SQUIRRHE ET CANCER DE LA VERGE

seul coup à quelques lignes en arrière du siège du mal. On procède incontinent à la ligature des vaisseaux, qui sont en général au nombre de six au moins , savoir : les deux artères qui rampent le long de la cloison des corps caverneux, les deux artères dorsales de la verge, et deux artérioles qui marchent le long du canal de l’urèthre; à celles-ci s’en joignent très souvent deux ou quatre autres, qui sont tégumenleuses. On coupe tous les fils près de la plaie ; on place ensuite une sonde de gomme élastique dans le canal de l’urèthre, et l’on procède au pansement. Ce pansement se fait avec un peu de charpie fine, dont on recouvre la solution de continuité, et par-dessus laquelle on place en travers quelques compresses longuettes qui passent au-dessus et au-dessous de la sonde; on maintient l’appareil au moyen d’un bandage en T, double, par-dessus les chefs duquel on renverse de chaque côté les chefs des compresses qui le dépassent, et que l’on fixe avec des épingles. C’est encore à ce bandage que l’on attache les liens qui assujettissent la sonde.

On lève l’appareil au bout de quatre ou cinq jours, et l’on trouve que les corps caverneux, qui au moment de l’opération dépassaient le niveau de la peau , se sont affaissés et rétractés. Peu à peu ils reviennent complètement sur eux-mêmes, au poirrt de se mettre au niveau de la section des téguments , avec lesquels ils se cicatrisent ; on ne doit retirer la sonde que lorsque la plaie est guérie, parcequ’il serait à craindre que l’orifice de rurèlhre tronqué se rétrécît, si on la retirait auparavant.

Lorsque le moignon de la verge conserve quelque longueur, les malades peuvent après l’opération lancer au loin l’urine comme auparavant ; mais quand le pénis a été retranché près de sa racine, ils perdent cette faculté, et sont obligés pour uriner de s’accroupir comme les femmes ; on remédie à cet inconvénient au moyen d’une canule coni(jue en bois ou en ivoire , dont ils appliquent la base près du pubis, et qui conduit l’urine à la distance convenable.

DÉSORCANISATlOnS.

Du squirrhe et du cancer du testicule et du cordon spermatique , ou

sarcocèle.

C’est surtout chez les adultes et chez les vieillards que l’on remarque cette affection ; elle n’attaque ordinairement qu’un des testicules. Les causes qui la produisent sont toutes celles de la didymite chronique, à laquelle elle succède presque toujours, et dont elle revêt par conséquent d’abord les caractères. Quelquefois cependant elle commence par le cordon , qui s’engorge, devient douloureux, et dont l’affection se propage ensuite de proche en proche jusqu’au testicule; mais ce cas est rare.

Le sarcocèle, proprement dit, commence par l’épididyme, ou par le corps même du testicule ; ce dernier cas est le plus commun. On voit alors cet organe augmenter peu à peu de consistance et de volume; il conserve d’abord sa forme ovoïde; mais il est pesant, et tiraille par son poids le cordon testiculaire, le long duquel le malade ressent des douleurs vives qui s’étendent jusqu’à la région lombaire. Bientôt l’engorgement s’étend à l’épididyme, qui se trouve confondu avec la tumeur. Celle-ci perd enfin sa forme ovoïde; sa surface devient inégale, bosselée; son volume augmente de plus en plus; aux douleurs dépendantes du tiraillement qu’elle exerce par son poids sur le cordon testiculaire, se joignent des douleurs lancinantes, aiguës, que le malade compare à la sensation que produirait une aiguille acérée en traversant rapidement le testicule; les veines sous-cutanées deviennent variqueuses, la peau s’amincit, adhère vers les points où la tumeur présente des bosselures , s’enflamme, et devient le siège d’un ulcère qui présente bientôt tous les caractères de la dégénération carcinomateuse. A cette époque, et souvent bien avant, le cordon testiculaire s’engorge , devient cancéreux, soit dans toute sa longueur, soit en partie, près du testicule, ou dans l’abdomen, le reste de sa longueur restant sain. Enfin, les accidents de consomption surviennent, et le malade périt, en présentant tous les symptômes de la diathèse cancéreuse.

