CORPS ÉTRANGERS EN GENERAL

certaines esquilles incomplètement détachées dés os, pour les séquestres considérables, l’inflammation passe peu à peu à l’état chronique , si primitivement elle avait une marche aiguë : il s’organise autour du corps étranger et sur le trajet de la suppuration une membrane très analogue aux muqueuses. Le même phénomène a lieu si le corps étranger se renouvelle au fur et à mesure qu'il est évacué, comme on l’observe chaque jour à la suite des plaies qui intéressent les voies aériennes,

les conduits excréteurs de la salive, etc.

La présence des corps étrangers dans les cavités muqueuses développe quelques phénomènes particuliers. La sécrétion du mucus, devenue plus abondante, les dissout ou facilite leur glissement; le mouvement tonique des parois les amène jusqu’à l’extérieur. Quelquefois l’irritation qu’ils déterminent, si elle est vive et long-temps prolongée , est suivie de l’ulceralion de la membrane, et du passage de ces corps dans le tissu cellulaire. Enfin , dans d’autres cas, s’ils n’ont aucune qualité physique ou chimique irritante, l’irritation se calme, l’habitude diminue graduellement et finit par rendre nulle leur impression. La chirurgie met à profit cette observation poulie traitement de certaines maladies. Telle est la méthode de la canule laissée à demeure dans le canal nasal, pour la guérison des fistules lacrymales , celle des sondes ou autres instruments dilatants appliqués à la cure des rétrécissements de l’urèthre.

Considérés sous le rapport des moyens que 1 art emploie pour en délivrer le malade, les corps étrangers présentent plusieurs indications à remplir. La première est de les extraire, s’il est possible; la seconde , de calmer les accidents qu’ils occasionent; la troisième, de remédier aux maladies qu’ils

entretiennent ou déterminent.

Les procédés d’extraction variant suivant le lieu où résident les corps étrangers, nous ne devons en parler que dans les spécialités. D’ailleurs la diversité de ces corps, les moyens particuliers que l’on est souvent obligé d’imaginer à l’instant même, pour combattre les accidents graves cl extraordinaires qu’ils occasionent, ne permettent pas de donner des règles

bien précises, et d’établir des principes dont le développement puisse guider le chirurgien d’une manière Titile.

Des corps étrangers dans la cavité du crâne.

Les corps étrangers qui pénètrent dans le crâne, et compriment par conséquent ou blessent le cerveau , ne déterminent pas toujours immédiatement la mort; dans quelques cas , ils ne la déterminent ni au moment de leur introduction ni plus tard. On sait en effet que toutes les parties de ce viscère ne sont pas à beaucoup près d’une égale importance, et que telle d’entre elles peut sans danger être détruite, pourvu que l’inflammation consécutive ne soit pas trop vive, ou qu’il ne se fasse pas d’épanchement brusque ou considérable; et l’on conçoit facilement que ces circonstances favorables peuvent se px-ésenter. La plupart des corps étrangers qui pénètrent dans le crâne sont des projectiles lancés par la poudre à canon ; on a vu des balles s’y pei’dre, et ne point apporter de troxxble dans l’exercice des fonctions du cerveau. Quelques unes ont été retrouvées à la mort des sujets, survenue long-temps après la cicatrisation de la blessure, et par une cause étrangère à celle-ci , entre les os et la dure-mère, qui en était seulement déprimée. Anel a rapporté l’observation d’un cas dans lequel on a trouvé sur la glande pinéale , au milieu d’un épanchement de sang , une balle qui avait pénétré plusieurs années auparavant par la région frontale. Les auteurs contiennent un certain nombre d’observations analogues à celle-ci.

Assez souvent ce sont des fragments d’instruments vulnérants plus ou moins aigus, des bouts de lames de couteau, de fleuret, d’épée, des tiges de fer, des bouts de flèches, des aiguilles, etc., qui après s’être rompus au niveau de la surface extérieure du crâne, sont restés implantés dans le cerveau et dans les os, ou <|uimêmc sont libres. M. Larrey a vu un fragment de baguette de fusil lancé par cette arme, pénétrer par la partie moyenne du front, sortir parla partie gaxxchc <le la im(|uc, de manière à faire en avant et en arrière une saillie lie

CORPS ÉTRANCERS DANS LA CAVITÉ DTI CRANE. Iül5

deux pouces, et periueltrc cependant au blessé de gagner en partie à pied l’ambulance, distante de plus d’une lieue. A la mort de ce sujet, qui arriva deux jours après l’accident et après l’extraction du corps étranger, on trouva que celui-ci avait passé entre les hémisphères cérébraux sans les atteindre, et avait ensuite percé la base du crâne au-dessous des sinus caverneux. Au rapport de Percy, Beausoleil a vu un fragment de bois, détaché d’un fagot, qui était tombé sur la tète d’un homme, traverser le pariétal, dans lequel il resta fixé en se cassant au niveau de sa table externe , et s’implanter dans le cerveau sans occasioner la mort.

Quoi qu’il en soit, il est rare que des symptômes graves analogues à ceux qui accompagnent les fractures du crâne, n’accompagnent pas la blessure avant que les parties se soient habituées à la présence du corps étranger ; et lorsqu’on est parvenu à calmer ces accidents , le blessé reste ordinairement sujet à des céphalalgies opiniâtres, à des accès épileptiques ou à d’autres symptômes nerveux, ou bien il se forme au bout d’un certain temps un abcès dans le cerveau. Ce n’est donc ^quc dans quelques cas rares que le blessé n’éprouve absolument rien de la présence du corps vulhérant au milieu de parties si importantes. On peut être appelé à deux époques dilférentes de la maladie pour y remédier, à l’époque même de la blessure , ou lorsque les plaies se sont cicatrisées. Quand la blessure est récente, il faut en général extraire le corps étranger, lorsque l’on peut reconnaître sa situation et l’atteindre. Cette conduite est de règle quand il produit actuellement des accidents ; il semble qu’elle devrait encore être suivie quand il n’en produit pas, parcequ’il est û craindre que tôt ou tard il en produise. Cependant, comme, dans les mouvements nécessaires à l’extraction, on pourrait, surtout lorsqu’il a quelque longueur, lui imprimer des mouvements (lui augmenteraient l’étendue de la lésion de la substance cérébrale, et la rendraient même immédiatement mortelle , il est plus prudent d’attendre qu’on soit autorisé par le danger que court le malade à enlre[>rcndrc une sein-

COHPS ÉTRANGERS.

blabie opération. La inènic réserve doit être observée quand la plaie est cicalrisée et les accidents priniilifs calmés; on ne doit se déterminer à agir que quand les accidents consécutifs sont insupportables ou mettent la vie du malade en danger.

La conduite à tenir est un peu différente selon que le corps étranger est libre dans la cavité du crâne, ou qu’il est fixé dans les os. Dans le premier cas, il faut agrandir, .s'il en est besoin, la perte de substance éprouvée par ceux-ci, au moyen d’un nombre suffisant de couronnes de trépan, afin de pouvoir saisir le corps sans lui imprimer aucune secou.sse, et sans êlre obligé de faire beaucoup d’efforts pour l’exti-aire. Dans le second cas, il faut, à l’exemple de liotal , de Beausoleil, de M. Dupuytren et d’autres, appliquer une couronne de trépan assez large pour embrasser toute la circonférence de l’ouvertui-e qui livre passage au corps vulnéranf. Sirivant le conseil de Percy, cette couronne ne devra point avoir de pyramide, de peur que le sommet de celle-ci n’appuie sur le corps étranger, et ne l’enfonce du côté du cerveau. La pièce d’os étant détachée, il faudra éviter avec la plus grande précaution de lui imprimer des mouvements latéraux, dans lesquels le corps étranger déchirerait la substance cérébrale , et pourrait oecasioner des accidents immédiatement mortels.

Des corps élraugtrs dans les yeux et les voies lacrymales.

Des corps étrangers peuvent s’introduire entre les paupières elle globe de l’œil, s’implanter dans les membranes, pénétrer dans sa cavité.

Ceux qui s’introduisent entre les paupières et le globe oculaire , présentent beaucoup de variétés par rapporta leur volume , à leur forme et à leur nature. Ce sont ordinairement des corps d’un petit volume, des grains de sable , des insectes, des cils, des parcelles de bois, de métal, etc. Leur présence détermine une douleur vive, le larmoiement , la rougeur de la conjonctive , en un mot, tous les symptômes d’une ophthalinie plus ou moins intense. I.e plus souvent ils sont entraînés

CORPS ÉTRANGERS DANS I,ES YECX. la >7

au dehors parles larmes; quelquefois cependant ils restent derrière les paupières, soit dans la partie la plus déclive de l’œil, dans l’espèce de cul-de-sac formé par la conjonctive, soit derrière la paupière supérieure. Dans ce cas ils peuvent, ainsi que l’a observé Lamotte, échapper aux recherches qu’on fait pour les découvrir, si l’on n’a l’attention de relever et de renverser fortement celle paupière. On peut d’autant plus aisément se méprendre alors sur la cause des accidents, que l’ophthalmie commençante fait éprouver aux malades une sensation analogue à celle d’un corps étranger qu’ils auraient entre les paupières. Leur extraction est facile: si de simples lotions émollientes ne suffisent point, on peut se servir d’un pinceau de lin.:e effilé, ou d’un petit morceau de papiern-onlé avec lequel on les touche et on les entraîne, ou d’une petite pince avec laquelle on les saisit; le plus souvent, ils ne laissent après eux qu’une irritation légère qui ne tarde pas à se dissiper spontanément. 3Iais s’ils ont agi sur la conjonctive par leur forme tranchante ou anguleuse, par des propriétés chimiques irritantes, l’ophthalmie persiste après leur extraction et doit être combattue par les moyens appropriés.

Les corps étrangers enfoncés dans les membranes de l’œil ontpresque toujours été lancés avec une grande vitesse. Ce sont le plus souvent des battituresde fer, des esquilles de bois, etc. A l’inflammation de la conjonctive, qu’ils riroduisent presque inévitablement, peuvent se joindre celle des autres tuniques de l’œil, au voisinage de la solution de continuité , et, si le corps est engagé dans la cornée, l’opacité de celte membrane. S’ils séjournent quelque temps, la suppuration peut les détacher et les entraîner hors de l’œil ; mais il arrive aussi que , recouverts, cachés parle gonflement des lèvres de la petite plaie, ils y restent engagés, et deviennent plus ou moins difficiles à apercevoir. Un homme entré récemmeulà l’IIotel-Dieu , avait depuis quatre jours une ophlhalmie as.sez intense qu’il pensait être produite par tin fragment d’épi de blé. L’œil , examiné par deux praticiens célèbres de la capitale , n’avait paru contenir aucun corps étranger ; mais l’insuccès des moyens qu’ils avaient con-

CORPS Él'RANGERS.

seillés, engagea à icgarcler l’œil à la loupe. Au centre d’un petit boursouflement de la cornée, on aperçut le corps étranger, que l’on enleva facilement: le malade fut guéri en peu de jours. De tous les instruments que l’on a imaginés pour procéder à l’exlractiori des corps étrangers dans les membranes de l’œil, la pince est le plus usité et le meilleur. S’ils ne dépassent pas le niveau de la conjonctive, on doit les dégager avec un instrument aigu et tranchant, tel que la pointe d’une lancette, d’un couteau, ou d’une aiguille à cataracte, qu’on porte dans la plaie, pour les repousser d’arrière en avant, et avec lesquels, si c’est nécessaire, on pratique un petit débridement. On a conseillé, d’après un fait cité par Fabrice de Hilden, de se servir d’un barreau aimanté, pour attirer et extraire les parcelles de fer implantées dans l’œil : mais M. Marjoliii dit avoir employé deux fois ce moyen sans succès; il ne peut réussir que lorsque les parcelles métalliques sont libres.

Enfin les corpsétrangers qui pénètrent jusque dans la cavité du globe oculaire peuvent causer, outre les accidens inflammatoires, l’évacuation de ses humeurs et la perte de l’œil; s’ils atteignent la capsule cristalline, ils en déterminent l’opacité. Un fait de ce genre a été récemment observé par ftl. Dupuytren , chez un malade «{u’il a opéré de cataracte , àl’Hôtel- Dieu; nous en avons vu un semblable dernièrement. Du reste, les moyens d’extraction sont à peu près les mêmes que ceux qui conviennent dans les cas où il existe une véritable cataracte.

A l’article de la fistule lacrymale, nous avons parlé de l’instrument que M. Dupuytren a imaginé pour extraire la canule, lorsque sa présence dans le canal nasal y détermine des accidens. Nous n’y reviendrons pas.

De la cataracte.

La cataracte n’est point un corps étranger, car le cristallin pour être opatjuc n’en fait pas moins partie de l’organisation, et le lieu qu’il occupe est celui qu'il occupe ordinairement ; ce n’est jtas non plus une désorganisation , ni une production morbide dans le sens <pie l’on titlache

CATARACTE

à CCS mots ; nous avons hésilé à la ranger parmi les inflammations , où elle aurait été peut-être mieux placée qu’ici. Dans cette incertitude, nous avons cru devoir, à l’imitation de plusieurs auteurs, placer la cataracte parmi les corps étrangers.

La cataracte consiste dans l’opacité, soit du cristallin , soit de sa capsule, ou du liquide contenu entre eux et connu sous le nom d’humeur de Morgagni. Ces parties peuvent être affectées isolément, ou deux à deux, ou toutes les trois simultanément. De là plusieurs variétés de cataracte: la première a été appelée evistaUine ou ienticuiaire ; !a deuxième, capsulaire ou membraneuse; la troisième, interstitielle; et enfin la quatrième, celle où plusieurs parties à la fois sont devenues opaques, a reçu le nom de cataracte mixte, ou capsuio-ienticulaire. Dansions ces cas, le cristallin ou sa membrane devenus opaques, agissent comme de véritables corps étrangers interposés entre les objets extérieurs et le fond de l’œil, où ils empêchent les rayons lumineux d’arriver.

Causes. L’étiologie de cette maladie est assez obscure. Quelquefois elle survient sans aucune cause appréciable ; néanmoins on compte au nombre des conditions qui peuvent y donner lieu, la vieillesse, l’impression long-temps prolongée d’une lumière vive, l’usage habituel des alcooliques, les lectures continuées à une lumière artificielle, l’exercice de certaines professions qui obligent à fixer long-temps de petits objets, surtout lorsqu’ils sontbrillants; certaines maladies, telles que la syphilis, l’arthritis; enfin toute lésion, commotion ou contusion de l’organe de la vue.

Il est à pleine nécessaire de faire remarquer que toutes ces causes et une foule d’autres qu’il aurait été trop long de rapporter , paraissent agir principalement en déterminant l’irritation du cristallin et de ses enveloppes ; c’est par la même raison que toutes les pblegmasies de l’œil sont fréquemment suivies de l’opacité du cristallin et de sa capsule.

La cataracte est parfois héréditaire; on l’a vue se transmettre pendant plusieurs générations ; d’autres fois elle .se produit chez un certain nombre d’individus d’une même famille dont

CÜKPS ÉTRANGEKS.

les ascendants n’avaient point été affectés de cette maladie ; et dans ce cas , ou la cataracte est congéniale , ou elle se développe par suite à un âge (|ui est ordinairement le même entre parents. Martin a connu une famille dont tous les membres étaient frappés de cataracte à l’âge de quinze à vingt ans. M. Bégin rapporte un cas semblable, où les enfants tenaient cette disposition de leur père; Richter a vu trois enfants des mêmes parents qui eurent tous des caiaracles à l’âge de trois ans; le même auteur a pratiqué l’extraction à un malade dont le père et l’aïeul avaient eu des cataractes , et dont le fils commençait également à en éprouver les premiers effets. Beer a vu aussi nombre de fois la cataracte affliger plusieurs membres d’une même famille , et il a observé que dans ces cas l’opération est rarement suivie de succès. Plus heureux que ce praticien, M. Dupuytren a opéré plusieurs générations de mêmes familles avec succès.

