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194 FUBERCULES.

ce sont des tubercules développés dans le poumon pendant sa durée, qui entretiennent les symptômes.

Si le malade est de l’âge de vingt à trente ans; s'il a les formes srèles, la poitrine étroite , et surtout aplatie au-dessous des clavicules.; s’il offre, en un mot, les-conditions d'organisation que nous avons précédemment fait connaître ; si son père où sa mère sont morts phthisiques ; s’il a éprouvé plusieurs atteintes de l’une des phlegmasies pectorales déjà citées; s'il vous dit qu'il s’enrhume avec la plus srande facilité; sil avait, avant sa maladie , la poitrine habituellement irritée , soit par sa profession , soit par son genre de vie; s'il a été soumis pendant long-temps à l'influence des causes prédisposantes que nous avons énumérées; enfin, sil tousse et maigrit, s'il a le teint pâle et couleur jaune de paille , #/ est probable qu'il est atteint de tuberceules, et périra de phthisie pulmonaire.

La somme des probabilités augmente si, après un certain temps d’un état stationnaire des symptômes, tout-à-coup où graduellement, mais souvent sans cause appréciable, et souvent même au milieu des soins les plus éclairés, le pouls devient plus fréquent, la toux plus incommode ; si le malade expectore, après des efforts de toux considérables, un mucus abondant, filant, presque incolore et demi-transparent; s'il survient de la dyspnée ; si la peau se décolore ; si les forces et l’embonpoint diminuent. Si quelques douleurs passagères se font en même temps ressentir au-dessous des clavicules, et si le son y est un peu mat, et que le murmure respiratoire ne s'y fasse pas ou ne s’y laisse qu'incomplètement entendre , 2 est extrémement probable que des tubercules secs occupent la partie supérieure des poumons. Pour le médecin habitué à observer cette maladie, ce sont des certitudes.

Mais le pouls s’élargit, de petites sueurs visqueuses et irrÉgUulières couvrent les bras, la poitrine et la tête ; elles augmentent pendant la nuit ; la toux est suivie de crachats blancs, crè-

meux , et souvent nummulaires, qui tiennent fortement au fond

du vase ou sur le carreau, où bien ils sont granuleux , sanguinolens, sanieux et fétides, ou bien enfin ils ressemblent à du petit-lait dans lequel nageraient des fragmens de caséum ; de peütes hémoptysies surviennent de temps à autre; le son est ou devient clair dans les points où il était obscur ; la dyspnée augmente, le dépérissement est plus rapide, les joues se cavent, les yeux s’enfoncent dans les orbites, etc. ; il n’est plus permis de méconnaître l’existence de tubercules ramollis, d’une phthisie pulmonaire parvenue à son plus haut degré; souvent une diarrhée séreuse, colliquative (voyez ce mot) accompagne ces derniers symptômes et aufmente encore la rapidité du dépérissement,

Si les symptômes de ja Phihisie pulmonaire survenaient toujours dans les circonstances que nous avons indiquées, s'ils se succédaient constamment dans cet ordre, enfin si ceux de la dernière période étaient toujours aussi prononcés, le diaguostic de cette maladie serait peu sujet à erreur. Mais ils se manifestent quelquefois sans avoir été précédés de bronchite ; ou de preumonite, ou de pleurite, ou bien le malade ne présente aucune des conditions, et n’est placé dans aucune des «ir constances que nous avons signalées ; plus ou moins d’inflammation les acCompaÿne ; la mort peut survenir avant qu'il n'y ait eu d’expectoration; la nature des crachats n’est pas toujours bien évidente : elle peut varier plusieurs fois dans une même journée, etc. : et toutes Ces causes peuvent jeter de l'incertitude dans le diagnostic. Dans ces cas ; il n'existe aucun moyen d'éclairer ses doutes, tant que les tubercules restent secs. Mais dès qu’ils sont ramollis et communiquent avec les bronches, on les reconnaît d’une manière certaine par le moyen du stéthoscope. pure + Trois signes fournis par cet instrument conduisent à ce précieux résultat ; ce sont : la. Pecioriloquie , le gargoutllement où rûle mugueux, et la respiration trachéale. La Pectoriloquie est le signe dans lequel l'instrument étant appliqué sur les pa-

