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silé pour provoquer l’irritation sympathique des organes splanchniques. On observe seulement quelquefois un peu de chaleur et d’accélération du pouls an moment où le phlegmon des jiarties molles se termine par suppuration. Lorsque la nécrose envahit la totalité de l’épaisseur d’une portion du cylindre osseux, elle suit presque toujours au contraire une marche aiguii, surtout si le sujet est jeune, robuste, irritable, pléthorique.

Il se manifeste alors tout-à-coup sur le trajet d’un membre , une douleur très vive , profonde , plus ou moins diffuse, et qui n’augmente pas par la pression : son aeuilé met en jeu des .sympathies nombreuses; le pouls est plein, fort, très fréquent; la peau est chaude, le visage très animé ; le malade perd le sommeil, souvent il délire ; les fonctions digestives sontaussi troublées. IJn foyer purulent se forme rapidement dans le voisinage de la portion d’os malade; le pus, soulevant au loin le périoste, fuse entre les muscles : alors on voit paraître une tumeur dure qui n’augmente qu’avec lenteur, et cependant avec bien plus de rapidité proportionnelle que dans le cas précédent : par degrés cette tumeur gagne toute la circonférence du membre , sans qu’il y ait ni rougeur ni tension à la peau : à la longue pourtant le pus se fait jour vers les téguments, il les enflamme, les ulcère; il est de bonne nature; il sort en abon- ’’ dance par plusieurs issues souvent très éloignées les unes des autres, quelquefois même diamétralement opposées; la pression ne rend pas son écoulement plus abondant. Toutes ces ouvertures restent tistuleuses; elles sont bien plus persislanics que dans le cas de nécrose superficielle : et il n’en peut pas être autrement, le périoste resté sain emprisonnant, parmi mécanisme que nous expliquerons plus tard, l’eschare osseuse, qui prend alors le nom de séquestre. D’un autre côté la nécrose est généralement ici plus étendue, et rinllammation consécutive doit par comséquent être plus longue à se lerinincr. Si par les ouvertures listuleuses on introduit un stylet , selon l’cpmpic delà maladie à laijuellc on explore, on sent le séquestre rugueux, illégal, mais ailhéi cnt, et i cndanl par la per-

cussion un son mat, ou bien on lui trouve un degré variable de mobilité; il ne peut rester dans ee cas aucun doute sur la nature de l’atTection. Il est encore une circonstance dont on doit tenir compte, c’est cpie si le membre est composé d’un seul os, pendant quebjue temps il ne peut soutenir sans se courber ni l’action musculaire, ni le poids du corps. Le séquestre ne pouvant sortir spontanément, si on ne lui donne pas issue par les moyens chirurgicaux, sa présence entretient indéfiniment la suppuration, et celle-ci les fistules; cette persistance de la suppuration et son abondance peuvent amener à la longue le marasme, la colliqnation et la mort.

La nécrose des couches médullaires concentriques d’un os long suit une marche encore plus rapide; la douleur, au début, est plus vive , les sympathies plus actives et plus nombreuses, le phlegmon plus aigu, les fistules plus rebelles, parceque les couches extérieures de l’os forment un obstacle plus difficile encore que le périoste à franchir.

Ce que nous avons dit de la nécrose superficielle dans les os longs s’applique au cas où dans un os plat le périoste de la face profonde reste seul intact. Même conformité entre la nécrose de la totalité de l’épaisseur d’une tranche du cylindre osseux dans un os long et la nécrose de l’os plat, quand ses deux feuillets périüsliqiies vivent. Enfin quand le feuillet périostique superficiel est seul conservé , on observe la même .série de phénomènes que dans le cas de nécrose des lames médullaires.

La gangrène des os est suivie , ainsi qu’on a pu le voir, des mêmes phénomènes que celle des parties molles : .seulement l’inflammalion secondaire, et par suite la séparation de la partie morte, ont une marche beaucoup plus lente : la nécrose offre en outre dans la grande majorité des cas un phénomène qui lui est particulier; en même temps que l’eschare ou le séquestre se sépare, il s’établit dans les parties voisines un travail de reproduction, de (pii conserve au membre afl'eclé l’cxcrcicc

de ses fonctions, (pi’une perte de substance rendrait souvent impossible ; un os nouveau rcm|)lace celui (pii va être expulsé,

GANCnÈNES.

et Vexfutsion ne s’opère en général que quand cet os de nouvelle formation a une solidité sufQsante.

