AND» ANORMAL

qui recouvre immédiatement la hernie est perforée, les matières fécales, trouvant une issue plus facile de ce côté, cessent de se porter dans l’épaisseur de la paroi abdominale ; alors il ne s’écoule plus que du pus par les ouvertures qui siègent sur cette paroi ; chaque jour des lambeaux celluleux mortifiés se présentent à ces ouvertures, et lorsque tout le tissu cellulaire frappé de mort a été ainsi expulsé ou extrait , les divers plans qui composent la paroi abdominale, disséqués en quelque sorte, sont séparés les uns des autres par de vastes clapiers, d’où s’écoule une suppuration abondante. Cependant, on voit peu à peu ces clapiers se tarir, les plans, abdominaux se recoller, les ouvertures se cicati’iser, et la maladie se réduire aux derniers phénomènes nécessaires à l’étajaüssement de l’anus contre nature. .. ,, 1 \

On sent qu’une inflammation aussi violente ne peut pas, lors même qu’elle est bornée à la tumeur, se développer sans éveiller des aecidents sympathiques graves. Aussi, dans beaucoup de cas, le malade périt-il, soit dans les premiers jours de l’invasion de l’inflammation gangréneuse, soit lors de l’établissement du travail néeessaire à l’élimination des eschares, soit enfin par l’effet de l’abondance de la suppuration, et de l’impossibilité dans laquelle les parois des foyers qui se forment sont quelquefois de se recoller; et n’est-ce que dans les cas les plus rares, qu'échappant à tous les dangers de sa position, il guérit complètement, ou survit en conservant un anus contre nature.

Cette dernière espèce d’anus anormal se présente encore quel- (juefois sous forme d’ouvertures fistuleuses, étroites et multiples, traversant une peau épaisse, rouge, tuméfiée et endurcie , comme dans les cas précédemment décrits ; mais le plus souvent l’ouverture qui la constitue est unique, enfoncée et bordée par un bourrelet muqueux, rouge et fongueux; la peau voisine est rayonnée, et comme attirée vers l’orifice listulcux. Quand il existe plusieurs ouvertures, un stylet <|u’on y introduit fait reconnaître *|ue toutes se réunissent en un seul trajet qui traverse les muscles abdominaux cl va se rendia; dans la

FlSïlLES.

cavité de l’intestin ; ce- trajet est ordinairement alors plus ou moins oblique et assez long; quand au contraire il n’y a qu’un seul orifice externe, le trajet qui le sépare de la cavité de l'intestin est court et traverse dîreclement la paroi abdominale.

Quelle que soit sa forme et la manière dont il s’est formé , l’anus anormal est facile à reconnaître à la nature des matières qu’il fournit; ces matières sont des gaz stercoraux et des matières alimentaires à des degrés d’élaboration qui varient selon que l’ouverture accidentelle communique plus ou moins près de l’estomac avec le tube digestif. La quantité de ces matières varie également, ainsi que la manière dont elles s’écoulent au dehors. Tantôt l’ouverture fistuleuse ne laisse échapper que de temps à autre quelques gaz et une petite quantité de matières alimentaires ou fécales; dans d’autres cas, la totalité de ces matières passe par la fistule, à des intervalles d’autant plus rapprochés qu’elle communique plus haut avec l’intestin; alors les garde-robes sont milles, le malade ne rend de temps ù autre par l’anus que quelques matières cylindriques, dures et décolorées, de nature mucoso-albumineuse, qui sont formées du produit épaissi et comme desséché de la sécrétion de la membrane interne de la partie du tube intestinal qui est devenue inutile. Entre ces deux extrêmes, il y a une foule de degrés intermédiaires.

L’anus anoi'mal ne constitue pas seulement une infirmité dégoûtante, c’est dans certains cas une maladie dangereuse, et souvent aussi une maladie douloureuse, mais sans danger.

Lorsque la perforation communique avec le tube intestinal dans un point rapproché de l’cstomac, (ju’clle laisse échapper la plus grande partie ou la totalité des matières alimentaires, celles-ci ne sont (|u’incümplètenient élaborées, clics no parcourent qu’une partie insuffisante de la longueur du tube iligestif, le chyle n’csl absorbé (ju’en trop petite quantité, la nutrition languit, et quoique le malade tourmenté d un appétit vorace, mange beaucoup, il maigrit, et finit par périr d’('i)uiscment et d’inanition. Quand au contraire l'ouverture

ANtS anormal.

