GANGRÈNE SIMPLE EXTERNE

cuisante, un sentiment (Vengourclissement local , de la difficulté dans les mouvements, suivis bientôt d’une coloration d’un rouge obscur de la peau, et ce n’est que lorsque l’inllammation se manifeste par réaction dans ces tissusque la gangrène commence. Si l’action du froid est plus forte , la gangrène est presque immédiate , et elle s’annonce par des plilyctènes, au-dessous desquelles on rencontre des taches blanches, grises ou livides. Enfin, lorsqu’elle est aussi intense que possible, la peau est pâle, terne, décolorée , tout le membre est froid , insensible, et totalement privé de mouvement.

Dans la gangrène produite par l’interruption du sang ou du fluide nerveux , les premiers phénomènes par lesquels s annonce la gangrène sont le refroidissement, la perte de la sensibilité et du mouvement delà partie, auxquels succède rapidement la formation des phlyctènes , et des eschares noirâtres; ils ne diffèrent de ceux qui accompagnent la gangrène produite par l’inflammation aiguë que par l’absence de celte infla%imalion elle-même, et parla présence d’une bien moins "rande quantité de fluides dans les tissus frappés de mort. C’est même le plus ordinairement dans ce cas que l’on observe la gangrène sèche.

Enfin, quand la gangrène est l’effet d’une brûlure par le feu , les caustiques ou les alcalis, clic est précédée de symptômes inflammatoires quand faction de ces agents été peu forte; ces symptômes ont été décrits al occasion des biulures, j elle est au contraire immédiate f|uand leur action est Ires puissante ; les tissus sont charbonnés, irappés de mort instantanément, leur aspect est noirâtre ou grisâtre, et quelquefois jaunâtre; ils sont durs , racornis et desséchés.

Ene fois que la gangrène est produite et développée, (juelle que soit la cause qui l’ait fait naître, scs symptômes ne présentent plus que des différences légères. Iflle lait des progrès plus ou moins rapides; elle envahit les parties voisines de celles qu’cllc occupe , précédée souvent par un cercle inflanuna- ! toire qui semble destiné à s’opposer à scs envahissements; i d’autres fois par un cedème livjdc cl la formation de nouvelle?

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GANGRÈNES.

phlyctènes, ou par un cercle d’un rouge livide ou jaunâtre , peu sensible au toucher, et siège d’une douleur âcre et d’une chaleur cuisante, signes qui attestent ([u’elle est loin encore de borner ses ravages. Quelquefois elle poursuit ses progrès destructeurs , sans que rien puisse les arrêtée ou les ralentir ; ellese propage aux organes essentiels à la vie, et devientrapidement mortelle ; d’autres fois elle s’arrête, soit d’elle-mêmc , soit sous l’influence des secours de l’art. C’est alors que commence une nouvelle série de phénomènes : un cercle inflammatoire plus vif s'établit , et semble opposer une barrière aux envahissements de la gangrène ; cette inflammation prend des caractères plus tranchés , la rougeur et la chaleur y sont bien marquées, la douleur, le gonflement et la tension plus considérables , les symptômes généraux que nous avons signalés s’améliorent ou cessent, une chaleur douce et halilueuse les remplace; la gangrène a suspendu ses ravages. Bientôt une bonne suppuration s’établit entre les parties vivantes et celles qui sont gangrenées; elle s’accroît de jour en jour; des bourgeons charnus, rouges et fermes se développent, les eschares se séparent peu à peu, se détachent, tombent, et laissent à découvert une plaie dontla surf.ice, quelquefois grisâtre encore dans quelques points , ne larde pas à se déterger complètement, et qui se cicatrise ensuite avec plus ou moins de rapidité, selon son étendue , le siège qu’elle occupe, etc. (Voyez Plaies.)

La marche de la gangrène simple externe est plus ou moins rapide. Dans les circonstances ordinaires, quinze à vingt jours au plus s’écoulent entre le moment de son invasion, et celui de la chute complète des eschares; mais quand elle est humide, peu étendue , et qu’elle attaque des sujets jeunes et vigoureux , sa durée est souvent beaucoup moindre, de six à huit jours par exemple; quand au contraire elle est sèche, qu’elle frappe une grande étendue de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent, ou toute l’épaisseur d’un membre, et qu’elle s’est développée chez un être faible ou chez un vieillard, on la voit se prolonger quchiuefüis ])cndantdes mois entiers avant que la séparation des parties mortes puisse s’opérer complètement. A moins

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qu’elle ne soit bornée à de petites surfaces ou à une faible profondeur, son pronostic est toujours grave; il l’est moins cependant que dans les gangrènes des organes internes , lesquelles sont presque toujours mortelles.

