NOUVEAUX OU FISTULES

Du moment qu’il s’établit dans quelque partie du corps une sécrétion morbide permanente, le produit de celte sécrétion tend à se faire jour au dehors, s’il n’est pas versé à la surface de la peau ou sur celle^de quelque membrane communiquant avec l’extérieur. Dès l’instant aussi qu’un fluide ou qu’un liquide excrémentiliel ou autre trouve un obstacle à son cours naturel, il se crée une route nouvelle, par laquelle il s’écoule en totalité, si l’oblitération des conduits qu’il parcourt ordinairement est complète. Enfin , aussitôt qu’un conduit naturel est ouvert accidentellement, les matières qu’il charrie se divisent en deux parties, dont l’une continue de suivre son cours habituel, et dont l’autre se fraie une route nouvelle à travers les tissus environnants.

Dans ces trois cas, il s’établit un conduit accidentel ^ chargé de servir de canal de transmission au produit de la sécrétion morbide, ou aux différentes matières liquides ou gazeuses détournées de leurs voies naturelles. C’est à ces sortes de conduits que l’on donne ordinairement le nom de conduits fîstuicuXj ou tout simplement celui de fistules. Il résulte de là que les suppurations entretenues par la carie ou la nécrose d’un os, par la dégénération fongueuse des parties ligamenteuses ou cartilagineuses des articulations, par l’éloignement des parois d’un foyer et l’impossibilité dans laquelle elles sont de se rapproeher, par l’inflammation chronique de la membrane qui tapisse quelques cavités naturelles ou quelques kystes accidentels , que les plaies ou les ouvertures spontanées des conduits excréteurs, surtout lorsque ces ouvertures sont la suite de l’obliléralion de ces conduits, sont les circonsliinces

FISTIÎLES. 64?

à la suite desquelles on voit le plus souvent les fistules se nianifestei’.

Une fistule emploie toujours un certain temps pour s’établir ; M. Dupuytren , qui le premier a bien fait connaître le mécanisme de la formation des trajets fistuleui et leur organisation, rattache leur histoire ù deux époques distinctes.

Les phénomènes qui caractérisent la première époque sont différents, selon que la maladie est la suite d’une plaie faite à un canal excréteur, ou selon qu’elle s’établit spontanément, soit sur un canal excréteur, soit dans toute autre partie. Dans le premier cas, en effet, les substances qui parcourent le conduit ouvert, s’épanchent immédiatement par la plaie, en suivant la roule nouvelle que leur a tracée l'instrumenl vulnérant. Dans le second cas, la maladie commence toujours par un abcès, à l’ouverture duquel il s’écoule au dehors une plus ou moins grande quantité de pus de nature variable, pur quandla maladieprovient dequelque carie ou de quelque phlegmon , et mélé avec des matières diverses dans les cas où elle provient de la perforation spontanée d’un conduit quelconque. Lorsque le foyer est voisin de la peau, l’ouverture par laquelle le pus se fait jour à l'extérieur, communique directement dans sa cavité, et le trajet parcouru par ce liquide n’a qu’une longueur égale à l’épaisseur de la paroi du foyer qu’il traverse. Quand au contraire le foyer primitif a un siège profond, alors le pus fuse en suivant ordinairement les interstices celluleux des organes, et vient après un trajet plus ou moins long soulever la peau, et la perfore, après avoir déterminé dans toutes les parties qu’il traverse une inflammation proportionnée aux qualités irritantes des matières qui peuvent être mêlées avec lui. Dans quelques cas, la fusée principale se divise en plusieurs embranchements, qui viennent s’ouvrir séparément à la surface du corps, en produisant les mêmes accidents.

Tels sont les phénomènes qui caractérisent la première époque. Pendant la seconde, si le foyer est placé sous la peau ou à peu do distance, son étendue diminue, et l’ouverture par laquelle il communique directement à l’extérieur se ré-

riSTÜLES.

trécit , niais elle ne disparaît pas complètement . parcequ’elle reste entretenue par le passage continuel des matières, et que ses bords se cicatrisent isolément, lorsque rinflammalion première est dissipée. Mais c’est surtout quand le fo3xr est placé à une grande profondeur, que la partie devient le siège de phénomènes très remarquables. L’inflammation, d’abord très vive, se ealme sans disparaître entièrement ; il s’organise dans toute l’étendue du trajet insolite parcouru par les matières nouvellement formées ou échappées de leurs voies naturelles , un canal qui s’isole peu à peu des parties environnantes, et prend les caractères d’un canal excréteur, simple à son origine, et ordinairement aussi à sa terminaison , mais quelquefois div isé en plusieurs branches, qui toutes viennent s’ouvrir à la peau. Ce canal est plus ou moins droit, quelquefois flexueux; sa surface interne est tapissée par une membrane analogue aux membranes muqueuses ordinaires par la nature du fluide qu’elle fournit, et par la dilïiculté que l'on éprouve à faire adhérer scs parois entre elles, mais qui en diffère, en ce qu’elle ne contient point, d’une manière évidente au moins, de follicules mucipares. Quand la maladie est fort ancienne, et que rinflammalion est peu considérable, on trouve même au-dessous de celte membrane une couche de tissu cellulaire, analogue au tissu cellulaire sous-muqueux, le<jnel permet de la détacher des parties environnantes ; mais quand les matières qui parcourent le conduit accidentel sont très irritantes, cette couche ne se forme pas ; le tissu cellulaire cl le tissu des organes ambiants, pris d’une inflammation chronique, passent à l’état d’induration blanche, et forment des masses d'engorgeinent plus ou moins volumineuses et dures, auxquelles on a donné le nom de caliositcs f et qui sont traversées par l’oriflce ou par les orifices du conduit accidentel.

