POLYPES DE LA VESSIE

provoquent souvent, dans le premier cas, une interruption brusque du jet de l’urine, et dans le second, une difïicullé d’uriner toujours croissante, qui arrive peu à peu jusqu’à l’obstacle le plus complet à l’émission des urines , deux ordres d’accidenls qui n’appartiennent pas ordinairement à la cystite : mais le premier, ajouté à ceux-ci, complète le tableau des signes rationnels du calcul vésical ; et le second, également ajouté à ceux de la cystite, complète celui des inflammations chroniques de la prostate, d’autant plus exactement, que le doigt introduit dans le rectum, sent toujours alors que le volume de cette glande est sensiblement augmenté. Le cathétérisme, qui semblerait, au premier coup d’œil , devoir éclaircir tous les doutes, n’est que d’un très faible secours, et même le plus souvent il n’apprend rien. Si la tumeur est mobile au-devant de l’orifice vésical, la sonde la repousse et ne rapporte aucune sensation, ou elle rapporte une sensation si confuse , qu’on la confond facilement avec celle que produirait une bride ou toute autre saillie de la surface interne du réservoir urinaire ; si le polype est d’une consistance ferme, si surtout il' est incrusté à sa surface, la sensation que fait éprouver le choc de la sonde contre la tumeur, est si analogue à celle qui résulte de la rencontre d’un calcul, que plusieurs praticiens distingués y ont été ti’ompés, et qu’ils ont taillé comme calculeux des individus qui n’avaient que des polypes vésicaux.

Le cathétérisme ne fournit pas de renseignements plus exacts lorsque le polype est placé de manière à boucher complètement l’orifice du col de la vessie. En elfet, si la tumeur est solide, elle oppose une résistance fort grande à l'introduction de la sonde; si son tissu est ramolli, il se laisse traverser, et souvent alors il devient le siège d’une inflammation grave et fréquemment mortelle. Mais les engorgements de la prostate présentent précisément les mêmes caractères , et l’autopsie cadavériciue seule peut faire reconnaître le véritable caractère du mal. S’il est si dilficilc de distinguer les polypes vésicaux du calcul ou du gonflement chronique de la

re.üDUCTiONS müivbiues.

prosiale , il est à bien plus forte raison impossible de les distinguer des tumeurs fongueuses proprement dites, qui produisent exactement les mêmes symptômes, si ce n’est peut-être que, dans certains cas, elles donnent plus fréquemment lieu à l’hématurie.

Quoi qu’il en soit, ce n’est pas aux accidents de la rétention d’urine ou à ceux qu’a déterminés le cathétérisme forcé que succombent le plus ordinairement les individus affectés de polypes vésicaux, parceque, dans les cas les plus ordinaires, le polype est assez éloigné du col vésical pour que sa présence se borne à gêner l’excrétion de l’urine ; c’est à l’épuisement lent que déterminent tôt ou tard les affections chroniques des organes importants à la vie , ou liés par des sympathies étroites avec le reste de l’économie. Quelquefois cependant les progrès de la maladie sont si lents , que les malades s’en trouvent assez peu incommodés ; dans quelques cas meme , il paraît qu’ils sont susceptibles de s'arrêter tout-à-fail. M. Boyer rapporte qu’un enfant, à qui M. Deschdmps avait reconnu un polype vésical commençant, en lui pratiquant l’opération de la taille, sortit de l’hôpital de la Charité vingt jours apres l’opération , ne ressentant plus aucune incommodité qui pût dépendre de la présence de la tumeur. Enfin, une observation rapportée par Werner, et dont le sujet était une femme, semble prouver que, dans certains cas, les polypes vésicaux peuvent se présenter à l’orifice de l’urèthre, et donner prise à des instruments capables de les saisir et de les extraire ; mais on sent que ces cas heureux sont extrêmement rares, et que ce dernier surtout ne peut se présenter que chez les femmes.

L’art ne peut opposer aux polypes de la vessie qu’un traitement palliatif, qui consiste à modérer par des bains , des boissons rafraîchissantes, et des a|>plicatiuns de sangsues Caifes pendant les temps d’exacerhalioji des douleurs , les süuflranccs on les incommodités ([u'cllcs provoquent, lin i'onlicule établi dans le voisinage dès le début du mal, en retai'dorail probablement les progrès, au moins dans certains cas.

rOI.YPES DE Li VESSIE.

Le seul cas qui présente aux malades une chance de guérison radicale , est celui où il existe en même temps un calcul et un polype pédiculé, prenant son insertion non loin du col de la vessie ; mais ce n’est qu’au moment où l’on procède à l’opération, que l’on reconnaît ordinairement la présence du polype, le cathétérisme ne faisant reconnaître que celle du calcul. Ce cas s’est présenté à Desault ; ayant porté le doigt dans la vessie d’un homme qu’il venait de débarrasser d’une pierre , il reconnut qu’un polype , supporté par un pédicule étroit, et prenant son insertion près du col de la vessie, existait dans la cavité de cet organe; il le saisit avec des tenettes, et en fit l’extraction , après avoir rompu son pédicule en le tordant sur lui-même : le malade guérit. Mais les choses ne sont pas toujours aussi favorablement disposées. Chez la plupart des malades qui présentent la complication d’un polype et d’un calcul, ou bien la tumeur a une large base, ou bien elle s’implante au sommet de la vessie , ou bien le calcul .se trouve enveloppé par la substance même du polype , et dans tous ces cas, soit que, ne soupçonnant pas l’existence du polype, -ce qui arrive souvent, on le saisisse en même temps que le calcul, soit que, l’ayant reconnu, on le saisis.se isolément, son arrachement est presque toujours suivi de la n)ort. Le succès obtenu par Desault doit- il autoriser à tailler les malades (|ue l’on soupçonne être alTectés de polypes vésicaux, afin de se donner les moyens de constater la présence de ces tumeurs, d’en reconnaître le siège précis et la forme , et d’en opérer l’ablation s’il y a lieu? Nous i)ensüns qu’une .semblable opération ne devrait être tentée (ju’aulant que l’on aurait acquis préalablement la certitude (jue le polype présenterait les mêmes conditions que celui (|u’a opéré Desault; mais comme nos moyens d’investigation sont insufiisanls pour nous procurer des données aussi exactes , il en résulte que l’on doit dans tous les cas s’abstenir de toute opération : car on pourrait rencontrer un polype tellement disposé , «pi’il fût impossible de le saisir; on pourrait même tailler un malade qui n’aurait (|u’une cystite chroni(|uc, et rcx|)éricnce a prouvé qu(‘,

PUOUUCïlONS MORBIDIÎS.

dans ces cas, la cystotomie a très souvent des suites funestes.

On a fait, dans ces derniers temps, quelque bruit d’un instrument propre à faire voir l’intérieur de la vessie. Nous ne pensons pas que l’auteur ait lui-méme beaucoup de confiance en ce moyen d’investigation ; car nous avons soumis à la lilhotritie un jeune homme qu’il avait sondé cinq ou six fois longuement et péniblement sans pouvoir rencontrer la pierre, et cependant il n'a pas tenté d’inspecter la vessie avec son instrument d’optique.

Des polypes de l’utérus.

