ÉTROITESSE ET OBLITÉRATION DES NARINES. I I Ô J

que la suppurallon esl établie , une sonde de gomme élastique , d’argent ou d’or, d’un volume assez considérable pour entretenir une dilatation sufiGsante, et dont on continue l’usage pendant plusieurs mois, afin de prévenir le retour de la maladie, qui a toujours une grande tendance à se reproduire.

Lorsque l’ouverture de la narine est seulement oblitérée par l’adhésion de ses bords, il faut plonger, dans le lieu qu’occupe ordinairement l’ouverture, un bistouri dont on appuie le dos contre la base de la lèvre supérieure, et que l’on fait pénétrer jusque dans la cavité nasale; cela fait , on incise d’arrière en avant jusqu’au lobe du nez, et on se conduit ensuite comme dans le cas précédent. L’opération à faire est encore la même quand l’oblitération de la narine dépend de l’adhésion de l’aile du nez à la cloison ; mais elle est beaucoup plus difficile. Dans ce cas, il faut commencer par faire faire au malade un effort expiratoire, la bouche étant fermée. Si l’air vient soulever la paroi externe de la narine, c’est une preuve que l’adhérence est peu étendue, et l’on parvient sans difficulté à la cavité nasale ; mais' quand l’air expiré ne parvient pas à écarter en dehors la paroi externe du nez, alors on ne peut pas juger de l’étendue de l’adhérence , et l’on opère avec beaucoup moins de certitude.

Quand l’adhérence de la lèvre supérieure au nez esl la cause de l’oblitération des narines, il faut commencer par la détacher au moyen d’une incision transversale, et se conduire ensuite comme quand il y a une oblitération simple ou une oiivcr-ture.

De l’étroitesse de l’ouverture de la bouche.

Les lèvres sont quelquefois si courtes au moment de la nais-», sauce, qtie l’ouverture ([ui les sé[)are, et qui néanmoins aune longueur égale à la leur, est trop étroite pour remplir ses usage.s importants.

Dans beaucoup de cas la maladie est accidentelle et conisisle en un véritable rétrécissement. Quelquelois celui ci

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est dû à la contraction spasmodique du muscle orbiculaire labial. Dans d’autres cas il est le résultat de la cicatrice vicieuse d’une plaie ou d’un ulcère avec perte de substance, et peut par conséquent reconnaître pour cause première une brûlure, une gangrène, un abcès, un ulcère syphilitique ou autre, et réclamer une opération chirurgicale.

On remédie à la constriction spasmodique du muscle orbiculaire par l’usage des antispasmodiques. Lorsque l’étroitesse et le rétrécissement de l’ouverture delà bouche dépendent de la rigidité communiquée aux parties par un ulcère actu«llement existant, on traite convenablement cet ulcère par les moyens appropriés, avec lesquels on combine les anodins et les relâchants sous toutes les formes. L’étroitesse congéniale et le rétrécissement accidentel, dus à une cicatrice vicieuse, doivent être détruits au moyen de l’instrument tranchant; on dirige celui-ci vers les commissures et on donne de chaque côté à l’ouverture delà bouche une grandeur convenable. 11 vaut mieux inciser plus que moins , parceque les bords de la solution de continuité parviennent toujours, quoi qu’on fasse, à se réunir dans une petite étendue. Il faut cependant éviter de porter l’instrument sur les artères coronaires , qui doivent être respectées. Après l’opération on jianse la plaie avec un linge enduit de cérat, et on s’oppose autant que possible au recollement de ses bords au moyen de lames de plomb ou d’argent recourbées. On peut apssi se servir de crochets d’argent, mousses et plans, attachés à des fils que l’on noue derrière la tête, et qui placés dans les commissures les tiennent convenablement écartées.

De l’élroilesse et de rucclusion ou iuiperi'ur.ition de l’anus.

Certains enfants naissent avec l’ouverture de l'anus tellement étroite , (|u’elle peut à peine admettre la pointe d’une épingle. Chez d’autres cette ouverture est conifflètement oblitérée.

