ANUS ANORMAL

Irocliiils dans le.s deux bouts de l’intestin , ne peuvent agir t[u’en repoussant l’éperon, en agrandissant la distance qui le sépare de l’ouverture extérieure, et en diminuant l’angle sous lequel les deux bouts du canal interrompu se rencontrent. Or, pour que cet effet soit durable, il faut nécessairement que l’angle soit peu considérable, que l’éperon ne soit pas très rapproché de l’ouverture extérieure, et que surtout l’entonnoir membraneux soit susceptible de .s’alonger, et s’alcnge en effet pendant l’usage des dilatants, afin qu’après la cessation de ce moyen, il reste un intervalle suffisant entre la cavité de l’intestin et l’extérieur. Quand^l’entonnoir ne s’alonge pas suffisamment, on peut bien, dans beaucoup de cas encore, dilater l’intestin et repousser l’éperon au moyeu de bourdonnets introduits dans la cavité du premier : mais lors même que l’on a la précaution de ne supprimer les dilatants , afin de clore la plaie extérieure, que quand les selles sont complètement rétablies ; comme les parties n’ont fait que se dilater, que l’éperon a été seulement refoulé, que l’angle sous lequel les deux bouts d’intestin se rencontrent n’a pas été diminué, et qu’enfin l’entonnoir fiiembraneux n’a pas pris d’extension , les parties reprennent peu de temps après leur situation et leur disposition premières , et les matières recommencent à s’écouler par l’ouverture anormale. Heureux alors les malades chez le.squels cet écoulement se reproduit avant que la fistule soit cicatrisée ou fort rétrécie ; heureux surtout ceux chez lesquels l’introduction des tampons a été impo.ssible ou leur présence trop difficile à supporter; car alors, les obstacles artificiels apportes à l’écoulement des matières étant enlevés, celles-ci s’échappent par l’anus anormal, et les accidents disparai.ssent aussitôt , sans (pte l'on soit contr.iint de débrider la fistule, aux risijues de dépasser les limites des adliérenccs établies entre l’intestin et la paroi abdominale, et de déterminer dans le ventre un épanchement stcrcora! mortel.

Ce.»^ inconvénients ipii se rc|)résenlaient rrécpiemmcnl , et dont on se rendait mal compte avant les travaux de Hl. Scaïqia, avaient l'ait peu à j»cu restreindre rusag*' de la miMhode de

FISTULES

Desaull aux cas où une petite quantité seulement des matières stercorales s’échappaient par l’ouverture fistuleuse. Les anus anormaux qui fournissaient une grande quantité d’excréments, ou qui rejetaient au dehors la totalité des matières alimentaires ou stercorales, ceux par conséquent qui étaient accompagnés d’une grande perle de substance de l’intestin, et auxquels les deux bouts du tube alimentaire venaient se rendre, en formant un angle fort aigu ; c’est-à-dire ceux qui sont, sans contredit, les plus fréquents, les plus incommodes, les plus dégoûtants , et les plus dangereux, étaient tous réputés incujables , lorsqu’on i8i5, M. Dupuytren’, inspiré par une de ces idées heureuses que le génie seul peut suggérer, conçut et exécuta le projet de rétablir la communication entre les deux bouts d’intestin en confondant leurs orifices. Il fallait pour cela détruire l’obstacle apporté par la double cloison interposée entre les cavités, en la divisant ainsi que l’éperon qui la termine; il fallait que la solution de continuité qu’on lui ferait éprouver fût étendue, afin que la communication fût large, sans cependant que cette solution de continuité dépassât les limites de l’adhérence établie entre les parois adossées des deux bouts d’intestin. I! était donc nécessaire de trouver, avant tout, un moyen qui forçât cette adhérence de se faire dans une étendue suffisante, en cas qu’elle fût trop bornée. Pour remplir cette première indibation, M. Dupuytren essaya d’abord de passer à travers la cloison un fil, qui, en déterminant de rinllammalion devait nécessairement provoquer l’adhérence des deux bouts de l’intcslin dans le point correspondant. Il attacha à ce fil quelques filaments de charpie qui dilatèrent son trajet; le volume de ce séton fut augmenté graduellement, et on le supprima le huitième jour. L’éperon aminci se déchira, et les matières passèrent en assez grande quantité par l’anus. M. Dupuytren voulant alors leur pratiquer un passage plus fiicile , porta les ciseaux sur la cloison pour agrandir la solution de continuité qu’elle avait éprouvée, et fit à l’aide de cet instrument une première incision d’une ligne à une ligne et demie.

AMS ANORMAl.

celte opération fut continuée les jours suivants; et on était parvenu à faire passer toutes les matières par l’anus, lorsqu’à la suite d’une dernière incision, le malade fut pris d’une péritonite qui devint mortelle, quoique l’incision n’eùt ouvert aucune communication entre la cavité de l'intestin et celle du péritoine, et qu’il ne se fût fait aucun épanchement dans le ventre. M. Dupuylren chercha alors un instrument qui pût à la fois déterminer l’adhCrence nécessaire entre les deux bouts d’intestin , et diviser la cloison qui les sépare. Celui qu’il a fait construire remplit parfaitement ces deux indications. C’est une espèce de pince dont les deux branches se montent à la manière du forceps, et dont les mors ont quatre à cinq pouces de longueur ; l’un des deux présente dans toute sa longueur une gouttière dont les bords sont épais et ondulés ; l’autre n’offre qu’un bord mousse, également ondulé, et qui est reçu dans la gouttière de l’autre branche, quand on les rapproche au moyen d’iine vis de pression située à l’extrémité de l’instrument , qui, dans les pinces ordinaires, correspond aux anneaux.

Pour placer cet entérotôme , on commence par s’assurer de la direction et des rapports des deux bouts d’intestin, en introduisant dans chacun d’eux une sonde de femme. Le bout inférieur rétréci et retiré dans le bassin , est le plus difficile à trouver; quelquefois même cela est impossible, et il faut renoncer à l’opération. Quand les deux sondes sont engagées, on acquiert la certitude qu'elles sont dans deux bouts différents ou dans le même, en cherchant à les faire tourner l’une autour de l’autre; si cet effet a lieu, elles sont dans la même cavité, et il faut en retirer une des deux pour la placer dans un autre bout d’intestin. Lorsque l’on y est parvenu, on fait glisser successivement les deux branches de Ventérotôme le long des sondes, qui leur servent de conducteur. Après avoir retiré les sondes, on cherche aussi à faire tourner les branches isolées de l’instrument l’une autour de l’autre , afin de s’assurer qu’elles ne sont point engagées dans le même bo<il d’intestin; cl lors(|u’on a constaté qu’elles sont dans deux bouts diffé-

FISTL'LE?.

renls, on les réunit, et l'on serre la vis qui ferme rinslrument jusqu’à ce ([u’il tienne solidement ; après quoi on l’atlaciie à la cuisse du malade. Les jours suivants on serre la vis jusqu’à ce que l’instrument soit complètement fermé. Il est clair que les mors de V entérotônie étant engagés dans deux cavités différentes, ils ne peuvent être rapprochés sans comprimer fortement la cloison qui sépare ces cavités, ils tendent donc à la couper ; mais comme ils sont très mousses, ils ne peuvent le faire qu’en en déterminant la mortification dans toute l'étendue qu’ils compriment, et cette mortification elle-même est toujours précédée ou accompagnée d’un travail inflammatoire, dont le résultat est l’adhérence mutuelle de toutes les parties comprises entre les deux mors. C’est en effet ce qui a lieu ; et , chose remarquable , le malade souffre ep général fort peu pendant l’action de l’instrument, quoiqu’il désorganise une étendue de paroi intestinale de six à huit pouces de longueur (trois ou (]uatre pour chaque bout), sur une ligne et demie environ de largeur.

Vers le cinquième ou sixième jour, la pince s’ébranle et finit par se détacher d’elle-mèmc ; des borbor5'gmes , des coliques plus ou moins vives se font sentir, et les matières reprennent leur cours naturel. Au bout de quelques jours, toute la portion d’intestin comprise entre l’anus anormal et l’anus est habituée à l’impression des matières, et les coliques cessent ; dès lors l’anus accidentel se rétrécit , mais il ne se cicatrise complètement qu’avec la plus grande difficulté. La compression , la cautérisation , la résection des bords de cet orifice , et leur rapprochement par la suture ou à l’aide de moyens mécaniques variés, ont bien réu.ssi à procurer quelques guérisons complètes; mais le plus souvent ces moyens échouent cl le malade conserve un pertuis fistuleux qui Iburiiit (|uclquc humidité . et sur lci|ucl il est obligé de maintenir une compresse de linge fin et un brayer.

FISTULES SIETCORALES DE LA MAr-GK DE l'aNLS. f)S5

Des fistules stercorales de la marge de raniis. *

Tous les abcès (jui se forment à la marge de l’anus peuvent dégénérer en fistules : il n’est pas besoin pour cela qu’ils communiquent dans l’intestin rectum ; mais alors ces fistules ne sont pas stercorales , elles prennent le nom de éorgnes externes. Nous avons fait connaître le mécanisme de leur formation en parlant des phlegmons du périnée.

Les fistules stercorales peuvent cependant succéder à un de ces abcès, ceux-ci perforant quelquefois le rectum avant de s’ouvrir au dehors; mais le plus souvent elles sont la suite d’un abcès stercoral. Les abcès de ce genre peuvent survenir à l’occasion des mêmes causes que les phlegmons du périnée ; ordinairement cependant ils se forment à la suite de l’inflammation de quelques tumeurs hémorrhoïdales , d’une perforation de l’intestin rectum par un corps étranger aigu qui a été avalé par le malade, ou à la suite de la crevasse de cet intestin audessus d’un rétrécissement considérable de son calibre; enfin, on a cru pendant long-temps que les fistules à l’anns étaient .souvent symptomaliques de la phthisie sur laquelle elles opéraient une révulsion utile; mais ceite opinion est aujourd’hui presque généralement abandonnée; l’existence d’une fistule anale concomitamment avec la phthisie est une simple coïncidence dont les exemples même sont rares, et Laënnec a vu le plus souvent la première de ces affections être sans aucune influence sur la marche de la seconde ( i). Que si on l’a vue quelquefois retarder les progrès de la phthisie, elle agissait alors comme l’eût fait un exutoire placé en tout autre endroit.

Les phlegmons stercoraux se présentent , comme les autres phlegmons du périnée, sous l’aspect de tubercules suppurés, et sous celui de vastes abcès gangreneux; .seulement la marche de ces sortes de phlegmons est en général pins prompte, et lorsque leur foyer s’ouvre à l’extérieur, il donne issue à du pus mêlé à des lambeaux de tissu cellulaire gangrené, à des gaz siercoraux , ci des matières fécales.

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KISTOLE?.

Dans quelques cas cependant, les abcès suivent une marche chronique; ouverts dans l’intestin, ils s’avancent lentement vers l’extérieur, et constituent alors ce que les auteurs ont improprement nommé une fistule borgne interne. Les signes de celte maladie sont assez faciles à reconnaître; le malade souflre en allant à la garde-robe , ses excréments sont recouverts d’une couche de pus qui n’est pas mêlé avec eux, il existe sur l’un des côtés de l’anus une tumeur douloureuse, dure, et de couleur violette ou sans changement de couleur à la peau, dans laquelle on ne sent qu’une fluctuation obscure mêlée de crépitation, et qui, lorsqu’on la comprime, verse dans le rectum le pus dont elle est remplie; enfin, le doigt introduit dans l’intestin sent des inégalités inaccoutumées qui indiquent le lieu où existe l’ouverture de communication du foyer avec le rectum. Il est évident que la fistule borgne interne n’est qu’un abcès slercoral, ayant avec le rectum une communication assez large pour retarder son ouvertiu’e à l’extérieur. Le plus ordinairement, en effet, au bout d’un temps plus ou moins long, cette ouverture a lieu, et la fistule devient complète. On voit cependant, dans des cas fort rares, les parois du foyer se rapprocher, et la perforation de l’intestin se cicatriser sans que l’abcès se soit ouvert au dehors.