Des productions polypeuses peuvent s’élever du tissu même de la matrice. Les causes qui les produisent sont tout aussi inconnues que celles des autres polypes. Les filles, les femmes, et, parmi celles-ci, celles qui ont eu des enfants et celles qui sont restées stériles, en sont également affectées. Il n’est même pas nécessaire que les règles soient établies pour que des polypes utérins puissent se développer ; chez la jeune fille de onze ans dont on trouve l’observation dans le Journal de chirurgie de Desault , les hémorrhagies dépendantes du polype lui-même, ont évidemment précédé les règles de trois ou quatre ans.

Les polypes utérins , presque toujours fibreux, constituent une maladie tellement fréquente, que Bayle a avancé qu’un cinquième des femmes qui arrivent à un âge avancé en sont affectées. Ils peuvent tirer leur origine du corps même de rulérus, de la face interne de son col, ou de la surface extérieure du museau de tanche. Ces origines différentes apportent quehiues modifications dans la marche» de la maladie et dans les acciiients qu’elle détermine.

Les polypes qui naissent du corps même de l’iilérus, se portent tantôt vers la surface péritonéale de ce viscère, et d’autres fois ils font saillie à sa surface interne; ils constituent, dans le premier cas, ce {|uc les auteurs ont appelé tumeurs fibreuses ou corps fibreux de la matrice.

Le plus souvent ces corps, (jui presque touj(*urs sont mul-

POLYPES nE l’utérus.

tipics, conservent un petit volume, cl ne déterminent aucun accident qui puisse faire soupçonner leur existence. D’autres fois ils acquièrent un volume considérable , au point d’égaler, par exemple, en grosseur, la tête d’un homme adulte. Alors ils occasionent dans la santé des femmes quelques dérangements qui simulent le plus ordinairement une grossesse commençante. Mais ces symptômes durent peu ; les règles se rétablissent , et même chez quelques femmes elles viennent plus abondamment ou plus fréquemment, et sont alors précédées et suivies d’écoulements blancs abondants; ce n’est guère que dans les cas où la malade touche à l’époque où elles doivent naturellement cesser, qu’elles se suppriment tout-à-fait. Cependant la malade éprouve un sentiment douloureux de tension et de pesanteur dans la région hypogastrique; et bientôt on découvre au toucher une tumeur plus ou moins arrondie et régulière , qui occupe soit cette région, soit rune ou l’autre des régions iliaques, soit toutes ces régions à la fois. Dans la plupart des cas, la tumeur finit par ces.ser de faire des progrès ; et l’on voit alors la malade n’en être plus incommodée que par son poids lorsqu’il est considérable, et reprendre du reste fous les attributs d’une santé florissante; elle peut même devenir enceinte; mais la gestation est pénible, et l’accouchement a presque toujours des suites fâcheuses, soit qu’il se fasse avant terme, ce qui est le plus ordinaire, soit qu’il ait lieu à l’époque naturelle. Cependant quelques femmes , lors même qu’elles ne sont point devenues enceintes, sont fort fatiguées par la maladie dont nous parlons; elles maigrissent, perdent leurs forces, s’infiltrent, et tombent dans le plus grand état de dépérissement.

Les polypes qui font saillie vers la face interne de l’utérus, fibreux pour la plupart comme les précédents, tendent incessamment à s’accroître. Aussi en voit-on qui acquièrent un volume et un poids énormes , et qui , après avoir franchi le col de l’utérus, viennent faire .saillie à l’extérieur dc.s parties génitales. On jieul , sous ce rapjiori , diviser la marche de ccs

rRODrcïioNS morbides.

polypes eu qualrc époques principales, qui, chaeune, soûl remarquables par (les phénoinènes particuliers. Dans la première, ces tumeurs sont encore renfermées dans la cavité de la matrice; dans la seconde, elles sont en quelque sorte au passage, et font saillie à travers l’orifice du col utérin qu’elles dilatent; dans la troisième, elles sont sorties de la matrice, et elles rem[)li.ssent le vagin ; dans la quatrième, enfin, elles ont franchi la vulve.

Les symptômes de la première période ressemblent beaucoup à ceux qui accompagnent les corps fibreux développés dans l’épaisseur des parois utérines, et qui font saillie vers la face péritonéale de l’organe; c’est-à-dire que, pendant longtemps la malade n’éprouve que les symptômes qui appartiennent à une grossesse commençante, symptômes qui sont même beaucoup plus exprimés dans le cas (jui nous occupe. Cependant, au bout d’un temps variable, il se manifeste de l’embarras, de la pesanteur dans la région hypogastrique et vers l’anus; souvent aussi il survient des écoulements mu- (jueux, et même des pertes de sang plus ou moins abondantes. Si on introduit un doigt dans le vagin, le toucher fait reconnaître ([ue la mati'icc a acquis du volume et du poids; sa forme est arrondie et r(';gulière; à une époque avancée de la maladie, le col lui-même est elfacé; mais,(juel que soit le volume qu’ait acquis la matrice , on ne reconnaît aucun ballottement. Un voit quelquefois la tumeur acquérir un volume si considérable dans la cavité de rulériis, qu’elle n’en peut plus sortir. Alors les pertes et les autres écoulements deviennent plus abondants et plus fréquents, et les malades s’épuisent avec rajiiditc; alors aussi on peut toucher la tumeur à nu à travers rorificc du col de rulérus, (jui est entr’ouvert et complètement elfacé ; on scntcju’ellc est lisse, arrondie, et d'une consistance lermc , mais non doidoureusc au toucher.

[Mais, dans la jilupart des cas, le polype .■m’engage comme une espèce de coin dans le canal (jui forme le col de l’iitélus, et vient se jnéscntci' à la [>artie sujiéiicuic du vagin. La maladie est à ta seconde ('qxnjin; île sa marclie. tb-

POLYPES DE l'iitÉaUS.

rl il) ai renient alors les accidents qne la présence de la tumeur occasioneni du côté de la matrice diminuent, mais les pertes augmentent sensiblement; dans quelques cas même, c’est à cette époque que les écoulements de diverses natures se manifestent pour la première fois. Le toucher fait reconnaître que les bords de l’orifice du museau de tan-

che sont écartés par une tumeur convexe, lisse, et plus ou moins grosse, séparée, par un enfoncement circulaire, des bords de l’ouverture qu’elle traverse, lesquels font euxmêmes une saillie circulaire autour de laquelle le doigt ne rencontre que le cul-de-sac qui termine en haut le vagin. Lorsque le polype a acquis dans la matrice un volume considérable, il a , ainsi que nous l’avons dit, de la peine à franchir le col de cet organe pour se précipiter dans le vagin. Il arrive même quelquefois qu’après s’être présenté à l’orifice externe du museau de tanche, il se retire dans la cavité de* l’organe, de sorte qu’après l’avoir senti distinctement, le doigt ne le rencontre plus. C’est principalement à l’époque des règles que, dans ces cas, le polype se présenle à l’orifice utérin ; il n’est pas rare alors que les malades soient prises de douleurs accompagnées d’efforts d’expulsion lout-à-fait analogues à ce qui se passe dans l’accouchement. Si on porte le doigt dans le vagin pendant ces douleurs, on sent distinctement que le cpl de la matrice est plus ou moins effacé et entr’ouvert, et qu’une tumeur volumineuse et lisse fait effort pour sortir à travers l’ouverture qu’il présente. Si au contraire on pratique le toucher dans l’intervalle des douleurs, et surtout quelques jours après l’époque menstruelle, on trouve l’orifice utérin refermé, et l’on ne sent plus de tumeur, au moins à nu; tout ce que l’on peut constater, c’est l’augmentation du volume de la matrice. Ceci explique comnicnt le toucher pratiipié à diverses époques peut conduire à des données diagnostiques différentes et même contradictoires, puisque de deux praticiens <|ui auront visité la malade à quelques jours d’intervalle , l’un prononcera (ju'il n’y a pas de polype, tandis (]uc l’autre scia aufoiisé à soutenir qu’il a constaté l’cxistoiec de eette maladie.