L’étroitesse de l’anus, quand elle n’est pas très considérable, n’apporte que de la gêne à l’excrétion des matières fécales, mais elle ne compromet pas la vie de l’individu : cependant

ÉTBOITESSE Kl IMPERFORATION DE l’aNDS. l i55

à mesure qu’il prend de l’àge, les matières fécales devenant plus consistantes, la défécation devient aussi pins difficile, et il eu résulte presque toujours des fissures au pourtour de l’anus , et tous les accidents qui accompagnent ce genre de maladie. Lorsque l’étroitesse est plus considérable , les matières sortent tant qu’elles restent liquides, et l’enfant peut vivre jusqu’à ce que ces matières prennent un peu plus de consistance, mais à cette époque il se déclare une constipation opiniâtre, et tous les accidents dépendants d’un obstacle complet au cours des matières. Enfin, quand l’oblitération est complète , l’enfant ne rend point son méconium, le ventre se ballonne, devient tendu et douloureux; des vomissements se manifestent et le petit malade périt ordinairement avant que ces vomissements, d’abord muqueux, deviennent stercpraux.

Il est donc de la plus haute importance d’examiner avec soin la conformation de l’anus, non seulement chez les enfants nouveau-nés qui tardent à rendre leur méconium , mais encore chez ceux qui ne rendent leurs excréments qu’avec elfort. Dès qu’on trouve une étroitesse notable il y faut remédier : à bien plus forte raison faut-il détruire aussitôt qu’on l’a constatée l’oblitération complète de celte ouverture.

On peut, lorsque le rétrécissement n’est pas très considérable, et que les accidents ne sont pas fort pressants, amener l’ouverture de l’anus à des dimensions normales, par l’usage de mèches de charpie graissées de cérat, d’un volume croissant, par celui de cylindres d’éponge préparée ou d’autres dilatants. Mais quand il existe des accidents dépendants de la rétention même incomplète des matières fécales, il faut, sans perdre de temps, introduire dans l’ouverture rétrécie une sonde cannelée sur laquelle on conduit un bistouri, qui sert à inciser, en arrière, sur un , ou sur les deux côtés , la circonférence de l’anus.

•Le méconium ou les matières stcrcorales sortent aussitôt en abondance, et on en facilite l’excrétion à l’aide d’injections d’eau tiède dans le rectum; tous les accidents gessent à l’instant, et l’on n’a plus qu’à s’occuper des moyens d’empêcber les lèvres des incisions de se réunir. On y parvient par l’emploi

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tle mèches ilc charpie graissées de cérat, que l’on remplace chaque fois que l’enfant les rejette en allant à la selle , et dont on augmente successivement le volume. On doit employer les mèches pendant plusieurs mois pour conlre-balancer et détruire la tendance que l’ouverture conserve pendant longtemps à se rétrécir. On peut aussi employer dans le même but des canules de gomme élastique.

L’opération nécessitée par l’imperforation de l’anus consiste à faire d’abord sur le lieu que doit occuper l’ouverture , une ponction qui doit arriver jusque dans la cavité de l’intestin, et que l’on agrandit ensuite au moyen d’incisions convenables. Cette opération, quelquefois très simple et très facile, offre dans d’autres cas d’assez grandes difficultés; ces différences tiennent au mode d’oblitération de l’ouverture anale. Dans quelques cas, en effet, une membrane mince est le seul obstacle à l’issue du méconium. Dans d’autres , c’est la peau qui se continue sur cette ouverture; dans d’autres enfin, c’est à la fois la peau qui forme l’ouverture, et une espèce de colonne de tissu cellulaire qui s’engage dans l’extréiiiité inférieure du rectum et l’oblitère. Il est assez facile de reconnaître quand l’anus n’est bouché que par une production membraneuse ; celui-ci est souvent assez mince pour que l’on voie à travers son tissu la couleur noire du méconium ; poussée par cette matière, elle se bombe pendant les efforts d’expiration et les cris, et se relâche dans les circonstances opposées ; on peut alors sentir que le sphincter existe, ainsi que son ouverture centrale, et qu’au-dessus de la membrane mince dont il a été parlé, existe une cavité remplie par une matière liquide qui fait effort pour sortir. Dans ce cas, il suffit d’inciser crucialement la membrane , pour procurer une issue prompte et facile aux matières retenues, et pour faire cesser les accidents. Lorsqu’au lieu d’une membrane mince, c’est la peau qui ferme l’anûs, lorsque surtout c’est du tissu cellulaire , soit en forme de couche sou%-cutanée , soit en forme de colonne , qui oblitère la partie inférieure du rectum, il n’existe à l’extérieur aucune trace de l’ouverture anale, les efforts d’expiration poussent

