NÉCROSE

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De la nécrose.

La nécrose est la gangrène des os ; c’est une terminaison très fréquente de l’ostéite ; mais c’est plus spécialement quand rinflammalion affecte les os plats et la partie moyenne des os longs , dans lesquels abonde le tissu compacte , qu’on la voit se terminer par gangrène, c’est-à-dire par nécrose. Cependant si en raison de son peu de vascularité la substance compacte est plus souvent frappée de mort que la substance spongieuse, celle-ci, dont l’inflammation se termine le plus ordinairement par suppuration ou par carie, peut être aussi dans quelques circonstances, rares il est vrai, privée de la vie. C’est ainsi par exemple qu’à la fin de la campagne de Russie, on a vu les os du carpe et ceux du tarse nécrosés; la nécrose était ici un effet de la congélation. M. Ribes et Duverney ont cité des cas de nécrose des os sus-maxillaires et de l’astragale.

Causes. La nécrose peut être déterminée par toutes les circonstances capables d’entraver, de suspendre tout-à-coup ou par degrés insensibles la nutrition d'un os , en agissant directement sur son propre tissu, ou seulement sur son périoste, ou bien enfin sur l’an et l’autre à la fois.

Lorqu’un os, par e.xemple, se trouve dénudé, soit par une cause mécanique, soit par un épanchement sanguin qui , fourni par la face adhérente du périoste externe, soulève celte membrane fibreuse et la détache de la surface osseuse sous-jacente , les communications vasculaires et nutritives se trouvant plus ou moins rapidement interrompues, l’os cesse ordinairement de vivre dans une étendue proportionnée à la dénudation.

Les solutions de continuité des os ne sont pas nécessairement suivies de nécrose : les fractures simples en effet guérissant presque toutes sans cet accident. Mais les fractures comminulives, qu’elles aient lieu d’ailleurs avec ou sans plaie , se terminent souvent par la gangrène du tissu osseux, soit pareeque les esquilles dépouillées de leur périoste, ne recevant plus de cette membrane les matériaux nécessaires à leur nutrilion , cessent par

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cela même rie parlieiper à la vie commune, soit parceque l.i cause qui donne lieu à ces fractures, généralement plus violente, ébranle fortement le tissu de l’os fracturé ou celui de la membrane médullaire, et développe par suite dans ces parties une inflammation assez vive pour que la gangrène en soit le résultat. Cela s’observe fréquemment surtout dans les fractures qui sont produites par un projectile lancé par la poudre à canon.

Les fractures avec plaie , lorsque celle-ci n’a pas été fermée immédiatement, et qu’on n'a pas eu recours aux arrosements d’eau froide, peuvent aussi être compliquées de nécrose: la plaie suppurant pendant un temps plus ou moins long , le pus qui baigne constamment le foyer de la fracture peut éteindre la vie dans quelques portions d’os : cependant , comme l’a fait judicieusement observer Weldmann , le contact du pus avec le tissu osseux n’en détermine pas nécessairement la mortification.

Quoi qu’il en soit, c’est encore par le double mécanisme précédemment indiqué, c’est-à-dire en rompant les communications vasculaires nutritives, ou bien en développant une inflammation très aiguë, que les applications irritantes, caustiques, que l’accumulation du calorique, que l’action du froid glacial sur le tissu osseux , peuvent amener la nécrose.

Toutes ces causes, que les auteurs nomment externes , ne sopt- elles que déterminantes ou occasionelles , comme le prétendent plusieurs praticiens distingués ? Pour favoriser leur action faut-il nécessairement une prédisposition , une cause interne étrangère à l’accident? Sans celte condition resteraient elles sans effet ? il est permis d’en douter : plusieurs d’entre elles sont même évidemment suffisantes. D’un autre côté , on ne saurait nier qu’assez fréquemment on voit la nécrose survenir sans que l’os qui en est affecté ait été soumis à la moindre violence. • Les commémoratifs ap|)rennent alors pres(juc toujours que le malade a eu des maladies syphilitiques , qn il les a négligées, ou qu’au contraire il s’est soumis à un traitement trop'^actif. On lit dans S. Cooper et dans les iMémoires

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de racadémie royale de chirurgie , plusieurs exemples de nécrose de rbs maxillaire inférieur provoquée par un traitemert mercuriel trop prolongé.

Les individus scrofuleux, et plus particulièrement , parmi ceux-ci les enfants depuis la jusqu’à i8 ans, sont très sujets à la nécrose.

Le rhumatisme, la goutte, la gale, le scorbut, la suppression du flux menstruel, celle du flux hémorrhoïdal, n’ont qu’une influence douteuse sur la production de la maladie qui nous occupe. Quelques faits consignés dans les auteurs semblent prouver que la nécrose peut être un phénomène critique de la gastro-entérite, de la variole.