(l'JO

contre nature communique très bas avec l’intestin , qu’au lieu de fournir des matières liquides, formées de flocons blanchâtres nageant dans un liquide bilioso-muqueux, d’une odeur faible, fade ou acide, elle fournit des matières A|ui présentent l’odeur, la couleur et la consistance molle des matières stercorales, le malade, quoique encore tourmenté d’un fort appétit, survit ; mais il reste exposé à une foule d’accidents plus ou moins incommodes ou graves. Le contact continuel des matières qui s’échappent de l’anus anormal, irrite la peau au voisinage de la fistule, l’excorie, y développe une inflammation chronique douloureuse. et parfois même fait naître de temps à autre des phlegmons peu étendus, qui se terminent par suppuration, et forment au-dessous des téguments décollés des clapiers intarissables. Dans d’autres cas, quand surtout la maladie estancienne, l’orifice fistuleux , privé de sphincter, laisse échapper la membrane interne de l’intestin, et celle-ci forme au dehors un bourrelet plus ou moins alongé et saillant; <[ucl(|uefois même le bout supérieur de cet oj’gane, invaginé , se renverse et forme au dehors une tumeur aloHgéc , cylindrique , dont la longueur atteint jusqu’à deux pieds , dont la surface , villeuse et molle, présente tous les caractères d’une membrane muqueuse gorgée de sang et irritée, et à l’extrémité libre de laquelle se trouve une ouverture à bords plissés , par laquelle s'échappent les matières alimentaires ou stercorules. Cette tumeur, irritée par le contact des corps extérieurs , est agitée par des mouvements analogues aux contractions péristalli<|ues de l’intestin, (juelquefois même elle jouit d’une contractilité toile, qu’elle sc relire à l’occasion des attouchements, à la manière des tentacules du limaçon ; elle est rouge, saignante, douloureuse; quelquefois elle se gonfle et s’engorge au point d’être serrée i)ar rouvcrlurc qui lui livre passage, et d’y éprouver un véritable étranglement; dans quelques cas enfin, la membrane muqueuse (|ui la i-cvêl s’épaissit , se dessèche, se recouvre d’une couche épidermirpie, et se transforme en un tissu |)lus ou moins semblable à celui de la peau. Enfin, chez quelques malades, parmi ceux chez fini

l'ISTlILES.

tonte communication est interrompue entre la partie de l’inlestin supérieure à la fistule et la partie i^ui lui est inférieure , l’ouverture externe, au lieu d’être assez relâchée pour permettre le renversement du bout supérieur du tube intestinal, tend au contraire à se rétrécir au point de gêner ou d’empêcher complètement la sortie des fèces par la fistule, c’est-à dire par la seule voie qui puisse leur livrer passage. Les malades sont lourmentés de coliques, de tension du venire et de tous les accidents qui accompagnent les obstacles au cours des matières alimentaires, accidents qui se renouvellent tous les trois ou quatre jours, et qui produiraient certainement la rupture du bout supérieur de l’intestin , cl un épanchement mortel dans le péritoine, si on ne passait dans la fistule une sonde de femme ou une sonde de gomme élastique, au moyen de laquelle on évacue une quantité énorme de bouillie stercorale.

L’anus anormal est donc une maladie grave, et qui souvent finit par être mortelle. Cependant on la voit quelquefois guérir spontanément, ou par l’efl'et de moyens très simples. On a, en général, d’autant plus de raison d’espérer une guérison spontanée, ou provoquée par des moyens faciles, ijuc l’anus anormal fournit une moins grande quantité de matières. Cependant cette règle n’est pas tellement absolue , que l’on ne puisse observer quelques cas qui y font exception. On voit guérir des anus anormaux qui pendant un temps ont laissé passer la totalité des matières stercorales. Dans le temps que nous étions élève externe à l’Hôtel-Dieu, nous avons donné des soins à une femme [ilaeéedans le service de M. Dupuylrcn, et qui , étant arrivée à l’hôpital plusieurs jours après rélranglement d’une hernie inguinale terminé pargangrène. avait une infiltration stcrcoralc dans toute rélcnduc de la paroi abdominale antérieure. La peau de cotte région et celle qui recouvrait la tumeur étaient d’un rouge brun, legonllemeni était considérable, l’anxiété et la jirostration extrêmes, le pouls laiblc, petit , misérable, la constipation complète; mais les vomissetnenis et les autres symptômes de réirangicment avaient cessé.