PRODUCTIONS MORBIDES

nS2

Quoi qu’il en soit , le résultat de ces eÔbrts est ordinairement de précipiter le polype dans le vagin ; et le plus souvent même il y parvient sans leur secours, après avoir dilaté peu à peu le col de la matrice, ainsi que nous l’avons exposé. Il est alors arrivé à la troisième époque de sa marche. Le toucher pratiqué à cette époque fait reconnaître dans le vagin une tumeur de consistance ferme , lisse à sa surface , ayant la forme d’une poire, dont la grosse extrémité est dirigée en bas, et dont le pédicule arrondi , plus ou moins gros, et autour duquel on peut promener circulairement le doigt, pénètre dans le col de l’utérus, qui n’y adhère pas et forme autour de lui un bourrelet circulaire distinct, limité en dehors par une rainure profonde et circulaire aussi, laquelle rainure est terminée en forme de cul-de-sac et répond à la partie la plus élevée du vagin. Si le col uiérin est très dilaté, et que le polype soit d’un volume médiocre, on peut quehjuefois le replacer dans la matrice, mais il retombe dans le vagin aussitôt que l’on cesse les manœuvres de réduction. Dès que le polype a abandonné la cavité utérine, les malades se trouvent soulagées, comme cela a lieu toutes les fois que la matrice se débarrasse d’un fardeau quelconque ; mais la tumeur ne tarde pas à occasioner un sentiment incommode de pesanteur sur la région anale , elle gêne la défécation , elle provoque des eir les fréquentes d’uriner, et bientôt, altérée par le contact de l'air, ou gonflée par la gêne que le contour de l’orifice utérin apporte au retour du sang qui la nourrit, elle fait des progrès plus rapides, et devient la source d’écoulements blancs abondants et île perles de sang fréquentes et copieuses, qui font promptement tomber les malades dans un épuisement anémique conqilet.

Ce n’est guère que lorsque l’orifice du vagin est très large, cl que la malade, étant accroupie, fait un etfort considérable, que îc polype franchit rouverture de la vulve et se précipite au dehors. Aussi , dans la plupart des cas, cet accident n’a-t-il pas lieu ; il ne peut guère arriver sans (|ue le fond de rutérus, <léjà fortement abaissé quand un jiolypc volumineux s’est pré-

POLYPES DE L’utÉEDS.

cipilé dans le vagin, ne s’engage entre les lèvres du museau de lanclie, et ne forme ainsi un-renversement plus ou moins complet de la matrice. Aussitôt que le polype s’est précipité au dehors, la malade urine mieux et va plus librement à la selle; mais elle éprouve des tiraillements douloureux dans les aines, dans les cuisses et dans la région lombaire. On fait cesser ces accidents en replaçant le polype dans le vagin, ce qui est ordinairement facile quand on procède promptement à la réduction; mais si l’on attend trop, le polype se gonfle rapidement, devient irréductible, s'enflamme, et quelquefois même se gangrène.

Les polypes qui naissent de l’intérieur du col de l’utérus sont presque toujours fibreux ; ceux qui naissent de l’extérieur de ce col peuvent l’être également , mais ils sont souvent vésiculeux , et alors ils sont multiples, au moins ordinairement. Les uns et les autres sont beaucoup moins communs que ceux de l’utérus proprement dits; ils ne s’annoncent par aucun symptôme qui ressemble à la grossesse; les premiers accidents qu’ils provoquent sont des écoulements séro-muqueux, et des pertes sanguines. On a. avancé à tort que les polypes muqueux n’étaient pas susceptibles de provoquer ce dernier accident; nous avons vu une jeune et forte fille qui n’avait que des polypes vésiculeux pendants à la périphérie du col de l’utérus, et qui était très fatiguée par les écoulements sanguins et autres auxquels ces tumeurs donnaient lieu. Les premiers s’opposent presque dès leur naissance à la fécondation, pareequ’ils dévient le col de l’utérus ; les autres ne s’y opposent que |>lus tard, et (piand ils ont acquis un certain volume. Le toucher fait aisément connaître l’existence et le lieu d’origine de toutes ces espèces de polypes.

Quel que soit le lieu d’où les polypes (|ui se développent dans les voies génitales de la femme tirent leur origine, cpi’ils viennent de l’utérus ou du vagin , le diagnostic n’ci» est pas toujours aussi facile que la description que nous venons d’en donner semblerait l’indifjucr; on les confond au contraire assez souvent avec d’autres maladies.

PRODl’CTIONS MOllBlüES.

Il est évident, par exemple, que l’on ne peut que présumer l’existence des corps fibreux de la matrice qui restent renfermés dans l’épaisseur des parois de cet organe, ou qui se portent du côté de sa surface péritonéale, et qu’il est souvent tout-à-fait impossible de les distinguer de diverses tumeurs anormales qui peuvent se développer dans le voisinage de l’utérus. Les polypes utérins proprement dits, tant qu’ils sont encore renfermés dans la cavité de la matrice, ne fournissent que des signes équivoques qui peuvent être confondus avec ceux de la grossesse. A la vérité, les écoulements de toute nature, les douleurs que la malade éprouve , l’état anémique dans lequel elle tombe, éloignent bientôt de cette idée; mais ces divers accidents peuvent dépendre d’une inflammation chronique de l’utérus , et il est souvent impossible de distinguer cette aflêction du po!y[)e. Toutefois, l’altération de la santé générale qui survient par l’elfet des progrès d’un polype utérin, offre quelques différences qui la distinguent de celle qui est l'effet d’une métrite chronique. Dans le premier cas, c’est un ( lat purement anémique , les malades pâlissent rapidement, s’infiltrent même quelquefois, et leur pouls est petit et fréquent, mais la peau est fraîche; tandis que dans la métrite chronique avancée, il 5" a chaleur à la peau, petitesse et raideur du pouls; en un mot, fiivve hcciique. Cc\)enàAX\t , ces différences ne sont pas toujours tellement tranchées, que l’on puisse facilement les saisir, et dans l’état actuel de la science il n’y a qu’un seul cas qui puisse permettre de porter un diagnostic certain : c’est celui oii le col étant effacé et entr’ouvert, il est possible de sentir la tumeur immédiatement à travers l’ouverture arrondie et à bords minces du museau de tanche. En introduisant un spéculum, on peut aussi dans ce cas voir le polype à nu.

Lorsque le ])olype commence à faire saillie à travers l’orifice du col de l’utérus, son existence est beaucoup plus facile à constater; mais on peut le confondre avec la tumeur formée par un renversement complet de la matrice, avec laquelle il a bcaucouji de ressemblance. Toutefois, si l’on considère que le .