lün même temps que ces changements ont lieu dans la longueur du trajet listuleux, il s’en fait d’autres non moins remarquables à scs deux extrémités. Celle qui correspond au foyer primitif, et que l’on nomme extrémité d’origiuc, se

FISTtLES. 649

resserre, mais elle reste plus évasée que le canal lûi-même, et elle se tapisse comme lui d’une membrane de nature mu- (jneuse ; l’extrémité opposée, ou l’extrémité de décharge, se rétrécit, s’arrondit, et prend bientôt l’apparence d’une fongosité d’un rouge plus ou moins vif, percée à son centre d’une ouverture étroite et souvent diflicile à apercevoir, toujours moins large que le canal auquel elle sert d’orifice , et par laquelle il sort une quantité de pus, pur ou mêlé à diverses matières, tout-à-fait disproportionnée à sa grandeur appa« rente. Les conduits fistuleux qui ne fournissent que du pus sont ceux doht l’extrémité d’origine correspond à un foyer formé dans le tissu cellulaire ou appuyé sur quelque organe plein : on les a nommés fistules incomplètes ou borgnes. On a nommé fistules complèles au contraire, celles qui ont pour caractères de fournir avec du pus cjuelques matières ordinairement contenues dans des réservoirs ou dans des canaux, et de correspondre par leur extrémité d’origine à une perforation de ces réservoirs ou de ces canaux.

Une fois établis, les conduits accidentels sont en général peu doidoureux; on peut même les sonder dans toute leur longueitr sans ]:)rovoqucr de vives douleurs; mais dans quelques cas, lorsque surtout les matières qui les parcourent sont très irritantes, ils sont sujets à s’enflammer de temps à autre: alors ils deviennent le siège d'un gonflement assez considérable, aïKjuel participent les parties environnantes, et d’une sensibilité très vive; souvent le résultat de ces inflammations consécutives est la formation de nouveaux embranchements qui partent à une hauteur plus ou moins considérable du conduit principal , et viennent s’ouvrir à la même surface , à une distance variable de l’orifice primitif. C’est môme de celle manière que sc forment le plus ordinairement les conduits secondaires, et c’est principalement dans ces cas que la région ((ui est le siège fie la maladie se transforme en une masse de callosités criblée en quelque sorte d’une multitude d’orifices fi.'.tulcux, qui tous aboutissent à une extrémité d’origine commune.

rijTlLES,

Il est dI£QciIe d’établir d’une manière générale le pronostic des fistules; nous nous bornerons à dire qu’elles sont d'autant moins graves, que leur trajet est plus court , et que leur source peut être plus facilement tarie. Elles sont incurables, mais elles compromettent rarement la vie des sujets, quand elles partent d’un organe inaccessible aux instruments, ou quand elles dépendent d’une maladie incurable elle-même.

L’indication curative la plus générale que présentent les fistules, est d’en tarir la source. Tant qu’elles sont à leur première période, c’est-à-dirc tant que le conduit muqueux n’est point encore complètement organisé , il suffit de remplir convenablement celte indication pour les guérir. Après que l’organisation de ce canal est complétée , on voit encore quelquefois le conduit accidentel revenir sur lui-même et s’cllacer complètement , par l’adhésion mutuelle à lacjuclle ses parois, privées de cuticule épidermique et de follicules muciueux , sont plus disposées que celles des réservoirs ou des conduits muqueux ordinaires. Mais, dans un assez bon nombre de cas, le conduit accidentel , bien que considéralilement rétréci, persiste, et continue à fournir une certaine quantité d’iiumidil^ muciforme : une indication secondaire sc présente alors; elle consiste à employer directement des moyens propres à obtenir l’oblitération du conduit accidentel. Dans quelques cas, on ne remplit ces indications que successivement; dans beaucoup d’autres, on les remplit en môme temps.

Il ne faut donc pas se borner, à l’exemple des anciens , à attaquer directement l’orifice ou le trajet fisluleux par l’extirpation , la canlérisaf ion , ou tout autre procédé; car de semblables opérations ne sont d’aucune utilité pour la guérison de la maladie, qui ne peut avoir lieu qu’autant que l’on a tari la source de l’écoulement anormal.

Les moyens à l’aide dcsfjuels on fait cesser la source de la fistule, varient comme la nature de cette source elle-même. C’est ainsi que, quand la suppiualion est entretenue par un corps étranger, par une nécrose, une carie, etc., il faut détruire ces maladies par les moyens appropriés; que quand elle est cnlrctc-

FlSTtLES.