ANl'S ANORMAL.

comme cela a lieu aprè.s le passage de l’inflammalioti pioduile par l’étranglement d’une hernie à la gangrène. On sentait dans toute l’étendue des parties enflammées, mais plus particulièrement dans certains points plus saillants, et d’une couleur rouge plus foncée , une fluctuation accompagnée d’une crépitation très marquée; mais nulle part il n’y avait d’ouverture. Une incision profonde fut faite sur la tumeur, et l’intestin ayant été débridé de dedans en dehors, une issue facile fut donnée aux matières qui arrivaient de l’abdomen ; d’autres incisions nombreuses furent pratiquées sur toute l’étendue de la paroi antérieure du ventre, et procurèrent un libre écoulement aux matières infiltrées dans l’épaisseur de cette paroi ; un pansement expulsif méthodique fut établi , comprimant dans l’intervalle des incisions, et laissant libres les ouvertures: au bout de quelques jours, celles-ci ne fournirent plus que du pus ; peu à peu les eschares se détachèrent: au bout de deux mois, toutes les ouvertures pratiquées à la paroi abdominale étaient cicatrisées , les divers plan.s qui composent cette paroi étaient recollés les uns aux autres et il ne restait- plus que l’anus anormal établi au niveau de l’ouverture de l’anneau inguinal et qui livrait passage à la totalité des matières alimentaires. Cet état de choses ayant duré pendant quelques semaines , des selles peu abondantes et précédées de coliques commencèrent à se faire jour par l’anus; elles devinrent de plus en plus abondantes, et la quantité do matières rendues par la fistule diminua en proportion : on essaya alors la compression, qui réussit; et cette femme sortit de l’hôpital complètement guérie, cinq mois environ après son entrée.

L’anatomie pathologique seide peut expli(|uer les différences ([ue présentent les anus contre nature comparés les uns aux autres sous le double rapjiort de la ([uantilé de matières alimentaires ou stercorales qu’ils rejettent, et de la tendance ou de la difficulté qu’ils ont à guérir; elle seule peut aussi faire comprendre la manière d’agir des din'érentes méthodes curatives (jue l’on a opposées à cette fâcheuse maladie,

FISTULI s.

C’est à RI. Scarpa qu’appartient la gloire <i’avoir le premier jeté de vives lumières sur ee point important , et d’avoir fait connaître les faits suivants, que de nombreuse.s dissections faites depuis ont permis de vérifier.

Quand il n’y a qu’une simple perforation à l’intestin , celuici, vu du côté du ventre, paraît adhérer dans un point seulement de sa circonférence à la paroi abdominale; il s’en éloigne au-dessus et au-dessous du point d’adhérence, de manière à former dans ce point une légère courbure anguleuse. Le lieu où l’adhérence et la courbure ont lieu, divisent le tube intestinal en deux parties, dont l’une, représentée par toute la partie d’intestin eomprise entre l’estomac et l’ouverture fistuleu.se , constitue le bout supérieur, afferent ou stomacal de l’intestin; et dont l’autre, étendu entre l’anus anormal et l’anus naturel , en est le bout inférieur , déférent ou anal. Dans le cas dont nous parlons, l’angle que forment ces deux bout.s est très ouvert, rentrant du côté de la' cavité abdominale, saillant du côté des parois; cependant le mésentère , qui s’attache au sommet de cet angle, est déjà manifestement tendu entre ce point et la colonne vertébrale. Si l’on ouvre l’intestin , on voit que la paroi opposée à l’ouverture, et qui correspond à la ligne d’attache du mésentère, forme dans la cavité du tube intestinai , une saillie qui correspond au sommet de l’angle sous lequel les deux bouts se rencontrent : cette saillie a reçu de Ri. Scarpa, le nom û'éperon. Constamment, lors môme que l’ouverture fistuleuse est fort étroite, et que la plus grande partie des matières alimentaires suivent leur cours ordinaire, le bout inférieur est plus étroit que le supérieur. Les matières qui parcourent le tube alimentaire, sont obligées pour parvenir du bout suj)éricur dans le bout inférieur de l’intestin , de contourner l’éperon ; et comme ce bout est rétréci , comme aussi l’éperon leur fournil un plan incliné vers l’ouverture extérieure, elles sont naturellement dirigées vers elle; mais comme, d'une autre part, il existe, entre féperon et la fistule un assez grand espace, luic grande partie de ces matières tombe dans le bout inférieur de fin-

INrS ANORMAL.

teslin, et suit son cours accoutumé; la plus petite partie seulement est rejetée par la fistule.

