SQUIRRHE ET CANCER DE LA VERGE

On trouve dans les observations anatomico-chirurgicales de Ruysch, l’histoire d’un paysan à qui, après avoir passé une sonde dans l’urèthre , on lia la verge assez fort pour en déterminer la gangrène. Le cinquième jour, on retrancha tout ce ce qui était mort, sans qu'il survint d’hémorrhagie, et cet homme se trouva ainsi débarrassé d’un cancer qu'il portait. La crainte de lPhémorrhagie a sans doute porté Heister, Bertrandi et d’autres , à préconiser cette méthode maintenant abandonnée. Aujourd’hui on lui préfère lamputation, plus prompte, plus sûre et moins douloureuse ; mais il n’y a pas long-temps encore qu'après l’avoir pratiquée , on arrêtait l’effusion du sang au moyen du cautère actuel. Voicile procédé usité par les chirurgiens de nos jours.

Le malade étant couché, et rapproché d’un des bords de son lit, le chirurgien saisit d’une main l'extrémité de la verge enveloppée d’un linge, et, contradictoirement au précepte général de conserver le plus de peau possible dans les aimputations des membres, il attire les tégumens de la racine vers l’extrémité du pénis, afin de les emporter dans une étendue telle à que la plaie ne puisse aucunement en être recouverte. Il en agit ainsi pour éviter que, par l'effet de la rétraction des Corps caverneux , la peau devenue trop longue ne forme une espèce de prépuce, qui masquerait les vaisseaux et empècherait de les lier convenablement , et qui gênerait, après la guérison , l’émission de l'urine. Toutefois, lorsque l’on doit couper la verge près de la racine, il faut, pour éviter que la peau des bourses ne suive le mouvement de celle du pénis, et ne vienne se pré enter à l'instrument, ce qui donnerait à la plaie une beaucoup plus grande étendue, il faut, disons-nous, qu’un aide la reienne En arrière, en saisissant la verge à sa base.

Ces dispositions étant prises, le chirurgien saisissant de la main droite un long bistouri droit, tronque la verge d’un seul coup à quelques lignes en arrière du siége du inal. On pro-

cède incontinent à la ligature des vaisseaux , qui sont en géné-

284 SQUIRRHE ET CANCER.

ral au nombre de six au moins, savoir: les deux artères qui rampent le long de la cloison des corps caverneux, les deux artères dorsales de la verge, et deux artérioles qui marchent le long du canal de l’urèthre; à celles-ci s’en joignent trèssouvent deux ou quatre autres, qui sont tégumenteuses. On coupe tous les fils près de la plaie; on place ensuite une sonde de gomme élastique dans le canal de l'urèthre, et l’on procède au pansement. Ce pansement se fait avec un peu de charpie fine, dont on recouvre la solution de continuité , et par-dessus laquelle on place en travers quelques compresses longuettes qui passent au-dessus et au-dessous de la sonde ; on maintient l'appareil au moyen d’un bandage en T, double, par-dessus les chefs duquel or renverse de chaque côté les chefs des compresses qui le dépassent , et que l’on fixe avec des épingles. C’est encore à ce bandage que l’on attache les liens qui assujettissent la sonde.

On lève l'appareil au bout de quatre ou cinq jours, et l’on - trouve que les corps caverneux, qui au moment de l'opération dépassaient le niveau de la peau, se sont affaissés et rétractés. Peu à peu ils reviennent complètement sur eux-mêmes, au point de se mettre au niveau de la section des tégumens, avec lesquels ils se cicatrisent ; on ne doit retirer la sonde que lorsque la plaie est guérie, parce qu’il serait à craindre que l’orifice de l'urèthre tronqué se rétrécit, si on la retirait auparavant.

Lorsque le moignon de la verge conserve quelque longueur,

les malades peuvent après l’opération lancer au loin l’urine” P P P

comme auparavant; mais quand le pénis a été retranché près

de sa racine, ils perdent cette faculté, et sont obligés pour uriner

de s’accroupir comme les femmes ; on remédie à cet inconvé=” ?

nient au moyen d’une canule conique en bois ou en ivoire, dont !

ils appliquent la base près du pubis, et qui conduit l'urine à la :

distance convenable.