ÉTROITESSE ET IMPERFOKATIOH I-E l’aNCS.

bien encore de ce côté, mais tout le périnée s’abaisse alors et se bombe en m^se, et il devient fort difficile de préciser le lieu où devrait correspondre l’extrémité inférieure du rectum ■ il devient également impossible ^le prononcer sûrement si cet intestin n’est que bouché ou s’il ne manque pas tout-à-fail . Il serait cependant important de distinguer ces cas; car, lorsqu(f le rectum manque , on éviterait de soumettre comme on est presque toujours contraint de le faire, le jeune sujet à deux opérations , dont la première ajoute inutilement à la o^ravité de la seconde.

Quoi qu’il en soit, lorsque l’ouverture de l’anus est complètement oblitérée et masquée par la peau, il faut porter la pointe d’un bistouri à lame étroite dans le lieu où elle devrait exister, et faire pénétrer l’instrument de bas eu haut, et un peu d’avant en arrière, en suivant la direction de la face concave du sacrum ; on s’arrête dès que l’on sent un vide, ou dès que l'instrument a pénétré à une profondeur que la prudence ne permet pas de dépasser. Si le méconium coule, on agrandit l’ouverture avec l’instrument tranchant ; dans le cas contraire, on change légèrement la direction de l’instrument pour essayer de rencontrer le rectum, à côté duquel on aurait pu passer: mais on sent combien il faut apporter de prudence dans ces recherches; quoi qu’il en soif, si elles sont couronnées de succès , on agrandit le trajet de la plaie ; dans le cas contraire, ou se dispose à faire l’opération indiquée dans le cas d’absence du rectum.

Il faut toutefois attendre pendant quelques instants, parcequ’il arrive quelquefois que l’intestin auprès duquel l’instrument a passé sans l’atteindre, poussé par les efforts continuels ; de l’enfant, se porte vers le point où il éprouve le moins de résistance, et vient se présenter lui-même dans la plaie • de sorte que l’on peut alors l’ouvrir et terminer l’opération. Cependant il ne faut pas trop retarder, pareequ’ordinairement les parents ne réclament les secours de l’art <|ue lorsque déjà la maladie date de plusieurs jours, et qu’il existe alori^ une entérite ou même une péritonite qui font périr le malade

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lors même que l’opération a réussi à procurer au méconium un écoulement complet. C’est là la cause du peu de succès dont le rétablissement de l’ouverture de l’anus est si souvent suivi. C’est au praWcien à juger si l’on peut différer la seconde opération, ou s’il est urgent de la faire. Lorsque l’on a réussi à rétablir le cours des matières, on en facilite l’écoulement total par des lavements émollients, et l’on conserve à l’oui'erture les dimensions qu’elle doit avoir par l’usage long-temps continué des mèches ou des sondes de gomme élastique.

De l’oblitération du rectum.

, Une espèce de cloison membraneuse interrompt quelquefois la cavité du rectum à une hauteur plus ou moins considérable. Dans quelques cas, c’est une sorte de coarctation avec adhérence des parois de l’intestin, qui constitue l’obstacle à l’excrétion des matières fécales. Quelle que soit sa forme, ce vice de conformation est un de ceux que l’on méconnaît le plus facilement, parceque l’anus étant bien conformé , on attribue pendant long-temps la constipation à toute autre cause. Cependant, par suite de cette méprise, les accidents dépendants de la rétention des matières stercorales font des progrès, et l’enfant périt, soit que la cause de ces accidents restant méconnue, on n’y remédie pas, soit que l’ayant reconnue trop tard, on opère quand déjà il est survenu une entérite ou une péritonite incurables. Il faut donc , lorsqu’un enfant nouveau-né tarde à rendre son méconium, ne pas se borner à examiner l’anus, mais introduire dans cette ouverture, soit le petit doigt, soit, ce qui vaut mieux, une sonde de gomme élastique mousse et flexible ; on reconnaît alors facilement la cause des accidents, et l’on est à temps pour y remédier.

