DE LA GANGRÈNE FN GÉNÉRAL

ou tres-jeune , s’il est pusillanime , si la réaction est faible , si l'agent septique, quand la maladie reconnaît cette cause , est très-énergique ou inoculé en srande quantité ; en un mot , Si les conditions asthéniques prédominent , un effet asthénique général est produit , et c’est le second groupe de symptômes que nous avons décrits qui se manifeste. Une circonstance qu’il importe de noter influe surtout sur ces résultats, c’est le défaut d'absorption dans un cas, et labsorption dans l’autre, de la maüère putride qui provient de la décomposition des parties gangrenées ou de l’agent délétère qui a provoqué le désordre. Quand Pinflammation est forte en effet, l'absorption n’a pas lieu ou est très-faible, car on sait que les tissus enflammiés ÿ’absorbent pas ou absorbent à peine, et l’action délétère de la matière putride est ainsi empêchée. Quand au contraire Vinflammation est faible , l'absorption s'exerce en toute liberté : et l'agent septique va porter sur tous les organes son action funeste.

Telles sont donc les causes principales des différences si grandes que présentent les phénomènes sympathiques de la gangrèenc. Îl est si vrai que se sont bien là les véritables, que lorsque les symptômes locaux d’inflammation et de gangrène sont à peu près d’égale intensité, ce qui arrive fréquemment, on voit se développer des symptômes généraux qui participent -de l’une et de l’autre, Ainsi en même temps qu’il existe de la soif , des nausées , des envies de vomir, de la fréquence dans le pouls, de la chaleur à la peau , des soubresauts dans les tendons et du délire, on observe des sueurs partielles froides et visqueuses , de la prostration , des lipothymies, de la gêne dans la respiration, des excrétions fétides ; €t la teinte livide ou jaunätre de la face des conjonctives. Ne voir dans les affections gangréneuses que lirritation où n’y vair que lasthénie , c’est donc s’écarter également de la vérité, et s’exposer à adopter une thérapeutique exclusive et dangereuse. Dans ces maladies la gangrène et l’inflammation sont souvent tout à la fois cause

340 GANGRÈNES.

et effet l'une de l’autre , elles reclament souvent toutes deux des indications spéciales ; mais c’est surtout à bien apprécier leurs degrés respectifs d’intensité, et par conséquent d'influence, que le praticien doit s'appliquer avant d'agir.

La marche de la gangrène est en général rapide ; en vingtquatre heures elle envahit quelquefois tout un membre et tue le malade ; et il est rare qu’elle mette plus de vingt jours à se borner. On sent au reste qu’une foule de circonstances peuvent modifier cette marche ; l'importance de l'organe affecté est la principale , et la gangrène des os, par exemple , ou la nécrose parcourt et devait parcourir ses périodes avec beaucoup plus de lenteur que la gangrène du cerveau ou du poumon. Pour l’estimer le plus approximativement qu'il est possible , il faut d’ailleurs la considérer à part dens chaque période de la maladie. Terme moyen, la gangrène met de trois à six jours à exercer ses ravages ; elle peut les cesser en quelques heures comme elle peut les continuer pendant plusieurs semaines. Terme

moyen , il faut huit à dix jours pour la séparation des escha-

res: on l’a vue ne s’opérer wau bout de cinq à six mois. uant ?

à la cicatrisation des plaies qui succèdent à l’élimination des

arties sansrenées, elle est lus ou moins prompte, suivant l’é P ganÿ » ;

tendue de la perte de substance , l’organe affecté , l’état gé="

néral du malade, et une foule d’autres circonstances qui ne permettent pas d'en déterminer la durée d’une manière gé= LÉ nérale.

La gangrène est toujours une maladie grave ; elle entraine

nécessairement la perte des tissus welle atteint , et souvent elle :

est suivie de la mort des malades. Quand elle a cette issue fu= -

neste , les malades succombent , tantôt à l’action immédiate

de la maladie, quand , par exemple , elle affecte un organe

important , tel que le cœur , le cerveau , etc.; tantôt aux prop,

grès non interrompus de la mortification , dont rien n’a pu ars:

rêter la marche ; quelquefois à des hémorrhagies abondantes

qui surviennent au moment de la séparation des parties gan=

DE LA GANGRÈNE EN GÉNÉRAL. Ve SA

grenées, et d’autres fois, enfin, à l'abondance de la suppuration qui accompagne et suit ce travail d'élimination. Lorsqu'elle ouérit, les inalades conservent souvent des difformités, des fistules ou des mutilations ; son pronostic est donc presque toujours fâcheux. Il est un cas cependant où elle devient quelquefois avantageuse; c’est lorsqu'elle vient à frapper une masse affectée de cancer, qu’elle Îa détruit et en procure la chute, ainsi que cela est arrivé dans quelques cancers du sein.