De quehiue manière que les fistules stercorales complètes se soient formées, on les reconnaît aux signes suivants. Simples quand elles sont récentes, souvent multiples, c’est-àdire s’ouvrant à l’extérieur par plusieurs orifices, et environnées de callosités , quand elles sont fort anciennes , ces fistules siègent auprès de l’anus, et fournissent iin suintement habituel de pus, mêlé parfois à une certaine quantité de matières fécales qui lui communiquent leur couleur et leur odeur; parfois les orifices fistuleux, qui d’ailleurs présentent les caractères de toutes les ouvertures de ce genre, laissent échapper des vents, dont l’émission est ou non accompagnée de bruit , et , dans quelques cas même, on les a vus livrer passage à des vers lombrics ou à des asearides. Enfin , lorsque le malade étant fortement courbé en avant, ou couché sur le bord do

nSTCLES STEnCORALES DE LA MARGE DE l’aNUS. (387

son lit , les cuisses relevées, on sonde le trajet du conduit accidentel avec un stylet boutonné, dirigé vers le rectum, le doigt indicateur, graissé et introduit dans l’anus, sent son extrémité h travers les parois de cet intestin, et presque toujours, après quelques tâtonnements , on la sent à nu , loi’squ’elle franchit l’orifice interne de la fistule. Cet orifice est d’ailleurs souvent facile à reconnaître au toucher, à la dépression qu’il présente et aux inégalités qui l’entourent. La nature des matières que fournissent les fistules et la direction que prend le stylet, quand on les sonde , servent à faire distinguer les fistules stercorales de quelques fistules urinaires qui viennent s’ouvrir aux environs de l’anus.

Il est plus difficile de distinguer les fistules non stercorales ou borgnes externes, des fistules stercorales complètes. En eûet, il arrive quelquefois que celles-ci, ayant un orifice rectal fort resserré, ou un trajet fort sinueux, ne fournissent que du pus, et que le stylet ne peut point parvenir jusque dans la cavité de l’intestin. Il faut alors faire pendant quelques jours des injections d’eau tiède dans la fistule; presque toujours celles-ci ont pour effet de dilater le trajet du conduit anormal; et comme elles arrivent dans la cavité de l’intestin, elles servent à faire constater la communication de celui-ci avec l’extérieur ; d’ailleurs , en dilatant l’orifice interne de la fistule , elles permettent au stylet de le franchir, et d’en faire reconnaître le siège précis. Au reste, si ce moyen ne réussi.ssait pas, l’erreur, dans ce cas* serait peu préjudiciable; car le même mode de traitement est applicable aux fistules de la marge de l’anus qui sont stercorales, et à celles qui ne le sont point.

La guérison des fistules stercorales, possible dans la plupart des cas, est impossible dans quelques autres, et chez certains sujets elle ne doit pas être tentée. Elles sont incurables quand elles s’ouvrent à l’extérieur par une multitude d’orifices , traversant une masse considérable de callosités, et disposés en arrosoir, ainsi qu’on ledit; quand le sujet est très maigre; (|uand leur orifice supérieur s’ouvre très haut dans l’intérieur du rectum, ce qui arrive quel(|uefois , ({unique, suivant l’opi-

FISTULE?

iiioii (le MiM. Ilibes et Larrey, cetorifice s’ouvre le plus ordiiiaireiueii t très près du sphincter.

Hormis ces cas, la guérison est possible, et l’on doit l.i tenter. On a proposé pour l’obtenir jdusieurs méthodes, dont les principales sont : ies injections, les suppositoires emplastiques, les caustiques, la ligature, l’excision, et l’incision.

L’inefficacité des injections de toute e.spèce , et en particulier de celles d’eaux sulfureuses, a été promptement reconnue. Il en est à peu près de même des suppositoires emplastiques, qui ne conviennent que dans les cas [)cu nombreux où la fistule est à la fois récente et très peu profonde; encore, même dans ces cas, échouent-ils le plus souvent.

Les caustiques sont plus efficaces ; il y a plusieurs manières de les employer. Hippocrate employait une mèche de linge trempée dans le suc de grande tithymale et saupoudrée de vertde-gris. On a ensuite substitué à ce caustique divers onguents jouissant des mômes propriétés. D’autres passaient dans le trajet fistuleux une sonde, sur laquelle ils glissaient un couteau rougi au feu, qui leur servait à inciser le trajet dans toute la longueur. Sabatier, qui rejetait cette méthode , comme méthode générale , pensait que si on voulait en faire usage, il faudrait se servir de trochisques de minium ou autres, que l’on introduirait successivement dans le trajet fistuleux, en ayant le soin de garnir de charpie le côté correspondant à la fesse, afin que l’action du caustique ne portât que sur les parties molles interposées entre la fistule et le rectum. Les caustiques sont aujourd'hui abandonnés, pareeque, en général, leur action est fort douloureuse, et qu’ils exposent à détruire inutilement une trop grande épaisseur de parties.

L’excision , fortement préconisée ](ar les chirurgiens des siècles derniers, consiste à enlever avec l’instrument tranchant tout le trajet fistuleux, ainsi que les callosités qui l’entourent. l’our l’cxécutcr, on passe dans le trajet fistuleux une sonde flexible, que l’on pousse jusqu’à ce que son extrémité .soit parvenue dans le rectum ; on porte dans l'intestin le doigt indicateur, à l'aide duquel on courbe l’extrémité

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de la sonde que l’on ramène alors au dehors; cela fait, ou emporte avec le bistouri toutes les parties comprises dans l’anse formée par la sonde; après quoi le doigt, promené dans toute l’étendue de la plaie, sert à faire reconnaître s’il reste des callosités, que l’on emporte à leur tour. Quelques chirurgiens terminent l’opération par une incision profonde, (ju’ils dirigent vers la fesse, afin de donner aux liquides un écoulement plus facile.

L’extirpation des fistules expose à des hémorrhagies graves (jue l’bn est obligé d’arrêter par le tamponnement que nous ^avons décrit. Levret imagina d’arrêter une hémorrhagie de ce genre, en introduisant dans le rectum une vessie de mouton , nouvellement extraite du corps de l’animal et à laquelle il avait ajusté le siphon d’une seringue, et en la remplissant, au moyen d’un soufflet , d’air qu’il y retint par une ligature. Mais quelquefois, après l’application de l’un ou l’autre de ces ppareils , le malade pâlit , devient faible , il éprouve dans le ventre un sentiment insolite de chaleur douce; ses membres deviennent froids; son front et ses mains se couvrent d’une, sueur froide abondante; son pouls est petit, faible, concentré, fréquent. A ces signes il est impossible de méconnaître un^ hémorrhagie interne. Il faut alors surle-champ enlever l’appareil, faire prendre au malade quelques lavements d’eau froide vinaigrée, et lorsqu’il a évacué tout le sang épanché, réappliquer le pansement, ou mieux chercher à reconnaître la source de l’hémorrhagie, et y porter le fer rouge pour la tarir. Le danger de l’hémorrhagie n’est pas le seul inconvénient de cette méthode, elle est douloureuse; le tamponnement que l’on est presque nécessairement obligé d’employer, provo(|ue une inflammation vive, qui SC termine par une suppuration abondante, et quel(|ucfois même par des abcès dans le tissu cellulaire du voisinage; enfin, en détruisant une partie du sphincter, elle expose le malade à une incontinence de matières fécales si les deux parties de ce muscle restent écartées, ou à une dilficullé incurable de rendre les excréments si, au contraire, ils sc rap-

FISTULES

prochent avec trop d’cxactilude. Toutefois, ces deux accidents sontrares; mais les autres, qui sont fréquents, sont bien suffisants pour faire rejeter cette méthode barbare, et pour justifier le préjugé populaire qui regarde comme fort difficile et dangereuse l’opération de la fistule à l’anus.

La ligature consiste à embrasser dans une anse de fil toutes les parties comprises entre le trajet fistuleux et la cavité du rectum. On s’est servi pour cela de fils de chanvre, de soie, de crin, et de plomb. Hippocrate passait un fil de lin, à l’aide d’un stylet aiguille, et il en nouait lâchement les deux extrémités sur la peau. Le fil était dénoué deux fois par jour, et chaque fois on le tirait de manière à engager dans la fistule la partie qui était restée au dehors, et on le renouait; tous les trois jours on renouvelait le fil ,de peur qu’il ne se pourrît par l’effet de la chaleur et de l’humidité locales. Le malade pouvait se lever et vaquer à ses affaires, tant il souffrait peu. Quoi qu’il ne fût pas serré, le fil, agissant comme corps étranger, enflammait et coupait successivement les parties qu’il embrassait. Le trajet fistuleux se rapprochait insensiblement de l’anus, et les parties se cicatrisant derrière le fil au fur et à mesure, il arrivait qu’au moment où, confondant, au niveau de l’anus, les deux orifices de la fistule, ij, se détachait après avoir fini de couper toutes les parties qu’il avait embrassées , il ne restait plus qu’une plaie très superficielle qui ne tardait pas à se cicatriser. Cette méthode ayant été abandonnée pendant fort long-temps, Foubert a cherché à la réhabiliter. Il se servait d’un fil de plomb, <]u’il passait à l’aide d’une sonde mince et flexible à l’une de ses extréniités, et terminée à l’autre à peu près comme une lardoire , pour recevoir et entraîner avec elle l’e.xtrémilé du fil de plomb. Pour se servir de cet instrument, le malade étant placé sur le bord d’un lit ou d’une table, couché sur le dos, les jambes élevées et écartées, les fesses séparées par un aide, Foubert portait dans l'orifice externe de la fistule l’extrémité flexible de la sonde, jusqu’à ce qu’elle fût parvenue dans le rectum; le doigt indicateur gauche , introduit dans l’anus , ramenait au dehors l’extrémité de cette sonde,

FISTULES STEllCOBALES DE LA MARGE DE l’aNUS. 69I

(jui était alors attirée tout entière par cette ouverture, et qui entraînait avec elle le fil de plomb; celui-ci étant dégagé, on en tordait ensemble les deux extrémités, jusqu’à ce que l’anse qu’il formait exerçât une certaine constriction sur les parties ; on terminait l’opération en enveloppant les extrémités du fil avec de la charpie ou du colon cardé , afin de préserver les parties voisines de leur action. A mesure que le fil coupait les parties, on augmentait progressivement la constriction en le tordant davantage.

Quand l’orifice interne de la fistule est situé un peu plus haut dans la cavité du rectum, ce procédé est assez difficile à exécuter, et d’ailleurs ce n’est jamais sans occasioner de vives douleurs que l’on recourbe l’extrémité flexible de la sonde pour la ramener au dehors. Desault , pour parer à ces inconvénients, a exécuté la ligature d’une autre manière qui lui a souvent réussi. 11 commençait par passer dans le trajet fisluleux un stylet cylindrique, le long duquel il faisait glisser jusque dans le rectum, une canule à laquelle ce stylet servait de mandrin et de conducteur; il le relirait alors, et faisait passer dans la canule le fil de plomb, qui arrivait sans occasioner de douleur jusque dans la cavité de l’intestin, üi l’oritice interne de la fistule était peu élevé, le doigt servait à ramener au dehors le bout de ce fil; dans le cas contraire, Desault se servait de pinces, qui, lorsqu’elles étaient fermées, représentaient une espèce de gorgeret percé d’une fente, dans laquelle le fil s’engageait facilement. Si le stylet mousse avait de la peine à trouver l’orifice interne de la fistule, ou si celle-ci était borgne externe, Desault perforait rinlestin avec un trois-quarts, dont la canule lui servait ensuite à passer le fil. De quelque façon que celui-ci eût été placé, ses deux extrémités étaient réunies et engagées dans une petite canule à bords mousses, que l’on faisait glisser sur lui jusqu’à ce que l’anse métallique fût assez rétrécie pour opérer une constriction suflisanle ; alors on engageait les deux chefs du fil dans une petite écbanenire (jue présentait do cha(|uc côté l’extrémité correspondante de la canule, et on les repliait autour de rinstrumenl

FISTULES

pour les fixer. Les parties voisines étaient garanties par quelques boulettes de charpie. Chaque soir l’anse ayant coupé une certaine épaisseur de parties, était rétrécie en proportion. Malgré les succès obtenus par cette méthode, elle a été généralement abandonnée, pareeque les parties ne sont coupées que très lentement quand on serre peu le fil, et que quand on le serre beaucoup, il provoque des douleurs très fortes et une inflammation fort vive.

Excepté les cas où le malade est très pusillanime, on lui préfère aujourd’hui généralement l’incision comme méthode générale. Hippocrate l’employait , mais son texte n’est pas clair, et les commentateurs ne sont pas d’accord sur la question de savoir s’il voulait seulement, en se servant de l’instrument tranchant, amputer les fistules borgnes externes, ou inciser tout le trajet fistuleux, comme on le fait maintenant. Cette opération consiste, en etïel , à inciser toutes les parties comprises entre le trajet fistuleux et la cavité du rectum.

