autres accidents que ceux d’un coryza d’une intensité médiocre; quelques bains de pieds et quelques lotions avec des décoctions émollientes que l’on injecte

dans la fosse nasale, ou que l’on fait aspirer , suffisent pour amener en peu de temps une guérison complète. Lors au contraire que l’on a, été obligé de tamponner , les douleurs, la céphalalgie, le gonflement des parties sont beaucoup plus considérables; presque toujours la membrane muqueuse olfactive, excitée par le contact du sang qui séjourne dans les cavités nasales et qui s'y altère, devient le siège d’une suppuration abondante et fétide; quelquefois aussi l’héinorrhagie se reproduit chaque fois que l’on enlève le tam|)onneinent <ju’on est ainsi forcé de réappliquer à plusieurs repi i.ses , et cet accident prolonge nécessairement et quelquefois d’une manière indéfinie la durée de la maladie ; on ne tarde ordinairement pas alors à acquérir la preuve qu’il est resté lors de l'opération quelque partie de polype ,

d’où Iss hémorrhagies consécutives ont tiré leur source.

Tant que le polype n’a pris qu’un médiocre accroissement, on peut l’arracher par le procédé qui vient d’être décrit; mais lorsqu’il est très volumineux, et que surtout il a dépassé les limites de la fosse nasale , il arrive souvent que ce procédé ne suüit plus seul. C’est ainsi, par exemple, que la force d’expansion de la tumeur, suffisante pour écarter les os et dilater 1 ouverture osseuse antérieure de la fosse nasale, échoue contre la résistance du tissu fibro-cartilagineux qui entoure 1 orifice de la narine, de sorte qu’on ne saurait lui faire franchir cet orifice , beaucoup trop petit pour lui livrer passage. La même difficulté se rencontre lors même que la tumeur s’est portée au dehors, pareeque , dans ces cas, elle reste, comme nous l’avons dit, étranglée au niveau de l’ouverture qui lui livre passage, et qu’elle est renflée en-deçà et au-delà. Dans ces cas, il ne faut pas balancer à débrider, ainsi que M. Dupuytren l’a fait plusieurs fois, l’orifice antérieur de la naiine. Mais c est surtout lorsque la tumeur s’est portée de la fosse nasale dans le sinus maxillaire ou dans les fosses zygomatique et temporale, qu’il est nécessaire de modifier l’opération. On conçoit en effet que l’irrégularité de la forme au polype , les renflements et les resserrements alternatifs qu il présente, rendent tout-à-fait impossible son extraction intégrale par une seule et même voie. Il faut ah'rs, de toute nécessite, diviser 1 operation en plusieurs temps, et détruire les branches du polype avant d’attaquer son corps.

La manièredont on doit s’y prendre pour détruire lescmbranchements de la tumeur qui oceupent le sinus maxillaire, et le distendent, varie selon que ces productions ont déjà perforé quelqu’une des parois de cette cavité, ou qu’elles sont encore renfermées dans son intérieur. Lorsque la tumeur a franchi les limites du sinus , elle fait saillie, ou au-devant de lui, au-dessous de la joue qu’elle soulève, après avoir usé la paroi antérieure de la cavité où elle a pris naissance, eu sur l’arcade dentaire, après avoir perforé les alvéoles des deux premières molaires , qui sont ébranlées ,et paraissent implantées dans sa substance.

PRODUCTIONS MORBIDES

Dans le premier cas , il faut , apiès avoir fait ouvrir largement la bouche du malade et relever la lèvre supérieure, inciser circulairement la membrane muqueuse buccale autour de la partie de tumeur qui fait saillie, saisir celle-ci avec de fortes pinces de iMuseux, et l’extraire en la tordant sur elle-même, ainsi qu’il a été dit pour les polypes contenus dans la narine. Dans le second cas, il faut commencer par arracher les dents ébranlées, inciser ensuite la membrane gingivale autour de la base de la fongosité formée par la partie saillante du polype, la saisir ensuite et l’extraire, en procédant toujours de la même manière. Si la perforation éprouvée par le sinus n’était pas assez considérable pour laisser passer la tumeur, il serait facile de l’agrandir, pareeque les os sont amincis, et qu’ils se laissent couper avec facilité. M. Dupuytren se sert pour cela d’un fort bistouri recourbé en forme de serpette, et quelquefois aussi d’un simple bistouri boutonné.