SQIjIRRBE ET CANCER DU TESTICULE ET DU CORDON SPERMATIQUE. 979

Le cordon spennalique participe souvent , avons-nous dit, à la maladie du testicule. On reconnaît que l’engorgement dont il est affecté est de nature squirrheuse , à sa dureté , aux nodosités (ju’il présente, à S(>n iniinobililé dans l’anneau, aux douleurs dont il est le .siège, et à sa sensibilité au toucher. Il importe de bien distingoer cet état des engorgements de toute autre nature, pour se guider dans le choix des moyens thérapeutiques , et surtout pour savoir si l’on doit ou non comprendre le cordon dans l’opération que réclame la désorganisation du testicule. V'oici donc à quels signes on distingue les autres engorgements. On reconnaît le simple œdème du cordon , à son empâtement, à son insensibilité, à son indolence, et à l’absence des nodosités dures qui accompagnent le squirrhe ; on juge que l’engorgement est variqueux, à la mollesse et à la compressibilité des vaisseaux dilatés, et à la liberté du coidon dans l’anneau; enfin, nul doute que la tuméiaction ne soit dépendante d’une accumulation de sérosité dans un sac étendu le long du cordon testiculaire , ainsi que Pott l’a vu deux fois, lorsque cette tumeur est fluctuante et transparente.

La marche- du sarcocèle est très variable ; ordinairement elle est fort lente , quelquefois même on voit l’engorgement cesser de faire des progrès, et rester ainsi stationnaire pendant plusieurs années. D’autres fois, au contraire, la marche de la maladie est des plus rapides . et quelques mois suffisent pour la conduire de son début à l’état d’un ulcère carcinomateux des plus effrayants.

Tels sont les caractères du sarcocèle simple; mais il arrive assez souvent qu’il est compliqué d’hydropisic de la tunique vaginale. {Hydro-sarcocclc, ou sarco hydroccle. ) Les symptômes de cette dernière maladie se joignent alors à ceux du sarcocclc, et quelquefois même ils les masijuent au point d’en rendre le diagnostic très difficile {voyez Hydrocèle). D’autres maladies peuvent être toutefois plus l'acileinent confondues avec le sarcocèle. Tels sont, par exemple, les engorgements scrofuleux et vénériens de l’organe. L'examen attentif de la constitution du sujet, et la circonstance de maladies syphilitiques

980 DÉSOnCANlSATIONS.

essuyées par lui antéricurcmenl , |)euvent conduire à la vérile mais il faut convenir que clans beaucoup de cas ce n’esl qu’après avoir mis en usage les ar.tisyphililiques ou le traileinent antiscrofuleux que l’on peut prononcer avec quelque certitude sur le véritable caractère du mal. Le pronostic et les caractères anatomiques du sarcocèle sont ceux de toutes les alTections cancéreuses.

Traitement. On ne peut prévenir les fâcheux effets du sarcocèle que par l’opération de la castration ; mais avant que de faire celte opération , il faut examiner si elle est indiquée et si elle est possible; d’une part, afin de ne la pas faire inutilen)ent, et d’autre part,afln qu’elle soit couronnée de succès. Pour que l’opération soit indiquée , il faut que la maladie soit véritablement un cancer. Ce ne sera donc ciu’après avoir employé inutilement et avec persévérance , suivant les cas, les applical^ions réitérées de sangsues , et les émollients , aidés des dérivatifs sur le canal intestinal, ou le traitement antiscrofuleux, ou un traitement dit fondant , ou enfui un traitement antisyphililicjue bien administré, que l'on devra se décidera pratiquer l’opération. On ne saurait croire combien d’individus affectés de prétendus sarcocèles sont guéris sans opération par l’un des traitements dont il vient d’être parlé, et surtout par le premier. Cette remarque , faite par plusieurs chirurgiens , ctnolamment par M. Gaina, chirurgien en chef de l’hôpital militaire du Val-de-Gràcc de Paris, n’a pas échappé à M. Dupuytren , qui guérit tous les ans un bon nombre de maladies réputées sarcocèies, par l’on des traitements indiqués, et qui ne se décide jamais à pratiquer l’opération qu après l’avoir administré sans fruit.

11 est aussi de la plus haute importance de ne pratiijucr l’opération que quand on on doit espérer un’succès durable. On doit, pour des raisons (pi’il est facile de sentir, s’en abstenir toutes les fois qu’il existe des symptômes de diathèse cancéreuse générale, et toutes les fois qu’on trouve dans l’abdomen, que l’on doit palper avec soin , des engorgemenis sur le trajet du cordon testiculaire ou ailleurs. 11 faut encore s’abstenir d’opérer

SQUIRRHE ET CANCER l)U TESTJCl'LE ET DU CORDON SPERMATIQUE. '

quand le cordon Ini-inéini; est airectc de manière qu’il ne reste au-dessus du lieu où il est engorgé aucun point où il soit parfaitement sain, et sur lequel on puisse opérer la section qui doit séparer les parties malades de celles qui ne le sont pas. Enfin , M. Boyer a observé que, même dans les cas où le cordon testiculaire a conservé son volume , l’engorgement et la tuméfaction du canal déférent étaient presque toujours suivis de la récidive de la maladie après l’ablation du mal. Lorsque l’on coupe alors le cordon , on voit sortir de celui-ci une matière blanchâtre d’un mauvais augure pour les suites de l’opération. Toutefois l’engorgement du conduit déférent n’est point une contre-indication précise à l’opération de la castration.