rois thoraciques, dans le point correspondant à une exca va tion tuberculeuse, et Île malade parlant, la voix semble sortir directement de sa poitrine, et passer tout entière par le, canal central du cylindre. Le râle muqueux où gargouillement est le bruit que produit V’air en traversant la matière tuberculeuse ramollie, dans une excavation qui en est en partie remplie et communique avec les bronches. Enfin la respiration trachéale Se fait entendre pendant l'inspiration , et consiste dans un bruit plus fort que dans l’état naturel, et qui, au lieu d’être une sorte de murmure ou de crépitation résultant de la dilatation des cellules aériennes , ressemble davantage au bruit du vent ou à celui du soufflet. C’est le même son que celui que l'exploration du larynx ou de la trachée fait entendre. Lorsque ces trois signes existent réunis ; on peut prononcét; à coup sûr, qu’il existe une excavation tuberculeuse dans le point du poumon correspondant \ celui où on les perçoit. La pectoriloquie suffit même seule pour autoriser Ce diagnostic.

Il arrive quelquefois qu’une masse tuberculeuse ramollie ouvre dans la cavité de la plèvre, et établit de la sorte une communication entre cette membrane , l’excavation tuberculeuse , et les bronches. Lorsque ce funeste accident arrive , Les malades sentent ordinairement tout-à-coup , dans un des côtés de la poitrine, une violente douleur accompagnée d’une dyspnée ordinairement extrême et d’une anxiété inexprimable ; et ces symptômes persistent jusqu’à la mort au même degré ou avec quelques intermittences, accompagnés des autres signes de la pleurite aiguë. Si on percute le malade au début, on entend un son très-clair, plus clair même que celui du côté opposé ; et cependant, le cylindre étant appliqué sur tous ces points où la percussion est si sonore , on n’y entend nullement le bruit de la respiration. Ces deux signes indiquent que de l'air s’est intoduit entre la plèvre costale et le poumon, ou, comme le dit Laënnec, qu'il existe un pneumothorax. Plus tard, lorsque

du pus ou de la sérosité se joignent à la présence de Fair; le

stéthoscope fait entendre le tëntement métallique. Ce bruit est comparé, par Laënnec(1), à celui que rend une coupe de métal, de verre ou de porcelaine que l’on frappe légèrement avec une épingle , ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable ; et par M. Collin, à celui que produit une goutte d’eau tombant dans une carafe aux trois quarts vide (2). Mais ce signe n'existe que lorsque la cavité tuberculeuse et la plèvre communiquent avec les bronches, ce qui n’a pas toujours lieu (3).

Marche, durée, terminaisons et pronostic. La marche de

CE

la phthisie pulmonaire est d'autant plus rapide, que les phénomènes inflammatoires sont plus prononcés, l’accélération du pouls plus forte et plus continue, la chaleur générale plus intense , la toux plus opiniâtre , l’expectoration plus abondante, les voies digestives plus irritées , les sueurs plus abondantes et | les selles plus liquides, et vice versä. Chez quelques individus prédisposés, les tubercules naïssent et se ramollissent en vingtcinq à trente jours ; chez d’autres, ils se développent lentement, et restent secs pendant plusieurs années, malgré des causes d'irritation souventrépétées. Tant que lestubercules pulmonaires sont en petit nombre, et secs, ils n’exercent souvent aucune influence sur la santé ; mais dès qu’ils se ramollissent , Le pronostic est grave ; la mort en est la terminaison presque constante. Elle survient en général très-promptement lorsqu'il se forme toutà-coup une perforation du parenchyme et épanchement de la matière tuberculeuse dans les plèvres. Cependant quelques faits tendent à faire croire qu’une masse tuberculeuse isolée peut se

ramollir, se vider, et que les parois de l’excavation qui en ré-

(1) De l’auscultation médiate , par Laënnec, tom. IT, pag. 91.

