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COBPS ETRANGt-US.
Desaull a aussi fiiit alonger la pince dite de Hunter, dont nous parlerons à l’occasion des calculs engagés dans l’iirèthrc , pour pouvoir aller chercher les calculs jusque dans la vessie. Enfin, dans ces derniers temps, M. A. Cooper a fait construire une espèce de pince composée d’une sonde en acier, terminée par une plaque qui lui sert de pavillon, courbée comme une sonde ordinaire, et fendue suivant sa longueur à son extrémité vésicale, en deux parties qui se maintiennent rapprochées par l’effet de leur élasticité, et s’écartent l’une de l’autre quand on retire un stylet terminé j)ar un bouton contenu dans l’intérieur de l’instrument , pareeque ce bouton, logé dans une cavité particulière, s’interpose alors entre les deux branches de la pince, qu’il repousse en dehors. La manière de se servir de cet instrument est facile à saisir. M. Cooper a pu retirer avec son secours, sur un même individu, quatre-vingt-quatre calculs , dont quelques uns avaient la grosseur d’un pois. Dans un autre cas, ce célèbre chirurgien a réussi à extraire un calcul pesant cinquante-quatre grains. M. Rrodie a pu également, au moyen de cette pince, extraire environ soixante calculs d’une vessie ; un de ces calculs était du diamètre d’un demi-pouce anglais. Ces résultats sont bien propres à engager les chirurgiens à faire usage de la pince de AI. A. Cooper. On pourrait dans tous les cas préparer la voie au calcul en dilatant le canal par les moyens appropriés.
La sortie spontanée des calculs vésicaux a été observée beaucoup plus fréquemment chez les femmes (|ue chez les liommes. On a vu des jeunes filles rendre par l’urèthre des calculs très volumineux, puisque quelques uns avaient un volume égal à eebii d’un œuf de poule, et même, suivant Borelli , à celui d’un œuf d’oie. On a aussi cherché de tout temps à provoquer artificiellement leur sorti^par cette voie; et l’on a imaginé divers instruments pour dilater le canal de l’urèthre, afin qu’il pût fournir un ])assagc libre à des calculs d’un certain volume. Franco figure un instrument (ju’il appelle r/t7a7.o//’, et (|ui est en tout semblable, sauf les dimensions, au s/tec?//?/?/». «w , à leviers coudés, 'dont nous avons parlé, La pierre étant ramenée
CALCULS VÉSICAUX.
vers le col de la vessie au moyen de deux doigts introduits dans le vagin chez les femmes, et dans le rectum chez les jeunes filles, on plaçait le dilatoir, on en écartait les branches, et dans leur intervalle on introduisait une tenette avec laquelle on allait saisir le calcul.
Franco conseille de se servir de préférence de la tarière, que l’on employait alors pour briser les calculs dans l’iirèthre. Suivant lui, après avoir ramené le calcul vers le col de la vessie, et placé le dilatoir, ainsi qu’il a été dit, on devrait introduire la canule de la tarière jusqu’à ce qu’elle fût en contact avec le (Milcul,-et, glissant ensuite la tarière dans sa canule, la faire agir sur la pierre, pour la faire pénétrer dans la substance , et .s’en servir comme d’une sorte de tire-fond, pour l’amener au dehors. Sabatier pense que l’on peut glisser sur une sonde préalablement introduite, un gorgeret non tranchant, qui servirait ensuite de conducteur au doigt, à l’aide duquel on pourrait convenablement dilater le canal de l’urèthre et le col de la vessie. Mais tous ces moyens brusques dedilatation avaient presque toujours pour résultat la rupture de l’urèthre et du col vésical, et une incontinence d’urine incurable ; aussi leur a-t-on substitué l’usage de dilatant.^ dont l’action est lente et graduée, tels que l’éponge préparée, les bougies de cordes à boyaux, et les sondes d’un volume successivement croissant. Bromfield s’est servi dans un cas, d’un appendice cœcal qu’il a distendu avec de l’eau. Il est facile de voir que tous ces moyens agissent de la même manière pour préparer la voie aux diverses espèces de pinces destinées à aller chercher le calcul , et qui sont les mêmes que celles dont nous avons parlé pour l’homme. On peut cependant se servir dans quehpies cas de simples tenettes ou de pinces à anneaux.
Malgré les avantages (pie peut offrir l’extraction de la pierre par le canal de l’urèthre, ce procédé est en général fort négligé par les chirurgiens, même sur les femmes, lors même, (pic le cathétérisme pratiqué avec soin fait préjuger rpie le calcul est d’un très petit volume , probablement à cause du danger de provoquer rincontincncc de l’urine en dilatant lro[» forte-
l5o4 CORPS IJTilANGEUS.
liieut le col (le la vessie, ou à cause de celui de déchirer les parties par lesquelles le calcul doit passer pour arriver au dehors.
Quoi qu’il e:: soit, dans l’état actuel de la praticjue, ou a plu^ souvent recours à d’autres moyens chirurgicaux: ces moyens sont, ou le brisement de la pierre dans la vessie, ou l’opération de la taille.
Sanctorius, en portant une pince droite à trois branches dans la vessie, pour y aller saisir les petits calculs; Franco, en conseillant d’y l'aire pénétrer la tarière chez les femmes, pour retirer les pierres qu’elles peuvent conîenir, semblaient avoir ouvert la voie aux inventeurs de la iithotritie , opération par la.qvîelle on cherche à réduire la pierre en fragments ou en poussière dans l’intérieur du réservoir urinaire. Cependant, c’est à des personnes étrangères à l’art que l’on doit les premiers essais de ce genre. Il paraît (i) que c’est un religieux de Cîteaux qui le premier parvint à se débarrasser d’un calcul vésical, en le rédidsant en menus éclats au moyeu d’une sonde dans laquelle il faisait passer une lige d’acier terminée par une pointe taillée en biseau, qu’il mettait en contact avec la pierre, tandis ((u’il frappait de petits coups secs sur son autre extrémité avec un marteau. On trouve encore (a) l’exemple du colonel Martin, qui, à l’aide d’une canule, à travers laquelle il fit passer un mandrin courbe terminé par une lime, parvint à user une pierre qui le tourmentait depuis longtemps. M. Gruithuisen a fait connaître en i8i3 un instrument propre à saisir et à perforer la pierre ; mais son but paraît avoir été seulement de rendre l’action des injections dissolvantes plus complète, en creusant dans le calcul des cavités dans lesciuelles la matière de ces injections pût pénétrer. C’est seulement en 1819 que M. Eldgcrton inventa un instrument propre à limer les calculs ; et cc médecin paraît être le premier,
(1) Voyez te Rapport de M. Pcrcy à l’Académie des sciences, le aa mars iSail.
(a) Voyez l’ouvrage du D. Marcel.
CALCl'LS VÉSICAUX.
iSo.'î
[larnii les hommes de l’arl, cjniail vi'ritablemeiil connu lont le parti que l’on pourrait tirer de ectte idée, en la rendant applicable à la destruction complète de la généralité des concrétions urinaires. A peu près en même temps, on s’occupait en France du niéme sujet; mais ce n'est qu’après que iM. Amussat eut, en 1822 , reporté l'attention des chirurgiens sur la possibilité de sonder rurètbre avec des soudes droites, que l’on est parvenu à des résultats satisfaisants. M. Amussat lui-même a imaginé un brise-pierre. Ou vit alors paraître le lithoprionc de M. Leroy d’Éliolcs, et plus tard les instruments de MM. Meyrieux et Heurteloup.
Les instruments de MM. Gruithuisen , Eldgerton et Amussat étant (J’uii emploi difficile et dangereux, nous nous bornerons à faire connaître ceux qui ont été imaginés postérieurement, et qui seuls ont véritablement rempli l’attente de leurs auteurs.
L’instrument de M. Leroy se compose : 1“ d’une canule d’acier portant un pavillon amovible à l'un de ses bouts, divisée à l’autre en trois branches qui s’écartent par l’effet de leur élasticité; ces trois branches sont recourbées à leur extrémité en forme de crochet mous.<e et aplati, de manière à pouvoir retenir la pierre placée dans leur intervalle; elles sont d’inégale longueur, en sorte que quand elles sont complètement rapprochées, les crochets s’emboîtent l’un l’autre sans se heurter, ce qui permet de réduire l’instrument au moindre volume possible.
2" D’une canule d’argent pourvue aussi d’un pavillon, et plus courte que la première , qu’elle contient : c’est cette canule qui , suivant qu’on la fait glisser vers le pavillon de la première ou vers ses branches, permet à celles-ci de s’écarter, ou les rapproche.
3° D’un mandrin terminé en foret, en fraise garnie d’aspérités, en .scie circulaire, et de diverses autres manières, à l’un de ses bouts, et à l’autre bout duquel on ajoute une ])Oulie destinée à être mi.se en mouvement par un archet.
4° Knlin , d’une espèce de touret disposé de nianière à servir
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Cuni’S ÉlRANGERS.
de point d’appui au corps de l’instrument et au niandriii , pendant qu’on fait manœuvrer l’archet. Le touret est une pièce unique qui seil à tous les cas; mais il y a des lilhopriones de plusieurs grosseurs, qui varient depuis deux lignes et demie jusqu’à quatre lignes de diamètre. Quel qu’en soit le calibre l’écarlement des branches ne s’étend pas au-delà d’un pouce et demi à deux pouces; de sorte que les pierres dont le diamètre est plus considérable ne peuvent point être saisies par ces instruments.
WM. Leroy et Cîviale se sont disputé l'invention de cet instrument, auquel le dernier a donné le nom de lilhotriteur ; mais l’Acadénjie des sciences a tranché la question en accordant un prix à M. Leroy, pour l’avoir ie premier fait connaître ; elle a du reste accordé un prix plus considérable à M. Civiale, pour l’avoir applique le premier sur l’homme vivant. Cependant on doit à M. Civiale une modification utile; elle consiste en un étui contenant un ressort à boudin, que l’on adapte au touret, et .sur lequel on ajuste l’extrémité j)oslérieure du mandrin, de manière à ce que celui-ci soit poussé par le ressort contre la pierre, à mesure que son autre extrémité l’entame et l’use. 11 paraît aussi que M. Civiale n’emploie que des mandrins terminés par une fraise en forme de tête, d’un diamètre plus fort que celui de la canule-picce , de sui te que cette tête ne pouvant passer par la canule intérieure, il faut nécessairement introduire la tige du mandrin par l’intervalle des*branches de la pince, et monter complètement rinslrumcnt avant do s’en servir; tandis que quand on emploie un mandrin dont l’extrémité est moins volumineuse, on peut le |)laccr après (jue la pierre est saisie, en l’introduisant par le pavillon de la pince, cl l’on n’est jias embarro.Ksé par sa présence pondant la manœuvre nécessaire pour saisir le calc.nl. Cette fraise interposée entre les branches du iitbotrifeur se trouve recouvcile par elles quand on ferme l instrument , et forme avec elles une espèce de tête arrondie, qui sert de bouton au terminal. Au reste, à cêté de l’inconvénient de gêner un peu la manœuvre- inconvénient qu’il est facile
CALCULS VÉSICAUX.
lie corriger avec un peu d'habitude j les fraises volutniueu ses offrent l’avantage incontestable de faire au calcul des perforations plus larges , puisqu’elles ont depuis deux jusqu’à trois lignes de diamètre. M. Leroy d’ÉtioIes a bien cherché aussi à concilier l’avantage de pouvoir introduire le perforateur après COUD, et celui de faire au calcul une Luge peiforation, en employant certains mandrins fendus en deux parties susceptibles de s’écarter l’une de 1 autre, de manière à agrandir du centre à la circonférence la perte de substance qu’elles font éprouver au calcul; mais ils réduisent celui-ci en une espèce de coque, qui, lorsqu elle se brise, se transforme en fragments minces, plats et anguleux, plus difficiles à expulser , à ce qu’il lutus semble, et plus difficiles aussi à saisir avec la pince pour être réduits en fragments plus petits.
M. àleyiieux a imaginé deux instruments, dont toutes les pièces sont en acier. Le premier diffère peu, quant à la pince, de celui qui vient d’être décrit; mais le pavillon renferme un mécanisme à l’aide dmiuel on peut assez exactement mesurer <les dimensions du calcul saisi; et le mandrin, au lieu d’être un simple perforateur, supporte à quelque distance de sa pointe deux petites limes qui peuvent s’en écarter a volonté, et qui , s’applitjuant à la su?’làce du calcul, l’usent de dehors en dedans en tournant autour de lui, tandis que la [«ointe du mandiin le perce de part en part. Une manivelle que l’on adapte à l’extrémité de ce mandrin sert à lui imprimer le mouvement de rotation ; ce mandrin [«résente l’avantage de ne pas réduire la pierre en une coque, dont le brisement produit toujours des fragments plats et minces; mais par cela même qu’il [«résente un mécanisme com[)li([ué, n’cst-il [«as à craindre ([ue ([uelques unes des pièces qui le conj[)osent se rnm|«cnt ou se dérangent, et alors comment le retirer? Le second instrument de M. Meyrieux ne diffère du précédent <|ue ([liant à la pince; celle-ci, en effet, est divisée en huit ou dix brandies minces et Oexiblos, qui , en s’écartant, reqné.scntent uni^ sorte d’entonnoir, dans leijticl il est assez facile d engiigti
CORPS Étrangers.
le calcul, cl ces branches, au lieu d’clre armées de cro ciiels, .soiil percées à leur exlrémilé par une ouverture, dans laquelle on l'ait passer une corde à boyau qui les traverse toutes, et dont le chef est ramené vers l'extrémité opposée de l’instrument. Il résulte de là que quand la f)ierre est saisie, on peut, en tirant la corde à boyau , fermer l’entrée de l’entonnoir représenté par les brai4ches écartées, en rapprochant leurs extrémités , et emprisonner ainsi le calcul dans une sorte de cage d’où il ne peut sortir, et dans laquelle il ne peut échapper à l’action du mandrin.
L’appareil de M. Heurtcloup est beaucoup plus complicjué que les précédents. Il se compose d’une pince à cjuatre branches; d’une pince à trois branches, de mandrins, et d’un lit.
La pince à quatre branches ne diffère pas seulement des autres par le nombre de celles-ci; elle en diffère encore par leur mécanisme. Ce n’est plus en effet une canule divisée à son extrémité ; chaque branche est séparée des autres dans toute sa longueur, de telle sorte qu’en poussant un boulon placéprès du pavillon de la canule externe, on peut l’en faire sortir isolément.
La pince à trois branches que M. Ileurteloup appelle, pour des raisons que l’on sentira plus lard, pince servante, sc compose d’une canule externe en argent, présentant vers son extrémité deux anneaux latéraux; et d’une canule interne en acier, plus longue, et divisée en trois branches élastiques et flexibles à l’une de ses extrémités ; à l’autre extrémité elle est surmontée par un anneau. Pour se servir de cet instrument . on passe le pouce dans cet anneau, et l’indicateur et le médius dans les anneaux de la canule externe. Quand on fait glisser cette canule vers le pouce, l’exlréinité de la pince se trouve découverte et s’ouvre. Quand on la fait glisser en sens inverse, la pince se ferme.
Les mandrins qui servent à perforer le calcul sont aigus à leur exlrémilé, et dentelés sur un de leurs bords ilans l’étendue d’environ un pouce. Toute celte partie du mandrin peut à volonté s’incliner sur sa lige à l’aide d’un mécanisme placé
C4LCliLS VÉSICAI'X. • 3ot)
à l’autre extrémité, auprès de laquelle se trouve aussi la poulie. Cet instriimeut est mis en rotation par un archet.
Le lit est une partie essentielle de l’appareil; il est court, de manière à ne supporter que le tronc et la tête du malade, et recouvert d’un matelas dont la partie supérieure est relevée par une espèce de pupitre , et dont la partie inférieure forme un plan incliné de bas en haut du milieu du lit vers le pied. Le support correspondant à la tête peut être plié en dessous , de sorte que cette partie du lit peut à volonté reposer sur le sol.
\ ers l’extrémité opposée sont placées deux barres que l’on peut alonger ou raccourcir selon le besoin, et qui supportent chacune une semelle garnie d’une courroie à boucle. Sur ces semelles sont placés et letenus les pieds du malade; ses épaules sont également fixées par une courroie rembourrée, dont les deux extrémités viennent se fixer à des boucles placées latéralement vers le pied du lit. Ainsi assujetti, il est couché sur le dos, sa tête est relevée, son siège est amené vers le bord du matelas, se» cuisses sont fléchies et écartées. La courroie qui passe sur ses épaules l’empêche de remonter; et comme son siège se trouve posé sur un plan incliné de bas en haut, depuis les lombes jiîsqu’aux fesses, il ne peut non plus descendre. Il se trouve enfin assez solidement fixé pour que l’on puisse, sans le déplacer, le coucher complètement à la renverse, en abattant jusqu’à terre la tête du lit, et lui imprimer même , dans cette position , quelques secousses en l’élevant à un pouce ou deux, et le laissant ensuite retomber à plusieurs reprises. Enfin, du milieu de la barre transversale placée au pied du lit, s’élève entre les cuisses du malade une tige d’acier supportant une mortaise, dans laquelle on place et on fixe l’instrument, au moyen d’une vis de pression , pendant que l’on lait mouvoir l’arcliel, de sorte que le malade ne pouvant se livrer à aucun mouvement , et l’instrument étant invariablement fixé, on peut broyer le calcul ainsi suspendu au itidieu de lu cavité de la vessie, sans* blesser les parois de cet organe , et .sans imprimer aucune secousse a son col. Voici comment on doit se servir ihi ces divers instruments.
I Jio
COUPS lilRANCEIlS.
Lorsqu'il s’agil irem[)loycr le iilhoprionc ou l’iiislrument de Meyrieux, le malade est couché horizontalement, cl il a le bassin soulevé par un oreiller ; le chirurgien , après avoir fait pousser dans la vessie une injection d’eau tiède qui la distend , se place vers le bord droit du lit; il saisit la verge de la main gauche, en découvrant le gland comme ejuand il s’agit du cathétérisme ordinaire, et l’alonge en la portant dans une direction à peu près verticale. L’instrument bien fermé, bouché avec un bouchon de liège, afin que l’injection ne revienne pas par le canal de la pince, graissé et tenu de la main droite, comme une plume à écrire, est présenté à l’orifice de l’urèthre, dpns lequel on le laisse pénétrer comme par son propre poids, jusqu’à ce qu’il soit arrêté par la courbure du canal , sur la paroi inlérieure duquel son extrémité vient s’appuyer; on l’incline vers les cuisses, sans presser dessus, jusqu’à ce qu’il ne fasse plus avec l’horizon qu’un angle moindre de (juarante-cinq degrés ; on commence alors à appuyer légèrement tout en continuant de l’abaisser doucement, et bientôt il pénètre dans la vessie. On s’en sert comme d’une sonde exj)loralrice pour reconnaître le lieu qu’occupe le calcul. Pour cela, il faut le retirer vers le col de la vessie, ^ le replonger alternativement dans l’organe suivant des directions diverses et par des mouvements un peu étendus, afin que le choc soit plus distinct. Lorsqu’il a rencontré le corps étranger, on dimi- 'mie l’étendue des mouvements (|u’on lui imprime, on le porte, en frappant de petits coups, à droite et à gauche, afin de reconnaître les limites du calcul et de déterminer autant qiie possible le point qui correspond à son centre ; on arrête l’instrument vis-à-vis de ce point en le tenant près de la pierre , et l’on .se dispose à l’ouvrir.
Pour le faire convenablement , il faut i° que l’une des branches de la pince soit tournée directement en haut, les deux autres reposant nécessairement alors sur le bas-fond de la vessie , et laissant entre elles un intervalle compiètement libre, dans lc(iuel le calcul ne rencontre aucun obstacle qui l’empêche de .s’engager ; iî“ <|ue la pince soit ouverte .sans avancer ni re-
CALCL’LS VÛSICADX.
fuii'i-, c’est-à-dirc qu’au lieu de la pousser liors de la caïuile, ce qui la ferait licurter et déplacer le calcul, il faut au contraire remonter la canule extérieure vers son pavillon; de celle manière l’instrument s’ouvre en place sans toucher à la pierre, qui se trouve placée vis-à-vis l’intervalle de ses branches. Quoi qu’il en soit, lorsque l’on juge que la pince est suffisamment ouverte, on plonge légèrement sur le calcul, en appuyant un peu sur le bas-fond de la vessie; ce double mouvement a pour résultat de faire que les mors de la pince embrassent le calcul, et que celui-ci vienne en partie de lui-même se précipité entre eux , la pression qu’ils exercent rendant momentanément plus déclive la partie du bas - fond de la vessie sur laquelle ils appuient. Toutefois il ne faut pas oublief que dans cc mouvement d’abaissement lesj crochets peuvent s’engager dans quelque repli de la membrane muqueuse qui se trouverait alors pincée; il ne faut doncrexéculer t|ue sur des vessies parfaitement lisses; le plus prudent, est même de s’en abstenir.
Lorsque l’on juge que la pierre se trouve placée entre les mors de la pince on ferme celle-ci avec précaution, non en la retirant vers la canule, car elle abandonnerait le calcul , mais en faisant redescendre sur elle la canule externe. Quand on éjirouvc un léger obstacle , on doit croire que la pierre est prise; mais avant de sertcr complètement la pince, on doit s’assurer «ju’clle n’a point saisi la vessie; pour cela on fait exécuter à l’instrument quelques mouvements, et lorsipie ces mouvements sont libres, on serre la pince autant que possible; une vis de pression placée vers son jmvillon sert à maintenir les choses en cet état. Dans le cas’ contraire, c’est-à-dire si, à la difficulté de faire exécuter des mouvements a l’instrument et à la douleur ressentie [)ar le malade, on s’apercevait que l’on a |)incé la vessie, il faudrait lâcher la pierre, et chercher à la saisir d’une manière plus convenable. Lorsipie l’on a réussi, on fdace l’insti ument sur letouret, on ôte le bouchon ()ui ferme le canal de la pince, on y glisse le mandrin jusqu’au calcul, et on le met en mouvement; ceci s’applifpic au Üthoprione. M. Meyrieux ne se sert f»as de touret,
i3i2 CORfS ÉTRANGERS.
il lient son instrument à la main, et se ^sert de la manivelle pour le nieltie en mouvement. C’est de la même manière que l’on place le litholriteur ; mais la présence du mandrin rend la manœuvre de cet instrument un peu plus difficile pour l’ouvrir et le fermer. On sent en effet qu’il ne s’agit plus seulement de remonter ou descendre la canule extérieure, il faut encore mouvoir convenablement fe mandrin, dont la présence au centre de l’écartement des brandies de l’instrument s’oppo.^erait à ce que le calcul pût s’y placer. Il faut donc*avoir le soin, après avoir remonté la canule pour ouvrir la pince, de remonter le mandrin autant que possible, et quand on veut refermer l’instrument, de descendre d’abord le mandrin de peu, eP avec précaution, de peur qu’il ne beurte et ne repousse le calcul , puis ensuite de descendre le plus possible la pince , et continuer ainsi jusqu’à ce que le mandrin soit arrêté par le calcul, et jusqu’à ce que la pince ne puisse plus être fermée davantage. Cette manœuvre offre quelques difficultés, mais avec un peu d’exercice on parvient aisément à les surmonter.
"La construction de l’instrument de lAl. Heurleloup s’oppose à ce que l’on puisse ouvrir la pince en manœuvrant sur la canule extérieure; ce sont au contraire les branches de celle pince qui doivent sortir de la canule, il est dès lors facile de voir qu’il ne peut saisir la pierre de la même inanière-quc ceux dont il vient d’être parlé. M. Heurleloup fait d’abord sortir trois des branches de la pince, l’inférieure et les deux latérales, qui forment ainsi une espèce de patte d’oie, qu’il lient appliquée au col de la vessie; la pince servante, introduite par lé canal central de l’instrument, va chercher le calcul ; si elle trouve de la difficulté à le rcnfcontrer, ou renverse la tête du lit, et on la laisse même retomber sur le sol à plusieurs reprises de la hauteur d’uu pouce ou doux, afin il’ imprimer au corps de légères secousses par l’elfel desquelles le calcul, roulant par son propre poids, vient sc placer vers la paroi postérieure de la vessie, vis-à- vis’ sou col, où il peut être facilement senti et saisi par la pince servante, qui
CALCULS VÉSICAUX.
ramène entre les branches ouvertes de la pince principale; la quatrième branche de celle-ci, qui est la supérieure, est alors poussée hors de l’instrument, et recouvre le calcul; on serre ensuite les quatre branches, et la pierre se trouve convenablement fixée. Il ne s’agit plus que d’assujettir l’instrument dans l’espèce d’étau dont nous avons parlé, de placer le mandrin , et de faire mouvoir l’archet.
De tous ces instruments, le plus simple et le plus solide est celui qu’emploie M. Civiale, son mandrin n’étant point sujet à se fausser, comme cela est à craindre pour les autres, qui sont plus ténus, et pourvus d’un mécanisme plus compliqué. On peut d’ailleurs lui procurer le seul avantage jusqu’ici bien prouvé que l’appareil de M. Heurleloup ait sur lui , c’est-à-dire celui de pouvoir être fixé dans une sorte d’étau, d’une manière invariable , pendant la manœuvre du perforateur. Nous disons le seul avantage bien avéré, et nous sommes loin cependant de contester à l’instrument de M. Heurteloup les avantages d’exposer moins à pincer la vessie, et de permettre de saisir des calculs plus volumineux; mais, avec de l’habitude, on évite de pincer la muqueuse vésicale en se servant du lithotriteur; et c’est encore une question à résotidre, que celle qui consiste à décider s’il ne vaut pas mieux soumettre les malades affectés de gros calculs à l’opération de la taille, que de fatiguer la vessie par les manœuvres trop réitérées du broiement. Enfin , le lithotriteur est le seul instrument qui soit actuellement livré au commerce, et le seul par conséquent que les personnes qui veulent se livrer à la pratique de la llthotritie, sans en inventer de nouveaux, puissent se procurer. M. Meyrieux , (jui fabriquait lui-même ses instruments, est mort, et WM. Leroy et Heurleloup n’ont pas jusqu’à présent permis aux ouvriers qu’ils ont employés, de livrer au public, l’un ses mandrins, l’autre son appareil. Le lithotriteur est le seul instrument dont nous ayons fait usage jusqu’à présent , et nous pouvons assurer cpi’il nous a rendu tous les services que l’on peut attendre de ce genro d’instruments.
CORl’S liTKANGM'.S.
Quel que soit celui dont ou se serve, il l'aul que le calcul soit bien peu volumineux pour qu’il le réduise du premier coup eu poudre ou en IVagmenls assez minces pour franchir le canal derurèthre; le plus ordinairement ou est obligé d’y revenir à plusieurs reprises dans la niême séance, et plusieurs séances sont nécessaires pour terminer la cure. Il est inutile de dire ((u'il faut s’arrêter dès ([ue le malade se sent fatigué.
La lilhotrilie a des avantages évidents sur tes autres moyens applicabh^s à la destruction des calculs dans la ve.ssie ; elle est d’une efficacité directe et beaucoup plus sûre que les lilhoniripliques pris par l’estomac, ou injectés dans la vessie ; convenablement appliquée, elle offre surtout de grands avantages sur les diverses méthodes de cystotomie; elle n’a en général besoin d’aucune préparation, et elle est si peu douloureuse, qne les malades peuvent vaquer à leurs affaires pendant l’intervalle des séances.
Mais elle n’est pas applicable dans tous les cas, ni à tous les malades. On ne peut que difficilement la mettre en usage chez les enfants âgés de moins de sept à huit ans; on ne doit point la pratiquer sur les personnes qui ont une pierre très volumineuse, ni sur celles qui sont alfeetées de cystite chroni- (|ue, de catarrhe purulent, de spasme de l’urèthre ou du col <lc la vessie, etc. Toutefois, ces troisderniersgenresd’obstacles, quoique réels, peuvent être éludés avec des soins et des précautions. Nous avons opéré dans le cas de catarrhe vésical, et dans celui de spasme à la vessie et à son col. Il nous a fallu long-temps préparer les malades par des injeetions propres à étendre la vessie revenue sur elle-même et comme racornie; mais nous y sommes parvenu, et nous avons obtenu un succès complet. Nous avons opéré un jeune homme chez lequel il y avait à la fois spasme vésical et exsudation couenneuse au bas-fond de la vessie. Cet organe se contractait avec une énergie extraordinaire aiissitêl qu’on y introduisait (|uelques gouttes de liquide . et l’uw'thre ainsi que le col de la vessie se resserraient avec tant de for(’c sur la sonde destinée à conduire l’injcclion , que l’on avait ensuite *|uelquc j)eine à la retirer.
CALCUI.S VÉSICAUX.