On a inventé une multitude d’instruments pour la pratiquer. Les seuls procédés qui soient usités aujourd’hui, sont l’emploi du syringotome; le procédé de Sabatier et celui de Desault. Le syringotome, instrument déjà décrit par Galien , et modifié par Garengeot, est une lame fortement courbée sur son tranchant, présentant à l’une de ses extrémités une partie recourbée en sens inverse et aplatie, qui sert de manche , et terminée à l’autre par un long stylet flexible, boutonné ou aigu , selon que l’on a affaire à une fistule complète, ovi que l’on veut percer la paroi de l’intestin. Rien n’est facile comme de se servir de cet instrument : on engage dans la fistule le stylet; on le pousse vers le rectum, et quand il y est arrivé, ie doigt indicateur gauche, introduit dans cette partie, le ramène au dehors par l’anus; on continue de tirer l’instrument dans le même sens ; la partie tranchante succède au stylet, et toutes les parties molles embrassées dans la concavité du tranchant sont à l’instant coupées. Ce procédé est à la fois prompt et facile, et c’est celui qu’il faut préférer toutes les fois que la fistule ne s’ouvre pas très haut dans le rectum, c’csl-à-

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(lire dans le plus grand nombre des cas. Mais quand l’orifice interne du trajet fisluleux est très élevé, il ne convient plus, parceque le syringotome embrassant d’un coup trop de parties, ne peut les couper qu’avec difficulté. M. Dubois a souvent employé dans les mêmes cas le bistouri courbe de Pott, qui agit comme le syringotome, mais qui nous paraît moins sûr.

C’est encore aux fistules rapprochées du rectum que con-* vient le procédé de Sabatier. Pour l’exécuter, le malade étant placé sur le bord de son lit comme pour recevoir un lavement, et sur le côté correspondant à la maladie, le chirurgien introduit dans la fistule et fait pénétrer dans le rectum une sonde cannelée flexible, dont il courbe et ramène l’extrémité au dehors, à l’aide du doigt indicateur de la main gauche, introduit dans cette partie. Alors, avec un bistouri droit, qu’il glisse dans la cannelure de la sonde, il incise toutes les chairs embrassées dans l’anse que forme cet instrument. Pour rendre la première partie de cette opération plus facile , M. Larrey a fait construire une sonde cannelée d’argent recuit, terminée par-un stylet boutonné , qui, introduit d’abord, et ramené au dehors par l’anus, sert à placer la sonde dans le trajet fistuleux, sans qu’il soit besoin de courber autant celleci, dont la cannelure est alors plus facilement parcourue par l’instrument tranchant.

Enfin, quand la fistule s’ouvre très haut dans le rectum, il faut mettre en usage le procédé suivant, par lequel Desaull pratiquait l’incision.

Après avoir préparé des bistouris droits de grandeurs diverses et à pointe forte, une sonde cannelée sans cul-de-sac. un gorgeret , espèce de gouttière de buis ou d’ébène terminée par une partie plane et légèrement recourbée qui lui sert de manche, et fait placer le malade sur le bord de son lit, comme il a été dit plus haut, le chirurgien engage la sonde cannelée dans la fistule, et la fait parvenir dans le recluin ; lorsque son doigt indicateur gauche, introduit dans ccl intestin, lui lait reconnaître qu’elle y a pénétré, il le reliic, cl y

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substitue le gorgeret graissé , dont la gouttière doit être tournée vers la fistule et reeevoir l’extrémité de la sonde ; il s’assure que ces deux instruments se touchent immédiatement, en cherchant à les faire mouvoir légèrement l’un sur l’autre, et il confie le gorgeret à un aide, qui l’incline un peu vers la fesse, et le maintient solidement dans cette position. Alors, tenant lui-même la plaque de lu sonde et pressant sur elle de manière à en appuyer l’autre extrémité sur le gorgeret , il fait glisser le long de la cannelure de eet instrument le bistouri, qu’il enfonce jusqu’à ce que sa pointe vienne appuyer sur le gorgeret, et il abaisse le tranchant vers celuici , pour inciser toutes les parties comprises entre son bistouri et la gouttière , que la pointe de l’instrument tranchant ne doit pas abandonner. Après avoir ainsi confondu le trajet fisluleux avec la cavité du rectum , l’opérateur, pour s’assurer qu’aucune bride n’a échappé à l’action de l’instrument tranchant, relire en même temps la sonde et le gorgeret, sans cesser de les appuyer l’un contre l’autre. Si quelque chose les airêlc, il reporte le bistouri dans la cannelure de la sonde, et incise de nouveau sur le gorgeret dans le sens de la première incision, et continue de la même manière jusqu’à ce que le gorgei’Ct et la sonde n’éprouvent plus aucun obstacle à leur extraction simultanée.

Quel (|ue soit le procédé que l’on ait suivi pour faire l’incision de la fistule, il est rare que l’on divise des vaisseaux assez considérables pour nécessiter l’application de la ligature; presque toujours le pansement indiqué pour maintenir la plaie dans des conditions favorables à la guérison , sulïit pour arrêter l’écoulement du sang. Ce pansement, en effet, consiste dans l’interposition d’une mèche de charpie enduite de cérat entre les lèvres de la plaie. Pour l’introduire, on la place sur l’extrémité d’uu porte-mèche., et le doigt indicateur de la main gauche étant placé dans le rectum, on la fait glisser le long de ce doigt, jusqu’à ce qu’elle soit parvenue au-dessus du niveau de l’angle supérieur de la plaie , c’est-à-dire au-dessus du point où existait l’orifice interne de la fistule. On la couche alors entre

FISTULES STERCORALES DE LA MARGE DE l’aNCS. GqS

les lèvres de la plaie, jusque dans le fond de laquelle o:i la pousse; on place par-dessus des boulettes de charpie, en quantité suffisante pour exercer une compression proportionnée à l’écoulement du sang , et on soutient le tout de quelques compresses et d’un bandage en T. Le malade est mis au régime des maladies inflammatoires aiguës. Au bout de trois à quatre jours, ou lève le premier appareil; les pansements consécutifs consistent dans l’introduction journalière de la mèche, qu’il est inutile, lorsque la suppuration est établie, de soutenir par aucun moyen de compression. Il est surtout fort important de coucher la mèche jusqu’au fond de la plaie, qui se réunit alors du trajet fistuleux vers le rectum et vers la peau ; sans cette précaution , les lèvres de la solution de continuité, plus disposées à se réunir que le fond, pourraient bien contracter entre elles des adhérences qui procéderaient du rectum et de la «peau vers le trajet fistuleux , et laisseraient celui-ci subsister après l’opération. Quand les pansements sont convenablement faits , on voit la plaie devenir de moins en moins large, et ne plus s’offrir enfin que sous l’apparence d’une fissure peu profonde, siégeant sur le bord de l’anus, et incapable de continuer à recevoir la mèche dont i! faut alors abandonner l’usage.

Tels sont les moyens dont se compose le traitement des fistules simples et complètes. Il nous reste maintenant à examiner quelles modifications certaines circonstances peuvent lui faire subir.

Lorsque la fistule est borgne externe, il faut la rendre complète en perforant avec la sonde cannelée la paroi de l’intestin rectum, et opérer ensuite comme il a été dit.

Lorsqu’elle est borgne interne, il faut attendre, en général, pendant quelque temps avant de prendre un parti. Si le foyer paraît se tarir, on se borne à l’emploi des émollients locaux sous forme de bains , de cataplasmes, de lavements, etc. Si au contraire il paraît .s’étendre, il ne faut pas balancer à fendre la peau (|ui le recouvre, afin de procurer aux li((uidcs une. .

0(j() FISTULES.

issue plus facile, après quoi on opère comme dans le cas de fistule complète.

Dans quelques cas , l’oriüce externe de la fistule est si étroit, qu’il ne peut admettre le stylet avec lequel on veut le sonder, ni surtout la sonde cannelée au moment de l’opération ; il faut alors le dilater au moyen de l’éponge préparée, de la racine de gentiane, des injections, ou même le détruire par les caustiques, etc., et faire l’opération aussitôt qu’il est assez élargi pour recevoir sans peine les instruments.

Quelquefois on trouve la peau décollée au loin et amincie; il faut alors la fendre, ou mieux encore l’exciser, afin de rendre la plaie plate; car l’observation prouve que, presque toujours, lors même que l’on divise par une incision les téguments amincis, ils se recollent difficilement, et que la guérison est beaucoup plus longue que quand on en opère l’excision complète.

Si l’on trouve l’intestin dénudé au-dessus du point auquel correspond l’orifice interne de la fistule, il faut fendre avec des ciseaux toute la partie décollée. Les deux lambeaux rejetés en dehors par le pansement, se réunissent aux parties voisines, et l’on évite des longueurs dans le traitement, ou même la récidive de la maladie, qui résultent quelquefois de l’impossibilité où la portion d’intestin décollée et flottante se trouve de se rapprocher des parties environnantes et de s’y réunir.

Quand la fistule a plusieurs orifices, qui tous aboutissent à ' un trajet commun principal, il faut non seulement fendre celuici, mais encore il faut fendre tous les trajets secondaires qui entretiendraient la maladie. Il arrive quelquefois que ces sortes d’embranchements restent inaperçus, et qu’ils s’opposent cependant à la guérison ; d’où le précepte de ne jamais procéder au pansement après l’opération d’une fistule, même simple, sans avoir visité avec attention le trajet de la plaie, afin de voir s’il ne donne pas naissance à quelque sinus secondaire qu’il faudrait diviser. Lorsque la peau à laquelle aboutissent les orifices (islulcux .secondaires est amincie et

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décollée, il faut l’exciser comme lorsque la fistule est simple, et à bien plus forte raison.

Les callosités qui environnent quelquefois les orifices et les trajets fistuleux, ne nécessitent en général aucune modification dans le procédé opératoire, parcequ’elles se fondent presque toujours par l’efTet de la soustraction de la cause irritante, qui entretenait l’inflammation chronique dont elles sont un effet. Cependant, si ces èallosités étaient considérables, il faudrait y faire quelques scarifications qui en faciliteraient la résolution ; très rarement il est nécessaire de les exciser.

Le pansement devra être modifié suivant les cas ; il suffit de dire qu’il est nécessaire que toutes les anfraetuosités de la plaie soient pansées à fond comme le trajet principal.

S’il survenait une hémorrhagie, il faudrait soutenir le pansement par le tamponnement analogue à celui qu’on pratique en pareil cas à la suite de l’excision.

Dans le cas où l’on juge que la fistule est incurable ou ne doit pas être traitée, il faut se borner aux soins de propreté, à l’usage des lavements, et d’un régime propre à entretenir la liberté dir ventre; et lorsqu’il survient quelques accidents inflammatoires , les combattre par quelques applications de sangsues, des cataplasmes, des bains et la diète.

Des fistules urinaires.

Les fistules urinaires peuvent être étendues ehez l’homme, du canal de l’urèlhre à la peau, et du canal de l’urèthre et de la ve.ssie au rectum. Chez la femme, elles siègent ordinairement sur la cloison vagino-vésicale ou uréthrale. Nous les examinerons successivement dans chacun de ces différents sièges.

Des fistules urélhro-cutanées.

Les fistules uréthro-cutanées sont quelquefois le résultat d’uneplaie avec perte de substance. Nous avons vuun Espagnol, âgé de quarante-cinq ans environ , qui en portait une que lui-mêinc s’était faite dans son enfance, en appliquant autour de sa verge une ligalurc serrée, afin de sc soustraire aux

FISTULES

châtiments qu’on lui infligeait, pour le corriger d’une incontinence d’urine dont il était affecté. Mais dans la plupart des cas, elles sont le résultat d’un abcès urinaire, qui lui -même a été occasioné par la rupture du canal de l’urèlhre derrière un rétrécissement, et par l’infiltration de l’urine dans les tissus voisins.

La manière dont s'établissent les fistules urinaires qui .succèdent à une plaie est si siurple, que nous ne nous arrêterons pas à la décrire; nous ferons seulement l’histoire des abcès urinaires et des fistules qui sont le résultat de ce genre d’abcès.

L’abcès urinaire suppose toujours une crevasse au canal de T'urèthre ; mais celle-ci peut être spontanée, et peut dépendre d’un obstacle au cours de l’urine, ou d’une forte contusion des parois du canal.