Traitement. Lorsqu’une partie violemment enflammée menace de se gangrener, ce n’est qu’en attaquant énergiquement cet état morbide par les moyens connus que l'on peut espérer de prévenir ce fâcheux accident. Si cette partie est en même temps étranglée par des aponévroses, il laut opérer de larges débridements , qui permettent aux tissus enflammés de se tuméfier en liberté, car sans cette précaution les saignées locales et générales les plus abondantes resteraient souvent sans effet. Dans les cas où cet étranglement est produit par des pièces d’appareil, une bague, etc. , l’indication est précise et facile â remplir ; il en est de même des cas ou la gangrené menace d’être produite par une compression prolongée ou la simple pression qu’exerce le poids de la partie contre un corps dur; on la prévient infailliblement en faisant cesser ces conditions, soit en enlevant l’agentde la compression, soit en plaçant sous les parties pressées par leur propre poids des coussins de balle d’avoine onde crin, circulaires et percées à leur centre, ou des emplâtres de sparadrap , ou des poudres de lycopode , de bois pourri ou d’amidon, ou bien en y pratiquant des lotions astringentes et spiritueuses, ou enfin en y entretenant de grands soins de propreté. On réussit souvent aussi a l’empêcher de se développer dans un membre dont l’artère principale a été liee, en maintenant autour de ce membre une température chaude, uniforme et non interrompue, jusqu’à ce que la circulation se soit rétablie par les collatérales. Enfin , on parvient souvent encore à s’opposera son invasion dans les parties infiltiees, violemment conluses, ou frappées de scorbut , et au sein desquelles il se développe un travail inflammatoire, en n’employant qu’un traitement antiphlogistique très modéré, et en le combinant même quelquefois avec quelques uns des antiseptiques que nous avons indiqués, tels que les décoctions aronxaliques , le camphre , les spiritueux , etc. On obtient en-

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core le même résuUat, dans ces circonstances , à l’aide d'une compression circulaire cl modérée sur tout le membre. Mais tels sont les seuls cas dans lesquels on puisse prévenir la gan' grène, encore n’y parvient-on p'as toujours.

Lorsqu’elle est développée, une première indicalion se présente à remplir , c’est d’en arrêter, s’il se peut, les progrès. Chez les sujets jeunes et robustes , dans les cas où la gangrène survient à l’occasion d’une inflammation violente, spontanée, ou produite par une piqûre , une déchirure , une brûlure , une contusion moyenne, les meilleurs moyens d’en borner les ravages sont encore les saignées locales et générales, les boissons délayantes , les topiques émollients, la diète, et des débridemenfs convenables lorsqu’il existe un étranglement. Mais ou ne peut plus employer cette médication avec la même énergie ni la même persévérance que lorsque la gangrène n’était encore qu’imminente, et il faut la suspendre nième aussitôt que l'on s'aperçoit que l’inflammation diminue, que les tissus s’affaissent et perdent de leur cliaieur et de leur sensibilité. C’est alors qu’il faut avoir recours aux topiques antiseptiques, tels que le quiiKjuina, le camphre, le styrax, les poudres aromatiques, le charbon en poudre, etc., et surtout aux lofions avec le chlorure d’oxide de sodium de Labarraque; et (|ue s'il existe des symptômes généraux d’asthénie, on doit administrer les toniques, tels que le vin, les amers, et les stimulants diffusibles. On prati(juc aussi avec avantage des incisions plus ou moins profondes dans les parties gangrenées, sans jamais pénétrer jus([u’iiux parties vivantes, tant pour donner issue au gaz et aux fluides putrides qui pénètrent les eschares, ou bien sont rassemblés en foyers au-dessous d’elles, (|ue pour multiplier les contacts des médicaments qu’on emploie , et porter leur action le plus près possible des tissus encore doués de la vie. Dans tous les cas où la gangrène ne succède pas à une inflammation vive, ou n’en est pas accompagnée , lorsqu’elle frappe des tissus placés dans les conditions défavorables (]uc nous avons j)luHieurs fois signalées, lorsqu'elle alla(juc en mèïnc temps des .suje!.'! faibles ou des yiejllarfls, èp doit do

GASCRÈNE SIMPLE EXTERNE.

prime abord employer la méthode stimulante que nous venons d’exposer. L’expérience clinique est d’ailleurs ici un guide plus sûr que les préceptes.