SARCOCÉLE. 205

Du squirrhe et du cancer du testicule et du cordon spermaltique, ou sarcocèle.

C’est surtout chez les adultes et chez les vieillards que l’on remarque cette affection; elle n’attaque ordinairement qu’un des testicules. Les causes qui la produisent sont toutes celles de la didymite chronique, à laquelle elle succède presque toujours, et dont elle revêt par conséquent d’abord les caractères. Quelquefois cependant elle commence par le cordon, qui s’engorge, devient douloureux, et dont l'affection se propage ensuite de proche en proche jusqu’au testicule ; mais ce cas est rare.

Le sarcocèle, proprement dit, commence par l’épididyme , ou par le corps même du testicule; ce dernier cas est le plus commun. On voit alors cet organe augmenter peu à peu de consistance et de volume; il conserve d’abord sa forme ovoïde ; mais il est pesant, et tiraille par son poids le cordon testiculaire , le long duquel le malade ressent des douleurs vives qui s’étendent jusqu’à la région lombaire. Bientôt l’engorgement s'étend à l’épididyme , qui se trouve confondu avec la tumeur. Gelle-ci perd enfin sa forme ovoide ; sa surface devient inégale , bosselée; son volume augmente de plus en plus; aux douleurs dépendantes du tiraillement qu’elle exerce par son poids sur le cordon testiculaire, se joignent des douleurs lancinantes, aiguës, que le malade compare à la sensation que produirait une aiguille acérée en traversant rapidement le testicule ; les veines sous-cutanées deviennent variqueuses, la peau s’amincit, adhère vers les points où la tumeur présente des bosselures, s’enflamme , et devient le siége d’un ulcère qui présente bientôt tous les caractères de la dégénération carcinomateuse. A cette époque , et souvent bien avant, le cordon testiculaire s’ engorge, devient cancéreux , soit dans toute sa longueur, soit en partie, près du testicule, ou dans l'abdomen, le reste de sa longueur

restant sain. Enfin , les accidens de consomption surviennent, et le malade périt, en présentant tous les symptômes de la diathèse cancéreuse.

Le cordon spermatique participe souvent, avons-nous dit, à la maladie du testicule. On reconnaît que l’engorgement dont il est affecté est de nature squirrheuse , à sa dureté, aux nodosités qu'il présente, à son immobilité dans l'anneau, aux douleurs dont il est le siége, et à sa sensibilité au toucher. Il importe de bien distinguer cet état des engorgemens d'autre nature, pour se guider dans le choix des moyens thérapeutiques, et surtout pour savoir si l’on doit ou non comprendre le cordon dans l'opération que réclame la désorganisation du testicule. Voici donc à quels signes on distingue les autres engorgemens. On reconnaît le simple œdème du cordon , à son empätement, à son insensibilité , à son indolence , et à l'absence des nodosités dures qui accompagnent le squirrhe ; on juge que l’engorgement est variqueux , à la mollesse et à la compressibilité des vaisseaux dilatés, et à la liberté du cordon dans l'anneau; enfin, nul doute que la tuméfaction ne soit dépendante d’une accumulation de sérosité dans un sac étendu le long du cordon testiculaire , ainsi que Pott l’a vu deux fois, lorsque cette tumeur est fluctuante et transparente.

La marche du sarcocèle est très-variable ; crdinairement elle est fort lente, quelquefois même on voit l’engorgement cesser de faire des progrès, et rester ainsi stationnaire pendant | plusieurs années. D’autres fois, au contraire, la marche de la maladie est des plus rapides, et quelques mois suflisent pour la conduire de son début à l’état d’un ulcère carcinomateux des plus effrayans.

Tels sont les caractères du sarcocèle simple ; mais il arrive ” assez souvent qu’il est compliqué d’hydropisie de la tunique vaginale. (Hydro-sarcocèle ou sarco-hy drocèle.) Les symptôs mes de cette dernière maladie se joignent alors à ceux du sar=

cocèle, et quelquefois même ils les masquent au pot d'en

SARCOCÈLE. 207 rendre le diagnostic très-diflicile (voyez Hydrocèle). D'autres maladies peuvent être toutefois plus facilement confondues avec le sarcocèle. Tels sont, par exemple, les engorgemens scrofuleux et vénériens de l'organe. L’examen attentif de la constitution du sujet, et la circonstance de maladies syphilitiques essuyées par lui antérieurement , peuvent conduire à la vérité; mais il faut convenir que dans beaucoup de cas ce n’est qu'après avoir mis en usage les antisyphilitiques ou le traitement antiscrofuleux, que l’on peut prononcer avec quelque certitude Sur le véritable caractère du mal.

