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faut de plus pratiquer les amputations dans la continuité de los qui s'articule avec celui qui est affecté ; amputer ia cuisse , par exemple, quand il s’agit d’un ostéo-sarcome de la jambe ; le bras, pour un ostéo-sarcome de l’avant-bras ; encore ne réussit-on pas toujours, au moyen de cette précaution, à éviter la récidive du mal ; nous avons vu se reproduire dans le moignon de la cuisse, que l’on avait amputée pour une dégénération cancéreuse du tibia. On a lieu de craindre cet accident toutes les fois que los que lon coupe est aminci, et que la moelle qui remplit son canal est jaune et diffluente.

La description que nous avons donnée des procédés opéraratoires relaüfs à la résection des os, et aux amputations, nous dispense de décrire de nouveau les diverses opérations nécessitées par l’ostéo-sarcome. Aussi, nous nous abstiendrons d’étudier cette maladie dans tous les os du squelette , parce qu’elle se ressemble partout, ct que ce serait nous exposer à des répéutions inutiles et fastidieuses. Deux de ces affections méritent seules une description particulière , parce que, outre les phénomènes propres à l’ostéo-sarcome en général, elles sont accompagnées de quelques accidens qui dépendent des fonctions des parties qu’elles affectent et qui leur sont par conséquent propres , et que leur description nous conduira à faire connaître | des opérations que nous n'avons pas encore décrites ; nous voulons parler de lostéo-sarcome de los maxiilaire supérieur et

de celui de l'os maxiilaire mférieur.

De l’ostéo-sarcome de la mâchoire supérieure.

La dégénération cancéreuse de l'os maxillaire supérieur succède souvent à des épulis qui ont pris le caractère cancéreux ; et se sont étendues à la substance de l'os, ou à des ulcères syphilitiques dégénérés qui ont d'abord attaqué la voûte palatine ou le voile du palais. Elle peut aussi être la suite d’une ostéite vénérienne; mais dans un grand nombre de cas, elle est

tout-à-fait primitive.

OSTÉO-SARCOME DE LA MACHOIRE SUPÉRIEURE. 307

L’arcade alvéolaire , la voûte palatine , Papophyse mon tante, et les parties sous-orbitaires de Vos, peu vent être exclusivement le siége de l'affection, dans son début; mais, par ses progrès, elle finit par envahir la presque totalité de Pos. La gène de la mastication, de la déglutition , de la Prononciation , sont. les accidens particuliers qu’elle détermine lorsqu'elle affecte seulement les parties alvéolaire et palatine ; dans ce der nier. cas aussi , elle établit, après un certain temps, une com munication insolite entre la bouche et les fosses nasales. Quand elle attique Îles parties sous-orbitaire ou nasale de l'os, elle provoque lexophthalmie dans le premier cas, et dans le se cond ; des tumeurs et des fistules lacrymales dont il importe de reconnaitre la cause pour ne pas s'exposer à pratiquer une opération inutile. Lorsqu'elle a envahi la totalité de Pos, elle provoque en même temps toutes les incommodités dont il vient d’être parlé; mais ces cas sont rares » parce que le plus souvent la diathèse cancéreuse ou les accidens Sympathiques font périr le malade avant que tout l'os soit entrepris.

Le cancer de l’os maxiliaire Supérieur n’offre

quelque chance de guérison que dans les cas où il est borné à l

arcade alvéolaire ou à la parte moyenne de la voûte palatine. Dans le premier tas on peut, après avoir Coupé avec un bistouri la membrane’ gengivale tout autour de la partie dégénérée , retrancher celle-ci, soit à l’aide d’un trait de scie ; Soit à l’aide de la gouge et du maillet, soit en se servant de tous ces instrumens , C'est à-dire en commençant par séparer au moyen de deux tr scie verticaux la partie que l’on v

aits de eut enlever ,eten se servant ensuite de la gouge et du maillet pour détacher sa base.

Nous avons vu plusieurs fois M. Dupuytren Pratiquer de semblables opérations; nousavons également vu ce e dans d’autres cas où il s'agissait d’ostéo-sar partie moyenne du palais détacher la cloison du nez à l’aide de forts ciseaux » Porter ensuite dans chaque narine une scie à main . à Paide de |