nue par l’amincissement et le décollement des téguments, il faut emporter la partie de peau incapable de se recoller, et convertir ainsi la maladie en un ulcère simple, etc. ; (|ue quand elle provientde l’inflammation chronique des tissus qui entrentdansla composition d’une articulation , de celle d’une membrane séreuse, etc., il faut d’abord faire cesser cette inflammation. Enfin, lorsque la maladie tient à la perforation de quelque réservoir ou de quelque conduit naturel, il faut empêcher les matières que contiennent ces organes de passer à travers l’ouverture faite à leur paroi, et l’on y parvient par des moyens qui diffèrent comme la cause de celle perforation. Lorsque c’est une plaie, il suffit en général de placer dans les voies que parcourent nalurellcment les substances que l’on veut empêcher de s’épancher dans les tissus voisins, une large canule, qui leur offre une issue constamment ouverte et plus facile que l’ouverture accidentelle , et les fait écouler au dehors, sans leur permettre de s’échapper par la fistule, qu’elle tient bouchée. Quand la maladie lient au rétrécissement d’un conduit excréteur, il faut faire cesser l’obstacle au cours dès matières, et rétablir leur cours naturel en dilatant peu à peu le conduit, en y plaçant une canule à demeure, en détruisant l’obstacle par la cautérisation, ou enfin en ouvrant aux matières une route nouvelle, c’est-à-dire en établissant une nouvelle fistule qui les conduise sur une surface où leur présence ait moins d’inconvénients qu’à la peau, etc. En un mot, il faut traiter le, rétrécissement ou Voblitéralion du conduit malade. Celle première itulicalion remplie , on voit ordinairement le conduit accidentel se resserrer cl s’oblitérer complètement. Mais quelquefois il persiste , ainsi que nous l’avons dit; dans quelques cas , il faut alors le fendre dans toute sa longueur pour le panser à fond, afin de changer la nature de la mcmlnanc qui le tapisse, et de la transformer, par rinllammalion qu’on y excite, en un tissu suppurant , qui dès lors est disposé à fouruir des bourgeons celluleux et vasculaires, au moyeu desquels la cicatrice se forme; souvent au.ssi ou obtient le même résidlat par des

FISTULES

injeclions irritantes, par des applications caustiques, etc., dont on aide l’aclion an moyen d’une compression mclhodique qui maintient les surfaces opposées du conduit en contact immédiat et permanent, et les force à s'unir l’une à l’autre.

Les anciens , qui paraissent n’avoir eu que des idées fort inexactes sur le mécanisme de la formation des fistules, se bornaient dans beaucoup de cas à inciser ou à cautériser les trajets fistuleux, ou à extirper les callosités dont ces trajets sont souvent environnés. Il est évident que de semblal)les opérations sont toul-à-fait inutiles, tant que l’on n’a pas tari la source de l’écoulement morbide ([ul a déterminé la formation du conduit accidentel. Les callosités disparaissent presque toujours d’cllcs-mèmes après la guérison des fistules; si elles persistaient, les douches, les bains, les émollients , les fondants, ou même l’extirpation , devraient être employés pour les guérir; mais il est fort rare que l’on soit obligé de recourir à CCS moyens.

Tel est, en général, le traitement applicable aux fistules curables, c’est-à-dire à celles dont on peut détruire la source. Dans le cas contraire, on doit se borner à entretenir la partie dans un grand état de propreté, et à combattre par des applications et des injeclions émollientes, par l’emploi fréquent des bains, et même par des saignées locales, l’inflammation qu’elles provoquent dans les parties voisines. Si malgré ces soins on s’aperçoit que l’orifice fistuleux tend à s’oblitérer sans que sa source soit tarie, il faut l’inciser ou y [)lacer des corps dilatants, afin d’entretenir son ouverture, et de prévenir les accidents qui pourraient résulter de l’accumulation et du séjour de matières plus ou moins irritantes au milieu des parties.

Des fistules des siiuis frontaux.

Des ouvertures fistulcuses se forment quelquefois sur les sinus frontaux, à la suite des plaies considér.ibles (lui ont entraîné une grande perle de substance aux [larois de ces cavités , ou après la destruction de ces mêmes parois par la carie ou la nécrose. Ces fistules u'entraînent pas de graves incou»

PISTVtBS LACRYMALES.

vénieuts; on pourrait en obtenir la guérison en rafraîchissant les lèvres de la plaie, et en les faisant cicatriser ensuite après leur réunion immédiate au moyen d’emplâtres agglulinalifs. Ou devrait ensuite établir une compression légère sur le sinus, afin de déterminer raffaissement de la table extérieure de l’os. En négligeant cette précaution , on s’exposerait à voir l’air former sous la peau une tumeur qui se renouvellerait plus ou moins fréquemment. M. Dupuytren en a observé un exemple; le malade a été guéri par la compression.

De la fistule lacrymale.

Les plaies qui alTectent les voies lacrymales, et notamment le sac de ce nom, n’ont pas communément pour suite la formation d’une fistule, pareeque tant que les conduils sont libres, les larmes ont plus de tendance à suivre leur roule naturelle qu’à sortir par la plaie. Ce ne serait que dans les cas où les parois du sac lacrymal auraient éprouvé une perle de substance assez large pour ne pouvoir être réparée, que la plaie pourrait devenir fistuleuse, et laisser échapper une par7 tie des larmes; maisalors la fistule serait à peu près incurable, et elle ne réclamerait d’ailleurs que les soins généraux qui ont été indiqués dans les généralités de ce chapitre.

Le plus ordinairement la fistule lacrymale est la suite du rétrécissement des voies lacrymales ; elle succède à la tumeur du même nom, ou . pour mieux dire, à Vabcès lacrymal.

Les caractères de ces trois états différents sont faciles à saisir. Ainsi, après avoir présenté, ordinairement pemiaiit longtemps, ceux de la tumeur lacrymale, c’est-à-dire une tuméfaction placée au grand angle de l’œil, circonscrite, sans eiiangement de couleur à la peau, molle, indolente, disparais.sant lorsqu’on la comprime, et se débarrassant alors, soit pau^la narine , soit par les points lacrymaux , des larmes seules ou mêlées à une certaine (juantité de mucosités |)lus ou moins épaisses qui la remplissent, la tumeur revêt les caraetères inflammatoires. Ceux-ci, qui dépendent de l’irrilalion du sac lacrymal, produite par la distension qu’il éprouve et par la présence des