Quand la crevasse du canal de l’urèthre est spontanée, ce qui est fort rare , mais non pas sans exemple, l'abcès urinaire n’est précédé par aucun symptôme; le malade en est tout-àcoup affecté, sans qu’il puisse l’attribuera rien. Quand elle succède à une contusion , c’est ordinairement à une chute d’un lieu élevé et à cheval sur un corps dur et étroit qu’elle est due ; la région du périnée est ecchymosée ; le blessé urine avec difficulté, et il urine du sang; et ce n’est qu’après que ces accidents ont duré pendant plusieurs jours, que les premiers svmptômes de l’abcès urineux se manifestent. Enfin, quand la crevasse de rurcthre dépend d’un rétrécissement, le malade a d’abord été toxirmenté pendant plus ou moins long-temps par les accidents propres à ce genre de maladie. A la lenteur et à la diminution du jet de l’urine, a succédé une difficulté très grande et la nécessité de faire des efforts considérables pour uriner, et même , dans qtielques cas , l’imjio.s.sibilité la plus complète de satisfaire à ce besoin , il s’est formé au-dessus du pubis une tumeur ovoïde rénitente, égale, étendue quelquefois jusqu’au niveau de l’ombilic, et qu’il a élè facile de reconnaître pour la vessie distendue par l’urine {tumeur iiri- /Kiirc). Le groupe d’accidents auquel les auteurs avaient

FISTULES URÉtHRO-CUTANÉeS. 699

ilonné le nom de fièvre urineuse s’est manifesté; enfin, à roccasion d’un effort, le malade a éprouvé à la région du périnée un sentiment de déchirure, accQinpagné d’une sensation lie chaleur insolite dans la partie, et bientôt suivi de tous les symptômes caractéristiques du dépôt urineux. Dans quelques cas l ependant, la déchirure du canal est précédée de la dilatation de la portion de ce conduit dans le point correspondant à celui qui doit un jour se déchirer, c’est-à-dire en arrière de l’obsiacle. Cette dilatation est quelquefois assez considérable pour former une tumeur urinaire fort apparente au périnée, et à l’incision de laquelle il ne s’écoule que de l’urine presque pure. On la distingue de l’abcès, à ce qu’elle est sans douleur, et à ce qu’on peut, en la comprimant, vider dans l’urèthre l’urine qui la remplit; mais, au bout d’un temps variable, la portion dilatée du canal s’enflamme, et l’abcès urineux se manifeste. Enfin, il arrive quelquefois que la déchirure de l’urèthre, bien qu’étant liée à un rétrécissement de ce canal , est plutôt un accident du traitement que de la maladie. C’est ce qui arrive , jtar exemple, quand on fait une fausse route dans l’opération du cathétérisme, et surtout du cathétérisme forcé. Mais les abcès urineux dépendants de cette cause sont fort rares, parccque les fausses routes se font presque toujours en avant, et non pas en arrière des rétrécissements, et qu’alors l’urine, arrivant en même temps au niveau de la déchirure et dans une portion du canal qui est libre, a plus de tendance à suivre la route naturelle, qu’à s’infiltrer dans les tissus.

De quelque cause que dépende un abcès urineux, il s’offre sous des aspects différents , qui varient avec l’étendue et le siège de la déchirure du canal de l’iirèthre.

Quand celle-ci est fort étroite, l’urine s’infiltre goutte à goutte dans le tissu cellulaire propre du canal, et la tumeur se présente d’abord sous rap[)arencc tl’unc luinéfaclion peu douloureuse, dirigée suivant la longueur du canal, semblant faire corps avec lui ou avec les corps caverneux, et si dure, que nous avons vu prendre une tumeur de ce genre pour un

FISTULES

OS qui se serait développé dans la verge, à la manière de celui qui existe naturellement chez le ch’ien.

Quand la déchirure est plus eonsidérable, la tumeur est beaucoup plus volumineuse; elle est d’un rouge érysipélateux, conserve l’impression des doigts, et s’étend rapidement du périnée aux bourses , et quelquefois même aux aines. Chaque fois que le malade urine, il éprouve dans la base de la tumeur, qui ordinairement siège entre l’anus et les bourses, un sentiment de chaleur particulier, qui lui fait reconnaître que l’urine passe par la crevasse et s’infiltre au voisinage; c’est là aussi qu’existent la plus grande tension et la dureté la plus considérable: quand la maladie est arrivée à ce point, le cerveau, le cœur et l’estomac , irrités sympathiquement, entrent en action, et les accidents dépendants de leur irritation simultanée, se joignent aux accidents locaux dont nous venons de parler, et auxquels s’ajoutent encore tous ceux qui dépendent d'un obstacle au cours de l’urine, quand la maladie est la suite d’un rétrécissement du canal de l’urèthre.

Lorsque l’abcès urineux est peu considérable, et que l’on y porte remède de bonne heure, il peut se vider par l’urèthre , et se guérir sans s’ouvrir à l’extérieur. Néanmoins, cette terminaison est la plus rare. Le plus souvent, surtout quamd il est abandonné à lui-même , la tumeur qu’il forme s’amollit , s'ouvre, et laisse écouler un liquide purulent, fétide, mêlé à une certaine quantité d’urine; au bout de <|uelque temps, l’ouverture se rétréci; , prend les caractères des orifices fistuleux, cesse de fournir du pus, et ne fournit plus que de l’urine plus ou moins limpide , chaque fois que le malade veut uriner. Mais il s’en faut de beaucoup que la maladie soit toujours aussi simple. Quand la crevasse du canal de l’urèthre est fort large, et que celui-ci est le siège d’un rétrécissement considérable, «pie l’infiltration urineuse s’étend au loin, et que l’abcès qui en résulte revêt la seconde des formes dont nous avons parlé; le tissu cellulaire, et même les légumciils du périnée , des bourses, des aines, de la paroi aiitérieun' do l’abdomen , peu-

FISTULES URÉTHRO-CUTANÉES.

veut se gangrener et se Iransformer en esehares , dont la chute laisse à découvert une large plaie avec perte de substance , au milieu de laquelle on voit à nu les corps caverneux, et les deux testicules appendus à leurs cordons, ainsi que la crevasse du canal de l’urèthre, par laquelle s’écoule une partie ou la totalité du liquide urinaire. On sent que de semblables désordres ne peuvent avoir lieu sans compromettre la vie du malade. Cependant, dans beaucoup de cas, il survit; la peau des environs, attirée vers le centre de la perte de substance, comble peu à peu le vide résultant de la chute des eschares, et fournit aux testicules une nouvelle enveloppe, plus étroite que leur enveloppe naturelle , mais suffisante, et après quelques mois de soins il ne reste plus que l’ouverture du canal des urines, (]ui devient fistuleuse, en revêtant les caractères que plusieurs fois nous avons indiqués. Toutefois , cette manière de s’établir n’est pas la plus fréquente; le plus souvent au contraire, c’est par de petits abcès isolés et successifs, analogues à ceux dont nous avons d'abord parlé, que les fistules urinaires du périnée commencent.

Quoi qu’il en soit, une fois établies , elles sont faciles à reconnaître à la nature du fluide qu’elles fournissent, et qui ne s’écoule que quand le malade veut satisfaire au besoin d’uriner, et en quantité proportionnée à la largeur de la crevasse de l’urèthre, et au degré de rétrécissement dont ce canal est affecté.

Elles peuvent avoir différents sièges. C’est ainsi que quelquefois on en voit qui sont établies aux régions inguinales ou autour de l’anus, dans l’épaisseur de la fesse, etc ; mais, le plus ordinairement, c’est au périnée qu’elles se rencontrent, cl même dans les cas où on en voit dans d’autres , il y en a presque toujours en plus grand nombre dans celle région ; souvent aussi ces fistules éloignées se ferment spontanément après avoir duré plus ou moins long-temps, tandis (|uc celles du périnée persistent pour le plus souvent. Les fistules urinaires culanécs, <|ui dépendent d’une crevasse pure, et sinqde

FISTULES

(lu canal de Turèthre, ce canal n’étant affecté d’aucun rétrécissement, versent peu d’ui ine, en général, et restent simples; cependant, même dans cet état de simplicité, leur trajet depuis l’urèthre jusqu’aux téguments est marqué par une espèce de corde dure et engorgée. Mais quand il y a rétrécissement de l’urèthre, la quantité d’urine qui passe par la crevasse étant plus eonsidérable, et se répandant dans le tissu cellulaire avec une certaine foree, il en résulte des infiltrations secondaires qui produisent de nouvelles fistules ou des embranehements du trajet fistuleux primitif ; et comme le liquide extravasé est fort irritant, le tissu* cellulaire de la partie devient le siège de callosités considérables, qui forment une masse dans laquelle sont centenus les différents trajets fistuleux primitifs ou secondaires. Cette masse représente, chez certains sujets, une espèce d’arrosoir, par les orifices duquel sort la plus grande partie de l’urine , le canal de l’urèthre n’en fournissant que très peu.

Le pronostic est donc variable, suivant que la déchirure du canal est accompagnée ou non d’un rétrécissement de ce conduit. Quand celui-ci est libre, en général le pronostic n’offre aucune gravité, pareeque l’urine a plus de tendance à passer par les voies qu’elle parcourt naturellement, que par la fistule; et lors même que celle-ci serait très large, et donnerait passage à la plus grande partie du liquide urinaire, comme rien ne force ce liquide à abandonner sa route naturelle pour s’engager dans la route anormale , si ce n’est la plus grande facilité qu’il y trouve, il en résulte que ces sortes de fistules ne sont presque jamais accompagnées d’infiltrations secondaires d’urine dans les tissus voisins , qu’elles restent simples par conséijuent , et qu’elles constituent plutôt une incommodité , désagréable toutefois, et même dégoûtante, qu’une véritable maladie. Il n’en est pas ainsi, à beaucoup près, quand la crevasse de l’urèthre est le résultat d’un rétrécissement du canal, et que cc rétrécissement persiste. Alors, en effet , rurine poussée par les contractions de la vessie, et qui s’ccliappc avec violence par la déchirure du canal, ne

FISTULES URÉTIIRO-CUTANÉES.

s’écoule qu’avec peine par les conduits accidentels qu’elle s’est créés; elle y détermine, ainsi que dans les masses calleuses qui les enveloppent , des inflammations vives , profondes, douloureuses, fréquentes, dont le moindre inconvénient est de rétrécir ou d’oblitérer momentanément les trajets fistuleux et d’exposer de nouveau le malade à tous les accidents qui ont accompagné le début de la maladie, en déterminant la rétention d’urine la plus complète.

TraiCemeiU. D’après ce qui a été dit, la maladie qui nous occupe peut aux différentes époques de sa durée, et suivant la cause qui l’a produite, consister i" en une simple solution de continuité du canal et de la peau ; 2” en une crevasse du canal avec épanchement et abcès urineux , sans ouverture à la peau, et sans rétrécissement de l’urèthre ; 5° en une crevasse de ce conduit, avec épanchement et abcès urineux, et obstacle plus ou moins considérable au cours de l’urine ; 4° enfin , en une crevasse de l’urèthre, avec rétrécissement de ce canal et fistules simples ou multiples, et accompagnées ou non de callosités.

Quand il n’y a qu’une simple perforation du canal de l’urèthre, le traitement est fort simple; il consiste à passer dans ce canal une grosse sonde de gomme élastique qui le remplisse exactement. Cette sonde doit être renouvelée tous les huit jours , afin qu’elle ne s’encroûte pas des sels de l’urine, et qu’en s’altérant elle ne devienne pas friable, ce qui l’exposerait à se rompre dans la vessie ; elle doit rester constamment ouverte, afin d’offrir une libre issue à l’urine à mesure qu’elle arrive dans la vessie, et que ce liquide, s’écoulant incc.ssamment et sans effort, n’ait aucune tendance à glisser entre la sonde et le canal, et à passer par la fistule. Dès que celle indication est remplie, l’ouverture fistuleusc se resserre, et finit par s’oblitérer complètement, à moins que scs bords ne .se soient cicatrisés. Dans ce cas, il faut les aviver, soit.au moyen d’applications fréquentes de nitrate d’argent, soit à l’aide de l’instrument tranchant. Sur l’Kspagnol dont nous avons parlé, M. Dupuytren , a|trè.s avoir enlevé la cica-

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Irice de la peau et du canal avec le bistouri, et liansformé ainsi la fistule en une plaie récente et sanglante, afifronta les bords de celle-ci à l’aide de deux points de suture, et obtint la guérison dans l’espace de quelques jours. Il est inutile de dire que, soit que l’on avive les bords de la fistule avec le caustique, pour les abandonner ensuite à eux-mêmes, soit qu’on le fasse avec l’instrument tranchant, pour les réunir au moyen de la suture, il faut toujours faire usage de la grosse sonde de gomme élastique.