Lorsque l’obstacle est formé par une cloison membraneuse, et qu’il est situé à peu de distance de l’ouverture de l’anus, l’opération est facile. Elle est au contraire beaucoup plus diflicile quand l’obstacle est fort élevé, et quand la cavité du rectum est effacée dans une certaine étendue, parccqu’il est

OBLITÉRATION Dli RECTUM. • •

alors facile de l’opérer et de percer la paroi de l’inlcstin , au lieu de suivre la direction de son canal.

Dans quek[ues cas, on peut déchirer avec le doiyt la cloison membraneuse mince qu’on sent se tendre et bomber pendant les cris de l’enlant. Le plus souvent elle résiste, et il faut employer l’instrument trancliant pour la détruire ; on se sert alors d’un bistouri aigu à lame étroite , dont on garnit la pointe avec une boulette de cire, et avec lequel on traverse d’abord, et on fend ensuite crucialement l’obstacle. On peut aussi se servir, à l’exemple de J.-L. Petit, d’un pharyngotomc pour perforer cette cloison ; mais quand il s’agit d’un rétrécissement de la cavité de l’intestin, il vaut mieux se servir d’un trois-quarts, que l’on retire dans sa canule jusqu’à ce que cellc-ci soit appuyée contre l’obstacle, et que l’on pousse ensuite pour le traverser, en suivant exactement la direction connue de l’axe du rectum. On sent ce que celte opération doit présenter de difficultés, non seulement quand l’obstacle est placé très haut, mais encore quand il a une certaine étendue; et' combien il est facile de traverser l’intestin, au lieu de suivre la direction de sa cavité. Quoi qu’il en soit, quand le trois-quarts a réussi à pénétrer jusqu’au méconium, on le retire; on lui substitue un bistouri boutonne, avec lequel on incise le rétrécissement, principalement vers le sacrum. On facilite l’évacuation du méconium à 1 aide de lavements, et l’on entretient l’ouverture par l’usage de mèches d’un volume croissant, que l’on continue d’employer pendant long-temps; car on doit craindre la tendance que CCS sortes de rétrécissements ont à se reproduire. Les mômes moyens conviennent quand on n’a eu qu’une membrane à inciser, et dans ce cas le succès est beaucoup plus assuré.

De l’élroilessc de l’ouveiTuie du prépuce.

Dans 1 état normal, le prépuce doit être percé d’une ouverture assez considérable pour pouvoir, en se dédoublant, être porte avec facilité vers la base du gland, et être ramené

Il40 VICES DE CONFORMATION.

sur ccl organe pour le recouvrir. Toules les fois que celle ouvcrlure est assez élroitcpour gêner et surtout pour empêcher ces deux mouvements, il existe un phimosis. Celui-ci peut être congénial ou accidentel -, nous nous occuperons d’abord du premier.

L’élroilessc congéniale de Touverlurcdu prépuce peut exister à divers degrés. On voit quelques enfants nouveau -nés chez lesquels elle est portée si loin, que l’émission de l’urine en est gênée. Des accidents fort graves en sont alors promptement la suite. L’urine ne s’écoulant qu’avec effort et par un très petit jet, ou goutte à goutte, s’épanche entre le gland et le prépuce, qu’elle irrite, et dont elle détermine l’inflammation et le gonflement. La tuméfaction du prépuce est alors quelquefois si considérable, que son ouverture s’en trouve complètement bouchée , et qu'il en résulte tous les accidents que nous ferons connaître en parlant de €impcr foration du pyrépucc.