FISTULES

larmes accumulées dans son intérieur, peuvent paraître à plusieurs reprises et se terminer par résoliilion ; mais enfin , la tumeur lacrymale durcit et devient douloureuse, la peau se couvre d’une rougeur érysipélateuse, qui s’étend plus ou moins loin sur les paupières, le sommet de la tumeur s’en Ir’ouvre et laisse échapper une certaine quantité de larmes mêlées à du pus ( abcès lacrymal). Il arrive quelquefois que l’ouverture, après avoir duré pendant quelque temps, se cicatrise ; mais les mêmes accidents reparaissent peu de temps après : et dans la plupart des cas, clic persiste; elle se rétrécit alors et devient fistuleuse. Dès lors la fistule lacrymale est établie; elle est facile à reconnaître aux symptômes qui l’ont précédée , et à la nature du liquide qu’elle fournit. Le siège de l’ouverture fistuleuse varie. Dans la plupart des cas, elle est placée au niveau du sac lacrymal, au-dessous du tendon du mu.scle orbiculaire des paupières; mais assez souvent elle se trouveJplus en dehors, et quelquefois elle siège à la partie moyenne de la paupière inférieure. Chez quehpies sujets, après l’ouverture spontanée de la tumeur lacrymale, les accidents inflammatoires cessent, et la maladie ne constitue plus qu’une dilformité plus ou moins incommode; mais chez beaucoup d’autres, i'inflammation et la douleur persistent; assez souvent même il en résulte des désordres plus ou moins graves, tels ([ue la formation de plusieurs ouvertures, le décollement des téguments , la destruction des parois du sac, l’induration du tissu cellulaire souscutané, le développement de fongosités dans le sac lacrymal et dans le canal nasal, et quelquefois même la carie ou la nécrose des os.

La première indication qui sc présente à remplir dans le traitement de la fistule lacrymale, est de rendre aux larmes leur cours habituel, soit par l’administration méthodique des antiphlogistiques, soit,(juaiul ces moyens ont échoué, par' l’emploi des autres procédés (|ui ont été indiqués, et notamment celui de M. Dupuytreu; soit enfin, quand le conduit nasal est ctfacé, en créant une route nouvelle à ce liijuidc. Presque toujours cctlc indication étant remplie, la fistule

FISTULES SALIVAIBESI 655

se ferme d'elle-mème , ou l’on obtient facilement sa cicatrisation à l’aide de quelques applications de nitrate d’argent.

Si cependant il existait des callosités considérables, des clapiers, et si surtout les os étaient cariés ou nécrosés, il faudrait alors commencer par fendre largement toutes les parties altérées, en pénétrant jusqu’au sac, puis panser à fond pour dessécher les clapiers et favoriser l’exfoliation des parties osseuses altérées, et ne placer la canule que lorsqu’on aurait ramené par ces moyens la maladie à l’état de simplicité nécessaire à la guérison.

Des fistules du sinus maxillaire.

Tout ce que nous avons dit des fistules des sinus frontaux est applicable à celles des sinus maxillaires : on les combat par les mêmes moyens quand elles sont extérieures; et quand elles sont internes et que les aliments pénètrent dans le sinus, on y remédie par un obturateur.

Des fistules salivaires.

Les fistules salivaires peuvent tirer leur source du tissu même des glandes salivaires, ou de leurs conduits excréteurs.

Les fistules de la parotide et celles du eanal de Slenon sont les plus fréquentes ; elles peuvent dépendre de plusieurs sortes de causes ; dans quelques cas, elles sont le résultat d’une plaie qui a divisé la glande ou son conduit, en môme temps que les parties molles de la joue, et qui, abandonnée à elle-même ou mal traitée, ne s’est cicatrisée qu’en partie, est restée entr’ouverte dans le point correspondant à la solution de continuité de la glande ou do son canal, et continue de laisser écouler la salive par ce point. Dans d’autres cas, elles surviennent à la suite d’un abcès.

C’est ordinairement sur le corps de la glande elle-même que celui-ci se développe ; il peut dépendre d’un obstacle quelconque au cours de la salive, et se former à la suite de la tumeur salivaire. (Voyez Rétrccissemeyits.) lYanUcs fois il çst

nSTOlES.

spontané; l’inflammation qui le précède est alors le pins ordinairement vive; la tumeur est dure, circonscrite, d’un rouge foncé, même livide, très douloureuse; quelquefois la peau, amincie et décollée, se perfore seulement; d’autres fois elle se détruit dans une plus ou moins grande étendue, et l’on voit dans le fond de rulcération une eschare grisâtre, à la chute de laquelle succède un ulcère rouge et grenu , dont les bords restent décollés.

Quels que soient le siège et la forme de la maladie, on la reconnaît facilement à l’écoulement de la salive, d’abord mêlée à du pus, et ensuite pure, que fournit la plaie, écoulement qui devient surtout très abondant pendant que le malade parle, et pendant l’acte de la mastication.

Les fistules salivaires ne tendent point à guérir, il faut donc les prévenir ou les combattre par les moyens appropriés.