Lorsque la tumeur n’a point encore franchi les limites du sinus maxillaire, il faut examiner avec soin les deux points vers lesquels elle .se porte le plus ordinairement, et se décider à attaquer celui des deux qui paraît le plus voisin de la perforation spontanée. Si, par exemple, on trouve le bord alvéolaire sain , et la paroi antérieure du sinus fortement soulevée et crépitante sous la pression du doigt, on incisera la membrane muqueuse qui recouvre la fosse canine, et on perforera le fond de cette fosse pour arriver dans le sinus maxillaire, soit à l’aide d’une couronne de trépan, soit avec un simple trépan perforatif, ou avec une tréfinc. Si, au contraire, le fond de la fosse canine, ou, ce qui revient au même, la paroi antérieure du sinus maxillaire était solide, et (pie le bord alvéolaire fdt soulevé et les dents molaires ébranlées, il faudrait arracher ces dents, porter dans le fond de leurs alvéoles un perforatif qui ouvrirait largement le sinus maxillaire, et extraire par ce point la partie du polype contenue dans le sinus. S’il ne survient point d’hémorrhagie, et si le malade n’est pas fatigué, on peut procéder immédiatement à l’extraction du corps même du po-

lype par le nez; dans le cas contraire, il faut suspendre, et tamponner le sinus maxillaire devenu libre, si le sang coule en assez grande abondance pour que l’on en éprouve quelque inquiétude , et l’on recommence au bout de quelques jours.

En général, il suffît de deux opérations, pratiquées immédiatement l’une après l’autre ou à quebjues jours d’intervalle, pour détruire les polypes les plus volumineux, parccquc les divisions principales de la tumeur, celle qui remplit le sinus maxillaire et celle qui remplit la fosse nasale, entraînent avec elles les divisions accessoires qui se portent du côté des foeses zygomatique et temporale, dans l’épaisseur de la joue, ou dans la gorge. Cependant, il arrive quelquefois que la partie de la tumeur qui remplit la fosse temporale, est tellement développée, qu’il faut de toute nécessité l’attaquer isolément. On commence alors par elle, on la découvre à l’aide d’une incision , on la saisit et on l’arrache ; après quoi, on altaquecelle qui est contenue dans le sinus maxillaire, puis enfin celle qui remplit la fosse nasale. C’est <à la sagacité du chirurgien à décider, d’après un examen attentif de la forme cTe la tumeur, et d’après une étude approfondie des progrès qu’elle a faits dans tel ou tel sens, quand une seule opération peut suffire, ou quand l’opération principale doit être précédée d’une ou de deux opérations préparatoires.

Les soins consécutifs consistent à retirer au bout de cinq ou six jours le tamponnement, lorsque l’on a été obligé d’en faire usage; à faire tous les jours dans la cavité du sinus t maxillaire, des injections avec des décoctions émollientes ! et détersives, à mettre le malade au régime des maladies aiguës, et à combattre énergiquement par les moyens appropriés toutes les Huxions inflammatoires qui pourraient se faire vers les parties affectées.

L’exsiccation , ta cautérisation, l’excision dos polypes nasaux et l’emploi du séton sont aujourd’hui à peu près complètement abandonnés. La ligature et l’arrachement sont les seules méthodes que l’on emploie maintenant comme méthodes générales. L’arrachement surtout offre des avantages incontestables

PfiODlC'HOKS MOBDIDES.

sur toutes les autres méthodes, y compris celle de la ligature, la seule que quelques personnes lui opposent encore. Elle est en effet plus facile à exécuter, car on peut toujours saisir la tumeur avec des pinces, tandis qu’il est souvent impossible de l’entourer d’un fil. Son mode d’action est plus prompt, car en quelques minutes le malade est débarrassé de sa tumeur, et il faut constamment plusieurs jours pour qu’un polype lié se flétrisse, se mortifie et se détache; elle est plus sûre, car elle entraîne non seulement le corps de la tumeur, mais encore ses racines, tandis que la ligature laisse subsister celles-ci, et expose par conséquent à la récidive du mal ; enfin , elle est applicable à tous les cas, car on peut toujours saisir la tumeur avec des pinces, tandis que la ligature n’est applicable qu’aux polypes pédiculés et d’un médiocre volume , et que son emploi cesse d’être possible lorsque la tumeur est assez irrégulière ou assez volumineuse pour gêner le jeu des instruments à l’aide desquels on place ou l’on serre le fil.

C’est donc en définitive la méthode de l’arrachement qui est la meilleure ; c’est aussi celle que l’on emploie presque exclusivement à l’Hôtel-Dieu de Paris.

Des polypes du sinus maxillaire.

Les polypes qui remplissent le sinus maxillaire ne proviennent pas toujours de la fosse nasale voisine Dans un assez grand nombre de cas, ils naissent de la membrane même qui tapisse l’intérieur de cette cavité, et ils constituent alors les polypes du sinus maxillaire proprement dit. Ces polypes sont presque toujours de nature fibreuse ou sarcomateuse.