^ Lorsque l'étroitesse est moins considérable, l’urine sort en jet; mais une partie de ce liipiide reflue au-dessous du prépuce et s’écoule plus tard, s(»it d’elle-nvême , soit par l’effet de pressions que l’on est obligé d’exercer surrextrémité de la verge. Dans ce cas, il n’jf a jamais de rétention d’urine ni même de difficulté à uriner, et ce n’est ordinairement qu’au bout de plusieurs années que l’on s’aperçoit des inconvénients du vice de conformation dont il s’agit. Alors, en efl’et, on rcmaiviue que l’urine qui s’épanche au-dessous du prépuce et qui s’écoule involontairement ensuite , mouille les vêtements du malade et les imprègne d'une odeur repoussante. Le prépuce est le siège d’une irritation chronique, quelquefois d’une inflammation (jui s’étend au gland et à rurèthre. Dans quelques cas aussi, les sels de rurine se concrèlent dans la cavité du prépuce et forment im calcul (|U! environne le gland comme une soi te de coiffe, {y oyez Corps dira, ii(f ers. )

Onan ! l’cuivcri ure est assez lai-ge pour permettre à l’urine un libre, éconlcnicnt sans pourlanl (|ue. le gland puisse la fiant hir. le phimosis a des inconvénients <|ui ressemblent beaucoup à ceux (jui vienui'iil d'èire indiqués, sans cepen-

ÉTROITESSE DE l’oU VERTEftE DE PRÉpUCB. 1i4i

dant leur être identiques, mais qui dépendent d’une autre cause. On .sent en ctretcjue, dans le cas précédent , {'urine , en .s’accumulant dans la cavité du prépuce, entraîne avec elle, lorsqu’on l’exprime, la matière sébacée sécrétée par ce repli membraneux ; mais dans le cas qui nous occupe actuellement, celte matière s’accumule, et elle forme même quelquefois des concrétions assez épai.sses, qui ne sont plus des calculs, mais qui peuvent cependant devenir assez dures. Dans tous les cas, elle s’altère par la chaleur et l’humidité locales, se rancit, devient irritante, provoque une inflammation chronique du prépuce et du gland , laquelle donne lieu à des écou lements purulents plus ou moins abondants, et assez souvent à des adhérences partielles entre le gland et la peau , qui rendent la maladie d’autant plus fâcheuse que quelquefois elles sont indestructibles, et que n’étant que partielles elles laLssent subsister des cavités dans lesquelles la matière sébacée continue, sans (jiron puisse rcmpcchcr , de s'accumuler, de s’épaissir et d’entretenir l’irrilation des parties. Cette ii>itation est toutefois assez modérée pour ne point produire de gonflement et pouT’ ne déterminer qu’une exaltation de la sen.sibililé nalui’elle du gland, plutôt qu’une douleur véritable. Cependant cette sorte de prurit a les inconvénients les plus graves, car il entretient sans cesse les parties génitales dans un état d’orgasme anormal, et il provoque chez les enfants riiabitude de la masturbation, et cette habitude va jusfju’â une espèce de fureur, que ni les menaces ni les traitements les i)Ius durs ne peuvent dompter quand i’irritation s’étend jusqu’au canal de l’urèlhre, ce qui arrive assez souvent. 11 arrive même alors une é[)oque où les malades n’ont plus besoin de solliciter manuellement les émotions voluptueuses, et telle est rinflucncc que cet érélhismecontinuel a sur la santé générale , (pi’il épuise très rapidement même les jeunes cnrants (|ui sont encore éloignés de l’age où ilspourraienlénrouvcr des pertcsséminalcs. Nousavonsvu plusieurs exemples deccfail. ïl cstdoncdela jilus haute importance, lorsque l’on e.st ap[)elé à traiter un jeune enfant accusé de la funeste habitude de l'onanisme, ou un

jeune homme toiirmenlé par des pollulioiis involontaires, d'examiner avant tout la conformation des parties génitales, et si l’on trouve un phimosis, si en pressant le prépuce on en fait sortir une humeur .sébacée liquide et difOuenle, si le gland est rouge , et si l’orifice de l'urèthre est également rouge et gonflé, il nefaiit pas, en général , chcrcherailleurs la cause de la maladie.