(2) Des diverses méthodes d'exploration de la poitrine, cte., par M. Collin, pag. 55.

(3) Mémoire de M. Louis sur la perforation du parenchyme du poumon , par suite de la fonte d’un tubercule ouvert dans la cavité des plèvres , tom. Ÿ des Ærchives générales de médecine y pag. au.

1 (et) TUBERCULES.

sulte peuvent se rapprocher et adhérer, par le moyen d'une cicatrice, Il paraît aussi qu’une membrane cartilagineuse peut se former sur toute la surface interne de lexcavation, et constituer ainsi une sorte dé cicatrisation qui laisse subsister la cavité et le signe qui l'indique, la pectoriloquie. Nous avons consigné un exemple de ce double mode de guérison , dans le 89° volume du Journal général de médecine.

On a souvent discuté pour savoir si la phthisie pulmonaire est contagieuse. Dans les pays méridionaux, en Espagne surtout, cette opinion trouve de nombreux partisans; dans les climats tempérés et ceux du nord, on ne croit pas à ce mode de transmission de la maladie. Ne serait-il pas possible qu’elle füt quelquefois contagieuse dans les pays très-chauds, et ne le fût jamais dans le nord?

Caractères anatomiques. Les tubercules pulmonaires, c’està-dire de petits grains demi-transparens, gris, quelquefois même diaphanes ou presque incolores, de grosseur variable depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’un grain de chènevis, ou plus volumineux, et alors jaunâtres et opaques, disséminés ou réunis en masses plus ou moins fortes, d’un jaune pâle, opaques et d’une densité analogue à celle des fromages les plus fermes, constituent la phthisie pulmonaire. On les trouve quelquefois dans cet état à l'ouverture des cadavres ; mais on les trouve souvent ramollis et liquéfiés à leur centre, ou toute une masse de tubercules ainsi ramollie, et la matière liquide qui en résulte, ressemblant, « tantôt à du pus épais, inodore , et plus jaune que les tubercules secs, et tantôt séparée en deux parties, l’une très-liquide, plus ou moins transparente et incolore, à moins qu’elle ne soit souillée par du sans ; l’autre opaque et de consistance de fromage mou et friabie. » Les excavations qui contiennent cette matière sont plus ou Hioins vastes et comuuniquent, par une ou plusieurs ouvertures, avec les bronches. Quelquefois on ne reucontre que de petits foyers

tuberculeux dont le nombre varie , et sans communication dans

TUBERCULES PULMONAIÏRES. I yO

les bronches. Les parois desexcavations sont quelquefois tapissées par une fausse membrane dont l’organisation est plus ou moins avancée ; elle est quelquefois cartilagineuse. Lorsqu'il y a eu ouverture d’une masse tuberculeuse dans la plèvre, on trouve ordinairement cette membrane enflammée et contenant de Vair, du pus ou de la sérosité sanguinolente dans sa cavité , et de plus la perforation du poumon.

Traitement. Principiis obsta. Ce précepte renferme presque toute la thérapeutique de la phthisie pulmonaire. En effet, une fois que cette maladie est développée, il est presque impossible d'en borner les progrès destructeurs : c’est donc à la prévenir que doivent surtout tendre les efforts du médecin. Or, nous avons dit qu’elle succédait souvent aux inflammations chroniques des bronches, du tissu pulmonaire et des plèvres, dont elle est l'effet; quelquefois aux gastrites chroniques. Ces phlegmasies sont très-souvent elles-mêmes consécutives aux bronchites, pneumonites, pleurites et gastrites aiguës : en conséquence , combattre énergiquement celles-ci pour les empècher de passer à la chronicité, attaquer celles-là sans hésitation, sans négligence et sans relâche, afin d’en borner la durée le plus qu’il est possible, sont donc les vrais moyens de s'opposer à la formation des tubercules, de prévenir par conséquent la phthisie pulmonaire,