Si/mptâmes, marche, etc. Le développement de la cataracte se fait ordinairement d’une manière lente et graduelle ; suivant Demours, le terme moyen est de deux ans, mais chez quelques malades l’opacité n’est oomplète qu’après six ou huit ans. Dans d’autres cas, au conlraire , la maladie se forme avec une extrême rapidité ; Tenon a vu chez deux femmes des cataractes se développer en une journée ; l’une d’elles avait eu, la veille, l’œil frappé par un bouchon. On l’a vue aussi survenir très brusquement à la suite d’une vive frayeur ou d’une autre impression morale très violente.

Les signes qui annoncent la cataracte , à son début, sont les suivants : il semble au malade que les objets, surtout ceux de couleur blanche , soient entourés d’un nuage léger; à cette époque le médecin n’aperçoit encore aucun changement notable, et la pupille est uniformément noire. Bientôt, une légère opacité se manifeste; le plus communément elle occupe le centre de la pupille, d’autres fois , elle commence par ses bords; dans ces deux cas elle s’épaissit de plus en plus , et l'affaiblissement de la vue stùt graduellement ses progrès. A une épofjue plus avaïuiée , et surtout dans les yeux dont l’iris

CATAI(\CTE.

est (l’une couleur claire, on voit distinctement sur le contour de la pupille un petit cercle noir , formé en partie par l’ombrj? projetée par l’iris sur la surface blanchâtre de la cataracte, niais surtout par lapetite circonférence de l’iris; celte portion de l’iris, qui est d’une teinte foncée , environne l’ouverture pupillaire ; on ne l’aperçoit pas dans l’étal de transparence du cristallin et de sa capsule. Lorsque la cataracte débute par le centre, le malade, exposé à une lumière peu intense, comme au crépuscule par exemple, aperçoit les objets, mais seulement de côté ; si au contraire la lumière est très vive , le rétrécissement de la pupille fait qu’il ne voit plus rien. Par des raisons semblables, et lorsque l’opacité n’est pus encore très avancée, le malade ne peut voir distinctement les objets placés entre la lumière et lui , tandis qu’il les aperçoit mieux en se plaçant entre la lumière et ces objets. Kn fixant la flamme d’une chandelle, elle lui paraît entourée d’une aréole qui augmente en^ étendue et diminue d’éclat à mesure qu’il s’en éloigne; lorsque l’opacité est complète, le malade ne distingue plus d’aréole, mais il perçoit encore la présence d’une lumière et peut jusqu’à un certain point juger de sa distance. Jînfin un dernier caractère de la cataracte est la mobilité de l’iris à toutes les périodes de celte maladie.

Beer divise les cataractes en vraies et en fausses. Les premières sont formées par le cristallin, son enveloppe, ou le liquide de Morgagni ; les secondes proviennent d’un dépôt ac cidentel dans la chambre postérieure de l’œil, entre l’iris et la face antérieure du cristallin.

Les cataractes vraies comprennent plusieurs espèces. La première est la lenticulaire. Sa cause la plus ordinaire est l’inflammation du cristallin. Elle commence au centre par une tache d’un gris jaunâtre, qui diminue d’intensité vers la circonférence ; ce caractère persiste même après que l’opacité a atteint son plus haut degré. L’ombre du bord pupillaire ne tarde pas à être aperçue sous la forme d’un cercle noirâtre sur le bord de la pupille, et se prononce de plus en plus à mesure que l’opacité fait des progrès. L’iris conserve sa mobi-

COUPS ÉTRANGERS

lité ; et si l’on augmente par l’usage de la belladone ou de la jusquiame la dilatation de la pupille , le malade aperçoit mieux les objets situés obliquement. Cette opacité, dont la forme est convexe, est située à une distance as.sez considérable de l'uvée; elle n’offre jamais de taches nébuleuses.

La cataracte lenticulaire se développe lentement; sa consistance est plus grande que celle d’aucune autre espèce ; la cécité est d’autant plus intense que le cristallin est plus blanc; elle l’est moins lorsque celui-ci est d’un gris verdâtre ou d’un jaune noinàtre. Il est cependant une variété de cette affection où la pupille ne réfléchit aucune couleur; reconnue par Morgagni , Maître Jean et Wenzel, et décrite par Arachard , on l’a nommée cataracte noire. Les signes qui la précèdent sont les mêmes (|ue pour les autres espèces. On peut l’apercevoir, en fixant attentivement l’ouverture pupillaire; on distingue alors évidemment une couleur mate noire, ou brune, très différente de la transparence normale de parties. Nous avons vu une cataracte noire qui présentait la couleur bleuâtre de l'acier bronzé. On peut avec de l’attention reconnaître la forme convexe de la cataracte et sa situajtion à peu de distance de l’iris.

La seconde espèce est la cataracte capsulaire oi\ meinbraneuse; elle commence presque toujours par la circonférence et paraît sous la forme de points, de taches ou de stries brillantes. Sa couleur est toujours très claire et point uniforme. Plus convexe que la précédente , elle l’est quelquefois au point d’effacer la chambre postérieure ; le cercle noirâtre que l’on aperçoit au contour de la pupille n’est plus formé que par la petite circonférence de l’iris. M. Weller pense que cette cataracte, comme toutes celles qui commencent par la capsule, est toujours le produit d’une inflamma tion ; à une épocjue avancée elle envahit le cristallin lui-même cl devient alors capsulo-lenticulaire.

H existe, scion Beer, trois variétés de cataractes capsulaires. 1“ La capsulaire antérieure. Cette variété est assez commune; elle offre des taches d’un blanc nacré, et amène .souvent l’opacité, et plus lard l’absorption lente du cristallin,

CATARACTE

en sorle qu’elle se transforme en cataracte membraneuse simple ( Travers ). Lorsqu’elle fait saillie au point de s’appliquer sur la face postérieure de l’iris, elle force cette membrane à rester immobile, et son opacité réfléchissant tous les rayons lumineux , le malade est absolument aveugle.

2° La cataracte capsulaire postérieure. Elle est beaucoup plus rare que la précédente ; l’opacité, vue de côté, paraît concave, et située profondément derrière le cristallin ; mais comme cet organe ne tarde pas à se troubler, on ne peut suivre longtemps les progrès de la maladie. Travers dans ce cas a observé que l’opération par extraction était facilement suivie de l’évacuation du corps vitré ; en outre il a remarqué que le cristallin ne se ramollissait pas et n’était pas absorbé comme dans la première variété. 5° La cataracte capsulaire complète. Elle tient le milieu pour la fréquence entre les deux précédentes; ses signes ressemblent beaucoup à ceux de la cataracte antérieure; la saillie qu’elle forme est quelquefois assez prononcée pour qu’elle repousse 1 iris dans la chambre antérieure.

La cataracte laiteuse, ou de Morgagni , forme la troisième es pèce ; elle reconnaît principalement pour cause le contact de vapeurs irritantes sur l’œil. L’opacité est immédiatement suiviede la décomposition du cristallin en un fluide lactescent. Ce mode de formation nous paraît douteux. La couleur de cette variété est un blanc de lait léger; sa surface, de forme convexe, est d’un aspect nébuleux ; elle semble formée de deux couches , dont l’inférieure est la moins transparente; en frottant la paupière sur le globe de l’œil, on rend la teinte uniforme.

Enfin la quatiièm^e sorte de cataracte vraie est la capsulolenticulaire. Celle-ci, assez rare , est ordinairement d’un volunœ énorme. L’iris, appliqué sur sa convexité antérieure, ne SC dilate que très faiblement, même au moyen de la jusquiame et de la belladone; elle présente à sa surface des zones superposées de couleur blanche crétacée et nacrée. La cécité dans ce cas est complète, mais l’ouverture pupillaire est arrondie.

La cataracte capsulo-lenliculaire présente plusieurs variétés-

COIU'S É■l«A^GIiBS.

1“ Celle qui est combinée avec de légers dépôts de matières nouvelles sur la capsule antérieure du cristallin. Ces dépôts constituent par leur aspect les variétés mathrée, tachetée, étoilée, en teilage, etc. 2" La cystîque , ou enkystée, dont la forme est globuleuse ; lorsque la capsule n’adhère plus aux parties voisines que par quelques filaments, cette variété a été nommée branlante, nageante ou flottante , en raison des mouvements qu’elle exécute, presque toujours en sens inverse de l’œil. 3° La 'pyramidale , ou conique, qui vient former à travers la pupille, dans la chambre antérieure, une saillie brillante, dont le sommet adhère parfois à la face interne de la cornée. 4° La sitiqueuse, oü en forme de gousse sèche. Celle-ci est presque toujours la suite d’une contusion violente qui a eu pour effet une véritable atrophie du cristallin et de son enveloppe que l’on trouve très durs et racornis. 5" Enfin on a nommé purulente la cataracte d’un jaune citrin formée par l’épanchement de pus dans la cavité capsulaire : Schiferli et Travers ont rencorttré des cas où lu matière purulente était d’une extrême fétidité. •

Les Cataractes fausses de Beer ne sont pas des cataractes; et c’est faire aussi des rapprochements par trop forcés, que de traiter de la plupart des altérations de l’intérieur de l’œil à l’occasion de l’opacité du cristallin. La fausse membrane qui se forme dans quelques cas derrière l’iris, à la suite de l’inflammation de celte membrane, et qui rétrécit ou oblitère la pupille, ou derrière la cornée après son inflammation , et qui rend cette membrane opaque {cataracte fausse albumineuse de Beer); l’enduit qui reste quelquefois à la surface de l’iris après l'absorption du pus épanché dans la cavité des chambres [cataracte fausse purulente du même auteur); les petits caillots entourés d’albumine, qui persistent dans la chambre postérieure après rabsor|)tion du sang épanché dans les deux chambres après une forte commotion ( cataracte fausse sanguinolente)', le décollement et la chute de l’iivéc sur la face antérieure de la ca[)sule cristalline ( cataracte fausse dendritique ou arborescente) sont autant de lésions paiiieulières

C4TARiC'if.

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dont les descriptions appartiennent à l’iridite, à la cornéile, à la contusion de l'œil, etc., et ne doivent pas trouver place dans l’histoire de la cataracte.

La cataracte a été cjuelcjuefois confondue avec 1 amaurose , cependant les signes de cette dernière maladie sont assez ditférents pour qu’avec un peu d’attention une pareille erreur ne puisse être commise.

Dans l’amaurose, l’opacité est située à une distance considérable derrière la pupille; cette opacité a une forme manifestement concave, et sa couleur tire plutôt sur le vert ou le rouge que sur le gris ou le blanc. La pupille est, ou foitenient contractée, ou très dilatée; sa forme est changée, parfois elle offre un diamètre transversal plus étendu que le vertical et ressemble à celle des ruminants; dans d autres cas, de circulaire, elle devient irrégulière et anguleuse. L’iris est immobile et sa petite circonférence ne fait pas ombre sur le fond ; cette immobilité de l’iris n’a aucune influence sur la cécité, qui augmente ou diminue par inlervalles, ce qui n’a point lieu dans la cataracte, où elle augmente au contraire progressivement ; en outre son intensité dans l’amaurose est hors de proportion avec le léger degré de l’opacité. Enfin les corps en ignitîon offrent une aréole iridée et non blanchâtre, et le plus ou moins d’intensité de la lumière ou la situation oblique des objets n’apportent aucune amélioration pour la netteté de la vision.

Quoique la cataracte et l’amaurose existent le plus souvent isolément, dans certains cas cependant la même cause qui a fait naître la cataracte peut également avoir produit l’amaurose ; il est très important de constater cette complication , en ce qu’elle est une contre-indication de l’opération ; on en sera toujours averti, et par la manière dont se sera développée la maladie, et par l’alliance des symptômes propres à chacune lie ces deux affections.

Traitement. On a employé contre la cataracte des médicainenls internes, des topiques, des moyens empruntés à la phvsiquc , et enfin des opérations. Les trpis premiers ordres

COhFS ETRANGERS.

de moyens n’ont réussi, suivant Richter, que dans quelques cas rares de cataractes capsulaires, et n’ont jamais produit, selon Wcnzel, de guérison parfaite, si la cataracte était ancienne et complète. C’est donc sur des cataractes commençantes et résultant d’une inflammation que ce mode de traitement peut être mis en usage. Les mercuriaux, le calomel particulièrement, les antimoniaux, le tartre stibié, l’aconit à petites doses et comme émétique, l’arnica, les millepieds, la digitale, la belladone, la pulsatille (sous forme d’extrait et de poudre) , ont été successivement préconisés, et forment le premier ordre de ces moyens. Les secours empruntés à la physique ont consisté dans l’emploi du galvanisme, de l’électricité, et même du magnétisme. Les deux premiers agents paraissent avoir réussi à Himlyet Loder, etc., l’inflammation étant encore à son début et peu intense. Des exutoires à la nuque, et l’apjiîication sur l’œil d’une dissolution de lartrate antimonié de potasse dans de l’eau de laurier-cerise , sont les moyens du troisième ordre qui ont quelquefois obtenu la résolution des cataractes tout-à-fait à leur début, et résultant d’une inflammation de la capsule du cristallin ou de ce corps lui-même. Dans quelques cas de dispositions morbides générales, il paraît que les moyens propres à combattre ces états de toute l’économie ont réussi à dissiper le nuage du cristallin ou de sa membrane qui en était le résultat.

Mais de tous ces moyens, les moyens opératoires sont ceux dont le résultat est le plus certain et le secours le plus ordinairement indispensable.

Avant de procéder à l’opéiation, le chirurgien doit avoir égard à toutes les circonstances qui peuvent donner des chances plus ou moins l'avorables à l’emploi du moyen dont il va user. Sur ces données , il établira son pronostic et pourra déterminer: 1° le.s préparations qui devront être subies par le malade; 2° le temps où il devra opérer; 7>° le procédé opératoire aiujuel il aura recours.

L’opération réussira d’autant mieux i|ue le sujet sera plus jeune, moins disposé à rinflamination , généralemcnl plus

C/vTAHACTK.

gain, et surloiil qu’il sera exempt ou n’aura pas été atleclé de céphalalgies chroniques, de catarrhe, de rhumatisme, d’érysipéles , de convulsions hystériques, épileptiques et autres*. de scrofules, de syphilis , d’arthritis , etc.; de violentes ophlhalmies récidivées , d’ophthalmies lentes durant longlemps encore après que l’œil a été blessé , si c’est à une blessure de cet organe que la cataracte a succédé; d inflammations des paupières, d’ectropion, etc.; de dartres couperosées, que l’on ne saurait attribuer à l’usage des boissons spiritueuses. Le .succès sera encore d’autant pins probable, que le malade ne sera pas convalescent d’une affection grave ; qu’enfin il n’existera ni amaurose, ni glaucome, m résolution du corps vitré, ni atrophie, ni hydropisie, ni état variqueux du globe oculaire, car ces complications le rendent tout-à-fait impossible. Les épidémies d’inflammations des muqueuses, et d’ophthalmies en particulier, sont encore une contre-indication.

Le premier précepte qui résultera d’un tel examen sera de combattre ou d’écarter toutes celles de cos circonstances qui sont susceptibles de l’être, et d’agir malgré l’existence de celles que le temps ou les moyens de la thérapeuticpie ne sauraient détruire, lorsiiu’elles n’ôtent pas tout espoir de guérison. C’est dans l’emploi des moyens propres à combattre ces chances défavorables, que consistent les premières préparations à faire subir au malade. En général , on doit lui rendre le ventre libre, lui pratiquer une saignée s’il est pléthorique; lui éviter toute émotion, le tenir à jeun au moment d’être opéré, enfin lui instiller dans l’œil quelques gouttes d’extrait de belladone, afin de dilater la pupille une heure avant d’opérer.