On peut les prévenir en réunissant exactement les plaies des joues dans lesquelles le conduit de Stenon ou la parotide fie trouvent intéressés, en exerçant sur le corps même de la glande, jusqu’à ce que la réunion soit opérée, une compression assez forte pour s’opposer à la sécrétion du liquide salivaire , et enfin, en tenant le malade à une diète absolue, en éloignant de lui tout ce qui pourrait provoquer son appétit , et en l’empêchant de parler. Quelques praticiens veulent que, dans les cas où le conduit de Stenon est divisé, on réunisse la plaie de la joue à l’extérieur seulement, qu’on la laisse enlr’ouvcrte du coté de la bouche, et que même on interpose entre ses lèvres, de ce côté, un bourdonnet de charpie qui les maintienne écartées, et favorise la chute de la salive dans la cavité buccale. Ce précepte est rationnel; cependant nous avons vu bien guérir beaucoup dé blessés, chez lesquels on ne .s’y était pas conformé. On peut, dans d’autres cas, prévenir la formation des fistules salivaires, en extrayant les calculs salivaires (voyez Corps étrangers) ; ou en faisant avor 1er, par un traitement antiphlogistique bien dirigé, les inflammations qui SC développent dans le voisinage de la glande parotide, ou dans son tissu.

nsirtES SAtIVAIRES. 657

Quand les fistules sont établies, quel que soit leur siège, lorsque le conduit parotidien est libre, on peut encore essayer de les traiter, ainsi que l’a fait Désunit, par une compression soutenue, aidée de l’abstinence et du repos, et assez forte pour empêcher la glande d’exécuter ses fonctions ; quand cela ne suffit pas, il faut joindre à la compression la cautérisation de l’ouverture ou de la surface listulcuse, ù l’aide du feu ou d’un caustique, couime Louis, Morand, Ferrand de Beaune, etc-, l’ont fait avec succès.

Toutefois, ces moyens ne sauraient réussir qu’autant que le canal est libre; s’il est obstrué par un calcul, il faut l'extraire; s’il est rétréci, il faut chercher à lui rendre sa capacité. Louis est le premier qui a eu la pensée de pratiquer le cathétérisme du canal de Stenon. Cette opération facile se fait avec un stylet fin et boutonné, que l’on introduit par la fistule, et que l’on dirige obliquement d’arrière en avant, et un peu de dehors en dedans, et de haut en bas; pour faciliter sa sortie par l’orifice oblique du conduit parotidien dans la bouche, on doit tendre la joue en la tirant en avant, afin de faire disparaître la courbure brusque qu’offre ce conduit dans le lieu de sa terminaison ; quand le stylet a pénétré dans la cavité buccale, on s’en sert pour faire passer dans le canal un fil de soie, auquel on attache ensuite des mèches d’un volume croissant, que l’on fait pénétrer dans la partie rétrécie du canal, par l’intérieur de la bouche, et que l’on attire jusqu’à ce qu’elles soient arrivées au niveau de la fistule, ([UC le fil seul doit traverser. A ces mèches est attaché un fil très court qu’on laisse pendant à la partie interne de la joue, et qui sert à les retirer tous les jours quand on les renouvelle. L’autre fil, qui sert à les attirer dans le canal, est attaché au bonnet du malade.

Enfin , quand la fistule a son siège un peu avant sur le conduit de Stenon, et que ces moyens ne réussissent pas, il faut ouvrir dans la bouche une fistule interne plus rapprochée de la glande parotide que ne l’est celle que l’on veut guérir, et par laquelle la salive se trouve versée à la face interne de la joue

FISTULES-

avant d’arriver à celle-ci ; c’est même là la première idée qui se soit présentée aux hommes de l’art, lorsqu’ils ont voulu s'occuper du traitement des fistules salivaires; mais on sejit qu’une semblable opération n’est applicable qu’aux cas où la fistule siège sur la portion du conduit de Stenon qui a dépassé le masseter, et laisse entre elle et ce muscle un intervalle suffisant pour placer la nouvelle ouverture. Un chirurgien nommé De lloy commença d’abord par percer la joue directement de dehors en dedans avec un stylet de fer rougi au feu, introduit par ta fistule; il a réussi. Cependant, un autre, nommé Duphenix, craignant que rouverture artificielle se fermât trop tôt, a imaginé d’y placer pendant quelque temps une canule en plomb , de la grosseur d’une plumq à écrire, taillée en biseau à une de ses extrémités, et garnie d’un fil à l’autre. Pour la placer, il commença par enlever 1 orifice fistuleux avec l’instrument tranchant, et te convertit en une plaie longitudinale plus étendue vers les téguments que vers son fond; il perça alors la joue de dehors en dedans, et d'arrière en avant, plaça la canule, en ajant soin que son extrémité taillée en biseau vînt correspondre au fond de la plaie, l’autre faisant saillie dans la bouche ; et il réunit la plaie extérieure au moyen de trois points de suture. Le pansement fut simple, les aiguilles furent retirées le septième jour, et la canule le seizième; la fistule était guérie.

Monro , après avoir introduit deux doigts dans la bouche, pour tendre la joue, perça celle-ci de dehors en dedans, d’avant en arrière, et de haut en bas avec une alêne de cordonnier; il passa dans la plaie un fil de soie, dont il noua lâchement les deux extrémités au dehors : ce séton fut changé tous les jours, et lorsqu'il ne produisit plus de douleur, il fut enlevé, et le malade guérit promptement. Enfin, dans ces derniers temps, M. Béclarda réussi à guérir deux malades par un procédé beaucoup plus simple, puisqu’il ne nécessite pas de pansements consécutifs. Ce chirurgien commença par faire ,au fond de la fistule deux piqûres (|ui traversaient la joue, rnne d’arrière en avant , et l’autre un peu d’avant en arrière

FISTULES nv LARYNX. 009

OU directement : dans ces ouvertures furent engagées et poussées jusque dans la bouche les extrémités d’un fil de plomb, qui furent ensuite tordues sur elles-mêmes à la face interne de la joue, et coupées très près de la membrane buccale ; la plaie extérieure fut rafraîchie et réunie. Au bout de quelques jours, les parties comprises dans l’anse formée parle fil de plomb, se trouvaient coupées, et celui-ci en tombant dans la bouche laissa une large ouverture, par laquelle la salive fut versée dans cette cavité.