Mais cette maladie naît quelquefois, avons-nous dit, sans avoir été précédée par l’une des phlegmasies chroniques citées, et nous avons indiqué en même temps les caractères extérieurs auxquels on pouvait reconnaître les individus disposés à la contracter de la sorte, Les précautions hygiéniques sui- Vantés nous paraissent propres à la leur faire éviter. Elles con sistent à se préserver du froid et

de l'humidité avec le plus grand soin, p

ar des vêtemens de laine portés sur la peau, des chaussures imperméables, et, sil est possible, en allant

habiter un pays chaud et sec; à éviter en même temps tout ce

‘ui peut exciter directement les organes pulmonaires, comme

les conversations trop prolongées , les cris, les efforts ; les courses, et indirectement, comme les veilles prolongées, les stimulations gastriques immodérées, soit par les liqueurs, soit par les alimens trop excitans. Le chant, la déclamation et la lecture à haute voix, qui sont nuisibles lorsqu'une irritation est déjà fixée dans la poitrine , deviennent, lorsqu'ils sont bien dirigés, d’excellens moyens pour provoquer le développement des organes pulmonaires. L’exercice des bras, l’action de monter lentement sur les lieux élevés , l’usage des bains et des frictions sèches concourent efficacement au même but.

On dit généralement que le régime végétal et lacté doit former la base presque unique de l'alimentation de ces individas. Ce précepte nous paraît fort sage à suivre dès instant qu’une irritation pectorale est développée, mais, tant qu’elle n’existe pas encore, nous pensons qu’au contraire on devrait nourrir les hommes prédisposés aux tubercules, avec les viandes de bœuf et de mouton presque exclusivement, et avec le moins de pain et de végétaux possible , si toutefois l'estomac n’est pas trop irritable, dans le but de développer le système sanguin. On aurait la précaution de ne leur laisser faire que des repas modérés et de les multiplier , pour ne pas iriter l'estomac par des digestions pénibles ; la viande de gibier et les liqueurs excitantes seraient proscrites. Le double but que lon. doit se proposer étant de déterminer l’accroissement des orsanes pectoraux, et de faire cesser la prédominance relative du système lymphatique en développant davantage le système sanguin, la série de moyens que nous venons d’indiquer nous paraît propre à l’atteindre. Ajoutons, que si l'individu prédisposé exerce une profession qui irrite l'organe pulmonaire, comme celle d'acteur , obligé presque tous les soirs de chanter ou de déclamer jusqu’à la fatigue ; de joueur d’instrument à vent ; de maître d'armes, exposé à des percussions répétées sur la poitrine ; de plâtrier, et toutes celles qui

forcent à vivre an milieu d’un air continuellement chargé de

TUBERCULES PULMONAIRES, 201 poussière ou de gaz irritans, il doit y renoncer immédiatemevut.