Le pronostic et les caractères anatomiques du sarcocèle sont ceux de toutes les affections cancéreuses.

Traitement. On ne peut prévenir les fâcheux effets du sarcocèle que par l'opération de la castration , maïs avant que de faire cette opération, il faut examiner si elle est indiquée et si elle est possible ; d’une part, afin de ne la pas faire inutilement, et d'autre part, afin qu’elle soit couronnée de succès. Pour que l'opération soit indiquée , il faut que la maladie soit véritablement un cancer. Ce ne sera donc qu'après avoir employé inutilement et avec persévérance , suivant les cas, les applications réitérés de sangsues , et les émolliens, aidés des dérivaüfs sur le canal intestinal, ou le traitement anüscrofuleux, ou un traitement dit fondant, ou enfin un traitement antisyphilitique bien administré, que l’on devra se décider à pratiquer l'opération. On ne saurait croire combien d’individus affectés de prétendus sarcocèles sont guéris sans opération par l’un des traitemens dont il vient d’être parlé, et surtout par le premier. Gette remarque , faite par plusieurs chirurgiens, et notamment par M. Gama, chirurgien en chef de l'hôpital militaire du Vaide-Grâce de Paris, n’a pas échappé à M. Dupuytren, qui guérit tous les ans un bon nombre de maladies réputées sarcocèles, par l’un des traitemens indiqués, et qui ne se décide jamais à pratiquer l’opération qu'après l'avoir administré sans fruit.

H est aussi de la plus haute importance de ne pratiquer Popé-

286 SQUIRRHE ET CANCER. | ration que quand on en peut espérer un SUCCÈS durable. On doit, pour des raisons qu’il est facile de sentir, s’en abstenir toutes les fois qu’il existe des symptômes de diathèse cancéreuse générale, et toutes les fois qu’on trouve dans l'abdomen, que l’on doit palper avec soin, des engorgemens sur le trajet du cordon testiculaire ou ailleurs. Il faut encore s'abstenir d’opérer quand le cordon lui-même est affecté de manière qu'il ne reste au-dessus du lieu où il est engorgé aucun point où il soit parfaitement sain, et sur lequel on puisse opérer la section qui doit séparer les parties malades de celles qui ne le sont pas. Enfin, M. Boyer a observé que, même dans les cas où le cordon testiculaire a conservé son volume, lengorgement et la tuméfaction du canal déférent étaient presque toujours suivis de la récidive de la maladie après V’ablation du mal. Lorsque l’on coupe alors le cordon, on voit sortir de celuici une matière blanchâtre d’un mauvais augure pour les suites à de l'opération. Toutefois l'engorgement du conduit déférent n’est point une contre-indication précise à l'opération de la castration. | * |

L'appareil nécessaire pour exécuter la castration se compose d’un bistouri convexe, d’un bistouri droit, de pinces à ligatures, de fils cirés de plusieurs grosseurs , d’aiguilles courbes, d’éponges et d'eau tiède ; un linge fin fenêtré et enduit de cérat , de la charpie fine, quelques compresses longuettes , et une bande large de trois doigts et longue de cinq à six aunes, coms posent l'appareil de pansement.

Ces pféparatifs étant terminés, et la partie étant rasée , où fait coucher le malade sur le côté droit d’un lit, ou d’une table sarnie d’un matelas. et le chirurgien, placé à la droite du malade , quel que soit le côté, procède à l'opération.