Des injections émollientes et narcotiques continuées pendant plusieurs semaines parvinrent à habituer la vessie à contenir quelques onces de liquide pendant dix minutes ou un quart d’heure : nous crûmes alors que nous pouvions tenter de briser le calcul. Mais, nous étant fait une loi, pour ménager l’excessive sensibilité du malade, de ne faire aucune manœuvre laborieuse, et de ne saisir la pierre que quand nous la rencontrerions du premier coup , en introduisant l’instrument, il nous arriva pendant plusieurs séances de ne faire qu’introduire et retirer celui-ci sans l’ouvrir, pareeque le malade prétendait n’en pouvoir supporter la présence, quoiqu’il entrât sans la moindre difQculté, et pareequ’il se trouvait serré par le col de la vessie avec tant de force, qu’il devenait fort difficile de lui imprimer aucun mouvement. Après plusieurs tentatives semblables, les parties s'accoutumèrent à l’impression résultant du contact du lithotriteur, et le malade nous permit de faire quelques recherches. Quoique le calcul eût été rencontré dès la première fois, il ne voulut pas permettre que nous cherchassions à le saisir. Enfin il nous laissa faire, et le calcul fut saisi à plusieurs reprises et réduit en plusieurs fragments, qui furent expulsés ayec les urines. Ce malade a guéri sans avoir éprouvé le moindre accident, du côté de la vessie du moins, car il s’est donné pendant le cours de son traitement deux indigestions graves. Nous avons rapporté ce fait pour prouver qu’avec de la patience on peut surmonter certaines dispositions, que les personnes qui se sont plus spécialement livrées a la pratique de la lithotritie ont regardées comme des contre-indications à l’emploi de ce moyen. Il est presque inutile de dire que les rétrécissements du canal de l’urèlhre ne forment qu’un obstacle passager à l’emploi de la méthode que nous examinons, puisque l’on peut, en détrui.sant le rétrécissement par les moyens appropriés, rendre au canal de l’urèthre toute la liberté nécessaire pour qu’il puisse ensuite livrer un pa.ssage facile aux instruments lithotriteurs.
Malgré les avantages que peut offrir la lithotritie, elle n’est pas, ainsi que nous l’avons dit, applicable à tous les cas,
CORPS ÉTRANGERS
soit parceque l’on ne peut pas toujours détruire les conli e-indicalions, soit parceque les malades s’y refusent, soit parceque beaucoup de chirurgiens aiment mieux pratiquer la cystotomie que de se soumettre aux exercices multipliés qui seuls peuvent rendre capable d’employer convenablement les instruments lilhotriteurs.
Dans tous ces cas, il faut pratiquer Vopcration de ta taille. Celle-ci peut être faite par-dessus ou par-dessous les pubis. De là deux méthodes générales, auxquelles on a donné le nom de taille , lithotomie , ou mieux cystotomie sus-pubienne ou hypogastrique ; et taille, lithotomie, ou cystotomie sous-puhienne ou périnéale. Celle-ci se compose de six méthodes , qui sont: le petit appareil, le grand appareil , V appareil latéral ou taille latéralisée , la taÛle latérale, la taille recto-vésicale, et la taille bilatérale. Pour bien apprécier ces différentes méthodes il est nécessaire de retracer ici quelques données d’anatomie chirurgicale.
Quoique profondément cachée dans le bassin , et au premier abord inaccessible aux instruments ^ la vessie a cependant et presque de tout temps été attaquée par les chirurgiens; et si son sommet et ses faces postérieure et latérales, ]uotégées parle péritoine , leur ont paru devoir être respectés , ils ont cherché à y pénétrer par sa face antérieure, par son col, et par son bas-fond.
La face antérieure de la vessie, cachée entièrement derrière le pubis, dont elle est recouverte quand l’organe est vide, cIqivient saillante au-dessus du niveau de ces os à mesure qu’il s’emplit, et s’applique immédiatement à la partie inférieure et moyenne de la paroi antérieure de l’abdomen; le péritoine, qvïi, dans l’état de vacuité de l’organe , est adossé à la paroi abdominale, s’en écarte alors pour permettre à la vessie de s’inlerposerentre cette paroi et lui. Suivant M. Belmas (i). cependant, cette faculté de déplacement a des bornes plus étroites quecellesque lui ont attribuées la plupart des chirurgiens mo-
(i) Traite delà cystotomie sus-pubienne , Paris i8a7*.in-8.
CALCUL^ VESICAUX.
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dernes. Cet anatomiste a reconnu qu’il n’y a rien de fixe à cet égard, et qu’en général, quand le sommet de la vessie distendue dépasse le niveau du pubis, le péritoine, ne se détachant plus , forme un repli qui ne remonte point en proportion de la vessie, et au-dessus et en arrière duquel le sommet de cet organe s’élève alors. Quoi qu’il en soit, la vessie étant distendue, il reste toujours entre le pubis ou le péritoine un intervalle de deux pouces à peu près , dans lequel la paroi antérieure de la vessie peut être attaquée. Recouverte en bas par le pubis, dont elle est séparée par une couche de tissu cellulaire, cette partie correspond plus haut, sur le milieu, à 'la ligne blanche, et sur les côtés, aux muscles droits, auxquels sont accolés les pyramidaux, quand ils existent; entre les muscles et la peau, on trouve le feuillet antérieur de la gaine aponévrotique qui les enveloppe , du tissu cellulaire graisseux , fort abondant chez les sujets replets, le fascici supcvficiutis , et quelques artérioles et veinules superficielles. Il résulte de là que, pour parvenir à la vessie par-dessus le pubis, on incise la peau, le fascia superficialis et le tissu celluleux et adipeux souscutané, la ligne blanche, te tissu cellulaire sous-péritonéal, et la paroi antérieure de l’organe.
La partie de la vessie à laquelle on peut arriver au-dessous de l’arcade pubienne est surtout celle qui a attiré l’attention des lithütomistes. Assez exactement limitée, sur les côtés, et isolée des autres régions du même organe, par le plancher du bassin qui sépare les portions pelviennes des portions périnéales des organes digestifs et génito-urinaires , cette partie de la vessie, occupant l’inteivalle compris entre le rectum et la symphyse des pubis , surmonte la portion du périnée qui serait circonscrite dans un intervalle triangulaire limité, en arrière, par une ligne qui s’étendrait d’une tubérosité sciatique à l’autre, en passant au-devant de l’anus, et sur les côtés, par les branches de l’arcade du pubis.
Entre la partie inférieure de la symphyse des pubis cl le col de la vessie, on trouve dans celle région la partie inférieure
GORP.S ElRMiGER?.
de la paroi antérieure du réservoir urinaire ; mais cette partie, protégée par la racine de la verge , est inattaquable , au moins directement. Entre le col de la vessie et la réflexion du repli péritonéal recto-vésical , existe une large surface appartenant à la face inférieure de la vessie : celle ci est divisée par les vésicules séminales et les canaux déférents. qui leur sont accolés, en trois parties, dont deux latérales , plus larges en avant qu’en arrière, débordent le reetum , et correspondent au tissu cellulaire ambiant, et une moyenne, bornée latéralement par les réservoirs spermatiques et en arrière par le péritoine , large en arrière, étroite en avant, et correspondant au rectum dans toute son étendue. Celle-ci , mesurée depuis la prostate jusqu’au péritoine, est peu considérable chez les enfants, mais elle augmente à mesure que l’on avance en âge, au point d’être chez les vieillards de deux à trois pouces.
Le col de la vessie, fixé par ses ligaments suspenseurs à un pouce au moins au-dessous et en arrière de la sympbyse des pubis , sépare la région inférieure ou rectale de la région antérieure de l’organe; il est soulevé par la partie postérieure de la prostate, et séparé du rectum par un intervalle qui varie comme l’épaisseur de cette glande. A partir de ce point, le rectum se courbe en bas et en arrière , et s’éloigne de l’urèthre qui naît de l’orifice vésical. La première partie de ce dernier canal est embrassée par la prostate, et longue de douze à quinze lignes; elle présente inférieurement la crête uréthrale sur les côtés de laquelle s’ouvrent les conduits éjaculateurs, et les ouvertures fort apparentes des conduits de la prostate. Ce corps glandiforme, contenant dans son épaisseur les conduits éjaculateurs qui viennent des vésicules spermatiques, est traversé par l’urèthre plus près de sa partie supérieure que de l’inférieure; ses dimensions sont fort variables; e~n général, il a dix-huit à vingt lignes de largeur; de douze à (juinze lignes de hauteur , et de quinze à dix-huit lignes l’avant en arrière. .Au sortir de la prostate, l’urèthre dénudé et rétréci offre sa portion membraneuse, longue de dix à onze
ALCl'LS VESICAVX.
lignes ; enfin , plus en avanl, coniinence la portion spongieuse <1u canal, à l’origine de laquelle se trouve le bulbe de l’urèlbre, qui se prolonge en bas et en arrière, au-dessous de la portion membraneuse en se rapprochant du rectum, èt qui est luimême recouvert par les muscles bulbo-caverneux. Depuis le col de la vessie jusqu’au bulbe, l’urèthre décrit une courbe à concavité supérieure , variable chez les différents sujets et aux differents âges, mais qui appartient en général chez l’adulte à un cercle de deux pouces à deux pouces et demi de rayon ; c’est-à-dire (ju’après s’être légèrement rapproché (lu rectum , il s’en éloigne pour se porter en avant, et comme l’intestin, à partirdu niveau de la prostate, se courbe en arrière, pour venir se terminer à l’anus, il en résulte entre ces parties un intervalle ouvert en bas , où il est large d’environ un pouce, et plus étroit en haut, où il est limité par la prostate. La partie inférieure de cet espace est rétrécie par la saillie du bulbe recouvert par le muscle bulbo-caverneux, et par le sphincter de l’anus, qui, après avoir entouré l’orifice inférieur du rectum , se prolonge en une pointe alongée vers le bulbe uréthral.
De la circonférence du bassin s’étendent à ces parties, qui en occupent le centre, d’autres muscles et des aponévroses, destinés à la fois à les fixer et à les mouvoir, ainsi qu’à séparer la cavité pelvienne du périnée proprement dit. Parmi les muscles, on trouve, i^cn haut et de chaque côté, le releveur de l’anus, muscle mince, qui, naissant à la face externe ou inférieure de l’af)onévrose pelvienne d’une arcade renversée qu’elle présente, se porte, de dehors en dedans, et vient se terminer au rectum et sur les côtés de la vessie , en concourant à former le plancher du bassin; 2“ en bas et en arrière de cette région, le Iransvcrse [térinéal , cpii se porte , de dehors en dedans et un peu d’arrière en avant , de la tubérosité sciatique au bulbe uréthral, [)resquc sur les limites postérieures de la région dont nous parlons ; 3" en bas et en dehors , rischio-caverneux , obbùjuenicnt dirigé de dehors en dedans et d’arrière en avant. |(araliéicmcnl à la braïudii' de l’ischion.
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à laquelle il est accolé depuis sa naissance à la tubérosité sciatique, jusqu’au corps caverneux, où il se termine, laissant entre lui et le bulbo-caverneux un espace triangulaire, dont le sommet est en avant et la base en arrière.
Les aponévroses sont: i“ l’aponévrose 'pelvienne, ou périnéale supérieure, qui, née delà marge du bassin, se porte en dedans sur le col de la vessie, dont elle forme les ligaments antérieurs, et sur le rectum ; elle est recouverte en haut par le péritoine dont elle est séparée par une couche de tissu cellulaire abondante; en bas, elle correspond au muscle releveurde l’anus, auquelelle donne insertion par l’arcade renversée dont il a été parlé; 2° un feuillet nommé, par les anatomistes moàevnes , aponévrose moyenne An périnée; celle-ci, née, en dehors, de l’aponévrose pelvienne on périnéale supérieure , au niveau du point d’attache du releveur de l’anus, qui prend insertion dans leur écartement, se fixe en avant à l’arcade des pubis et au ligament sous-pubien, et successivement au bulbe de l’urèthre et au rectum, formant ainsi, de même que la précédente, une espèce de plan fibreux, beaucoup plus apparent toutefois en avant qu’en arrière, et percé à son centre d’ouvertures par lesquelles passent l’urèthre et le rectum. Une des faces de ce feuillet, regardant en haut et eu dedans, est en rapport avec le releveur de l’anus; l'autre, dirigé en bas et en dehors , donne naissance ou s’unit en arrière à un autre feuillet aponévrotique, qui se dirige perpendiculairement en bas, et vient s’attacher au grand ligament sacro-sciatique; mais celuici est hors des limites que nous nous sommes tracées. 5° En avant, naît de cette aponévrose un troisième feuillet, désigné par M. Blandin , qui le premier l’a décrit avec soin , sous le nom A' aponévrose inférieure An \té\'\née ; c’est une lame fibro-celluleuse, qui semble destinée à former un plancher propre à la partie du périnée que nous examinons. Elle naît en effet de l’aponévrose moyenne au-devant de l’anus, entre les tubérosités sciatiques, suivant la ligne fictive que nous avons supposée s’étendre de l’une à l’autre do ces tubérosités, se fixe par scs bords à l'arcade pubienne, et se perd en avant
CALCULS VÉSICAUX.
dans le dartos; sa face inférieure esl recouverte par la peau, et sur son milieu par la pointe du sphincter de l’anus, qu’elle sépare du bulbo-cavcrneux ; sa face supérieure recouvre ce dernier muscle, le transverse périnéal, l’ischio-caverneux, et la racine de la verge. Dans l’intervalle étroit en avant, plus large en arrière, que laissent entre eux les muscles bulbo et ischio-caverneux, celle aponévrose correspond médiatement à l’aponévrose moyenne.
La portion du périnée qui nous occupe contient dans son épaisseur, ou a dans son voisinage, des vaisseaux sanguins dont il importe de connaître le trajet. Ces vaisseaux sont : en arrière, les artères hémorrhoïdales inférieures , dirigées presque transversalement de dehors en dedans vers l’extrémité inférieure du rectum; l’artère superficielle du périnée accompagnée par une veine et par un nerf placé dans l’épaisseur de l’aponévrose inférieure périnéale, et dirigée d’arrière en avant, et de dehors en dedans, suivant une ligne qui s’étendrait de la partie interne de la tubérosité sciatique à l’épine du pubis du coté opposé; l’artère honteuse interne, partant de la tubérosité sciatique, contre laquelle elle est retenue appliquée par le leuiilet aponévrotlque qui est étendu verticalement entre l’aponévrose moyenne et le grand ligament sacro-sciatique, et marchant parallèlement aux branches ascendantes de l’ischion et descendantes du [)ubis; la grosse artère du bulbe ou transverse du périnée, qui naît de la précédente, et se dirigeant de dehors en dedans, et un peu d’arrière en avant, traverse presque transversalement l’espace triangulaire situé entre les bulbo et ischio-caverneux, pour se rendre au bulbe, en jnarchant dans l’épaisseur ou en dessous de l’aponévrose moyenne, à quatorze ou quinze lignes au-devant du niveau de l’anus.
Telles sont, si l’on y ajoute en bas la peau, présentant, sur la ligne médiane , le raphe etendu entre l’anus et le scrotum, qu’elle .sert encore à former, et en haut et sur les côtés, le
péritoine, qui reeouvre l’aponévrose su()érieure , telles sont,
disons-nous, les diverses parties qui entrent dans l.a composition de la région du périnée antérieure à l’anus , la seule qu’il soit utile de connaître sous le rapport de la lithotomie.
COUPS ETKANGEIO
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L’épaisseur de celle partie devient en générai pins consi dérable avec l’àge. L’embonpoint raugmcnle, et la maigreur la diminue d’une manière très remarquable. Cependant elle est fort variable, comparée sur les sujets d’une même stature , du même âge, et du même embonpoint. En général le col de la vessie est distant de deux à trois pouces du raphé, et le cul de-sac formé par le péritoine, entre le rectum et la vessie , de trois à quatre pouces. La largeur du périnée, quoique un peu moins variable, n’est cependant pas fixe. Dans le point où elle est le plus considérable, elle est mesurée par l’intervalle qui sépare les deux tubérosités sciatiques; en général elle varie entre deux pouces et trois pouces et demi. L’étendue transversale des rapports qui unissent le rectum à la vessie est aussi fort variable. Dans l’adulte, le rectum, quand il est rempli, forme une saillie marquée dans le bas fond de la vessie, et cet organe présente souvent alors de chaque côté une dépression dans laquelle peuvent se développer et sc loger des concrétions calculeuses. Chez les vieillards, au contraire, la saillie moyenne du rectum semble s’effacer; mais cet intestin se développe sur les côtés, où il déborde le col de la vessie , et la prostate, qu’il semble en queh|ue sorte envelopper, d’où résulte te danger de le blesser pendant l'incision de celle glande.
Ces données étant établies, examinons les différentes méthodes de taille, et les procédés nombreux à l’aide desquels on les pratique.
La méthode la plus ancienncmeiit employée sur l’homme pour extraire Içs calculs vésicaux, est celle qui a reçu le nom de méthode de Celse , quoiqu’il paraisse qu’elle était employée avant lui. fresque oubliée pendant long-temps, elle a été réhabilitée par Cuy de Chauliac, ce (jui lui a valu alors le nom de méthode de Guy [ rnelhodus guidonia) ; enfin , elle a reçu le nom de fetil appareil à répo((ue où fut inventée une autre luétinxie dont nous parlerons.
Les instruments nécessaires |)our la prati(|uer étaient un fort bistouri et une curette. Deux aides sulïisaieni pour
CALCULS VESICAUX.
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assister l’opérateur. Le premier, qui devait être grand et vigoureux, s’asseyait sur une chaise solide et élevée, et, après avoir mis sur ses genoux un oreiller garni d’une alèze, faisait placer le malade dessus, de manière que ses fe.sses dépassassent le bord de l’oreiller, sur lequel son dos était appuyé i il lui faisait écarter les cuisses et placer les bras dans leur ïnlervalle, et de chacune de ses mains il saisissait à la foisle poignet du malade et le bas de la jambe , le retenant immobile dans celte position : quelquefois on employait deux aides pour cet objet; on les faisait alors asseoir l’un à côté de l’autre, et l’on attachait ensemble leurs deux cuisses accolées, chacun d’eux retenant une main et une jambe du malade. Le second aide avait pour fonction de relever les bourses. L’opérateur, assis sur un siège bas, ou agenouillé, introduisait dans le rectum un ou deux doigts de la main gauche, bien grais.sés, et dont il tournait la face palmaire en haut; il appuyait de l’autre main sur l’hypogastre , afin de faire descendre le calcul vers le col de la vessie, sur lequel les doigts introduits dans l’anus le ramenaient alors et le fixaient en le pressant fortement, comme pour le faire sortir par le périnée. 11 faisait alors à cette partie une incision courbe, corni'bué ad coxas expectantibus, dit Celsc; expression qui a beaucoup exercé les commentateurs, les uns voulant que les pointes du croissant fussent dirigées en haut, d’autres à gauche, d’autres en bas : c’est à ce dernier sens que l’on paraît s’être attaché définitivement dans ces derniers temps. L’incision décrivait donc, suivant toutes les apparences, une courbe concentrique à la moitié antérieure de la circonférence de l’anus; clic devait aller jusqu’à la pierre même, sur la surface de laquelle on incisait la vessie, en ayant le soin d’appuyer fortement le bistouri sur le calcul sans craindre de l’émousser, afin de couper toutes les brides qui auraient pu résulter d’une section imparfaite. Quand on jugeait l’incision suffisante pour livrer passage au calcul, on portait la eurcllc derrière lui, et on l’extrayait en s’aidant des doigts introduits dans le rectum; on s’assurait (|u’il n’y avait pas d’autres ealriils, et on rer onduisail le malade à son lit
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Les parties qui étaient intéressées dans cette opération sont la peau, la pointe du sphincter, l’aponévrose inférieure du périnée, les muscles bulbo-caver neux, l’aponévrose moyenne, le col de la vessie, la prostate, et quelques fibres du releveur de l’anus.
Ses avantages incontestables sont d’être simple et facile à exécuter, de ne nécessiter qu’un petit nombre d’instruments, et de permettre de retirer les calculs par un point où les branches de l’arcade du pubis sont fort écartées. Mais ces avantages sont rachetés par des inconvénients graves. Ainsi cette opération nécessite, en quelque sorte , la meurtrissure du col de la vessie par le calcul, qui doit être fortement appliqué contre lui ; elle n’olTrc d’autre guide à l’instrument tranchant que la pierre elle-même; ce qui expose à inciser le col vésical tantôt plus haut, tantôt plus bas, et à séparer complètement l’urèthre du réservoir urinaire , ainsi qu’on l’a vu. La section de la vessie sur la surface inégale et raboteuse de la pierre est difficile, et laisse presque toujours des brides qui rendent l’extraction douloureuse et pénible. Enfin, la difficulté ou même l’impossibilité de ramener le calcul vers le col de la vessie à travers le rectum chez les sujets qui ont acquis tout leur développement, restreint l’application de cette méthode aux enfants , ou aux sujets d’une très petite stature; il paraît même que les anciens ne l’employaient que sur des enfants qui n’avaient point encore atteint l’âge de quatorze ans.
Le grand appareil, ainsi nommé à cause du grand nombre d’instruments nécessaires à son exécution , a été imaginé par Jean de’ Romani, on suppose vers l’année iSaS ou iSaS. Cette méthode a été décrite pour la première fois quelques années après par Mariano-Santo deBarletta, et transmise par lui à Octavien de Villa, qui lui-même la fit connaître à Laurent Collot, dans la famille duquel cette manière d’opérer resta gardée comme un secret pendant quatre générations. Cependant elle était connue d’autres chirurgiens , car on la trouve décrite dans les œuvres d’Ambroise Paré, de Fabrice de Hildcn, de Covillard, etc.
CALCULS VÉSICAUX.
Les instruments inventés pur l’auteur du grand appareil sont surtout remarquables en ce que presque tous ont été conservés pour pratiquer l’opération de la taille, quoique la méthode pour laquelle ils avaient été imaginés ait été abandonnée. Ces instruments sont, dans l’ordre de leur emploi :
1“ Le cathéter, espèce de sonde en fer, pleine, terminée par une plaque, recourbée comme unealgalie ordinaire, et présentant sur sa convexité une cannelure bien évidée, et à surface lisse, dont l’extrémité est terminée par un cul-de-sac.
2° Le lithotome , consistant en une lame large et courte, à deux tranchants droits, ou à deux tranchants courbes, dont l’un concave et l’autre convexe, et renfermés entre deux pièces mobiles ou châsses. Quand on voulait se servir de cet instrument, on l’ouvrait et on le fixait à l’aide d’une bandelette de linge qui entourait en même temps les châsses et la lame, jusqu’à environ un pouce de sa pointe.
3°Les conducteurs , l'un mâle et l’autre femelle, liges d’acier, aplaties, parcourues par une vive arête sur une de leurs faces , terminées à une de leurs extrémités en croix, pour les rendre plus faciles à saisir, et présentant à l'autre extrémité, le conducteur mâle, une crête arrondie , qui devait faciliter le glissement de cet instrument dans îa cannelure du cathéter; le conducteur femelle, une fente qui recevait la vive arête de l’autre branche, qui était ainsi guidée par elle jusque dans le réservoir de l’urine, où elle était arrêtée par sa crête terminale.
4" Le gorgeret , sorte de gouttière en fer, plus large à une de ses extrémités, où elle est terminée par une plaque alongée et courbée à angle, qui lui sert de manche; plus étroite à l’autre, où elle présente une crête, qui, engagée dans la cannelure du cathéter, servait à la guider sans dévier jusque dans la vessie.
5“ Les tenettes, pinces à mors larges, concaves et garnis d’aspérités pour saisir la pierre solidement.
6" Les latéraux, collatéraux, ouaiies, liges terminées d’un coté par de longues et larges cuillères, qui embrassaient à la fois les mors de la pince et la pierre qu’elle avait saisie, de façon à enve- Jo^iner le tout, et à protéger la surface do la plaie contre les aspé-
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CORPS É'I'KANGlihS.
lités de la pierre, en même temps «pi’ils (ixaienl eelle-ei plus solidement ; et présentant à l’autre bout une espèce de manche angulaire et brisé, disposé de manière à ce que l’un se croisAt avec celui du côté opposé, et aussi de manière à ce que, au moyen d’une charnière, ils embrassassent les anneaux de la tenette, qui dès lors ne pouvaient plus ni s’écarter ni se rapprocher.
7“ Le bouton^ longue tige de fer, bien polie, terminée à l’une de ses extrémités par un bouton olivaire; à l’autre, par une cuillère, et présentant sur un de ses côtés une vive arête occupant toute sa longueur.
8” Le dilatateur, instrument composé de deux lames longues, convexes et polies à leur surface externe , légèrement recourbées l’une vers l’autre à leur extrémité, et entre lesquelles existent deux leviers angulaires croisés en X, de telle sorte, que quand on presse, comme pour les rapprocher, sur les extrémités de ces leviers, qui servent de manche à l’instrument, leurs autres extrémités s’écartent , et repoussent l’une de l’autre les deux pièces dont il a été parlé, et qui restent parallèles.
Ces divers instruments étaient rangés sur un plat dans l’ordre suivant lequel ils devaientêtre présentésà l’opérateur. Onyajoutait un vase eontenant de l’huilepour graisser les instruments.
L’appareil du pansement se composait d’une seringue contenant de l’eau tiède, d’alèzes, de canules, les unes solides, les autres flexibles, de charpie brute et de bourdonuets que l’on trempait dans une liqueur astringente , de compresses longuettes et triangulaires ; d’un bandage en T, avec un scapulaire ; d’une bande ou jarretière , destinée à maintenir les cuisses du malade rapprochées après l’opération ; d’un rouleau pour lui soutenir les jarrets; enfin, de pièces de flanelle que l’on imprégnait de décoctions émollientes, et dont on recouvrait le ventre. On préparait ensuite un lit, sur lequel le malade devait être placé pendant l’opération ; ce lit consistait , soit en une table courte, élevée et solide, présentant une sorte de dossier, (|uc l’on pouvait élever
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OU abaisse»' à voloiilé, suit ei» une table ui'diiiaiie , ou en une commode, sur laquelle on renvei’sait une chaise, de manièi'e à ee qu’elle formât un plan incliné des pieds à la tête du lit, et que l’on fixait solidement avee des cordes. Un matelas garni de toile et de draps, comme à l’ordinaii’e, complétaient ce lit.
Le malade, couché de manière à ce que ses fesses dépassassent légèrement le bord du matelas, relevait et écartait les cuisses , et saisissait ses talons avec ses mains ; on le fixait dans celte position à l’aide de liens. Ceux-ci étaient composés de deux larges et longues bandes en fil de laine ou de soie, que l’on cousait ensemble par leur partie moyenne. Pour les appliquer, on plaçait celte partie moyenne sur la nuque du malade; on ramenait de chaque côté, en avant et en arrière de l’épaule , les deux chefs du lien correspondant; on les croisait plusieurs fois sous les aisselles, on les portait de là autour des cuisses, où on les croisait encore à plusieurs reprises; on entourait de même les jambes, et enfin on terminait par envelopper à la fols la main et le pied , autour desquels les chefs du lacs étaient croisés jusr|u’à ce qu’il n’en restât plus qu’une longueur suffisante pour faire un nœud et une rosette. Deux aides d’égale grandeiu’, placés debout de chaque côté, saisissaient d’une main un genou du malade, qu’ils appliquaient contre leur poitrine , et de l’autre fixaient le pied; un autre, monté sur le lit, appuyait sur les épaules; un quatrième, placé à la droite du lit, relevait les bourses; enfin, un cinquième se tenait prêt à piésenter successivement les instruments à l’opéi'ateur.
Celui-ci plaçait alors le cathéter, et, le tenant verticalemeiit, il en faisait saillir autant que possible la convexité au périnée, un peu à coté du raphé, que l’on craignait d’intéresser. Après s’étre assuré par le toucher de la position du cathéter, il incisait avec le lithotome la peau parallèlement au raphé et tout a côté de celte ligne, depuis le de.ssous des bourses jusqu’à un travers de doigt environ de l’anus. L’aponéviose périnéale inférieure, le muscle bulbo-caverneux , la poinle du sphincter, le bulbe de l’urèlhre, étaient successivement
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CORPS Étrangers.
divisés, et l’instrument pénétrait jusque clans la cannelure du cathéter. Les premiers chirui’giens qui ont pratiqué le grand appareil terminaient là les incisions; mais les modernes ont ajouté un temps cju’ils ont nommé coup de maître. Pour l’exécuter, l’opérateur, après avoir soulevé en totalité le cathéter de manière à l’éloigner du rectum, en abaissait la plaque pour relever son bec par une sorte de mouvement de bascule, et faisant glisser le lithotome dans la cannelure de cet instrument, il le portait le plus loin possible du côté du col de la vessie .sans quitter le conducteur; mais il paraît que, même avec le coup de maître , les incisions entamaient seulement la portion membraneuse de l’urèthre.
