NÉCROSE. 108 I

OU qu’elle est au conlraire inflammatoire, et en quelque sorte spontanée.

Lorsqu’un os est dénudé par un instrument vulnérant qui a divisé les parties molles , il faut rapprocher, sans réunir trop exactement, et modérer l’inflammation locale. On peut ainsi quelquefois prévenir la mortification ou au moins la circonscrire ; si l’on ne peut l’empêcher, on applique sur la blessure des topiques émollients qui favorisent l’expansion du réseau vasculaire , et par suite le travail de séparation et celui de cicatrisation. Les topiques irritants doivent être proscrits, ils entraveraient, comme l’avait pressenti Monro, comme l’a prouvé Ténon, les mouvements organiques.

Les contusions violentes qui sont dirigées sur les os, et qui ne s’accompagnent pas de plaie aux parties molles , ^011 1 d’abord combattues par les antiphlogistiques; mais si^ne tumeur molle , fluctuante, formée par un épanchement de sang entre le périoste et l’os, persiste après les premiers accidents; si cette tumeur est le siège d’une douleur sourde profonde, il faut par une incision donner issue à la matière épanchée; on pansera ensuite comme dans le cas précédent. 11 paraît peu rationnel d’ouvrir dès le début les dépôts sanguins , comme l’ont conseillé quelques auteurs ; cette pratique, loin de prévenir la nécrose, comme ils le pensent, peut au contraire la déterminer.

Lorsque la nécrose survient sans lésion mécanique, lorsqu’elle est, comme on dit, spontanée, on applique avec avantage des topiques émollients et quelquefois des sangsues , sur la tumeur dure, plate , non circonscrite, (pii signale le début de la maladie. Ces topiques favorisent le mouvement organique intérieur; on abandonne souvent ù la nature l’ouverture de l’abcès qui se forme plus lard, ou bien si l’on craint l’amincissement de la peau, on incise avec le bistouri; mais on prend plus souvent le premier parti à cause de l’obscurité de 1: la fluctuation ; on continue l’usage des cataplasmes émollients

i tant que le séquestre n’est pas mobile et même complètement i isolé; en même temps on surveille avec beaucoup de soin

ioSa GANGRÈNES.

l’état des viscères, et on soutient les forces du malade avec une alinienlalion convenable.

Lorst;ue le séquestre devient vacillant, s’il est peu votiuuineux, s’il est favorablement situé par rapport aux ou/ertures qui doivent lui livrer passage ; s’il s’engage dans une de ces ouvertures, si des parcelles s’en détachent, s’il se rompt en plusieurs pièces, il faut attendre ; on peut espérer qu’il sera usé par l’absorption, comme l’a vu plusieurs fols M. Janson de Lyon. Devrait-on attendre une Incurvation favorable de l’os anormal, dans l’espoir qu’une de ses ouvertures deviendrait, comme l’a vu une fois le professeur Boyer, perpendiculaire au séquestre qui sortirait alors sans aucun elfort? nous ne le pensons pas.

!^le séquestre est très long, très étendu, si les ouvertures de ros nouveau ne peuvent à cause de leur situation lui livrer passage, si surtout le malade, épuisé par la suppuration, s’amaigrit et est menacé de colliquation , il faut nécessairement, par une opération, faciliter, proeurer l’expulsion de l’eschare osseuse. Mais avant d’entreprendre cette opération , il faut s’assurer que ce séquestre est complètement détaché, il faut comparer sa forme et son volume avec le diamètre des ouvertures de l’os nouveau ; il faut chercher s’il est unique ou multiple. On ne doit d’ailleurs , en général, opérer que quand l’os anormal il une solidité suflisante; si l’on agissait prématurément sur son tissu, il pourrait devenir impropre à conserver au membre le libre exercice de ses fonctions ; il pourrait êtie fracturé, il pourrait être frappé de mort ou détruit par résorption.

Lorsque toutes les conditions ont été remplies, on détermine le lieu où l’opération doit être pratiquée. On attaque en général l’os nouveau dans un point où les parties molles sont peu épaisses, où ne passent ni gros vaisseaux ni nerfs; dans le point où les ouvertures sont en plus grand nombre et offrent le plus de largeur; c’est d’ordinaire vers la partie inférieure. On met alors l’os à découvert par deux incisions semi-elliptique?, qui , en .se réunissant , comprennent la fistule

séCROSE.