POLYPES DE l’HïÉkLS.

renverseincnl de la inalrice n’a oniiiiaireinent lieu qu'à la suite de raccouchemenl, que la tumeur formée par le fond de ce viscère incomplètement renversé est douloureuse au toucher, molle et l'acilement réductible, tandis que le polype se présente avec des conditions opposées, on évitera facilement la méprise. D’ailleurs, la marche ultérieure de la maladie lèverait bientôt tous les doutes ; car le polype ne tardera pas en général à descendre dans le vagin , et alors il est facile de reconnaître qu’il est plus épais en bas qu’en haut, tandis (jue le renversement de l’utérus suit une marche plus lente, et que la tumeur qu’il détermine conserve la forme hémiphérique qu’elle a dès l’origine. Les méprises deviennent plus difficiles à mesure que la tumeur se précipite plus complètement dans le vagin; aussi, est-il en général fort difficile d’en commettre quand le polype utérin y est tout-à-fait descendu, et qu’il n’est ni très ancien, ni très volumineux , parcecju’il est facile d’en apprécier le volume, la forme, la consistance et le lieu d’origine. Elles redeviennent possibles au contraire, et même, dans quelques cas, difficiles à éviter, quand les djeux circonstances que nous venons d’indiquer existent. En effet, loisque le polype devient très volumineux , il remplit complètement le vagin, et il repousse en haut le col de la matrice, de manière à le rendre inaccessible au doigt: et quand il est l’ort ancien, il arrive quelquefois, rarement cependant, qu’il contracte des adhércnce.s avec les parois du canal qui le contient. Dans le premier de ces cas, il est impossible de constater le passage du pédicule du polype à travers le col de l’utérus; dans le second, il est impossible de porter le doigt autour de la tumeur, et par consé(juent de déterminer d’une manière exacte, et sa forme, et le lieu d’où elle tire son origine. On peut alors prendre et l’on a pris souvent un gros polype utérin pour un renversement complet de rutérus, ou pour une descente de cet organe. Cependant la consistance et la sctisibilité de la tumeur n’est pas la même dans CCS dilférents cas; la inarche de la maladie offre aussi quelques diflérences, et, en com|)arant attentivement toutes

PRODlCriONà NOlllilDES.

les circonstances présentes et commémoratives, on parviendra dans la plupart des cas, et souvent même avec facilité, à établir un diagnostic exact.

On peut encore se tromper quand le polype a franchi la vulve. Des praticiens induits en erreur par quelques fissures existant au sommet de la tumeur, l’ont confondue avec la matrice complètemeut précipitée. D'autres même, ayant excisé des polypes ainsi tombés hors des parties génitales, ont cru avoir amputé le viscère, et n’ont point été détrompés par l’examen anatomique de la tumeur, pareeque dans quelques cas où elle est frappée d’une dégénération avancée, il se forme dans son centre des cavités qu’ils ont prises pour celles de i’utérus. Il faut convenir que de semblables erreurs sont fort difficiles à expliquer. Une méprise plus facile à commettre dans ce cas, est celle (jui consiste âne pas reconnaître les limites qui séparent le tissu du polype de celui de la matrice. Il arrive en effet souvent, alors, ainsi que nous l’avons dit, que la tumeur attachée au fond de l’utérus entraîne avec elle cet organe au dehors en le renversant. Cependant, avec de l’attention, on peut encore éviter de commettre une erreur fâcheuse , en tant qu’elle pourrait conduire à porter l’instrument tranchant ou la ligature sur le tissu même de la matrice. Cet organe en effet est sensible, et le polype ne l’est pas. Là donc où la tumeur est douloureuse au toucher, existe le tissu de la matrice: là où elle est insensible, est celui du polype.

Enfin, à quelque époque qu’on l’examine, on peut confondre les polypes utérins avee les affections cancéreuses du col de la matrice : ce n’est pas seulement quand le polype lui-même est frappé de dégénération que celte méprise a été commise. On conçoit en effet qu’alors, si surtout la tumeur est ancienne et volumineuse, la difficulté d’atteindre avec le doigt le pédicule du polype et le corps de la matrice peut rendre le diagnostic difficile, (juoique cependant le volume même de la tumeur soit une raison de penser qu’il y a plutôt un polype qu’une affection du corps utérin, puisque dans celles-ci

POLYPES DE l’l'xÉRUS.

les parties malades n’acquièrent jamais un volume considérable. Mais on a encore pris pour des cancers du col de la matrice des polypes qui n’étaient atteints d’aucune dégénéralion, et qui présentaient bien tranchés tous les caractères propres à ce genre de tumeurs ; cela vient probablement de ce que quelques polypes acquièrent de la dureté et deviennent, inégaux à leur surface; cependant, eu examinant avec attention , il semble que toutes les fois que le doigt peut atteindre le col de l’utérus , et contourner le pédicule de la tumeur, toute méprise doit être impossible , et telle serait notre opinion, si nous n’avions vu plusieurs fois M, Dupuytren opérer la résection de polypes que plusieurs chirurgiens des plus habiles de la capitale avaient pris pour des cancers utérins, et rendre ainsi à la vie des malades, condamnées à une mort certaine, par les méprises dont elles avaient été l’objet.

Les polypes qui tirent leur origine du col de l’utérus ou du vagin , beaucoup plus rares que les précédents, ne peuvtîut que diHicilement éti’e pris pour d’autre.s aflections. Tant qu’ils sont d’un volume médiocre, on peut facilement reconnaître leurs points d’attache. Quand ils ont acquis un volume considérable, on n’y parvient que plus difficilement, et cela est même quelquefois impossible ; mais la consistance et l’aspect de ces tumeurs, et la connaissance des circonstances g mménioralives, suffisent ordinairement pour éclairer suffisamment le diagnostic.

Le pronostic des polypes utérins, en général grave, varie toutefois dans les dilTérentes espèces.

Nous avons déjà vu que les tumeurs fibreuses qui .se développent du côté de la surface péritonéale, entraînent rarement la mort, et qu’après avoir fatigué «les malades pendant un temps plus ou moins long, on voit ordinairement les douleurs céder, et la santé su rétablir, quoique la tumeur persiste.

Les polypes qui tirent leur origine de la ca^ité de la matrice ont, comme nous l’avons dit, l’inconvénient de déterminer le renversement de l’organe, et d’ajouter ainsi aux 7) 5 1

^88 PRODtCTIOKS MORBIDES.

douleurs de la maladie celles iiui accompagnent le renversement de lutérus. Ils ont de plus rinconvénient de pouvoir faire des progrès si considérables avant de franchir le col de la matrice, qu’ensuite ils ne peuvent plus sortir de la cavité de l’organe, et restent alors incurables. Ces polypes, qu’ils soient sortis ou non de la cavité utérine, et ceux qui naissent des autres points que nous avons indiqués, peuvent épuiser les malades par les pertes blanches et rouges qu’ils déterminent; et, en dégénérant, ils peuvent entraîner la mort à la manière des cancers utérins.