La détermination du temps où l’on doit pratiquer l’opération ne se rapporte pas seulement à la saison de 1 année, mais elle se rapporte encore au degré de maturité de la cataracte. Sous le premier point de vue, il ne suffit pas qu’il ne régne actuellement aucune épidémie ophlhalmique ou autre, pour (pie toutes les chances favorables (pic peuvent présenter les conditions atmosphéri(|ues soient remplies; rexpérienec a de

COBI’S Ell'.ANGEllS.

plus consfaié que cerlaincs époques de l’année sont prélérables ; c’est ainsi que dans la seconde moitié du printemps et dans l’été, les opérations réussissent beaucoup mieux que dans les autres saisons, pendant lesquelles il est par conséquent de précepte de n’opérer que dans le cas d’absolue nécessité.

Le second point de vue sous lequel 0:1 doive envisager l’opportunité de l’opération, a trait au degré de la maladie, c’està-dire à la maturité de la cataracte. On dit qu’une cataracte est mûre lorsque l’opacité est aussi complète que possible. Or, on ne doit opérer la cataracte que quand elle est parl'ailement mûre ; 1“ parceque , après un certain temps, celte circonstance suppose que l’irritation a complètement cessé ; et 2" parceque surtout, en n’opérant que quand la vue est complètement éteinte, l’inflammalion qui suit quelquefois l’opération pourrait se terminer par la perte de l’œil, et ravir par conséquent au malade la jouissance de ce qui lui reste encore de temps pendant lequel il aurait pu s’aider du secours de ses yeux. Toutefois, l’expérience prouve qu’il est nuisible de laisser Tœil se déshabituer trop long-temps de l’im|)ression de la lumière, et qu’il est temps d’opérer aussitôt que le malade ne peut plus se conduire et vaquer à scs alfa ires.

iMais, lorsqu’une cataracte est mûre faut-il l’opérer, tandis que celle de l’aulie œil n’est (|ue commençante, ou faut-il attendre (|ue celte dernière soit également arrivée à son étal de maturité? La plupart des oculistes [)ensent (|ue ce dernier parti est le plus convenable; ils se fondent sur ce que l’intlanimation résultant de l’opération, |)eut se porter de l’œul opéré sur c(dui (|ui n’est affecté (|ue de cataracte commençante, cl rendre ainsi le malade complètement aveugle, et surtout, sur ce (pie, en attendant cpie la cataracte soit mûre des deux ccîlés , on pt ut opérer les deux yeux en même temps, et ne soumettre par conséipicnt (pTunc fois le malade aux désagréments du régime nécessaire au succès de l’opération, l'àilin . ils pensent 1 ncore (pic l’on ne doit point npércr dau^

CAÏAKACIE.

les cas où la calaiaclc bornée à un œil, élant accidentelle, l’œil du côté opposé reste parfaitement sain; parceque , d’une part, cet œil peut suUlre, et que, d’autre part, les deux yeux ne pouvant être après l’opération des foyers égaux, il en résulte, que pres(|ue toujours on remplace par un strabisme la difformité résultant de la tache blanche que forme la cataracte. Cepentlant, la plupart de ces craintes sont exagérées. Nous avons, à 1 imitation de M. Dupuylren, très souvent opéré dans les circonstances que nous venons d’indiquer; nous n’avons pas encore eu lieu de nous en repentir, il y a plus même, c’est que cette conduite est un gage de succès. M. Dupuytren a remarqué depuis long-temps, en effet, que quand on opère les deux yeux en même temps, il arrive presque toujours que l’on en perd un des deux par l’effet de l’inflammation , qui semble abandonner l’autre pour se concentrer sur lui; et ce chirurgien célèbre est dans l’habitude de n’opérer d’abord (|ue l’œil le plus anciennement affecté, lors même que la cataracte est mûre des deux côtés ; il laisse ensuite reposer le malade pendant quelque temjjs après la guérison , et opère enfin le second œil ; ce qu il lait presque toujours avec succès pour les deux. Cette pratique est aussi la nôtre, et elle nous a également réussi. Quant à la crainte du strabisme qui survient, dit-on, (|uand un opère un œil cataracté, l’autre étant resté sain , nous la croyons chimérique; car nous avons vu opérer plusieurs jeunes personnes affectées de cataracte d’un seul côté depuis leur enfance, et qui après l’opération n’ont point été afft^tées <le strabisme.

Les opérations qu’on pratique pour remédier à la cataracte sont au nombre de trois; elles ont pour but commun de faire disparaître l’obstacle qui s’oppose au passage des rayons lumineux, c’est-à-dire ou le cristallin devenu opa<|ne , ou sa membrane. Mais ce n’est pas de la môme manière (pi’ils atteignent ce but; de la les nonis de mélhodes par (ihaissciiwiit, par fragment, cl par extraction, sous lesquels elles ont été désignées, d’après leur manière d’agir sur le cristallin calaraclé. l’oiir i)ratiqucr ces opéialions, on fait or.linairemen t asseoir le

1 'i3o CUBl'.S ÛlllAKCERS.

nialude sur un siège sans dossier, obliquement exposé au jour d’une croisée, de telle manière que l’œil qu’on opère soit du côté du jour; un aide placé derrière le malade lui soutient la tête, qu’il appuie contre sa poitrine; il la fixe dans cette position par celle de ses mains, qui est opposée au côté sur lequel on doit opérer; il relève la paupière supérieure avec l’autre main, dont il applique la paume sur le front immédiatement au-dessus de l’œil, qui doit être maintenu ouvert. C’est en exerçant avec les doigts médius et indicateur, qui dépassent le bord libre de la paupière, une traction sur ce voile mobile, qu’il doit le tenir relevé et fixé contre l’orbite. L’extrémité de ses doigts doit être assez éloignée du globe de l’œil [»our ne pas le toucher ni le comprimer, et en être en même temps assez rapprochée pour que le champ de l’œil, qui en est la partie la plus saillante, vienne frotter légèrement contre elle, dans le cas où il fuirait devant l’instrument, et soit par conséquent obligé de reprendre sa [)osition. Plusieurs praticiens, et notamment M. Dupuytren, préfèrent que le malade reste couché, et pareequ’il est plus solidement fixé, et parcequ’après l’opération il n’a besoin de .se livrer à aucun mouvement, circonstance importante, comme nous le verrons par la suite.

L’opérateur, ou assis ou ileboul, iloit être placé de manière à dépasser de la tête environ celle du malade ; position (|ui lui permet de voir l’œil du malade de haut en bas. Il abaisse lui-même la paupière inférieure avec l’index de la main opposée à celle dont il se sert pour opérer, la main dont il tient rinsiruntent étant la droite pour l’œil gauclie, et rncc versâ. L’œil sur lequel on n’opère pas doit être couvert d’un bandeau. Le chirurgien commence ensuite l’opération suivant le j)rocédé qu’il a cru devoir adopter.

Le plus ancien des procédés opératoires est Vahaisseme^it ; il était connu de Galien, mais on l’a depuis très modifié. Ce procédé consiste à déplacer le cristallin, à l’enfoncer <lans le coips vitré, et à renverser le cristallin en même temps qu’on le déprime.

CATABACTB.

ia3i

Ou a tout-à-Cail abandonné l’usage de l’aiguille d’acier, d’argent ou d’or, déliée et conique, que l’on vissait sur un manche à pan, qui lui servait ensuite d’étui, et dont se servaient les anciens pour déplacer la cataracte. Aujourd’hui on pratique rabaissement et le renversement à l’aide d’aiguilles droites , terminées en fer de lance , et d’aiguilles courbes plus ou moins aiguës. L’aiguille droite en fer de lance est employée par les Allemands et particulièrement par Becr. Cet instrument, dont le manche est à quatre pans, et marqué d’un poijit blanc pour indiquer le plat de l’aiguille et ledistinguer du coté où sont les bords, consiste e.sscntiellement en une tige d’acier longue d’un pouce à dix-huit lignes, diminuant graduellement de volume à partir du manche ver.s son extrémité, où elle s’aplatit dans un sens et .s’amincit en bords tranchants ilans l’autre. Ces bords sont interrompus par un angle, et convergent plus loin avec les faces en une pointe aiguë. Le fer de lance a environ une ligne de longueur.

Les aiguilles eourbes dont il est fait le plus d’usage sont celles de MM. Hey, Scarpa , Dupuytren.

L’aiguille de M. Hey a un peu moins d’un pouce , elle est conique à partir du manche jusque près de son extrémité, oii elle est légèrement aplatie et aiguisée sur ses bords, et où elle se termine par un tranchant semi-circulaire au.ssi bien affilé qu’une lancette. Cette partie aplatie a environ un huitième de pouce de longueur; les côtés en sont parallèles. Le manche a trois pouces et demi de longueur; il est octaèdre.

L’aiguille de M. Scarpa, dont la tige est plus longue que celle de la précédente, se recourbe légèrement à son extrémité, qui est fort aiguë; elle devient triangulaire, les deux bords latéraux étant toutefois plus amincis et plus tranchants que ne l’est l’arête qui est du côté de la concavité.

L'aiguille de M. Dupuytren est dépourvue de l’arête (jui existe sur la concavité de celle de M. Scarpa; elle est fort acérée. Le manche de toutes ces aiguilles présente aussi un point noir ou blanc, selon que ce manche est lui-même blanc ou noir, correspondant à la concavité île l’aiguille.

conps ETRANCEnS.

Les aiguilles courbes ont un avantage sur les aiguilles droi'^s en fer de lance; celles-ci, par leurs angles saillants, exposent à diviser l’iris, et comme elles sont toujours présentées obli- (luement au cristallin qui est convexe, il en résulte qu’elles ne le touchent que par un point. Les aiguilles courbes au contraire saisissent ce corps dans toute l’étendue de leur concavité, et par conséquent beaucoup plus solidement ; mais l’arête de l’aiguille de M. Scarpa pouvant diviser le cristallin lors(|u’on cherche à l’abaisser , c’est pour éviter ce danger que RI. Dupuyfren n’a admis qu’une coneavité sans arête. L’une ou l’autre de ces aiguilles suffit le plus communément pour l’opération par abaissement.

L’opération par abaissement, pratiquée avec l’aiguille en fer de lance, doit être, suivant RI. Beer, divisée en trois périodes. Dans le prenïier temps, le malade étant fixé et ses paupières relevées, l’opérateur saisit l’aiguille comme une plume à écrire, et prend appui, à l'aide de l’annulaire et du petit doigt, sur la pommette; il présente la pointe perpendiculairement à la cornée opa(|ue, le plat de l’instrument étant horizontal et une de ses faces regardant en haut; il enfonce l’instrument , ainsi tenu, dans la sclérotique, à une ligne et demie de la cornée, un peu au-dessous de l’extrémité externe du diamètre transversal de l’œil , et dans une direction perpendiculaire à sa surface, et le pousse directement jusqu’à ee que la pointe en soit aperçue à travers l’ouverture pupillaire. Dans le deuxième temps, il fait exécuter à l’aiguille un mouvement de rotation dont le résultat est de tourner une de ses faces vers la face antérieure du cristallin. Dans ce mouvemcnl, le manche de l’aiguille droite est ramené à la direction transversale. Dans le troisième temps , le bord supérieur du cristallin doit être atteint par le plat de l'aiguille, et, pour cela , la pointe de l’instrument est portée en haut et en arrière ; on rabaisse ensuite, en relevant le manche per[)endiculairemcnl en dedans et en avant; l’aiguille agit alors coinine un levier sur le cristallin , qui se trouve j)orlé à la partie inférieure et extérieure tie l’œil.

CATARACTE

Si l’on exécute le rcnverseincnt, le Iroisièiue Icuips est inoilifié; on enfonce le cristallin dans le corps vitré, en pres- .sant sur lui de manière à tran.sformer sa face antérieure en face supérieure, et son bord supérieur en bord postérieur.

Les aiguilles courbes doivent suivre le même trajet; mais leur forme rend plus difficile l’exéculion du précepte’ de présenter toujours leur pointe perpendiculairement aux parties qu’elle doit traverser; on s’y est pris pour cela de plusieurs maniérés. Les uns, tournant la convexité de l’aiguille en avant, et inclinant son manche vers la tempe , font pénétrer sa pointe en faisant décrire a celui-ci un arc de cercle qui le ramène à la direction transversale; d’autres l’introduisent en sens inverse, c’est-à-dire qu’en présentant la pointe de l’aiguille à la sclérotique, la concavité de l’aiguille est tournée en avant et son manche dirigé vers l’opérateur. Mais, tenu de cette manière, cet instrument pénètre dans le sens de sa plus grande largeur entre les nerfs ciliaires , dont la piqûre est fort dangereuse, et doit être .soigneusement évitée; et comme il doit être conduit à la partie supérieure du cristallin, auquel il faut qu’il présente sa face concave, on est obligé, dès cju’il a traversé les membranes de l’œil , de faire décrire au manche un autre arc de cercle 'qui le ramène en dehors et en bas, afin que la pointe de l’aiguille soit dirigée en haut et en dedans. 11 vaut donc beaucoup mieux présenter d’abord l’aiguille à la sclérotique dans la direction r|u’elle doit suivre pour atteindre le cristallin; car, outre qu’on évite un des temps de l’opération , on trouve, en suivant ce procédé, l’avatitage de s’exposeibeaucoup moins à ble.sser les nerfs ciliaires, (|ui ne peuvent plus être atteints que par la pointe fort acérée de l’aiguille, laquelle passe facilement au-dessus ou au-dessous de ces nerfs.

Voici donc, suivant nous, la meilleure manière d’exécuteil’abai.ssement ou le renversement de la cataracte.

Le malade étant couché, la tête, élevée et soutenue par dos oreillers, un bandage couvrant l’œil du côté opposé à celui qu’on opère, et la paupière supérieure de celui-ci étant convenablement relevée par un aide, l’opérateur abaisse l’infé-

CORPS ETRANGERS

rieure avec l’annulaire el le médius de la main ganclie pour l’œil droit, el vice versa, saisit de l’autre main l’aiguille entre le pouce, l’indicateur et le médius; il prend avec les deux derniers doigts de cette main un point d’appui sur la joue, et appliquant sur la tige de l’instrument l’indicateur de la main qui abaisse la paupière, il fixe ainsi solidement celui-ci, et le soumet complètement à sa volonté. Tenant ensuite le manche incliné vers la joue, de manière que la face convexe de l’aiguille regarde en haut, il présente la pointe à la sclérotique, une ligne et deiTiie ou deux lignes en arrière de la circonférence de la cornée transparente, afin de ne pas blesser les procès ciliaires, et un peu au-dessous du diamètre Iransvei’sal de l'œil, afin d’éviter les artères ciliaires longues. Il la fait pénétrer dans le globe de l’œil en relevant peu à peu le manche ; le défaut do résistance lui indique que l’instrument a traversé les enveloppes de l’organe. L’indicateur de la main qui fixe la paupière abandonne la tige de l’aiguille, qui ne doit plus être conduite que par une seule main ; elle est dirigée par celle-ci de bas en haut, et un peu d’arrière en avant, jusqu’à ce que sa face concave soit arrivée au-dessus du bord supérieur du cristallin. Un mouvement d’arc de cercle imprimé à l’extrémité du manche, le porte alors en haut et en arrière , la pointe en déciit un en sens inverse, et vient se placer entre l’iris et le cristallin; sa face concave tournée en arrière , et sa convexité regardant en avant, et se présentant derrière la pupille. Ce mouvement a pour but de déchirée la portion antérieure de la capsule cristalline; mais comme celui-ci conserve souvent une lrans[iarcnce parfaite, il ne faut pas conclure, de ce que l’on aperçoit nettement l’aiguille à travers la pupille, qu’elle est déchirée ; en négligeant de s’en assurer d’une manière plus positive , on courrait le risque de la laisser intacte, et de voir survenir presque certainement une cataracte ineinhraneuse secondaire. Il faut donc acquérir la certitude que le feuillet antérieur de la capsule est déchiré, et pour cela il suffit de pousser légèremeol l’aiguille comme pour la faire passer par la pupille dans la chambre antérieure de l’œil. Si l’on n’éprouve

CATARACTE

ia35

pas de résistançe la capsule est délruite; si l’on en éprouve, il faut tourner légèrement l’aiguille entre les doigts, pour que sa pointe se dirige en avant, et s’en servir pour diviser le feuillet membraneux. Cela fait, on ramène la pointe et la concavité de l’aiguille vers le cristallin par un mouvement de rotation inverse au précédent , et l’on termine l’opération comme quand on se sert d’une aiguille droite.