Quoi qu’il en soit, l’incision des parties molles étant terminée, le lilhotome était ramené vers l’angle supérieur de la plaie, confié à un aide et servait de guide au conducteur mûle , jusqu’à ce cjue la crête de cet instrument fût reçue dans la cannelure du cathéter : on déposait alors l’instrument tranchant; le conducteur était glissé le long du cathéter jusque dans la vessie. Le conducteur femelle était à son tour glissé sur le conducteur mâle, à la faveur de la vive arête de celui-ci ; puis, ces instruments se prêtant un point d’appui mutuel , on les écartait de haut en bas pour dilater la plaie, et on portait les tenettes dans leur intervalle jus((ue dans la cavité de la vessie. D’autres fois, au lieu des conducteurs, on se servait du gorgerct , que l’on plaçait de la même manière ; mais avant d’introduire les tenettes , on glissait dans la gouttière de cet instrument, tournée en haut, le doigt indicateur, qui dilatait peu à peu la plaie, et frayait le passage aux tenettes. On plaçait ensuite sur les côtés de celles-ci les latéraux ou collatéraux, on les fixait, et on procédait à l’extraction. La pierre extraite , on introduisait le bouton pour reconnaître s’il n’y avait pas d’autres pierres, et, dans ce cas, sa vive arête servait à réintroduire les tenettes. Enlln, si l’on reconnaissait à la pierre un volume trop considérable, on se servait du dilatateur, dont une des branches était tournée en haut et l’autre en bas, pour donner à la plaie les dimen-
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sions convenables. L’opération terminée, on replaçait le malade dans son lit convenablement garni d’une toile cirée et d’alèzes, et on attendait quelques heures avant de procéder au pansement , afin de donner aux parties le temps de se dégorger. On introduisait ensuite une des canules, puis on pjacaif les bourdonnels, les plumasseaux, les compresses et le bandage; le malade était couché sur le dos, enveloppé de draps, les cuisses lixées l’une contre l’autre ; un rouleau ou un traversin glissé .«ous ses jarrets tenait les genoux convenablement relevés.
De ce qui vient d’être dit, il résulte qu’en pratiquant l’opération par la méthode du grand appareil, on comptait autant sur l’action des moyens dilatants que sur celle des instruments tranehants, pour ouvrir la voie par laquelle on se proposait d’extraire le calcul. En considérant même les choses avec attention, il est facile de voir que l’instrument tranchant se bornait à ouvrir la voie aux dilatateurs, et que ceux-ci seuls ouvraient un passage au ealcul ; cela est de toute évidence pour la portion prostatique du canal, et pour le col de la vessie, qui n'étaient point incisés; et il devait en êtr^ à peu près de même par rapport à la plaie conduisant de la surface du périnée à la portion prostatique de l’urèthre. En effet, la partie de cette plaie qui pouvait seule se prêter à la sortie de la pierre, était nécessairement celle qui occupait l’espace compris entre le rectum et la partie du canal de l’urèthre étendue entre la prostate et le bulbe; car celui-ci étant presque souscutané, il est évident que toute l’étendue d’incision qui le dépassait en avant et qui portait sur une partie de l’urèthre qui lui est antérieure, n’ajoutait rien, ou n’ajoutait que peu, à la largeur de la voie ouverte au calcul. Or, on ne profitait même pas de tout l’intervalle limité en arrière par le rectum, et en avant par la partie de l’urèlhre postérieure à son bulbe, puisque l’incision extérieure, commencée près des bourses, se terminait à un pouce en avant de l’anus, c’est-à-dire à peu près au niveau du bulbe : il fallait donc que la dilatation fît le reste. Mais l’action des dilatateurs ne stt borne pas à distendre les tissus au milieu de.s(|U3is on les dé 5. 8 à
CORPS ÉlRANGEUS.
velüppe, elle les déchire; ücschamps a reconnu que la proslalcj surlout chez le vieillard, ne peut sovilTrir une extension un peu considérable sans se rompre; il en est de même de quelques uns des aulres tissus qui entrent dans la composition du trajet de la plaie. Celui-ci est donc non seulement contus dans toute son étendue, mais encore dilacéré dans quelques points, entre lesi[uels certaines parties cédant à la distension, sans se déchirer, reviennent ensuite sur elles-mêmes , et forment ainsi des obstacles à l'écoulement libre <ies liquides. De là les infiltrations de sang ei d’urine dans le scrotum, ces liquides ayant plus de facilité à suivre le plan formé par l’aponévrose inférieure du périnée , qu’à sortir par la plaie ; de là, et par les mêmes raisons, des infiltrations de même nature dans le tissu cellulaire ambiant; les inflammations violentes, le.s abcès gangréneux, les fistules, les incontinences d’urine , tant reprochées à cette méthode, qui faisait périr un grand nombre de malades et laissait un bon nombre d’autres affectés d’infirmités dégoûtantes.
Tl est évident cependant qu’il sutflsail de se rapprocher davantage du rectum pour ouvrir une voie plus large, et pour »
pouvoir porter l’instrument tranchant jus(|u’.ui col de la vessie. 11 est même probable que telle était la manière qu’avait adoptée Tolct; car, sur quarante-quatre sujets (pi’il opéra à Gand, en ifigS, il n’en perdit que sept, c’est-à-dire un peu plus d'un sixième, proportion plus avantageuse que celle que l’on obtient en général de l’appareil latéralisé.
Telles furent les seules méthodes de taille périnéale connues jusqu’en 1697, époque à laquelle arriva à Paris frère Jac(|ues de Beaulieu, inventeur de Vappavcil iulcraUsé,
I.e caractère principal de cette méthode est qu’en la suivant, on arrive au coi de la vessie par l’intervalle triangulaire que laissent entre eux le bulbo et l’ischio-caverneux, au moyen d’une incision dirigée obli(|uemcnl du ra[)hé, de Turèthre, et du col de la vessie, au côté gauche de l’aims et du rectum.
Celle méthode divise, par incision, les parties que l’on détdiirait dans l’exécution du grand appareil ; elle ouvre une voie plus large et plus facile à l’extraction du calcul ; et , en donnan
CALCULS VKSICAI'X.
à iu plaie exlérienre plus d’étendue et une siUialion plus déclive , circonstance qui facilite l’écoulement du sang et de l’uriue et rend beaucoup plus difficileleur infiltration, ellepréseiite de grands avantages sur le petit et sur le grand appareil. Mais le procédé défectueux que frère Jacques employait pour l’exécuter faillit la perdre dès son début.
La plupart des résultats désavantageux qu’il obtint dans ses c.ssais, tant sur le cadavre que sur le vivant, dépendirent de la mauvaise construction du conducteur qu’il plaçait d’abord dans l’urèlhre , et qui , au lieu d’être cannelé comme le cathéter de Jean de’ Romani, était plan et cylindrique. Celte sonde ne pouvait en effet offrir à l’in.strumenf tranchant qu’un guide insuffisant et infidèle, que celui-ci abandonnait presque nécessairement pour s’égarer au milieu des tissus. L’examen des parties fait après divers essais sur le cadavre, et après la mort de quelques uns des sujets (|ue l’on avait procurés à frère Jacques pour essayer sa méthode , prouva que les incisions portaient, tantôt sur le col de la vessie, tantôt sur son corps ou son bas-fond ; que quelquefois l’urèthre était complètement coupé en travers, que souvent le rectum était intéressé, et que chez ks femmes le vagin était constamment percé dans deux points. Méry, commissaire nommé par l’autorité pour lui rendre compte du résultat des es.sais de frère Jacques, et qui d’abord avait jugé favorablement sa méthode, fit et dut faire un rapport désavantageux. Cependant, frère Jacques continua de l’exécuter, et le fit avec beaucou*p de bonheur dans les différentes contrées 'où il se porta. A Aixla-Chapelle, il guérit la plupart des soixante calculeux qu’il y opéra ; mais ce ne fut que lorsqu’il eut adopté le cathéter cannelé, ainsi que Méry et Duverney le lui avaient conseillé , qu’il obtint surtout des succès fort remarquables. A Versailles, il tailla et guérit, en 1701, trente-huit calculeux ; il guérit également en 1 702 vingt-deux calculeux dans la maison du maréchal de Ségur, calculeux lui -même, et qui les y avait fait ra.ssembler pour pouvoir juger la méthode; mais ayant échoué sur le niaréchal, qui mourut des suites de l’opération, il pas.sa en
CORPS ÉTRANGERS
Hollande, où il obtint tant de succès , que les magistrats firent frapper une médaille en son honneur. Ce fut là que Raw le vit opérer. Ce chirurgien fit de cette méthode l’objet d’essais sui- . vis sur le cadavre, et s’en servit ensuite sur le vivant avec un grand bonheur; car on porte à quinze cents le nombre des calculeux qu’il a opérés, et on prétend qu’il n’eu perdit pas un seul ; assertion exagérée qui tendrait à faire croire que l’opération de la taille est moins dangereuse que celle de la saignée.
Quoi qu’il en soit, que le frère Jacques eût modifié son procédé , ou que ce fût Raw, celui-ci n’opérait pas tont-à-fait comme le premier avait fait à Paris.
Frère Jacques, après avoir fait coucher le malade à la renverse sur le bord d’une tafile, la tête appuyant sur un oreiller, lui faisait relever et écarter les cuisses, et fléchir les jambes de manière à ce que les talons touchassent aux fesses, et les faisait maintenir dans cette situation par des aides sans les attacher; cela fait, il portait sa sonde dans la vessie ; il incisait le périnée de bas en haut, et obliquement en dedans, au moyen d’un bistouri , à l’aide duquel il coupait toutes les parties molles jusqu’à la sonde, en partant de la partie interne de la tubérosilé sciatique. Il portait alors le doigt par la plaie jusque dans la vessie, pour reconnaître le volume et la situation de la pierre , agrandissait l’incision de la vessie, au moyen d’une espèce de grattoir tranchant d’un seul côté, et se servant de cet instrument comme d’un conducteur, ainsi qu’il le nommait, il poussait les tenetles jusqu’au calcul, relirait le conducteur, puis le cathéter, cherchait la pierre, la chargeait, et en opérait l'extraction.
Au rapport d’Albinus le père, Raw plaçait son malade comme frère Jacques, mais il lui faisait attacher les poignets aux jambes, au-dessus des malléoles; il introduisait ensuite dans la vessie un cathéter à courbure plus saillante et à bec plus alongé (pie ceux dont on se servait auparavant, et il en faisait incliner le pavillon vers l’aine droite , afin que sa convexité fît saillie sur le côté gauche du périnée; puis, les bourses étant relevées par un aide, il faisait à la peau une incision oblique par-
CAtCUlS VÉSICAITX.
Jant d’un pouce en avant de l’anus, et qui se terminait en dedans delà tubérosité sciatique, du côté gauche ; cette incision était faite avec un lithotome analogue à ceux qui servaient au grand appareil , mais à pointe plus aiguë. L’instrument , enfoncé plus profondément , divisait ensuite les tissus sous-jacents dans la même direction; le doigt était porté dans la plaie pour reconnaître la situation du cathéter, jusqu’à la cannelure duquel arrivait enfin te lithotome que l’on plongeait alors profondément dans la plaie. Donnant ensuite la sonde à tenir, l’opérateur prenait le lithotome de la main gauche, glissait le long de sa lame le conducteur mâle, puis retirait le lithotome et le cathéter, introduisait le conducteur femelle, et terminait l’opération comme dans le grand appareil.
On avait alors si peu de connaissances en anatomie chirurgicale, que ^aw, tout en opérant en public, a pu faire de son procédé un secret qu’il a emporté avec lui en mourant, et qu’Albinus, de qui on lient ces détails, et qui avait vu Kaw opérer souvent, ne put pas reconnaître à la profondetir à laquelle l’instrument était introduit et aux mouvements que Raw lui faisait exécuter, s’il portait son incision jusqu’au col de la vessie, ou s’il se bornait à inciser l’urèthre. Il adopta toutefois cette dernière opinion; mais d’autres pensent qu’il s’est trompé, et que dans le procédé employé par Raw le col de la vessie était incisé.
Quoi qu’il en soit, après la mort de Raw, en 1719, on s’occupa à rechercher ce procédé, qu’il n’avait communiqué à personne, et qui lui avait valu tant de réputation.
D’un côté, (’heselden en Angleterre; de l’autre, Garengeot et Perchet en France, crurent avoir réussi.
Cheselden le premier atteignit le but. Après quelques essais pour pénétrer par le corps de la vessie, ainsi qu’il pensait d’abord que le faisait Raw, il s’aperçut (lu’il était beaucoup plus facile et beaucoup plus sûr de«pénélrer par le col de l'organe après avoir incisé Purèthre; et il s’arrêta à cette idée, que probablement c’était la même route qu’avait suivie le lithotomisle hollandais. Il remplaça le lithotome par un couteau
l334 COUPS ÉTRANClîRS.
à lame courte, convexe , à dos concave , dont il se servait dans la plupart des opérations qu’il pratiquait. Il rejeta aussi l’usage des conducteurs, qu’il remplaça définitivement par celui du gorgeret, dont il fit seulement changer le manche, qui, auparavant formé par une croix de fer qui faisait suite à la gouttière, fut incliné par lui à angle et terminé par un anneau, afin que la main qui le tient, lorsqu’il est placé, ne gêne pas les abords de la plaie.
Le bruit des succès obtenus par Cheselden s’étant répandu en France avant que les essais faits dans le même but eussent encore amené aucun résultat parfaitement satisfaisant, Morand partit en 172g pour l’Angleterre. Pendant son séjour en ce pays, Garengeot et Perchet taillèrent un malade suivant le procédé que leurs recherches leur avaient fait présumer comme devant être celui de Raw; et quand Morand revipf, il trouva que le procédé mis en usage par ces chirurgiens était précisément celui qu’employait de son côté Cheselden. Voici quel est ce procédé , qui , identique ou non à celui de Raw , a fourni le type de l’appareil latéralisé.
Le malade étant placé comme il a été dit , et le cathéter introduit, on l’inclinait vers l’aine droite, et on le donnait à tenir fixement à un aide, qui était aussi chargé de relever les bourses. L’opérateur tendait alors les téguments r.vec le pouce de la main gauche, et tenant de la droite le lithotome à pleine main, l’indicateur alongé sur le dos de la lame, il plongeait sa pointe près du raphé , incisait la peau . puis les tissus sous-jacents, de la même manière et dans la même tl^reclion que Raw. Arrivé à l’urèthre , il portait dans l’angle supérieur de la plaie le doigt Indicateur gauche , dont le bord cubital était tourné en haut , et à travers les parois du canal il engageait son ongle jusque dans la cannelure du cathéter; le long de cet ongle, il glissait la pointe du lilhotoine jusque dans cetic cannelure. Cela faii. l’aiiJe chargé du cathéter le relevait foricinenl sous l'arcade du pubis, afin do l'éloigner du rectum ; alors ropérateui incisait la portion luembr.meuse de l’urèlhrc. et pénétrait daits le. eul de la vessie, en poussant le litholnmr
CALCl'LS VÉSICAI'X.
de la niaiii droite, tandis que l’indicateur gauche appuyait sur le dos de l’instrument pour l’aider à couper; enfin, il lerminait l’incision des parties molles en retirant l’instrument, et en te dirigeant en même temps en bas et en dehors pour diviser le col de la vessie et la prostate dans cette direction ; déposant alors te lilholome, il se servait de son doigt indicateur gauche resté dans la plaie pour guider la crête du gorgeret jusque dans la cannelure du cathéter, qui servait à le cou duire dans la vessie; il retirait le cathéter, et engageait 1 indicateur le long de la gouttière du gorgeret jusque dans la vessie, afin de dilater la plaie, et de faciliter l’introduction des tenettes.
Ainsi réhabilité, l’appareil latéralisé obtint bientôt, commeméthode, l’assentiment général; mais on modifia beaucoup le mode de son exécution , et bientôt na((uirent un assez grand nombre de procédés plus ou moins ingénieux, dont nous ne pouvons qu’indi(|uer les principaux.
Ledran voulant rendre plus exacte rincision du col de la vessie et de la prostate, a fait connaître, en 1742 •. nn nouveau procédé, qui consistait à introduire par la portion membraneuse de l’urèthre préalablement incisée, jusque dans le col de la vessie, une sonde cannelée garnie à son extrémité d’une languette qui la faisait plus facilement glisser dans la cannelure du cathéter ; à tourner la cannelure de celle soude , tenue dans utie position horizontale, vers l’inlervalle qui sépare l’anus ^ de la tubérosité de l’ischion; et à y faire glisser la lame d’un long bistouri |)réscntanl près de son extrémité un Iranchaul court et très convexe , et qu’il nommait pour cela bistouri en rondache, à l’aide duquel le col de la vessie et la prostate sc trouvaient divisés dans la même direction. Quand la pierre était d’un volume ordinaire, il bornait là l’incision: mais quajul le calcul offrait un volume considérable, il portait h doigt dans la plaie, et sur ce doigt il conduisait uil bisloui étroit dont la lame était recouverte d’une gaine, et lorsque cette lame était parvenue au col de la vessie, il faisait glisser la gaine vers le talon de la lame, mettait ainsi rextrémilé de celle-ci à découvert, et s’en servait pour faire au côte droit
CORPS ETRANGERS
du col de la vessie et de la prostate uue incision pareille à celle qu’il avait faite du côté gauche.
En 1748 1 parut le procédé de frère Corne, qui devait opérer une révolution dans la pratique. Le but principal de l’auteur étaifde couper le col de la vessie de dehors en dedans , et dans uue étendue qui ne dépassât jamais la volonté de l’opérateur. Il a inventé pour cela un instrument qu’il a appelé lithotome caché, et qui est construit sur le modèle du bistouri herniaire de Bienaise, mais plus gros et plus grand. Comme cet instrument, en effet, il se compose d’une tige percée à jour dans toute sa longueur, et recevant une lame qui peut en sortir en formant avec elle un angle semblable à celui de deux doigts que l’on écarte , lorsque l’on presse sur une bascule avec laquelle elle se continue. Cette tige, grosse comme une plume à écrire, est recourbée légèrement à son extrémité , et terminée par une petite crête arrondie, qui facilite son glissement le long de la cannelure du cathéter. Elle se termine à son autre extrémité par une mèche qui pénètre dans un manche taillé à six pans d’épaisseur inégale et tournant sur lui-même, de manière à présenter successivement les divers pans vis-à-vis de la bascule qui se continue avec la lame, et qui, rencontrant le manche quand on presse sur elle , s’abaisse plus ou moins selon que le pan qui lui est présenté est plus ou moins saillant. En écartement proportionné, mais qui ne peut être moins de cinq lignes et plus grand que quinze, s’opère en même temps entre l’extrémité de la lame qui sort de la tige et l’extrémité libre de cette lige. Les n°‘. 5, 7, 9, 11, i5 et i5, qui sont tracés sur les pans du manche indiquent le nombre de lignes dont l’instrument sera ouvert lorsque la bascule de la lame correspondra à ces numéros, vis-à-vis des(|uels une petite bascule qui s’engage dans des hoches que présente le manche, sert à la^i xcr.
Pour SC servir de cet instrument, l’incision des chairs étant faite , et le bistouri qui a servi à diviser la portion membraneuse de l’urèthre étant ramené vers l’angle supérieur de la plaie, sans (juilter le cathéter, l’opérateur, après avoir ar-
CALCULS VÉSICAUX.
rangé le lilhotome de manière à donner à la lame le degré d’ouverture convenable, le prend de la main droite, par son manche, sans toucher à la baseule, et le conduit le long du bistouri jusque dans la cannelure du cathéter; il retire le bistouri, saisit de la main gauche la plaque du cathéter, fait exécuter au lithotome quelques mouvements de haut en bas pour s’assurer que les deux instruments sont bien immédiatement en contact, ce qu’il reconnaît à la sensation du frottement de deux corps métalliques l’un Contre 1 autie, il abaisse alors la plaque du cathéter pour lui imprimer un mouvement de bascule qui relève son bec, et il pousse le lithotome de bas en haut jusque dans la vessie; il retire le cathéter devenu inutile, relève en masse le litholome le plus près possible de la symphyse du pubis, tourne son tranchant en bas et en dehors, parallèlement à l’incision des parties molles extérieures, appuie sur la bascule de la lame, et lorsque celle-ci est écartée autant que possible de sa gaîne, il tire le litholome à lui, en le tenant dans une direction parfaitement horizontale. L’instrument, dont la lame et la tige forment un angle ouvert du côté de la vessie, ne peut sortir sans inciser le col de l’organe et la prostate , dans une étendue égale à celui de l’écartement qu’il présente. Quand on juge, au défaut de résistance, que la prostate est incisée, on achève de retirer le lithotome en abaissant la main , afin de ne pas trop prolonger l’incision du tissu cellulaire du côté du rectum ; on porte alors sur le doigt indicateur gauche , préalablem’ent introduit, le gorgeret ou le bouton , et sur celui-ci , les lenettes, avec lesciuelles on extrait le calcul.
Moreau essaya de modifier le procédé de Cheseldcn, dans le seul buld’éviter la lésion de l’artère transverse du périnée. Pour cela, il se servait d’un lithotome à lame fort aiguë et à deux tranchants droits, et fixée .sur ses chAsses au moyen d’une bandelette de linge; il introdui.sait, comme Che.sclden, le lithotome jusque dans le col de la vessie ; mais au lieu de couper en le retirant les parties en dehors et en bas dans tout le trajet de la plaie, il relevait le manche de l’inslrumcnt, i)Our abais.scr sa pointe et l’éloigner du cathéter, sur la cannelure duquel le
CUUl’!; li'lRANCERN.
dos de la lame euolinuait de prendre un appui, le lilhotoiiie était retiré dans cette direction, jusqu’à ce que le défaut de résistance indiquât que la prostate et la vessie étaient incisés; alors le manche de rinstrunient était fortement abaissé pour achever l’incision des parties extérieures. Le résultat de cette opération était une plaie ayant la forme de deux cônes tronqués, adossés à leur sommet; et c’est à l’endroit de cet adossement, dans l’épaisseur des tissus ménagés, que, suivant Moreau, se trouvait l’artère Iransverse du périnée. Il a, dit-on. obtenu de nombreux succès de cette pratique; cependant il nous paraît difficile de croire qu’il ne se soit pas trompé sur leur véritable cause. L’artère transverse du périnée joint l’urèthre à quatorze ou quinze lignes en avant de l’anus, à peu près au point correspondant à la limite qui sépare la partie de ce canal qui appartient à la verge de celle qui appartient au périnée; et c’est au-dessus de celte artère, par conséquent fort au-dessus du niveau de l’incision du col de la vessie et de celle des téguments, «|ue devait , suivant Moreau , passer la partie la plus étroite du trajet de la plaie, et cependant celte partie rétrécie et élevée aurait pu s’abaisser au niveau de ces deux incisions, et sc dilater suffisamment pour laisser passer la pierre, quel que fiat son volume, sans que l’artère et le tissu cellulaire qui l’environne fussent déchirés. Nous le répétons, un semblable résultat nous paraît fort difficile à obtenir, et nous pensons que Moreau s’est trompé siv la position de l’artère du bulbe. Ainsi que les autres, lorsqu’il n’y avait pas d’hèmurrhagic , il avait laissé le vaisseau au-dessus de son incision ; alors la forme qu’il donnait à la plaie était défavorable.
Poulcau avait d’abord imaginé des instruments au moyen des(picls il pensait (|uc l’un aurait pu donner au\ incisions une précision en (pichjuc sorte malhémati»|uc. Ces instruments étaient des lithoiomcs de plusieurs largeurs, et une sonde cannelée droite, terminée à runc de ses extrémités par une languette destinée à glisser dans la cannelure du cathéter, présentant à son autre extrémité des juiucllcs entre lesquelles le lilholoinc était (‘onduit et glissait sans ([ti’il pOI dévier . et
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surnioiilée par un niveau d’eau, qui indiquait d’une nianière précise la situation dans laquelle on devait mettre l’instru ment pour que la cannelure fût dirigée en bas et en dehors. Mais bientôt il rejeta cet instrument compliqué, et ne se servit plus que du cathéter, qu’il tenait lui-même, ayant fait poui cela remplacer la plaque d^ cet instrument par un anneau dans lequel il passait le petit doigt de la main gauche, et d’un lithotome assez semblable à celui de Cheselden L incision que faisait Pouteau commençait sur le raphé, à deux ou trois lignes en avant de la marge de l’anus, par conséquent beaucoup plus prés de cette ouverture que celle de tous les autres procédés ; aussi, pour lui donner l’étendue convenable, il la rendait beaucoup moins oblique, et la dirigeait presque transversalement sur la tubérosité de l’ischion. Après la division des parties extérieures, il portait dans le fond de la plaie le lithotome, dont la pointe était dépassée par la pulpe du doigt indicateur de la main droite : il cherchait avec ce i doigt la convexité du cathéter, et quand il l’avait reconnue il découvrait la pointe de l’instrument, la faisait pénétrer dans la cannelure de la sonde à travers la partie membraneuse de l’urèthre, et à la faveur de cette cannelure, la glissait jus qu’au col de la vessie exclusivement, après quoi il relirait l’instrument. Ce procédé dilfère de tous le.s autres, ainsi que nous l’avons déjà dit , par la position de la plaie et par sa direction; il en diffère encore par la forme de celte plaie; car la division des tissus résultant seulement de l’introduction du lithotome, qui ne coupe qu’en pénétrant, elle a nécessaire ment la forme pyramidale de cet instrument; il diffère enfin des autres procédés en ce que le col de la vessie n’est pas entamé.
Lccal se .servait pour pratiquer l’appareil latéralisé d’instruincnts de son invention. Ces instruments étaient : i“ un cathéter à plaque fort alongée, dont la courhurc était placée [«lus bas que celle des cathéters ordinaires, et dont la cannelure était terminée |»aruii ( ul-de-sac; •.î"un uréthrotorne, csjiècc «le couteau à lame courte, fixé sur son manche, et présentant sur une de ses faces une (L'innelurc f|ui s’étendait à toute sa longueur; 3 un
COBPS ÉTRANGEBS.
cyslotome, autre couteau également fixe sur son manche, à lame étroite, légèrement recourbée, et tranchante des deux côtés, ou présentant une lame courte supportée par une tige alongée; 4° gorgeret cystolome, instrument semblable dans sa forme générale à un gorgeret ordinaire, mais contenant dans son épaisseur une lame qui pouvait s’en écartera volonté, en formant avec lui un angle saillant du côté de la vessie; quelques uns de ces gorgerets étaient brisés, suivant leur longueur, de manière à pouvoir s’ouvrir, et servir à la fois de conducteurs, d’instruments tranchants, et de dilatateurs.
Pour opérer, Lecat, après avoir fait situer convenablement le malade et placé le cathéter, faisait, à l’aide de l’uréthrotome, l’incision des parties externes et de l’urèthre , suivant les préceptes établis par Cheselden; ramenant ensuite cet instrument vers l’angle supérieur de la plaie, il faisait glisser le cyslotonie ou le gorgeret cyslotome le long de sa cannelure, pour le conduire dans celle du cathéter, le long de laquelle il le faisait ensuite glisser jusqu’à ce qu’il fût arrêté par le cul-desae qu’elle présentait à son extrémité, ce qui ne pouvait avoir lieu sans que la portion membraneuse du canal, sa portion prostatique et la prostate fussent incisées. Lorsqu’il s’était servi du cystotome, il le relevait pour y substituer le gorgeret conducteur, après avoir ôté le cathéter. Quand il s’était servi du gorgeret cystotome, il mettait au repos la lame de l’instrument, et s’en servait ensuite pour guider les tenetles dans la vessie. Le résultat de cette opération était une plaie en forme d’entonnoir, comme celle de Fouteau, mais placée plus en avant de l’anus.
Hawkins, pour simplifier l’opération, a imaginé de rendre tranchant le bord droit du gorgeret conducteur ordinaire. L’incision des parties extérieures et de la portion membraneuse de rurèthre étant faite comme dans les autres procédés, et le bistouri étant ramené vers l’angle supérieur de la plaie, le bouton du stylet par lequel Hawkins a terminé son gorgeret , est conduit jusqu’à la cannelure du cathéter, le bistouri est retiré ; alors le chirurgien prend de la main gauche la plaque
CALCULS VÛSICAUX. l3/|l
lia cathéter, le ramène à une direction perpendiculaire, et le lait saillir au périnée en pesant sur le rectum, puis il pousse le gorgeret jusque dans la vessie, pour inciser en entrant la partie gauche du col, le canal de l’urèthre et la prostate. Le gorgeret d’Hawkins, étroit à son extrémité, et large en arrière , ne faisait au col de la vessie qu’une incision de petite étendue; il a subi des modifications très nombreuses, tendant à rendre son extrémité antérieure plus large, et sa partie postérieure plus étroite, telles sont celles que lui ont fait éprouver Bell et Cline,etc.,(iui en rendent l’action plus complète et l’introduction plus facile. Nous ne parlerons pas du changement que lui a fait subir Desault, pareequ’en elfaçant presque entièrement sa concavité, et rendant son tranchant plus large, il 1 a piivé d’un de ses plus précieux avantages, celui de protéger le reo~ Nous ne parlerons pas davantage d une multitude d autres modifications complètement abandonnées , telles que celles de Bromfield, Michaelis , etc.