Cependant il n’en est pas toujours ainsi; on a vu des polypes cesser tout-à-coup de faire des progrès et de suinter, de telle sorte que les malades n’en ont plus été ineommodées que par la gène qu’ils apportaient aux fonctions des parties voisines. Dans d’autres cas, le polype tiraillant son pédicule, finit par l’amincir et par le rompre, et les malades^ se trouvent spontanément guéries. D’autres fois, lorsque le pédicule de la tumeur se trouve fortement serre par le col de 1 utérus, et lorsque surtout la tumeur a franchi la vulve, elle se gonfle, s’enflamme, .se gangrène et se détache, et la guérison est encore la suite de cet accident. Mais on sent qu’il est impossible de compter sur de semblables guérisons, et qu’il est toujours indiqué de détruire ces tumeurs lors même qu’elles ne fournissent point d’écoulements, ou qu elles ont cessé d en fournir, ne fût-ce que pour délivrer les malades de la crainte ou de l’attente d’un état plus grave, et surtout pour détruire les obstacles qu’elles apportent à la fécondation et à la gestation. Toutes ne sont cependant pas susceptibles de s opposci coinplèlcmcut à celle fonction. Nous avons déjà vu que les tumeurs fibreuses proprement dites n empêchaient pas les femmes de concevoir, mais qu’elles rendaient les couches périlleuses, l’iusieurs observations rapportées par Lcvrcl (i), prouvent, ([ue non seulement une femme alfcctée de [lolypc utérin volumineux cl arrivé à la troisième époque de sa

(i) Voypï tps ilcmoire.i de l’aeadimie de chirurgie, toni. Itl.

POLYPES DE l’utÉRDS.

marche , peut concevoir , mais même accoucher heureusement à terme; malgré ces faits, il n’en reste pas moins constant, qu’en général , les polypes utérins s’opposent à la fécondation , et môme, dans d’autres cas, au coït, et que, lorsqu’ils n’ont pas empêché la femme de concevoir, ils accélèrent l’époque de raccouchemenl, et en rendent les suites périlleuses.

Caractères anatomiques. L’inspection anatomique prouve que les polypes qui tirent leur origine, soit du vagin , soit de l’utérus, sont en général de la même nature que ceux qui se développent partout ailleurs. Seulement , les polypes qui naissent du corps même de l’utérus étant beaucoup plus communs que les autres , et presque toujours fibreux, il en résulte que les polypes muqueux se font plus rarement remar- «juer dans les voies génitales que les autres, ce qui est l’inverse de ce que l’on trouve dans les fosses nasales.

Les corps fibreux qui se portent vers la surface péritonéale de l’utérus sont très souvent multiples , et, dans ces cas, ils déforment cet organeau point de le rendre presque méconnaissable. Lorsqu’ils naissent dans l’épaisseur môme des parois de la matrice, ils y restent pendant quelque temps renfermés et comme chatonnés. Dans tous les cas, ils sont peu adhérents à la substance même de l’organe aux dépens duquel ils se dévclo{)pent, et il est toujours facile de distinguer leur substance de la sienne. Ces corps, quand ils .sont fort anciens, deviennent cartilagineux et même osseux (calculs delà matrice); alors ils ne font plus de progrès; ce (|ui explique la cessation, après un certain laps de temps, des douleurs et des autres accidents qu’ils avaient d’abord provoqués.

Les polypes (jui font saillie du côté de la cavité utérine, nais'cnt presque toujours de son fond entre les insertions des deux trompes d’Iùistachc. Tant qu’ils restent enfermés dans la matrice, ils conservent dans toute leur masse l’apparence et la texture fibrcu.ses. Ce sont ces polypes qui, lors<pi’iIs .sortent de l’utérus, entraînent avec eux le fond de cet organe, et le renversent en totalité ou en jiarlie. Leur pédieuh; est plus

PRODUCTIONS MORBIDES

ro»

OU moins gros; il n’est pas toujours proportionné au volume de la tumeur; le plus souvent il ne eontient que des vaisseaux d’un petit calibre ; quelquefois cependant il en contient d’assez gros pour qu’on en puisse percevoir les battements au toucher. Beaucoup d’auteurs ont dit que les polypes utérins sont recouverts par une enveloppe ferme et résistante, qu’il est assez facile de séparer de leur tissu. M. Ilervez de Clîégoin (i), ayant eu dans ces derniers temps l’occasion d’examiner cette enveloppe sur plusieurs polypes, a reconnu qu’elle était de nature musculaire et formée par le tissu même de la matrice, que la tumeur, née dans l’épaisseur des parois de eet organe, avait poussé au-devant d’elle, dans ses développements successifs , non seulement dans la cavité utérine, mais encore, à travers l’orifice du col, jusque dans le vagin. Ce praticien pense en outre que la constriction exercée par le col de l’utérus sur le pédicule du polype, suffit à la longue pour couper cette tunique ; et il explique la différence des résultats de la ligature, l’une des méthodes opératoires que l’on oppose à ce genre de maladie, par la différence des époques où l’on opère. Suivant lui, si on lie le polype avant que la section de la tunique soit opérée par le col utérin, on agit sur le tissu même de la matrice, et l’inflammation se propage facilement à cet organe. Dans le cas contraire, le fil n’agissant que sur des parties moins sensibles , rinflanimation se borne aux points sur lesquels il agit immédiatement. Les faits d’anatomie pathologiques observéspar M. Ilervez sont lort importants , cependant, quoiipit, depuis qu’ils sont arrivés à notre connaissance, noiiS n ajons eu aucune occasion d’cxainincr la texture des polypes utérins, et par conséquent d’observer rien qui leur soit coiuiaiic, il nous semble que nous avons trop évidemment vu des polypes encore renfermés dans la cavité de la matrice, présenter à l’extérieur la couleur blanche et resplendissante du tissu fibreux, pour que nous puissions admettre que ces laits soient rexpression d’une disposition tout-à-fait générale.

(i) Voyez. Journal general ilc lurdcriiiCj c-.iliier d'uclobre iSay.

POLTPES DE l’iJtÉRUS.

Les polypes fibreux qui naissent du eol de l’ulérus déterfuinent une augmentation considérable du volume de la partie du col utérin qui leur donne naissance. Celte partie semble alors se prolonger et môme se confondre avec le polype ; il est quelquefois assez difficile de distinguer le point où commence la substance de l’un et où finit celle de l’autre. Dans ce cas, le col utérin est toujours déformé et dévié.

Les polypes qui restent renfermés dans la cavité utérine peuvent passer, mais rarement, à l’état cartilagineux, et, plus rarement encore, de l’état cartilagineux à l’état osseux ; quel({uefois ils s’enflamment et contractent des adhérences par quelque point de leur surface avec la face interne de l’utérus. Les polypes nés de l’utérus ou de son col, qui sont saillants dans le vagin, ceux qui naissent de l’extérieur du museau de tanche, et ceux qui naissent du vagin lui-même, peuvent aussi contracter des adhérences avec ce canal. Adhérents ou non , ils dégénèrent de bonne heure dans toutes celles de leurs parties qui sont exposées au contact de l’air. Leur surface devient inégale et plus ou moins semblable à celle du choufleur; leur consistance diminue; ils s’amollissent, deviennent rouges, faciles à déchirer, saignent facilement et souvent, et quelquefois même passent à la dégénération carcinomateuse ; mais leur pédicule reste pendant long-temps sain.

Le volume des polypes fibreux devient quelquefois fort considérable ; on en a vu qui pesaient jusqu’à douze livres.

Nous avons déjà dit que les polypes muqueux naissent ordinairement du museau de tanche; ils ne présentent rien de particulier.