IHya plusieurs manières d’extirper le sarcocèle. La plapart des chirurgiens commencent par faire aux tégumens, soulevés | ou non par un pli, une incision qui, partant d’un demi-pouce, au-dessus de l'anneau ingninal, descend , en suivant la direction

SARCOCÈLE, ee dE 209

du cordôn testiculaire , jusqu’à la tumeur. Si les tégumens sont sains et peu distendus , ils prolongent du même coup eetteincision jusqu’à la partie inférieure du Scrotum ; si la peau estau contraire altérée ou si elle est très-étendue , l’incision, arrivée : à la partie supérieure de la tumeur , est tranformée en deux in— cisions courbes qui se regardent par leur concavité » et crcon= scrivent dans une ellipse une portion des tégumens altérés, où tellement étendus qu'après l’opération ils deviendraient exubérans. [ls dissèquent alors péniblement la tumeur, et, après lavoir isolée, ils procèdent à la section du cordon > Quand la tumeur n’est plus attachée que par lui.

Pour cela, la plupart embrassent le cordon par une forte ligature, et le coupent ensuite; mais comme-on a observé que cette ligature générale donnait lieu à beaucoup de douleur, et provoquait souvent ensuite des inflammations du tissu cellulaire de la fosse iliaque , ou des accidens nerveux presque toujours graves, on ne s’en sert que comme d’un moyen de fixer le cordon et d'empêcher qu'il ne rentre dans l’abdomen par l’effet de sa rétraction spontanée, et on Coupe la ligature générale aprés avoir lié isolément toutes les artères renfermées dans son épaisseur ; quelquefois même, pour rendre la section de cette ligature plus facile , on interpose entre elle et lui un rouleau de linge ou de sparadrap sur lequel on la serre, et sur lequel on peut ensuite la couper. D’autres font saisir le cordon par un aide entre le pouce et le doigt indicateur, le coupent , et sai— sissent successivement » pour les lier, les orifices béans des vais seaux divisés, avant de permettre à l’aide de lâcher le moignon du cordon testiculaire, D’autres enfin coupent le cordon couche par couche, en le soulevant sur leur doigt , et lient à mesure les vaisseaux qu’ils divisent. | Toutes ces modifications dans la manière de couper le cordon nt été imaginées dans la crainte de le voir se retirer brusquenent dans l’abdomen avant qu’on ait pu lier les vaisseaux cou és ; et occasioner ainsi une hémorrhagie qui deviendrait IT. 19

290 SQUIRRHE ET CANCER.

presque nécessairement mortelle par l'impossibilité ou l’on se trouverait d'y remédier directement. Mais s’il est vrai que, chez quelques sujets, les contractions du muscle erémaster sont très— fortes, il est vrai aussi que , chez tous, un aide intelligent peut toujours maintenir le cordon coupé tout le temps nécessaire à la recherche et à la ligature des vaisseaux qu'il contient dans son épaisseur, et que par conséquent la ligature générale provisoire est inutile. Les cas dans lesquels il faut couper le cordon si haut qu’il n’en resterait en dehors de l’anneau qu'une partie difficile à saisir, forment seuls exception à cette règle. L'opération de la castration a reçu de M. Dupuytren des modifications importantes qui en ont fait une des opérations les plus promptes et les plus faciles. Voici quel est son procédé. La partie postérieure du scrotum est saisie à pleine main , soit par l’opérateur, soit par un aide qui tend fortement les tégumens sur la partie antérieure de la tumeur, en les tirant en ar— rière, en même temps qu’il pousse d’arrière en avant le testicule engorgé, comme pour le faire sortir à travers la peau; cela fait, on pratique, comme dans les autres procédés, soit une incision simple, qui s'étend depuis la partie supérieure de l'anneau jusqu’au bas du scrotum; soit une incision, qui, simple sur le cordon , devient elliptique sur la tumeur. Aussitôt que l’incision des tégumens et du tissu cellulaire sous-cutané est achevée , le testicule, obéissant au mouvement combiné qui attire les tégumens en arrière et qui le repousse en avant ,\ sort de la plaie par une sorte d’énucléation ; on le saisit alors ; quelques coups de bistouri suffisent pour détacher ses adhérences postérieures et pour V'isoler entièrement : un aide saisit le cordon ; on le coupe et l’on procède à Papplication des liga= tures, c'est-à-dire que l’on saisit et qu’on lie successivement ) à la manière ordinaire , l'artère spermatique et quelques autres À artères développées par la maladie, et parmi lesquelles 1l ne faut pas oublier une artériole placée ordinairement à la partie