De tous les procédés que nous avons décrits, celui de Cheselden, celui de frère Côme,et celui d’Hawkins, plus ou moins combinés avec les autres, sont aujourd’hui à peu près les seuls par lesquels, on pratique l’appareil latéralisé. Mais comme ces procédés ne different que dans la manière d inciser le col de la vessie et la prostate, il en résulte que l’incision des parties extérieures et de l’urèthre est la même pour tous. Les chirurgiens modernes ont eu en vue de simplifier l’opération, et de la rendre aussi sûre que possible; pour cela, adoptant tous ceux des instruments de Jean de’ Romani qui peuvent être de quelque utilité, ils ont rejeté ceux qui ne sont pas indispensables. C’est ainsi qu’ils se servent en général du bistouri ordinaire au lieu de lilhotome ; c’est encore ainsi, qu’éclairés par une étude plus exacte de l’anatomie des parties, ils ont reconnu qu’on ne peut, sans danger de blesser l’artère transverse du périnée, commencer l’incision extérieure à plus de douze ou quatorze lignes en avant de l’anus, ainsi que le faisait Cheselden. Nous allons décrire comment oti opère inaintenant ; il seta facile, pour peu que l’on ait suivi ce que nous avons
COUPS KiUANCEU.S.
I liiyi
dit précédemment, de recuniiaître ce qui appartient aux modernes, de ce qui appartient à leurs prédécesseurs.
Le malade doit être préparé à cette opération comme à toutes les grandes opérations de la chirurgie; il doit de plus avoir pris et rendu un lavement quehjues heures avant l’opération , afin que le rectum soit vide, 1 1 qu’il ne vienne pas faire sur les côtés de la prostate une saillie qui l’exposerait à être lésé. Le périnée est rasé, un lit disposé pour l’opération, comme nous l’avons dit, est préparé; un autre lit garni de toile cirée et d’alèzes, et d’un traversin pour soutenir les jarrets, est également tenu prêt pour coucher te malade après l’opération. Sur un |)lat sont rangés un cathéter, un bistouri, un gorgeret conducteur, un bouton , et des tenettes, et, suivant le pro • cédé qui doit être mis eu usage, un gorgeret d’Hawkims, ou un lithotome caché. Sur un autre plat sont disposés deux lacs de fils de soie tressés, longs de six à huit pieds et larges de deux travers de doigt, de la charpie en bourdonnets liés et en boulettes, une canule d’argent ouverte à son extrémité, terminée par deux anneaux en forme d’ailes, d’une longueur de trois à six pouces, du dianiètre de trois lignes; des compresses et un bandage en T ; des aiguilles courbes, des pinces à ligature, et des fils. Enfin, on dispose des bassins contenant des éponges fines et de l’eau tiède, et un vase rempli d’huile pour graisser les instruments.
Ces préparatifs étant terminés, on place le malade sur le lit, on le lait coucher à la renverse sur le dos, la tête et le haut des épaules très légèrement relevés parmi oreiller, les tubérosités sciatiques dépassant le bord du matelas. On passe .ses poignets dans un nœud coulant, formé avec la partie moyenne des lacs pliés en deux; on lui fait prendre ses talons avec les mains; et après avoir séparé les chefs des lacs, on les porte alternativement autour des pieds et des poignets, en les croisant, après quoi on les noue pour fixer soliilemeut ces parties. Deux aides d’égale grandeur, ceux-là mêmes qui ont appliqué les lacs, tiennent les cui.sscs du malade écartées, en appliquant d’une main le genou contre leur poitrine, tandis
CAI.CtLï; VEslOAUX.
ijiic l’aulie main saisit le comlc-pietl et le fixe; un troisième aide maiiitieut le bassin immobile, en appuyant sur tes crêtes iliaques ; un quatrième fixe les épaules ; enfin , un dernier aide fournil les inslrunrenls au furet à mesure qu’on en a besoin.
Le chirurgien, placé entre les cuisses du malade, introduit le cathéter. Il s’assure de nouveau de la présence du calcul Ce précepte est de la plus haute importance; car, si la pierre est «run petit volume, elle peut s’écliapper par Turèthrc, même à l’insu du malade; et lors même que son volume est considérable, elle peut s’être cantonnée dans quelque point inaccessible de la vessie; et dans les deux cas on ferait une opération inutile. Le calcul reconnu, le chirurgien incline la plaque du cathéter vers l’aine droite du malade, afin que sa courbure vienne se présenter vers le côté gauche du périnée ; il le confie à un aide placé à sa gauche, pour qu’il le maintienne fixe dans cette position; cel aide relève en même temps les bourses L’opérateur tend les téguments du périnée de bas eu haut, avec le bord cubital de Ja main gauche, apjiliqué sous les bourses, et transversalement avec l’imlicaleur et le pouce; il prend alors de la main droite un bistouri droit, solidement fixé sur son manche, qu’il tient comme une plume à écrire, cherche avec les deux derniers doigts de celte main un point d’appui sur la tubérosité de 1 ischion gauche ou près d’elle, plonge la pointe de l’instrument sur le raphé, à un pouce ou treize lignes au-devant de l’anus, abaisse le |)oignet, et dirigeant le tranchant de l’insti ument en bas et en dehors, il divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané pur une incision, qui , partant du point indiqué, se termine au milieu de l’espace compris entre l’anus et la tubérosité sciatique. L’instrument porté une seconde oi^une troisième fois dans la même direction, incise l’épaisseur des parties comprises entre la peau et Turèthre soulevé par le cathéter; le doigt indicateur gauche, dont le bord cubital est tourné en haut, est porté dans l’angle supérieur de la plaie pour recoiinaîlie la convexité de celui-ci et sa cannelure, dans la(|uelle l’ongle de ce doigt, (jui doit pour cet objet avoir été conservé un peu long, .sert à coiifluire le bistouri qui
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divise l’urèthi'e. Pour inciser ce canal dans l’étendue conve^ uable, il faut, une fois que l’on a senti distinctement que l’instrument tranchant a rencontré le cathéter, relever légèrement son manche, faire glisser la lame de quelques lignes le long de la rainure de l’instrument conducteur, puis abaissant de nouveau le manche, terminer l’incision en prenant avec la pointe un point d’appui sur le cathéter. On doit avoir le plus grand soin, en exécutant la ponction de l’urèthre, de ne pas trop relever le manche du bistouri, parcequ’alors son dos appuyant seul sur la convexité du cathéter, sa pointe l’abandonnerait et se dirigerait droit sur le rectum. Il faut, en un mot, tellement combiner les mouvements du bistouri, que jamais son extrémité aiguë n’abandonne la rainure de l’instrument conducteur. L’incision que l’on fait à l’urèthre doit être de cinq à six lignes, et porter sur sa portion membraneuse; lorsque l’on juge qu’elle n’a pas l’étendue convenable, on peut, ainsi que le fait M. Dupuytren, retourner en avant le tranchant du bistouri, sans lui faire quitter le cathéter, et agrandir l’incision de bas en haut ; de celte manière on n’est point exposé à blesser le rectum. On s’assure qu’elle a l’étendue convenable, en portant dans la plaie le doigt indicateur, qui doit toucher à nu la cannelure du cathéter. L’incision des parties molles terminée, on se comporte différemment selon le procédé que l’on a l’intention de suivre; le lithotomc de frère Côme, et le gorgeret d’Hawkins, conduits le long du doigt indicateur dans la cannelure du cathéter, sont ensuite portés dans la vessie, et dirigés ainsi qu’il a été dit. Le premier de ces instruments n’a point é{)rouvé de nouvelles modifications qui soient importantes ou utiles aprè^cclles que nous avons fait connaître. Le lithotomc de frère Côme a au contraire reçu quelques modifications importantes. M. Dupuytren a fait ajouter à l’extrémité de sa lame un bouton qui empêche celle-ci de percer la paroi postérieure de la vessie, ainsi que cela est arrivé plusieurs fois. D’un autre coté, M. Boyer, pour éviter la lésion des artères du périnée, fréquente quand on met ce procédé en praticjue, a combiné le
CALCUIS VE-^ICAl'X.
procédé de Poufeauavec celui de frère Côme. Il pratique l’in cision des parties externes presque dans le même lieu que fouteau , et se sert ensuite du lithotome caché pour couper dans le même sens le col de la vessie et la prostate.
Le procédé de Cheselden a lui-même reçu des modifications remarquables ; on ne le pratique plus qu’avec le bistouri. L’incision des parties extérieures et celle de l’urèthre étant achevées, on continue de porter cet instrument le long de la cannelure du cathéter, jusqu’à ce qu’il soit arrêté par le culde-sac qui la termine; quand il y est parvenu, on dirige son tranchant en bas et en dehors dans le sens de l’incision première, et on divise , en le retirant, le col de la vessie, l’urèthre et la prostate.
M. Thomson a combiné le procédé de Cheselden avec celui de Ledran, modifié. Après avoir incisé les parties molles extérieures et rurèthre, il porte dans le col de la vessie une sonde cannelée, dont il dirige la rainure, soit vers l’intervalle qui sépare l’anus de la tubérosité de l’ischion , soit directement en dehors, soit directement en haut, pour inciser le col de la vessie dans le même sens avec un bistouri.
Enfin on peut, ainsi, que depuis long-temps M. Dupuytren l’a démontré dans ses cours d’opérations, pratiquer la taille de Cheselden en un seul temps, c’est-à-dire, qu’au lieu d’inciser couehe par couche les tissus jusqu’à l’urèthre, le chirurgien, tenant d’une main la plaque du cathéter, et l’élevant contre la symphyse du pubis, peut, après avoir senti la convexité de cet instrument au périnée, piquer droit dessus, avec un bistouri ou un petit couteau à amputation, continuer de pousser l’instrument jusque dansla vessie le long de la cannelure du cathéter, et inciser ces parties de haut en bas et de dehors en dedans, en le retirant.
M. Key emploie ce procédé sur le vivant. Le cathéter dont il se sert est pourvu d’une large cannelure terminée par un cul-de-sac, et recourbé très légèrement à son extrémité comme une sonde de femme, c’est-à-dire presque droit. Cet instrument étant introduit, M. Key en relève la plaque en
CORPS ÉTRANGERS
l’inclinant à gauche, de manière à ce que son autre extrémité riimène le col de la vessie vers le périnée ; il plonge alors un couteau jusque dans la cannelure du cathéter, en relève le manche , fait glisser la pointe jusqu’au cul-de-sac de la sonde, puis, abaissant le manclie, il termine d’un seul coup l’incision des parties extérieures et du col de la vessie. Ln guide infaillible pour pratiquer celte opération, serait'l’instrument invenié par Guérin f)Our la taille latéralisée. Il se compose d’un cathéter, qui , au lieu de se terminer par une plaque , se recourbe en arrière et en bas et se termine au niveau de sa courbure, et vis-à-vis, par un conduit quadrilatère dans lequel est reçue une tige aiguë à son extrémité , et cannelée en dessous. Le cathéter étant placé, il suffit de pousser celte tige pour qu’elle traverse les parties molles et l’urèthre, et vienne s’appuyer sur la catmelure de la convexité de l’instrument, qui dès lors fait suite à la sienne. Un bistouri glissé dans la cannelure de cette tige est conduit dans celle du cathéter sans que l’on puisse craindre qu’elle se dévie en aucune façon. Mais cet instrument, trop compliqué, est rejeté de la pratique.
Quoiqu’il en soit, en suivant ces divêrs procédés de taille latéralisée , en fait aux parties extérieures et à la portion membraneuse de Turèthre une incision semblable , et dont la direction on l’étendue ne sauraient être changées sans inconvénient ou sans danger; car l’artère transverse du périnée, en avant; en arrière , les artères hémorroïdales inférieures; en dehors, l’artère superâcielle du périnée , à la({uelle elle est parallèle, et, plus en dehors encore, le tronc même de l’artère honteuse interne; en dedans et en arrière, le rectum, toutes parties qu’il est important de ménager, forment les limites de l’espace dans lequel on doit la pratiquer. Sur le trajet de celte première plaie, oblique de dehors en dedans, de bas en haut et d’avant en arrière, sont successivement divisés, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l’aponévrose inférieure du périnée, la partie, postérieure du bulbe de rurèthre, l’aponévrose moyenne et la poj'tion membraneuse de r)>rètlirp. Ces procédé.*; ne sont donc
CALCias VÉSICAIX.
pas comparables entre eux sous ce rapport, puisqu’ils se ressemblent ; ils ne peuvent l’être que relativement à la seconde partie de l’opération.
Sous ce point de vue , le procédé d’Hawkins est certainement le plus facile de tous à exécuter, et il préserve sûrement le rectum de toute lésion. Mais l’action de l’instrument sur le col de la vessie n’est pas très sûre, et s’il l’incise en général convenablement, c’est-à-dire, dans ui e étendue proportionnée à sa largeur, on l’a vu quelquefois le refouler au devant de lui, et ne l’entamer que faiblement, ou après avoir surmonté sa résistance, le traverser brusquement, et porter son action , dont l’opérateur n’était plus maître, sur le bas-fond ou sur la paroi postérieure de la vessie. Eiifiii, lors même qu’il pénètre sans obstacle et avec facilité dans l’orifice vésical, il ai rive souvent que celui-ci , cédant, au lieu de se laisser couper, revient sur lui-même après qu’on a retiré le gorgeret tranchant , de sorte que la division est beaucoup moins étendue que la largeur de la lame à laquelle elle a livré passage. Le blhotome caobé de frere Côme parait a la lois moins dangereux et plus propre à faire à la prostate et au col de la vessie une incision nette, et dont l’étendue soit toujours telle qu’on la désire. On l’introduit en cfTet sans elTort dans la cavité de ce viscère; on l’y introduit fermé, efl’ori ne court par conséquent aucun risque de blesser l’organe avec l’extrémité de sa tige; le boulon que M. Dupuytren a fait ajouter à l’extrémité de la lame garantit les parois de la vessie de l’action de celle-ci quand on l’ouvre; et comme on ne fait agir le tranchant qu’en le retirant, et que lorsque ce tranchant est déployé la lame et la lige forment entre elles un angle ouvert du côté de la vessie, et rentrant du côté du manche, il en résulte que, d’une part,il ne peut sortir delà cavité du viscère qu’en faisant à son col une plaie proportionnée à cet écartement et que, d’autre part, au lieu de refouler les parties, il les tend avant de les couper, et les divise de dedans au dehors plus nettement et plus sûrement. La plupart de ces avantages sont réels, mais 1 expérience a prouvé (jue, de même que le gorgeret d’Hawkins,
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COBPS ETBANGERS.
Je litliotome caché ne fait pas toujours au col de la vessie unincision d’une largeur égale à l’écartement de la lame, parcee que le col de la vessie cède souvent au lieu de se laisser couper: enlin, il expose plus que le gorgeret à la lésion du rectum. Il résulte de là que , tout en continuant de s’en servir à cause des avantages qu’ils offrent, les chirurgiens ont été partagés d’opinion sur la supériorité à accorder à l’un de ces instruments sur l’autre. Les chirurgiens français^se servent presque exclusivement du lithotome caché. En Angleterre, au contraire, de même qu’en Italie et en Allemagne, on ne se sert presque que du gorgeret d’Hawkins ou de quelqu’une de ses modifications.
La principale raison de celte faveur est que l’on a cru que ces instruments pouvaient suppléer au défaut d'habitude ou de dextérité de l’opérateur; il est pourtant évident qu’une main inhabile, pourrait en n’observant pas les préceptes de l’art relatifs à leur application , et en appuyant, par exemple, de haut en bas sur les tranchants, faire une incision beaucoup trop grande; de même qu’elle pourrait leur faire entamer le rectum en les dirigéant trop en dedans. Ainsi ils peuvent être mal conduits, comme tous les au», res instruments, et comme, lors même qu’ils sont convenablement dirigés, ils ne font pas toujours l’incision telle que l'opérateur le désire, il en résulte qu’ils sont moins utiles qu’on ne l’a cru, et qfl’on peut leur substituer le simple bistouri, c’est-à-dire revenir au procédé deCheselden, ainsi que M. Dubois l’a fait depuis long-temps. Nous savons que la plupart deschirurgiens, surtout parmi ceux qui pratiquent peu , se trouvent plus rassurés quand ils ont en main un gorgeret d’Hawkins ou un litliotome caché; mais cette opinion est l’effet d’une prévention mal fondée. On est, nous ne disons pas aussi sûr, mais beaucoup plus sûr de ce que l’on fût avec un bistouri, dont on sent en quelque sorte, et dont on peut diriger ou modifier à son gré l’action, qu’avec la plupart des instruments spéciaux qui surchargent inutilement les arsenaux de la chirurgie. L’exécution du procédé de Cheselden en un seul temps est sans doute fort brillante, mais il suffit de réfléchir que la moindre inexactitude dans le coup d’œil, ou le moindre mouve-
CALCULS VÉSICAUX.
menl inatlenda du malade peuvent faire manquer la cannelure du cathéter, et plonger l’instrument dans les parties qu’il doit respecter, pour accorder la préférence à la manière ordinaire de l’exécuter. Nous devons dire cependant que le procédé de W. Key la rend plus facile, et que nous tenons de iM. Dupuytren, qui l’a vu opérer, que ce chirurgien la pratique de la manière la plus brillante; mais quelques essais (trop peu nombreux toutefois ) que nous en avons faits sur le cadavre, nous portent à croire que le cathéter, en ramenant en avant le col de la vessie, peut aussi dans quelques cas ramener avec lui le rectum, et le présenter à l’instruinent.
Quant au procédé de M. Thomson, il ajoute sans avantages à la manoeuvre de l’opération, dans les cas où ce chirurgien incise le col de la vessie en dehors ou en dehors et en bas, en continuant l’incision de l’urèthre, comme le faisait Ledran ; mais lorsqu’il se borne à inciser le col de la 'vessie en haut, il est évident qu’alors le calcul sera obligé de passer, quel que soit son volume , par l’espèce de boutonnière faite à la paroi inférieure de, l’urèthre, qui sera presque nécessairement déchirée et toujours fortement contuse. Par conséquent ce procédé est inutile, et il peut avoir, lorsqu’on l’exécute de certaine manière, des inconvénients graves.
La taille latérale imaginée par Foubert à une époque où l’on recherchait avec ardeur le procédé de Raw, consiste essentiellement en une incision faite au corps de la vessie, en dehors de son col, que Foubert ménageait , pareequ’il était persuadé qu’il n’était pas intéressé dans l’opération de Rnw. On l’a exécutée suivant deux procédés qui tous deux exigeaient que la vessie fût préalablement distendue par de l’eau, ou par l’urine que l’on avait soin de faire conserver au malade.
Le premier est celui de Foubert. Pour l’exécuter, le malade étant situé convenablement, le chirurgien, après avoir enfoncé deux doigts dans le rectum pour s’assurer si la vessie était convenablement distendue, écartait l’intestin avec un doigt, et enfonçait horizontalement , le plus près possible de l’ischion, à un fort travers de doigt en avant de l’anus, un long trois quarts
CORPS ETRANCERS.
à canule cannelée supérieurement, dont le inanclie était tenu à la même hauteur que sa pointe, mais seulement un peu incliné en dedans, pour éviter la prostate. La profondeur à laquelle l’instrument avait pénétré, le défaut de résistance, et surtout la sortie de l’urine par la canule du trois-quarts dont on retirait le poinçon , annonçaient que l’instrument était parvenu dans la vessie. Alors le chirurgien prenant cet instrument de la main gauche, faisait glisser le long de sa cannelure, un couteau à lame longue et droite fixée sur un manche avec lequel elle formait un angle. Cet instrument parvenu dans la vessie, l’opérateur dégageait sa pointe et incisait de bas en haut le corps de la vessie parallèlement aux branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis, et il achevait l’opération par l’incision des parties molles extérieures qu’il divisait en retirant rinslrument. La peau, le muscle releveur de l’anus, toutes les aponévroses du bassin, le corps de la vessie, et l’artère Iransverse du périnée se trouvaient compris dans l’incision; on plaçait ensuite le gorgeret.
Le second procédé appartient à Thomas ; il avait imaginé pour le pratiquer un lilhotonie caché analogue à celui de frère Côme , mais droit, terminé par une pointe aiguë, et auquel était adapté un petit gorgeret qui l’embrassait exactement. Pour se servir de cet instrument, Thomas l’enfonçait à la partie supérieure de l’angle formé par la rencontre des muscles bulbo et ischio-caverneux , jusque dans la vessie, dans la même direction que le trois-quarts de Foubert; fixantalors le gorgeret afin qu’il ne sortît pas avec l’instrument, il appuyait sur la bascule de celui-ci pour l’ouvrir, après avoir eu le soin de diriger son tranchant en baseten dehors; il le retirait pour inciserde haut en bas la vessie, et les parties extérieures, à la division desquelles il donnait plus d’étendue en abaissant le manche de l’instrument, lorsqu’il était sur le point de terminer l’opération. Ceprocédé avait sur celui de Foubert de grands avantages ; il était plus prompt , car le même instrument faisait la ponction et l’incision des parties, et plaçait le gorgeret conducteur des tencltes;il était surtout préférable en ce que la plaie (jni en ré-
CALCrLS VESICAI'X
sultait présentait inférieurement un plan incliné, plus favorable à l’écoulement île l’urine que le côté inférieur de la plaie résultante du procédé de Foubert, lequel, répondant au trajet du trois quarts, étaTt tout-à-fait horizontal. Nous verrons, en comparant les diverses méthodes de tailles sous - pubiennes entre elles, que cette méthode, par quelque procédé qu’elle ail été exécutée, présentait d’ailleurs des inconvénients graves qui l'ont fait justement abandonner.
La \.dà\\Q recto- vésicale, imaginée par l’un de nous (M. Sanson) , en i8i5, est fondée sur les rapports du bas-fond et du col de la vessie avec le rectum. Nous avons établi deux manières de la pratiquer. Suivant la première, on pénètre dans la cavité de la vessie par son col; et suivant la seconde on y pénètre par son bas-fond ; dans tontes deux il faut inciser d’abord le rectum. Pour pratiquer le premier procédé, on fait placer et fixer le malade comme (juand il s’agit d’opérer suivant les autres méthodes; on place le cathéter, et on le confie à un aide, auquel ou recommniande de le tenir dans une direction parfaitement verticale. Cela fait , l’opérateur introduit dans l’anus son doigt indicateur gauche préalablement graissé, et dont il tourne la face palmaire directement en haut; sur ce doigt il glisse à plat la lame d’un bistouri aigu, étroit, dont le tranchant a deux pouces et demi de longueur, et qu’il tient de la main droite. Lorsque la pointe de ce bistouri est arrivée à six ou huit lignes au-dessus du bord de l’anus, il relève le tranchant , abaisse le manche, et pique à celte hauteur, que l’incision ne doit pas dépasser, la partie la plus inférieure de la paroi antérieure du rectum, en soutenant le bistouri avec le doigt indicateur placé dans l’anus. Le manche de l’instrument est alors relevé, et le tranchant, fortement appliqué aux parties, incise de bas en haut, le sphincter de l’anus et la partie postérieure du périnée. Cette première incision divise le rectum dans l’étendue de six a huitligm s, le sphincter de l'anus , le périnée depuis l’anus jusqu’au bulbede l’urèthre, et pénètre dans l’espace Iriangulairequi sépare l’urèthrcdu rectum. Ledoigt indicateur gauche, dont le bord cubital est tourné en haut, est porté dans l’angle supérieur
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CUIIPS ETMAftGERS.
de la plaie ; il reconnaît la portion membraneuse de l’urèthre, et plus profondément la prostate; l’ongle de ce doigt cherche à travers la mince épaisseur du canal la cannelure du cathéter, et sert à conduire dans oetle cannelure la pointe du bistouri, qui pique Turèthre immédiatement au devant du corps prostatique. Faisant alors élever le cathéter vers la symphyse pubienne, l'opérateur glisse le bistouri en suivant exactement la cannelure du cathéter et la direction de la ligne médiane du corps, jusque dans la cavité de la vessie, à travers son col; la sortie de l’urine l’avertit qu’il y est parvenu. Alors élevant le manche et abaissant la pointe du bistouri en l’éloignant du cathéter par un mouvement analogue à celui qu’exécutait Moreau , il incise de haut en bas le' col de la vessie , la portion prostatique du canal de l’urèthre, et la prostate, jusque sur le rectum, que le bistouri ne doit point entamer.
Pour exécuter la taille recto-vésicale par le second procédé , on incise le.reclum de la même manière, mais dans l’étendue d’un pouce; on porte le doigt dans le fond de la plaie, pour reconnaître la prostate , et c’est à travers le corps de cette glande, ou derrière lui, que l’on conduit la pointe du bistouri sur la cannelure du cathéter, dans laquelle elle pénètre immédiatement au-dessous de l’orifice de la vessie; on termine ensuite l’opération comme dans le premier cas.
De ces deux procédés, le dernier a sur l'autre l’avantage incontestable de ne pas toucher le col de la vessie, qui ne peut par conséquent être ni contus , ni distendu, ni déchiré, ni relâché [lar les efforts nécessaires à l’extraction de la pierre, et il a de plus celui d’offrir aux calculs volumineux une voie ouverte au milieu du plus grand écartement des tubérosités sciatiques; mais il rapproche davantage du péritoine, et en attaquant un point où la paroi recto- vésicale a moins d’épaisseur, il expose plus que l’autre aux fistules urinaires. Le premier n’a sur lui que le désavantage d’intéresser le col de la vessie; car, en [)rülongeant l’incision ducol versle bas fondde l’organe, on peut donner à la plaie toute l’étendue nécessaire sans loucher davantage au rceluin, qui forme une large valvule bien
CALCULS VÉSICAUX. lOOO
sutiisanle pour porter l’urine jusqu’à l’extérieur, cl empêcher la communication directe entre la vessie et le rectum.
Sans nous prononcer positivement pour l’un ou l’autre de ces procédés, nous avons cependant fait sentir que celui qui conduit à la vessie par son col nous semblait préférable, car nous disions dans notre mémoire en parlant de ce procédé: Tout semble iciapprouvèpav l’expérience, et les faits pathologiques viennent en fouie à l’appui de cette assertion.
Cependant on a cru généralement que nous nous étions prononcé en faveur de la taille par le bas-fond. ftl. Barbantini, de Lucques , le premier de tous les chirurgiens qui ait pratiqué la taille recto-vésicale, l’a faite d’après cette méthode, et a extrait avec succès un calcul pesant neuf onces, de trois pouces de longueur, de deux pouces de largeur, et d’un pouce et demi d’épaisseur. D’un autre côté, le célèbre professeur Vacca Berliughicri, ayant pensé avec raison , que l’incision du col aurait moins d’inconvénients que celle du bas-fond de la vessie , la mit en prali(|ue,el obtint les succès les plus marqués de son emploi. C’est lui qui a décidé un point que l’expérience seule pouvait décider, savoir: qu’il ne survient point de fistule quand on n’incise que six à huit lignes du rectum, et c’est lui qui, pour être sûr d’arrêter là l’incision ,a établi le précepte de commencer par piquer l’intestin avec la pointe du bistouri , au lieu d’inciser en relevant le talon de la lame, comme nous l’avions fait dans nos essais sur le cadavre. Ce sont ces modifications, ces succès , et le choix que ce professeur a faits de la taille recto-vésicale par le col de la vessie , qui ont valu à cette méthode le nom de méthode de Vacca sous laquelle on la désigne communément, et l’ont fuit généralement préférer à l’autre.