Tels sont les caractères anatomiques les plus importants des polypes utérins et vaginaux; nous devons ajouter cependant qu’on trouve rà et là dans les auteurs quelques descriptions de tumeurs nées de la matrice, et qui présentaient une texture dilférentc de celle (jue nous venons d’indiquer. Quelques unes étaient spongieuses; d’autres renfermaient des cavités vides ou contenant des liquides de diverses natures ; mais ces cas sont fort rares.

PROüUClIOSS MORBIDES.

Traitcmant. On ne peut détruire les polypes utérins que par des procédés chirurgicaux; ces procédés sont la cautérisation, la torsion , la ligature et l’excision ou amputation.

La cautérisation , que l’on pratiquait soit à l’aide du cautère actuel , soit à l’aide des caustiques , est trop dangereuse pour pouvoir être employée comme méthode générale. Son emploi en cllet peut être suivi de deux inconvénients graves : celui de l’extension de l’action des agents caustiques ou de rinllammation qu’ils ont déterminée aux parties voisines, et celui de provoquer la dégénération carcinomateuse de la tumeur; et ces inconvénients oürent cela de particulier, que si l’on évite l’un, on tombe presque nécessairement dans l’autre ; si on ménage trop les cautérisations, il faut y revenir plus souvent , et la dégéoération de la tumeur devient imminente ; et si, pour éviter celte dégénération, on pratique des cautérisations profondes , l’action du caustique ou l’inllammation peuvent aussi s’étendre aux organes voisins, et notamment au péritoine. Aussi la cautérisation est-elle aujourd’hui généralement abandonnée. Cette méthode, d’ailleurs , n’était applicable qu’aux polypes sortis de la matrice.

La rupture du pédicule du polype par torsion a été préconisée par plusieurs chirurgiens ; elle a réussi à lîoudou , dans un cas où il n’avait pu appliquer une ligature. Celle loi’sion fut «louce et ménagée, et elle a suffi pour rompre le pédicule du polyjie , qui, à la vérité, avait peu d’épaisseur 11 est évident (|u’un semblable jiroeédé ne [)eul être applicable qu’aux cas oii le loucher a fait reconnaître que le pédicule de la tumeur est fort mince ; cl encore la crainte de voir la torsion se jiropagcr à quel(|ue partie du tissu même de la matrice, et déterminer quelque déchirure, l’a-t-ellc fait généralement rejeter, malgré le conseil ((u’on a donné, pour prévenir cet inconvénient, de ne tordre la tumeur (pi’après avoir saisi son pi'dieulc avec de fortes pinces. Cette méthode, comme la précédente, ne convenait qu’au Irailcuicnl des polypes <(ui avaient franchi le col utérin.

POLYPES DE l’utérus.

La ligature , qui devait un jour remplacer avantageusement ces deux méthodes, n’a pendant long-temps été appliquée qu’au pédicule des polypes qui avaient franchi la vulve. On la pratiquait de plusieurs manières; tantôt, lorsque le pédicule n’avait qu’une épaisseur médiocre, on l’embrassait tout entier avec un lien composé de plusieurs fils cirés, que l’on serrait aussi fort que possible; tantôt, lorsque le pédicule était fort épais , on le traversait de part en part avec une aiguille armée de deux liens composés comme il vient d’être dit, et que l’on nouait séparément chacun sur une moitié du pédicule. Dans les deux cas, ces ligatures étaient placées aussi haut qu’il était possible , sans qu’elles portassent sur le fond de la matrice , ordinairement renversée et entraînée au dehors avec la tumeur. Les différences de couleur et de structure des deux tissus , la sensibilité de celui de la matrice et l’insensibilité de celui du polype, servaient à les faire distinguer et à tracer la limite que ne devait pas dépasser le lien. Quelquefois on laissait le polype se mortifier et se détacher de luimême; dans d’autres cas, on l’amputait sur-le-champ audessous de la ligature ; d’autres fois enfin, on n’opérait la section de son pédicule qu’après quelques jours, et lorsque l’abondance et la fétidité des écoulements sanieux qu’il fournissait, devenaient incommodes ou dangereuses pour les malades. De quelque manière que la séparation en ffit opérée, aussitôt que le polype était détaché , la matrice remontait au lieu qu’elle occupe ordinairement. Si c’était avec l’aide de l’instrument tranchant, le fil remontait avec Tutérus, et se détachait au bout d’un temps variable , dont la durée dépendait du degré de constriclion qu’il exerçait, et du volume du polype.

C’est à Levret (ju’on doit les premiers instruments propres à porter les ligatures jus(iue sur le pédicule des polypes encore renfermés dans le vagin. Après plusieurs essais, les instruments auxquels Levret s’est arrêté sont au nombre de deux. Le premier, dont nous avons déjà parlé à l’occasion des polypes nasaux, est composé de deux canules de dimension suffi-

PBODüCaiORS MORBIDES.

santé pour recevoir le fil , soudées l’une à l’autre parallèlement dans toute leur longueur, et formant par leur adossement un double cylindre long de huit pouces, ouvert à ses deux bouts, renflé légèrement à l’une de ses extrémités, et portant à l’autre, de chaque côté, un petit anneau correspondant à chacune des canules. Pour garnir cet instrument et le rendre prêt à être employé, on prend un fil d’argent de coupelle recuit, épais d’un quart de ligne au moins, et long de deux à trois pieds; ou introduit un des bouts de ce fil dans une des canules, par celle de ses ouvertures qui correspond à l’extrémité renflée de l’instrument; on le fait sortir par l’extré- < mité opposée, et on le fixe à l’anneau correspondant en le tordant autour de lui ; on passe alors de la même manière le second chef du fil dans l’autre canule, et quand il eu a parcouru toute la longueur, on l’allire de manière à ne plus laisser vers l’extrémité renflée du double cylindre , qu’une anse proportionnée aux dimensions du vagin , dans lequel elle doit pénétrer sans se déformer, et on le laisse libre. Pour appliquer la ligature ainsi préparée , on fait coucher la malade en travers sur le bord de son lit garni d’alèzes, les cuisses relevées et écartées l’une de l’autre, et les pieds appuyés sur des chaises ou soutenus par des aides; on commence, en suivant le procédé le plus généralement recommandé, par présenter l’ans'e dans le sens de la longueur de la vulve, et par la faire pénétrer dans le vagin le long d’une de ses parois latérales, de manière à ce qu’elle glisse entre cette paroi et le polype ; lorsqu’elle est parvenue à une certaine luiuleur, on repousse le clicf libre du fil dans la canule qui le renferme, de manière à agrandir l’anse; et quand on sent une résistance (jui indique que celle-ci toucheau fond du vagin, on porte le doigt dans ce canal , en le dirigeant le long du fil, pour s’assurer que l’anse est convenablement ouverte; alors on jjorte le double C3 lindie et l’anse vers le côté opposé du vagin, de manière à faire passer le polype dans l’anneau formé parle fil; cl enfin, quand le doigt introduit de nouveau icconnait qu’on a réussi, on tire le fil on repoussant le double cylindre, et on rétrécit l’anse

POLYPES DE l’OïÉRTÎS.

autant que possible pour étreindre le pédicule de la tumeur. On entortille alors le chef libre du fil autour de l’anneau correspondant, et on tourne le double cylindre sur lui-même pour augmenter la consfriction. Il nous a toujours paru beaucoup plus simple de passer dans l’anse deux ou trois doigts qui viennent saisir les côtés du polype, et qui servent à conduire le fil, du corps de la tumeur sur son pédicule.