Les causes de la gangrène des parties molles peuvent exercer la même action sur le tis.su osseux : c^est ainsi que dans la gangrène sénile, ou par ossification des artères, les os, aussi bien que les parties molles, sont privés de la vie. La ndprose y est tantôt sèche, tantôt humide: dans le premier cas, le pied par exemple est comme momifié ; quand on le touche , il semble qu’on ait sous le doigt un morceau de bois. Rarement alors la nécrose se borne. Quand elle est humide, au contraire, elle s’arrête quelquefois. On a vu la partie antérieure du pied se séparer dans l’articulation tarso-métatarsienne.

Les os sur lesquels on observe le plus souvent la nécrose sont à peu près dans l’ordre suivant : le tibia, le fémur , l’humérus , l’os maxillaire inférieur, les os de l’avant-bras, etc.

Symptômes , marche, durée, terminaisons et caractères anatomiques. Les circonstances qui ont provoqué la gangrène des os, et le siège qu’elle affecte, font varier les phénomènes (|ui l’accompagnent. C’est sur ce fait incontestable que les nosographes ont basé les divisions qu’ils ont établies pour faciliter l’étude de la nécrose. Mais ces divisions n’ont pas toutes une égale importance; que la nécrose en eftet affecte un os long, un 08 court ou un os plat, les phénomènes et les indications curatives sont à peu près les mêmes: une distinction plus large, plus philosophique en quel(|uc .sorte, est celle qui a l’élinlogic pour base.

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GAKCRÈBES.

1 La uécrose peut succéder à une blessure qui a divisé , écarté les parties molles, et laissé l’os à nu.

2°. Elle peut être la suite d’une contusion forte qui n’a point détruit la continuité des tissus extérieurs

3°. Enfin elle peut survenir sans être provoquée par aucune lésion mécanique.

Lorsqu’une cause vulnérante quelconque a mis un os à nu, en divisant ou déehirant successivement toutes les parties molles qui le recouvrent, la vie s’éteint ordinairement dans toute la portion dénudée : cette partie perd sa teinte rosée ; elle devient d’un blanc terne, grisâtre ; si elle reste exposée au contact de l’air, elle prend une couleur noirâtre, et cette coloration est tantôt uniforme , générale ; tantôt , au contraire , elle est partielle, disséminée. Les parties molles environnantes se tuméfient, et leur tuméfaction n’a pas un caractère franchement inflammatoire ; elles deviennent livides , mollasses , comme fongueuses; elles saignent dès qu’on les touche : les fongosités s’avancent sur la portion dénudée sans lui adhérer: il s’écoule par la solution de continuité , qui n’a aucune tendance à la cicatrisation, une grande quantité de pus âcre, sanieux et ordinairement fétide, qui teint le plus souvent en noir les pièces qui servent au pansement: ce pus, dont l’abondance n’est pas en rapport avec l’intensité de l’iiiflammalion des parties molles , est fourni par ces tissus qu’irrite incessamment la portion d’os frappée de mort; il provient également du travail physiologique que cette partie, qui agit alors comme un corps étranger, détermine dans les portions d’os qui l’avoisinent et qui n’ont pas cessé de participer à la vie commune. Il se développe en effet sur la partie d’os restée saine, aux limites delà nécrose, une inflammation qui ramollit son tissu , qui met son parenchyme organique à nu : il se forme bientôt, par absorption, un sillon dans lequel paraissent des bourgeons charnus qui fournissent une suppuration ahondautc et exercent avec énergie leur force absorbante sur l’eschare osseuse; cclle-ci perd successivement de sa longueur et de son épaisseur, elle se trouve à la fin

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entièrement isolée, elle tombe, s’échappe avec le pus ou est facilement extraite.

Lorsque la cause vulnéranle a agi avec peu de violence, si la dénudnlion a peu d’étendue, si le sujet est jeune, robuste, bien constitué, si l’on a soin de réunir promptement les lèvres de la plaie pour soustraire l’os au contact de l’air, on peut quelquefois prévenir la mortification. Mais ces cas sont rares, et encore les exemples de guérison sans exfoliation ne sont-ils peut-être pas assez autlientiques : l’examen anatomique ^a en elfet quelquefois montré sur ces os , qu’on croyait devoir être tout-à-fait intacts, des dépressions, des rugosités, indice non équivoque d’une exfoliation dont le produit , entraîné successivement par la suppuration , était demeuré inaperçu.

Dans certains cas, les circonstances favorables à la guérison sans exfoliation ont uni({uement pour effet de retarder le développement de la nécrose; la plaie marche rapidement vers la guérison; les bourgeons charnus sont fermes et vermeils; et ce n’est qu’au moment où ta cicatrice va s’achever, qu’ils devie^ent mollasses, livides, et qu ils végètent ; mais alors on les toiiclie en vain avec le nitrate d’argent, on ne peut pas les réprimer ; à ce seul signe un praticien exercé annonce que la portion d’os sous-jacente est frappée de mort; cela devient d’ailleurs bientôt évident : les bourgeons celluleux et vasculaires sont résorbés, la plaie s’agrandit, son centre se creuse d’un trou qui laisse l’eschare osseuse à découvert.