Les fistules qui tirent leur source de la glande maxillaire présentent, au siège près, les mêmes caractères que celles de la glande parotide. Mais comme cette glande, protégée par le corps de la mâchoire , se soustrait à la compression , on ne leur avait, jusqu’à ces derniers temps, opposé que la cautérisation, qui échouait souvent, lorsque M. Amussat a eu l’idée d’en tarir une , en pratiquant l’extirpation de la glande maxillaire. Cette opération a réussi.

Des fistules du larynx et de la trachée-artère.

Ces fistules sont toujours la suite de lésions de continuité éprouvées par les parois du larynx ou de la trachée-artère , soit par suite de plaies d’armes à feu , soit par l’effet d’ulcères vénériens. Elles n’ont en général d’autres inconvénients que de changer le .son de la voix, d’empêcher les malades de se livrer à de grands efforts, s’ils n’ont pas soin de tenir l’ouverture fi.stuleuse fermée, et de produire même une aphonie complète, lorsque la fistule est placée au-dessous de la glotte, et que l’air s’en échappe avec facilité. Mais on remédie facilement à ces inconvénients, en tenant constamment l’ouverture fistuleuse bouchée, à l’aide d’un emplâtre ou d’une plaque. Ces fistules sont presque toujours incurables; on peut cependant, lorsqu’elles sont très étroites, essayer d’en obtenir l’oblitération , .soit en les cautérisant, soit en avivant les bords de l’ouverture de la peau, et les maintenant réunis par des emplâtres agglutinatifs ou quelques points de suture.

riSTULE?.

Cl'>U

' Des fistules biliaires.

Le» fistules biliaires tirent leur source de la vésicule du fiel, elles succèdent à la tumeur biliaire; celle-ci se forme lentement ou brusquement. Dans le dernier cas, elle est l’effet de la résolution prompte d’une hépatite, et du rétablissement brusque de la sécrétion biliaire, ou elle dépend d’un obstacle apporté au cours de la bile dans le canal cholédoque, et dans ces deux circonstances elle est précédée ou accompagnée des .symptômes de l’hépatite. Dans le premier, elle est ordinairement l’effet d’un obstacle au cours de la bile dans le conduit cystique ; mais elle peut reconnaître pour cause une sorte d’inertie de la vésicule, ou un épaississement considérable du fluide biliaire. Ces diverses causes sont souvent fort difficiles et même impossibles à distinguer l’une de l’autre. Quoi qu’il en soit, on reconnaît la tumeur biliaire à une tuméfaction située au lieu qu’occupe la vésicule du fiel, arrondie, fluctuante dans toute son étendue , mobile dans les premiers temps de sa formation, fixe quand elle a acquis un certain volume, sans changement de couleur à la peau, long-temps indolore, mai» ordinairement accompagnée de quelque.s dérangements dans les fonctions du foie. Nous avons déjà dit à quels signes on pouvait la distinguer des abcès de ce viscère.

La tumeur biliaire disparaît presque toujours d’elle-même quand elleidépend d’un surcroit d’activité du foie; elle disparait aussi quelquefois,, mais beaucoup plus rarement , quand elle est due à quelqu’une des autres causes (jui ont été signalées. Sa disparition est toujours suivie de selles bilieuses aboudanlïs.

Quand cette tumeur persiste, elle augmente peu à peu jiisqu’à acquérir un volume fort considérable, et elle finit par s’enflammer; elle contracte alors des adhérences, ou avec l’intestin colon, dans lequel elle s’ouvre et sc vide, ce que l’on reconnaît à l’affaissement subit de la tumeur, et aux selles bilieuses et purulentes que rend le malade ; ou bien elle s’unit à la paroi abdomiualc correspondante, qui devient lc siége d’un

VlSTtI,ES BlLIAinE».

abcès, à l’ouverture duquel le pus s’écoule mêlé à une grande quantité de bile reconnaissable à ses caractères ordinaires, ou se présentant sous ferme d’un liquide muqueux, pâle et décoloré-

Après la rupture de l’abcès, le malade se trouve soulagé; mais, quand l’ouverture s’en est opérée dans le colon, il périt presque toujours peu de temps après, quel que soit le siège de l’obstacle au cours de la bile , par l’effet du renouvellement de l’inflammation, que fait naître l’introduction des gaz stercoraux et des matières fécales dans la cavité de la vésicule. Lorsque l’abcès se fait jour à l’extérieur, l’ouverture revêt bientôt les caractères des orifices fistulenx ; mais si l’obstacle an cours de la bile existe dans le conduit cholédoque, et s’il n’est pas levé, le malade périt encore des suites de l’altération que la nutrition éprouve par le défaut du concours de la bile à l’action digestive. Quand au contraire l’obstacle existe dans le conduit cystique , la bile passant directement du conduit hépatique dans le canal cholédoque, et de celui-ci dans le duodénum, la digestion est beaucoup moins altérée, et le malade peut'survivre, en conservant, lors même que l’on détruit cet obstacle, une fistule incurable ou très difficile à guérir ; car çlle ne peut occuper que le bas-fond, c’est-à-dirc la partie la plus déclive de la vésicule du fiel.