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principale, et interceptent un espace sulfisaminent étendu p*ur qu’on puisse agir librement. C’est une condition essentielle; car l’extraction pour être avantageuse doit se faire avec le moins de violence possible. Si ces deux incisions étaient suivies d’un écoulement de sang trop abondant, on remettrait l’opération au lendemain. Sinon , on poursuit immédiatement, et alors si l’ouverture de l’os anormal est trop étroite pour que le séquestre saisi dans différents sens, tiré dans diverses directions, puisse sortir librement, on l’agrandit afin d éviter par des fractions exagérées la déchirure de la membrane médullaire. On se servira poi\r ce temps de l’opération de la gouge et du maillet, ou préférablement du trépan à couronnes méthodiquement appliqué. Il est impossible de régler d’une manière précise l’application de ce dernier moyen ; elle doit varier suivant les cas; c’est au chirurgien à examiner attentivement la disposition des parties, et à agir en conséquence; il est des cas où l’extraction du séquestre présente les plus grandU difficultés ; il faut quelquefois appliquer quatre ou cinq couronnes de trépan.

Dans certaines circonstances, le séquestre offrant beaucoup de

longueur, se présente par sa partie moyenne à l’ouverture par laquelle on a cru devoir l’attaquer ; il faudrait un trop grand nombre de couronnes de trépan pouratteindrel une de ses extrémités; on produirait une déperdition de substance trop considérable. M. Dupuytrcu conseille de diviser alors , de briser par le milieu avec des tenailles incisives cette espèce de verrou osseux. Chaque moitié est ensuite facilement extraite avec des pinces à pansements, ou des pinces à polypes. Dans d’autres circonstances, l’opéralion est d’une étonnante simplicité. On a vu il y a quelques années à rHôtel-Dieu, un homme chez lequel un .séquestre, bifurqué à .sa partie antérieure, et comprenant plus (le la moitié de la longueur du tibia , n’était retenu que par un l)etit pont osseux d’une ligne au plus d’épaisseur; il a suffi d’un coup de la gouge, et aussitôt on a pu sans le moindre effort extraire le séquestre avec les doigts. Quoi (ju’il en soit , il faut veiller à ce qu’il ne reste aucun débris de l’escbarc osseuse.

GANGRÈNES.

Quand l'opération est achevée, on pause la plaie simplement, on prévient par un traitement antiphlogistique le développement d’accidents inflammatoires ; quelquefois l’os nouveau offrant peu de solidité, lorsque surtout la nécrose compliquait une fracture, on applique un appareil contentif. On voit alors la suppuration promptement tarir. Les ulcères se cicatrisent rapidement; la santé générale se rétablit, l’os nouveau s’affaisse , il acquiert une solidité égale et même supérieure à celle du reste de l’os. Si la présence du séquestre empêchait la guérison d’une fracture, lorsqu’il est enlevé , le cal se forme promptement.

Depuis Albucasis , Saillet, David etRousselin, l’amputation est réservée aux cas où le foyer de la nécrose est en communication avec l’articulation voisine, et à ceux où la situation profonde du séquestre rend l’application des moyens ordinaires trop dangereuse. *

DES VICES DE COSFORMAllOiV EN üÉnÉRAD.

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DOUZIÈxME CLASSE DE MALADIES.

MODIFICATIONS CONGENIAtES OU ACQUISES DE l’oRGANISATION , PRO¬ DUITES, SOIT PAR UN ARRÊT DU DEVELOPPEMENT, SOIT PAR UN DE-

VELOPPEiMENT EXGESSIF, SOIT PAR l’iNFLUENCE d’fN ETAT MORBIDE ,

OU VICES DE CONFORMATION

Des vices de conformation en général (i).

L’existence de l’homme , la libre manifestation des aetcs qui le earactérisent comme être vivant, et l’exercice facile et complet des fonctions propres à son espèce , sont liés à des conditions précises d’organisation que l’anatomie nous apprend à connaître. S’il naît avec des organes ou des portions d’organes (jui s’écartent de cette organisation normale , s’il est privé d’un ou de plusieurs d’entre eux, s’il en apporte de surnuméraires, de trois choses rune, ou bien il est inepte à participer à la nouvelle vie à laquelle il était appelé, et il meurt en quittant le sein de sa mère ; ou bien, apte à vivre, ilest privé de ruiic ou de plusieurs des fonctions qui agrandissent le domaine de la vie chez les êtres de l’espèce dont il n’est qu’un individu imparfait; ou bien , enfin , il n’accomplit qu’avec difificullé ou d’une manière incomplète un ou plusieurs actes de son existence. Des états morbides auxquels l’art peut être appelé à remédier, résultent donc de la plupart de ces imperfections de ces écarts, de ces désordres do l’organisation. Lorsqu’ils sont très considérables, on les désigne sous le nom de monstruosités; on les connaît sous celui de vices de conformation quand ils sont moindres ; mais cette division est arbitraire, et les limites n’en peuvent pas être assignées. Sans nous y attacher, nous définirons les vices de conformation des modi/i-

(i) Amiral , Z>(f/toM?ia(Vc de médecine, en i8 vol., loin. XIV, pag. etsuiv. Jourdan, Üictiomuùre abrégé des sciences médicales , toni. XI, pag* '■‘‘iiy cl sniv.