De quelque manière (|uc l’on ait fait l’opération, il importe, 1° que le chirurgien entraîne avec le cristallin la plus grande partie de la membrane qui le recouvre , la persistance de eette membrane ou de ses lambeaux pouvant donner lieu à une cataracte membraneuse secondafre, qui deviendrait ellemême l’occasion d’une nouvelle opération ayant pour objet de la déchirer et d’en abaisser ou d’en disséminer les débris dans les chambres postérieure ou antérieure; 2° que pour donner au cristallin le temps de se fixer, il laisse l’aiguille quelque temps immobile après l’abaissement ou le renversement- ce temps permettant à l’humeur vitrée de se projeter en devant et de former obstacle à la réascension du cristallin ; 3° que pour .s’opposer à cette même réascen.sion , il détruise, par de légères tractions, 1,’adhérence postérieure ou antérieure qui pourrait subsister entre la cataracte et l’iris ou le corps vitré.

Cela fait, l’opérateur imprime à l’aiguille quelques mouvements de rotation pour la dégager, puis la tire à lui, jusqu’à ce que sa partie recourbée soit arrivée à la plaie des enveloppes de l’œil , après quoi il l’extrait en faisant décrire au manche un arc de cercle en sens inverse de celui qui a été exécuté lors de son introduction.

Dans quelques cas de cataraete laiteuse, il arrive que, au moment où l’on déchire la capsule cristalline, l’humeur de Morgagni se répand dans la ehambie antérieure de l’œil, et trouble 1 humeur aqueuse à un tel point , que l’opérateur ne peut plus distinguer ni la pupille, ni la marche de son aiguille. On peut, en se guidant par la connaissance anatomique des edriies , continuer l’opération comme si cet accident n’avait

CORPS ÉTRANGERS

pas lieu ; mais il est alors fort rare que l’on parvienne à débarrasser assez complètement la pupille soit du cristallin , soit des débris de sa membrane, pour éviter sûrement la formation d’une cataracte secondaire, et l’on s’expose à blesser l’iris. Il vaut donc mieux suspendre l’opération , et attendre pour y revenir, que l’absorption ait enlevé toute l’humeur trouble épanchée et mêlée à l’humeur aqueuse.

Il arrive quelquefois aussi , dans ce cas, que le cristallin est lui-même entraîné dans la chambre antérieure de l’cbil , avec le liquide opaque que contient la capsule; mais on ne s’aperçoit ordinairement de cet accident qu’après l’absorption de ce liquide. Dans d’autres cas, le cristallin , quoique dur et seul opaque, passe à travers l’ouverture de la pupille, et vient toniber audevant de l’iris ; ce qui tient toujours à une mauvaise direction donnée à l’aiguille. On pourrait l’y laisser, pareequ’il serait absorbé dans cet endroit aussi bien, et même, suivant beaucoup de personnes, mieux que dans la profondeur de l’œil; mais nous avons vu une femme chez laquelle ce corps, tombé dans la chambre antérieure, a mis plus d’un an à se résorber complètement, et chez laquelle pendant tout ce temps il a entretenu par sa présence une inflammation assez forte pour empêcher la malade de se servir de son œil. Ce fait nous autorise à penser qu’il vaut mieux imiter la conduite tenue par M. Dupuytren dans un cas semblable, et qui consiste à aller piquer le cristallin avec la pointe de l’aiguille poussée d’arrière en avant par la pupille , à lui faire refranchir cette ouverture, et à l’enfoncer dans le corps vitré.

Le 'broiement préconisé par M. Scarpa, se fait à |)eu près de la même manière que l’abaissement; il n’en diffère qu’en ce que l’aiguille, au lieu de détourner le cristallin et sa membrane, les divise en place et les réduit en parties plus ou moins ténues, que l’on dissémine ensuite, soit dans l'épaisseur du corps vitré, soit dans la chambre antérieure , en les faisant passer par la pupille.

Un seconde méthode de broiement est la kôratonyxis, qui consiste à broyer la cataracte en pénétrant dans l’œil à travers

CATARACTE

la cornée , et à détruire tout rapport organique du cristallin et de sa membrane avec les parties voisines. Cette opération paraît avoir été pratiquée d’abord par une femme, à l’aide d’une aiguille , suivant ce qu’en rapporte Turquet, en 1690. C'est en ces derniers temps qu’elle fut réelleuaent employée avec publicité par Buckhorn et par M. Langenbeck.

Les instruments nécessaires pour pratiquer cette opération sont les mêmes aiguilles que celles dontonse sert dans l’abaissement, ou le kéralôme de Langenbeck , qui est une aiguille à bords très tranchants. On dirige perpendiculairement la pointe de l’aiguille sur la cornée transparente; lorsque c’est d’une aiguille courbe qu’on se sert, le manche louche presqu’à la tempe, et la concavité de l’instrument est comme appliquée sur la convexité de la cornée. On fait la ponction à une ligne de la circonférence de la cornée, et dans une position oblique par rapport au centre de la pupille préalablement dilatée; on peut aussi introduire l’aiguille vers le bord inférieur de la cornée, mais il faut alors tenir l’oeil plus fortement fixé que lorsqu’on l’enfonce latéralement. Quoi qu’il en soit, on suit , en poussant l’aiguille, une direction oblique jusqu’à la pupille, par laquelle on fait passer la pointe de l’instrument, et on traverse la paroi antérieure de la capsule, que l’on déchire; après ([uoi on broie le cristallin en imprimant quelques mouvements à l’aiguille, et l’on abaisse les portions les plus volumineuses de la cataracte. On fait", autant qu’on le i)cut, saillir à travers la pupille les portions de cataracte que l’aiguilie peut y pousser, et un les précipite dans la chambre antérieure. Celle opéralion se fait dans certaines circonstances ^en plusieurs fois. Les adhérences, l’âge et la disposition trop irritable de quelques malades nécessitent ces précautions.

• La méthode par extraction a été indiquée par Albucasis, qui, trompé par les idées fausses que l’on s’était faites de la cataracte, pensait qu’on pourrait la retirer au moyen d’une aiguille creuse sur laquelle on opérerait la succion.

Frcytag, parmi les modernes, paraît être le premier qui l’ait pratiquée depuis la restauration des lettres en Fairope;

COUPS étrangf.bs.

c’est, si l’üo en croit Samuel Cooper, vers la ün du dixseptième siècle qu’il en fit emploi. Depuis lors, Saint-Yves, Daviei, Petit , et Wenzel surtout, l’ont répandue, au point ipi’elle est devenue pendant «juelque temps prépondérante , et qu’elle compte maintenant un égal nombre de partisans que V abaissement.

L’irnmobililé absolue de l’œil étant beaucoup plus indispensable encore à la réussite de cette opération qu’à celle de l’abaissement, c’est plus spécialement pour ce cas que les oculistes ont imaginé des instruments qu’ils ont nommés oph- ' thaimostats , et qui ont pour usage de tenir les paupières écartées et de fixer le globe oculaire. Presque tous ont leur ophtbalmostat particulier; mais tous les instruments de ce genre, dont l’usage a été conservé, sont, en définitive ou des anneaux elliptiques que l’on interpose entre les paupières, et à travers lesc|uels l’œil fait saillie, ou de simples crochets mousses (jui se bornent à tenir la paupière supérieure relevée. Aujourd’hui les chirurgiens se servent avec avantage de leurs doigts ou de ceux d’un aide pour remplir ce but ; ils maintiennent les paupières écartées et fixent l'œil comme il a été dit à l’occasion de l’abaissement.

Quoi ([u’il en soit, l’extraction de la cataracte .se fait de plusieurs manières, qui pour la plupart peuvent se diviser en trois temps. Dans le premier, on incise la cornée; dans le second , on divise la capsule cristalline; et enfin . dans le troisième et dernier, on procède à l’extraction du cristallin.

On pratique ordinairement l’incision de la cornée transparente avec un couteau de petite dimension, dont la lame est fixée iiiamoviblement sur son manche; ce couteau a reçu de lu part des oculistes beaucoup de modifications dans sa forme; mais les seuls qui soient restés dans la pratique sonf le couteau de Wenzel et celui de llicblcr. Le premier auquel son auteui a imposé le nom de cératotâme, nom sous lequel on désigne en général maintenant tous ces instruments , re.ssemble beaucoup par la lame h une lancette à grain d’orge; il en diffère cependant, en ce que son bord

CATIRACIE.

1 a.'jp

inférieur est seul tranchant dans toute sa longueur, le supérieur ne l’étant que près de la pointe dans un sixième seulement de son étendue. Le couteau de Uichlcr a une lame py ramidale , les deux bords en sont droits, le supérieur est horizontal, et ne coupe également que dans un sixième environ de son étendue près de sa pointe; l’inférieur, tranchant dans toute, sa longueur-, est oblique. Cet instrument, dont la lame s’élargit rapidement de la pointe vers sa base, nous paraît préférable à celui de Wenzel, pareequ’il achève plus promptement et plus nettement la section de la cornée.

Quel que soit celui des deux dont il fasse usage, l’opérateur le tient horizontalement , comme une plume à écrire, le bord tranchant dans toute sa longueur étant tourné en bas ; il prend appui, avec le petit doigt et l’anirulaire, sur la pommette, présente la pointe de l’instrument perpendiculairement à la surface de la cornée transparente, vers l’angle externe de l’œil, à un quart de ligne du bord de cette membrane, et à un quart de ligne au-dessus de son diamètre transver.sal, et il l’enfonce dans cette direction jus(iu’à ce que la cornée soit traversée de part en part, et que l’instrument ait pénétré dans la chambre antérieure de l’œil; le manche du couteau est alors ramené à la direction transversale par rapport à l’axe de l’œil, suivant le [îlan de l’iris^ la pointe conservant une légère inclinaison en bas, elmenaeanl un point situé à une ligne au dessous de l’cxtrémilé interne du diamètre transversal de l’œil. Le couteau doit être ensuite poussé avec lenteur , et percer enfin la cornée de dedans en dehors, au point vers lequel la pointe a été dirigée pendant t’o[)é ration, et à un quart de ligne de la circonférence de la cornée, comme du côté opposé. Il est convenable dans ce moment de porter le manche de l’instrument en arrière, alin de per cer la cornée un peu d’arriéie en avant, autant que possible perpendiculairement à son épaisseur four achever la section de la cornée, il ne faut que pousser le céralolômc d’une ma iiièrc continue , sans lui imprimer aucune secousse^, <‘l sans presser d’arrière en avant sui’ la cornée transparente. De cette in.iiiicic rinsti umcul divise les partiiss sans dilTIiculié et sans

COUPS ÉTRANGERS

résistance. Si au contraire, on presse sur la cornée, il marche avec plus de peine, porte l’œil en dedans, et, outre que la section s’opère moins nettement, sa pointe vient presque toujours, avant même que le premier temps de l’opération soit terminé, heurter te nez et .se briser contre lui. On est alors obligé, pour éviter cet accident, de ramener l’œil à sa direction avant de passer outre; mais on n’y parvient pas sans dilTicultés et sans occasioner par la longueur même de l’opération une irritation plus vive, dont la suite est une inflammation consécutive plus violente. Un autre accident qui résulte de la pression exercée par la lame sur la cornée transparente, est l’écartement des lèvres de la plaie; mais cet accident survient surtout quand, par un mouvement accidentel ou peu méthodique, le couteau se trouve un peu retiré de la plaie, parcequ’alors la lame ne la bouche plus entièrement. Dans l’un et l’autre cas l’humeur aqueuse s’écoule, et l’iris que rien ne soutient plus en devant, vient se présenter inévitablement au tranchant du couteau. Pour que l’opération soit bien faite, le lambeau doit être demi-circulaire, et les extrémités de l’incision inégalement élevées , l’une étant à une ligne au-dessus de l’extrémité externe du diamètre transversal, l’autre étant à la même distance de l’extrémité opposée. Pendant le temps (juc la section s’achève, l’aide laisse graduellement abaisser la pau[)ière supérieure; dès qu’elle est finie, le chirurgien abandonne l’inférieure, pour remettre un peu le malade de son émotion.

On a proposé encore quelques autres instruments propres à faciliter la section de la cornée. Les plus remarquables sont ceux de,Guérin, de Dumont, et celui de M. Langenbeck.

Les deux prcniiers se composent d’un anneau dans lequel est tenue la cornée transparente : cet anneau tient à une boîte alongéc dans laquelle est contenue une batterie destinée à mettre en jeu une lame ([ui passe rapidement au-devant de Panneau, et coupe et détache en un instant indivisible la moitié inférieure de la cornée. Une bascule placée sur la boîte, sert dans ces deux instruments à faire partir la détente qui

CATARACTE

met la lame en mouvement. Dans l’instrument de Guérin , la boîte fait un angle droit avec l’anneau qui .sert d’ophthalmostat, de sorte que quand celui-ci s’applique sur la cornée, le corps de l’instrument est tourné vers l’opérateur. Dans celui de Dumont l’anneau et le corps de l’instrument sont dans la même direction. Ces deux instruments ont 1 avantage de faire en un instant indivisible la section de la cornée, qui se trouve achevée, par conséqvient , avant C[ue 1 œil ait eu le temps de faire aucun mouvement, que l’humeur aqueuse ait eu le temps de s’évacuer, et que l’iris soit venu se présenter au tranchant de l’instrument. Mais si d’un côté ces accidents sont rares, et peuvent en général être facilement évités, d un autre côté , la surprise qui résulte pour le malade de 1 action brusque de l’instrument, peut très bien déterminer une contraction spasmodique des muscles du globe de l’œil, et 1 évacuation partielle ou totale des humeurs. Enfin 1 action de ces instruments n’est pas toujours sûre; nous avons \u celui de Guérin percer la cornée de part en part, et rester suspendu à celte membrane qu’il n’avail pas pu inciser complètement; d’ailleurs ils sont chers et d’un entretien difficile. Toutes ces raisons les ont fait abandonner des praticiens.

L’instrument de M. Langenbeck est beaucoup plus simple que ceux-ci , et son action est beaucoup plus sûre ; c’e.st un cératotôme ordinaire , sur la lame fixe duquel est posée une autre lame, de même forme, et mobile, disposée de telle sorte qu’elle peut glisser sur la première quand on presse un bo^uton analogue à ceux que l’on remarque sur les canifs àhs à coulisse. Le mécanisme de cet instrument est tacile à saisir. Quand on a traversé de part en part la cornée tr.Tiisparente , ce qui se fait facilement, pareeque les deux lames exactement juxtaposées, n’olfrent guère plus de volume qu’une seule, on lient l’instrument immobile, et l’on achève la section en pou.ssant la seconde lame; l’œil, fixé par la première, ne peut se mouvoir, et comme la lame mobile sc trouve en avant de l’ai^tre, elle ne peut agir que sur la cornée, qui est coupée nettement . régulièrement , et sans difficulté. Gct instrument nous paraît

GOKPS ETRANGERS.

très propre à remplir le but pour lequel il a été inventé.

On a fait varier la direction de l’incision de la cornée. D’abord elle a été transversale ; Wenzel paraît être le premier qui lui aitdonné l’obliquité convenable. Enfin, pour éviter que la paupière inférieure ne soulève le lambeau de la cornée , on a pensé à diriger l’incision en haut, de manière à détacher la demi - circonférence supérieure de cette membrane. Nous avons vu plusieurs fois M. Dupnytren opérer de cette manière sans en avoir retiré aucun avantage. Elle a cependant été adoptée par M. Langenbeck, et c’est pour la pratiquer qu’il se sert de son couteau à double lame.