L’appareil nécessaire pourexécuter la castration se compose d’un bistouri convexe, d’un bistouri droit, de pinces à ligatures, de fils cirés de plusieurs gros.seurs , d’aiguilles courbes, d’éponges et d’eau tiède; un linge fin fenêlré et enduit de cérat , de la charpie fine, quelques compres.ses longuettes, et une bande large de trois doigts et longue de cinq à six aunes, complètent l’appareil de pansement.

Ces préparatifs étant terminés, et la partie étant rasée, on fait coucher le malade sur le côté droit d’un lit, ou d’une table garnie d’un matelas, et le chirurgien, placé à la droite du malade, quel que soit le côté affecté , procède à l’opération.

Il y a plusieurs manières d’extirper le sarcoccle. La plupart des chirurgiens commencent par faire aux téguments , .soulevés ou non par un pli, une incision ({ui, parlant d’un demi-pouce ai*-dessus de l’anneau inguinal . descend , en .suivant l.i direction du cordon testiculaire, jusqu’à la tumeur. Silcs téguments sont sains et peu distendus, ils prolongent <lu même coup cette incision ji^u’à la partie inférieure du scrotum; si la peau est au contraire altérée ou si elle est trè.s étendue, rincision , arrivée à la partie supérieure de la tumeur, est transformée en deux incisions courlies (|ui se regardent [lar leur concavité, et circonscrivent dans une el{ij)se une portion ries téguments altérés, ou tellement étendus (ju’après l’opération ils devien-

()8a DÉSORGANISATIONS.

firaicnt exubérants. Ils dissèquent alors péniblement la tumeur, et, après l’avoir isolée, ils procèdent à la section du cordon, quand la tumeur n’est plus attachée que par lui.

Pour cela, la plupart embrassent le cordon par une forte ligature, et le coupent ensuite; mais comme on a observé que cette ligature générale donnait lieu à beaucoup de douleur, et proAoquait souvent ensuite des inflammations du tissu cellulaire de la fosse iliaque, ou des accidents nerveux presque toujours graves, on joe s’en sert que comme d’un moyen de fixer le cordon et d’empêcher qu’il ne rentre dans l’abdomen par l’effet de sa rétraction spontanée, et on coupe la ligature générale après avoir lié isolément tomes les artères renfermées dans son épaisseur; quelquefois même, pour rendre la section de cette ligature plus facile, on interpose entre elle et lui un rouleau de linge ou de sparadrap sur lequel on la serre , et sur lequel on peut ensuite la couper. D’autres font saisir le cordon par un aide entre le pouce et le doigt indicateur, le coupent, et saisissent successivement, pour les lier, les orifices béants des vaisseaux divisés, avant de permettre à l’aide de lâcher le moignon du cordon testiculaire. D’autres enfin coupent le cordon couche par couche , en le soulevant sur leur doigt, et lient à mesure les vaisseaux f|u’ils divisent.

Toutes ces modilicitions dans la manière de couper le cordon ont été imaginées dans la crainte de le voir se retirer brusquement dans l’abdomen avant qu’on ait pu lier les vaisseaux coupés, et occasioner ainsi une hémorrhagie qui deviendrait presque nécessairement mortelle par l’impossibilité où l’on se trouverait d’y remédier directeniant. Mais s’il est vrai que, chez quelques sujets, les contractions du muscle crémaster sont très fortes, il est vrai aussi que, chez tous, un aide intelligent peut toujours j^aintenir le cordon coupé tout le temps nécessaire à la recherche et à la ligature des vaisseaux qu’il contient dans son épaisseur, et que par conséquent la ligature générale provisoire est inutile. Les cas dans lesquels il faut couper le cordon si haut qu’il n’en resterait en dehors de l’anneau qu’une partie

SQl'JRHHEETCANC’îK Di; TESIICULE El’ ÜU CORDON SPERMATIQUE. 98")

difficile à saisir, forment .seuls txcepliou à cette règle.