On a imaginé de nouveaux procédés pour l’exécuter. Parmi eux , celui de i>l. Candiloro, de Palerme, est le plus remaiquable. Pour ne donner à l’incision du rectum que l’étendue précisément voulue par l’opérateur, ce praticien a imaginé un litholomc caché analogue à celui de Bienaise, mais droit, et dont la gaine est de la g rosseur du doigt ; à rexirèmité de celte gaine sont marquées, en lignes, les divisions <lu pouce ; la bas-
COUPS ETRANGERS
cule qui sert li faire sortir la lame de sa gaine porte également des numéros qui indiquent les divisions du pouce , et elle sxipporte une tige mobile qui , venant fra[)per le manche , arrête le mouvement de la bascule, et ne permet à la lame de s’écarter de la gaine que d’un nombre de lignes égal à celui où elle se trouve arrêtée lorsqu’on l’a fixée au lieu convenable au moyen d’une vis de pression. Voici comment M. Candiloro se sert de cet instrument. S’il veut ne faire au périnée qu’une incision de neuf lignes en partant de l’anus, et au rectum qu’une incision de huit lignes , il arrête la tige au n° 9 indiqué sur la bascule, et il introduit l'instrument dans le rectum jusqu’à ce que l’anus se trouve correspondre au n" 8 tracé sur la gaine de l’instrument. Pour tendre les parties et faire qu’elles n’éludent point l’action du tranchant, il porte deux doigtsdans le rectum, tourne leur face palmaire vers le sacrum et les recourbe pour distendre fortement le rectum et le sphincter anal, tandisque leurface dorsale soulève l’instrument etl’appli que contre la paroi antérieure du rectum et du pourtour de l’anus; il appuie alors sur la bascule, et la lame divi.se les parties avec facilité et dans toute l’étendue désirée. Pour pratiquer le second temps de l’opération, M. Candiloro se sert d’un petit couteau à tranchant court et légèrement convexe, et fixe sur son manche ; un autre couteau semblable , mais boulonné , lui sert à agrandir l’incision du col de la vessie, quand elle n’est pas jugée sulTisanle.
Par quehjue procédé qu’on exécute la taille recto-vésicale, on n’inlére.sse que la partie la plus inférieure du rectum . le sphincter anal, la prostate, la portion prostatique de l’urèthre, et le col ou le bas-fond de la vessie ; c’est-à-dire (|u’on incise les parties que l’on déchirait dans l’opération de Maria no.
La taille médiane périnéale avait été imaginée par iVl. Oupuytren, pour éviter les fistules auxciuelles expose la taille recto-vésicale, en conservant les avantages de celte méthode. Pour l’exécuter, il faisait sur le raphé une incision d’un pouce, à un pouce et demi d’étendue, dont l’extrémité venait se terminer |)rès de l’anus. Il incisait d’un second coup les tissus pla-
CALCULS VESICAUX.
cés plus pt ofoudéinent , et après avoir senti avec le doigt la can nelure du cathéter, que l’aide tenait dans une direction parfaitement verticale , il ouvrait l’urèthre, et glissait ensuite jusque dans la vessie, à travers son col. soit un bistouri, avec lequel il incisait la prostate et l’orifice vésical directement en bas, ou en bas et en dehors , soit un lithotome caché dont il dirigeait le tranchant en haut, lorsque le cathéter était retiré, et
avec lequel il incisait directement en haut le col de la vessie . ainsi que le faisait quelquefois !M. Thomson en pratiquant la taille latéralisée. M. Vacca a eu postérieurement la même idée ; il incisait sur la ligne médiane du périnée , comme l’avait lait M. Dupuytren ; mais il n’incisait le col de la vessie qu’en bas.
Dans cette opération , on intéresse les mêmes parties que dans la taille recto vésicale, moins le rectum; mais le trajet de la plaie est constamment plus large vers la vessie que vers le périnée , où il est nécessairement circonscrit dans l’étroit es[tace qui sépare le rectum de rurèthie.
La taille bilatérale ou transversale a été indi(iuéc pour la première fois par IM. Chaussier, et décrite dans une thèse-que M. Morland a soutenue en i8o5, .sous la présidence de cet illu.slre et vénérable professeur. Quelques années après, Béclard la reproduisit dans la thè.se qu’il soutint également .sous la présidence de M. Chaussier. Cependant cette méthode était restée enfouie et oubliée dans le recueil des thèses inaugurales de la Faculté de médecine de Paris, lorsque M. Dupuytren . méditant de sou côté la description que Celso donne du petit appareil , pensa (pie (»t auteur avait fondé les bases d’une méthode beaucoup plus avantageuse que celle qiii lui a été substituée, et qu’il ne manquait qu’ un procédé qui en rendît l'exécution simple, facile et régulière. Fn elfet, ce (jui manquait principalement au procédé de Celse, c’était, d’une part , un guide qui conduisît sûrement à la vessie, et donnât les moyens d’inciser toujours les mêmes parties; et de l’autre , un moyen d’inciser ces parties plus régulièrement qu’on ne le fiouvait faire sur la surface inégale du calcul. Le cathéter ordinaire remplissait la première de ces conditions. Pour en rendre
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l’inlroduclion plus facile, M. Dupuytren l’a fait terminer par un bouton olivaire, qui efface les plis de la membrane muqueuse à mesure qu’il pénètre, et ne se trouve point arrêté par eux comme le cathéter ordinaire. Le cathéter de M. Dupuytren est en outre fort élargi à l’endroit correspondant à sa courbure , de manière à rendre la cannelure beaucoup plus facile à rencontrer ; enfin il est dépourvu de cul-de-sac à son extrémité. Pour remplir la seconde condition , M. Dupuytren se sert d’un lilhotome caché, à double lame, analogue à celui dont Franco se servait lui-même pour dilater la plaie du grand appareil, et qui plus tard a été appliqué par Flurent de Lyon à la taille des femmes. 'I outefois M. Dupuytren a fait subir à cet instrument des modifications importantes. Au lieu d’être droit, il est courbe sur son plat. Les deux lames ainsi courbées, au lieu de s’écarter de la gaine directement, décrivent, à mesure qu’elles s’éloignent de chaque côté de celle-ci, un segment de cercle. Elles sont boutonnées à leur extrémité, et leur écartement est limité à volonté au moyen d’un mécanisme fort simple , contenu dans le manche de l’instrument. Celuici e.st conique, et soutenu par une vis qui le traverse d’une extrémité à 1’; ulre , et qui se continue avec la lige ou gaine des lames. Quand on le tourne de gauche à droite , il s’avance sur la tige, et se place comme un coin entre les bascules, celles-ci le rencontrent plus tôt lorsqu’on les rapproche, et les lames, avec lesquelles elles se continuent, s’écartent moins ; le contraire a lieu quand on le fait tourner en sens inverse sur la tige, parceque, se retirant alors en arrière, il ne correspond plus que par sa partie la plus étroite aux bascules, qui dès lors le rencontrent plus tard : des numéros placés sur la vis indiquent exactement (juel sera le degré d’écartement des lames, et par conséquent l’étendue de l’incision de chaque côté , à chacun des points de la vis où l’on arrête le manche. Lorsque celui-ci est dévissé autant que possible , l’écartement des lames est de dix-huit lignes, neuf pour chacune d’elles.
Voici (|uelle est la manière ^d’opérer de i\l. Dupuytren.
Le malade étant placé comme à l’ordinaire, le cathéter est
CALCULS VÉSICAUX.
introduit et confié à un aide, qui doit le maintenir dans une direction verticale. L’opérateur fait alors avec un bistouri une incision qui, commençant à droite entre l’anus et l’ischion, vient se terminer à gauche au même point, en passant à cinq ou six lignes en avant de l’anus, à la partie antérieure duquel elle est concentrique. Un second coup d’instrument incise dans la même direction les parties plus profondément situées. L’indicateurgauche, porté dans la plaie, reconnaît la convexité du cathéter et l’urèthre, et sert à conduire un bistouri qui divise la paroi inférieure de la portion membraneuse du canal dans le sens de sa longueur, et dans l’étendue de quatre à six lignes. L’ongle du doigt est alors placé dans la cannelure du cathéter, qu’il touche à nu dans tout cet espace ; et le lithotome double tenu entre le pouce appliqué en dessus, et les deux doigts suivants appliqués en dessous, et dont la concavité est tournée en haut, est présenté à la plaie, et conduit jusque dans la cannelure du cathéter en glissant sur l’ongle de l’indicateur gauche. Lorsqu’il y est arrivé, on lui fait exécuter quelques mouvements en haut et en bas, afin de s’assurer que les deux instruments sont bien en contact. L’opérateur prend alors la plaque du cath.éler avec la main gauche, l’abaisse légèrement du côté du périnée, et gli.sse le long de sa cannelure le lithotome jusque dans la vessie. Le cathéter est retiré, le lithotome est retourné de manière à ce que sa face concave , qui était dirigée en haut, soit tournée en bas; l’opérateur presse alors sur les deux bascules, et retire l’instrument non pas directement, mais en abaissant progressivement son manche jusqu’à ce qu’il soit tout-à-fait au dehors. Dans ce dernier temps de l’opération , le col de la vessie, la prostate, la portion prostatique du canal, une partie de la portion membraneuse et les li.ssus environnants, sont incisés de chaque côté dans la même étendue, et suivant une ligne courbe dont la concavité regarde le rectum ; les parties incisées dans le reste du trajet de la plaie, sont, les aponévroses moyenne et inférieure du bassin, la partie antérieure du sphincter anal, et la peau.
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Les diverses inétliodes que nous avons décrites ne diffèrent entre elles que par le siège et la forme des incisions : quelle que soit celle que l’on ail mise en usage, la manière dont on extrait le calcul est la même. Voici comment on procède à cette extraction.
Dès que l’incision des parties est terminée, le chirurgien pousse le doigt indicateur gauche jusque dans la vessie; il cherche à reconnoître le rapport qui existe entre le volume du calcul et l’étendue de l’incision , afin de juger si celle-ci pourra lui livrer passage, et s’il la juge trop petite, et qu’elle puisse être agrandie sans inconvénient, il glisse le long de ce doigt un bistouri boutonné, avec lequel il incise, soit dans le même sens, soit en haut, en bas, sur l’un ou sur l’autre côté, le col de la vessie et la prostate. Non seulement on peut sans inconvénients faire ainsi plusieurs incisions dans des directions diverses , mais encore cela vaut mieux que de faire dans un seul sens une incision assez étendue pour dépasser sur les côtés les limites de la prostate. Lorsque l’incision a des dimensions suffisantes, on glisse le gorgeret entre l’angle supérieur de la plaie et le doigt; le doigt est retiré, et le gorgeret est retourné de telle sorte que sa gouttière regarde en haut ; son manche passe dans la main gauche. Prenant alors les tenetles de la main droite, le chirurgien les fait glisser le long de la gouttière du gorgeret eu tenant leurs anneaux placés l’un à droite et l’autre à gauche, de manière que la vive arête (|ui se trouve sur la partie moyenne du gorgeret sc place dans le léger écartement que laissent entre eux leurs mors quand elles sont fermées , et les guide jusque dans la cavité du réservoir de l’urine; le gorgeret est entuite retiré. Le chirurgien se servant alors de la tenette comme d’un instrument explorateur cherche à reconnaître le lieu qu’occupe le calcul; c’est ordinairement dans le bas-fond et sur les côtés de la partie inférieure de la vessie qu’il le trouve ; quand il l’a rencontré, il passe un doigt indicateur dans chacun des anneaux de la lenclle , les écarte horizontalement, puis il leur fait exécaUer un mouvement de quart de cercle, qui les
CALCUI,S VÉSJCAl'X.
pl.ice l'un en dessus et l’autre en dessous, et il les rapproche.
Celte manœuvre a pour effel de faire passer un des mors de la tenette au-dessous du calcul et d’en faciliter la saisie. Il est rare qu’elle manque son effet quand elle est convenablement exécutée. Lorsque la pierre est saisie , il faut procéder immédiatement à l’extraction , si l’écartement des branches de la pince ne paraît pas trop considérable. Pour cela, on applique le pouce et l’indicateur de la main gauche, le premier au-dessus , le second au-dessous de la plaie, pour soutenir et repousser le périnée, tandis que les trois derniers doigts de cette main , appliqués au-dessous de la pince, aident le mouvement par lequel on la retire; la main droite est appliquée sur les branches, qui restent dirigées l’une en haut et l autre en bas, et entre lesquelles l’indicateur doit être placé pour les empêcher de se rapprocher avec trop de force et d’écraser la pierre. On tire alors avec lenteur, et en faisant exécuter à l’instrument des mouvements alternatifs en haut, en bas et sur les côtés , afin d’en dégager successivement les mors.
“dais quelquefois les branches de la pince se trouvent tellement écartées que l’on doit craindre que leurs mors ne puissent pas franchir la plaie. Dans quelques cas, le doigt introduit dans la vessie a pu faire juger assez exactement du volume et de la forme du corps étranger, pour qu’on ail la certitude que le grand écartement des branches de la tenette ne vient que de ce que ce corps a été saisi défavorablement, c’est-à-dire dans le sens de son plus grand diamètre , ou trop près de la jonction des mors avec les branches ; d^s d’autre? cas, on n’a pas cette certitude, mais on doit espérer qu’il en est ainsi : il faut alors, ou porter le bouton dans la plaie pour faire basculer le calcul entre les mors de la tenette, qu’on desserre un peu, ou lâcher la pierre complètement, et chercher à la saisir plus favorablement. Quand, après |ilusieurs tentatives, récartement est toujours le même, on doit estimer que le calcul est d’un fort volume. Cependant il faut avoir égard à la construction de la pince pour ne passe Iroui-
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iô(îo
per dans l’estimation du volume de la pierre. Les branche.s des anciennes lenetles, constrviites comme celles des ciseaux ordinaires , venaient se rendre à l’extrémité de leurs anneaux; il résultait de cette disposition que les branches, écartées lors même que la pince était fermée, laissaient entre elles un intervalle considérable quand on ouvrait l’instrument, et qu’un grand écartement de ces branches ne correspondait qu'a un écartement médiocre des mors. Ce mode de construction était la source de plusieurs inconvénients graves. Le trajet de la plaie était toujours distendu et dilacéré, dans les cas même où il ne s’agissait que d’extraire un calcul d’un volume ordinaire, et il l’était davantage à mesure que la pierre était plus volumineuse; mais comme les parties finissaient par résister , il arrivait quelquefois qu’elles .se trouvaient ainsi fatiguées en pure perte, parceque la résistance qu’elles opposaient empêchait qu’on donnât à la tenetle le degré d’ouvertnre nécessaire pour saisir le calcul. Pour remédier à ces inconvénients, Franco a fait construire des tenettes dont les branches légèrement courbées en S se joignent par leur convexité , de telle sorte que, dans la partie de l’instrument qui correspond à la plnie, la largeur des branches se trouve en quelque sorte réduite à celles d’une seule d’entre elles. Depuis on a construit des tenettes plus simples: leurs branches, aplaties sur une de leurs faces, s’appliquent et sc superposent l’une à l’autre, en même temps que leurs anneaux, auxquels elles se joignent par le côté , se touchent. Il résulte de cette disposition que (juand les branches commencent à sc séparer, il y a déjà|;un écartement notable entre les mors de l’instrument, sans que le trajet de la plaie soit distendu en aucune façon ; circonstance qu’il est bon d’avoir présente à l’esprit quand on se sert de semblables tenettes pour opérer l’extraction d’un calcul.
Lorsque la pierre paraît d’un trop grand volume pour pouvoir être extraite par la plaie .sans y occasioner un trop grand désordre, ce qui ne doit presque jamais arriver si l’on prend , avant d’opérer, toutes les précautions indiquées pour s'assurer
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du volume du calcul ; il faut s’abstenir d’efforts d’extraction , qui ne feraient qu'aggraver inutilement la position du malade, en ajoutant au danger qu’elle comporte déjà naturellement tous ceux qui résulteraient de la contusion et de la déchirure du col de la vessie. Autrefois, on se servait dans ce cas de fortes pinces tranchantes ou armées de dents, pour réduire la pierre en fragnient.s, que l’on extrayait l’un après l’autre ; et quand le malade paraissait trop fatigué pour supporter les douleurs insé-^ parables de l’action de ces instrumens, on plaçait une canule dans la plaie pour donner issue à l’urine pendant le peu de temps qui lui restait à vivre Aujourd’hui on a abandonné avec raison l’usage des brise-pierres, parceque leur action et l’introduction réitérée des Icnettes, pour extraire des fragments nombreux et anguleux, déterminent presque nécessairement la contusion et la déchirure des parois de la vessie, et une inflammation mortelle. Les nouveaux instruments destinés à broyer la pierre ne peuvent pas non plus être ici d’aucun secours; car nous avons vu que le grand volume du calcul est précisément un des cas où leur application devient impossible. Cependant on n’abandonne plus les malades , et l’on se décide à pratiquer surle-champ la taille hypqgastrique ou la taille recto-vésicale.
L’extrême petitesse et la mobilité du calcul sont la source de difficultés d’un autre genre. 11 arrive, en effet, quelquefois , dans ce cas, qu’il se loge dans la concavité des cuillères, et que quand on ferme la tenette, ses anneaux se rapprochent complètement, parceque le corps étranger n’est point assez volumineux pour les tenir écartées. On croit alors n’avoir rien saisi ; on recommence à charger la pierre, et toujours avec le même résultat. En pareil cas, il faut, au lieu de fatiguer le I malade par des manœuvres inconsidérées, saisir la pince comme un instrument explorateur, et, sans la rouvrir, chercher à rencontrer la pierre avec son extrémité, que l’on promène en divers sens dans la vessie. Si on ne la trouve pas. c’est une preuve qu’elle est prise dans la tenette; on retire alors celle-ci, et on extrait la pierre avec elle. Mais, dans quelques cas, le volume du calcul est si peu considérable, que.
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bien ((ue chargé à plusieurs reprises, il échappe par l'intervalle qui reste toujours entre les cuillères, uiénie lorsque les anneaux sont coniplètenient rapprochés; il faut alors se servir d’une tenelte moins grosse. Dans d’autres cas, le calcul ne se dérobe pas aux recherches, on le sent, mais la tenelte glisse dessus, et ne peut le saisir, parcequ’il est cantonné dans le bas-fond de la vessie, ou abrité par une prostate volumineuse. Il faut alors substituer aux teneltes droites des tenettes recourbées à leur extrémité; mais pour se servir de ces instruments il faut laisser leurs branches l’une à droite et l’autre à gauche, tourner leur concavité en haut, et relever les anneaux vers le ventre du malade à mesure que l’extracticn avance, afin de contondre le moins possible le col de la vessie et le trajet de la plaie.
Dans d’autres circonstances , les tenettes ne sont pas trop ouvertes, et cependant le calcul est arrêté au col de la vessie qu’il ne peut franchir ; s’il est saisi solidement, il résiste; dans le cas contraire, il échappe ; cela vient ordinairement de ce qu’il a été saisi en travers, ce qui est rare. Il faut, quand il n’échappe pas de lui-même, le lâcher et le reprendre dans une meilleure direction.
Quelquefois on trouve que la pierre est recouverte et comme exactement coiffée par la vessie ; cela peut avoir lieu, non seulement quand elle est très volumineuse, mais encore quand elle n’offre qu’un volume médiocre. Dans le premier cas, la vessie tout entière s’y trouve appliquée ; dans le second, une partie seulement de l’orgar^ se trouve transformée en une espèce de loge secondaire qui renferme le calcul ; celle-ci semble , dans quelques cas , formée par la contraction partielle de la poche urinaire; dans d’autres, elle paraît résulter de ce'que la partie de l’organe qu’occupe le corps étranger a cédé, et s’est laissé dilater par lui. Dans tous ces cas, la communication est large entre la loge accidentelle et la cavité de la vessie. Mais dans quelques autres circonstances , le calcul , soit qu’il en ait provoqué la formation , soit qu’au contraire la loge dans laquelle il s’est développé ait préexisté, est complètement enveloppé par un kyste qui ne communique avec la cavité prin-
CALCULS VÉSICAUX.
cipale que p'U' une ouverture incapable de lui livrer passage. Enfin, il arrive quelquefois encore, ainsi que nous l’avons vu , qu’un calcul descendu du rein ne fait saillie qu’en partie dans la vessie , et reste en partie arrêté dans l’embouchure de l’uretère.
Toutes ces circonstances, surtout les dernières, rendent l’extraction de la pierre fort difficile; cependant, il n’est pas impossible de surmonter les obstacles qu’elles y apportent. Quelquefois , le doigt introduit profondément parvient à ébranler le calcul, et le dégage complètement , ou bien on peut introduire les tenettes dans l’ouverture de la poche, et après en avoir écarté avec lenteur les branches, ou réussit à élargir cette ouverture, à saisir et à extraire le calcul. On peut alors retirer un grand avantage de tenettes particulières inventées par frère Corne, et dont les deux branches se démontant à la manière des forceps, peuvent être introduites isolément et placées de chaque côté du calcul.
Nous avons déjà vu comment Ledran réussit à dégager un calcul qui était resté engagé dans l’extrémité de l’uretère. Mais lorsque la pierre est plus enfoncée ou plus fortement retenue , ces moyens ne suffisent pas, et il faut en employer de plus efficace.s. Littré pensait que quand le calcul fait peu de saillie dans la vessie, on pourrait, en plaçant un doigt dans le rectum pour le soutenir, froisser et user la cloison membraneuse qui le recouvre au moyen d’une sonde introduite dans la vessie. 1.1 pensait que lorsque le calcul est saillant, on devrait saisir cette cloison avec des tenettes armées d’aspérités, afin de la mâcher et de la déchirer complètement. Il est évident que ce procédé vicieux exposerait aux iiiilainniations les plus graves. Le procédé (ju’a suivi Garengeot est beaucoup plus simple et plus rationnel. Dans un cas oii il trouva chez un enfant la pierre enfermée dans un kyste qui la retenait derrière les pubis, il guida sur le doigt indicateur gauclie. un bistouri garni de linge jusqu’auprès de sa pointe, incisa le kyste, et parvint à dégager le calcul.
Cette conduite hardie, et qui a été couronnée d’un plein
CURt’S ÉrniNGERS.
succès, a depiiis élé imitée par plusieurs chirurgiens dans les cas rares où ils ont rencontré des pierres eukyslées. Desault se servait pour cela du kystotome, instrument composé d’une gaine échancrée près de son extrémité, et d’une lame; il cherchait à engager tlans l’échancrure de cette gaine la bride circulaire qui fermait l’entrée du kyste: s’il n’y parvenait pas, il plaçait cette échancrure sur la poche elle-mème , après quoi il poussait dans la gaine la lame, dont le tranchant divisait les parties reçues dans l’échancrure. Ce procédé n’offre aucun avantage sur celui de Garengeot.
Chez quelques sujets, la pierre est retenue, non pas par un kyste, mais par des adhérences qui la fixent aux parois de la vessie. Beaucoup de praticiens révoquent en doute l’existence de pierres adhérentes, alléguant que l’adhésion de deuv surfaces suppose nécessairement un travail réciproque, et par conséquent la vie dans ces deux surldi es ; mais pour peu qu’on réfléchisse, on concevra facilement que ce phénomène peut être produit par un autre mécanisme que par celui qui préside à la réunion d’une plaie. Si [lar exemple il existe un fongus dans la vessie, n’est-il pas possible que le dépôt calcaire , encroûtant cette production morbide et se concentrant avitour de son pédicule, ne l’enveloppe comme une calotte à entrée étroite, et ne se trouve ainsi retenu par lui; si au lieu d’un fongus il existe plusieurs petites fongosités, elles s’engageront dans les loges que présente la surface de la pierre, et délerminrront ain.si une adhérence beaucoup plus étendue. Nous avons plusieurs fois extrait , en pratiquant l'opération de la taille, de faus.ses membranes fort épaisses et fort adhérentes au bas-fond de la vessie, dont nous ne pouvions les détacher qu’avec effort; la substance de ces fausses membranes était exactement mêlée à des dépôts terreux. N’est-il pas possible que par h; suite ces fausses meinbranes se fussent organisées et confondues avec la membrane muqueuse, tandis que, d'un autre côté, les dépôts calcaires se réunissant, auraient formé le noyau d’un calcul, (jui dès lors aurait été adhérent? Enfin, l’existence de ces calculs est prouvée par
CALCULS VESICàtX.
l’expérience. Loclraii en a fail figuier un dans son Traité (T operations. Les inégalilé.s de la pierre ayant excorié la vessie, il s’élait formé des végétations fongueuses, qui , enfermées et développées dans la substance du calcul , le retenaient follement fixé an bas fond de la ve.ssie. Quoi qu’il en soit, cette circonstance, beureusement trè.s rare, est des plus fâcheuses. On ne peut extraire de semblables pierres qu en emportant avec elles la portion de membrane muqueuse à la(|uellc elle» tiennent, et ce procédé , conseillé par Houstet, et mis en usage par Lapeyronie, est presque constamment suivi d’une cystite mortelle j cependant il a réussi à Ledran.
Quelquefois encore on trouve plusieurs pierres; leur nombre peut dépasser celui de cent. 11 est souvent facile, de reconnaître qu’il y a plus d’un calcul avant même d’en avoir retiré aucun , pareeque la lenette qui a saisi le premier frotte encore, dans les mouvemens qu’on lui imprime contre ceux qui sont restés libres; mais à la simple inspection d’un premier calcul retiré , on peut en général aisément reconnaître qu'il y en a d’autres dans la ve.ssir. Un calcul unique est inégal et raboteux à sa surfa(f%, sa forme est régulièrement arrondie ou ovale; les caculs multiples sont plus lisses , et présentent des plans , des espèces de facettes par lesquelles ils se correspondent. Quand ce signe existe, il est infaillible; mais de ce ([u'il n’existe pas, il ne faudrait pas conclure qu’il n’y a qu un calcul dans la vessie. Nous avons vu plusieurs fois retirer , et nous avons retiré nous-même, jusqu’à trois calculs de la grosseur d’une noix à un œuf de pigeon, qui, contenus isolément chacun dans un point différent de la cavité de la vc.s.sic, ne présentaient aucune facette à leur surface. Il est donc important après l’extraction xle tout calcul, d’introduire par la plaie le doigt ou le bouton pour s’assurer s’il n’en existe pas d’autres; quand il y en a plusieurs, il faut succc.ssîvemcnt procéder à leur extrac tion Certains calculs uniques, mais friables, se brisent dans les lenettes, et se réduisent en fragments nombreux qui restent en grande partie dan^ la vessie , quelques uns d’entre eux étant seulement saisis et amenés an dehors par la première tentative
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d’extraction; il faut dans ce cas reporter la tenelte dans la vessie autant de fois qu’il est nécessaire pour extraire tous les fragments. Quand on n’en sent plus avec le doigt ou avec la tenette, on porte le bouton dans la vessie, et l’on explore avec soin la cavité de cet organe; on fait ensuite une ou deux injections d’eau tiède qui entraînent les sables que la tenette n’a pu saisir; si cependant il en restait en grande quantité, il faudrait sc servir de la curette placée à l’autre extrémité du boulon pour les attirer au dehors.
Mais dans quelques cas, le nombre des calculs ou celui des fragments est si considérable qu’il faut introduire ui> grand nombre de fois les tenettes pour les saisir; cette introduction répétée est fâcheuse , elle est une cause efficace de cystite. Les personnes qui sont habituées à voir ou à pratiquer l’opération de la taille, savent très bien qu’en général il n’y a aucune comparaison à établir entre les suites probables d’une opération où l’extraction a été prompte et facile , et celles d’une opération où l’on a été obligé, soit de réintroduire la tenette plusieurs fois, soit de chercher long-temps le calcul avant de le pouvoir saisir; la fatigue qu’en éprouve le malade est quelquefois telle qu’on est obligé de suspendre l’opération. Dans ([uelques cas aussi, il survient une hémorrhagie tellement abondante, qu’elle oblige à employer les moyens propres à l’arrêter, même avant de procéder à la recherche et à l’extraction du calcul. On est contraint, dans tous ces cas, d’attendre que le malade soit reposé ou que les accidents soient calmés, avant de procéder à l’extraction des corps étrangers ou de l’achever : c’est ce qu’ou appelle faire l’opération en deux temps. Franco, le premier, a conseillé d’employer cette manière d’opérer comme méthode générale; elle a été depuis préconisée par Morel dans un mé-^ moire publié parmi ceux de l’académie de Dijon. Elle a l’avantage de ménager davantage le malade en n’accumulant pas en quelque sorte l’une sur l’autre la doulciir et la fatigue qui résultent de rincisiou des parties avec celles (pii résultent de la recherche et de l’extraction du calcul; mais elle a, d’un autre côté, des inconvénients; car on est obligé d’attendre , pour pra-
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céder au second temps de l’opération , .[uele dégorgement des lèvres de la plaie ait eu lieu , et pendant ce temps une partie de cette plaie se cicatrise; il faut donc presque toujours la dilater de vive force, la contondre, pour pouvoir passer les instruments nécessaires à l’extraction de la pierre , et renouveler ainsi les douleurs ainsi que les dangers Hésù la position du malade. Sabatier a vu périr plusieurs malades qu’il se proposait d’opérer de cette manière, avant d’avoir pu trouver 1 occasion favorable pour les débarrasser de leurs calculs. Ces inconvénients ont fait abandonner généralement la tailla en deux temps comme méthode générale, et l’on n’y a plus recours que quand on est forcé par les circonstances que nous avons indiquées à suspendre l’opération. On place alors , suivant les cas , une simple canule ou un tampon dans la plaie, et 1 on attend pour terminer que les aceidents inflammatoires soient complètement calmés.