Dans le cas qui nous occupe, c’est-à-dire quand le canal de l’urèthre est libre, le cathétérisme est une opération très facile. On peut le faire de plusieurs manières. Le plus ordinairement, le malade étant couché sur le bord gauche de son lit, la tête et les cuisses légèrement fléchies et relevées par des oreillers; le chirurgien, placé du même côté, embrasse la verge entre les doigts médius et annulaire de la main gauche tournés en supination, puis reportant ces deux doigts vers la racine de l’organe, il entraîne les téguments de ce côté, et découvre le gland, qu’il saisit entre le pouce et l’indicateur; tenant alors la sonde par son pavillon, il en pré- .sente le bec , enduit de cérat ou d’huile , à l’orifice du canal de l’urcthre, sa concavité regardant les pubis. Il le fait glisse r parallèlement au ventre, jusqu’à ce que son extrémité soit arrivée au niveau de la courbure du canal de furètlire, en ayant le soin de pousser et d’alonger la verge sur lui à mesure qu’il s’engage plus profondément; lorsqu’il sent que l’instrument est arrivé au point indiqué, il abaisse en mênu' temps la verge et le pavillon de la sonde, de manière à fairt' exécuter au bec de celle-ci un mouvement de bascule qui le porte dans le col de la vessie. Le vide dont il a la sensation , et l’urine qui s’échappe par la sonde , indiquent suffisamment que l’instrument est parvenu dans la vessie. On a employé autrefois une autre manière de placer la sonde dans la vessie ; on lui avait donné le nom de tour de ma tire. Elle différait de celle qui vient d’être décrite, en ce que, au lieu de la concavité de la sonde, c’était la eonvexilé <jui regardait en haut

FISTULES URÉTHRO-CUTANÉES.

Lorsque le bee de rinstrument était parvenu au niveau de la symphyse des pubis, on lui faisait faire, ainsi qu’à la verge, un demi-tour, qui ramenait son pavillon vers l’aine droite et en haut, après quoi on terminait l’opération comme ci-dessus.

Le demi-tour et l’abaissement du pavillon se faisaient presque d’un seul et même temps. Ce procédé, plus difficile et plus douloureux que le précédent, est maintenant abandonné.

M. Abernethy procède d’une manière qui a quelque ressemblance avec le tour de maître. Placé entre les cuisses du malade, qui est couché en travers sur le bord de son lit, ce chirurgien présente à l’urèthre le bec de la sonde, dont la concavité est tournée en bas, et le fait pénétrer en relevant le pavillon jusqu’à ce qu’il soit arrivé au niveau de la courbure du canal; alors il abaisse fortement le pavillon de la sonde en le portant vers l’anus; et lorsque par ce mouvement il a donné au bec de l’instrument une direction oblique de bas en haut, il imprime à celui-ci un mouvement de totalité dans le même sens, et le fait ainsi parvenir dans la vessie ; alors l’instrument est retourné par un demi-tour, et son pavillon ramené vers le ventre. Ce procédé peut être employé dans les cas où le malade a un ventre très volumineux.

Lorsque 'la maladie consiste en un abcès ui’ineux, le canal de l’urèthre ayant conservé son calibre et sa liberté, il faut, ^ comme dans le cas précédent, passer une forte sonde de gomme élastique, et la laisser à demeure dans le canal; mais il faut de plus, avant tout, procurer à l’urine infdtréc une issue facile au dehors, en incisant largement et profondément les parties qui sont le siège de l’infiltration , dans tous les points où celle-ci est le plus prononcée, et lors même qu’un ne sent point encore la fluctuation ; c’est le seul moyen de s’opposer aux progrès de l’infiltration urineuse, et de limiter la gangrène, qui s’empare à peu près inévitablement des parties soumises au contact de l’urine. Quand ces incisions sont faites à temps, et qu’on leur a donné une étendue et une profondeur suffisantes, un prompt dégorgement des parties en est le résultat immédiat. Des cataplasmes émollients ; |)uis, lors(|ue l’infiam-

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malien est tombée, des plumasseaux de charpie eiiduils d’onguent digestif simple ; puis enfin , après la chute des eschares, des pansements simples, aidés d’un régime approprié, sont les moyens à l’aide desquels on conduit le malade à une guérison complète. Si l’on n’était appelé auprès du malade qu’après la chute des eschares, et surtout après que la plaie est dégénérée en fistule, il faudrait employer le traitement qui a été indiqué pour les cas où il existe^fistule sans rétrécissement du canal,

La déchirure du canal de l’urèthre, qui dépend d’un rétrécissement de ce conduit, est précédée par une série d’accidents qui peuvent la faire prévoir, et qui, par conséquent, indiquent l’emploi de moyens propres à la prévenir.

Ces accidents sont les mêmes qui accompagnent les rétrécissements considér ibles du canal : la dysurie , les efforts que le malade fait pour uriner, le volume et la rénitence de la partie du canal postérieure à l’obstacle , chaque fois que le malade se liyre à ces efforts, etc. ; et surtout la rétention complète d’urine, la tumeur formée par la vessie au-des.su3 du pubis, l’odeur d’urine que répand le malade , etc. Le traitement prophylactique de la crevasse de l’urèthre est donc dans ce cas celui qui convient pour détruire l’obstacle au cours de l’ùrine ; mais il diffère comme les degrés de la maladie. Tant que l’impossibilité d’uriner n’est pas complète , ou qu’elle ne date que de quelques heures, on peut, en introduisant une bougie dans le canal, redonner à celui-ci une capacité suffisante pour éloigner ce danger, et se procurer le temps de détruire le rétrécissement. par les moyens appropriés. Mais quand la strangurie est complète, que les accidents sont menaçants, on ne peut plus employer de moyens qui, tels que la bougie, ne redonnent au canal la faculté de livrer passage à l’urine (|u’après plusieurs heures de séjour; il faut avant tout, et sur-lechamp, vider la ve.ssic, sous peine de la voir se rompre, ou de voir le canal se déchirer, et l’urine passer avec violence dans le tissu cellulaire pour y former une vaste infiltration, qui peut devenir la source des accidents les jilus graves. Dans

FISTULES UBÉtHRO-CUTANÉeS.

ces cas urgents, en même temps que l’on saigne le malade, «ju’on lui applique des sangsues au périnée, qu’on lui couvre cette partie de cataplasmes émollients, etc., il faut essayer de lui passer une sonde dans la vessie.

Cette opération devient alors fort dilïicile, et les praticiens ne sont pas d’accord sur la conduite qu’il convient de tenir en pareil cas. Tous pensent cependant qu’il faut se servir de sondes métalliques ; mais les uns veulent que l’on pratique le cathétérisme à la manière ordinaire, en procédant avec patience et précaution, et en se servant de sondes d’un certaii^ volume, parceque celles-ci étendent les parois du canal à mesure qu’elles procèdent, et évitent les plis par lesquels leur bec pourrait être arrêté; d’autres pensent, au contraire, qu’il vaut mieux se servir de sondes fines; J.-L. Petit était de cet avis , et pour éviter l’obstacle qu’oppose à la marche des sondes ordinaires l’introduction dans leurs yeux de la membrane muqueuse de l’urèthre , il en avait fait construire qui n’étaient ouvertes que par leur extrémité, de telle sorte qu’un bouton qui surmontait le mandrin servait à fermer l’ouverture terminale, et que quand ces soudes étaient dans la vessie, il suffisait de pousser le mandrin pour permettre aux urines de s’écouler. Quelques uns font avancer la sonde en la tournant entre les doigts à la manière d’une vrille.

Desault a avancé que, quand toutes ces manières d’introduire la sonde ont échoué, un chirurgien assez sûr de lui pour ne pas perdre de vue la direction du canal, peut pénétrer de vive force dans la vessie en surmontant la résistance de l’obstacle. Cette opération, qui a reçu le nom de cathétérisme forcé, a été généralement adoptée depuis Desault; et pour la rendre plus facile, M. Boyer a imaginé des sondes terminées en cône plus ou moins aigu. Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit du cathétérisme forcé ù l’occasion des rétrécissements de l’urèthre. Malgré l’opinion de M. llicherand, qui pense qu’il vaut mieux faire une fausse route que de pratiquer la ponction de la vessie, nous croyons que l’analogie est toute en faveur de cette dernière opération, et que c’est 7>. 4^

yoS PISTÜLES.

elle qu’il faudrait préférer, parcequ’elle ii’atlaque que des parties saines dont la disposition est connue, et qu’elle peut être soumise à des règles fixes , tandis que tout est soumis au hasard dans le cathétérisme forcé. Nous disons l’analogie; car, quoique nous ayons vu un grand nombre de maladies des voies urinaires, tant dans notre pratique particulière qu’à l’Hôfel-Dieu, où nous avons été chargé pendant plusieurs mois du service de la salle où l’on reçoit ces sortes de maladies et où elles sont en grand nombre, nous n’avons jamais été dans la nécessité d’employer ni le cathétérisme forcé, ni la ponction de la vessie; une bougie introduite jusqu’à l’obstacle, ainsi que le fait M. Dnpuylren, et laissée en contact avec lui pendant quelques heures, a toujours réussi à rétablir le cours de l’urine d’une manière suffisante pour donner le temps d’employer les moyens propres à rendre au canal sa largeur normale.

Il y a plusieurs manières de pratiquer la ponction de la vessie.

On peut la faire au périnée, au-dessus des pubis, et à travers le rectum. Pour pratiquer cette opération à travers le périnée, on s’est d’abord servi d’un scalpel à lame longue et étroite, que l’on plongeait à côté du raphé, à un travers de doigt au-devant de l’anus, et que l’on enfonçait jusqu’à cc qu’il fût parvenu dans la vessie; après quoi on plaçait dans la plaie une canule que l’on y laissait jusqu’à ce que l’urèthre fût désobstrué. On a aussi employé un autre prof.édé, qui consistait à pousser dans le canal un cathéter aussi avant (jue possible, à inciser rurèlhre sur cet instrument , à introduire par la plaie, et à faire pénétrer jusque dans la vc.ssie un gorgeret , le long du(|uel on glissait ensuite une canule qu’on laissait à demeure. Mais il est bien évident , ainsi que l’observe Sabatier, qu’un semblable procédé ne doit être praticable qu’autaut (|Me le rétrécissement de l’urèihrc n’ost pas très considérable, et que dans ces cas l’opération est inutile, puisque le cathétérisme ou l’introduction ruiie bougie sont possibles.

FISTULES URÉTHRO-CUTANÉES. ^00

Cependant, Dionis avait déjà cnlrevn (pie Ton pourrait faire I l ponction sur le cijlé du périnée, afin d’éviter la lésion de la prostate, et même celle de furèthre; mais il conseillait de faire l’opération par te procédé qai a été décrit le premier, c’est-à-dire à l’aide d’un scalpel, auquel on substituerait une canule. C’est à Junckers que l’on doit l’idée d’employer à cette ponction le trois-quarts, qui fait à la fois la plaie et place la canule destinée à fournir un écoulement au liquide. La lige et la canule de celui dont se servait ce chirurgien avaient six pouces de longueur. Pour faire l’opération d’après le procédé de Junckers , le malade est placé dans la position requise pour l’opération de la taille sous-pubienne, un aide relève les bourses d’une main , et appuie de l’autre sur le corps de la vessie, afin de faire saillir ce viscère vers le périnée; alors, le chirurgien , après avoir placé le doigt indicateur gauche sur le périnée ou, suivant quelques uns, dans le rectum, afin de tendre les parties et de guider l’instrument, présente la pointe du trois-quarts, qu’il tient de la main droite, à environ un pouce au-devant de l’anus, entre l’urèthre et la branche de l’ischion , et l-’eufonce d’un seul coup jusque dans la vessie, en lui faisant suivre une direction horizontale, pour qu’il n’aille point se perdre entre le pubis et la vessie ou entre ce dernier organe et le rectum , et eu inclinant un peu sa pointe en dehors, afin d’éviter ta prostate. Lorsque le défaut de résistance et l’écoulement de quelques gouttelettes d’urine le long de ta cannelure du trois-quarts indiquent que l’instrument est parvenu dans la vessie, on retire le poinçon, on laisse écouler le liquide, et l’on fixe ensuite la canule dans la plaie, à t’aide d’un cordonnet de coton que l’on passe de chaque côté dans les anneaux que présente son extrémité la plus large, et que l’on fixe à un bandage en T. Ce procédé a l’inconvénient d’exposer à léser les yai.sseaux assez volumineux qui rampent dans l’épaisseur du périnée , et surtout à manquer la vessie pour peu (|ue l’instrument s’écarte de la direction qu’il doit suivre, parce((ue dans le point où on l’attaque, elle est recouverte par une grande épaisseur de parties.