I()8(j DES VICES DE CONFORMATION EN GÉNÉRAL.

votions coiigéniales on acquises de V organisation , apjwrtant trouhle , gêne, ou obstacle au libre exercice d'uneou de plusieurs fonctions , ou privant complètement les individus de l’une ou de plusieurs d'entre elles. On voit que nous ne comprenons pas dans cette définition les monstruosités avec lesquelles la vie extra-utérine n’est pas possible ; ce ne sont pas des états morbides, elles ne doivent donc pas nous occuper.

Pendant long-temps on a attribué les vices de conformation à l’influence de l’imagination des femmes enceintes, et de graves auteurs (i) ont même cherché à expliquer la manière d’agir de cette influence. Aujourd’hui il est peu de médecins qui ajoutent foi à cette opinion; on ne s’arrête même plus à la réfuter. Mais par haine pour l’erreur, n’est-on pas devenu trop sceptique ? Nous le croyons, et nous pensons que plus d’un vice de conformation, parmi ceux qui sont les effets d’une maladie, reconnaît pour cause l’imagination delà mère. Quand on sait, en effet, qu’une vive frayeur suffit quelquefois pour tuer le fœtus dans le sein de sa mère, comment se refuser à admettre que les impressions morales vives ou prolongées, de quelque nature qu’elles soient, puissent fiiire naître des maladies ? Or ces maladies peuvent produire des vices de conformation; c’est ainsi qu’une arachnoïdite avec épanchement de sérosité peut entraîner l’acéphalie, que des mouvements convulsifs peuvent tordre un membre, etc. , etc. Il nous paraît donc évident que l’imagination des femmes enceintes est susceptible de déterminer des vices de conformation , mais en produisant d’abord des maladies.

C’est de la même manière, c’est-à-dire par l’action d’un état morbide , que l’on peut s’expliquer comment les chutes et les coups sur l’abdomen, pendant la grossesse, deviennent quelquefois cause de monstruosité. C’est encore par le même

(i) Voycî Dissertai ion sur le pouvoir de l’imagination des femmes enceintes , par Benjamin Babtüt, brochure in-S“ , 1788. On trouve cités dans cette dissciTalion tous les médecins célèbres qui , depuis Hippocrate, ont cru à celle inllnonce.

DES VICES DE CON FOUMjVTION EN CÉnÉRAE. iOH”

mécanisme que, suivant M. Geoffroy-St. -Hilaire (i), les compressions exercées sur le ventre, pour cacher une grossesse, déterminent des adhérences entre un point plus ou moins élen^ du du corps du fœtus et ses membranes ou le placenta , d’où il résulte que les parties du fœtus ainsi adhérentes peuvent d’abord être écartées de leur situation normale , et qu’ensuite elles peuvent être arrêtées dans leur développement, parceque ces mêmes adhérences interceptent le passage d’une partie du sang qui leur est destiné. Les vices de conformation qui eu résultent varient ensuite, selon que les adhérences existent encore lors de l’accouchement, ou qu’elles se sont rompues long-temps auparavant. Enfin toute compression exercée sur le fœtus, soit par une tumeur développée dans l’utérus, soit par la présence d’un autre fœtus ou d’une masse d’hydatides, peut devenir cause de monstruosité. Ainsi les monstruosités par inclusion , c’est-à-dire celles qui consistent dans la présence d’un fœtus dans le corps d’un autre, résultent souvent de la compression exercée par l’utérus lui-même ou par toute autre cause mécanique, laquelle a déterminé la pénétration d’un ovule dans l’autre fœtus (2). Toutefois il paraît que ce n’est pas là l’unique cause de ce dernier genre de monstruosités, et iM. Olivier d’Angeis a donné une explication plus compliquée et très ingénieuse de ce fait (3). Il pense qu’une adhérence s établit entre deux ovules d’inégale grosseur, par l’effet de l’une des causes comprimantes que nous avons indiquées; que cette adhérence ayant lieu dans les premiers temps de la vie intra-utérine, elle s’opère sur l’abdomen du fœtus principarceque I abdomen constitue dans les prenaiers temps la plus grande partie du torse , et offre une grande surface; qu’à cette époque le canal intestinal et principalement le gros in-

(i) Archives générales de médecine, lom. Xlll, pag. Sgaetsuiv.