Arrêtons-nous un instant sur ces trois grands phénomènes physiologiques, connus sous les noms à' ex foliation , de régénération et éé expulsion.

Quelle que soit la cause et l’étendue de la nécrose, l’exfoliation ou la séparation s’opère toujours par le même mécanisme, et ce mécanisme a été décrit : seulement quand la gangrène de l’os n’occupe qu’une petite surface, et que le malade est bien constitué , le produit de l’exfolialion s’échappe inaperçu avec le pus; celle-ci est dite alors insensible; par opposition on la nomme sensible quand le séquestre ne peut être complètement détruit ou résorbé. La théorie de ce phénomène physiologique a beaucoup occupé les auteurs qui ont écrit sur la nécrose : mais le résultat de leurs travaux est peu satisfaisant. Hippocrate, Ailken , Ludwig, et quelques autres, ont expliqué l’cxfoliation par le développement d’une production charnue, d’une caroncule , sous l’eschare osseuse; mais c’est là un simple effet du travail physiologique, ce n’est pas le travail lui-même. Van Swieten attribue le fait aux pulsations continuelles des artères : Fabre à l’extension, à l’expansion des vaisseaux. L’exfolialion semble dépendre tout simplement de l’inflammation éliminatoire que provoque toujours dans nos tissus la présence d’un corps étranger quel qu’il soit.

La régénération du tissu osseux, à la suite de la nécrose , est un phénomène qu’il est à la fois curieux et utile de bien connaître; son histoire peut être la source d’indications curatives très importantes. Lorsqu’une portion quelconque d’un os cylindrique est frappée de mort , si le périoste qui la recouvre a été épargné, il ne tarde pas à se détacher; il s’enflamme; ses vaisseaux deviennent plus apparents, s’injectent. Il se dépose entre cette membrane fibreuse et l’os une matière gélatineuse ou albumineuse, qui, d’abord demi-fluide, comme tremblante , acquiert par degré de la consistance. Elle s’organise bientôt; des points rougeâtres, des vaisseaux se manifestent dans son épaisseur; on y distingue plus tard dos points carti-

NÉCItÜSE.

laginenx, puis enfin des stries et des lamelles osseuses. Cette substance osseuse de nouvelle formation, cet os nouveau, confondu avec le périoste, et quelquefois aussi avec les tissus adjacents, comme dans le cal provisoire , se laisse pendant assez long-temps diviser par le scalpel. Il tient par ses deux extrémités aux parties saines de l’os ancien, se continue avec leur périoste près du point où elles se séparent du séquestre, qui se trouve ainsi enfermé dans une sorte d’étui.

La face externe de cet os nouveau est inégale, mamelonnée, recouverte d’une lamelle fibreuse plus ou moins analogue au périoste; elle donne insertion aux muscles qui s’inséraient sur le séquestre , et qui s’en sont séparés avec le périoste. La face interne, irrégulière aussi, est tapissée par une membrane molle, rougeâtre, qui représente la membrane médullaire. La cavité de l’os de nouvelle formation est d’ailleurs unique ou multiple comme le séquestre; elle communique quelquefois avec une articulation voisine. Cet os anormal n’a point partout la même épaisseur, la même densité ; il est percé d’un nombre variable de trous (cloaques deWeidmann), qui font communiquer les parties molles extérieures avec sa cavité et avec le séquestre qu’elle contient. Ces trous sont en général plus nombreux vers la partie inférieure et sur les côtés; leurs bords, convergents, sont rapprochés en forme d’entonnoir. Si le membre affecté est composé de (deux os, et qu’un seul soit atteint de nécrose, l’autre servant d’attelle, l’os nouveau conservera sa forme. Il céderait à l’action musculaire et se courberait s’il n’avait pas ce soutien, qu’on remplace quelquefois par un appareil de fracture. Dès que le séquestre est expulsé ou extrait, l’os anormal , qui est toujours plus gros que l’os ancien, perd de .son volume; ses trous se ferment, il devient plus épais, lisse, et aussi solide que le reste du cylindre osseux.