FISTULES

La ponction au-dessus des pubis, dont l’idée appai'lient au frère Cosme , n’a pas ces inconvénients. L’instrument à l’aide duquel on la pratique, est un trois-quarls long de cinq à six pouces, qui présente, ainsi que la canule à laquelle il s’adapte très exactement, une courbure formant une portion de cercle d’environ neuf pouces de diamètre. Le poinçon présente une rainure légère qui le parcourt depuis la base de sa pointe jusqu’à son manche, et la canule est percée vis-à-vis la terminaison de cette rainure près du manche, afin de permettre à l’urine de s’écouler, et de faire reconnaître lorsque la pointe du poinçon est arrivée dans la vessie. Enfin , l’extrémité de la canule qui correspond au manche du poinçon , est surmontée par une plaque inclinée de manière à s’appliquer au ventre du malade, quand l’instrument est introduit, et percée de devix ouvertures qui servent à y passer les fils avec lesquels on l’assujettit autour du corps. Pour pratiquer l’opération, le malade étant couché sur le dos, et ayant les jambes et les cuisses relevées et fléchies, le chirurgien applique sur la partie inférieure de la ligne médiane du ventre, à un pouce et demi au-dessus du pubis, l’extrémité du doigt indicateur dont il tourne l’ongle en bas. (let ongle lui sert à conduire le trois-CjUarts dont il présente la pointeau même endroit, piarcequ’en pénétrant plus haut dans la vessie, celle-ci pourrait , en se retirant sur elle-même, abandonner la canule du trois-ipiarts, et qu’en piquant plus près du pubis, il pourrait s’égarer entre cet os et la face antérieure de l’organe. L’instrument est plongé obliquement de haut en bas, et d’avant en arrière. Lorsqu’il est parvenu dans l’organe, ce que l’on reconnaît aux signes qui ont été précédemment indiqués, on relire le poinçon, et on fixe la canule après avoir permis à l’urine de s’écouler. Afin de prévenir l’écoulement continuel de l’urine , on ferme l’ouverture de la çhnule avec un bouchon ; toutes les heures on le retire , et on fait coucher le malade sur le côté, afin de faciliter la sortie du liquide.

Cette opération se fait tlans un lieu où la vessie est moins

FISTl'LES tJRÉTHRO CrTANÉES.

profondéineut placée, et où l’instrument n’est pas, comme au périnée, exposé à rencontrer quelque vaisseau important; elle est aussi plus faeile que celle qui se fait sur cette dernière région, et, plus éloignée du siège du mal, elle ne peut en aucune façon ajoutera l’irritalion des parties déjà affectées; mais, jjratiquée dans le point le plus élevé de la vessie, elle n’offre au liquide qu’un écoulement difficile.

Il restait donc encore à trouver une méthode qui réunît les avantages des deux précédentes sans en avoir les inconvénients. C’est ce que paraît avoir fait Flurant , chirurgien de Lyon, en imaginant de faire la ponction à travers l’intestin rectum. Le trois-quarts qu’il a fait construire est semblable à celui de frère Cosnie, mais plus courbe, et sa canule est surmontée d’un bec de cuiller, qui doit diriger le liquide dans le vase préparé pour le recevoir, et qui doit être assez peu volumineux pour pouvoir être logé entre les deux fesses, sans les gêner.

La manière de pratiquer l'opération est la suivante. Le malade étant placé comme il a déjà été dit, l’opérateur introduit dans 'l’anu.s un ou deux doigts de la main gauche, bien graissés et tournés dans le sens de ‘la supination, et il les fait pénétrer autant que cela lui est possible dans le rectum. Quand les doigts ont dépassé la prostate et ont constaté la présence de la tumeur formée par le bas-fond de la vessie et la fluctuation qui l’accompagne, il fait glisser le long de leur face palmaire le trois-quarts dont il a eu le soin de retirer le poinçon , de manière à ce que sa pointe soit cachée dans la canule, et lorsque l’extrémité de celle-ci, guidée par les doigts de la main gauche, appuie sur le point où il veut faire pénétrer l’instrument, il pous.se le poinçon, et traverse d’un seul coup le rectum el le has-fond de la vessie. Les doigts de la main gauche sont alors retirés de l’anus, le poinçon du trois-quarts est enlevé; et après que l’urine s’est écoulée, la canule est assujettie avec deux cordonnets de coton ou deux ruhans étroits. On peut à volonté placer sur l’ouverture de la canule un bouchon que l’on enlève toutes les heures ou

FISTULES

toutes les deux heures , ou laisser la canule ouverte, et placer les fesses du malade sur un bassin garni d’un bourrelet et dans lequel l’urine s’écoule à mesure qu’elle est sécrétée. La ponction de la vessie par le rectum offre les avantages incontestables d’être pratiquée dans le point le plus déclive de l’organe, et de n’intéresser que des parties de peu d’épaisseur et de peu d’importance ; car, lorsqu’on a l’attention de la faire a.ssez haut, l’instrument pénètre dans l’écartement des vésicules séminales, et on ne court aucun risque de les intéresser.

De quelque manière que l’on ait pratiqué la ponction de la vessie, il faut se hâter de rétablir par les moyens les plus prompts le cours ordinaire de l’ürine ( voyez Rétrécissements de l'urèthre) ; car, la présence de la canule n’est pas sans inconvénients pour la vessie , qu’elle enflamme, ni pour le trajet même qu’elle parcourt, et qui, ramolli par l’inflammation, se dilate au point de permettre à l’urine de s’écouler entre la canule et les parties, et déformer des infiltrations plus ou moins étendues.

Mais il s’en faut de beaucoup que les malades soient toujours assez soigneux de leur santé pour demander les secours de l’art, quand il est temps encore de prévenir la rupture du canal de l’urèthre et les accidents qui en sont la suite. Dans la plupart des cas au contraire, ce n’est que quand cette rupture est opérée, et quand ils se trouvent effrayés par la douleur qu’ils éprouvent, et par le gonflement énorme qui s’empare des parties, qu’ils appellent un chirurgien auprès d’eux. Ce cas constitue le troisième de ceux que nous avons établis ; c’est-à-dire qu’il présente la complication d’une crevas.se de l’urèthre, et d’un abcès urineux, avec un rétrécissement du canal.

Il faut avant tout donner issue à l’urine infiltrée, en pratiquant une large incision au périnée, sur le lieu correspondant à la crevasse , et même d’autres incisions sur les points environnants, quand l’infiltration urineu.se est fort étendue. Cette première indication une fois remplie, il faut en même temps que, par des panscinenis appropriés, on làeilite la

flSTÜI.ES VRÉTHRO-CIITANÉES. 71Ô

chute des eschares, s’occuper des moyens d’empêcher l’urine de pénétrer dans la fausse route qu’elle s’est ouverte. Il esta remarquer que, dans le cas qui nous occupe, on n’eslpas, comme lorsque la déchirure de l’urèthre n’est qu’imminente, pressé d’évacuer le liquide urinaire. En effet, le mal est pro duit, la déchirure du canal et.rinfiltralion de l’urine sont opérées, et les incisions faites au périnée ou ailleurs sont suffisantes pour donner au liquide excrémentitiel un libre écoulement; il résulte de là, qu’au lieu de fatiguer le canal par le cathétérisme forcé , ou de chercher à guérir le rétrécissement dont il est affecté, par la méthode défectueuse de la dilatation , on peut encore attaquer celle-ci par les caustiques : seulement , aussitôt que ceux-ci ont détruit les obstacles au cours de l’urine, on remplacera les bougies à ventre par les sondes de gomme élastique, qu’on laissera à demeure jusqu’à la guérison de la déchirure du canal et des plaies du périnée. En procédant de cette manière, un passe, il est vrai , plus tard une sonde dans l’urèthre, et l’on détourne plus tard l’urine de l’ouverture anormale du canal; mais si l’on fait attention que dans les premiers temps on ne pourrait placer qu’une sonde très fine, insuffisante pour procurer au liquide urinaire un libre écoulement, on sentira que cet inconvénient est plus que compensé par l’avantage de ne pas fatiguer le canal aussi long-temps, et par celui de traiter le rétré cissement par la méthode la pius sûre.

Enfin, quand il existe à la fois des fistules établies et un rétrécissement de l’urèthre, il faut commencer par détruire celui-ci par la méthode qui vient d’être indiquée; on place ensuite à demeure une sonda de gomme élastique dans le canal, et presque toujours, à l’aide de ces moyens, du repos et de quelques haine, on voit les callosités se fondre, et les orifices listulcux se cicatriser.

Cependant, il arrive quelquefois encore que, malgré l’emploi de ee.s moyens, les fistules persistent; cela peut dépendre de plusieurs causes. Qucl(|ucfuis la sonde elle -même, en cntretcnanl dans l’urèlhre une irritation qui se propage jus-

FlSTliLKS.

qu’aux fistules, empêche celles-ci de se cicatriser ; on reconnaît qu’il en est ainsi, à la difficulté avec laquelle le malade supporte la sonde, à la rougeur des orifices fistuleux, à l’augmentation de la suppuration qu’ils fournissent chaque fois que la sonde est laissée dans le canal , et ù la diminution de ces symptômes, chaque fois qu’on la retire. Il faut alors, pour remplir l’indication qui consiste à empêcher l’urine de passer par la fistule, se borner à sonder le malade régulièrement deux ou trois fois par jour, et laisser chaque fois la sonde pendant quelques minutes, afin de donner à la cicatrice des points cautérisés une étendue convenable. D’autres fois ces fistules ne guérissent pas, parceque les bords en sont cicatrisés; il faut alors aviver ceux-ci en les touchant avec le nitrate d’argent , jusqu’à ce qu’on y ait rappelé la suppuration. Dans quelques cas, la persistance des orifices fistuleux, après que la liberté du canal est rétablie, et malgré la présence de la sonde, tient à l’ancienneté même de la maladie , au nombre des trajets fistuleux, et à la masse des callosités qui les environnent. C’est alors le cas d’administrer les bains et les douches d’eaux sulfureuses, et le traitement mal désigné par les auteurs, sous le nom général de traitement fondant. Lorsque celui-ci ne réussit pas, on peut fendre toute la masse calleuse et fisluleuse , depuis la peau jusqu’à l’urèthre, dans toute sa longueur, et panser à fond la plaie qui résulte de cette opération. L’irritation transmise par ce moyen aux callosités, et aux trajets qui les parcourent, suffit, en général , pour faire fondre les premières, et pour faire cicatriser les autres. Mais, dans quelques cas, cette opération même ne suffit pasencore; l’urine, en sortant de la déchirure du canal, s’engage dans les embranchements des trajets fistuleux, et les entretient ainsi que les callosités; il faut alors glisser un cathéter dans le canal de l’urèthre , et inciser celui-ci sur cet instrument le plus près possible de l’anus, étendre l’incision jusqu’au col de la vessie, en la dirigeant vers le rectum, et conduire à l’aide d’un gorgeret préalablement introduit dans la plaie, tme canule que l’on fait pénétrer jusque dans la vessie,

FISTtLES lIRÉTHRO-CüTANÉES.

et qii’on laisse à demeure jusqu’à ee que tous ces embranchements fistuleux soient cicatrisés, et jusqu’à ce que les callosités aient disparu; alors on retire la canule., et on panse la plaie à plat; on est quelquefois obligé d'aider à la cicatrisation de celle-ci , en passant et en laissant sur la fin du traitement une sonde à demeure dans l’iirèthre. Le but qu’on se propose en pratiquant cette opération est facile à saisir. La canule introduite jusque dans la vessie , conduit au dehors l’urine sans lui permettre de passer à travers les trajets fistuleux, et ceux -ci , débarrassés de la cause qui les entretient, se resserrent et se cicatrisent. Toutefois, ces diverses opérations sont graves, la dernière surtout; et l’on ne doit se déterminer à les entreprendre que quand les autres moyens ont échoué , quand les inconvénients qui résultent de la présence de la masse fistuleuse sont vivement sentis par les malades, et surtout quand ceux-ci sont menacés de succomber à l’épuisement que les inflammations qui s’y développent souvent, et la suppuration qui en est la suite, déterminent dans quelques cas.

