OBSTRUCTIONS

(Voyez Fistules.) La formation d’une fistule n’est pas encore la terminaison la plus fâcheuse des obstructions; il peut en effet arriver que le produit d’excrétion, doué de qualités irritantes, rencontre sur son passage des organes importants à la vie, et y détermine une inflammation promptement mortelle. Toutes les obstructions n’ont pas des effets aussi fâcheux; il en est quelques unes dont le seul inconvénient est de s’opposer à l’exercice d’un sens ; enfin , il en est d’autres qui se bornent à produire une accumulation de sérosité dans certaines parties.

Les indications curatives varient suivant le siège des obstructions et suivant leur cause : aussi est-il très difficile de les préciser d’une manière générale; on peut dire cependant que les moyens antiphlogistiques peuvent être très avantageux dans les obstructions qui sont la suite d’un simple travail inflammatoire; ils les ramènent à l’état de simples rétrécissements, dont le traitement a été indiqué avec détail.

Le traitement des obstructions déterminées par la présence d’un corps étranger ou par une tumeur voisine, consiste dans 1 extraction ou l’extirpation de l’obstacle mécanique. (Voyez Corps étrangers, Productions morbides. )

Lorsqu’un conduit excréteur est depuis long-temps obstrué, on est parfois forcé de frayer au produit d’excrétion une routi artificielle anormale, la voie naturelle ne pouvant être rétablie. Il est enfin des cas où l’on est réduit à un traitement purement palliatif; quand, par exemple, l’obstacle est inaccessible aux moyens chirurgicaux.

On voit, par ce qui précède, que les obstructions constituent un ordre de maladies qui marque le passage des rétrécissements aux fistules; elles sont pour la plupart l’exagération , le plus haut degré de ceux-là, et la cause prochaine des fistules : aussi leur histoire se trouve presque complètement tracée dans les articles consacrés à la description de ces deux classes d’affections. Quelques unes seulement réclament une description particulière ; telles sont celles de la pupille, celles des diverses parties de l’oreille interne, celles des veines, et celles des artères.

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OBSTRtCTlOWS.

De l’occliision de la pupille.

La pupille peut être oblitérée en totalité ou en partie, soit par l’effet cl’iine contraction forte et permanente de l'iris, soit par la présence d’une fausse membrane, soit enfin par l’effet d’adhérences contractées par l’iris avec la cornée transparente ou avec la capsule cristalline. L’occlusion de la pupille est congéniale ou acquise.

On ignore complètement les causes de la contraction spasmodique et permanente de l’iris; il est probable cependant que, dans cct étal chronique, elle est produite par les mêmes causes qui la déterminent dans l’état aigu, c’est-à- dire par les irritations cérébrales. Quant aux fausses membranes et aux adhérences de l’iris à la cornée ou à la capsule cristalline, elles résultent toujours d’inflammations antérieures des diverses parties de l’œil , et principalement de celles de l’iris, de la capsule cristalline et de la cornée, et surtout encore de celles qui frappent plusieurs de ces parties à la fois.

Les signes de cette affection ne sont pas équivo'pies ; la simple inspection suffit pour la faire reconnaître. Ses effets ne sont pas moins évidents; elle empêche les rayons lumineux de traverser le globe de l’œil, et d’arriver à la rétine; elle nuit par conséquent à la vision. Tant que celte maladie n’occupe qu’un seul œil , et que l’autre est sain , clic ne réclame aucun soin ; mais lorsqu’elle est survenue à la suite de l’opération de la cataracte par l’une ou l’autre méthode, l’abaissement ou l’extraction ; lors(]u'ellc accompagne celle affection; lorsqu’elle est compliquée de hernie de l’iris à travers une ouverture de la cornée à laquelle elle adhère, ou d’opacité de la cornée transparente ; dans tous ces cas, une opération devient nécessaire pour rétablir la vision; cette opération consiste dans rétablissement d’une pupille artificielle.

C’est à Chcseldan que l’on doit l’idée de pratiquer une pupille artificielle pour remplacer la pupille naturelle oblitérée, ou au-dcvaTit de latpicîlc la cornée est devenue opaque, et c’est en incisant celte membrane qu’il a cherché à ouvrir une voie nouvelle aux rayons lumineux.