(î) Dupaytren, Bulletins de la société de la Faculté . tome I i page 4. Breschet, Archives générales de médecine, tomes IH et IV. Lachaisc, de la Duplicité monstrueuse par inplusion, thèse, 1822.

(3) Mémoire sur In monstruosité par inclusion ; Archives générales de médecine, novembre et décembre 1827.

DES VICES DE CONFOUSUTION EN GÉnÉBAL.

leslin étant encore contenus dans le cordon, c’est avec lui et les toiles minces qui le recouvrent que l’ovule contracte ses adhérences; et enfin qu’à mesure que l’intestin abandonne la

base du cordon et rentre d% ns ^abdomen , il entraîne l’ovide avec lui.

Les causes de monstruosité que nous venons de faire con¬

naître ne sont ni les principales m les plus fréquentes. D’autres causes , l’arrêt et l’excès de développement de certains or¬

ganes, en produisent le plus grand nombre. Sans avoir la prétention d’exposer ici la théorie complète des monstruosités produites par cjes causes, nous allons cependant en tracer une esquisse courte , rapide , mais suffisante pour l’intelligence de tout ce que nous dirons ensuite sur celles que nous devrons étudier comme des maladies.

Les vices de conformation qui ne reconnaissent pas pour cause un état morbide sont généralement partagés en trois grandes classes, savoir : vices de conformation far arrêt de développement , vices de conformation par excès de développement, et vices de conformation par perversion de développement. Mais il existe très fréquemment plusieurs monstruosités sur un même individu; et tantôt elles appartiennent toutes à la même classe, c’est-à-dire qu’elles consistent toutes dans des arrêts ou dans des excès de développement; tantôt, au contraire, elles appartiennent à des classes différentes. De là, la nécessité de créer des divisions secondaires; Meckel appelle mo7istruosités composées celles dans lesquelles il

existe sur un même individu plusieurs vices de •conformation

appartenant à une même classe , et inonstruosités compél^i celles qui résultent de la coexistence de vices de conformatiou appartenant à des classes différentes.

Dans fous les vices de conformation de la première classe ,

il y a, avons-noxis dit, arrêt de développement. Ainsi de deux

choses l’uue , ou bien un organe a cessé de se développer à une époque plus ou moins reculée de la vie fœtale, tandis qu’autour de lui le.s autres parties ont continué de s’accroître, cl en l’examinant avec soin, on le trouve exactement .semblable pour la

DES VICES DE CONFORMATION EN GÉNÉRAE. Io8()

forme el le développement à ce qu’il est chez un fœtus de deux, de trois, ou de quatre mois, etc., suivant l’époque à laquelle il a cessé de s’accroître ; ou bien cet organe manque complètement, parceque les parties dont l’évolution précède immédiâlement la sienne manquent elles-mêmes ou sont incomplètement formées. Il résulte de là que ce doivent être les organes dont révolution est la plus tardive qui présentent le plus grand nombre de vices de conformation ; c’est en effet ce qui a lieu. Ainsi le système nerveux, le système osseux, les membres, etc., sont de toutes les parties celles qui présentent les vices de conformation les plus nombreux el les plus variés. Et il est digne de remarque que la loi est encore vraie pour les différentes parties de chacun de ces systèmes : les nerfs, plus tôt formés que la moelle épinière , offrent moins de vices de conformation qu’elle; la moelle, dont l’évolution est complète avant celle du cerveau, est moins souvent mal conformée que cet organe; la clavicule, toujours développée de' bonne heure, est très rarement viciée dans sa forme ; les os du crâne, dont le développement est au contraire tardif, présentent de fréquents vices de conformation ; les membres inférieurs, moins promptement développés que les membres supérieurs, manquent aussi plus fréquemment, ou, quand ils existeut, sont plus souvent atteints de difformités. Il en résulte encore que les parties qui paraissent les premières chez le fœtus ne peuvent jamais man- ({uer chez les monstres, tel est le tube intestinal; et que le degré de fréquence du défaut des autres organes est en rapport avec l’ordre de succession dans lequel ils se développent.

L’imperfection ou l’absence des centres nerveux paraît contrihuer puissamment au défaut de développement et à l’absence de certaines parties. Ainsi on a vu ralrophic d’un côté du corps chez des individus à l’ouverture desquels on a trouvé le lobe cérébral du côté opposé transformé en une poche séreuse ; et, d'après M. Serres, quand le renflement cervical de la moelle épinière manque, il y a absence constante des membres supérieurs , el il en est de même des membres abdoininaux , quand le renfleraentlombaire n’existe pas. Mais rimperfeclkm ou l’ab-

DES VICES DE CONFORMATION EN GÉnÉrAE.