Cette opération serait encore indiquée, si, la maladie étant fort ancienne, il arrivait que la masse calleuse oblitérât le canal de l’urèlhre au point de faire échouer les moyens indiqués pour rétablir son calibre, ce qui doit être fort rare. Dans ces cas, en effet, la totalité de l’urine passant par les fistules, les incommodités qui résultent de ce genre de maladie doivent être beaucoup plus graves, et exiger un traitement actif. Mais on conçoit qu’alors l’urèthre ne pouvant pas recevoir de cathéter, il est nécessaire de suppléer à ce guide important. Pour cela, on examine la plaie pendant que le malade rend ses urines ; on reconnaît le point par où s’écoule la plus grande partie de ce liquide ; on introduit dans ce point, quicorres[)ond au trajet principal ou à la déchirure fie l’urèthre , une bougie fine de gomme élasti(|ue, (jue l’on jioussc soit immédiatement, soit peu à peu jusque dans la vessie, et qu’on laisse alors séjourner pendant <[uel(iues jours. Sur celle-ci on conduit enfin une sonde cannelée, laquelle sert tic guide à un bistouri (jr.i incise l’nrèlhre et le col de l.i vessie ; le reste de

FIS Tt LES.

yi6

l’opération se termine comme il a été dit plus haut. On voit peu à peu le dégorgement s’opérer dans les tissus qui ne sont plus arrosés par l’urine; et, après quelque temps, il devient possible d’attaquer avec succès le rétrécissement de l’urèthre antérieur à la déchirure du canal.

Enfin , dans quelques cas , l’obstacle à la guérison des fistules uréthro- périnéales provient uniquement de la largeur de la perte de substance éprouvée par le canal, largeur qui est telle, que l’on ne pourrait obtenir le rapprochement de ses bords qu’en abandonnant l'usage de la sonde; ce qui n’avancerait à rien, puisque le passage de l’urine par la fistule entretiendrait celle-ci, ou, ce qui pourrait avoir un inconvénient plus grave encore , celui de ne permettre à la guérison de se faire qu’au moyen d’un rétrécissement considérable du canal. Dans un cas analogue, M. A. Cooper, après avoir avivé les bords de la plaie de l’iirèthre, détacha un lambeau triangulaire du scrotum, le retourna sur lui-même, et l’appliqua à l’urèthre, de manière à combler la perte de substance que ce canal avait éprouvée. Cette ingénieuse opération a réussi.

Fistules uréthro et vésico-rectales.

Les abcès urineux s’ouvrent quelquefois dans le rectum , de même que les abcès stercoraux s’ouvrent quelquefois dans la vessie ou dans l’urèthre, et il résulte de cette ouverture une fistule vésico ou uréthro-rectale ; mais le plus souvent ces fistules sont le résultat d’une cause purement physi(|ue, comme de l’action d’un calcul qui a détruit la cloison rectovésicale, ainsi que nous en avons vu un exemple à la clinique de M. Dupuytren, ou de celle d’un corps vulnérant qui a été introduit dans l’anus, et qui a pénétré de vive force dans la vessie; enfin, elles succèdent à l’opération de la taille latéralisée, de la taille recto-vésicale, et h l’opération de la lithotritic.

De quchjuc manière que la fistule soit établie elle est facile à reconnaître. Si elle siège au bas-fond de la vessie , rmine s’écoule conlinucllemeni dans le rectum, s’y accuiimle, (uu

FISTULES TJRÉTHRO ET VÉSICO-V AGINALES. 7I7

duit des besoins factices et fréquents d’aller à la selle; et quelquefois même l’inflammation chronique de la muqueuse des gros intestins, avec tous les accidents qui l’accompagnent. Si la fistule part de l’urèthre, ce n’est que quand le malade veut rendre ses urines que le liquide passe dans l’intestin, et comme il y arrive plus brusquement, quelle qu’en soit d’ailleurs la quantité, il y produit une sensation plus distincte, et le malade le rend par l’amis aussitôt qu’il est arrivé dans le rectum, où son séjour, moins prolongé, a des inconvénients beaucoup moins graves. Si la fistule est très large, en même temps que l’urine passe dans l’intestin , les vents et les matières fécales passent par la verge; mais dans le plus grand nombre des cas, elle est fort petite, et toutes les incommodités qu’elle produit se réduisent à obliger le malade de rendre par l’anus quelques gouttes d’urine chaque fois qu’il se présente pour uriner. Ce n’est ordinairement que chez les sujets très maigres, ou qui ont la paroi recto-vésicale très mince, que les plaies qui affectent cette partie restent fistuleuses. De là résulte pour première indication curative, celle de les remettre à un régime et à un genre de vie tels que leur embonpoint se rétablisse. Des bains fréquents, l’usage de la sonde, et la cautérisation de l’ouverture à l’aide du nitrate d’argent, après l’avoir rendue apparente, en introduisant dans l’anus un espèce de gorgeret d’étain , appelé spéculum ani, tels sont les moyens à l’aide desquels on obtient la guérison de ces fistules.

Fistules urélhro et vésico-vaginales.

Les fistules uréthro et vésico-vaginales reconnaissent quelquefois, mais très rarement pour cause, l’action d’un corps vulnérant introduit dans le vagin ; quelquefois aussi elles sont le résultat des progrès d’un cancer utérin; mais, en général , la cause qtii les produit, est un accouchement laborieux, penJanl lequel la tête de renfant est restée long-temps au passage, et a <létciniiné la mortification de la cloisnn vésicovagiiialc, en la coinpriiuant avec violence contre le pubis

L’histoire de la maladie est à peu près la même chez toutes les malades : chez presque toutes, après l’accouchement, il s’est manifesté une rétention d’urine que l’on a été obligé de combattre par l’usage des sondes , et qui après huit à dix ou douze jours s’est transformée en une incontinence complète, à la suite de la chute d’eschares plus ou moins étendues; à cette époque, le toucher a fait constater la perte de substance éprouvée par le vagfn , et par l’urèthre ou le basfond de la vessie. Chez quelques unes cependant, la maladie n’a été soupçonnée et reconnue que beaucoup plus tard , pareeque l’écoulement involontaire de l’urine a été , pendant un temps, confondu avec celui des lochies, et l’absence de l’excrétion urinaire par l’urèthre attribuée à une suppression de la sécrétion des reins. Enfin, les accidents inflammatoiies se calment, et bientôt il ne reste plus à la malade que l’incommodité résultant de l’écoiilement involontaire de l’urine par le vagin. Lorsque la fistule a son siège au-devant du col de la vessie, cet écoulement ne se fait que quand la malade veut uriner. Alors, tandis que la plus grande partie du liquide est rejeté par la voie naturelle, une portion plus ou moins considérable sort en avant par l’orifice antérieur du vagin , se répand sur les grandes lèvres qu’elle irrite et qu’elle’ excorie, et coule même quelquefois le long des cuisses. Quand la perforation a son siège au col de la vessie, les intervalles qui, séparent les flots d’urine sont beaucoup plus rapprochés. Lorsque la fistule est étroite, quelques malades peuvent retenir leur urine pendant deux ou trois heures pourvu (|u’elles restent assises, pareeque dans cette position , l’utérus, retombant sur la fistule, rapproche sa lèvre postérieure de l’antérieure, et les maintient en contact; mais il faut pour cela (|u’ellcs ne fassent aucun effort pour parler, tousser, cracher , etc., parcc(|uc toutes les fois que le diaphragnm se contracte et refoule en bas les viscères abdominaux, rurine surmonte la résistance des lèvres de la fistule et s’échappe involontairement. Quand les malades sont couchées, l’ulérus ne rapprochant plus les lèvres de la .solution

FISTULES IIRÊTIIRO ET vésiCO- VAGINALES. J-IQ

deconlinuifé, l’écoulenieiit involontaire de l’urine est presque continuel; et il le devient tout-à-fait , quelle que soit la position du corps, quand la fistule alTecte le bas-fond de la vessie, ou quand , siégeant au niveau du col de cet organe, elle a des dimensions très considérables: alors les malades ne peuvent se livrer à aucun exercice sans être mouillées par l’urine; leur lit, leurs vêlements en sont constamment imprégnés, et lorsqu’elles veulent se garnir ou même placer sur ou dans le vagin une éponge pour recevoir l’urine et l’empêcher de tomber goutte à goutte sur le sol , la présence de ces corps imprégnés du liquide irritant, enllamme bientôt les parties génitales et devient insupportable. Nous en avons vu qui, obligées de renoncer à ces moyens, étaient condamnées à passer leur vie sur une ehaise percée, au-dessous de laquelle un vase était placé pour recevoir l’urine à mesure qu’elle s’échappait. Malgré les soins de propreté les plus exquis, les malades sont bientôt environnées d’une sorte d'atmosphère urineuse fort incommode pour ellesmêmes, et repoussante pour les personnes qui les approchent. Aussi la plupart tombent-elles dans un sombre désesjK'ir, et prient-elles avec instance qu’on veuille bien les délivrer d’une infirmité qui empoisonne leur existence.

Le toucdier et surtout l’introduction d’un spéculum dans le vagin font reconnaître que les fistules dont nous parlons n’ont |)as toujours la même forme, la même direction, ni la même étendue, et que souvent elles sont accompagnées de désordres considérables dans les parties voisines. Dans quelques cas, clics sont longitudinales, et divisent à la fois le canal de l’urèthre et le ba.s-lond de Li vessie; d autres lois ellc.s sont transversales et se présentent sous la forme de fentes, <lont les lèvres sont en contact; dans quelques cas enfin, elles sont irrégulières, accompagnées d’une perle de substance considérable ; l’urèthre, le col ou le bas-fpud de la vessie sont détruits en plus ou moins grande partie, cl l’on voit, dans ce dernier cas, la paioi opposée de l’organe s’enfoiuer dans l’ouverture, et former une véritable hernie <lans le vagin. Souvent aussi le

FISTULES

canal présente, des rétrécissements circulaires, des brides qui le divisent en plusieurs compartiments situés les uns audessus des autres, et communiquant entre eux. Dans d’autres cas, sa paroi postérieure est détruite comme l’antérieure; sa cavité communique en arrière avec celle du rectum , comme elle communique en avant avec la vessie, et il se trouve trans- Ibrmé en une sorte de cloaque, dans lequel sont versées en même temps les urines et les matières fécales.

Traitement. Desaull (i) pensait que tout le traitement des listules vésico-vaginales devait consister à s’opposer au passage des urines dans le vagin, et à maintenir rapprochées et en contact les lèvres de la solution de continuité. Pour remplir la première de ces indications, il plaçait dans la vessie une forte sonde largement ouverte, et la retenait en place en passant son extrémité libre dans une ouverture que portait une lige métallique recourbée, qui partait d’un brayer placé autour du bassin; de cette manière, elle était fixée invariablement dans une position telle, que son bec plongeant dans le bas-fond de la vessie, donnait issue à l’urine à mesure que celle-ci arrivait dans son réservoir. Pour remplir la seconde indication, il plaçait dans le vagin un tampon cylindrique, qui, poussé de dehors en dedans, refoulait en arrière la lèvre antérieure de- la solution de continuité , la maintenait en contact avec la lèvre postérieure, et donnait à la fistule la forme d’une fente transversale. Suivant ce praticien, le traitement devait nécessairement être long et durer plusieurs mois et même un an.

Il s’en faut de beaucoup que ce traitement réussisse toujours ; l’expérience a prouvé que la sonde ne prévient le passage de l’urine par la fistule que dans les cas où celle-ci a son siège sur le canal de l’urèthre, et qu’elle échoue toutes les fois que la maladie attaque le bas-fond et même le col de l’organe , à moins que les fistules soient si petites, que leurs bords sc maintiennent naturellement en contact, et qu’elles ne se trou-

(i) Trallc (k'S maladies des vaies arinnires.

FISTULES URÉTORO EX VÉSICO-VAGIN ALES. ^21

vent dans des coudilions telles, qu’elles eussent pu guérir spontanément, ainsi que cela s’est vu plusieurs fois. Quant au tampon , pour peu qu’on réfléchisse à sa manière d’agir, on se convaincra facilement qu’il est peu efTicace dans tous les cas, et que surtout il est tout-à-fait incapable de mettre en contact les bords d’une fistule d’une certaine largeur, communiquant avec le bas-fond de la vessie, parceque ces fistules ont un trajet tellement court , qu’elles constituent de véritables perforations plutôt que des fistules, et que leurs bords minces sont fort difficiles à maintenir dans un contact exact. D’ailleurs, il est évident que l’on ne pouvait raisonnablement compter sur la réussite de ces moyens que dans les cas de fistules récentes, et l’on n’a pas tardé à sentir la nécessité d’en aviver les bords, dans les cas où ceux-ci se sont cicatrisés, et sont devenus calleux par l’effet de l’ancienneté de la maladie.