Traitement. Il résulte de là que le traitement des tumeurs et des fistules biliaires doit être tout entier dirigé contre les obstacles au cours de la bile; mais, comme la véritable cause en est pour le plus souvent inconnue, on est obligé d’agir dans la supposition de la cause la plus fréquente, c’est-à-dire dans celle de l’existence d’un calcul biliaire, et d’administrer un traitement empirique. On calme donc la douleur et les autres accidents inflammatoires par les bains, des cataplasmes et quelques applications de sangsues; et lorsque ces accidents sont calmés, on prescrit à l’intérieur quelques médicaments de la classe de ceux que l’on nommait fondants et dépuratifs, tels que les décoctions de petit houx, ilc racine de fraisier, dç ÿaponairc, etc. , le savon médicinal , l’acélate de potasse, etc.,

FI.ST( LES

moyens sur lesquels nous reviendrons en traitant des calculs 'biliaires. Sabatier a vu guérir une tumeur biliaire très volumineuse, à l’aide de l’usage d’un régime végétal, d-e boissons faites avec les racines d’asperges et le petit houx, du suc de cerfeuil avec addition d’acétate de potasse à la dose de quatre grammes , et des pilules de savon médicinal et de gomme ammoniaque.

J.-L. Petit pensait que dans les cas où la vésicule biliaire remplie de bile, a contracté des adhérences avec la paroi abdominale, on pourrait la vider au moyen d’une ponction , comme on vide la vessie urinaire dans les cas d’oblitération complète du canal de l’urèthre. Il pensait aussi que l’on pouvait reconnaître l’existence de ces adhérences, à la fixité de la tumeur, et à l’empâtement des tissus qui séparent la peau du fond de la vésicule biliaire. Mais il est évident que ces signes sont tout-à-f'ait i-nsuflisants , et qu’ils ne sauraient autoriser à porter l'instrument tranchant sur la vésicule du fiel, au risque de déterminer un épanchement de bile immédiatement mortel dans la cavité du péritoine. Aujourd’hui les praticiens se bornent à ouvrir les abcès biliaires qui ont envahi l’épaisseur des parois abdominales, et qui ne se forment que lorsque la vésicule biliaire distendue s’est enflammée, et est devenue adhérente à ces parois ; et ils suivent pour faire cette ouverture les mêmes règles que pour ouvrir les abcès du foie. Le malade étant couché sur le bord droit de son lit, légèrement incliné sur le côté opposé, et ayant les jambes, les cuisses et la tête relevées par des oreillers, le chirurgien fait avec un bistouri convexe et sur le centre de la tumeur, une incision oblique de haut en bas, et d’arrière en avant, qui divise les téguments; il divise par une seconde incision portée dans le fond de celle-ci, mais moins étendue, les fibres du muscle grand oblique abdominal; il s’assure alors de nouveau que les adhérences convenables sont établies, et il procède avec beaucoup de précaution à l’ouverture du foyer; dans le cas contraire, il diffère. Quand les li(juides sont écoulés, il porte un stylet dans la plaie et jusque dans la vésicule du fiel.

ANUS ANOHMAL.

aün de rechercher s’il n’existe pas quelque corps étranger qui puisse être immédiatement extrait. La maladie suit alors la marche que nous avons indiquée, en parlant des phénomènes qui accompagnent ou suivent son ouverture spontanée à l’extérieur.

Le même traitement général convient quand la fistule biliaire est établie , pareeque la même indication , celle qui consiste à rétablir la liberté des voies biliaires , subsiste. Quant aux fistules elles-mêmes , elles ne réclament d’autres soins que ceux de propreté, ceux qui consistent à prévenir rinfiltration des liquides purulents et bilieux dans l’épaisseur des parois abdominales, et ceux qui consistent à extraire les corps étrangers, .à mesure qu’ils se présentent à la plaie ou dan.< son trajet. Nous avons déjà dit (|ue ces sortes de fistules sont ordinairement incurables, et nous en avons exposé la raison.

Des fistules slercorales.

Les fistules stercorales peuvent s’établir à la périphérie du ventre, et au pourtour de l’anus. Le.s premières ont reçu plus spécialement e nom d’anus contre nature, ou d’anus anormal ; c’est aux secnidesque l’usage a particulièrement réservé celui de fistules sercorales. Ces deux ordres de fistules ont des caractères paniculiers , et présentent des indications spéciales. Nous les dé;rirons en conséquence successivement.

Des anus anormaux.

Les iiiBS anormaux résultent quelquefois d'une plaie. Ce.s cas «mt très rares : les circonstances dans lesquelles ils sont posfia/es ont été exposées à l'occasion des plaies des intestins. NgJS avons vu dernièrement à l’Iîôlel-Dieu un liomaue qui , dns un accès de manie, s’était retranché une vieille hernie et il portait, et s’était ainsi établi un anus anormal complet.

Le plus ordinairentent, les anus anormaux succèdent aux abcès slercoraux , (pii eux-mêmès |)cuvent être le résultat de 1 infiammation et de la perforation sponlanéc d’une partie de la circonférence du tube intestinal , et qui dépendent beaucoup

riSTUtES.

j>lus souvent encorede la déchirure d’une anse intestinale étranglée et gangrenée dans une hernie.

Les phénomènes qui précèdent et accompagnent la formation des anus anormaux diffèrent dans ces trois cas.

Quand l’intestin est divisé par une plaie, et que, soit que celle-ci ait été convenablement traitée , soit qu’elle ait été abandonnée à elle-même, il s’établit un anus contre nature; les phénomènes qui accompagnent la formation de cette maladie sont en général aussi simples que possibles. Après la chute des accidents inflammatoires primitifs, la suppuration s’établit, la plaie, qui d’abord ne laissait échapper que des matières fécales et des gaz stercoraux , fournit pendant un certain temps avec ces matières une cei-taine quantité de pus; peu à peu la sécrétion purulente diminue, en même temps la plaie extérieure se rétrécit, s’arrondit, sa circonférence devient saillante , rouge et fongueuse , et enfin elle se présente sous l’apparence d’une fistule plus ou moins large, qui ne donne plus passage qu’à des matières fécales et à des gaz stercoraux. Quelquefois, cependant, quain! la plaie affecte un intestin profondément situé, placé hors te la cavité du jiéritoine, et plongé an milieu d’une grande quantité de tissu cellulaire, comme l’est, par exemple, le cæcun, le passage des matières fécales dans le tissu cellulaire ambiait détermine d’abord ün phlegmon, puis un abcès, à l’ouveture duquel le pus s’échappe mêlé à une certaine quantité de ces matières.