Telle est la marche de la maladie dans les cas les plus favorables; mais il arrive parfois que la nécrose ne se borne pas aux parties primitivement dénudées : elle affecte en outre les portions d’os dont le périoste ne s’est détaché que consécutivement: or ^e décollement consécutif peut dépendre de l’ébranlement du périoste lui-même, ou bien de l’inflammation dont l’os afl'ecfé est devenu tardivement le siège, son propre tissu ayant re.ssenti la commotion. ()uoi qu’il en soit, l’àge du blessé, aussi bien que la force et l’étendue’de la contusion , influent sur l’épaisseur de l’eschare ;\Quelle que soit ectle épaisseur, dès (|ue la portion nécrosée est tombée ou

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extraite, la suppuration diminue, elle ne tarde pas à se tarir, les parties molles prennent un bon aspect; les bourgeons charnus , qui s’étaient formés autour et au-dessous de l’eschare osseuse, s’élèvent; fermes et vermeils, ils deviennent la base d’une cicatrice solide, mais adhérente à l’os affecté, et par cela même enfoncée.

Les contusions violentes , étendues au périoste et capables de le détacher de l’os auquel il adhère , s’accompagnent d’un épanchement sanguin au devant de cet os; après les premiers accidents, une tumeur molle , pâteuse , d’abord indolente, et qui bientôt est le siège de douleurs assez vives, s’observe dans la partie contuse; au lieu de diminuer parla résorption du sang épanché, elle augmente , acquiert plus de rénitence; d’abprd profonde, elle s’approche peu à peu des téguments; la peau, lout-à-fait exempte d’inflammation dans le principe, prend une teinte rouge livide; elle s’amincit, et finit par s’ulcérer si l’on ne pratique pas à temps une incision : par l’ouverture s’échappe une grande quantité de pus sanguinolent et fétide : Ips parties molles deviennent fongueusesti; au fond de la solution de continuité apparaît l’eschare. On observe ensuite la même série de phénomènes que si la nécrose succédait à une plaie primitive des parties molles.

La nécrose survient-elle sans aucune lésion mécanique , elle peut n’affecter dans les os longs, que les couches les plus superficielles de l’os , ou la totalité de son épaisseur , ou enfin scs lames intérieures médullaires seulement. Dans un os plat, elle peut affecter le [îarenchyme osseux seulement, les deux périostes demeurant intacts ; ou bien le périoste profond participera seul à la mortification ; dans d’autres cas enfin ce sera le périoste superfieiel. Ces distinctions sont importantes , le siège et l’étendue de la nécrose influant singulièrement sur la marche de la maladie, et modifiant les phénomènes locaux et sympathiques (|ui l’accompagnent.

Lorsque la nécrose non traumatique occupe les lames excentriques superficielles d’un os cylindrique, chez un sujet affaibli par des maladies antérieures ou par l’âge, chez un individu

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scrofuleux ou sujet au rhumatisme, il se manifeste dans la partie correspondante du membre une douleur sourde, obscure, qui porte le caractère de la cause qui a développé la maladie; elle est plus forte la nuit que le jour si l’ostéite dépend de la syphilis ; elle augmente dans les temps froids et humides et dans les vicissitudes atmosphériques, quand la phlegmasie du tissu osseux se lie à une affection rhumatismale. Le point douloureux est bientôt le siège d’une tuméfaction plat!e, diffuse, non circonscrite, molle, pâteuse. L’os a cessé de vivre. L’eschare osseuse agit comme un corps étranger, elle provoque autour d’elle une inflammation qui a le double effet de la séparer du reste de l’os resté .sain, de l’isoler, et de développer un phlegmon dans les parties molles situées dans le voisinage. La peau, qui jusque-là était demeurée étrangère à la maladie, devient rouge et livide ; la tumeur s’élève , se circonscrit ; il s’y manifeste une espèce de fluctuation douteuse; elle s’amincit par degrés insensibles, et s’ulcère en un seul ou en plusieurs endroits; il s’écoule par les ouvertures une grande quantité de pus séreux, et cependant la tumeur ne s’affaisse que médiocrement, le dégorgement s’opérant d’une manière incomplète; l’os reste à nu dans une certaine étendue, la douleur cesse, la suppuration continue; l’ouverture qui lui donne passage n’a aucune tendance à se cicatriser, ses bords végètent; elle reste flstuleuse. Enfin, la portion d’os dénudée devient pâle, elle noircit ensuite; sa surface devient raboteuse; au bout d’un temps plus ou moins long, elle semble s’être élevée; si on la percute avec un stylet on entend un son mat; la percussion cause une douleur qui n’était pas perçue auparavant , elle est suivie de l’écoulement de quelques gouttes de sang ; clic donne aussi la sensation d’une mobilité insolite. Plus lard l’eschare, tout-à-fait mobile, isolée, est entraînée par le pus ou est facilement extraite. La cicatrisation suit de près son expulsion.

Dans les cas qui viennent de nous occuper, la nécrose suit le plus ordinairement une marche tout-à-fail chronique i les symptômes locaux n’offrant , en général, pas assez d’inten-

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