La taille par te haut appareil a été Imaginée par Franco , dans un cas où ne pouvant faire descendre vers le col de la vessie avant de pratiquer le grand appareil, une pierre volumineuse dont était affecté un enfant de deux ans, il imagina de porter les doigts dans le rectum pour la soulever, tandis qu’un aide la fixerait en appuyant sur le ventre, et d’inciser les parois abdominales et le corps de la vessie au-dessus des pubis, ce qu’il fit avec succès; néanmoins, en rapportant ce fait, il engage les praticiens à ne pas l’imiter. Quoique dépréciée pai son auteur même, cette méthode fut peu de temps après reproduite par Rousset dans son traité de Partu cœsareo , publié en 1 590. Elle trouva bientôt des partisans et des détracteurs ; louée par Fabrice de Hilden, qui l’avait d’abord blâmée; puis par Rîolan , puis par Nicolas Pietre , mais blâmée par Colot, elle ne fut pratiquée que dans quelques cas rares et Lsolés , jusqu’au temps de Douglas, (|uiproclama de nouveau ses avantages dans un mémoire lu à la Société de Londres en 1718. Elle fut alors pratiquée d’une manière plus suivie, d’abord par son frère, puis par quelques autres chirurgiens anglais, allemands et français. Parmi ces derniers on compte S. Moraud, qui, après l’avoir
COart. É'[RAlNGEi-.S.
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mise en usage, publia un traité historique sur cette matière, il y a un siècle. Cependant les suffrages s’étant réunis sur l’appareil latéral, dont on s’occupait beaucoup à cette époque, elle tomba encore dans l’oublf ou à peu près. Frère Corne la réhabilita en publiant eu 1779 un nouveau procédé pour la pratiquer, et les résultats d’un as^ez grand nombie d’épreuves qu’il en avait faites. Mais la préférence accordée aux tailles sous-pubiennes, comme méthodes générales, continua et continue encore , quoique dans ces derniers temps plusieurs chirurgiens, et notamment M. Belmas ( 1), en aient soutenu la prééminence, même comme méthode applicable à tous les cas.
On connaît aujourd’hui quatre procédés pour pratiquer le haut appareil : celui de Franco , celui de Rousset , celui de frère Corne, et celui de M. Belmas.
Pour pratiquer le procédé de Franco , on n’a besoin que d’un bistouri convexe sur son tranchant, d’un bistouri boutonné , et de lenettes. Le malade étant couché sur le bord de son lit, la tète et les cuisses relevées, afin que la paroi abdominale soit dans le relâchement, le chirurgien fait à la partie inférieure du ventre une incision de deux pouces à deux pouces et demi d’étendue, qui, partant delà partie supérieure de la symphise pubienne, suivrait la direction d’une ligne étendue entre ce point et l’ombilic; la peau et le tissu cellulaire souscutané doivent être seuls intéressés dans cette incision. On coupe successivement le fascia superficialis , le tissu cellulaire et la ligne blanche, non pas dans toute l’étendue de l’incision extérieure, mais prés du pubis seulement. Lorsque l’on a découvert le tissu cellulaire sous- péritonéal , on porte le doigt dans la plaie, on le dirige de bas en haut, et tandis que ce doigt protège le péritoine, on agrandit convenablement l’incision de la ligne blanche et des autres parties. Le doigt indicateur gauche étant alors reporté vers le pubis pour reconnaître la vessie et repousser le péritoine avec sa face palmaire tournée en haut , on plonge lebistouri , en ledirigeanl entre l’ongle de ce doigt et le pubis, sur la partie antérieure et
(i) Trailè dt la ayflotomie tus pubienne , Paris, iSa;.
CALCIJLS VÉSICAl'X.
supérieure du corps de la vessie, à la parlie moyenne duquel ou fait verticalement une incision d’un pouce à un pouce et demi. Il fautéviler, pendant ce temps de l’opération, dedéchirer le tissu cellulaire qui unit la paroi antérieure du réservoir de l’urine aux parties voisines , pareequ’il en résulterait un décollement qui faciliterait beaucoup les infiltrations urineuses dans le tissu lamineuxdu bassin. L’incision de la vessie terminée, on porte le doigt dans la cavité do l’organe, afin de reconnaître le calcul et de juger si la plaie, n’a pas besoin d’être agrandie, ce que l’on ferait au moyen du bistouri boutonné porté le long du doigt et dirigé soit de bas en haut, en prenant garde d’intéresser le péritoine , soit de haut en bas, dans le sens de l’incision première j on procède ensuite à 1 extraction du calcul et au pansement de la plaie ainsi que nous le dirons plus tard.
Rousset regardait comme un pointforl iinportaiil(|ue la vessie fût préalablement distendue, soit par une injection d’eau tiède que l’on y poussait avec douceur, soit en la laissant s’emplir d’urine, quand les injections étaient trop douloureuses; il retenait le liquide dans l’organe en faisant comprimer la verge par un aide L’incision des parties extérieures et de la ligne blanclie, étant faite comme dans le procédé de Franco, il se servait, pour faire la ponction de la vessie , d’un bistouri dont la pointe était tranchante des deux côtés; cette ponction faite, il portait promptement le doigt dans la jilaie afin d’empêcher l’organe de revenir sur lui-même et de .se perdre en quelque sorte dans le fond du bassin, et le soutenait avec ce doigt recourbé de bas en haut en forme de crochet, pendant qu’il agrandissait l’incision de haut en bas avec un bistouri courbe à tranchant concave, et boutonné. Après l’extraction du calcul il plaçait une sonde dans l’iirèthre pour détourner l’urine de la plaie. Ce procédé n’a éprouvé que (pielques modifications insignifiantes ou même mauvaises, qui doivent être rejetées. C’est ainsi que IMiddleton voulait qu’on laissât dans l’urèthre la sonde qui avait servi à faire l’injection , afin d’être à portée d’augmenter la masse du liijuide si pendant l’opération elle n’étail pas jugée sulfisante; (|ue Douglas ne la fusait qu'après.
CORPS ÉTRANGERS
avoir découvert la vessie ; que d’autres voulaient qu’on dirigeât l’incision de cet organe de bas en haut. Une modification plus importante est celle que les chirurgiens modernes ont apportée en rejetant tous les instruments spéciaux de Rousset pour ne se servir que des bistouris ordinaires.
Pour éviter les douleurs que provoquait quelquefois l’injection , faciliter la section des parties, et prévenir l’infdtration urineuse dans le tissu cellulaire antévésical, frère Corne a imaginé un proeédé beaucoup plus compliqué que celui de Rousset. 11 se servait, outre les instrumenis connus, r d’un trois-quarts bistouri; instrument composé d’une tige aiguë comme le Irois-quart ordinaire, mais renfermant une lame fixée par son extrémité à cette tige près de sa pointe, et pouvant s’en écarter par l’extrémité oj)posée en foi inant avec elle un angle ouvert du coté de la main de l’opérateur; 2° d’une sonde cannelée droite , à large rainure, et terminée par une languette analogue à celle du gorgeret; 5“ d’une sonde dite à dard, courbée comme les algalies ordinaires, ouverte le long de sa concavité jusqu’à son bec inclusivement, et contenant une tige d’acier plus longue qu’elle, ayant la même courbure, terminée à celle de ses extrémités qui correspond au pavillon de la sonde , par un boulon aplati , aiguë à l’autre comme un trois-quarts, et cannelée sur sa concavité à partir de sa pointe; disposition d’oiiil résulte que, quand on pousse le bouton, la lame ou pointe de cette tige sort par l’extrémité de la sonde , et que la cannelure correspond à la fente que présente cette sonde sur sa concavité. 4° d’un crochet mousse et aplati en acier. Voici quel est son procédé :
Le malade étant situé comme quand il s’agit d’opérer au périnée, te chirurgien introduit un cathéter dans la vessie, et le donne à tenir à un aide qui en incline la plaque vers l’aine droite , et fait saillir sa convexité au coté gauche du périnée. Il pratique alors à cette partie une incision obli^juc d’un pouce d’étendue , analogue à celle de ta taille latéralisée , et dans le même lieu; lorsque la rainure du cathéter est mise à découv^'l par l’incision de la portion membraneu'se de l’urè-
CAtCTLS VÉSICAUX.
lhre,il dépose rinstrument tranchant, glisse la sonde cannelée le long du cathéter jusque dans la vessie , retire le cathéter, et conduit dans la vessie, à l’aide de la cannelure de cette sonde, la sonde à dard dans l’intérieur de laquelle la lance est retirée et cachée ; il dépose la sonde cannelée. Cela fait, il incise îa paroi antérieure de l’ahdoinen dans la moitié de 1 étendue (jui sépare le pubis de 1 ombilic, en partant de la symphise de ces os. La ligne blanche étant mise à découvert, il plonge à la partie la plus inférieure de cette ligne le troisquarts bistouri, dont la tige appuie sur le pubis et dont le tranchant regarde la paroi abdominale; il dirige cet instrument un peu de haut en bas derrière les os, et le fait pénétrer du tiers ou de la moitié de sa longueur qui est d’environ deux pouces et demi. Écartant alors avec la main gauche la lame de la tige qui est tenue avec la main droite, il incise de bas en haut et de dedans en dehors la partie la plus inférieure de l’intersection aponévrotique, dépose le trois-quarts , et porte dans la plaie le doigt indicateur de la main droite, qu’il dirige de bas en haut pour éloigner le péritoine, et sur lequel il conduit un bistouri boutonné qui lui sert à agrandir de bas en haut l’incision delà ligne blanche. Reportant ensuite le doigt indicateur de la main gauche vers la partie inférieure de la plaie, il reconnaît la paroi antérieure de la vessie derrière et au dessus du pubis; puis, le ramenant un peu debasen haut, il repousse et contient le péritoine. Cela fait, il prend des mains de 1 aide le pavillon de la sonde à dard, fait glisser son bec doucement de bas en haut derrière le pubis et la paroi anterieure de la vessie , jusqu’à ce qu’il soit arrivé près du doigt placé dans la plaie ; il abaisse un peu le pavillon afin de rendre .saillant le bec (|,ui soulève la vessie , et lui fait former une espèce de mamelon qu’il saisit sur les cotes entre le pouce et 1 indicateur, avec la sonde qui le soutient. 11 prescrit alors à 1 aide de pousser le bouton de la tige aiguë, qui perce la vessie et vient glisser entre ses doigts ; il saisit cette tige, et tandis que l’aide maintient le pavillon de la sonde, il glisse sur la cannelure de la lance la pointe d’un bistouri courbe sur son tran-
CUftPS ÉTRAKGEBâ.
chant à l’aide duquel, parcourant rapidement la raiiuue de la flèche et de la sonde, il incise dans le même sens la paroi antérieure de ta vessie. 11 porle aussitôt un doigt dans la plaie de la vessie pour soutenir cette |)Oche, dépose son bistouii , près erit à l’aide de faire rentrer le dard dans la sonde , et de retirer ensuite cet instrument, reconnaît les dimensions du calcul, et agrandit, s’il en est besoin, l’incision avec un bistouri boutonné; après quoi il place dans l’angle supérieur de la plaie le crochet mousse qui remplace son doigt et a moins de volume, puis il procède à l’extraction. L’opération terminée , il panse le malade comme il sera dit, et place à demeure une canule droite dans la plaie du périnée.
Le procédé de frère Come , adopté jusqu'à ces derniers temps pour la taille sus-pubienne, a cependant subi quelques modifications importantes.
La plus remarquable est la su|>pression de l’incision du périnée. L’expérience a en effet prouvé que cette incision nr s’opposait pas , ainsi que frère dôme l’avait espéré , à la sortie de l’urine par la plaie supérieure. Quelle que soit en effet la situation des plaies faites à ce viscère, elles deviennent, ainsi que M. Dupuylrcn l’a remarqué, le centre vers lequel se dirigent les contractions de l’organe, comme son col est, dans l’état naturel , celui vers lequel tendent les effnrls d’expulsion. Il résulte de là (|ue la plaie du périnée n’est pas la seule qui livre passage à l’urine quand la vessie se contracte, mais qu’une partie de ce liquide passe par la plaie supérieure, en d’autant plus grande quantité que cette plaie est elle-même plus étendue. L’incision inférieure ajoute donc inutilement aux dangers de la taille hypogastrique ceux de la taille périnéale , et elle est tombée dans un juste discrédit. La plupart des ch irurgiens ont rejeté également le bistouri-trois-quarts; ils préfèrent, et nous pen.sons que c’est avec raison , ouvrir inférieurement la ligne blanche , et guider ensuite sur le doigt un bistouri boulonné, qui achève la section de celte ligne. RI. Scarpa a aussi ajouté quelque chose à l’incision de la vessie' sur la sonde à dard. Dans l’ancienne manière d’opérer , il arrivait qiielquetois
CALCt’LS VÊsICaGX. \Z'/'5
qu’au moment où le bistouri avait fait à la vessie une incision de quelque étendue, cet organe glissait sur la sonde, qui ne pouvait plus le soutenir, et rentrait dans la cavité du bassin , où l’instrument avait quelque peine à le suivre pour achevei l'incision. Pour éviter cet inconvénient , M. Scarpa a donné le conseil de plonger le bistouri sur la cannelure du dard , non pas au-dessus de la vessie pour agrandir l’ouverture par laquelle ce dard est sorti , mais à une ligne en avant de cette ouverture, de manière à la laisser resserrée autour de la flèche, et appuyée sur le renflement qui termine la sonde. Nous ajoutons que, dans la plupart des cas, on rend la section de la vessie beaucoup plus facile en portant'légèrement la sonde en arrière, de manière à tendre la paroi antérieure de l’organe entre son col et le dard. Le même chirurgien a aussi remplacé la fente que présente la concavité de la sonde , par une large cannelure à bords élevés, dans le fond de laquelle le conducteur fart saillie, de manière à laisser de chaque cêté une rainure le long de laquelle le bistouri glisse sans pouvoir se dévier , quand il a rencontré la cannelure de la sonde, ce qu’il fait facilement à cause de la largeur de cette cannelure et des bords saillants qu’elle , présente. Enfin M. Scarpa pense que l’on doit substituer au bistouri aigu, à tranchant concave, dont se servait frère Corne, un bistouri convexe à dos dri^t , pareeque, dit-il , la pointe du bistouri dont le dos est convexe abandonne plus facilement la cannelure de la sonde que celle d’une lame dont le dos est droit. Nous pensons (jue la forme du bistouri est à peu près indifférente, et qu’avec de l’habitude on peut tout aussi facilement inciser la vessie avec un bistouri droit qu’avec un bistouri concave ou convexe. Quant aux antres modifications proposées par M. Scar[)a , soit dans la manière de faire l’incision , soit dans la structure de la sonde à dard, elles sont avantageuses j mais elles ne peuvent pas Innjonrs être employées. Souvent la vessie reste contractée sur eile-méme et cachée dans le bassin; il est fort difficile de rencontrer la cannelure, quelque large qu’elle soit, quand on veut y arriver à travers l’épaisseur des parois de la
COUPS ÉTRANCEnS.
vessie, qui dans ce cas sont presque toujours plus épaisses , et il faut alors nécessairement faire glisser le bistouri de la cannelure du dard dans celle de la sonde, en appliquant sa pointe dans l’instrument conducteur au-dessus de la vessie, pour entrer dans cet organe par l’ouverture même qui livre passage à la flèche.
Mais la sonde à dard telle que l’a imaginée frère Côme, et telle que l’a conservée M. Scarpa, a une courbure large et étendue. Pour la placer derrière le pubis, et la faire remonter jusqu’au-dessus du niveau de ces os, il est nécessaire que cette courbure soit tout entière introduite dans la vessie; elle est alors souvent difficile à conduire , et dans ce grand mouvement d’arc de cercle qu’on lui imprime, elle saisit quelquefois, quand on n’a pas l’habitude de la diriger, la paroi postérieure de l’organe près son sommet , et l’applique à la paroi antérieure, de sorte que quand on pousse le dard , il perça les deux parois ainsi que le péritoine qui leur est intermédiaire. Il en résulte que quand on porte le bistouri pour inciser la paroi antérieure de la vessie , on ouvre largement le sommet de l’organe et la membrane séreuse qui le revêt , la sonde à dard conduisant ainsi nécessairement à l’accident qu’elle est destinée à faire éviter.
C’est principalement pour éviter cet inconvénient que iW^Belmas a imaginé le procédé qui lui est propre. La sonde à dard qu’il a fait construire consiste en une sonde recourbée seulementà partir d’un pouce et demi environ de son extrémité, mais plus fortement que celle de frère Corne. Dans cette sonde est logée une longue tige cannelée terminée par une olive qui présente une échancrure correspondant à l’extrémité de sa cannelure ; quand la tige est retirée dans la sonde , cette échancrure s’adapte à une petite saillie placée à l’exlrémité de celle-ci , et forme un bouton complet qui termine l’inslruinenl et facilite son ihtroduction. La tige dont il vient d’être parlé est plus longue (pic la sonde. Quand on la pousse, son extrémité sort et s’élève presque perpendiculairement de manière à prolonger en quehjue sorte le bec de l’algalie. Enfin , dans l’in-
CALCULS VÉSICAUX. 1 376
térieur de l’instrument, est le dard, qui glisse dans la cannelure de la tige. Outre cet instrument, M. Belmas se sert d’un bistouri tranchant convexe ordinaire , d’un bistouri concave, pourvu d’un long bouton, et portant sur son bord concave, soit un tranchant de même forme , soit un tranchant convexe mais court, qui dans les deux cas n’a pas plus de douze à quinze lignes de longueur; il fait encore usage d’un troisquarts-bistouri légèrement courbé, concave du côté du dos de la lame; enfin il a modifié le crochet de frère Côme : celui dont il se sert est une sorte de gorgeret monté sur un manche incliné , recourbé à son extrémité en forme de crochet du côté de sa face convexe, et fendu suivant sa longueur, de manière à pouvoir se séparer, au moyen d’une vis placée à la base du manche, en deux parties qui dilatent la plaie de la vessie en même temps qu’elles en soifliennent les bords.
Pour opérer, M. Belmas se place entre les cuisses du malade. Après avoir introduit le cathéter, qui est confié à un aide, il incise la peau et les parties sous-cutanées avec le bistouri à tranchant convexe, plonge le trois-quarts-bistouri à la partie inférieure delà ligne blanche, et agrandit la plaie avec la lame de cet instrument; il prend alors dans la paume de la main un des bistouris courbes boutonnés, sur ledos duquel ilalonge le doigt indicateur, et engageant le bouton de l’instrument au-dessous de l’angle supéji'ieur de l’incision de la ligne blanche , il le pousse en avant pour achever la division de cette intersection aponévrotique. Pendant ce premier temps de l’opération , il lie tous les petits vaisseaux qui fournissent du sang à mesure qu'ils sont divisés. Appliquant alors la courbure de la sonde au pubis , il pousse la tige cannelée jqui s’élève, et vient .soulever avec son bouton la paroi antérieure de la vessie; le dard est à son tour poussé et vient se placer entre les doigts de l’opérateur, qui se sert de la cannelure pour guider le bistouri concave, avec le({uel il incise de haut en bas la vessie. De toutes les modifications imaginées par M. Belmas, nous pen- .sons que celle qu’il a fait subir à la sonde est la seule qui mérite de fixer l’attention des praticiens; elle nous paraît excel-
COUPS ElUARGERS.
lente. Quant à ses autres instruments , nous persistons à croire qu’ils sont inutiles, et qu’avec un bistouri simple, guidé par le doigt, on peut toujours diviser convenablement la ligne blanche sans intéresser le péritoine.
Telles sont, en ne tenant pas compte de modifications insignifiantes , soit dans les instruments, soit dans l’étendue et la direction de l’incision de la vessie, (jue quelques uns voulaient que l’on fît de bas en haut, (jue d’autres voulaient fort petite, laissant aux instruments et au calcul le soin de l’agrandir, mais que le plus grand nombre font de haut en bas et autant que possible d’une étendue toujours suiïîsante pour livrer facilement passage au calcul, telles sont, disons-nous, les différentes manières de diviser la paroi antérieure de l’abdomen et de la vessie dans la taille hypogastrique.
Considérés d’une manière générale, ces procédés peuvent se réduire à deux classes. Dans la première se placera le procédé de Franco, suivant lequel l’instrument tranchant arrive à la vessie sans autre guide que la pierre. Dans la seconde se placeront celui de Roussel, celui de frère Côme, et celui de M. Belmas , qui n’en est qu’une modification. Le premier est sans contredit le plus simple de tous; mais il faut avouer qu’il donne quelque chose au hasard, puisqu’il faut plonger l’instrunient sans conducteur jusqu’à une certaine profondeur derrière les pubis pour arriver à la vessie, et qu’on n’est jamais sûr du point précis de cet organe ([u’on attaque; en le suivant, on éprouve d’ailleurs plus de difliculté à couper nettement les parois de cet organe , puisque c’est sur la pierre qui les soutient qu’on doit les diviser. 11 vaudrait donc mieux rendre la vessie apparente et tendre ses parois par un moyen quelconque. Celui de Roussel, qui a été dernièrement reproduit par M. Amussat , est le plus simple et le plus facile, et il n’a pas, comme la sonde de frère Corne, l’inconvénient d’amener en quelque sorte le péritoine sous le couteau . comme cela arrive (|uelquefois à la sonde à dard ; mais il est douloureux, pareeque la vessie des calculeux est irritée et ne supporte souvent qu’impaliemment la plus petite
CALCULS VÉSICAUX.
quantité de liquide ; il est même dans beaucoup de cas impraticable, car la vessie, rapetis.sée et racornie, se laisserait plutôt rompre que de se prêter à la moindre dilatation , quelque lenteur que l’on mît à l’opérer. La sonde de frère Côme, moins douloureuse pour le malade, mérite sous ce rapport la préférence ; conduite d’ailleurs par une main exercée , et surtout modifiée à la manière de M. fielmas , elle n’aura pas, dans les cas ordinaires au moins, l’inconvénient d’exposer à blesser le péritoine. Mais lorsque la pierre est volumineuse, ou lorsque la vessie est fortement revenue sur elle-même, elle ne peut être employée qu’avec beaucoup de difficultés, ou même son emploi devient à peu près impossible ou dangereux. Dans l’un et l’autre de ces cas, en effet, elle rencontre le corps étranger dès son entrée dans la vessie; gênée par lui, elle ne glisse qu’avec difficullé et douleur entre lui et la paroi antérieure de la vessie ; elle passe souvent derrière ce corps, qu’elle embrasse dans sa comcavité; et le mouvement de bascule nécessaire pour ramener son bec en haut devient alors difficile ou même impossible. Nous avons vu plusieurs fois des praticiens distingués être obligés de renoncer à l’emploi de cet instrument; d’autres le courber ou même le casser sans pouvoir le placer convenablement. Presque toujours, dans ces cas, on ne parvient à placer la sonde qu’en la passant derrière le calcul, et alors elle ramène, ainsi que nous l’avons dit, la paroi postérieure de la vessie sous l’antérieure , et le dard traverse le péritoine. La nouvelle construction donnée par M. Belnias à la sonde à dard affaiblit sans doute ses inconvénients, mais il est évident qu’ils devront se représentertoutes les fois que le calcul .sera très volumineux, ou la ve.ssie très racornie. Il résulte de ce que nous venons de dire (jue, (juoique les procédés de Rousset et de frère Côme soient préférables à celui de Franco, il est des cas, et ils ne sont pas fort rares, où ils sont impraticables , et où il faut recourir à ce dernier.
Quoi qu’il en soit, lorsque la vessie est ouverte, et que les bords delà plaie .sont soutenus parles crochets, il faut 3. 88
CORPS ETRASGER8.
procéder à l’extraction du calcul. Celle-ci ne présente rien de particulier, si ce n’est la facilité avec laquelle on trouve et l’on charge la pierre. Lorsque le corps étranger est fort petit, le doigt seul, ou aidé d'une curette, suffit ordinairement pour le retirer; quand il est d’un certain volume, le doigt préalablement introduit sert encore à guider les tenettes avec lesquelles on l’extrait. Lorsque ce volume est médiocre , on se sert d’une lenettc ordinaire ; quand il est très considérable, on se sert avec avantage des pinces à forceps de frère Corne. Lorsque la pierre est saisie, on tire la pince presque verticalement, avec lenteur, et en lui imprimant des mouvements alternatifs d’un côté à l’autre, afin de dégager successivement ses mors, ainsi que cela se pratique dans les tailles périnéales.
On s’occupe ensuite des moyens de détourner l’urine de la plaie supérieure. Nous avons déjà dit quel était celui qu’employait frère Côme pour atteindre ce but. Avant lui on en avait déjà proposé d’autres. Palucci enfonçait par l’intérieur de la vessie, un trois quarts qu’il faisait sortir au périnée, et qu’il remplaçait ensuite par une canule. Depuis, t>l. Desebamps a [)roposé de placer cette canule dans le rectum suivant le procédé de Flourent pour la ponction de la vessie. Aujourd’hui tous ces procédés douloureux et insuffisants sont complètement abandonnés, et l’on se borne à introduire une sonde dans l’urèthre, ainsique Rousset l’avait déjà conseillé, et que frère Corne lui-méme l’avait prali(pié plusieurs fois. Mais la présence de tous ces corps étrangers , lors même qu’ils sont flexibles , comme les sondes de gomme élasti(|ue que l’on met maintenant en usage , irrite toujours plus ou moins l’urèthre, et surtout le col de la vessie. Ils n’ont pas d’ailleurs toute l’efficacité désirable, car ils s’engouent facilement , et quoi qu’on fasse, jamais ils ne peuvent tirer l’urine de la vessie à mesure ([u’clle y arrive ; toujours il s’y en accumule une plus ou moins grande quantité qui sollicite la contraction de l’organe , et qui est chassée en même temps par la sonde et par la plaie supérieure. Or , comme la sonde placée dans l’urèthre n’a que peu ou point d’avantages, et qu’elle a des incon-
CALCULS VÉSICAUX.
vénients positifs , on ferait pexit-être bien d’établir en précepte général de s’en passer. Nous avons vu plusieurs fois M. Dupuytren s’en abstenir sans qu’il en soit résulté aucune difficulté à l’écoulement de l’urine par l’iirèthre, écoulement qui sc fait tout aussi bien par ce canal quand il est libre, que lorsqu’il contient une sonde.
Frappés de l’invincible tendance qu’ont les urines à se porter par la plaie supérieure, les chirurgiens ont aussi essayé, soit de s’opposer directement à ce passage, soit au contraire de le faciliter pour éviter l’infiltration du liijuide dans le tissu cellulaire, infiltration qui constitue l’un des accidents les plus communs et les plus redoutables de la taille hypogastrique. On a pensé à la suture de la vessie, mais ce moyen, à peu près impraticable, et nécessairement accompagné de la déchirure du tissu cellulaire qui unit l’organe au [lubis, a été justement abandonné. La plu|>art des chirurgiens mettent aujourd’hui dans la plaie et engagent jusque dans la cavité de la vessie une mèche de linge eiïilé. qui absorbe l’urine par l’effet de sa capillarité, et la conduit au dehors, et qui a de plus favantage d’enflammer modérément le tissu cellulaire qui forme le trajet <le la solution de continuité, et de le rendre plus compacte et par conséquent imperméable à l’urine , quand au bout de quelques heures elle vient à s’échapper plus abondamment delà plaie. Après cette bandelette, on place un linge fenêtré, et par-dessus celui-ci de la charpie, que l’on recouvre d’une simple compresse libre. Sharp avait jiroposé de placer une canule dans la plaie; M. Amussat a , dansées derniers temps, reproduit cette idée; il sc sert d’une large canule de gomme élastique , recourbée de manière à ce que sa concavité embrasse le pubis. Après l’avoir placée , il ferme la plaie autour de ce tube qui lui semble propre A donner à l’urine un écoulement sufiisant pour prévenir les infiltrations. Mais il nous paraît difficile que la plaie de la vessie s’adapte assez exactement à la circonférence de ce corps étranger, pour qu’il ne reste entre elle et lui aucun intervalle par lequel le liquide puisse s’épancher; et il est évident que si cet acci-
COtVl>S ÉTKANGEUS.
lient arrive peu de temps après l’opération, le procédé employé par M. Amussat doit avoir précisément pour effet de favoriser rinfiltration urinaire qu’il devrait prévenir, puisque, la plaie extérieure étant fermée , le liquide se trouve nécessairement retenu dans le tissu cellulaire. D’ailleurs la présence d’un corps étranger de ce volume ne peut être sans inconvénients ; les canules que l’on place au périnée excitent des efforts presque continuels d’expulsion , qui ne dépendent pas seulement de la pression qu’elles exercent sur le rectum, mais encore de l’irritation qu’elles causent au col de la vessie. Sans doute la canule de M. Amussat ne se trouve pas en rapport avec une partie aussi sensible de l’organe , mais , ne fùL-ce qu’à cause de son volume , elle devra le fatiguer et solliciter ses contractions. Sur cinq malades de tous âges que M. Amussat a opérés, deux n’ont pu supporter la présence de la canule. M. Amussat pense que cela tient à leur indocilité, et que les accidents graves ([u’ils ont éprouvés doivent être attribués à ce qu’il a été obligé de supprimer celte canule; mais si ces malades n’ont pas voulu soulfrir qu’on en continuât l’emploi, n’cst-ce pas pareeque la présence de ce corps étranger leur était devenue insupportable? et les accidents qu’ils ont éprouvés ne doivent-ils pas dès lors être plutôt attribués à l’emploi de la canule qu’à sa suppression? Sur un sixième malade, opéré par IVl. Amussat à l’hôpital Saint-Louis, le seul qu’il ait jusqu’à présent opéré en public, et qui a succombé le trcnleliuilièmc jour après l’opération, on a trouvé la plaie convertie en un trajet fislulcux 'parfaitement étaMi, pouvant admettre le petit doigt; la membrane muqueuse de la vessie était gonlléc, d’un gris noirâtre, sa cavité contenait un mucus purulent; le pubis était dénudé dans la partie de son corps qui correspondait au trajet de la plaie (i). On a de {)lus trouvé de la rougeur dans la moitié supérieure du tube digestif, et de petites ulcérations dans la membrane mu(|ueuse de l’cslomac, (|ui ont sans doute [uiissaminent contribué à la mort du sujet, .^tais la présence de la canule n'a-t-clle été pour rien (i) Voyez, la Clinh/uc, loni. s, n" 2j, i4 rt'vrier i8af(.