élèbre praticien, comes occupant la la lèvre supérieure » Couper

aquelle il opérait

308 SQUIRRHE ET CANCER.

deux sections verticales dirigées du nez vers la bouche , entre lesquelles la portion d’os affectée se trouvaitinscrite et détachée. Enfin, dans un autre cas où il s'agissait d’un ostéo-sarcome borné à la partie moyenne et tout-à-fait antérieure de l’os maxillaire , nous l’avons vu , après avoir incisé verticalement la lèvre dont il renversa de chaque côté les deux lambeaux , et avoir, ainsi qu'il vient d’être dit, coupé la cloison du nez jusqu’en arrière du mal , faire usage d’un instrument de jardinage nommé sécaleur ; dont il placa une branche dans la narine et l’autre dans la‘ bouche , et à l’aide duquel il sépara en deux coups toute la portion d'os affectée, en linscrivant dans une espèce d’incision en Y dont la base correspondait au bord alvéolaire , et le sommet vers la voûte palatine. Aucune de ces opérations n’a été suivie d’accidens graves ; plusieurs ont complètement réussi, mais quelques-unes ont été suivies de récidive. Après l'opération, :l reste une communication établie entre le nez et la bouche , à laquelle il faut remédier par un ob-

turateur.

De l’ostéo-sarcome de la mâchoire inférieure.

Cette maladie résulte quelquefois de l’extension d’une aflection cancéreuse dé la lèvre à la genaive, et de celle-ci à los maxillaire inférieur. D’autres fois elle est le résultat de la dégénération cancéreuse d’un épulis qui a également envahi le tissu de l’os. Dans ces deux cas, l'affection de la mâchoire, qui n’est qu'une suite de celle des tissus voisins, est toujours moins avancée que celle de ces tissus. Quand au contraire lostéo-sarcome est primitif, il reste long-temps borné à l'os, et il peut acquérir un volume considérable sans que le tissu de la lèvre et des joues en soit affecté. IL se présente alors sous deux formes principales : dans l’une, la maladie consiste en des fongosités cancéreuses , rouges et saignantes , qui s'élèvent de sa

substance ; dans celle-ci, la maladie est souvent superficielle

OSTÉO-SARCOME DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE. 309 c'est-à-dire qu’elle n’affecte que le bord alvéolaire ou la surface de l’os, dont le corps n’est pas gonflé, et dont la base surtout reste saine. La seconde forme est celle dans laquelle la maladie commence par le centre de los, qui se carnifie et se gonfle dans toute son épaisseur. La plupart des tumeurs de ce genre acquièrent un volume considérable , et tel, qu’il en résulte une difformité repoussante ; les dents, ébranlées et déplacées, paraissent comme implantées cà et là dans la substance de l'os; le rapprochement des mâchoires devient impossible ; la lèvre , distendue , amincie, et étroitement appliquée contre la tumeur, devient incapable de retenir la salive, qui s’écoule continuellement , et cependant il est digne de remarque que ce n’est que très-tard que ces tumeurs, ou du moins beaucoup d’entre elles, s’ulcèrent et passent à l’état cancéreux. Ce fait nous porte à penser que très-souvent on traite pour des ostéo-sarcomes des maladies qui ne sont que des variétés du spina ventosa ; et nous sommes d’autant plus portés à adopter cette opinion, que souvent, en touchant la circonférence de la tumeur, on sent sous la muqueuse une lame osseuse trèsmince, qui produit un bruit analogue à celui du parchemin quand on lenfonce en pressant dessus. Au reste, comme le même traitement est applicable à ces deux maladies, la distinction entre elles n’est importante à établir que sous le rap— port du pronostic, la récidive étant moins à craindre quand on à aflaire à un spina ventosa, que quand il s’agit d’un. cancer.

On ne peut détruire le cancer de l’os maxillaire, comme celui des autres os, que par une opération chirurgicale.

Si la maladie est bornée au bord alvéolaire, il faut, après avoir enlevé les fongosités, retrancher ce bord, soit à l’aide d’un couteau lenticulaire , soit avec des tenailles incisives, soit avec une forte lime. Si la maladie affecte la superficie de l'os, il faut en ruginer la surface après avoir détruit les parties molles ; et, dans les deux cas, pour peu que l’aspect du tissu

310 SQUIRRHE ET CANCER.

osseux présente quelque chose de suspect, appliquer le fer rouge sur la surface dénudée, afin de détruire complètement le mal. Mais lorsque l'affection attaque toute l'épaisseur de l'os, une opération plus grave devient nécessaire ; elle consiste à amputer toute la portion d’os malade par une véritable résection. Gette opération hardie est due au génie de M. Dupuytren: Avant lui , les malades affectés d’ostéo-sarcomes de la mâchoire inférieure étaient abandonnés à une mort certaine. L'idée d’amputer la mâchoire a été suggérée à ce célèbre professeur par les exemples assez nombreux de suérisons obtenues par les chirurgiens militaires, de plaies avec perte des parties molles et'osseuses du menton, produites par le boulet. L'opération diffère selon le degré et l'étendue du mal.