Lorsque la vie est éteinte dans la membrane médullaire et dans les couches intérieures centrales de l’os, ce n’est plus dans le périoste que se passent les phénomènes que nous venons de décrire; ce sont les couches excentriques, super-

10^4 GAKGRÈNES.

ficielles du cylindre osseux qui 's’enflamment, se, tuméfient , s’écartent, et se séparent du séquestre; elles s’amincissent; il s’y forme des trous qui doivent livrer passage à ce séquestre ainsi qu’au pus qui le baigne, et se refermer promptement après son expulsion. Le tissu de l’os revient alors sur luimême. Quelques auteurs prétendent que les lames intérieures se reproduisent; mais c’est un point encore en litige. Les expériences sur les animaux vivants n’ont pas encore tranché la question ; mais elles mettent hors de doute tout ce qui précède sur la régénération des os; s’il en était besoin, on trouverait des preuves tout aussi convaincantes dans ce qui se passe après l’amputation des membres lorsque la portion osseuse du moignon vient à se gangréner; on peut suivre alors facilement toutes les périodes du travail organique.

Lorsque l’os est nécrosé dans toute son épaisseur, que le périoste est détruit, si la membrane médullaire participe encore la vie commune, y aura-t-il régénération? le séquestre sera-t-il remplacé par un os nouveau en tout semblable à lui? se fera-t-il à la surface de la membrane médullaire, comme le prétendent quelques auteurs qui se sont laissés guider plutôt par l’analogie que paroles observations directes, se fera-t-il un dépôt de matière gélatineuse, comme il s’en fait à la face interne du périoste quand seul il a survécu ? On l’ignore. Mais dans cette hypothèse, l’os de nouvelle formation SC trouvant renfermé dans l’os ancien, comment celuici serait-il expulsé? en se développant l'os nouveau ferait-il éclater l’os ancien dont les fragments seraient ensuite entraînés par la suppuration? ou bien la suppuration détruirait-elle un des côtés du cylindre nécrosé afin qu’il pùt se détacher sans être arrêté par l’os nouveau? Cela ne serait peut-être pas impossible, du moins un fait rapporté par le docteur Lebel ( i ) donnerait quelque poids à celte supposition ; mais un fait ne suüil pas. L)’un autre (ôté, en admettant la régénération au moyen

(i ) Journal cotiipléntcniairc du Dictionnaire des sciences médicales, toin. ^ , page .lop.

de la membrane médullaire, comment les lendons qui s’implaiilent sur le périoste de l'os mort pourror:t-ils ver.ir s’attachera un os nouveau intérieur concentrique à l’os ancien dont le travail de mortification les sépare ? Cette question ne nous paraît pas facile à résoudre, et cependant il est diÜicile de refuser à la membrane médullaire une part quelconque à la régénération des os lorsqu’on réfléchit au rôle qu’elle joue incontestablement dans la formation du cal provisoire ? D’ailleurs quelques faits semblent prouver que !a membrane médullaire pousse des jetées osseuses qui remplacent plus ou moins complètement les parties d’os expulsées. Quoi qu’il en soit, si la membrane médullaire sert à la régénération , l’ossification s’y fait beaucoup plus tardivement que dans le périoste; c’est encore ce que prouve le fait«rapporté par le docteur Lebel Dans les os plats, lorsque l’os seul est frappé de mort, les deux lames périostiques servent de base à l’ossification nouvelle; elles forment une espèce d’étui dans lequel se trouve emprisonné le séquestre : il y a ici deux os nouveaux en quelque sorte au lieu d’un seul. Si l’un des deux périostes est détruit , l’autre concourt seul à la régénération.

La régénération n’est pas un phénomène constant à la suite de la nécrose ; si l’on en croit quelques praticiens on ne l’a jamais observée dans les os du crâne ; elle y est au moins très rare , et cela se concevra sans peine si l’on réfléchit que d’une part la dure-mère ne peut point servir de hase à une ossification normale, et que de l’autre le péricràne est .souvent détruit. C'est à tort qu’on a présenté comme un exemple de régénération, le travail qui se passe dans les ouvertures qui résultent de l’application d’uneou plusieurs couronnes de trépan :

I l’expansion osseuse mince qui rétrécit ces ouvertures, n’est I due (fu’à l’alfaissement des deux tables , et au gonflement de la I substance diploïque 11 est encore d’autres cas où la régénéra- I lion n’a pas lieu; lorsque dans un os long, par exemple, le cy- I lindre os.senx et les deux ()éiiostcs tant externe qu’interne soni frappés à la fois de mortification; on observe alors, comme dans fl gangrène des parties molles, une véritable porlo de