A mesure que la perte de substance éprouvée par l’intestin est plus considérable, qu’une plus grande partie de sa circonférence a été compromise, l’angle que forment les deux bouts du canal alimentaire devient plus aigu , le tiraillement du mésentère augmente, l’éperon est plus saillant et plus rapproché de l’ouverture anormale, les matières alimentaires ont plus de peine à le contourner, moins de facilité pour arriver dans le bout inférieur, qui se rétrécit de plus eu plus; une plus grande quantité passe par la fistule, une moins grande par le bout inférieur et par l’anus naturel. Enfin, quand toute la circonférence de l’intestin a été détruite, quand une anse intestinale tout entière a été frappée de gangrène , le tiraillement du mésentère devient si considérable, que quelquefois les malades ont de la peine à redresser le tronc ; l’angle que forment les deux bouts d’intestin est tout-à-fait effacé, quelquefois dans un trajet de plusieurs pouces; leurs cavités , parallèles dans tout cet espace, sont séparées par une double cloison, forniée de leurs parois adossées, et dont l’extrémité se termine par l’éperon, lequel est lout-à-fait au niveau de la peau, et sépare complètement les deux bouts d’intestin tronqués au même niveau, à peu près comme les deux canons d’un fusil double. Toutefois cette comparaison , que nous employons pour donner une idée de la disposition des parties, n’est pas tout-à-fait exacte; l’orifice du bout supérieur reste seul dilaté et apparent; celui du bout inférieur se rétrécit et disparaît, pareeque celui-ci revient peu à peu sur kii-mèmc , et se retire dans la cavité abdominale. On sent, en effet, que dans ce cas, les matières alimentaires ne pourraient contourner l’éperon ([u’en passant par l’ouverture extérieure , et qu’alors elles sont toutes rejetées au dehors. On a cru que dans ces cas le bout inférieur [)ouvait s'oblitérer ; c’est une erreur. Sa cavité, singulièrement rétrécie, est entretenue par les njucosités que sécrète sa membrane interne, et qui sont rendues de ternies à autre sous forme de cylindres Idau-

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châtres, étroits, pins on moins alongés, de nature mucosoalbumineuse. Hebreard ayant eu occasion d’ouvrir le corps d’un homme qui depuis vingt ans rendait tous ses excréments par un anus anormal , a trouvé le bout inférieur de l’intestin rétréci, mais ayant conservé sa cavité, laquelle était remplie par la matière dont nous venons de parler.

Au niveau de l’ouverture fisluleuse, le péritoine de la paroi abdominale se confond avec celui de l’intestin.

Quand l’anus contre nature résulte de la gangrène d’une anse intestinale complète, il n’y a pour ainsi dire pas de trajet fistuleux; la membrane interne de l’intestin est réunie immédiatement à la peau, et sa cavité communique directement avec l’extérieur; mais s’il reste quelque partie de la circonférence du tube intestinal, quelles que soient d’ailleurs la forme de cette partie et l’étendue de la perte de substance qu’il ait éprouvée, de sa circonférence à la circonférence de l’ouverture des téguments , est étendu un canal en forme d’entonnoir (infundihuium) , formé par les restes du sac herniaire, qui, irrité par le contact des matières auxquelles il livre incessamment passage, perd peu à peu sa texture séreuse, prend un aspect rouge et fongueux, et revêt enfin les caractères des membranes muqueuses. La longueur de l’entonnoir membraneux détermine celle du trajet fistuleux ; elle est d'autant plus considérable que l’intestin a été moins entamé ; son extrémité la plus large répond à celui-ci. Cette production joue un grand rôle dans l’histoire de l’anus anormal. La possibilité d’une guérison ou même d’une amélioration spontanée, repose sur l’existence de ruifundibulum , et sur la tension qu’éprouve le mésentère.