Levret ayant reconnu qu’avec cet instrument on ne peut pas embrasser de très gros polypes, et que le fil d’argent se casse souvent quand on le tord sur lui-même pour augmenter la coustriction soit au moment de l’opération, soit les jours suivants, a imaginé un instrument qui lui a paru plus propre à embrasser des tumeurs volumineuses, et à l’aide duquel il entourait le pédicule avec une forte ficelle, sorte de lien beaucoup moins exposé à se casser qu’un fil métallique.

De même que le double cylindre, cet instrument est composé de deux canules; mais elles sont arlicuiées comme les deux branches d’une pince, et présentent des anneaux analogues à ceux dont les instruments de ce genre sont pourvus. La partie des deux canules comprise entre le point de jonction et les anneaux, est droite et longue de deux pouces et demi environ ; depuis ce point jusqu’à l’autre extrémité , chaque branche est longue de trois à cinq pouces, afin de pouvoir s’accommoder aux différences que présente le volume de la tumeur, chez les différents individus; elle est courbée dans presque toute son étendue, de manière à regarder l’autre par sa concavité, et elle redevient droite ou même sc courbe légèrement en sens inverse près de son extrémité libre. Pour se ser vir de cet instrument, on passe dans chacune des canules les deux chefs d’un fort cordonnet de soie ou d’une forte ficelle que l’on fait sortir par l’extrémité correspondante aux anneaux. Les deux chefs sont attirés jus(}u’à ce qu’il n’y ait plus d’anse libre au bout de l’instrument, et ils restent tous deux pendants. Celte espèce de pince est intioduilu fermée, et conduite entre le vagin et le polype jus([u’au pédicidc de la tumeur; ,011 en écarte alors les branches, et, tandis (|u’on porte l’in-

l’IlUM'CTIONS MOBBlbES.

slrumeut ainsi onveil vers le côté du vagin opposé à celui par lequel il a été introduit , les doigts de l’autre main aident la tumeur à {)asser à travers l’éeartenient des branches. , On rercrme alors les pinces , en même temps que l’on lire les deux chefs du fd, et que l’on pousse l’instrument de manière à être sûr que le fil embrasse exactement le pédieule du polype et le serre convenablement. On noue alors ensemble les deux chefs de la ligature sur l’extrémité des deux canules, que l’on maintient ensuite rapprochées à l’aide d’une bandelette de linge ou d’un cordonnet qui passe dans les anneaux , et que l’on noue autour de l’extrémité libre de l’instrunrent ; après quoi celle-ci est ramenée vers une des /cuisses et lixce contre elle par un lien qui , passant dans les anneaux, faille tour du membre.

Malgré ce perfectionnement, les instruments de Levrel ne peuvent pas encore servir à lier des polypes d'un très gros volume.

Ilerbiniaux et Dcsaull ont comblé la lacune qui existait à cet égard. Les instruments de ce dernier sont les seuls (lui soient mainlenanl en usage ; ces instruments sont, deux porte-nœuds, et un serre-nœud (i).

Les deux porte-nœuds n’ont pas la même forme ; l’iin , que M. Boyer appelle canuic forle-nœud , est une canule d’argent longue de sept pouces, un peu courbée vers une de .scs extrémités qui est terminée en larme , et portant à l’autre doux anneaux , un de chatjue coté.

L’antre porte-nœud est formé d’une canuic d’argent, longue de ciinj pouces, et droite, dans laquelle est renlerméc une lige d’argent ou d’acier plus longue qu’elle d’environ deux pouces. Celle-ci est fendue à l’une de scs extrémités suivant sa longueur, en deux jiarlies qui chacune supjiorlent un demi-annean. Quand on fait glisser la canule vers l’extrémité opposée de la lige, CCS deux parties .s’écartent par l’cflel de leur élasticité, et les di iix demi-anneaux (|u’ellcs supportent s’éloignent l’un

^i) Voyc I, Jninialile rliiriir^ic, tuiii. 1\ .

POLYPES DE l’otÉUHS.

de l’autre ; quand on fait glisser la canule en sens contraire, les deux demi-anneaux se rapprochent et se joignent de manière à former un anneau complet. L’autre extrémité de la tige présente une échancrure qui se termine par une fente étroite. M. Boyer appelle ce second instrument fincô jJoiHenccud.

Le serre-nœud est une tige d’argent terminée à une de scs extrémités par un anneau qui en part à angle droit , et dont l’autre extrémité, aplatie, porte une échancrure (|ui dégénère en une fente étroite dirigée dans le sens de la longueur de l’instrument.

Pour préparer l’appareil, on retire la tige de la pince portenœud dans la canule qui la contient , jusqu’à ce que le rapprochement des demi-anneaux fasse un anneau complet, dans lequel on passe un des chefs d’une ligature de deux pieds de longueur, et l’on fixe ce chef en le renversant dans l’échancrure que présente à l’autre bout la tige de la pince. On passe ensuite le second chef du fil, qu’on laisse beaucoup plus long que le précédent, dans la canule porte-nœud, et on l’arrête autour d’un des anneaux que présente cette canule à celle de ses extrémités par où sort le lil. L’instrument ainsi préparé est prêt à servir. Lorsqu’on veut procéder à l’opération , la malade étant placée comme il a été dit plus haut, on introduit les deux porte-nœuds parallèlement Tun à l’autre à l’entrée du vagin , vers le point oii le toucher a appris que l’on rencontrerait le moins de difficultés, et on les fait glisser entre ce canal et le polype, jusqu’à la partie la {)lus élevée du pédicule de celui-ci, quel (pie soit le lieu d’où il tire son origine. Ou tient immobile la pince porte-nœud; ou détache le chef du fil fixé à l’un des anneaux de la canule porte-nœud, et on fait décrire à celle-ci le tour du polype, de manière à jeter nue anse de fil autour du pédicule de la tumeur. Quand elle a rejoint le porte-nœud qui est resté immobile, on les change de main et on les croise de manière (pie le chef de l’anse qui sort de la canule poi le-nocud, soit retenu par l’autre; on relire alors e lle canule sans crainte

PRODUCTIONS MORBIDES

de déplacer le fil qu’elle a conduit autour du polype. On détache le chef du fil fixé dans la fente que présente l’extrémité libre de la tige de la pince porte-nœud ; et les deux chefs de la ligature se trouvant libres , on les engage tous deux dans l’anneau du serre-nœud , que l’on pousse aussi haut que possible dans le vagin. Conduit par les deux chefs du fil , il arrive au point de leur entre-croisement sur le pédicule du polype ; on relire alors un peu à soi la canule de la pince porte-nœud en la faisant glisser sur la tige; l’anneau s’ouvre, laisse échapper le fil sans le déplacer , et l’on relire l’instrument. Le serre-nœud est alors de nouveau poussé contre le pédicule, en même temps que, par un mouvement contraire, on tire à soi les fils, et lorsque l’on sent que l’on exerce une consfriction suffisante , on renverse les deux chefs de la ligature dans l’échancrure du serre-nœud , que l’on abaudonne dans le vagin.