Quand il affecte la partie moyenne de l’os maxillaire inférieur, comme cela a lieu le plus souvent, et que les parties molles sont saines, voici comment il faut procéder : Après avoir préparé l'appareil, composé de bistouris droits et convexes , d’une scie à main ou d’une scie en chaîne , d’une plaque de bois ou de corne , de ciseaux, de fils cirés , d’aiguiiles à suture , de bandelettes agglutinatives, de charpie, de compresses, de bandes, d’éponges, d’eau chaude et froide, de vinaigre , et d'un réchaud rempli de charbons allumés et contenant des cauières de diverses formes, on fait asseoir le malade en face du jour sur une chaise solide ;:on Fentoure d’alèzes , et on le fixe eu lui faisant appuyer la tête contre la poitrine d’un aide, qui comprime sur les côtes les deux artères maxillaires externes.sur la base de fa mâchoire. Le :chirurgien , placé au-devant du malade ; saisit de la main gauchele bord libre, de-a: lèvre inféricure , et tandis qu’un aide le fixe du. côté opposé, il divise ce bord par une incision qu’il prolonge verticalement jusqu’au prés de los hyoïde ; les deux lambeaux ; détacliés de l'os par quelques coups de bistouri, sônt ensuite renversésisûr les côtés de, manière,à, ce que Pos maxillairé se trouve à découvert jus-

qu'au+delà du mal. On die les vaisseaux : qui: fournissent le

OSTÉO-SARCOME DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE. 2

sang. Cela fait, on glisse à plat un bistouri sous los maxillaire, afin de détacher, dans une petite étendue, les parties molles qui se fixent à la ligne mylo-hyoïdienne, vis-à-vis le point où l’on se propose de scier los; on coupe cirecularrement le périoste ; on glisse sous la mâchoire la plaque de bois, et on applique la scie : celle-ci doit être dirigée d’avant en arrière et un peu obliquement, de manière à diviser l’os en biseau aux dépens de sa table interne. On en fait autant de l’autre côté , et le fragment détaché ne tient plus que par les parties qui s’attachent à l’apophyse géni, et un peu à la ligne myloïdienne. Quelques traits de bistouri achèvent la séparation ; mais il faut, dans ce moment, prendre le soin très-important de fixer la langue en la faisant saisir par sa pointe après lavoir enveloppée d’un linge sec. Il arrive en eflet souvent que cet organe, privé de ses points d'attache au menton, se renverse brusquement du côté du pharynx, et détermine la suffocation en oblitérant la glotte. Pans un accident de ce genre, M. Lailemand, de Montpellier, a fait une incision au conduit aérien pour faire respirer son malade , qui était tombé sans connaissance : on le prévient et on y remédie facilement par le moyen que nous avons indiqué ; après quelques instans, l'organe a repris en quelque sorte son équilibre , et son renversement n’est plus à craindre.

La séparation du fragment étant opérée, on lie les vaisseaux. Si quelques-uns d’entre eux étaient cachés dans la profondeur de la base de la langue, on les rendrait facilement apparens en portant deux doigts dans l’arrière-bouche , et en ramenant les parties d’arrière en avant : on pourrait alors les lier, ou cautériser Leur. orifice si la ligature semblait d’une application difficile. L’écoulement du sang suspendu, on procède au pansement de la plaie. Ce pansement consiste à rapprocher, par un nombre suffisant de points de suture entortiilée , Les bords de la solution de continuité faite à la lèvre inférieure et au

menton; on place ensuite au-dessous de la langue quelques.

312 SQUIRRHE ÉT CANCER.

boulettes de charpie mollette et fine; un emplâtre de cérat fenêtré , ou de la charpie et quelques compresses, sont placés sur la plaie extérieure , et l’on termine l'appareil par l’application de la bande ou du bandage unissant des lèvres.

Le malade, reconduit à son lit, est soumis au régime de toutes les blessures graves. An bout de cinq à six jours, on doit retirer les aiguilles, la plaie du menton est réunie. La suppuration intérieure, d'abord abondante , diminue peu à peu; lorsqu'elle est près de se tarir, on supprime l'introduction journalière des boulettes de charpie au-dessous de la langue ; les fragmens de l’os maxillaire se rapprochent et se réunissent,

soit médiatement , soit immédiatement , au moyen d’une sub-

stance fibreuse qui acquiert une consistance, une dureté et un volume tels, que la mastication des alimens solides redevient possible et facile, et que, dans beaucoup de cas, la saillie du menton est reproduite au point qu'il est impossible de soupconner l’étendue de la perte de substance qu'a éprouvée l’os maxillaire.