En effet, ce repli péritonéal tendant incessamment à revenir sur lui-même , attire vers la colonne vertébrale l’intestin fixé vis-à-vis l’ouverture anormale, et il alonge peu à peu l’entonnoir membraneux (|ui l’y attache. Lorsque l’ouverture faite aux parois du tube intestinal ne consiste qu’en une perte de substance peu considérable , et surtout qu’en une simple perforation, l’eulonuoir membraneux , déjà très long, pxiis-

ANUS ANOnMAl.

qu’il traverse toute l’épaisseur de la paroi abdominale, et qu’il chemine même quelquelbis encore sous la peau, à la surface de laquelle il s’ouvre par une eu plusieurs ouvertures; et , de plus, fort étroit, puisque sa largeur est toujours proportionnée à celle de la perforation de l’intestin, ^’alonge davantage, et le canal qu’il forme se rétrécit; l’intestin s’éloigne de la paroi abdominale à laquelle il était accolé, il se redresse, l’éperon s’efface, et bientôt les bords de la solution de continuité que les parois ont soufferte se rapprochent, et l’ouverture se ferme. Alors le conduit formé par l’entonnoir membraneux s’oblitère, et dégénère peu à peu en une sorte de ligament assez long pour permettre à l’intestin des mouvements assez étendus , et au-dessous duquel se forment même quelquefois des étranglements internes incurables. Dans quelques cas, ce ligament se détruit complètement, et l’intestin recouvre toute sa liberté. Nous avons déposé dans le musée de la faculté une pièce modelée en cire, représentant l’abdomen ouvert d’une femme morte à l’Hôtel-Dieu , quelques mois après la guérison d’un anus contre nature peu considérable. La convexité de l’intestin est liée à la paroi abdominale par un ligament de plusieurs pouces de longueur, plein , arrondi, de la grosseur d’une plume ordinaire à ses extrémités, et si mince à sa partie moyenne, qu’il est tout près de se rompre. Nul doute qu’un peu plus tard ce ligament, reste de l’entonnoir membraneux, ne se lut rompu, et qu’ayant été absorbé, on a’eût plus trouvé aucune trace de la maladie dont cette femme avait été affectée.

Quand la perte de substance éprouvée par l’intestin est plus considérable; quand, par exemple, il a perdu un fiers de son calibre, la guérison peut encore s’opérer par un mécanisme analogue , mais qui présente cependant quelques modifications. Comme dans le cas précédemment supposé, le mésentère revient sur lui-même, l’inteslin se reporte vers l’inlérieurdu ventre, et entraîne avec lui l’entonnoir membraneux , qui s’alongc en proportion ; mais jamais il ne se redresse complètement, l’éperon reste saillant dans son inté- 5. /,4

FISTULES

OjÜ

rieur : cependant il s’éloigne de la fîstule, et laisse entre elle et lui plus d’espace ; les matières versées par le bout supérieur dans la cavité de l’entonnoir membraneux, repassent de celui-ci dans le bout inférieur, en partie d’abord, et ensuite en totalité; en même temps l’entonnoir membraneux, toujours plus large vers son attache à l’intestin que vers l’extérieur, s’alonge de plus en plus et se rétrécit de ce côté ; il finit par s’oblitérer dans sa partie la plus extérieure et la plus étroite , et forme une sorte de ligament plein en dehors, et creusé en dedans d’une cavité conique, qui est intermédiaire aux deux bouts d’intestin, et dans laquelle les matières se portent pour contourner l’éperon. Quand l’intestin a éprouvé une perte de substance plus considérable encore, on observe la même tendance à la guérison ; mais aussitôt que la destructiou atteint la moitié de l’épaisseur du tube, le travail de guérison reste impuissant. L’éperon s’éloigne un peu de l’ouverture fistuleuse, assez pour permettre à quelques matières de repasser par l’anus naturel, mais jamais assez pour permettre à l’entonnoir membraneux de former une cavité intermédiaire suffisante pour que toutes les matières versées par le bout supérieur puissent être versées par lui dans l’inférieur.

Enfin , quand une anse intestinale complète a été gangrenée, que les deux bouts d’intestin tronqués et l’éperon qui les sépare sont au niveau de la peau avec laquelle la membrane muqueuse digestive se trouve unie par une cicatrice, alors il n’y a plus d’entonnoir membraneux; alors aussi tout retrait vers l’intérieur du ventre est interdit aux deux bouts du l’intestin, et toute amélioration spontanée est impossible.

Pour peu que l’on rélléchisse à ces faits, on s’expliquera facilement la différence des quantités de matières que fournissent les anus contre nature, la tendance que quel(|ues uns ont à guérir spontanément , même après avoir rejeté au dehors toutes les fèces, et l’opiniâtreté de quelques autres; ils peuvent encore servir à faire juger les dilfércntes métliodes curatives (jUC l’on a cherclié à leur opposer.