De quelque manière que l’on ait procédé dans l’application de la ligature, il faut, autant que cela est possible , serrer le fil assez pour interrompre complètement la circulation dans la tumeur. L’expérience a prouvé qu’en procédant de cette manière, on a beaucoup moins à craindre les accidents consécutifs, et que la chute du polype est beaucoup plus prompte. Mais quelquefois le volume du pédicule est trop considérable pour que la circulation puisse être interrompue du premier coup; il faut alors la serrer chaque jour davantage, jusqu’à la chute du polype. Les soins consécutifs consistent à combattre par des injections faites avec quelque liquide anti-septique, la malpropreté et les dangers qui résultent, pour la malade, des écoulements fétides qui ne manquent pas de survenir par l’effet de la mortification de la tumeur, et dont l’abondance , toujours assez considérable , est proportionnée à son volume. On sent, en clfet, que la matière de ces écoulements doit irriter les parties sur lesquelles elle séjourne, et que, déeomjioséc par la chaleur du corps, elle peut être absorbée et donner lieu par suite à de graves accidents.

Toutefois CCS dangers ne sont [tas les seuls attachés à la

POLYPES DE l'utérus.

ligature des polypes utérins ; assez souvent, en ctTct, il arrive qu’une inflammation vive se développe dans le lieu sur lequel est appliqué ce fd, et s’étend de là aux organes voisins. La matrice et le péritoine, le tissu cellulaire du bassin, peuvent être envahis par elle ; une mort prompte est quelquefois la suite de cet accident redoutable. Il est toutefois assez facile à prévenir, lorsqu’on surveille attentivement l’état des malades; il suffit pour cela de relâcher la ligature, dès qu’il survient dans la partie une douleur vive qui se propage aux lombes, aux reins et aux cuisses, surtout si celte douleur est assez forte pour exciter sympathiquement le cœur, l’estomac et le cerveau. Cependant dans quelques cas ce moyen ne suffit pas, et il faut attaquer l’inflammation par les moyens appropriés. Il faut alors attendre que les accidents soient complètement calmés pour réappliquer la ligature.

La rescision des polypes utérins , déjà indiquée par Ætius, était pratiquée par Fabrice d’Aquapcndenle, à l’aide de longues pinces terminées en bec de cuiller tranchante, qu’il portait jusque sur le pédicule de la fumeur. Sans doute que la difficulté de porter des instruments tranchants dans le vagin, de manière à ce qu’ils n’agis.sent que sur le pédicule de la tumeur , et la crainte de voir naître des hémorrhagies damrereuses, qu’on évite sûrement parla ligature, ont fait promptement préférer celle dernière méthode, dès que l’on a été pourvu d’instruments propres à porter le fi! à toutes les profondeurs.

Cependant, M. Dupuytren, fondé sur la nature fibreuse de ces tumeurs, et sur la facilité avec laquelle la matrice se laisse abaisser jusqu’au niveau de la vulve, a pensé que la crainte de l’hémorrhagie était chiméri<juc dans la plupârt des cas, et que les difficultés que la position profonde du pédicule de la tumeur oppose à l’application de l’instrument tranchant, pouvaient être facilement surmontées. Voici le procédé qu’il emploie.

La malade étant placée convcuablcmcnt, il commence [»ar s’a.ssurer, au moyc'„ du toucher, si le [)olypc n’a pas contracté

8oo

pnonrcTioiss mokbides.

d’adhérences avec le vagin. S’il en renconire, ce qui csl fort rare, il les coupe avec de longs cl forts ciseaux courbés sur leur plat, et dont les tranchants , un peu émoussés, coupent les tissus en les contondant légèrement et en froissant les petits vaisseaux (jui pourraient fournir du sang.

Lorsque cette dissection difficile est terminée, ou lorsque le polype s’csl trouvé libre de prime abord, on le saisit avec une forte pince de Museux, et on l’attire au dehors, en lui faisant franchir l’ouvertui’e de la vulve, quel que soit son volume. Le pédicule apparaît alors entre les lèvres du museau de tanche, que l’on peut ordinairement voir en écartant les lèvres de la vulve; et il ne reste plus qu’à en opérer la section. M. Dupuytren se sert pour cela des ciseaux courbes à tranchants mousses. Si, avant de couper le pédicule du polype, on s’apercevait qu’il contînt quelques gros vaisseaux, dont les battements se feraient sentir au loucher, il faudrait n’ampjuler la tumeur qu’après avoir serré convenablement une forte ligature sur son pédicule. Aussitôt que celui-ci est coupé, la matrice remonte brus(iuement à sa place, et le moignon du pédicule vient se cacher dans sa cavité, au point que le tou- ( lier ne peut plus ordinairement le faire sentir. Les suites de cette opération sont extrêmement simples ; ordinairement l’écoulement de sang est très modéré, et s'arrête de lui- même au bout de quelques heures. M. Dupuytren n’a été (|u’unc fois obligé de recourir au tamponnement pour remédier à un suintement assez abondant qui donnait quelques inquiétudes, et les suites de son opération n’en ont pas été moins heureuses. La malade se trouva sur-le-champ débarrassée des écoulements blancs et des pertes qui la fatiguaient; et au bout de (juclques jours, clic fut complètement rétablie. Cctti^ méthode, lorsqu’on la pratique .suivant le procédé, de M. Dupuytren, a donc de grands avantages sur la ligature, la seule ([u’on lui préfère encore assez généralement aujourd’hui; clic est beaucoup plus prompte . puis<|u’ellc débarrassj incontinent les malades , tandis qu’illaut toiijours |dusicurs jours |)Our (|u’unc ligature. «iuel(|ue serrée

POLYPES DE L’UTÉnrS.

So I

qu’oil la suppose, puisse couper le j)éilicule du polype; elle est plus facile, car on peut toujours amener un polype au dehors de la vulve, et une fois là, il est toujours aisé d’en pratiquer la résection ; elle est applicable à un plus grand nombre de cas, puisqu’elle s’applique aussi bien aux polypes utérins volumineux et adhérents , qu’aux autres, tandis que la ligature ne peut être appliquée qu’aux polypes libres et d’un médiocre volume; enfin, elle a des suites beaucoup plus fivorables, puisciue les malades sont préservées de l’infiammation locale, et surtout des affeclions graves que provoquent presque nécessairement l’action lente de la ligature et les écoulements abondants et fétides que fournit la tumeur en putréfaction. Nous ajouterons qu’elle est applicable même aux polypes qui sont encore renfermés dans la matrice; car nous avons vu M. Dupuytren , dans un cas de ce genre, placer un spéculum uteri dans le vagin , inciser en haut et en bas l’orifice du col de rutérus, dont les lèvres effacées formaient uneouverture circulaire, à bords minces, de la grandeur d’une pièce d’un franc, à travers laquelle on distinguait le corps du polype, saisir la tumeur avec une pince de Museux, l’attirer au dehors, et en couper le pédicule avec autant de facilité .|uc si, depuis long-temps, clic eût été contenue dans le vagin.

Mais la rescision n’est applicable qu’aux polypes iitérins; ceux qui nai.ssent du vagin peuvent bien aussi être retranchés, quand ils sont assez peu volumineux pour permettre l’introduction d’un spéculum, qui permet de voir le pédicule et d’y appliquer l’instrument tranchant. On sent que, dans les autres cas , il .serait souvent inqiossible et même dangereux d’attirer au dehors la tumeur et avec elle le vagin ; ainsi la ligature est le .seul moyen applicable.