Causes. Ils se développent souvent à l’occasion d’une contusion reçue sur l’os de la pommette ; mais dans un assez grand nombre de cas , la cause en reste complètement ignorée.

Symptômes y marche, durée, etc. Pendant long-temps les symptômes de cette maladie sont fort obscurs. Chez un assez grand nombre d'individus la maladie débute par des hémorrhagies nasales opiniâtres, cl plus ou moins fréquentes;

POLYPES DO SINUS MiSILL\1RE. ^67

chcE d’autres ce symptôme ne se manifeste que quand déjà le mal a fait de grands progrès. Dans la plupart des cas, il survient des douleurs sourdes, que l’on ne sait à quoi attribuer, et qui, d’abord concentrées dans la profondeur de la joue, s’étendent à tout le côté correspondant de la tête. Mais, enfin, la tumeur en se développant écarte les parois du sinus maxillaire, qu’elle refoule vers la joue, vers l’orbite, vers la fosse nasale, et vers le palais; et bientôt elle franchit les limites de cette cavité, et vient se montrer à nu dans la fosse canine, ou vers l’arcade dentaire, entre les premières molaires qu’elle ébranle , ou bien elle se porte vers la fosse nasale, qu’elle obstrue, ou vers les fosses zygomatique ou temporale , et quelquefois vers tous ces points à la fois. Alors la difformité qu’occasione la maladie est très grande, et elle apporte une gêne considérable à l’exercice de la parole, à la déglutition et à la respiration. Elle ne tarde pas à faire périr les malades coproduisant toute la série d’accidents que nous avons indiqués à l’occasion des polypes fibreux du nez.

Lorsque la tumeur est devenue apparente dans quelques points, il est impossible de la confondre avee aucune autre. Il n’en est pas de même quand elle est encore renfermée dans la cavité du sinus maxillaire , quelque dilaté et quelque déformé que soit celui-ci. On voit en effet quelquefois des amas de mucosités, simples ou purulentes [aheks du sinus maxillaire) , se faire dans cette cavité et y produire les mômes altérations de forme que les polypes qui y sont encore contenus; mais ici l’erreur est peu préjudiciable au malade, ear on ne peut guérir ces collections qu’en perforant le sinus maxillaire, soit vers sa paroi antérieure, dans le fond de la Ibsse canine, soit vers sa partie la plus déclive, en arrachant les deux premières molaires : c’est-à-dire, enprocé dant d’abord comme si on voulait détruire une tumeur fibreuse du sinus;

I l’écoulement du liquide ferait bientôt reconnaître la iné- 1 prise , et substituer à l’opération grave que l’on se serait cru j appelé à faire quelques injections détersives qui amèneraient 1 promptement la guérison.

PKODtCTlONS MORBIDES.

Le traitement des polypes du sinus maxillaire est tout entier chirurgical ; il a été exposé à l’occasion des embranchements que les polypes nasaux envoient quelquefois dans cetle cavité. Nous ajouterons seulement ici que , dans quelques cas, la tumeur est tellement ramollie, qu’il est impossible de la saisir et de l’extraire. Il faut alors en retrancher, à l’aide de bistouris courbés sur leur plat, et de euillers tranchantes, ou d’autres instruments analogues, tout ee qu’on peut, et détruire le reste par le moyen du cautère actuel, que l’on porte dans le fond du sinus autant de fois que le mal semble repulluler. Presque toujours alors, en supposant que l’on parvienne à détruire toutes les fongosités, la guérison est longue à obtenir, pareeque l’action du feu détermine la nécrose de l’os, et entraîne des suppurations longues et abondantes qui ne cessent qu’après la chute spontanée ou l’extraction des parties d’os privées de vie.

Après la destruction complète des polypes fibreux, la guérison est prompte; les parois du sinus maxillaire dilaté reviennent sur elles-mêmes; mais il est rare que la ditTormité cesse totalement. Quand on a été obligé d’appliquer le feu, ce n’est qu’à travers une .série d’accidents inllainmutoires plus ou moins graves que l’on peut obtenir la guérison; et, après la chule des parties osseuses qui ont été frappées de mort par le l'eu , la joue reste communément enfoncée du côté correspondant au sinus maxillaire, dont les parois sont détfUites en partie.

Des polypes des oreilles.

Les polypes qui se développent dans le conduit auditif sont rarement fibreux, le plus souvent ils sont vésieuleux; mais, incessamment irrités parles malades, ils s’enüamment de bonne heure, et alors ils deviennent saignants et friables. Ils peuvent occuper tous les points de l’étendue du conduit auditif; le plus souvent il en existe plusieurs en même temps : quelques sujets en ont à la fois dans les deux oreilles.

Ces sortes de tumeurs sont toujours fort petites ; les acci-