CALCl'LS VÉSICAUX. • ‘
dans la production des lésions observées du côté de la plaie et de la vessie? Et ces lésions ne sont-elles pas la cause déterminante de rinflammaliougaslro-iutestinalo ? On serait d’autant mieux porté à le croire, que lors de l’opération le malade était parfaitement disposé, puisque, dit le rédacteur de la Clinique (i), sans une pesanteur constante au périnée et une vive douleur au gland, cet homme, âgé de soixante-douze ans, n’aurait eu rien à envier à la jeunesse sous le rapport de la santé. En résumé, nous regardons la canule de M. Amussat comme inutile quand elle n’est pas dangereuse , nous croyons que le pansement le plus convenable de la plaie est celui (jue nous avons indiqué.
L’opération faite, le malade placé, ainsi qu’il a été dit, dans son lit, doit être mis au régime des affections aiguës.
Quelle que soit la méthode opératoire dont on ait fait usage, que l’on ait opéré par-dessus ou par-dessous les pubis, lors qu’il ne survient aucun accident, les urines passent d abord en totalité par la plaie : elles n’y passent pas continuellement , lors même que la plaie correspond à un point déclive de la vessie, mais à des intervalles plus ou moins longs. Les premiers flots du liquide produisent line douleur vive et brûlante; mais en peu de temps le trajet de la plaie s’hahilue à son contact, et la douleur qu’il produisait d’abord cesse complètement. Après un temps variable, une partie du li(|uide , d abord très petite, se présente par rurèthre; clic produit aussi de la douleur, qui cesse bientôt; peu à peu ce liquide passe en plus grande proportion par le canal que par l;i plaie; eiilin celui-ci lui livre passage en totalité, ce qui indique (|uc la plaie de la vessie est complètement fermée. La plaie des téguments se cicatrise plus lard; mais, terme moyen , la guérison est complète en vingt et quelques jours.
Telle est la marche des choses lorsque ropéralioii a été simple et que les suites en ont été heureuses. Mais il peut survenir, pendant l’opération, ou a[*rès, des accidents dont la fréquence et la gravité font de l’opération de la taille une des
(i) Tome Z , n" 9, m janviio iRîS.
CORPS ETIIANGEUS.
plus dangereuses de la chirurgie. Les accidents primitifs sont presque toujours le résultat de la lésion de quelque organe qui aurait dû être ménagé ; telles sont l’hémorrhagie , la lésion du rectum, celle du péritoine, la perforation de la vessie de part en part, ou sa déchirure. Les accidents consécutifs sont aussi, flans quelques cas, l’etfet de la lésion d’un organe qui aurait pu ou dû être respecté; le plus souvent ils sont inflammatoires; dans quelques cas ils sont le ré.sultat d’une guérison incomplète de la'plaie; tels sont ; l’impuissance, atiribuée à la lésion des conduits éjaculatenrs , la cystite, la péritonite, les inflammations du tissu cellulaire du bassin , dépendantes ou non de l’infiltration de l’iirinc dans ce tissu; des fistules urinaires de diverses sortes, l’incontinence d’urine, etc.
L’hémorrhagie est un des accidents les plus redoutables de l’opération de la cystotomie, non seulement par lui- même, mais encore par les moyens que l’on est obligé d’employer pour y remédier. La taille latérale étant aujourd’hui ccmplètement abandonnée , cet accident reste l’apanage presque exclusif de l’appareil latéralisé; après celui-ci , la taille bilatérale est celle qui doit en être le plus sûrement suivie : la taille recto-vésicale et la taille hypogastrique ne paraissent pas susceptibles de la produire.
L’écoulement au dehors d’une quantité de sang insuffisante pour mettre le malade en danger est un évènement salutaire. L’irritation apportée par l’opération dans les parties en est calmée; les inflammations consécutives sont moins à craindre, et les malades guérissent plus sûrement et plus rapidement. Il faut donc attendre, en général, quelque temps, et ne se déterminer à l’arrêter qu’autant qu’il deviendrait dangereux. En se conduisant ainsi, on donne à la plaie le temps de se dégorger, et à l’écoulement du sang celui de s’arrêter de luimême, s’il en est susceptible; et l’on n’expose pas le malade îx tous les dangers qui résultent du tamponnement de la plaie. Lors([ue l’intervention <le l’art est jugée nécessaire, on n’a en effet d’autre ressource que ce moyen pour remédier à l’accident dont il est question. On peut, la-vérifé, dans quelques
CALCULS VÉSICAUX.
cas où l’hémorrhagie est fournie par une artère superficielle, dilater la plaie, mettre en évidence le point d’o(i vient le sang, et passer un fil autour du vaisseau, soit immédiatement au moyen d’une pince, soit médialement au moyen d’une aiguille courbe; mais le plus souvent la source de l’hémorrhagie est trop prol'ondément située pour qu'on puisse employer la ligature ; il faut alors pratiquer le tamponnement de la plaie.
La meilleure manière de le faire est celle qu’emploie M. Dupuytren. Il se sert d’une canule d’argent longue de trois à quatre pouces et demi ou cinq pouces. Cette canule, large de trois à quatre lignes , présente à l’une de ses extrémités deux anneaux latéraux; l’autre extrémité, outre son ouverture terminale,, présente sur les côtés deux autres larges ouvertures ovales, au-dessus desquelles est un sillon cireulaire. On engage cette canule dans un morceau de linge cousu et ayant la forme d’un entonnoir, dont la petite ouverture est fixée à la canule par un fi! serré autour du sillon placé au-dessous des ouvertures latérales. 11 résulte de cette disposition que l’extrémité percée d’ouvertures dépasse seule cette espèce de chemise, étroite en haut et large en bas, qui enveloppe le reste de la longueur de l’instrument. Pour placer celui-ci, le malade étant amené sur le bord de son lit, les cuisses étant relevées et écartées, on porte jusque dans la vessie le doigt indicateur, qui sert à conduire le gorgeret, et sur cet instrument on fait ensuite glisser la canule garnie de sa chemise, convenablement graissée avec du cérat, jusqu’à ce que son extrémité ouverte soit parvenue dans la cavité du réservoir de l’urine. On retire alors le gorgeret, on écarte les bords de la chemise, et dans sa cavité, entre elle et la canule, on accumule avec un portemèche des boulettes de charpie dont on la remplit. On place ensuite un bandage en T, auquel on attache des fils qui passent parles anneaux de la canule, et qui la fixent.
Assez souvent, lorsque surtout on tient les cuisses du malade trop rapprochées, le sang , au lieu de se répandre au dehors, s’épanche dans la cavité même de la vessie, ou bien il s’épanche à la fois au dehors et au dedans. Quand ce liquide se porte
COBPS ÉTBANGERS.
en même temps des deux côtés, on peut soupçonner qu’il en est ainsi, en observant que l'affaiblissement du malade n’est point en rapport avec la quantité de sang répandue au dehors, et que la région hypogastrique est douloureuse et tendue ; mais on en acquiert la certitude, lorsque, pour pratiquer le tamponnement, on porte le doigt clans la vessie. On sent les caillots, et presque toujours une contraction brusque de l’organe en fait échapper une partie le long du doigt. Il faut alors commencer par vider complètement le réservoir de l’urine au moyen de quelques injections , et placer ensuite le tamponnement, si l’écoulement continue. Quand tout le sang s’épanche au dedans, ce n’est qu’au bout d’une demi-heure ou d’une heure qu’on s’en aperçoit : le malade pâlit, son corps se couvre de sueur, son pouls est petit et fréquent; il a de la disposition à la syncope ; la région hypogastrique est élevée , douloureuse et tendue; on peut môme quelquefois sentir, à travers la paroi abdominale, la forme ovoïde du viscère rempli par la collection sanguine. On peut, dès lors, conjecturer qu’il s’est fait une hémorrhagie interne; mais bientôt on en a une preuve positive : le malade est pris d’efforts d’expulsion involontaires, et ces efforts chassent brusquement de la vessie, par la plaie et par l’urèlhre, les caillots qui remplissaient l’organe. Le même effet a lieu lorsque , sans attendre l’expulsion spontanée des caillots, on la provoque, ce que l’on doit toujours faire aussitôt que l’on s’aperçoit de l’accident, en introduisant dans la vessie, parla plaie, la canule d’une seringue terminée par une olive percée en arrosoir, et faisant des injections d’eau fraîche dans la cavité du réservoir.
Que l’expulsion ait été spontanée ou provoquée, si l’hémorrhagie s’est faite lentement, si surtout , après que la vessie est débarrassée, le pouls se relève, et si la coloration générale se rétablit, on peut attendie: riiémorrhagic , au lieu d’avoir des suites fâcheuses, n’en aura que de favorables; mais si lu faiblesse, la pâleur, la fréquence et la petitesse du pouls continuent, il faut, après avoir fait de nouvelles injections, pratiquer le tamponnement de la plaie. On ne saurait trop insister.
CALCl'LS VÉSICAXJX.
dans ce cas, sur la nécessité de conduire la canule jusque dans la vessie, et sur celle de vider d’abord complètement cet organe au moyen des injections; l’omission de l’un ou de l’autre de ces préceptes rend le tamponnement inutile et nuisible. Dans le premier cas l’épanchement continue de se faire, et comme l’urine ne peut trouver d’écoulement, la vessie, bientôt distendue, se contracte avec violence, et, aidée de l’action des muscles abdominaux, elle chasse l’appareil , quelque solidement appliqué qu’il soit. Dans le second , excitée par la présence des caillots qu’on y a laissés, elle se contracte encore, et le même effet a lieu. Dans tous les deux il faut recommencer à la vider par des injections, et à réappliquer le tamponnement. Quoi qu’il en soit, la nécessité d’avoir recours à ce moyen est une circonstance des plus fâcheuses. Le col de la vessie , irrité par la présence de l’appareil, s’enflamme fortement, ainsi que tout le trajet de la plaie ; l’inflammation se propage avec facilité au tissu cellulaire du bassin; le rectum, comprimé, s’enflamme, et ne peut plusse débarrasser des matières fécaleS et des
vents; quelquefois même il se forme sur la paroi de cet intestin une eschare , à la chute de laquelle une communication s’établit entre lui et l’urèthre, communication qui devient la source d’une fistule incurable, lorsque le malade ne périt point des suites de l’inflammation du tissu cellulaire du bassin et de la vessie, ce qui est le cas le plus ordinaire. Il est donc fort important, d’une part, de n’employer le tamponnement que dans les cas d’absolue nécessité, et de l’autre, de le laisser séjourner le moins possible dans la plaie. Mais l’expérience a appris qu’on ne peut guère le détacher avant le quatrième ou cin([uième jour, sans s’exposer à voir l’hémorrhagie se reproduire. A celte époque on détache les liens, et l’on enlève quelques unes des boulettes de charpie ; le lendemain on en enlève une nouvelle quantité, et l’on continue de la même manière jus(|u’à ce que la canule tombe d’elle-même. On j)eut cependant soulager le malade des inconvénients de la rétention des matières fécales et des vents dans le rectum , en plaçant dans ranns >mc grosse sonde de gomme élastif|ue par la((ucllc les gaz s’échappent , et
CORPS ÉTRANGERS
qui sert à pousser quelques injections dans le rectum. Mais quelques soins que l’on prenne, la cystite et l’inflammation du tissu cellulaire se développent presque toujours avec une intensité telle que les malades succombent; et dans les cas où ces accidents se calment , il arrive quelquefois que la plaie, dilatée par l’eflet de l’appareil de compression, ne peut plus revenir complètement sur elle-même , et reste fistuleuse.
La, 'pigûvc du rectum est un acciient désagréable, mais qui n’entraîne aucun danger pour la vie du malade. I! a lieu ordinairement dans le moment où le bistouri, après avoir piqué la portion membraneuse de l’urèthre , est plongé dans la cannelure du cathéter pour agrandir l’incision ; il résulte de ce que l’opérateur, relevant trop le manche de l’instrument, éloigne la pointe de la cannelure du cathéter, et la plonge directement sur 1 intestin. Indiquer la cause de cet accident, c’est indiquer ce qu’il faut faire pour le prévenir. On a quelquefois aussi blessé le rectum dans le second temps de l’opération , en incifiant le- col de la vessie ; cela a tenu ou à ce que l’on a dirigé l’instrument trop en dedans, ou à ce que le rectum fort dilaté se relevait sur les côtés. On évite de blesser l’intestin, dans le premier cas, en donnant à l’incision l’obliquité convenable, et dans le second , en portant dans l’anus un doigt avec lequel on détourne et on range en quelque sorte l’intestin de côté. Quoiqu’il en soit, les suites de celte lésion sont une fistule établissant une communication entre le rectum et l’urèthre, communication par l'etFet de laquelle le malade rend des gaz et de temps à autre des matières slercorales par la verge j et de l’urine par le rectum. Quand on s’aperçoit de cet accident, soit au moment même où il vient d’arriver, soit après, il faut sans hésiter fendre toutes les parties comprises entre la plaie du rectum et celle du périnée; on panse ensuite comme quand il s’agit de la fistule è l’anus; sur la fln de la cure on met une sonde à demeure dans l’urèthre. Ce moyen a toujours réussi à Desault.
La lésion du péritoine est un accident particulier à la taille hypogastrique. On a prétendu que la taille recto-vésicale y
CALCCLS VÉSICAUX.
exposait; mais dans le seul cas ou on l’a observée à la suite de l’opération , elle a évidemment tenu au procédé vicieux suivi par l’opérateur. Plus de cent opérations faites en suivant les procédés indi(|ués plus haut, et sans que le péritoine ait été ouveil , répondent suffisamment aux personnes qui pensent que la taille recto-vésicale expose à la lésion de celte membrane. Cette lésion est un accident grave, puisqu’elle peut être suivie d’une péritonite mortelle; cependant elle n’a pas toujours des suites aussi fâcheuses, parcequ’elle n’est pas toujours suivie de l’épanchement de l’urine dans la cavité séreuse, la disposition de la plaie ([ui résulte de la taille hypogastrique étant telle que l’urine trouve plus de facilité à s’écouler au dehors qu’à remonter pour passer par l’ouverture faite au péritoine, qui se trouve toujours à son angle supérieur. Mais le plus souvent cet épanchement de l’urine a lieu, et alors il survient une péritonite promptement et nécessairement mortelle. 11 faut donc, lorsqu’on a eu le malheur d’ouvrir le péritoine en faisant la taille hypogastri(|ue , ou lorsque, comme cela arrive quelquefois, il s’est lui-même déchiré sous les doigts de l’aide chargé de le soutenir, chercher à fermer sur-le-champ la communication établie entre la plaie et la cavité abdominale. On a conseillé de pratiquer alors un point de suture, et nous pensons que ce moyen est le plus sûr que l’on puisse employer. On conçoit que si le péritoine venait à être ouvert dans la taille recto-vésicale , rien ne pouvait empêcher l’urine et les matières fécales de s’épancher dans sa cavité, et d’y déterminer une inflammation très promptementmortelle.
La fer foration de ta paroi postérieure de ta vessie est un accident très rare. On l’a vue quelquefois résulter de l’impulsion trop forte donnée par l’opérateur à l’instrument destiné à inciser le col de la vessie dans la taille de Cheselden, et dans le procédé d’Hawkins; il pourrait avoir lieu dans toutes les tailles où l’on fait parvenir un instrument aigu dans la cavité du réservoir urinaire. Ha été quelquefois le résultat du procédé de frère Côrne, et dépendait alors de ce que le lithotome caché étant introduit trop profondément , la pointe de la lame rencon-
COUl’S ETllANGliUS.
trait , quand on l’ouvrait , la paroi postérieure de la vessie et la divisait. Pour éviter cet accident , qui est toujours suivi d’un épanchement urineux mortel dans la cavité du péritoine, il suffit, en pratiquant les procédés de Gheselden et d’Hawkins, de modérer l’impulsion que l’on donne à l’instrument pour le faire parvenir dans la vessie, et, en pratiquant celui de frère Côme, de se servir d’un lithotome dont la lame soit boutonnée à son extrémité.
La déchirure delà vessie est un accident rare, qui ne peut survenir que quand on saisit avec la tenette les parois de l’organe en même temps que le calcul, ou lorsqu’on rencontre une pierre adhérente. Cette déchirure est fort grave , soit qu’elle ait lieu dans un point où la vessie ne corresponde qu’à du tissu cellulaire, soit qu'elle fasse communiquer la cavité de l’organe avec le péritoine, pareequ’il en résulte, ou une infiltration urineuse dans le tissu cellulaire, ou un épanchement dans le péritoine, qui déterminent nécessairement la mort du sujet. Il est donc fort important, avant d’opérer l’extraction du calcul, de faire exécuter à la pince quelques mouvements qui assurent que la vessie n’a point été prise en même temps.
Avoir évité les accidents primitifs, c’est s’être mis à l’abri de plusieurs des accidents consécutifs dont il nous reste à parler: cependant plusieurs d’entre eux peuvent survenir à la suite des opérations les mieux faites et les plus heureuses en apparence. Les plus communs de ces accidents, ceux qui font périr le plus grand nombre des sujets après l’opération de la taille, sont : la cystite, la péritonite, et l’inflammation du tissu cellulaire du bassin.
La cystite est la plus fréquente de ces affections; c’est elle qui entraîne les deux autres quand elles ne sont pas produites par une cause directe. Elle est surtout à craindre quand la vessie était déjà enflammée au moment de l’opération, ou quand, lors même (ju’elle était saine, celle opération a été longue et laborieuse. C’est ainsi (pi’on la voit survenir lors que, la pierre étant volumineuse ou la plaie Irop petite, l’cxlraction en a été l'éniblc et dilïicile; hu-stpie la s\ufaee du
CALCl'LS VÉSICAWX.
calcul étant inégale, scs aspérités ont contus, froissé ou décliiré la membrane muqueuse du col de la vessie ; lorsque le corps étranger ayant échappé ou s’étant brisé, il a fallu introduire l’instrument plusieurs fois. On reconnaît l’invasion de la cystite à la douleur et à la tension hypogastrique, à l’accélération du pouls, et aux symptômes qui ont été indiqués à l’occasion de la phlegmasie de la vessie. Elle suit toujours une marche aiguë , et se propage non seulement au péritoine et au tissu cellulaire ambiant, mais encore aux reins; ce qu’on reconnaît aux symptômes propres à la néphrite.
JJinflanimation du tissu cellulaire du Ijassin ne reconnak pas bculemenl pour cause celle de la vessie, elle est souvent le résultat du tamponnement nécessité par une hémorrhagie, ou celui d’une infiltration d’urine dans le tissu cellulaire. Ce dernier accident a lieu quelquefois à la suite des tailles sous-pubiennes, mais il est beaucoup plus fréquent à la suite de la taille bypogastrique. Dans le premier cas, l’infiltration provient le plus souvent de ce que l’ouverture extérieure du trajet de la plaie est moins grande que celle du col de la vessie, ou de ce que le trajet présente quelque point plus déclive que les autres; elle peut aussi provenir, dans les tailles qui coupent la prostate sur les côtés, ou de ce que l’incision de ce corps glandiforme, primitivement trop étendue, a dépassé ses limites, divisé par conséquent l’aponévrose pelvienne, et lait communiquer la plaie avec le tissu cellulaire sous-péritonéal , ou de ce que cette incision étant primitivement trop petite, le col de la vessie et la prostate se sont déchirés au loin, lors du passage d’une pierre volumineuse; ainsi elle peut être le résultat de deux circon- .stances les plus opposées. Elle peut survenir également après la taille recto-vésicale , lorsque, dans une manœuvre viciégse, on a décollé le rectum du bas-fond de la vessie, en arrière de l’incision. Enfin une circonstance qui la favorise est la longueur très grande du trajet de la plaie. Elle se fait presque nécessairement après la taille hypogastrique, lorsqu’on a décollé la p.iroie antérieur de la vessie; elle survient souvent encore lors même (|uecc décollement n’a pas eu lieu, 'l'outefois, nous
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devons ajouter que cette infiltration n'est pas constante, même quand la plupart des circonstances qui doivent la favoriser existent, et qu’elle survient quelquefois lorsque la plaie paraît le mieux disposée pour la prévenir. On conçoit aisément que les dispositions individuelles par suite desquelles le tissu cellulaire est plus ou moins perméable, que les qualités plus ou moins irritantes de l’urine, qu’un retard apporté dans les premières expulsions , et pendant lequel le tissu cellulaire s’enflamme et se condense, peuventfaire varier beaucoup les résultats de l’opération sous le rapport qui nous occupe.
• Lorsque l’inflammation du tissu cellulaire du bassin est Je résultat de la fatigue qu’ont éprouvée les parties pendant une opération laborieuse, ce n’est pas seulement à la région hypogastrique que le sujet éprouve de la tension et de la douleur, c’est aussi et principalement dans la région iliaque et dans la profondeur du bassin ; le pouls s’élève et prend les caractères qu’il revêt dans les inflammations du tissu cellulaire. Souvent cette inflammation est si aiguë qu’elle fait périr les sujets dans les vingt-quatre heures qui suivent l’opération. D’autres fois ils y résistent, mais elle se termine par suppuration. Celle-ci est annoncée par les symptômes ordinaires ; au bout de douze ou quinze jours l’abcès se fait jour par la plaie, et les malades se trouvent d’abord soulagés; mais les symptômes persistent, et comme les parois du fo^'er ne sauraient se rapprocher, les malades succombent dans l’espace de quelques semaines à l’épuisement inséparable d’une longue et abondante suppuration. Lorsque celte inflammation est le résultat du tamponnement , elle reste circonscrite dans les environs du trajet de la plaie; mais elle n’en est pas moins violente, de même que la cystite et l’inflammation du rectum qui l’accompagnent; et lorsque les sujets y succombent, ce qui est le cas le plus commun, ils périssent ordinairement avant que la suppuration ait eu le temps de s’établir.
V infiilTatioiide V urine n’est pas toujours un accident aussi redoutable qu’il semblerait au premier coup d’œil. Quelquefois, en effet, par cela même que le liquide est fort irritant, et
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que, du reste, la plus grande partie passe toujours par la plaie, le tissu cellulaire s’enflamme rapitlement, et acquiert une densité qui arrête les progrès de rinPiltratio n. Dans ce cas, quoiqu’elle puisse encore s’étendre au loin , comme, par exemple, jusqu’aux bourses , et que l’inflammation soit violente, cependant il ne se forme qu’un abcès circonscrit, une espèce de fusée sur le trajet formé par l’urine, et le malade peut guérir. Maisquand l’infiltralion est large et diffuse, il survient tons les accidents qui résultent de la crevasse de l’urèthre et des dépôts urineux, et ces accidents, joints à ceux de la C3'stite qui les accompagne ordinairement , ne tardent pas à faire périr les malades.
Il est donc de la plus haute importance de prévenir les inflammations du tissu cellulaire du bassin, ainsi que celle de la vessie. Un des meilleurs moj’ens consiste en une saignée du bras pratiquée deux heures après l’opération, et que l’on renouvelle en proportion de la longueur de celle-ci, des difficultés qu’elle a présentées, des douleurs qu’en a éprouvées le malade, et de l’élévation du pouls, etc. Des applications de sangsues aux fosses iliaques , à l’hypogastre, au périnée; des bains, en un mol toute la série des moyens du régime antiphlogistique devront être employés avec énergie pour prévenir un semblable accident ; car une fois que l’inflammation est établie, il est extrêmement difficile de l’empêcher de se terminer par la suppuration, et alors le malade est presque infailliblement perdu. Quant aux infiltrations urineuses, elles doivent être traitées comme il a été exposé en parlant des abcès urineux. 3Iais ici le traitement a beaucoup moins d’efficacité, non seulement à cause de l’inflammation de la vessie et des autres conditions défavorables dans lesquelles l’opération a jeté le malade, mais .Hirtont pareeque dans certains cas l’infiltration se fait au-dessus de l’aponévrose pelvienne, immédiatement au-dessous du péritoine, dans le tissu cellulaire souspéritonéal, qui s’enflamme , et transmet son inflammation à la membrane .séreuse , tandis que dans les dépôts urineux ordinaires, l’infiltration se fait soit entre l’aponévrose pelvienne,
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qui les borne, cl l’aponévrose moyenne du périnée, soit entre celle-ci et l’aponévrose inférieure.
La péritonite est le plus souvent un accident médiat de l’opération de la taille. C’est en effet le plus ordinairement parceque la vessie et le tissu cellulaire s’enflamment que la membrane séreuse s’enflamme elle-même. Ceci arrive surtout pour les tailles sous-pubiennes, qui se font loin du péritoine, et n’exposent point à le blesser. 11 n’en est pas de même de la taille hypogastrique dans laquelle le péritoine, lors même qu’il n’est pas ouvert, est toujours plus ou moins froissé par les doigts, et dans tous les cas fort rapproché du foyer de l’inflammation. Aussi est-il incontestable qu’il est plus exposé à s’enflammer directement à la suite de celte opération qu’après les autres. Quoi qu’il en soit , on prévient cette inflammation par les moyens connus, auxquels on ajoute des fomentations sur l’abdomen. Si elle vient à se déclarer, ou la combat avec énergie, comme quand elle est simple. Nous avons déjà dit que la péritonite qui dépendrait de l’épanchement de l’urine et des matières fécales serait incurable et prornptem'eut mortelle.
L’ infiltration des Ijourscs n’est pas toujours produite par l’urine. Elle survient très souvent, au contraire, à la suite des tailles sous-périnéales, quand on n’a pas le soin de tenir les bourses relevées, parcequ’alors l’irritation de la plaie .se propage plus facilement au tissu cellulaire séreux de ces parties. Elle se termine quelquefois par des abcès. On évite facilement cet accident en tenant le scrotum relevé au moyen d’un trousse-ij ourse.
Il résulte de ce que nous avons dit des accidents consécutifs de l’opération de la taille et de leur gravité, que l’on ne saurait prendre trop de précautions pour les éviter, et qu’il ne suflilpas de remettre le malade dans son lit, et de le soumettre à l’influence de la dicte, du repos et des boissons délayantes. 11 faut encore recouvrir le ventre de fomentations émollientes, (|ue l’on renouvelle avec soin ; pratiquer, règle générale, une .saignée , deux heures après l’opéiation ; maintenir les bourses relevées, et pour peu qu’il survienne des prodromes
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d’inflaniination dans le tissu cellulaire du pêriloine ou de la vessie, réitérer iargemenl les évacuations sanguines, plonger les malades dans le bain; en un mot, attaquer l’inflammation avec la plus grande énergie, parcetiu’il est plus facile encore de la prévenir ou de la faire cesser à son début que de la combattre quand clic est établie.
L’opération de la taille peut être suivie d’autres accidents beaucoup plus éloignés, et moins dangereux que ceux dont nous avons parlé jusqu’ici.