Tant que la gangrène n’est pas bornée , on doit insister sur les moyens que nous venons d’indiquer. Mais lorsqu’elle est arrêtée, une nouvelle indication se présente, c’est celle de favoriser et d’accélérer la chute des eschares. Si la gangrène a peu d’étendue, si l’individu jouit d’une bonne constitution , ou que ses forces, abattues jusque là , semblq^it se ranimer; si enfin le travail inflammatoire qui s’établit pour détacher les parties mortes est facile et régulier, des pansements simples avec de la charpie sèche, de légères tractions exercées sur les eschares à chaque pansement, quelques coups de ciseaux çà et là pour les détacher, suffisent pour déterger la plaie. Mais lorsque l’inflammation qui survient est trop vive, trop douloureuse, il faut la modérer par des lotions, des fomentations et des cataplasmes émollients, par tous les moyens, en un mot, applicables à cet état d’irritation. Lorsqu'au contraire les tissus qui entourent les eschares restent pâles, livides, œdématiés, que la matière de la suppuration conserve de la fétidité et ne prend pas de consistance, que tout annonce enfin que la réaction est trop faible, on doit l’activer en continuant les stimulants antiseptiques indiqués.

A cette période de la maladie, le traitement interne ne peut plus être ni exclusivement débilitant, ni c.vclusivemcnt tonique. Cependant, quand la réaction est faible, on doit le composer encore des infusions aromatiques, des tisanes vineuses, de la décoction on de l’infusion de quinquina ; quand elle est trop forte, au contraire, il faut prescrire les boissons délayante» ordinaires; mais dans le plus grand nombre des cas, des boissons acides, et un régime diététique, composé de laitage, de fruits cuits, de fécules, et plus tard de quelques bouillons I légers de poulet, de veau, et de végétaux frais, sont les seuls moyens qu’il convienne de mettre en usage.

Il est des cas exceptionnels où il ne faut pas chercher à 1 hâter la chute des eschares, où il faut même la retarder;

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c’est lorsque le malade est jugé trop faible pour pouvoir supporter la suppuration qui va nécessairement s’établir, ou lorsque l’on craint que des bémorrbagies ne suivent la séparation des eschares. On a recours alors à l’emploi des poudres astringentes, des dissolutions de sulfate d’alumine, de fer, de zinc, d’acétate de plomb, qui dessèchent les tissus gangrenés, et retardent la formation du pus; on s’abstient au contraire de tous les topiques émollients, des corps gras, raucilagineux, etc. Si, malgré ces moyens, une suppuration trop abondante alfaiblit les malades, s’il survient du dévoiement, on prescrit avec avantage les préparations d’opium, et quelques toniques, tels que le vin et le quinquina.

Mais lorsque la gangrène a frappé toute l’épaisseur d’un membre, ou bien lorsqu’elle a envahi une telle étendue des tissus, que l'élimination des parties mortes serait excessivement longue, et ne laisserait que des espérances douteuses de guérison, soit en raison de l’étendue, soit en raison de l'irrégularité de la plaie qui en serait la suite ; lorsqu’elle a pénétré dans une grande articulation , lorsqu’elle a rongé les parois du vaisseau principal d’un menibre, lorsqu 'enfin on voit qu’elle laisserait à nu des portions plus ou moins étendues d’os nécrosés, il faut avoir, sans hésiter, recours à l’amputation ; la faiblesse excessive du malade peut seule la coutre-indiquer. Celte opération doit toujours être pratiquée au-dessus des limites de la gangrène, à peu de distance ou dans le lieu ordinaire d’élection ; il faut toujours altenilre, pour la faire, que la gangrène ait suspendu sa marche, l’observation ayant appris que si on la pratique plus tôt, la mortification ne farde pas à se montrer dans le moignon. Ce n’est que dans les cas où la gangrène est l’elfct de blessures très graves , qu’on peut, à l’imitation de MM. Larrey cl Gallée, opérer avant que la gangrène soit bornée; mais alors il faut avoir la précaution d’amputer à une grande distance du désordre. l’ourquoi la gangrène se reproduit-elle dans le premier cas, et ne reparaît- elle pas dans le second ? Faut-il admettre une infection générale dans l’un , <jue l’on conçoit ne devoir pas exister dans l’autre ? Il est pos-