postérieure du cordon, le long du canal déférent , et qui est

SARCOCÈLE. | 291 une source fréquente d'hémorrhagies consécutives lorsqu'on a négligé de la lier. Le procédé de M. Dupuytren évite aux ma— lades les douleurs et les longueurs attachées à la dissection de la peau du scrotum , et il a encore sur les autres l'avantage de ne point exposer à blesser le canal de l'urèthre ou les COrps ca verneux , avec lesquels la tumeur se met en rapport presque immédiat quand elle acquiert un certain volume. C’est donc celui qui nous paraît préférable et que nous employons dans notre pratique. Nous ne terminerons Pourtant pas ce qui a trait à l'opération du sarcocèle, sans parler de deux procédés qui sont dus à deux chirurgiens distingués de notre époque.

Le premier est plutôt une tentative pour éviter l’opération de la castration, qu’un procédé pour la faire ; il est dû à M. Maunoir de Genève, qui a pensé qu'il suffirait de lier l’artère sper— matique, pour priver en quelque sorte la maladie d’aliment, et pour déterminer ainsi la résolution , ou tout au moins pour arrêter les progrès de la tumeur. Cette Opération a été exécutée ; “mais elle n’a pas réussi.

Le second appartient à M. Aumont ; il consiste à faire l’inci-. sion par laquelle on doit extraire le sarcocèle, sur la parte postérieure du Scrotum, afin qu'après opération ia plaie ait Son fond en haut et son ouverture en bas, et que le séjour du pus dans le tissu cellulaire des bourses , qui a lieu quelquefois à la suite de lopération ordinaire , soit par-là rendu impos— sible. Mais en donnant à l'incision antérieure une étendue suffi sante de haut en bas, on procure aux liquides un écoulement suffisant; on se réserve la facilité d'enlever, s'il est besoin, la peau qui recouvre la partie antérieure de la tumeur, et qui est toujours plus altérée et plus amincie de ce côté qu’en arrière; et l’on peut, de plus, découvrir le cordon lorsqu'il est luimême altéré, beaucoup plus facilement qu’en suivant le procédé de M. Aumont.

Quelle que soit la manière dont on ait procédé, il faut, aprés l'opération, rechercher avec Soin, pour les licr, tous les

2092 SQUIRRHE ET CANCER.

vaisseaux qui pourraient fournir du sang, en faisant surtout attention à ceux qui rampent du côté de l’adossement du dartos, et qui sont les plus volumineux et les plus nombreux; réunir les fils en un seul faisceau que l’on place dans l’angle supérieur de la plaie ; rapprocher les lèvres de celle-ci au moyen de deux rouleaux de charpie que l'on place de chaque coté entre elles et la cuisse correspondante , et la recouvrir d’un linge fin fenètré et enduit de cérat, par-dessus lequel on place les compresses de manière à soutenir les bourses, et à prévenir les engorgemens qui pourraient sy former si elles restaient pendantes, et maintenir tout l’appareïl au moyen de la bande qui forme un spica de laine, dont les jets maintiennent les bords de la solution de continuité en contact. Quelques personnes réunissent la plaie au moyen de bandelettes agglutinatives ; mais outre qu’elles s'appliquent mal à la peau mobilé du scrotum, et n’agissent que sur Îles levres de la solution de continuité, elles ont Vinconvénient de favoriser la tendance” que ces lèvres ont à se rouler en dedans, de manière à ce que” la peau se trouve en contact avec elle-même , ce qui apporte un retard très-grand dans la cicatrisation de la plaie. Les rou=” leaux de charpie, au contraire, en agissant sur le fond de lan solution de continuité, refoulent ses bords en dehors, les af=" frontent l’un avec l’autre, et les maintiennent par conséquent | dans la meilleure situation possible, pour que la réunion quil doit s’établir entre eux s'opère avec promptitude et facilité. Dans les cas ordinaires, quand surtout lincision du scrotumw s'étend jusqu’à la partie inférieure de cette poche, de ma= nière à ne laisser en bas aucune cavité dans laquelle les li=> quides fournis par la plaie puissent s’accumuler, une grande & partie de celle-ci se réunit par adhésion immédiate ; il ne fautl pour cela qu'écarter les causes d’inflammation , et arroser lap=» pareil d’eau fraiche pendant les premiers temps. Au bout del douze ou quinze Jours , les ligatures tombent, et après trois SE"

maines ou un mois, la cicatrice de la plaie est complète. Lorsquén

le cordon est sain, l’opération du sarcocèle est une de celles qui réussissent le mieux et qui sont le plus rarement suivies de la récidive du mal.