Quelquefois la plaie reste fiÿtuleuse. Cet accident peut résulter de toutes les manières de tailler: ou l’observe après la taille sous-pubienne comme après les autres, mais la taille recto-vésicale est celte qui y expose le plus directement, lorsque l’on a fendu le rectum dans une trop grande étendue. Plusieurs circonstances concourent à sa production. Il .survient souvent, par exemple, après le tamponnement des plaies; mais la cause à laquelle il doit être le plus ordinairement attribué, est la maigreur du sujet, soit que cette maigreur dépende des longues souffrances du malade, soit qu’elle dépende du traitement sévère auquel on a été obligé de le soumettre après l’opération pour combattre ou prévenir des accidents inflammatoires graves, soit enfin qu’elle tienne à la constitution du malade ; et dans ce dernier cas elle est presque toujours incurable. Dès qu’on s’aperçoit que le trajet de la plaie a de Id tendance à s’organiser en fistule, il faut placer une sonde dans l’urèthre , et toucher fréquemment I et profondément ce trajet avec le nitrate d’argent. Ce traitement, i convenable dans tous les cas, est surtout indiqué après la taille
I recto-vésicale. Pour pratiquer dans ce cas la cautérisation, on fait mettre le malade sur le bord de son lit, on place dans l’anus un spéculum qui met toute la plaie à découvert, et l’on passe le nitrate d’argent dans toute la profondeur de la solution de continuité. Quelquefois aussi on guérit les fistules en plaçant dans le trajet une mèche de linge sec que l’on renouvelle tous les jours; au bout de quelijue temps les bords de la fistule sont rouges, gonflés cl douloureux, et disposés à se mettre immédiatement en contact : on supprimealors la mèche, et la réunion 3. 89
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s’opère. Mais quel que soit celui de ces moyens qu’on emploie , il est difficile qu’il réussisse quand le sujet est devenu maigre. Il vaut souvent mieux alors abandonner la fistule à elle-même, et permettre au malade de reprendre ses travaux et son genre de vie habituels : et l’on voit souvent des fistules réputées incurables se guérir spontanément par le retour des forces et de l’embonpoint. Au reste, ces fistules sont pour la plupart peu incommodes ; celles qui résultent de la taille recto-vésicale, quand celte taille a été bien faite, se réduisent au point de fournir cinq ou six gouttes d’urine qui tombent l’une après l’autre par l’anus, chaque fois que le malade urine. Nous n'eu avons pas encore vu qui laissassent passer les vents et les matières fécales par Turèthre; nous ne parlons pas ici des fistules qui succèdent à la blessure du rectum pendant la taille latéralisée, pareeque nous avons déjà fait connaître quels en sont les résultats et le traitement.
L’incontinence d’urine est quelquefois aussi la suite de l’opération de la taille. Elle dépend de la distension éprouvée par le col de la vessie, lorsque, n’ayant pas été assez largement incisé, son tissu a été alongé appoint de perdre son ressort. C’était un accident très commun à la suite du grand appareil, aujourd’hui il l’est beaucoup moins. Il ne réclame pas d’autre traitement que celui qui est indiqué contre le relâchement simple de cette partie.
L’irnpuisscince a été aussi quelquefois la suite de la cystotomie; on a cru qu’elle dépendait de la section des conduits éjaculateurs ; mais l’un de ces conduits est souvent coupé dans la taille latéralisée, et plus souvent encore dans la taille rectovésicale par le col de la vessie, et l’expérience a prouvé que l’impuissance n’est pas la suite ordinaire de cette section. Cet accident est, au reste, devenu beaucoup moins fréquent de nos jours; il l’était au contraire beaucoup plus (|uand on employait la méthode de Cclse ou le grand appareil ; il dépendait ordinairement ou de la section des vésicules séminales, ou de la désorganisation des conduits éjaculateurs pendant la distension éno;;m& à laquelle on soumettait les parties dans la pratique
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ilu grand appareil, soit avant, soit pendant l’extraction; cet accident est incurable.
Il résulte de ce que nous avons dit des accidents qui succèdent à l’opération de la taille, que les plus graves, ceux qui compromettent la vie des malades, sont : l’hémorrhagie qui provient de la section de vaisseaux volumineux, la cystite, l’inflammation du tissu cellulaire du bassin et celle du péritoine, qui sont ordinairement en raison des violences que les parties ont éprouvées pendant les efTorts de l’extraction, et rinfdtration des urines, qui dépend le plus souvent de la mauvaise direction du trajet de la plaie et de sa longueur. La méthode opératoire qui n’exposera point à blesser de vaisseaux importants, qui parviendra à la vessie par la voie la plus courte et la plus directe, qui ouvrira au calcul et à l’nrine la voie la plus large et la plus facile, sera telle qui réunira les conditions les plus favorables. Ln examen rapide et comparatif de chacune des méthodes dont nous avons parlé nous conduira à reconnaître , autant qu’il est possible dans l’état actuel de la science, quelle est celle qui, sous ce triple rap|)ort. mérite d’être préférée.
La méthode du petit appareil , telle que l’a décrite Cclsc . est aujourd’hui entièrement rejetée delà pratique, non seulement parcequ’elle n’est praticable que sur les enfants, mais encore pareeque l’instrument, sans autre guide que la pierre, parvenait à la vessie, tantôt par son col, tantôt au-dessus , en coupant l’urèthre dans toute son épaisseur, tantôt au-dessous, en coupant les vésicules séminales et quelquefois le rectum ; d’où résultaient des fistules urinaires, l’impuissance, des hémorrhagies , etc.
La méthode de Jean de’ Romani est aussi complètement abandonnée, pareeque la distension qu’éprouvait le col de la vessie laissait dans cette partie une faiblesse d’où résultait presque toujours l’incontinence d’urine; pareeque le froissement éprouvé par les conduits éjaculateurs occasionait fréquemment l’impuis-sance; mais surtout pareeque l’étroitesse du trajet de la plaie , exposant toutes les parties qui le composaient
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à être violemment distendues, contiises et déchirées, soit parles dilatateurs, soit par le calcul lui-même, il en résultait souvent une inflammation vive du tissu cellulaire du bassin, de la vessie et du péritoine, laquelle était encore aggravée par rinflltratiou du sang et de l’iirine dans le tissu cellulaire ambiant et dans celui du scrotum, infiltration singulièrement favorisée par la situation peu déclive de la plaie extérieure et par son siège près des bourses. Nous ajoutons que le grand appareil ne se pratiquant pas sur la ligne médiane, pareeque l’on croyait la lésion du raphé dangereuse , mais bien sur le côté de cette ligne, et intéressant le bulbe, dans lequel se rend une grosse artère, il devait être souvent suivi d’hémorrhagie externe ou interne.
La taille latérale n’a jamais été pratiquée que par Foubert et par Thomas. Intéressant pres(|ue nécessairement les grosses artères du périnée, et faisant une^ plaie disposée de telle sorte que son ouverture extérieure était placée au même niveau ou à peu près (|ue l’interne, elle exposait à la fois aux hémorrhagies et aux infiltrations urineuses.
La taille latéralisée est presque la seule (|ui soit adoptée aujourd’hui comme méthode générale, soit qu'on la pratique parle procédé de Cheseldeti , ce qui est rare , soit qu’on la pratique par celui d’Hawkins, très répandu en Angleterre et en Allemagne, soit qu’on la pratique par celui de frère Corne plus généralement adopté en France. Cette méthode a en efletsur les précédentes de très grands avantages. La plaie qui en résulte, oblique en bas et plus large vers le périnée que vers la vessie, est plus favorablement disposée pour l’écoulement du sang et de l’urine, et elle se prête beaucoup plus difficilement aux infiltrations ; elle ouvre aussi à l’extraction des calculs une voie plus large, accompagnée de moins de difficultés, et produisant moins de contusions et de déchirures dans les parties. Mais elle est souvent suivie d’hémorrhagie, et par conséquent de la nécessité de tamponner la plaie ; or, nous avons vu quels inconvénients graves résultent de cette nécessité. En vain reuferme-t-on les incisions dans les limites qui ont été indiquées, comme la
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dislribution des vaisseaux est exlrênieinent variable , il en résulte que rien ne peut nieltre sûrement à l’abri de leur lésion. Les procédés n’3' font rien , c’est la roule, c’est-à-dire, c’est la méthode qui est mauvaise. .4insi, malgré l’altention la plus scrupuleuse pour ne pas se rapprocher du trajet normal des artères du périnée, on les divise si souvent, que les cas dans lesquels on est obligé de recourir au tamponnement sont presque aussi nombreux que ceux où récoulement du sang est assez moeféré pour qu’il soit inutile d’y recourir. L’hémorrhagie qui survient si fréquemment après l’opération de la taille latéralisée est la cause de la mort du plus grand nombre de sujets qui succombent ; mais cet accident n’est pas le seul. Nous avons vu qu’on ne peut pas foire sur le côté de la prostate une incision de plus de douze à quinze lignes sans s’exposer à couper l’aponévrose supérieure du périnée et à provoquer une infiltration d’urine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Il en résulte que les pierres peu volumineuses sont les seules qui peuvent être e.\lraitcs sans opérer de distension dans la plaie. Toutes celles qui sont d’un volume moyen , ou , à plus forte raison, d’un volume considérable , ne peuvent être retirées qu’avec des efforts proportionnés à ce volume et à la rigi iilé des parties. En général, on les extrait ; mais alors la vessie est contuse, la prostate est froissée ou déchirée , et l’inflammation de ces parties, quelquefois même l’infiltration urineuse, sont le résultat des diiïicultés qu’a présentées l’extraction. Nous devons dire cependant que ces accidents sont rares chez les enfants, pareeque le col de la vessie et la prostate plus extensibles cèdent facilement , et que les vaisseaux plus contractiles se resserrent assez sur eux-mêmes pour qu’une hémorrhagie dangereuse ne soit pas le résultat de leur section ; mais si les sujets de cet âge guérissent presque tous de l’opération de la taille par l’appareil latéral , les adultes en éprouvent au contraire presque toujours les accidents graves que nous avons signalés. On a calculé qu’environ un cinquième <les individus opérés par celle méthode périt des suites de l’opération. Nous occupant depuis quelque temps do faire un relevé
i3f)^ CORPS Étrangers.
de ces malades , nous avons d(}jà de fortes raisons de croire (|ue la mortalité est encore plus forte. Mais en admettant cette proportion comme prouvée, si l’on fait attention que les enfants guérissent presque tous, et que la plus grande partie des calculs est fournie par eux , on se convaincra que pour les adultes cette opération est une des plus meurtrières.
La taille par le haut appareil , pratiquée sur la ligne médiane , et permettant d’ouvrir une large voie au calcul, ii’expose ni à l’hémorrhagie, ni à la contusion, non plus qu’à la déchirure du trajet de la plaie ; mais il est très facile de décoller la vessie du pubis ; et lors même que cet accident n’a pas lieu , la plaie externe se trouvant plus haut que celle de la vessie , et rien no pouvant empêcher l’urine d’y passer, il en résulte que les infiltrations de ce liquide dans le tissu cellulaire du bassin sont plus fréquentes. La proximité du péritoine rend aussi les inflammations beaucoup plus à craindre. Enfin , l’opération offre dans quelques cas de grandes difficultés. La contraction spasmodique des deux muscles droits est quelquefois telle, ([u’elle rapproche les deux lèvres de la plaie comme les deux bords d’une boutonnière dont on tire les angles en sens inverse , et que l’on est obligé de les inciser en travers , soit pour continuer l’incision des parties, soit pour pouvoir extraire le calcul , à la sortie duquel le rapprochement des bords de ces muscles oppose des obstacles insurmontables. Un autre genre de difficultés résulte de l’embonpoint de certains sujets. Cet embonpoint rend la ligne blanche plus difficile à trouver; il conduit quelquefois l’instrument tranchant sur le corps des muscles, et; dans tous les cas , il donne à la plaie une profondeur telle que l’écoulement de l’urine est ensuite fort difficile. Aussi les résultats de cette opération , calculés par frère Côuie , qui l’a employée pendant qucl(|ue temps comme méthode générale , n’ont-ils pas été plus satisfaisants (jue ceux de l’appareil latéral.
Il était donc important de trouver pour les adultes une méthode opératoire <|ui les exposât à moins de dangers. Ce sont ces considérations qui nous ont engagé à proposer la taille
CAICI'LS vÉSlCAXiX. * ^9?)
recto- vésicale. Les avantages de cette méthode sont incontestables ; elle est plus simple , plus facile et plus prompte dans son exécution que toutes les autres. Elle arrive au but aussi par la voie la plus courte, et par le point qui correspond au plus grand écartement des os du bassin ; et comme 1 abaissement de la paroi antérieure du rectum ajoute facilement à la plaie toute la largeur de cet intestin , il en résulte que les calculs volumineux trouvent un passage facile; elle n’expose point aux hémorrhagies, ni à la contusion du trajet de la plaie, ni aux infiltrations urineuses; mais elle a plus que les autres l’inconvénient d'exposer à de petites fistules uréthrorectales. Il résulte de là qu’elle ne doit être préférée aux autres manières de tailler que pour les adultes, puisque les enfants guérissent bien de celles-ci , qui ne les expose point à des fistules.
La taille bilatérale a des avantages marqués sur la taille latéralisée. Ou peut inciser beaucoup plus largement, en la suivant, le col de la vessie et la prostate, sans crainte de dépas.ser sur les côtés les limites de cette glande On s’approche aussi moins des vaisseaux , puisqu’une incision de dix - huit lignes , par exemple , ne s’écarte de la ligne médiane que de neuf lignes de chaque côté : elle ouvre aussi une plus large voie a 1 extraction du calcul. Elle a, sur la méthode recto - vésicale , l’avantage de ne point exposer à des fistules ; mais plus que celle dernière, elle expose à l’hémorrhagie, par cela seul qu’elle s’écarte de la ligne médiane; elle se prêle aussi moins à l’extraction de très gros calculs. Les essais de celte méthode ont été eu général heureux : mais comme beaucoup ont été faits sur des enfants, on doit attendre un plus grand nombre de faits pour la comparer avec la taille recto-vésicale.
A l’exception de la taille hypogastrique , aucun îles procédés opératoires que nous venons de décrire n’est applicable chez les femmes à l’extraction de la pierre. Le peu d’cpaisscur des parties qui séparent chez elles le col de la vessie de l’extérieur, l’application exacte du bas-fond de cet organe et de l’urèthre au vagin, dont il n’est pas séparé, mm me chez
GOBPS EIKANGERS.
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l’homme, par la prostate et par les vésicules séminales, rendent beaucoup plus courtes les voies par lesquelles on peut atteindre le réservoir de l’urine par le périnée. On a essayé d’y arriver par la partie la plus inférieure de la région antérieure de l’organe immédiatement au-dessus de son col, par son col, et par son bas-fond.
Celse est l’auteur de la première méthode. Elle a été reproduite dernièrement par M. Lisfranc. Voici le procédé qu’il conseille. La malade étant placée comme pour toutes les opérations qui se pratiquent sur ces parties, on introduit dans l’urèthre un cathéter, dont ou dirige la plaque en bas, et qu’on fait tirer vers l’anus , afin d’agrandir l’espace qui sépare rurèlhre d^ l’arcade du pubis; on écarte les petites lèvres, et on fait avec un bistouri, tenu de la main droite, une incision courbe concentrique à l’arcade pubienne , et qui sépare l’urèthre de cette arcade; les parties profondes sont incisées dans la même direction ; et quand on est arrivé à un pouce de profondeur, on sent le corps de l.i vessie , que l’on incise , soit en long, soit en travers sur la cannelure du cathéter. Cette méthode présente plusieurs inconvénients graves qui doivent la faire i-ejeter. Elle ouvre la vessie précisément dans le moindre écartement du pubis , et par consé quentelle ne saurait offrir une voie suffisante à l’extraction de calculs d’un volume même médiocre; ce ne serait qu’avec des efforts considérables, et en déchirant, ou au moins en contondant fortement les parties , et par conséquent en occasionant des inflammations graves et des infiltrations urinaires, que l’on pourrait parvenir à les amener au dehors. Enfin l’espèce de bride étroite laissée entre l’orifice de la vessie et l’incision , se romprait nécessairement lors de l’extraction de la pierre, d’où résulteraient probablement faff'aibli.ssement du col de la vessie et rinconlincnce d’urine que cette méthode est [irincipalemeiil destinée à éviter.
Il faut donc en revenir aux méthodes plus récemment invaginées. On a commencé jtar inciser le col de la ve.ssie en bas et en dehors comme chez riiommc dans la taille latéralisée.
CALCULS VÉSICAUX. J^OI
Pour cela, on introduisait, soit une sonie cannelée, dont on dirigeait la eannelure en bas et à gauche, et sur laquelle on conduisait ensuite un bistouri en ménageant la partie antérieure de l’urèthre, soit un bistouri boutonné ou un lithotome caché de frère Corne, dont on tournait ensuite le tranchant en bas et de côté, et avec letjuel on incisait en même temps le col de la vessie et l’urèthre dans toute sa longueur ; mais cette méthode exposait à des hémorrhagies graves etàla blessure du vagin,
Louis et Flurant ont incisé l’urèthre et le col de la vessie des deux côtés, comme onde fait dans la taille bilatérale de l’homme. Le premier engageait d’abord dans l’urèthre une gaine étroite à son extrémité, plus large en arrière, et ouverte sur les côtés; dans cette gaine il faisait glisser une lame plus large qu’elle, qui la débordait latéralement, et incisait d’un seul coup les parties des deux côtés. Flurant se servait d un lithotome double, mais droit. Cette méthode, en coupant les deux côtés du col de la vessie, qui chez les femmes n’est point soutenu par la prostate, exposait à 1 incontinence d urine, et a été abandonnée.
Un procédé beaucoup plus simple, est celui de M. Dubois, qui ccnsisle à introduire par l’urèthre, jusque dans le col de la vessie, soit un bistouri boutonné, soit un lithotome cache , dont on tourne le tranchant en haut, et avec lequel on incise vers la symphyse du pubis l’urèthre et le col vésical. Cette simple incision suffit pour permettre au doigt d’arriver facilement dans la cavité urinaire, en abaissant la paroi inférieure de l’urèthre, et pour permettre d’introduire avec facilité sur le doigt, un gorgeret, puis les tenettes, avec lesquelles il est facile d’extraire des calculs assez volumineux.
Mais toutes les méthodes opératoires pratiiiuées sur le cul de la vrs.sie chez les femmes, ont l’inconvénient^ de les lais.scr fréquemment atteintes d’incontinence d’urine.
Des ob.servalions citées par Roussel et par Fabrice de Hilden, avaient déjà prouvé qu’on pouvait retirer les calculs par le bas-fond de la vessie en incisant le vagin. IVléry avait proposé celte méthode ; M. Dupuylrcn en avait fait sentir les avantages.
COHPS ÉTBiNGEBS
mais ce n’est que depuis quelques années qu’elle a été exécutée régulièrement par MM. Gooch, Clémot, Flauber, et par d’autres. Fabrice de Hilden voulait que l’on portât dans la vessie une petite curette avee laquelle ou abaisserait le calcul pour lui faire faire saillie à travers la paroi du vagin, qui aurait dû être incisée sur lui. Méry avait proposé un procédé plus rationnel, qui consistait à introduire dans l’urèthre une sonde cannelée, dont la rainure, dirigée en bas, et abaissée sur la cloison vésico-vaginale, [sar un mouvement d’élévation imprimé à la plaque de l’instrument, aurait ensuite servi de guide au bistouri, qui, après avoir piqué la cloison en arrière du col de la vessie, l’aurait ensuite divisée dans l’étendue convenable, en glissant sur la cannelure de la sonde. Le procédé le meilleur est celui qu’a suivi M. Clémot : comme Méry, il introduit une sonde cannelée dans la vessie, et il dirige en bas la cannelure de cette sonde; mais il place dans le vagin un gorgeret de bois, sur lequel l’extrémité de la sonde, fortement abaissée, vient appuyer à travers la paroi vésico-vaginalc, il est alors faeile d’inciser dans toute l’étendue convenable, cette paroi, sur la sonde. Cette opération a réussi, et n’a point été suivie de fistules; cependant nous avouons que le peu d’épaisseur de la cloison vésico-vaginale ne nous rassure pas entièrement à cet égard. Si des expériences plus nombreuses prouvent que cette méthode est exempte de cet inconvénient, elle sera infiniment préférable à toutes les autres, puisqu’elle permettra d’extraire les plus gros calculs avec facilité, qu’elle n’exposera pas, comme celles qui attaquent le co! de la vessie, à l’incontinence d’urfîie, et qu’elle n’aura pas à beaucoup près les dangers de la taille hypogastrique.
Des corps étrangers dans l’urèthre.
Des sondes on des bougies introduites dans l’urèthre, pour remédier aux rétrécissements dont il est affecté, peuvent s’y briser et y laisser des fragments plus ou moins longs. On a vu aussi assez souvent des corps de forme et de nature diverses , poussés dans le canal pendant les accès d’un délire lascif, ou
DANS t’i'KÈTHRE. ’ 4o3
par uns curiosité stupide, échapper à la main qui les conduisait , et ne pouvoir en être retirés. Des noyaux de prune , des haricots, des épis de blé, de grandes épingles, des aiguilles à coudre ou à tricoter, des fragments de tuyaux de pipe, etc., ont été introduits ainsi dans ce canal. Presque toujours ces corps sont tombés dans la vessie, et ont Iburni la base d’un calcul qui a nécessité l'opération de la taille. Dans d’autres cas, le corps étranger vient de la vessie même ; c’est un fort gravier, qui après avoir franchi le col de l’organe se trouve arrêté dans le canal excréteur.
Le premier effet de la présence de tous ces corps, est l’obstacle à l’excrétion de l’urine : quand c’est un calcul, l’obstacle survient brusquement, pareeque c’est pendant l’émission du liquide que le corps sort de la vessie. Mais, peu à peu, 1 urine se fait jour. Les corps étrangers venus du dehors cheminent vers l’intérieur; les calculs an contraire, ou sont expulsés, ou se creusent aux dépens de l’urèthre qu’ils dilatent, une loge dans laquelle ils s^développent. Dans ce dernier cas, les calculs peuvent acquérir un grand volume sans déterminer la rétention complète de l’urine , pareequ’ils se creusent une gouttière qui permet le passage du liquide. Cependant l’émission n’est pas libre : elle se fait comme dans les cas de rétrécissement du canal. En même temps les érections sont douloureuses, et il arrive tôt ou tard une époque où le tissu du canal s’enflamme et devient le siège d’un abcès qui livre passage au calcul et se guérit ensuite, ou dont l’ouverture reste fistuleuse , parcequ’elle est trop petite pour laisser sortir le corps étranger.
La présence des corps étrangers dans l’urèthre est facile à constater. Outre les circonstances commémoratives, on a dans la plupart des cas des renseignements positifs fournis par le toucher exercé au moyen du doigt, que l’on promène le long
du canal , et par le cathétérisme.
On a beaucoup varié les moyens à l’aide desquels on a cherché à retirer ces corps; un des plus anciennement employés est la succion faite soit au moyen de la bouche, soit, ce qui vaut beaucoup mieux, au moyen d’une pompe aspirante. On
COBPS Étrangers
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peut encore se servir de pinces à mors alongés . que l’on introduit, après les avoir bien graissées, jusqu’au corps étranger, que l’on ouvre ensuite pour dilater le canal, tandis qu’avec un doigt placé à l’extérieur on pousse le corps pour l’engager entre leurs branches , après quoi on les ferme et on les retire avec le corps qu’elles ont saisi. Un instrument fort employé pour cet objet est la pince dile de Hunsler, formée d’une tige terminée par deux petites cuillères, renfermée dans une gaine comnAe les pinces du litliotriteur, et dont on se sert de la même manière- Marini employait pour extraire les calculs engagés dans l’urèthre , une anse de fil métallique qu'il passait derrière le corps étranger , et avec laquelle il le ramenait en avant. Il est rare cependant que ces moyens réussissent sans que l’urèthre ait subi quelque préparation , pareeque ce canal, irrité par la présence du corps étranger, se resserre sur lui , et s’oppose soit à sa sortie, soit même à l’introduction des instruments; il faut donc avant tout le dilater. Les Égyptiens employaient pour cela l’insufflation , ainsi que nous l’avons déjà dit. Mais on peut se borner en général à faire quelques injections forcées avec un corps gras; et presque toujours ce moyen suffit, surtout si l’on recommande au malade d’uriner au moment où l’on cesse de comprimer l’urèthre pour laisser sortir la matière de l’injection : le corps étranger et l’urine s’échappent souvent en même temps.
Dans d’autres cas, il faut employer des moyens de dilatation plus efficaces; des tentesd’épongepréparée,des sondes de gomme élastique d’un volume croissant , etc. Mais ces moyens nesuffîsentpas toujours pour dilater suffisamment l’urèthre, quand le corps étranger est très volumineux, ainsi que l’est souvent un calcul qui s’est accru après avoir pénétré dans le canal. On pourrait dans ce cas briser la concrétion à l’aide d'une tarière conduite dans une canule, comme le faisaient les anciens ; mais le moyen le plus .sûr consiste à prali<|uer l’uréthrotomie, opération qui n’est [»as seulement applicable aux calculs volumineux , mais qui l’est encore aux caloils dont la surface est hérissée de pointes, et à tous les corps étrangers aigus nu anguleux qui pourraient déchirer le canal en le p.ircnur.ant. Pour la pratiijuer , il
DANS LE PttÉPUCE.
faut faire attirer la peau en avant, afin qu’aprè.s l’opération la plaie extérieure ne soit pas parallèle à celle du canal, fixer le corps entre le pouce et l’indicateur de la main gauche, et inciser sur lui la peau et l’urèthre : on recourbe ensuite à angle la partie antérieure de la verge , pour rendre le corps étranger plus saillant , afin d’en provoquer la sortie, ou de faciliter l’action de la curette ou des pinces avec lesquelles on va le saisir. Si cependant ce corps occupait la partie de l’iirèthre qui correspond au scrotum , il faudrait laisser les tégunaents en place et les inciser largement, afin de prévenir l’infiltration de l’urine dans le tissu cellulaire des bourses. Lorsque le corps étranger occupe la fosse naviculaire, il suffit souvent d’une curette pour l’extraire; quand il est trop volumineux pour passer par l’orifice de l’urèthre, on facilite sa sortie en débridant cet orifice. Si, au contraire, le corpsétranger est logédans la portion périnéale de l’urèthre, ce que l’on constate en introduisant dans le rectum le doigt indicateur qui comprime le corps étranger entre sa pulpe et l’arcade du pubis, la meilleure manière de procéder à son extraction consiste à le ramener vers le périnée au moyen de deux doigts introduits dans l’anus, et à inciser soit sur lui, soit sur un cathéter, quand cet instrument a pu passer sans le rejeter dans la vessie, ce qui nécessiterait alors l’opération de la taille. L’incision sera faite parallèlement au raphé , et intéressera, suivant le cas, le périnée seul, ou la partie postérieure du périnée et la partie la plus inférieure du rectum, comme dans le premier temps de la taille recto-vésicale.
Après celte opération on traite la plaie, suivant les cas,
comme une plaie simple, comme une fistule derurèlhre, ou
comme une plaie résultante de l’opération de la taille.
Des corps étrangers et des calculs dans le prépuce.
Ce n’est que quand il existe un phimosis qu’il peut séjourner ou se former des*corps étrangers dans la cavité du prépuce. 11 n’est pas rare alors (pie la matière sébacée du gland y forme des concrétions épaisses, et que les sels de l’urine ne s’y déposent pour former la base d’un calcul qui
CORPS ËTRANGEaS
acquiert quelquefois un volume considérable, et qui enveloppe le gland comme une espèce de calotte. Enfin, une multitude de petits corps venant du dehors peuvent être introduits dans la cavité du prépuce. Tous ces corps entretiennent le gland dans un état d’inflammation habituelle, et ils doivent être extraits par l’opération du phimosis.
Des corps étrangers dans ie vagin.
Le vagin a rarement besoin d’être débarrassé d’autres corps étrangers que du produit de la conception , ou du sang des règles accumulé par suite de l’ imper foration de l’hymen , ou enfin des polypes et autres tumeurs qui peuvent naître de ses parois ou de la matrice elle-même. On conçoit cependant , et l’on en a des exemples, que des corps venus du dehors puissent y être introduits, et que le plus ou moins d’étroites.se ou de largeur de la vulve et du vagin lui-même, la nature et la forme de ces corps, puissent opposer quelque difiiculté à leur extraction.
Le plus communément ce sont des pessaires introduit.s dan s les voies génitales qui ont réclamé les secours de l’art. Il n’est pas rare que ces instruments, en raison de leurs bords Iranchants, usent les parois vaginales; M. Dupuytren en a trouvé un qui faisait également saillie dans le rectum et dans la vessie, et qui présentait cela de remarquable, qu’un pont de substance charnue s’était reformé à travers son ouverture centrale en avant et en arrière, après le passage du hord tranchant qui avait opéré la section , et que jamais la malade n’avait éprouvé les accidents propres aux fistules, communiquant du vagin dans la vessie, ou du vagin dans le rectum. Mais, sans qu’un pareil accident ait eu lieu, le pessairepeut délermim r une inflammation du vagin , et par cela même rendre sa présence douloureuse , et son extraction indispen.sablc. IJn grand nombre de corps étrangers piquants, comme des aiguilles échappées d’un étui dont les deux portions se sont séparée? et dont la cavité s’est ouverte , appellent encore la nécessité d’une prompte extraction , et ne sont pas sans demander quelques soins minu-