L’opération de la castration a reçu de W. Dupuytren des modilications importantes (jui en ont fait une des opérations les plus promptes et les plus faciles. Voici tjuel est son procédé. La partie postérieure du scrotum est saisie à pleine main , soit par l’opérateur, soit par un aide qui tend fortement les téguments sur la partie antérieure de la tumeur, en les tirant en arrière, en même temps qu’il pousse le testicule engorgé d’arrière en avant, comme pour le faire sortir h travers la peau ; cela faii, on pratique, comme dans les autres procédés, soit une incision sinqjle, qui s’étend depuis la partie supérieure de l’anneau jusqu’au bas du scrotum; soit une incision, qui, simple sur le cordon, devient elliptique sur la tumeur. Aussitôt que l’incision des téguments et du tissu cellulaire sous -cutané est achevée, le testicule, obéissant au mouvement combiné qui attire les téguments en arrière et qui le repousse en avant, sort de la plaie par une sorte d’dmtcUatioii; on le .saisit alors; ([uelques coups de bistouri suffisent pour détacher ses adhérences postérieures et pour l’isoler entièrement': un aide saisit le cordon; on le coupe et l’on procède à l’application des ligatures, c’est-à-dire que l’on saisit et qu’on lie successivement, à la manière ordinaire, l’artère spermatique et quehiues autres artères développées par la maladie, et parmi lesquelles il ne faut pas oublier une artériole placée ordinairement à la partie postérieure du cordon , le long du canal déférent, et qui est une source Iréquente .d’hémorrhagies consécutives lorsqu’on a négligé de la lier. Le procédé de M. Dupuytren évite aux malades les douleurs et les longueurs attachées à la dissection de la peau du scrotum , et il a encore sur les autres l’avantage tic ne point exposer à blesser le canal de rurèlhre ou les corps caverneux , avec lesquels la tumeur .se met en rapport presque immédiat quand elle acquiert un certain volume. C’est donc celui qui nous paraît préférable et que nous employons dans notre pratique. Nous ne terminerons pourtant pas ce (pii a trait à l’opération du sarcocèle, sans parler de deux procédés qui

nESOllGANlSATIOKS.

sont dus à deux chinirgîcns distingués de notre époque.

Le premier est plutôt une tentative pour éviter l’opération de la castration, qu’un procédé pour la faire; il est dû à RI. Maunoir de Genève, qui a pensé qu’ii suffirait de lier l’artère spet-matique , pour priver en quelque sorte la maladie d’aliment, et pour déterminer ainsi la résolution, ou tout au moins pour arrêter les progrès de la tumeur. Cette opération a été exécutée; mais elle n’a pas réusd.

Le second appartient à M. Aumont ; il consiste à faire l’incifiion par laquelle on doit extraire le sarcocèle , sur la partie postérieure du scrotunt , afin qu’après l’opération, la plaie ait son fond en haut, et son ouverture en bas, et que le séjour du produit de la suppuration dans le tisstr cellulaire des bourses, (jui a lieu quelquefois à la suite de l’opération ordinaire, soit par là rendu impossible. iMais en donnant à l’incision antérieure une étendue suffi.sante de haut en bas, on procure aux liquides un écoulement suffisant ; on se réserve la faeiiité d’enlever, s’il est besoin, la peau qui recouvre la partie antérieure (le la tumeur, et (jui est toujours plus altérée et plus amincie de ce côté qu’en arrière; et l’on peut, de plus, découvrir le cordon Iors(]u’i! est lui-méinc altéré, beaucoup plus facilement qu’en suivant le procédé de M. Aumont.

Quelle (jue soit la manière dont on ait procédé , il faut , après r(q)éiation, rechercher avec soin , pour les lier, tous les vaisseaux qui pourraient fournir du sang, en faisant surtout attention à ceux qui rampent du côté de l’adossemenl du dartos, et (jui sont les plus volumineux et les plus nombreux; réunir les fils en un seul faisceau que l’on place dans l’angle sujiéricur delà plaie; rapju’ochcr les lèvres de cellc-ci au moyen de deux rouleaux de charjdc que l’on place de chaque côté cntrecllcs et la cuisse correspondante, et la recouvrir d’un linge li'n fenôlré cl enduit de cérat, |)ar-dessus Iccjucl on |)lace les conqucsscsdc manière à soutenir les bourses , et à j)révenir les engorgements (jui pourraient s’y former si elles restaient pendantes; cl maintenir tout rap|)areil au moyen de la bande (jui forme un spica de l’aine; dont les jets maintiennent le»