Les abcès stercoraux qui se développent à l’occasion de la perforation spontanée d'une anse intestinale non contenue dans une hernie, ne sont pas fort rares. Ils supposent toxjours une adhérence préalablement établie entre l’intestin mSade et la partie correspondante de la paroi abdominale ; ils pcuvnt par conséquent se manifester dans tous les points de la crconférènee du ventre; cependant on les rencontre ordinair- ' ment au niveau des ouvertures naturelles de celle cavité. Soivent les accidents qu’ils déterminent sont peu remarquables on voit 6C former sur quoique point de la périphérie abdo-

ANUS anormal.

triiiiale, et sans qu’aucun symptôme de hernie ni d’étranglement ait précédé, une tumeur peu étendue, circonscrite, recouverte par une peau rouge, tendue et luisante, médioci-ement douloureuse, et présentant ordinairement, dès son apparition et dans toute son étendue, une élasticité, une rénitence particulières, qui ne sont point celles que présente la fluctuation , avec laquelle on peut toutefois facilement les confondre. Les progrès de cetie tumeur sont assez lents; si on l’ouvre ou si elle s’ouvre spontanément, elle s’afï'aissé tnut-à-coup, en laissant échapper par la plaie une certaine quantité de gaz stercoraux fétides, et très peu de pus, eu égard à son volume, et ce pus est mélangé à des matières stercorales li((uides. Assez souvent, à côté de l’ouverture primitive il s’en forme fl’autres.; quelquefois toutes ces ouvertures , après s’être établies et refermées à plusieurs reprises , se cicatrisent complètement ; mais le plus souvent la peau reste rouge, tuméfiée, et traversée par un assez grand nombre d’orifices qui revêtent les caractères des fistules stercorales. Il arrive quelquefois aussi que l’abcès qui précède la formation de ces fistules -est considérable; presque toujours alors, à l’ouverture du foyer, lé pus entraîne avec lui des lambeaux de tissu cellulaire gangrené; mais ces accidents primitifs une fois calmés, la maladie reprend la marche que nous avons indiquée. La quantité de matières stercorales que fournissent les fistules de ce genre, est en général fort peu con.«idérable.

Les anus anormaux qui succèdent àtla gangrène d’une partie d’intestin étranglée, sont, dans quelques cas, précédés d’accidents tout-à-fait semblables à ceux qui viennent d'être indiqués ; seulement il s’y joint quelques symptômes peu durables d’étranglement. Cela arrive ((uand, par exemple, une pelite portion seulement de la circonférence du tube intestinal se trouve pincée dans une ouverture aponévrotique. Mais, lorsque la partie d’intestin étranglée forme une tumeur apparente à l’extérieur, ce qui est le cas le plus ordinaire, les accidents qui précèdent l’établissement de l’anus contre nature sont beaucoup plus graves, parcetjue l’abeès gangréneux qui

FISTULES

se forme, est, par sou vilcndue et par les désordres qu’il occifsione , en rapport avec la quantité de matières stercorales qui .s’échappent de l’intestin frappé de mort et s’épanchent ou s’infiltrent dans le tissu cellulaire environnant. Lorsque l’étranglement est placé fort bas, et que la gangrène ne frappe l’intestin qu’à une époque où déjà la peau est fortement enflammée et amincie, les phénomènes de la maladie se concentrent dans la tumeur, la mortification envahit la peau presque aussitôt que l’anse intestinale, les eschares se forment et se détachent presque en même temps dans toute l’épaisseur des enveloppes de la hernie et dans la hernie elle-même , et les matières stercorales, en sortant de l’intestin, ne tardent pas à se faire jour au dehors ; la tumeur, presque tout entière frappée de mort, se détache par lambeaux mêlés à du pus et à des matières stercorales ; à mesure que les eschares tombent, l’écoulement fécal devient plus facile, les accidents diminuent d’intensité; et, enfin, au bout de quelques semaines, la plaie détergée se rétrécit , guérit quelquefois complètement, mais le plus souvent se convertit en un large orifice fistuleux, qui laisse incessamment échapper les matières qui parcourent le canal intestinal. Quand l’étranglement est placé très haut, et que l’intestin gangrené est encore recouvert par du tissu cellulaire et des téguments sains ou peu altérés, l'infiammation gangréneuse, au lieu d’être bornée à la hernie, s’étend plus loin ; les matières stercorales épanchées , ne trouvant pas d’issue, s’infiltrent dans le tissu cellulaire voisin, elles pénètrent dans toutes les couches de ce tissu qui séparent les uns des autres les divers plans musculaires qui forment la paroi antérieure de l’abdomen, les parcourent dans toute leur étendue, les enflamment et les frappent de mort. On voit alors se former, non seulement dans la hernie cl dans ses environs, mais encore souvent dans toute l’étendue de la paroi antérieure de l’abdomen enflammée, de nombreux foyers, à l’ouverture desquels s’échappent, au milieu d’un pus sanieux , fétide et mêlé à des matières stercorales, des lambeaux de tissu cellulaire gangrené. Cependant , aussitôt que la jicau