Si l’on se propose d’oj)érer les deux yeux en même temps , il faut, après avoir terminé la section de la cornée d’un côté, procéder à l’opération du côté opposé, et achever complètement celle-ci , pour revenir ensuite au premier œil. On conçoit que si l’on terminait du premier côté avant d’attaquer le second, l’œîl dont le cristallin serait extrait, pourrait s’évacuer complètement pendant la seconde opération, rien ne retenant plus l’humeur vitrée. Quand au contraire les deux cornées sont incisées, il importe peu d’achever l'opération d’un côté plutôt que de l’autre; c’est pour cela qu’on la termine sur le second œil , afin de ne pas se reporter trop souvent et inutilement de l’un à l’autre.

Lorsque l’on n’opère qu’un œil, il faut procéder immédiatement au second temps de l’opération , c’est-à-dire à l’incision de la capsule cristalline. Daviel se servait pour cela d’une petite aiguille en forme de lance ; Lafaye avait imaginé un kystitome construit sur le même modèle que le pharyngotomc , mais de dimension appropriée à son objet, et légèrement recourbé ; M. Beer sc sert d’une espèce de lancette ; d’autres de l’aiguille à cataracte ordinaire; mais le plus grand nombre fait usage du couteau qui a servi à inciser la cornée. De quelque instrument (ju’on sc serve, avant de l’introduire, il faut que l’aide écarte de nouveau li paupière supérieure, et que l’opéialcur abaisse l’inférieure. Gli.ssant alors entre les lambeaux, qu’il soulève avec précaution, l’instrument dont il

CA TAU ACTE

fait usage, en ayant soin que son tranchant ou sa pointe ne blesse pas les lèvres de l’incision , l’opérateur le fait pénétrer à travers la pupille, et divise la membrane, après quoi il retire l’instrument avec le môme soin. Quelques opérateurs très habiles confondent ce second temps avec le premier, c’està-dire qu’ils incisent la capsule cristalline en même temps que la cornée. Tour cela, il leur suffît d’incliner en arrière la pointe de l’instrument, lorsque, parvenue à la moitié de son trajet, elle est arrivée au niveau de l’ouverture pupillaire; ils lui font traverser cette ouverture, incisent la capsule, puis ramenant le couteau à sa direction transversale, ils achèvent le premier temps de l’opération.

Enfin dans le troisième temps on procède à l'exl raction. Souvent si l’incision est assez large, si la pu|jille est dilatée, s’il n’existe pas d’adhérence , si la capsule est suffîsammeut ouverte , le cristallin s'échappe de lui-même ; mais le plus ordinairemant celte sortie spontanée n’a pas lieu . et l’on est obligé de la provoquer. La manière la plus sim[)le pour y parvenir est celle-ci : l’opérateur applique le pouce sur la paupière supérieure , sans presser dessus, cl seulement pour soutenir le globe de l’çeil; il porte ensuite l'exlrémilé d’un doigt sur la paupière inférieure, et appuie doucement sur elle comme pour l’engager entre le globe «le l’œil et le rebord orbitaire, il augmente d’une manière insensible !a j)rcssion , jusqu’à ce que le cristallin soit engagé dans la pupille , et il la diminue ensuite graduellement jus(]u’à ce que ce corps soit sorti; ou engagé entre les bords de l’incision de la cornée, d’où il le relire en le piquant avec la jtoinle du couteau.

L’extraction du cristallin peut offrir des diffîcullés qui tiennent à plusieurs caus«;s. Quelquefois c^t la contraction de la pupille qui s’oppose à la sortie de ce corps; il faut alors placer l’œil dans l’obscurité pour faire dilater la pupille, et si ce nioyi u ne suffît pas, on presse avec le pouce sur la paupière .supérieure abaissée, en ayant soin d’appuyer le doigt vers le point qui correspond à l’union de la cornée transparente avec la scléroti«pie.

*^'^4 conps ÉTRANGEnS.

parceque la pression exercée clans ce lieu agit sur le bord supérieur de la lentille, et lui imprime un mouvement de bascule cjui porte son bord inférieur en avant vers la pupille, qu’il dilate. Enfin, si ce moyen ne réussissait pas encore, il faudrait appliquer sur la paupière quelques gouttes d’extrait de belladose, et attendre que ce topique eiit produit l’effet désiré, pour procéder à l’extraction. Dans d’autres cas, le cristallin est retenu par sa capsule; on peut alors se servir de la curette imaginée pai Daviel, |)our le détacher; on tire souvent aussi, dans ce cas, un grand secours d’un crochet imaginé parWenzel, et perfectionné par M. Demours, et qui ressemble assez par sa forme à l’instrument dont on se sert pour broder. Dans d’autres circonstances, la cataracte est adhérente à l’iris, et l’on ne peut 1 extraire qu’après avoir détruit avec une aiguille courbe et tranchante les liens qui funissent à cette membrane; on peut se servir ensuite de la curette pour l’ébranler. On a vu dans certains cas le cristallin et sa capsule encroûtés de phosphate calcaire. Si pareil cas se présentait, il faudrait porter à travers la pupille les pinces déliées terminées par une double airigne, que M. Maunoir a fait construire pour un autre but, chercher à renverser le corps opaque alin de le saisir par un de scs bords, et l’extraire.

Dans d’autres circonstances , le cristallin est extrait avec facilité; mais il reste après lui, soit une humeur trouble, soit des debiis de sa propre substance, soit des lambeaux opaques de sa capsule. Dans les deux premiers cas, on débarrasse facilement la pupille , soit avec des injections d’eau tiède conseillées par quelques oculistes, soit, ce qui vaut mieux, au moyen de la curette; dans le dernier cas, il faut se servir des pinces de M. ftlaunoir pour saisir et détacber les lambeaux de la capsule; s ils ])araissent trop adhérents, on les retranche avec des ciseaux fins, boul(^nés cl bien affilés, ( cite manière de procéder est préférable à celle qu’avaient adoptée les anciens oculistes, et qui consistait à commencer par inciser circulaircment la capsule avec une aiguille en fer de lance, quand ils avaient reconnu (|u’ellc était opaque; ils détachaient ainsi

CATARACTE. 1 24

un disque correspondant à l’ouverture de la pupille, et procédaient ensuite à l’extraction. Il est beaucoup plus facile et tout aussi sûr d’opérer comme nous l’avons dit.

Il peut aussi ai-river que la difficulté d’extraire le cristallin tienne à un état particulier de diffiuence du corps vitré. Dans ce cas en effet , lorsque l’on presse sur l’œil pour faire sortir sa lentille, l’humeur vitrée passe en avant, et sortirait tout entière si l’on continuait la pression. Il faut convenir toutefois que cet accident arrive plus ordinairement , pareeque rin.-,tiument porté dans la pupille pour diviser la capsule a traversé le cristallin et intéressé la membrane hyaloïde. Quoi qu’il en soit, lorsqu’il^urvient , il faut porter la curette, le crochet, ou les pinces, à travers la pupille, pour aller saisir le cristallin, et, si l’on ne peut y parvenir, le corps s’enfonçant de plus en plus dans l’épaisseur de l’humeur vitrée, se décider à l’abaisser au-dessous du niveau de la pupille, et l’abandonner, comme lorsqu’on opère par abaissement, à l’action des vaisseaux absorbants.

Quelques accidents plus ou moins graves peuvent aussi survenir pendant l’opération. La sortie de l’humeur vitrée est un des plus fréquents. Nous avons déjà iMdi(iué deux causes qui peuvent la provoquer ; elle dépend plus souvent de la manière vicieuse dont l’œil est maintenu, ou dont on exerce la ])ression pour faciliter la sortie du cristallin. Si au moment où l’on achève la section de la cornée, l’aide ou l’opérateur presse trop fortement sur le globe oculaire ; si , après l’incision de la capsule, on presse encore trop fortement, et surtout si l’on n’a pas le soin de diminuer la pression lorsque le cristallin s’engage dans la pupille, et de la cesser tout-à-fait au moment où ce corps arrive entre les lèvres de l’incision de la cornée, le cristallin et l’humeur vitrée s’échappent en même temps. Quand une partie seulement du corps vitré est ainsi évacuée, l'humeur aqueuse y supplée, et après la guérison, l’œil n’en remplit pas moins bien ses fonctions ; mais «juand la plus grande partie ou la totalité de ce corps s’échappe, l’œil s’atrophie inévitablement Indiquer les causes de cet acci-

COBPS ETBANGEBS.

dent, c’est indiquer en même temps les moyens de l’éviter.

Un autre accident plus rare est la blessure de l’iris j»ar ic couteau; elle peut avoir lieu dans deux circonstances dififérenles. Quelquefois elle tient à ce que l’instrument, plongé perpendiculairement à la surface de la cornée, a été poussé avec trop de force, et a traver.sé non seulement la cornée, mais encore la chambre antérieure et l’iris; il faut alors le retirer rapidement , le ramener à la direction transversale, et achever le premier temps de l’opération. D’autres fois, l’iris se présente au tranchant de l’instrument, parceque le couteau ayant été en partie retiré , et n’emplissant plus la plaie, l’humeur aqueuse a pu s’écouler; il faut alors faire quelques frictions sur l’œil pour exciter les contractions de celte membrane, et si l’on ne peut parvenir à la réduire, retirer le couteau , et achever l’incision avec des ciseaux fins, bien affilés et boutonnés à leur extrémité. La blessure <le l’iris est un accident grave : elle gêne l’opération , en provoquant ün écoulement de sang qui masque les parties, et empêche de porter avec certitude les instruments propres à inciser la capsule cristalline ou à extraire les débris de la cataracte ; elle provoque une iridite plus ou moins grave, et laisse les sujets presque toujours affectés d’une déformation de la pupille, qui apiporte de la confusion dans l’exercice de la vue.

Dans queh|ues cas on ne blesse pas l’iris avec le couteau , mais on décolle une partie de sa circonférence, et cela quand , la cataracte étant adhérente, on tire dessus avec le crochet ou la pince , avant de l’avoir détachée avec l’aiguille. Wenzcl a vu cet accident arriver trois fois. Dans deux de ces cas les malades ont conservé une pupille artificielle qui n’a pas beaucoup gêné la vision, mais la pupille normale est restée irrégulière. Dans le troisième, l’iris s’est recollé-

Lnfin il arrive quelquefois, après l’extraetion, que l’iris fait hernie entre les lèvres de la plaie. Outre (pie cet accident entraîne une infiaiumaliou consécutive violente (pii peut amener la cécité , il a nécessairement pour elfel . lorsrpi’ou n’y remédie pas, d’établir des adhérences entre l’iris et le.s

0,AT\RACTE.

lèvres de la plaie , et de laisser la pupille déformée et moins propre à remplir ses fonctions. On remédie facilement à la hernie de l’iris, en repoussant cette membrane dans la chambre antérieure, à l’aide de la curette ou d’un stylet mousse.

Chacune des trois méthodes opératoires que nous avons décrites suit une marche différente pour arriver à la guérison. Après la méthode de l’abaissement, la plaie se cicatrise dans l’espace de quelques heures ; le cristallin déprimé se cantonne dans le lieu où il a ét? placé ; il est délayé par les humeurs de l’œil , et absorbé dans l’espace de quelques mois , d’un an , ou plus. Mais au bout de douze à quinze jours, quand il n’est pas survenu d’inflammation , le malade peut se servir de son œil, le travail d’absorption ne troublant en général sa transparence que pendant quelques jour.';, ou même point du tout. Après le broiement par la cornée, ou par la sclérotique, c’est en place, et dans la chambre antérieure, que les parties en lesquelles le cristallin est réduit, sont absorbées; mais le trouble persiste pendant plus long-temps, et la vue ne se rétablit en général qu’après trois semaines ou un mois. Après l’extraction, la pupille est nette immédi'atement , la plaie de la cornée est cicalri.sée dans l’espace de douze ou quinze jours, et le malade peut alors se servir de scs yeux.

Mais des accidents viennent souvent entraver la marche lie la guérison , à la suite de ces diverses méthodes. Le plus commun est l’inflammation qui est quelquefois violente au point de déterminer la perte de l’œii; mais il est rare qu’elle arrive à ce point après l’abaissement ou le broiement, p^reeque l’œil n’a éprouvé qu’une simple piqûre. Elle y arrive au contraire beaucoup plus communément à la suite de l’extraction, pareeque les membranes de l’œil sont incisées dans une grande étendue, que les lèvres de l’incision de la cornée sontsouvent écartées et irritées par le bord de la paupière inférieure, que l’iris vient quelquefois seprésenter consécutivement à travers laplaie, et parccqu’enlin les blessures et le décollement de celte membrane sont plus difficiles à éviter, et par conséquent plus com

muns, en opérant par cette méthode, qu’en opérant par les autres.

Les cataractes secondaires constituent un accident consécutif commun aux trois méthodes : elles sont le résultat de l’opacité que contracte la capsule cristalline lorsque, transparente au moment de l’opération, et échappant par conséquent à la vue de l’opérateur, elle n’a point été incisée dans une assez grande étendue pour que ses lambeaux ne puissent plus se rapprocher. Elles sont , pour des raisons faciles à deviner, plus eommunes à la suite du brt'iement qu’à la suite des autres méthodes d’opérer. Nous avons vu quelles précautions il fallait prendre pour prévenir eet accident, qui nécessite toujours une seconde opération.

Les vomissements spasmodiques sont un autre accident de l’opération de la cataracte. Ils se manifestent quand l’iris et surtout les nerfs ciliaires ont été blessés. Ils peuvent par conséquent survenir après l’emploi de toutes les méthodes opératoires; mais ils sont plus communs à la suite de celles dans lesquelles on pique en arrière de la cornée transparente. Cet aecidenta quelquefois une violence telle que les malades vomissent sans discontinuer pendant plusieurs jours , et il n’a pas seulement alors l’inconvénient de les fatiguer et de les alarmer sur leur état, il a eneore celui de provoquer le replacement du cristallin , et de nécessiter une nouvelle opération. Nous avons vu comment on peut l’éviter; (juand il existe, il n’y a d’autres moyens à employer pour le eomballre que les antispasmodiques à hautes doses.

La réascension du cristallin est un accident particulier à la méthode de l’abaissement; il survient lorsque ro[)éraleur a seulement abaissé le cristallin directement en bas, pareeque alors les liens qui le fixent au lieu qu’il oecupe ne sont pas complètement rompus, ou lorsque , l’ayant porté en bas et en dehors, il a retiré l’aiguille trop tôt , c’est-à-dire avant que l’humeur vitrée ait eu le temps d’envelopper complètement le corps. 11 survient surtout lorsque le malade sc livre à des mouvements inconsidérés pendant les premières heures qui suivent

CATARACTf.

I opération ; nous avons vu la réasccnsion du cristallin se faire au bout de trente-six heures. Il n’y a d’autre remède à cet accident que de recommencer l’opération , quand l’irritation occasionée par celle que l’on a faite inutilement est complètement dissipée.

De tous ces accidents consécutifs, l’inflammation est le plus ordinaire et l’un des plus redoutables. C’est elle qui détermine la cécité dans le plus grand nombre des cas où l’opération n’est pas suivie de succès. C’est aussi à la combattre ou à la prévenir que l’on s’attache plus spécialement dans le traitement auquel on soumet le malade, par quelque méthode que l’opération ait été exécutée.