La disposition des parties rendant impossible l’emploi de l’instrument tranchant, l’on a été naturellement conduit à se servir pour cela du nitrate d’argent. En même tenqis que ce caustique, détruit la cicatrice des bords de la fistule, il y détermine, en effet, un gonflement assez considérable pour les maintenir en contact, et pour empêcher pendant plusieurs jours l’urine de les traverser, lors même que les malades ne ])ortent pas de sonde. Mais, pour que ces cautérisations soient bien faites, il faut, ainsi que le fait M. Dupuytren, fixer à l’aide d’un fil, un morceau de nitrate d’argent à l’extrémité d’une pince à anneaux, en ayant le soin de le placer dans une direction perpendiculaire à celle de l’instrument; de cette manière , un spéculum fendu dans toute sa longueur étant placé dans le vagin, et mettant la fistule à découvert , il est lacile de porter le caustique sur elle, et de l’introduire dans son trajet, au lieu qu’avec le porte-crayon ordinaire on ne fait en quelque sorte que l’cfficurer.

Cependant, <|uand la cicalriee est épaisse, le nitrate d’argent ne parvient riuc diflieilement à l’entamer, et quand il y a un certain degré d’écarlcment entre les lèvres de la plaie , le

FISTULES

gonflement qui résulte de l’action du caustique est insuflisant pour les mettre en contact. Il était donc nécessaire de ti’ouver un agent plus actif que le nitrate d’argent, qui pût en même temps détruire plus sûrement la cicatrice et provoquer un gonflement plus fort et plus durable. (?est dans ce but que M. Dupuytren a employé le cautère actuel. Pour l’appliquer, ce qui demande beaucoup de dextérité, il faut après avoir placé la malade en travers sur le bord de son lit, les cuisses relevées et écartées , et les jambes fléchies , introduire dans le vagin un spéculum fendu ou troué, puis, lorsque la fistule est parfaitement à découvert , y porter rapidement le cautère rougi à blanc, et le retirer aussitôt qu’il a touché les parties, afln de ne pas dépasser le but de l’opération, qui est d’irriter fortement et d’excorier les bords de la fistule, sans leur faire éprouver une perte de substance assez considérable pour augiuenter l’étendue du mal. Ces cautérisations sont renouvelées chaque fois que l’urine recommence à couler dans le vagin , c’est-à-dire aussitôt que le gonflement résultant de l’opération , et qui presque toujours est suflisant pour rétablir momentanément le cours naturel du liquide , commence à diminuer. L’emploi du nitrate d’argent, ou du cautère actuel , dispense souvent de l’usage des sondes à demeure ; cependant il est plus prudent de s’en servir. Nous avons remarqué qu’un bain pris inimédiatenicnt après chaque cautérisation calme bien la douleur et aide à la guérison. On peut fermer à l’aide de ces moyens, et surtout à l’aide du cautère actuel , des fistules fort étendues. Nous avons vu IM. Dupuytren réussir, avec trois applications de feu, à guérir une incontinence complète d’urine, occasionée par une perte de substance disposée en forme de fente longitudinale, ([ui partait de l’urèthre, dont la paroi inférieure était complètement détruite, et s’étendait jusqu’au bas- fond de la vessie, et que nous nous proposions de réunir au moyen de quelques points de suture, après en avoir rafraîchi les bords.

Mais la cautérisation , lors même qu’elle est aidée de l’usage

FISTULES URÉTHRO ET VjÉSICO- VAGINALES. des sondes, ne réussit pas toujours, à beaucoup près. Il ne suffit pas, pour guérir beaucoup de fistules, d’empêcher l’urine de les traverser et que leurs bords soient gonflés et môme en contact, il faut encore que ces bords soient pressés l’un contre l’autre avec une certaine force pendant quelques jours. L’expérience ayant fait constater que le tampon de Desault est tout-à-fait insuffisant, M. Lallemand de Montpellier a fait construire un instrument destiné à remplir cette indication importante; il le nomme sonde airigne. Cet instrument se compose d’une grosse sonde droite, largement ouverte sur le côté inférieur de son bec, pour donner passage à l’urine; son centre est parcouru par une vis, dont les mouvements en font sortir ou y font rentrer les deux crochets d une airigne double , par deux petites ouvertures situées près et en deçà de celle dont nous venons de parler; son pavillon sert de point d’appui à un ressort à boudin , qui en se détendant repousse vers l’extrémité opposée de l’instrument une plaque mobile, par le centre de laquelle passe le corps de la sonde.

Avant d’appliquer la sonde airigne, M. Lallemand commence par s’assurer du siège précis de la fistule ; pour cela , il ne se borne pas à la toucher avec le doigt ou à l’examiner avec le spéculum, il introduit dans le vagin un fort cylindre de cire à mouler, et le presse pendant quelques instants contre la paroi supérieure de ce canal, après avoir marqué avec l’ongle le point correspondant à l’orifice externe du canal de l’urèthre; il le retire alors, et la distance qui sépare la marque faite par l’ongle , de la saillie qui représente en relief l’enfoncement correspondant à la fistule, lui sert à mesurer d’une manière précise à quelle distance celle-ci se trouve du méat urinaire. Ce renseignement étant pris , il irrite les bords de la fistule avec un cylindre de nitrate d’argent, monté perpendiculairement sur une bague, et il continue ces cautérisations pendant plusieurs jours , jusqu’à ce que la circonférence de la solution de continuité soit manifestement rouge, gonflée, douloureuse et saignante ; alors il place la sonde airigne de la manière

FISTUtES.

suivante. Après avoir retiré les crochets dans l’intérieur de l’inëlrument, et rapproché autant que possible, à l’aide de deux cordons qui la traversent, la plaque mobile du pavillon de la sonde, en refoulant le ressort à boudin , il colle sur le corps de l’instrument une petite bande de papier, à une dislance des ouvertures par lesquelles sortent les crochets, égale à celle qui sépare le méat urinaire de la fistule, plus six lignes. Il introduit alors l’instrument, et le pousse jusqu’à ce que la bande de papier touche au méat urinaire ; il est dès lors évident que les ouvertures destinées à livrer passage aux crochets correspondent à la lèvre postérieure de la fistule, à six lignes plus en arrière que celle-ci ; la vis est alors tournée ; les crochets sortant de la sonde pénètrent dans la paroi vésico-vaginaJe , à laquelle un doigt introduit dans le vagin sert de point d’appui, et y décrivent, sans la traverser, un demi-cercle qui ramène leur pointe vers le corps de la sonde, à trois ou quatre lignes de leur sortie. L’instrument étant ainsi solidement fixé dans la lèvre postérieure de la fistule, des plumasseaux de charpie sont placés sur l’entrée de l’urèthre, et les cordons qui fixent la plaque au pavillon de la sonde sont dénoués. Il est facile de se rendre compte de l’action de cct instrument; devenu libre, le ressort à boudin se détend, et applique la plaque mobile sur les plumasseaux, qui à leur tour compriment l’urèthre et la lèvre antérieure de la plaie, jusqu’à ce que les parties opposent une forte résistance ; alors le ressort , prenant un point d’appui sur la pla(|uc, réagit sur le pavillon de la sonde, qu’il repousse de manière à faire sortir l’instrument de la vessie, ce qui ne peut avoir lieu sans attirer en avant la lèvre postérieure de la solution de continuité à la(|U( lle il est fixé, et sans l’appliquer par conséquent contre la lèvre antérieure, soutenue et repoussée cllc-mémc en arrière par la plaqué mobile. Au bout de quatre à cinq jours on fait rentrer les crochets dans la soiule , de peur qu’ils ne coupent les parties ramollies par l’infiammation ; mais on laisse la sonde en place pendant quelques jours encore; ce temps suflil pour opérer la réunion entre les lèvres de la

FISTULES UBÉTHRO ET VÉSICO- VAGINALES. r)25

plâic, au moins en grande partie ; une seconde application faite au bout de quelques jours peut suffire à 'la guérison. Elle a été complète dans le seul cas où l’auteur a mis son procédé en usage (i).

loiitefois, l’application de cet instrument est fort douloureuse, et le degré de pression qu’il exerce sur les parties qu’il saisit est assez difficile à apprécier exactement. Dans le cas rapporté par M. Lallemand, un peu plus d'épaisseur donnée aux plumasseaux interposés entre la plaque mobile et le méat urinaire, ayant donné plus de force au ressort, il en est résulté une douleur si vive, que le malade eut le délire et quelques mouvements convulsifs; enfin, quoique l’on ne laisse les crochets engagés dans les parties qvie pendant quatre à cinq jours, il està craindre que celles-ci, ramollies par l’inflammation, ne se laissent couper par eux avant que la réunion soit opérée. Pour éviter ces inconvénients, M. Dupuytren a fait construire un instrument beaucoup plus simple, et qui agit de la même manière sans exposer les parties à aucune déchirure. Il se compose d’une grosse sonde droite, présentant près de son extrémité vésicale deux larges ouvertures latérales, que l’on tient ouvertes ou fermées à volonté, au moyen de deux espèces d’opercules qui s’en écartent ou s’en rapprochent, suivant les mouvements que l’on imprime à une tige centrale qui parcourt toute la longueur du canal de la sonde, et vient sortir par son extrémité opposée, où elle est terminée par un anneau. Un coulant placé près du pavillon de la sonde, et surmonté de deux plaques ovalaires en forme d’ailes, sert à compléter l’instrument. Pour faire usage de cet instrument, les deux ouvertures étant recouvertes par les opercules , qui s’y emboîtent de manière à ne foire aucune saillie à la surface du tube, on l’introduit, après l’avoir graissé, jusque dans la cavité de la vessie; on pousse alors la tige centrale, les deux opercules s’abattent et se renversent en dehors à angle droit, et dégagent les ouvertures de la sonde; une vis de pression

(i) Archive/: générales de médecine, toui. VU , pag. 481.

jati PISTtLES.

sert à fixer les choses dans cet état ; on attire le tout en dehors jusqu’à ce qu’on sente que les plaques latérales formées par les opercules abattues, appuient sur le contour du col de la vessie, et s’opposent à l’extraction de l’instrument; on place alors sur le méat urinaire quelques bourdonnets de charpie, On pousse le coulant jusqu’à ce que les ailes qu’il présente refoulent les bourdonnets et le méat urinaire vers l’intérieur, et on le fixe dans celte position au moyen d’une vis de pression qui le surmonte. Il est évident que le col de la vessie et le méat urinaire se trouvent refoulés l’un vers l’autre par les plaques qui s’ouvrent dans la vessie, et par celles qui sont placées à l’extérieur sur le coulant, et que, de cette manière, toutes les solutions de continuité comprises entre les deux paires de plaques, doivent avoir leurs lèvres rapprochées et mises en contact. Cet instrument a réussi à guérir en quelques jours une fistule vésico- vaginale, que des cautérisations avec le nitrate d’argent, faites par nous, avaient améliorée, mais n’avaient pas détruite, et pour laquelle nous étions décidés à employer l’instrument de M. Lallemand : la malade n’a point souffert, et elle a pu gagner à pied la baignoire située à quelque distance de son lit. Il a donc parfaitement rempli le but que l’on se proposait, celui de réunir les avantages de l’instrument imaginé par le savant professeur de Montpellier, en évitant les inconvénients qu’il peut offrir. Mais il est évident qu’il ne peut être employé que contre les fistules qui sont situées sur le trajet de l’urèthre, ou sur le col même de la vessie, puisqu’il ne peut prendre de point d’appui que sur ce col même; tandis que la sonde aîrigne peut aller saisir la lèvre postérieure de la solution de continuité, à quelque profondeur qu’elle se trouve placée.

Tels sont les instruments ingénieux qui ont été dernièrement inventés pour remédier à l’infirniilé dégoûtante qui résulte de la communication accidentelle de la vessie et de rurètlirc avec le vagin. 11 est toutefois facile de voir que ces instruments ne sont applicables qu’aux fistules qui se présentent sous l’apparence de fentes transversales. Il reste en-

FISTULES UBÉTIIRO ET VÉSICO- VAGINALES. ^2^

core à trouver un moyen de réunir les autres. S’il était permis de juger d’après un seul fait, nous pourrions penser que l’exemple que nous avons cité plus haut prouve que celte lâche a été remplie par M. Dupuylren pour les fistules longitudinales.

PUODUCTIOîîS MORBIDES.

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