Lorsque la lèvre est affectée de cancer, il faut inscrire dans une inscision en V, dont la base correspond au bord libre de cette partie, tout ce qui est frappé de dégénération , et continuer ensuite l’opération comme il vient d’être dit.

M. Dupuytren a pratiqué plusieurs fois cette opération hardie, et presque toujours avec succès. Il a été imité par plusieurs chirurgiens, tant français qu’étrangers : on a non seulement amputé la partie moyenne de l’os maxillaire , mais encore une des branches de los; on a même désarticulé le condyle, et ces opérations ont réussi (1). Il est facile de voir quelles modifications on devrait apporter aux incisions des parties molles extérieures pour découvrir l’os maxillaire dans les points où l’on doit porter la scie.

(x) Voyez Archives générales de médecine ; cahier de décembre 1827.

CARCINOME. 313 ORDRE CINQUIÉME.

# CARCINOME.

Du carcinôme en général,

Nous avons vu, en parlant du cancer, que, dans cette affec- ‘tion , l’ulcération succède à l’engorgement des parties. Dans le carcinôme , au contraire , l’ulcération se manifeste d’abord, et ce n’est, en général , que long-temps après que l’engorgement des tissus sous-jacens survient; souvent même cet engorgement est si peu marqué, que l’ulcère carcinomateux paraît reposer immédiatement sur des tissus sains. À cela près, les caractères et la marche de la maladie sont à peu près les mêmes; de telle sorte que , quand elle est ancienne , il est souvent impossible de dire si elle a débuté par un engorgement squirrheux qui s’est ulcéré, ou par un ulcère qui a déterminé l’engorgement des tissus, c’est-à-dire si elle est un cancer ou un carcinome. :

L’ulcère carcinomateux affecte toujours la peau ou une membrane muqueuse ; les lieux où on lobserve le plus fréquemment sont la face et le col de la matrice. La dégénération carcinomateuse se manifeste aussi quelquefois dans des solutions de continuité qui avaient d’abord un autre caractère; c’est ainsi que des plaies simples, des ulcères syphilitiques où dartreux, irrités par des pansemens peu méthodiques , p'ennent quelquefois les caractères d’un ulcère carcinomateux ; mais le plus souvent elle est primitive, Quand c’est sur la peau qu’elle se manifeste, il se forme, en général, un petit bouton d’un rouge plus on moins vif, quelquefois indolore , souvent au contraire siége d’une vive démangeaison qui engage le malade à y porter souvent la main pour le gratter. Par l'effet de l'irritation que déterminent ces attouche-

mens , ou par suite des progrès naturels du mal, au bout d’un

314 CARCINOME.

temps quelquefois très-court, comme , par exemple , quelque semaines, quelquefois très-long, comme une ou plusieurs années , le bouton se gerce à sa surface, s’ulcère, et fournit une suppuration ichoreuse, qui, d’abord peu abondante, se dessèche et forme une croûte plus ou moins épaisse et adhérente , laquelle se renouvelle promptement dès que le malade Va détachée.

Les choses peuvent rester fort long-temps dans cet état; mais enfin des douleurs lancinantes, jusque-là assez rares, se font sentir plus fréquemment dans la partie, la croûte se détache , les bords de la solution de continuité deviennent élevés, durs, inégaux, renversés, son fond devient orisâtre , elle s'agrandit en.largeur et très-peu en profondeur, la suppuration ichoreuse qu’elle fournit devient sanieuse et fétide. Cependant elle creuse peu à peu, et finit par envahir les parties sous-Jacentes , et même jusqu'aux os, qu’elle perfore et détruit. Dans beaucoup de cas, l’ulcération, tout en s'étendant, conserve le caractère du carcinôme, c’est-à-dire qu’elle repose sur un engorgement à peine marqué; toutefois la couche que forme cet engorgement est lardacée , quel que soit le tissu sur lequel elle repose. Mais dans quelques cas, au contraire , les üssus sous-jacens deviennent le siége d’une induration squirreuse considérable ; l’ulcération se trouve alors supportée par une base profonde ; sa surface se couvre de végétations cancéreuses , et bientôt il devient impossible , ainsi que nous l'avons dit, de reconnaître sous quelle forme la maladie a débuté. Une fois passé à l’état de cancer, le carcinôme , qui jusque-là n’était qu'une maladie locale, au point souvent de ne point déterminer l’engorgement des ganglions lymphatiques voisins, quelle que füt son étendue , le carcinôme, disons-nous, suit la marche de cette dernière maladie, c’est-à-dire que les ganglions.Iymphatiques s’engorgent, et que la diathèse cancéreuse, s'établit, quand les hémorrhagies produites par la destruction des vais-

seaux , les obstacles apportés aux fonctions des organes affectés