Ce traitement consiste à mettre le sujet au régime des maladies aigues de l’œil. Il sera donc placé dans une chambre obscure et bien close, afin que la lumière ni l’air ne puissent porter leur action irritante sur l’organe de la vue. Un bandeau composé d’un linge fin plié en deux, et contenant dans son pli un morceau de taffetas vert ou noir, sera

attaché à son bonnet avec des épingles, et descendra audevant des yeux, sans les comprimer. Une saignée du pied deux beures après l’opération, moyen excellent que nous avons adopté à l’imitation de quebjucs oculistes, de 31. Lusardi entre autres, et dont nous avons retiré les plus grands avantages; 1 application sur l’œil de compresses imbibées d’eau Iraîcbe; le séjour au lit, la tête légèrement relevée

après l’extraction, plus relevée après l’abaissement , pour prévenir le replacement du cristallin; la diète, l’usage des boissons délayantes; des bains de pieds et des lavements, seront ajoutés à CCS moyens. Pendant toute la durée du traitement le

malade devra de plus tenir les paupières rapprochées sans effort, comme elles le sont dans un sommeil trampnilc, il lui suffira de les entr’ouvrir de temps en temps, pour lais.scr échapper les larmes, dont le séjour irriterait l’œil; si, par suite de l’inflammation, les paupières venaient à se coller, on les détacherait, en les lavant avec une éponge fine imbibée d’eau de guimauve, pour permettre A ce liipiide de s’écouler. Knfin ,

OORI’S ETRANGERS.

il ne faut, sous aucun prétexte, permettre au malade de cherclier à voir, car l’impression, même momentanée, de l’air et de la lumière, suffît, quand elle est intempestive, pour déclarer une inflammation vive que les moyens les plus énergiques n’empèchenl pas toujours de détruire la transparence de l’œil.

Il est inutile de dire que si, malgré les précautions indiquées, l’oplitlialmie se développait, il faudrait l’attaquer par tous les moyens qui ont été indiqués en parlant de la conjonctivite, de l’iridite, de l’hypopion , etc., suivant le siège et la forme qu’elle affeclerait principalement.

Les praticiens ne sont point d’accord sur la préférence à accorder à chacune des méthodes opératoires que nous avons fait connaître. Les uns préconisent particulièrement l’abaissement, les autres le broiement, d’autres enfin préfèrent l’extraction. On pense pourtant que généralement l’extraction doit être préférée dans les cas de cataractes dures et libres, affectant les vieillards , chez lesquels l’absorption est plus tardive, et qu’au contraire on doit opérer par abaissement ou par broiement les cataractes adhérentes et celles qui sont molles. Mais, d’une part, l’avantage qu'on prête à l’extraction chez les vieillards est illusoire; car s’il est vrai que l’absorption soit lente chez eux, il est vrai aussi que le cristallin détourné de l’axe des rayons visuels ne gêne nullement la vision , et qu’il pourrait même rester intact sans inconvénient. Nous avons ouvert les yeux d’un vieillard opéré depuis environ deux ans, et nous avons trouvé les restes du cristallin qui n’étaient point encore totalement absorbés, et cependant ce vieillard avait promptement recouvré la vue. D’une autre part, il est ‘fort diffîcile d’établir une préférence entre les méthodes opératoires, en SC fondant sur la consistance plus ou moins grande de la cataracte, car on ne peut pas toujours à beaucoup près déterminer à l’avance jus([u’à rpiel point elle est molle ou dure, libre ou adhérente, et il arrive tous les jours qu’on est obligé d’extraire par parties ou de broyer telle cataracte que l’on avait crue assez consistante ou assez libre pour pouvoir être extraite ou abaissée en mas.se, tandis <|ue l’on est contraint

CATAaACTI:.

lli r

(rabaisser en masse telle autre que l’on se proposait de broyer.

C’est donc sous le triple r.ipport de la généralité de leur application, des difficultés qu’elles présentent et des accidents qu’elles peuvent occasioncr, qu’il faut considérer les diverses méthodes d’opérer la cataracte, afin de déterminer laquelle mérite la prclérencc comme méthode générale.

Sous le premier point de vue, la méthode qui consiste à pénétrer dans l’œil par la sclérotique est préférable à celle de l’extraction, car elle permet de faire, suivant l’occurrence, rabaissement en masse ou le broiement, et celui-ci est beaucoup moins dangereux que Ic.s manœuvres nécessaires à l’extraction d’une cataracte molle, qui se divise en lambeaux ou en fragments, ou qui laisse après elle une humeur trouble difficile à extraire. Elle est encore prélérable à la kératonyxis; car, lorsque l’on rencontre en opérant suivant cette méthode un cristallin dur, il devient fort difficile, ou de le diviser, ou de rabaisser, sans faire supporter des tiraillements dangereux à la cornee et à 1 iris, à cause de la direction oblique dans laquelle l’aiguiüe est engagée dans l’œii. Enfin, elle est encore applicable à un plus grand nombre de cas que rexlracliou , car elle peut être employée sur tous les yeux; tandis (pic c.dlcci iresl pratiquée qu’avec difficulté sur des yeux petits et enfoncés dans les orbites.

Sous le rapport de la facilité d’exécution, celle méîhode remporte encore sur les autres, hile est en effet plus facile que la kératonyxis; car l’aiguille dans cctlc dernière est génée dans scs mouvcmenls, par le bord de l’ouvciHire de la pupille dans laquelle elle est engagée; tandis que cpiaiid elle traverse la sclérotique, clic peut exécuter facilement des arcs do' cercle, * dont le centre correspond à la petite plaie; clic est surlonl plus facile que l’extraction, dans laquelle le moindre faux mouvement peut avoir des conséfpicnccs fâcheuses, j),ir rapport à l’iris priiicipalemeiil.

Si l’on comparait ces méthodes sous le rapport des accidents primitifs ou consécutifs qu’elles peuvent occasioncr, il scinhlcrait au premier coup-d’œil (,ue la kératonyxis devrait en

COUPS ÉTRANGERS

provoquer de moins graves que la piqûre de la sclérotique eepeiidanl des expériences comparatives faites à l’IIôtel-Dieu ont prouvé le contraire; la piqûre de la cornée transparente et le tiraillement presque inévitablement éprouvé par la circonférence de la pupille , ont déterminé des inflammations consécutives de la cornée ou de l’iris, plus fréquentes et plus graves ipie la piqûre de la sclérotique et des autres membranes qui enveloppent le corps vitré. Que si l’on compare sous ce point de vue la métliode dont nous parlons avec l’extraction , on verra que celle-ci n’a sur elle que l’avantage de ne point exposer à la réascension du cristallin . ni à la blessure des nerfs ciliaires Mais le premier de ces accidents n’entraîne qu’à recommencer une opération peu grave, et le second peut en général être évité en tenant l’aiguille à plat, ainsi que nous l’avons dit; d’ailleurs, l’imperfection de la cicatrice de la cornée , quand le couteau , mal dirigé, a fait un lambeau irrégulier, la sortie de riuuueur vitrée sous la pression trop forte exercée pour évacuer le cristallin , ou lorsque l’instrument , en incisant cc corps, a blessé la membrane hyaloïde, les diflicultés qu’il y a à repousser l’iris, lorsque cette membrane vient à faire liernic à travers la plaie, celles qu’on éprouve pour ressaisir le cristallin renversé dans l’humeur aqueuse , etc., tous ces inconvénients ne compensent-ils pas les désagréments de la récidive ou les effets de cette blessure des nerfs ciliaires ?

Aussi l’expérience a-t-elle hautement prononcé en faveur de la méthode* de l’abaissement, à l’Hèlel-Dieu du moins, toutes les fois (pi’on a voulu faire des essais comparatifs , soit qu’on ait opéré en même temps un certain nombre d’individus placés dans les mêmes circonstances, soit que sur un même sujet on ait opéré un œil par abaissement, et un autre par extraction, (les expériences faites plusieurs fois par M. Dupuytren , ont toujours eu le même résultat, et nous ont déterminé à adopter l’abaissement comme méthode générale. Nous avons employé exclusivement cette méthode un assez bon nombre de fois : nous avons eu quelques inflammations consécutives ; mais nous pouvons affirmer que jamais elles n’ont été assez

DA>-S LE conduit AUDITIF.

violentes pour compromettre la transparence de l’œil. Nous rappellerons toutefois que nous avons l’habitude de soumettre les malades à un traitement préservatif assez sévère.

Des corps étrangers dans le conduit auditif.

Les corps étrangers qu’on rencontre dans le conduit auditif peuvent s’y être formés, ou venir du dehors. Les premiers sont toujours le résultat de raccumulation et de l’épaississement du cérumen. Les vieillards y sont particulièrement sujets; il en résulte graduellement la dureté, la perte de l’ouïe; del douleurs .sourdes, un malaise habituel dans le fond du conduit auditif. Enfin, comme l’a observé M. Ribes, la membrane du tympan peut être usée et détruite par ce corps étranger, qui s’enfonce alors dans l’oreille moyenne. On reconnaît la cause de la maladie en examinant le conduit auditif, dont on trouve le fond occupé par un corps jaunâtre, dont la dureté est presque toujours considérable; il faut tâcher de l’amollira l’aide d’injections faites avec de l’eau chaude; on procède ensuite à son extraction avec des pinces ou une curette.

Les corps étrangers venus du dehors, et qu’on peut rencontrer dans le conduit auditif, sont liquides ou solides. Les premiers ne produisent qu’une sensation incommode, dont il est facile de se débarrasser en inclinant la tête sur le côté, ou en introduisant dans le conduit un petit pinceau de charpie, qui s’imbibe aussitôt du liquide. Les autres sont ou vivants ou inanimés. Les corps vivants sont de petits insectes, tels que des puces, des punaises, un perce oreille, etc.: des œufs d’insectes dépo.sés dans le conduit auditif peuvent y éclore, et donner naissance à des vers. Acrel et Morgagni ont cité des faits de ce genre. Leur pré.sence dans ce conduit, et les mouvements qu’ils y exécutent , délerminent toujours une sensation très douloureu.se, et une irritation qu’accroissent encore les tentatives peu méthodiques que l’on fait pour les extraire. Les corps étrangers inanimés, introduits dans le conduit auditif, tels que des pois, des noyaux de fruits, des boules do papier, de cire, de verre, de métal, des graviers, etc., ne pro-

1354 COUPS ÉTRANGERS

cluisent quelquefois qu’uue sensation obscure et la rlurelé de l’ouïe; dans d’autres cas, une inflammation aiguë et très douloureuse. Lorsqu’ils séjournent long-temps, ils entretiennent une otite chronique, accompagnée d’écoulement puriforme ; ils peuvent déterminer l’ulcération, la perforation de la membrane du tympan. Enfin , on a vu les symptômes primitifs qu’ils avaient occasionés se dissiper entièrement , et leur présence ignorée, donner lieu à de graves accidents. Tels sont les faits curieux rapportés par Fabrice de Hilden et Sabatier.

Le chirurgien appelé à pratiquer l’extraction de corps étrangers introduits dans l’oreille, doit, avant tout, examiner avec beaucoup d’attention le fond du conduit auditif, afin de ne pas s’exposer, comme cela est arrivé plusieurs fois, à faire d’imprudentes et d’inutiles manœuvres ; les malades ne consultent qu’après en avoir fait de loagues et de douloureuses ; souvent le corps étranger est sorti à leur insu, et les douleurs qu’ils ressentent sont le résultat seul de l’irritation. Pour procéder convenablement à cet examen, il faut se rappeler que le conduit auditif, dirigé obliquement de dehors en dedans, et d’arrière en avant, est courbé dans le sens de sa longueur, de manière à présenter sa convexité en haut. 11 faut donc tirer en haut le pavillon de l’oreille, afin de diminuer cette courbure autant que possible, et permettre aux rayons lumineux de parvenir directement dans le fond du canal. Avant de faire des tentatives d’extraction, il faut injecter dans le conduit auditif une liqueur njucilagineuse ou huileuse, pour faciliter le glissement du corps étranger, et diminuer l’irritation. Des divers instruments que l’on a proposés pour pratiquer celte extraction , les plus usités sont les pinces et la curette. M. Marjolin dit s’élrc une fois servi avec succès de la pince uréthrale de Hunier, pour l’extraction d’un gros grain de bracelet en verre, dans un cas où la curette n’avait pu réussir. Les pinces conviennent seulement pour les corps longs, pointus ou irréguliers, et pour ceux dont la substance est assez molle pour donner prise aux branches de l’inslrument. Quant aux autres corps, on les extrait avec une curette mii.ee

l»ANS LES FOSSES NASALES, LES SINUS FRONTAUX, CtC. 1^55

qu on porte le long de la paroi inférieure du conduit, et qu’on tâche d’engager sous le corps étranger; elle doit être portée le long de la paroi inférieure, parceque la membrane du tympan est oblique de haut en bas , et de dehors en dedans, ce qui permet d’y pousser plus avant l’instrument dans ce sens, sans craindre de léser cette membrane. Quand on a déjà un peu amené le' corps étranger, il faut avoir soin de repousser légèrement la curette, pour avoir plus de prise sur lui; s’il est très fiagile, il faut craindre de le briser, et se servir seulement d’un pinceau à barbes courtes, et enduites d’une substance visqueuse, afin de pouvoir l’agglutiner et l’entraîner.

Après l’opération, il est nécessaire de calmer l’irritation du conduit à l’aide d’injections émollientes, et même, s’il le fhut, de sangsues derrière l’oreille, de pédiluves sinapisés.

On a conseillé, pour faire périr les insectes qui se sont introduits ou développés dans le conduit auditif externe , d’injecter dans 1 oreille de 1 huile ou de l’eau chadde, et, pour les retirer, de se servir d’une curette ou d’un petit pinceau de charpie que l’on peut recouvrir de térébenthine ou de miel pour engluer l’insecte.

Des corps étrangers dans les fosses nasales, les sinus frontaux et maxillaires.

Les enfants poussent souvent dans les narines des noyaux de cerises, des pois, des haricots, des petites billes avec lesquelles ils jouent; des insectes peuvent aussi pénétrer dans ces cavités, des vers s’y développer. Suivant leur volume, leur loinic plus ou moins anguleuse, la durée de leur séjour, ces corps étrangers causent de la douleur, de la difficulté à respirer, des hémorrhagies, un coryza aigu ou chronique, des ulcérations, la carie des os. Ils s’opposent à l’écoulement des larmes, en comprimant l’orifice inférieur du canal nasal. On peut .(uclquefois obtenir leur expulsion en sollicitant l’étcrnu-' ment; mais souvent on est forcé de les extraire. Pour cela on se sert, suivant les cas, d’une curette, d’iin crochet mousse, dune pince à l/olyjre, de pinces à érigne , de la pince urethrale de Hunter. Si le coiqrs est engagé ti’oj) [irofon-.

CORPS ÉTRANGERS

dément pour qu’ou puisse l’attirer à soi à l’aide de ces instruments, on le pousse dans l’arrière-bouche, en prenant garde qu’il ne tombe dans le larynx ou dans l’œsophage; ou, mieux encore, suivant le conseil de M. Marjolin , on essaie de le pousser vers la narine antérieure au ino3'en d’un tampon de charpie, ramené d’arrière en avant, au moyen de la sonde de Belloc. Si le gonflement qu’il a acquis par son séjour, son immobilité, le danger de déchirer ou de rompre les parois des fosses nasales , ne permettaient pas de l’extraire par ces moyens ; si enfin la narine était trop étroite pour le laisser passer, ou pour donner entrée aux instruments propres à le saisir, on pourrait, comme le propose M. Boyer, agrandir la narine en faisant une incision semi-lunaire dans l’enfoncement qui sépare le nez de la joue , opération employée avec succès par M. Dupnytren , pour l’arrachement des polypes volumineux des fosses nasales.

Les sinus frontaux et maxillaires peuvent recéler des corps étrangers. Le plus souvent ils sont venus de l’extérieur, par une plaie faite à leurs parois; quelquefois aussi ils sont venus de l’intérieur ou se sont formés et développés dans leur cavité.