OCCLljSTON DE LA PUPILLE. 65l

Ponr pratiquer cette opération, le malade doit être assis en face d’une fenêtre snflisamment éclaiiée , la tète appuyée sur la poitrine d’un aide chargé de relever en même temps la paupière supérieure, tandis que l’inférieure est tenue abaissée par le chirurgien. L’opérateur prend un petit couteau à cataracte de la main droite pour opérer sur l’œil gauche, et vice versâ, l’enfonce dans la sclérotique, à deux lignes de la cornée, et le fait pénétrer dans l’œil , jusqu’à ce que sa pointe soit arrivée près de la paroi opposée; cela fait, il tourne le tranchant en devant, et incise l’iris d’arrière en avant dans toute sa largeur ou à peu près, en retirant l’instrument. On a depuis pratiqué différemment l'incision. Scarpa plongeait le couteau au même endroit , mais il le dirigeait obliquement d’arrière en avant, de manière à traverser l’iris près de son bord externe, après quoi tournant le tranchant en arrière, et l’appliquant sur la face antérieure de cette membrane, il l’incisait transversalement, de son côté antérieur vers le postérieur. Janin, au contraire, détachait avec un couteau à cataracte la demi-circonférence inférieure de la cornée transparente, et portait dans la chambre antérieure de petits ciseaux très fins, dont une des branches, terminée par une pointe fort aiguë, traversait l’iris, qu’il incisait ensuite verticalement. Mais rjuel que soit le sens dans lequel l’incision ait été faite, et l’étendue qu’on lui ait donnée, elle a toujours une grande tendance à se cicatriser par le rapprochement de scs bords. M. Adams, qui a reproduit cette méthode, a pensé (pie l’on pourrait s’opposer à cette réunion, en interposant entre les lèvres de la solution de continuité les débris du cristallin; mais il est évident que ces débris devraient gêner la vision tant qu’ils ne seraient pas absorbés, et (ju’après leur résorption complète, il pourrait bien rester une cicatrice opaque analogue à celle que forment après l’opération de la cataracte les restes de la membrane cristalline. M. Flajani a aussi conseillé d’inciser l’iris crucialcment; mais celte oj)éraiion est fort difficile, à cause de la mobilité de la membrane.

OBSTBtCTIOKS.

M. Scarpa , frappé de ces inconvénients, a imaginé de décoller la circonférence de l’iris. Pour parvenir à ce but , et éviter la lésion de la cornée transparente, il plonge à travers la sclérotique, à deux ligues de la circonférence de la cornée, une aiguille à cataracte, dont il dirige la pointe en devant, jusqu’à la grande circonféi’cnce de l’iris, qu’il presse et détache dans une étendue plus ou moins considérable. Mais presque toujours la circonférence détachée de l’iris se replace , et ne laisse entre elle et ses points d’attache qu’un espace insuffisant pour donner passage aux rayons lumineux. M. Donegana a cru prévenir cet inconvénient, en incisant le bord de l’iris détaché; mais on a bientôt reconnu que ce second temps de l’opération serait, comme celui du procédé de M. Flajani, fort difficile à pratiquer, à cause de l’épanchement de sang qui, troublant la transparence de l’humeur aqueuse aussitôt que la circonférence de l’iris est détachée, ne permet pas de voir ce que l’on fait, et aussi à cause de la mollesse extrême de cette membrane qui la rend très difficile à couper autrement qu’avec des ciseaux.

On a reconnu assez généralement la nécessité de faire éprouver à l’iris une perte de substance. Pour cela,‘Wenzel incisait la cornée, saisissait l’iris avec de petites pinces, et retranchait la partie qu’il avait saisie, avec des ciseaux de petites dimensions, courbés sur leur plat. D’autres, M. Beer, par exemple, après avoir incisé la cornée, attirent au dehors l’iris avec un petit crochet pour en opérer la résection. M. Gibson, après avoir fait l’incision de la cornée, presse tout simplement sur l’œil pour déterminer une hernie de l’iris, et retrancher toute la partie saillante de cette membrane.

M. Reisinger, pour s’opposer au resserrement de la pupille artificielle, incise comme les autres la cornée transparente, détache, à l’aide d’un crochet ténu, la circonférence de 1 iris, l’attire au dehors, et l’y fixe, pour lui faire contracter des adhérences avec la plaie de la cornée.

La plupart de ces procédés ne sont guère employés que par leurs auteurs, soit pareequ’ils sont d’une c-xéculion difficile,