Enfin, quand l’ouverture du prépuce, moins étroite que dans les cas précédemment indiqués, l’est cependant assez pour ne permettre au gland de la franchir qu’avec peine, et seulement pendantque la verge est flasque, les maladesarrivent souvent jusqu’à l’âge de la puberté sans être aucunement incommodés parce vice de conformation ; mais à cette époque, et quelquefois avant, ils sont souvent pris d’un accident grave auquel on a donné le nom de parapltiniosis. Cet accident a lieu lorsque le gland ayant franchi l’ouverture du prépuce, se trouve comme étranglé au-delà de sa couronne par ce repli membraneux, qui en raison de son étroitesse ne peut plus être ramené à sa position normale. Cela arrive lorsque le malade ayant découvert le gland , soit par curiosité, soit pour laver cette partie pendant l’état de llaccidité de la verge, attend trop long-temps pour ramener les parties à leur état naturel, parccqu’alors la couronne du gland se gonlle et devient trop volumineuse pour repasser par l’ouverture étroite du prépuce. Pendant l’érection, le paiaphimosis est beaucoup plus difficile à produire par les causes du genre de celles que nous venons d’indiquer, pareeque l’extrémité du pénis, qui ne franchit que difficilement l’orifice du prépuce dans l’état de flaccidité de la verge, la traverse beaucoup plus difficilement encore (|uand cet organe a acquis un plus grand volume. Mais si l’individu est adulte, et qu’il se livre au commerce des femmes , cet accident peut avoir lieu pendant l’érection et les ellbrts du coït, surtout si la femme a le vagin étroit, ou si elle est vierge. C’est ainsi qu’il n’est pas très rare de voir des jeunes maris contracter un paiaphimosis pendant la première nuit de leurs noces. On a vu même des houmies ignorants ac-

El'ROlTtSbt DE e'o E VEUl'l' h E DE mÉl’ECE. 1 I

cuser injustement, à celte occasion , leurs femmes de leur avoir communiqué une maladie syphilili(iue. Dans ce cas , le prépuce est quelquefois déchiré au point de rendre tout étranglement iiripossible ; mais plus souvent il n’otfre qu’une déchirure insullisanle , et plus souvent encore il n’en a éprouvé aucune; son ouverture, après avoir cédé, est revenue sur elle-même, et elle comprime avec force les parties qui la traversent.

Quelle que soit la cause qui ait ramené le prépuce affecté de phimosis en arrière du gland , voici quelles sont les conséquences de cet accident. L’ouverture du prépuce appliquée circulairement à ia manière d’une ligature sur l’extrémité antérieure des corps caverneux qui font eUbrt pour la dilater, apporte un obstacle considérable, non seulement au retour du sang qui vient du gland, mais encore à celui du sang qui revient du feuillet interne du prépuce lui-même, lequel est ramené derrière la couronne du gland et forme entre celte couronne et le lieu de la constrietion plusieurs replis en forme d’anneaux; ces anneaux deviennent le siège d’un engorgement moitié œdémateux, moitié inflammatoire , et ils forment bientôt un bourrelet volumineux, inégal, rouge et luisant, qui s’élève entre le gland et le lieu où existe la constrietion, et rend beaucoup plus marquée la rainure circulaire déterminée par celle-ci. Le gland est gonflé, rouge et luisant; toutes les parties sont fort douloureuses au toucher. Lorsfjue la constrietion est peu considérable, on voit quelquefois la rougeur et la douleur disparaître; alors le bourrelet formé parle feuillet interne du prépuce reste seulement œdémateux, et les choses demeurent en cet état tant que l’on ne icmédic pas au [)araphimosis ; mais oïdinairemcnt le bourrelet .s’enflamme de plus en plus, ainsi que le gland, quelquefois même les parties a.'fecléos dcvieiincnt le siège d’un gonflement tel , que l’urèthro en est fortement comprimé et qu il en résulle une rétention (ruriiie à laquelle on est obli.gé de remédier par le eathétérisnic. Le malade éprouve de l’anxiété, de l'agitalion cl des douleurs vives, qui ne eas.sent

VICES DE CONFORMATIOÎI.