Mais quand la phthisie pulmonaire existe, quels moyens lui op- poser ? Si les tubercules sont encore secs, il faut s’appliquer à en prévenir le ramollissement, et pour cela essayer de faire cesser la phlegmasie qui les alimente ou l’irritation qu’ils entretiennent autour d'eux, par le silence , la position verticale , les saignées locales et quelquefois les saignées générales si le pouls est plein et dur, les cataplasmes sur la poitrine, les rubéfians sur la peau, les suppurations extérieures long-temps prolongées, les boissons mucilagineuses et gommeuses sucrées, la diète lactée ou absolue , si l’irritation est considérable, et en même temps, en écartant les causes par la plupart des précautions hygiéniques précédemment indiquées. L'emploi de ces movens est subordonné aux conditions et soumis aux regles que nous avons tracées dans nos généralités. On peut de la sorte espérer de prolonger l’existence d’un individu pendant plusieurs années, et même de le maintenir dans un état de santé satisfaisant si les tubercules sont peu nombreux. Ce serait se bercer d’un vain espoir que d’en espérer l’absorption. Mais lorsque ces petits corps sont séparés, soit isolément, soit par masses, et que la matière se fait jour par les bronches, la mort est presque inévitable. Cependant lorsqu'il n’existe qu’une cavité et qu’elle est peu étendue, il est permis d’en espérer la cicatrisation. A l'exception des saignées, les mêmes moyens conviennent encore. Nous ne voulons pas dire pour cela qu’on ne doive jamais employer les évacuations sanguines dans ce cas; mais en général elles sont d’un faible secours et affaiblissent presque toujoursinutilementles malades. Lorsque l’inflammation est trop vive ou qu’il survient une hémoptysie considérable , il ne faut cependant pas hésiter à en tenter l'emploi ; mais, dans le plus grand nombre des cas, il est préférable de s’en tenir à la méthode révulsive, et d'appliquer des vésicatoires, des moxas, des cautères, ou des sétons sur la partie des parois thoraciques

qui correspond à l’excavation tuberculeuse, si le malade est encore assez fort pour supporter cette opération , et faire croire qu’il peut vivre assez long-temps encore pour que la cicatrisation intérieure puisse s’opérer.

Quelques médications particulières sont dirigées avec avantage contre certains symptômes de la phthisie pulmonaire : ainsi on oppose avec succès à la toux, dont les secousses peuvent augmenter l’irritation pulmonaire, Fopium en substance, et mieux sous la forme de sirop diacode ou d’acétate de morphine ; mais il faut s’en abstenir tant que les signes de réaction générale sont intenses. On combat l’hémoptysie en acidulant les boissons du malade, ou en promenant des rubéfians sur les parois de la poitrine ; si elle est considérable et accompagnée de vive irritation , on emploie de préférence les saignées générales ou locales, surtout les dernières lorsque les tubercules sont ramollis. L’acétate de plomb diminue quelquefois les sueurs nocturnes ; nous employons depuis quelque temps avec succès contre ce symptôme le sulfate de quinine, à la dose de deux ou trois grains dans un verre de lavement, quand il n'existe pas de diarrhée. Enfin on essaie d’arrêter le dévoiement par les lavemens laudanisés et surtout par la diète; les astringens et les toniques réussissent quelquefois. { Voyez colite chronique.)

Tel est le traitement rationnel de la phthisie pu Imonaire. La simple énumération de tous les moyens que l’empirisme ou des théories erronées ont tour à tour préconisés contre cette affection serait beaucoup trop longue pour que nous la donnions ici. Nous nous bornerons à citer quelques-uns de ces moyens : ce sont, le deuto-chlorure de mereure, le soufre, l’hydro-sulfate d’antimoine, les eaux minérales hydro-sulfureuses , les apozèmes amers, antiscorbutiques, ou faits avec le persil, le fenouil , les extraits de ciguë, de belladonne, de.jusquiame , d’aconit , de saponaire et de douce-amère, l’eau dis-

tillée de laurier-cerise, l'acide hydro-cyanique, les prépara-

tions scillitiques, les baumes de Tolu, du Pérou et de la Mecque , l’eau de chaux, les pilules de Morton , etc. Ces agens sont très-souvent nuisibles , et il est loin d’être bien démontré

qu’ils aient été quelquefois utiles.

Des tubercules du foie.