C’est ainsi que Pozzi et Schneider ont vu de petits vers séjourner dans les sinus frontaux, et donner naissance *.à des douleurs atroces , à des vertiges, à un délire maniaque, qui n’ont cessé que par leur expulsion. L’art ne possède aucun moyen eiricace pour hdter la sortie de ces animaux; et d’ailleurs le chirurgien ne peut guère en soupçonner, et, à plus forte raison , en reconnaître l’existence. Quant aux corps étrangers venus du dehors, dans les sinus frontaux ou maxillaires , il faut en faire l’extraction après avoir agrandi l'ouverture qu’ils ont faite , si cela est nécessaire, avec un bistouri très fort , ou mieux avec le couteau lenll<udaire.

Corps élr.'tngos d.ins les voies ;iéiieniies.

Les corps étrangers (pii pénètrent dans les voies aériennes y arrivent ordinairement par l’ouverture supérieure du larynx, après avoir traversé la bouche pendant l’inspiration, favorisé.s

DANS LES VOIES AERIENNES

alors par le mouvement de l’air et par la dilatation de la glotte. Cependant ils peuvent venir de l’estomac. Haller trouva des lombrics dans la trachée artère d’une jeune fille morte de suffocation ; Laennec (i) et Corvisart ont vu des aliments rejetés par l’estomac s’introduire dans le larynx, et remplir les bronches. D’autres fois les corps étrangers, suivant une route inverse, parviennent dans les conduits de la respiration, de bas en haut, après avoir traversé les poumons : tels sont les tentes de charpie , dont parle Fabrice de Hilden , qui avaient été introduites dans une plaie de poitrine, et qui, trois mois après, furent expectorées par le malade. Quelquefois enfin c’est à travers les parties molles qu’ils s’y frayent un passage : Lamartinière a vu une épingle qu’un enfant avait ma! fixée à l’extrémité d’un fouet qu’il faisait claquer , s’en détacher et se ficher dans sa trachée-artère.

Les symptômes que produisent les corps étrangers dans les voies aériennes peuvent être rapportés à l’irritation qu’ils déterminent . et a l obstacle qu ils apportent à la^respiration. La glotte, à raison de l’exquise sensibilité dont elle est douée, ne peut supjiorter leur contact sans qu’il en résulte june douleui vive, une toux suffocante, une anxiété inexprimable, t:t quelquefois des mouvements convulsifs. Mais la trachée-artère est moins irritable, la rlouleur est souvent obtuse, et dans quelques cas elle manque entièrement, surtout si les coips étrangers sont lisses. Quant à la gêne delà respiration, elle varie suivant leur volume, leur position et le siège qu’ils oecupent. Nulle part ces effets ne sont plus marqués qu’à la glotte, a cause de 1 étroitesse de cette ouverture, et du resserrement .spasmodique que détermine l’irritation de «es bords. La voix est altérée ou éteinte; la respiration bruyante; le visage devient rouge, livide, ou très pâle; les yeux .se gonflent ; les veines superficielles du cou s’enfient ; le pouls e.st fréquent cl irrégulier : quelquefois il survient du délire ou un état comateux fréquemment interrompu par <Ies <|uintcs de

' i) ■hisciillutiuii mcili(i(c, lonii' I

CURPS liTRA^GEBS

loux; eilfiii , comme l’a observé Louis, l’air, violemmeut comprimé clans les cellules bronchiques, peul les rompre, s’inlillrer clans le tissu interlobulSire des poumons, passer clans le mécliastin, et s’élenclre jusqu’à la partie inférieure du cou, dont il soulève les tégumens. Si le corps étranger s’introduit dans le larynx, il peut se loger dans scs ventricules, et déterminer des symptômes moins alarmants ; s’il descend jusque dans la trachée-artère, il peut, à raison du diamètre de ce canal, y être mobile, et ne manifester sa présence cjue lorsqu’il se trouve placé de manière à gêner considérablement le passage de l’air; de là la rémittence, et même l’intermittence insidieuse qu’offrent (|uelcjuefois ies accidents, que Louis a signalée avec tant déraison, et c|ui plusieurs fois a trompé les chirurgiens et fait périr les malades. Enfin , si le corps étranger s’introduit jusque dans l’une des bronches, les symptômes en deviennent encore plus obscurs, la bronche libre pouvant suppléer à l’autre. Sue a vu un os de pigeon , lloyer- Collard une dent de fourchette et un clou, y rester long-temps sans (jue rien en dénotât l’existence.

Abandonnés à eux-mêmes , les corps étrangers des voies aériennes déteimiuent presque constamment la mort, soit immédiatement, par l’obstacle apporté à la respiration, soit médiatement, [tar les lésions organiques qu’ils déterminent. Desault a vu un malade mourir de phljiisie laryngée, après avoir gardé pendant deux ans un noyau de cerise dans un des ventricules du larynx. Combien de fois n'a-t-on pas vu des .iltérations profondes du ponnum , causées par le séjour de corps étrangers dans les bronches!

Quehpiefois cependant ils sont rejetés au dehors , soit par rouverture supérieure du larynx , soit par une voie qu'ils se sont frayée à travers quelque point de l'appareil respiratoire. On en a vu traverser en arrière la trachée-artère et parvenir dans l’oesophage; Desgranges en a vu traverser les bronches et la sul)sl incc pulmonaire, pour venir former un abcès aux parois du thorax ; Maussion et Suc ont vu une épingle sortir sur le côté du cou. Mais ces cas sont rarement heureux , à moins

DA.NS LES VOIES AERIENNES. ia5<J

que le corps étranger n’ail été expulsé peu de temps après sou entrée : rengouement pulmonaire, résultat d’une gêne prolongée de la respiration, ou des lésions plus profondes, ionl succomber les malades au bout d’un temps plus ou moins long.

Le diagnostic des corps étrangers des voies aériennes est facile lorsque le chirurgien est appelé peu de temps après leur introduction , et lorsque les symptômes de sutfucalion ou d’irritation sont bien prononcés. Mais si, comme nous l’avons fait remarquer, le corps étranger s’est déplacé et a pris une position qui n’intercepte pas notablement le passage de l’air, les malades restent dans une dangereuse sécurité ; quelquefois même ils ignorent si le corps étranger a ete expulsé pendant un effort de toux; le chirurgien se trouve très embarrassé, et forcé d’attendre, pour agir, que les accidents reparaissent de nouveau.

Traitement. On conseillait anciennement, pour provoquer l’expulsion des corps étrangers des voies aériennes , d’exciter la toux , l’éternunienl; mais ces moyens sont peu efficaces et font perdre un temps précieux. L’expérience a depuis long-temps prouvé que l’incision (bi conduit respiratoire est le seul moyen rationnel sur lequel il soit permis de compter ; cette indication est positive et pressante; l’opération par laquelle on la remplit, et qui a reçu le nom de bronchotomie , u’a rien de difficile ni de dangereux par elle-même ; elle réussit d’autant mieux qu’elle est prali(|uéc plus lût.

On peut la pratiquer de plusieurs manières. Les anciens, depuis Asclépiade, qui passe pour en être l’inventeur, incisaient transversalement la membrane cpii unit entre eux le troisième et le quatrième anneau de la trachée-artère. Plus tard, pour abréger l’opéralion, et diminuer le danger de l’hémorrhagie, Dcckers, Bauchot , etc. , imaginèrent de percer la peau et la trachée-artère avec un trois-quarts armé d’une canule. Mais aujourd’hui des considérations anatomi- <jues importantes ont décidé tes chirurgiens à abandonner cc jirocédé opératoire, depuis (pie Vic(j-d’A/yr a conçu l’hcureusc

lüÜo

CORPS ElRANGEtiS

idée d’inciser la membrane crico-lhyroïdiemie. En elïet, la trachée-arlère est recouverte eu avant par le réseau veineux sous-thyroïdicn , dont la lésion donne lieu à un écoulement de sang très incommode, et (jni peut devenir dangereux, lorsque les voies aériennes sont ouvertes. De plus ou rencontre chez quelques sujets une artère assez volumineuse qui monte au-devant de la trachée-artère, pour aller se rendre au corps thyroïde. Enfin la position du tronc iunominé et de la veine sous-elavière expose ces vaisseaux à être ouverts, si l’on dirigeait trop bas l’ineision des parties molles, ce qui, au rapport de Béciard, est arrivé à un étudiant en médecine qui crut nécessaire de faire la trachéotomie pour sauver sou ami submergé (i).

L’incision de la membrane erieo-thyroïdieune est d’une exéeution facile. Du bistouri ordinaire, des pinces à ligature , des fils cirés, des éponges , tels sont les objets nécessaires pour la pratiquer. Le malade étant couché sur le dos, la tête renversée en arrière, on fait à la peau de la région laryngienne une incision verticale d’un pouce de longueur, commençant un peu au-dessous de la saillie du cartilage thyroïde. On coupe ensuite le tissu cellulaire qui se trouve entre les muscles steriiuhyoïdiens et sterno-thyroïefiens d’un côté, et ceux du côte opposé; l’on met ainsi à découvert la membrane crico-lhyroïdienne. Avant de l’inciser, et pour éiiter de blesser une artériole qui rampe transversalement au-devant d’elle, il faut porter le doigt dans la plaie, et eu chercher les pulsations. ï>i l’on ne les découvre pas , il convient de se rapprocher autant que possible du cartilage thyroïde. On pose le doigt indicateur sur ce eartilage . de façon que l’angle de ce doigt le ijépasse un peu ; on porte à plat sur cet ongle la lame d’un bistouri , et l’on incise transversalement la membrane, dans l’étendue de trois on (juatre lignes.

Pour éviter «|uc les bonis de l’incision ne se rapprochent , Eabrice d’Aquapendenle , et |>resquc tous les auteurs qui lont

'i) Lpçdiii» oihIcs.

DANS LES VOIES AERIENNES

suivi, ont conseillé d’introduire dans la plaie une petite canule de métal , ailée à une de ses extrémités , afin qu’on puisse la fixer. On pourrait y suppléer par une grosse plume d’oie écliancrée à l’un des côtés du cul-de-sac, et sur l’autre bout de laquelle on nouerait un ruban. Mais l’expériegce prouve qu’elle n’est pas toujours nécessaire; que d’autres fois on la maintient difficilement en place; qu’enfin quelquefois elle se remplit de mucosités. Dans tous les cas, il est utile de mettre un morceau de gaze au-devant de la plaie pour éviter qu’il ne s’y introduise des corps étrangers, et de placer le malade dans une température humide et tempérée.

L’accident le plus à craindre dans cette opération est l’hémorrhagie et la chute du sang dans la'trachée-artère ; on peut l’éviter jusqu'à un certain point en liant très exactement tous les vaisseaux qui fournissent du sang, avant d’ouvrir le canal respiratoire. On pourrait se servir ensuite , |)Our inciser la membrane crico-thyroïdienne , d'un trois-quarts plat , comme celui de Bauchot. Si le sang, tombé dans la trachée-artère, menaçait le malade de suffocation , on devrait inûter le sangfroid éclairé de M- Roux, qui rappela à la vie une femme qui avait cessé de respirer, 'en introduisant une sonde par la plaie, et pompant avec .sa bouche le sang qui obstruait le [)assage de l’air.

Mais l’opération que nous venons de décrire, sullisante lorsqu’il s’agit seulement de livrer un pas.sage à l’air dans les cas de suffocation, (juelle qu’en soit la cause, n’ouvre en général qu’un passage trop étroit lorsqu’il s’agit d’extraiie un corps étranger; et il n’y a, dans la pluj.art des cas, qu’une division verticale du tube aérien, d’une étendue proportionnée aux dimensions du corps dont on veut provoquer la sortie, (|ui puis.se remplir le but. On peut l.a faire, soit à la trachée, soit au larynx, soit à ces deux canaux en même temps. Ces trois modes d’opération ont reçu les noms particuliers de trachéotomie , larijngotomie , et Irachéo-iaryngotomie.

La trachéotomie , (fiioique la plus ancienne des trois , ne remonte (|u’au dix-septième siècle. Les anciens n’ont proha-

COBPS ÉTRANGERS

blenient pas osé la pratiquer, parcequ’ils craignaient l’iiémorrbagie, et qu’ils croyaient que les plaies des cartilages n’étaient pas susceptibles de guérison. Elle a été exécutée avee succès par Raw, Heister, M. Pelletan, etc. Cette opération consistait à diviser les parties molles situées au-devant de la trachéeartère, et à fendre ensuite verticalement les quatre ou cinq premiers anneaux de ce canal. Les inconvénients que nous avons signalés pour la trachéotomie horizontale existent ici à un plus haut degré, à cause de l’étendue plus considérable qu’il faut donner à l’incision. L’hémorrhagie fournie par les veines sous-thyroïdiennes peut même être tellement violente qu’on soit obligé d’abandonner l’opération sans la terminer. Au rapport du professeur Peyrilîie, ce cas s’était présenté à Desault.

Pour diminuer ces difficultés et ces dangers, M. Boyer a imaginé de pratiquer la trachéo-laryngotomie , c’est-à-dire de diviser le cartilage cricoïde , et deux ou trois anneaux de la trachée-artère. L’appareil doit être le même que pour la trachéotomie transversale , si ce n’est qu’il faut y ajouter un bistouri boutonné ou des ciseaux courbes sur leurs bords , comme l’a proposé Pcrcy. Le chirurgien fait à la peau une incision verticale, depuis la partie supérieure du cartilage thyroïde jusqu’à un pouce environ au-dessous du cricoïde. Il divise successivement le tissu cellulaire , la partie moyenne de la glande thyroïde; il appuie son doigt indicateur gauche au-dessous du second anneau de la trachée-artère , fait glisser le bistouri le long du doigt, le plonge dans le canal, et, se servant ensuite du bistouri boutonné, il coupe de bas en haut ses arceaux suiiéricurs et le cartilage cricoïde. Ainsi müililiéo,la bronchotomie expose moins à blc.sser les veines sous-thyroïdiennes ; la section de la partie moyenne du corps thyroïde est , suivant M. Boyer, de peu d'importance , à cause du peu de volume (|u’elle pré.sente ordinairement. Cette opération a été pratiquée deux fois avec succès.

La laryngotomie , (|ue Desault avait proposé de substituer à la trachéotomie, consiste à diviser verticalement le carli-

DANS LES VOIES AÉRIENNES

lage thyroïde sur la ligne médiane. Une incision doit clic faite aux téguments, depuis la partie supérieure du cartilage thyroïde, jusqu’au niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde. L’opérateur divise d’abord la menibrané cricothyroïdienne transversalement et très près du bord inférieur du eartilage thyroïde, en suivant les préceptes que nous avons indiqués plus haut ; il introduit ensuite dans la plaie un bistouri boutonné épais, et coupe de bas en haut le cartilage thyroïde dans toute sa hauteur. Cette opération, à laquelle on peut avoir recours pour e.xtraire les coips étrangers arrêtés dans le larynx ou tombés dans la Iracliée-artère , serait presque exel isivement indiquée si le corps étranger était logé dans un des ventricules du larynx; elle est moins dangereuse et d’une exécution plus facile que les deux précédentes, à cause de la saillie et de la position superficielle du cartilage thyroïde; cependant on peut, en la pratiquant, ou- VI ir des veines assez grosses pour qu’il soit nécessaire d’en faire la ligature. Après la guéris^i des plaies du larynx, la voix se rétablit ordinairement dans son état primitif. Cependant, M. Pellelan l’a vue, dans un cas. rester rauque. A peine estil nécessaire de dire que cette opération est impraticable lorsque les progrès de l’àge ont déterminé l’ossification des cartilages du larynx.