IL est inutile de dire que la complication d’une hydrocèle ne change rien au procédé opératoire.

Mais, dans quelques cas, le testicule dégénéré est immédiatement appliqué sur l’anneau inguinal , il faut alors le découvrir par une incision faite aux tégumens, et l’isoler par la dissection, jusqu’à ce qu’on ait mis le cordon en évidence : celui-ci ne donne, dans ces cas, aucune prise aux doigts d’unaide , lors même que l’on débride l’anneau ou le canal inguinal, ce qu’on est quelquefois obligé de faire , pour le mettre à découvert. Il faut alors, ou bien le couper couche par couche, et lier les vaisseaux à mesure qu’ils sont divisés, ou commencer par l’embrasser au moyen d’une ligature générale qui sert à le retenir jusqu’à ce que l’on ait lié isolément toutes Les artères: qu'il renferme , et que l'on coupe ensuite.

Du squirrhe et du cancer de lovaire.

L'ovaire est assez fréquemment affecté de squirrhe, mais très-souvent on ne le Soupçonne pas pendant la vie, et ce n’est que sur les cadavres qu’on découvre cette désorganisation : elle ae donne lieu en effet à aucun symptôme tant que le volume du squirrhe est peu considérable ; et lorsqu'il est très-développé, il est encore souvent très-diflicile de le distinguer des autres désorganisations de cette partie. Les causes de ce squirrhe paraissent être l’inflammation chronique de lovaire, celle des tissus environnans , et surtout celle de l'utérus, qui se propage presque toujours à cet organe ; on pense aussi qu'il peut être. produit par le coït immodéré , par Îles désirs non satisfaits, et par une conception avortée.

Pans les premiers temps de sa formation, rien, comme nous

>} LA Q ? \ ° « a avons déjà dit, n’en révèle l'existence, à moins cependant

294 SQUIRRHE ET CANCER.

qu’il ne succède à une ovarite aiguë passée à l’état chronique. À mesure qu’il fait des progrès et acquiert plus de volume, quelques symptômes apparaissent : d’abord ce sont des douleurs qui se font sentir de temps en temps dans un des côtés du basventre, elles reviennent surtout aux approches des règles; plus tard il s’y joint un sentiment de pesanteur dans la même région, que la malade éprouve surtout lorsqu'elle reste long— temps debout. Les douleurs prennent de plus en plus le caractère de celles que nous avons dit appartenir aux affections cancéreuses ; le volume de la tumeur augmente; elie devient appréciable à travers les paroïs de l’abdomen ; elle comprime quelquefois l'intestin au point de s'opposer au libre cours des matières fécales ; on l’a vue, dans quelques cas, peser sur l’utérus , et en déterminer l’abaissement et même la chute. L’'hydropisie enkystée de l'ovaire est presque toujours accompagnée de l'affection qui nous occupe. Les caractères anatomiques ne présentent rien de particulier.

Le traitement de cette affection ne peut qu'être difficilement suivi de succès ; 1l y en a deux motifs, d’abord , la nature même du mal, que nous avons dit être presque toujours au-dessus des ressources de l’art, et ensuite l'isolement de l'organe affecté, qui le rend presque inaccessible à l'influence des moyens thérapeutiques. Cependant les applications répétées de sangsues à l’anus ou à la vulve , principalement à l’époque des règles lorsqu'il y a suppression des menstrues, ce qui a fréquemment lieu, les lavemens émolliens et narcotiques, les bains prolongés , les douches. alcalines ou sulfureuses sur la tumeur , et à l’intérieur l’extrait de ciguë , etc., sont autant de moyens généralement employés qui soulagent les malades et diminuent leurs souffrances; on doit donc toujours y recourir. Dans cette affection, comme dans les kystes de l’ovaire , on a proposé et pratiqué (Laporte, Morand) l’extirpation de l’organe;

mais quelques succès obtenus par Laumonier et Lizars d’'Edim-