Le foie est un des organes dans lesquels on rencontre le plus fréquemment des tubercules ; cependant il est loin d’approcher sous ce rapport des poumons , du mésentère, et peutêtre du cerveau. Plus que dans aucun autre organe, peut-être, Vinfluence de linflammation sur la production des tubercules y est évidente, bien qu’il existe encore des cas assez fréquens de production de tubercules dans cet organe , sans une inflammation antécédente à laquelle on puisse les attribuer , sans même qu'aucun symptôme en ait annoncé l'existence pendant la vie ; cela s’observe surtout chez les phthisiques. Toutefois, les causes d’irritation et d’inflammation du foie sont les causes les plus ordinaires de ses tubercules , et parmi elles, les violences extérieures et les phlegmasies gastro-duodénales tiennent ie premier rang. (Voy. Hépatite,

Symptômes. Tant que les tubercules du foie ne sont pas nombreux et n’ont point acquis un volume considérable, il est difficile de les reconnaître, et les symptômes qui les accompaguent se confondent avec ceux de l’hépatite chronique. Mais lorsque le foie augmenté de volume par leur présence, dépasse le rebord des côtes et descend dans l’abdomen , on sent sur toute sa surface des bosselures plus ou moins considérables , arrondies, dures et douloureuses, formées par les masses tuberculeuses. Souvent cet état morbide reste longtemps sans produire d'effet bien marqué sur l'exercice général des fonctions ; en général, cependant il entretient un état de maigreur et de .pâleur continuelles , avec légère teinte ictétique des conjonctives , des ailes du nez et de la lèvre supé-

rieure ; cncore ces symptômes sont-ils loin d’être constans ,

le dernier surtout , et il n’est pas rare de trouver des foies remplis de tubercules, sans que la peau ait offert pendant la vie la plus faible coloration en jaune. Enfin , par les progrès de la maladie, les digestions deviennent mauvaises ou toutà-fait nulles, la soif s'allume , le pouls s'accélère, la peau s'échauffe , une constipation opiniâtre , et quelquefois de la diarrhée, se déclare; ces symptômes, qui ne se prononcent d’abord que tous les soirs, deviennent bientôt continus ; le malade maigrit, tombe dans le marasme , et succombe La mort est quelquefois accélérée par une hémorrhagie dans le péritoine , provenant d’une érosion spontanée qui se fait au sommet d’un des tubercules les plus superficiels.

Caractères anatomiques. À Youverture des cadavres , on trouve le foie augmenté de volume, sans que pourtant sa substance propre paraisse accrue ni altérée ; il est bosselé , inégal, et contient un nombre variable de tubercules plus ou moins. volumineux, ordinairement enveloppés d’un kyste très-mince , d’un blanc jaunâtre ou verdâtre, durs et criant sous le scalpel, ouramollis et semblables à du fromage mou, suivant leur degré d'ancienneté et les progrès de la désorganisation. Nous en avons compté jusqu’à quarante et un, dont le plus petit

était de la grosseur d’une noisette, et dont le plus gros avait , le volume d’un œuf de dinde , dans le foie d’une femme qui |

avait succombé à cette affection, et à une ulcération avec! épaississement de la portion pylorique de la membrane mu-. queuse gastrique. Aucun de ces tubercules n’était ramolli ; la k masse du foie ne nous à pas paru diminuée , son parenchy= ÿ me était sans altération. Nous dirons en passant, contre l’o-pinion des médecins qui pensent qu’on ne rencontre jamais à de tubercules hors des poumons sans en trouver en même? temps dans ces organes, qu’il n’en existait pas un -seul ail-leurs que dans le foie et autour du pylore.

Traitement. Dans le foie , comme dans les autres organes,

l'art est impuissant pour faire disparaitre les tubercules. HE

MÉLANOSE. 205 serait possible que s’il n'existait qu’un tubercule, ou ; dans le cas contraire, s'ils étaient agglomérés, que la masse se ramollit , que le produit de cette fonte se fit jour , soit au dehors , soit à l’intérieur , par l’estomac ou un intestin, puis que les parois de la cavité se rapprochassent, et que le malade guérit. Mais füt-il permis de compter quelquefois sur une aussi heureuse issue, comme elle serait toujours indépendante de la volonté et des efforts du médecin, il n’en resterait pas moins vrai que l’art ne peut rien contre cette maladie.