Quel que soit le procédé que l’on ait suivi pour pratiquer la bronchotomie verticale, dès que les voies aériennes sont ouvertes, l’air en sort avec impétuosité, les corps él rangers sont entrainés au dehors avec lui, ou restent derrière l’ouverture; dans ce dernier cas, de même que lorsfpi’ils sont engagés dans les ventricules laryngiens, il est nécessaire de les saisir avec une pince ou avec un crochet mousse; mais s’ils ne peuvent être aperçus, il faut se garder de fatiguer le malade par des recherches multipliées et toujours douloureuses; on se borne à couvrir la plaie avec un morceau de gaze ou de linge fin qui ne la touche pas On a conseillé de tenir ses bords écartés avec des lames <lc jilomb arrondies et repliées, cl de .solliciter de temps en temps la toux par des fumigations

I2()4 COni’S ÉlRANGEnS

légèrement irritantes Si le corps étranger ne pouvait être chassé par l’air, à cause de sa trop grande pesanteur, on devrait, comme l’a pratiqué iM. Pelletan , faire coucher le malade à plat et sur le côté. Après sa sortie, on peut sans incon- \énicnt réunir la plaie par adhésion immédiate, à moins que du sang tombé dans la trachée-artère pendant l’opération n’occasione de la toux; dans ce cas, on attendra douze, dixhuit ou vingt-quatre heures, pour qu’il ait eu le temps d’être expulsé. Le malade n’est pas toujours hors de danger quand le corps a été chassé ou extrait; la stase du sang dans les vaisseaux du cerveau , l’engorgement du poumon, résultat de la gêne de la respiration , l’irritation (|ue le corps étranger a produit sur ce viscère, doivent être combattus par des moyens énergiques.

T)cs corps étrangers dans le poumon et dans la plèvre.

ISons avons déjà parlé des collections liquides qui se font dans la cavité des plèvres, eu parlant ^s corps étrangers qui pénètrent dans les voies aériennes; nous avons aussi fait connaître que quelques uns de ces corps peuvent pénétrer dans le tissu des poumons, et être chassés au dehors par des abcès qui s’ouvrent à la périphérie du thorax; nous ne reviendrons pas sur ces difl'érenis sujets; il nous reste à parler des corps étrangers qui pénèlrent dans les poumons ou dans la plèvre en traversant les parois de la poitrine. Ce sont pour ia plupart des projectiles lancés par une arme à feu , des fragments d’armes blanches de toute espèce, des esquilles détachées par les uns ou les autres de ces ageiüs, ou enfin des pièces d’appareil qui se sont perdues dans la profondeur des plaies.

Ces corps ne produisent pas toujours des accidents mortels. Lorsqu’ils sont libres, qu’ils aient ou non pénétré d’abord dans la substance même du poumon, ils finissent quelquefois par être expectorés. ïulpius, Fabrice de Hilden et plusieurs autres ont vu ainsi des tentes de charpie qu’on avait laissé tomber dans la poitrine , être rendues par les crachats plusieurs nmis après. Percy a vu une bourre de fusil suivre

«ANS LE POL'MON, ClC.

la même roule; Pigray a vu un soldat expeclorer au bout de plusieurs mois une escjuille qu’un coup d’arme à feu avait détachée d’une côte. Deluis rapporte qu’un militaire rendit par les voies aériennes une balle qu’il avait reçue quelque temps auparavant dans la poitrine. Mais les corps étrangers qui loinbenl dans la cavité des plèvres ne pénètrent pas toujours dans le tissu du poumon , et leur séjour prolongé n’entraîne pas non plus la mort d’une manière certaine. B. Bell a vu une canule longue de quatre pouces, que l’on avait mal assujettie, tomber dans la poitrine, et y rester sans produire tl’autre accident que l’augmentation de la suppuration, qui durait encore un an après l’accident. D’autres fois même le séjour de ces corps dans la plèvre n’empêche pas la plaie de se cicatriser. Un a vu des balles, qui , après avoir été pendant quelque temps libres et roulantes, avaient enfin déterminé autour d’^lçlles la formation d’un kyste, qui les enveloppait, et les fixait solidement ver.s quelque point de la cavité de la poitrine.

Mais tous ces cas doivent être considérés comme des évènements heureux, plutôt (|ue, comme des évènements ordinaires. Le plus souvent il survient des accidents giaves, sinon mortels ; lors, par exemple, que des tronçons d’épée, de lame de couteau, de poignard, .arrêtés dans le tissu d’une côte, après ■s’être rompus à l’extérieur, pénètrent dans l’épaisseur de l’organe respiratoire, ils y produisent une inllammalion plus ou moins violente , qui ne peut cesser qu’après leur extraction, et qui provoque le plus souvent la mort des sujets lorsque cette extraction n’esl point faite.

Et lors même que les corps étrangers sont libres et d’un petit volume, ils ne sont pas toujours à beaucoup près expulsés; dans le plus grand nombre des cas, au contraire, ils restent dans le poumon, et font périr les malades des snilc.s de l’inflammation chronique qu’ils y développent. M. Kéraudreri a rapporté un exemple fort remarquable de ce genre. Une femme tenant un élni rempli d’aiguilles, reçut de son mari un coup de |)ied qui porta cet étui contre son sein.

CORPS ÉTRANGERS

«lans répaisseuvdnquel beaucoup d’aiguilles pénétrèrent; quelques unes furent immédiatement retirées, mais le plus grand nombre écliappa aux reeberclies , et après avoir cheminé dans le tissu cellulaire, vinrent se présenter à presque toutes les régions de la surface du corps, d’où elles furent extraites. On croyait cette femme guérie, lorsqu’elle fut prise do symptômes de phthisie pulmonaire et mourut. A l’ouverture du corps on trouva dans le poumon une aiguille au milieu d’un foyer puimlent qu’elle avait déterminé. Enfin, quand même le malade parvient à se débarrasser de ces corps, il ne guérit pas toujours; souvent au contraire il périt comme un malade atteint de phthisie, pareeque le foyer purulent occasioné par la présence du corps étranger ne peut pas se cicatriser.

Il serait donc fort important d’extraire ces corps étrangers aussitôt après leur introduction , mais la prudence ne permet pas de faire de tentatives pour retirei^eux qui sont tombés dans la cavité de la plèvre, ni ceux qui sont perdus dans la substance du poumon; on ne peut extraire que ceux qui sont fixés dans l’épaisseur des parois de la poitrine. Lorsque c’est une balle, on 4a tire à l’aide des moyens dont il a été parlé à l’occasion des plaies d’armes à feu. Quand c’est un tronçon d’arme blanche, et qu’il dépasse en dehors le niveau des côtes, il faut le .saisir avec de fortes pinces et l’extraire; et si ce tronçon était rompu au niveau delà surface de la côte, il faudrait, à l’exemple de Gérard, porter dans la poitrine, à travers l’espace intercostal suirisamment débridé, un doigt armé d’un dé en fer, avec le(]uel on repousserait le corps vulnérant de dedans en dehors.

Dans tous les cas, le malade doit être soumis au Irailement indiqué à l’occasion des plaies de poitrine.

Des coip.s élr.ingers dans le phaijnx et l’resophagc.

Des sangsues iin|)rudeinmcnt avalées peuvent pénétrer dans le pharynx ou l’œsophage, et parvenir même jusqu’à l’cstoinae. On trouve dans les auteurs un grand nombre de faits de ce genre. Larrey t'» n observé pli\sicurs pondant la cam-

DANS LF. PHARYNX ET L’OESOPH AGF.. 1265

pagne d’Égypte. De la douleur, de la gêne pour avaler, un .sentiment de suceion dans la région où les sangsues se sont arrêtées, le crachement de sang, et quelquefois même de.s accidents très graves, tels sont les eflfets de la déglutition de ces animaux. Quand on les aperçoit, il faut les saisir et les extraire avec des pinces à polypes ; si elles ont pénétré profondément, on leur fait ordinairement lâcher prise en faisant avaler aux malades du vinaigre , du vin , de l’eau salée , de l’eau de menthe, etc.

Les corps inanimés que peuvent contenir le pharynx et l’œsophage, y doivent leur .séjour, ou à leur volume ou à leur forme. Les premiers sont le plus ordinairement des substances alimentaires avalées avec trop de précipitation , en trop grande quantité , ou sans avoir été sufiQsammept divisées parla mastication, des pièces de monnaie, etc. Les seconds sont plus ou moins aigus, tels sont des arêtes de poisson, des épingles, des fragments d’os, des portionsd’écaille d’huître, etc. Tous ces corps s’arrêtent en général au bas du pharynx ou au commencement de l’œsophage, quelquefois à l’extrémité inférieure de ce canal, rarement à sa partie moyenne.

Les .symptômes qui annoncent leur présence sont une douleur locale continuelle ou intermittente, des nausées suivies d’efforts violents et convulsifs pour vomir, l’impossibilité ou une très grande difficulté d’avaler. Ils présentent du reste des différences suivant le volume, la figure du corps étranger, et le lieu qu’il occupe. Un corps très volumineux, arrêté dans le pharynx, peut suffoquer sur le-champ en bouchant les voies aériennes ; s’il franchit le pharynx et parvient dans l’œsophage, il peut aussi gêner la respiration ; mais la structure de la trachée-artère et sa mobilité ne permettent pas de croire, comme l’ont dit quelques auteurs, que le danger de la suffocation puisse devenir réel. Les corps étrangers qui offrent une surface inégale peuvent causer des déchirements et une douleur très vive, qui subsiste même après qu’ils ont été retirés.

Abandonnés à eu.x- mêmes, ces corps étrangers peuvent descendre dans l’estomac, être rejeté.s par le vomissement, 5. 8i

CORPS ÉTRANGERS

OU rester dans le lieu qu’ils occupaient. Ceux qui sont pointus s’enfoncent quelquefois dans les parois de l’œsophage, les traversent, et sont portés au loin sans déterminer d’accident. Ledi an père trouva au milieu du bras d’un homme une épingle qui avait été avalée depuis plusieurs années. i\I. Silvy, de Grenoble (i ) , a vu une fille chlorotique, qu’un appétit bizarre portait à avaler des épingles et des aiguilles, mourir ayant tous les tissus pénétrés et criblés de ces corps. Dans d’autres cas, les corps étrangers contenus dans rœsophage peuvent enflammer, ulcérer ce conduit, et déterminer des abcès dans le tissu cellulaire qui l’environne. On trouve dans le volumineux mémoire qu’Hévin a inséré parmi ceux de l’Académie royale de chirurgie, plusieurs exemples de l’ouverture de ces abcès à re;;xlérieur, et delà terminaison beureusc de la maladie. Mais Guattani, M. Dupuytren, ont vu cette inflammation établir une communication mortelle entre l’œsophage et la Irachée-artère. M. Dumoustier, chirurgien à Saint-Omer, a vu un os arrêté dans l’œsophage déterminer l’adhérence de ce conduit avec l’artère carotide, dont l’ouverture détermina une hémorrhagie qui fit promptement succomber le malade. Quelquefois, enfin, les corps étrangers peuvent, par leur séjour prolongé dans l’œsophage, occasioner, comme l’a observé Littré, l’engorgement squirrheux des parois de ce conduit, et une dysphagie mortelle.

Tl est ordinairement assez facile de reconnaître la présence de CCS corps. Cependant la douleur, (|ui en forme un des caractères les plus saillans, est quelquefois un indice trompeur. Un malheureux jeune homme , que le désespoir porta à se tirer, dans la bouche , un coup de pistolet, lut reçu à l’Hütel-Dieu , vers la fin de l’année t8i5. !, a voûte palatine, le vomer, une partie de l’ethnmïde et d s os nasaux avaient été emportés. Il se plaignait continuellement, pendant les premiers jours, d’avoir au fond de la gorge un os qui le blessait. La VU3 n’ayant rien fait découvrir, non plus que l’intro-

(i) Mhnoires de (a sorùHc médicale d’émtilatton , loin. V.

DANS LE l’HAKYNX ET l’oESOPHAGE. 126'-

duction plusieurs fois répétée d’une sonde d’argent dans le pharynx, M, Dupuytren attribua celte sensation douloureuse à quelque blessure produite par l’explosion. La douleur disparut en effet peu à peu, au bout de quelques jours, sans que le malade eût rendu aucun corps. L’exploration de l’œsopbage est le seul signe qui puisse faire acquérir la certitude de leur existence. M. Dupuytren a imaginé, à cet effet, une tige d’argent flexible, quoique résistante, longue de seize à dix-huit pouces, terminée d’un côté par un anneau qui sert à la tenir, et, de 1 autre, par une petite boule sphérique qui forme son extrémité exploratrice. Pour l’introduire dans l’œsophage , il faut faire asseoir le malade sur une chaise , la tête renversée en arriére et assujettie par un aide, abaisser labase de la langue avec le doigt indicateur de la main gauche, et tenir, de la main droite, l’instrument, qu’on fait glisser le long de la paroi postérieure du pharynx et de l’œsophage , afin d’éviter le larynx. Le cathéter œsophagien fait reconnaître l’existence des corps étrangers, la profondeur à laquelle ils sont arrêtés, leur densité, le degré de force avec lequel ils sont retenus, leur volume et la grandeur de l’espace qu’ils laissent libre entre eux et les parois de l’œsophage.

Les indications qu’ils présentent peuvent être rapportées aux suivantes. Provoquer leur expulsion à l’aide du vomissement; s’ils ne peuvent être vomis, les extraire, ou les pousser dans l’estomac; ou enfin leur donner issue à l'aide d’une incision pratiquée à l’œsophage. Examinons quand et comment ces indications doivent être remplies.

On peut essayer de provoquer l’expulsion des corps étrangers de l’œsophage parle vomissement, lorsqu’ils ne sont point situés trop bas dans ce canal, sans que toutefois ils soient placés à portée de la vue et des instruments ordinaires. On provoque le vomissement en faisant avaler au malade une grande quantité de boissons mucilagineuses, tièdes, aux<(uelles on ajoute avec avantage une petite dose de tartre stibié; en litil- Icint la luette, en administrant des lavements de ilécoction de tabac; ce dernier moyen doit cependant être employé avec

COBPS ÉTRANGERS

réserve. Enfin Kohler et Knopff ont eu recours avec succès à l’injection du tartrate antimonié de potasse dans une des veines du bras , dans des cas où la déglutition était impossible, et. où des corps étrangers qu’ils ne pouvaient extraire détermin.aient de graves accidents.

3" L’extraction des corps étrangers est ordinairement facile lorsque ces corps sont placés dans le pharynx. On la pratique avec les pinces droites ou courbes que l'on conduit en suivant les principes (lue nous avons décrits plus haut en parlant du cathéter œsophagien. Si le corps étranger est descendu profondément dans l’œsophage , on se sert de la pince œsophagienne. qui ne diffère de la pince uréthrale de Hunter que parceiju’elle est contenue dans une canule très longue et très souple, dégommé élastique. A défaut de cet instrument, on jieut employer une anse de fil de métal, un crochet mousse ou terminé à son extiémité par un petit bouton arrondi, comme l’a indiqué Siedmann , une tige d’argent ou de fil de fer plié en anse, et dont les deux parties sont tournées l’une sur l’autre en spirale, comme l’a proposé J.-L. Petit. lien est encore un grand nombre d’autres que nous croyons inutile de décrire ici; la plupart sont inusités ou hors de la portée des chirurgiens. Quel que soit l’instrument dont on se serve, il est rare qu’on réussisse du premier coup. Ordinairement on est obligé de recommencer, ce qui ne peut se faire sans beaucoup de douleur.

.3° Lorsipie l’on n’a pu parvenir à retirer les corps étrangers arrêtés dans l’œsophage, il faut en faciliter la chute dans l’estomac, ou les y enfoncer, surtout s’ils sont de nature à n’y produire aucun accident par leur présence. On y est quelquefois parvenu en faisant boire à la fois une grande quantité de liquide. Des corps aigus, mais d’un volume peu considérable, tels (|uedes arêtes de poisson, des écailles d’huître, ont été entraînés par des aliments pulpeux, de la mie de pain bien niArhée. des poireaux entiers, des carottes (1). de la

(1) Mémoire sur quelques affections de l'wsophage, par iM. Chantonrello , rtans le tome IX fies Mémoires de ht suciélé médicale d'émulation.