Quand on vient à examiner les tissus gangrenés , on les trouve en général ramollis , sans cohésion , réduits en putrilage , infiltrés de fluides et pénétrés de gaz fétides, grisâtres , noirâtres , livides ou bruns , et ne conservant plus de traces de leur organisation. Quelquefois cependant on les rencontre secs , durs, racornis et presque sans odeur ; nous reviendrons sur cette forme de gangrène qu’on n’observe qu’à l'extérieur.

Il n’est pas facile d'établir des préceptes généraux pour le traitement de la gangrène, et les auteurs qui ont entrepris de les tracer ont dû faire abstraction de toutes les gangrènes internes pour ne s'occuper que de celles qui se montrent à l’extérieur. Nous ne ne tomberons pas dans cette faute , et nous nous bornerons dans ces généralités à de courtes considérations applicables à tous les cas.

Deux choses, avons-nous déjà dit, sont à considérer dans toute gangrène : la gangrène elle-même, et Pinflammation qui la précède, l'accompagne ou la suit. Il importe dans le traite ment de ne jamais perdre de vue cette vérité. Les conséquences théoriques qui en découlent sont les suivantes. 1° Quand linflammation prédomine sur la gangrène, à plus forte raison quand elle en est la cause, le traitement antiphlogistique est le seul convenable. 2° Quand la gangrène, au contraire , l'emporte de beaucoup sur la réaction inflammatoire, c’est au traitement antiseptique qu’il faut avoir recours. 3° Quand la gangrène et Pinflammation ont à peu près

une égale intensité, on doit employer un traitement mixte,

342 | GANGRENES.

composé des deux précédens habilement combinés. Or, Vexpérience confirme la justesse de ces préceptes, et il fourmille d'exemples de guérisons de gangrènes obtenues par ces trois méthodes thérapeutiques ; traçons-en donc rapidement les règles.

Celles du traitement antiphlogistique ont déjà été exposées au commencement de cet ouvrage. On y a recours soit pour prévenir une gangrène imminente, dans les cas d’imflammation excessive, soit pour en arrêter les progrès, quand ils sont favorisés par ce mode d'irritation , comme dans toutes les inflam-— mations. Il est intèrne et externe , et se compose de saignées générales ou locales, de boissons délayantes et d’abstinence des alimens ; nous n’avons donc pas besoin de nous y arrêter davantage.

Le traitement antiseptique se compose de médicamens doués de propriétés stimulantes , toniques et antiputrides. Ces médicamens sont : toutes les plantes aromatiques, les amers, les spiritueux , les acides minéraux ; et parmi eux, les plus penéralement employés sont, à l’intérieur : le quinquina , la ser- pentaire de Virginie, la cannelle, le camphre, le vin, lacide sulfurique très-étendu ; et, à l'extérieur, plusieurs de ceux que nous venons d'indiquer, tels que le quinquina et le camphre, et de plus, le styrax, le charbon, l'hydro-chlorate d’ammoniaque et les plantes aromatiques en poudre, et enfin Le chlorure d'oxyde de sodium de Labarraque , dont l'efficacité a déjà. été constatée par de nombreux exemples. Ne déposer les premiers que dans les estomacs exempts d’irritation ; n'employer les seconds que dans la mesure convenable pour ne pas enflammer violemment les parties saines qui entourent la gangrène, telles sont les règles à suivre dans l'administration des uns et des. autres.

Quant au traitement semi-antiphlogistique et semi-ansiseptique, c’est à l'habitude, à l'expérience du praticien à le diriger;

il n’est pas susceptible d’être soumis à des règles comme Îles

GANGRÈNÉ EXTERNE. 343 précédens, auxquels il emprunte d’ailleurs leurs principaux moyens.

Enfin il existe encore deux indications à remplir dans toutes

les sangrènes : celle de faciliter ou de provoquer la séparation

des parties gangrenées de celles qui sont encore vivantes ,

et celle de favoriser la cicatrisation de la plaie qui suit la

perte de substance. Mais les moyens de remplir ces indications

varient suivant les organes affectés, nous ne pourrons donc

les faire connaître qu’en traitant de chaque gangrène en par-

ticuhier. :

ORDRE PREMIER

De la gangrène externe en général.

La gangrène qui affecte les parties extérieures se présente

sous des formes variées, et toutes ces formes ont recu des

noms particuliers. C’est ainsi qu’on l’a nommée charbon, pustule maligne, ulcère charbonneux des enfans , gangrène sénile , gangrène sèche , gangrène humide , sphacèle. Toutefois ce n’est pas à leur forme seule que toutes ces gangrènes doivent d’avoir recu des dénominations particulières ; la nature des causes qui les produisent font de la plupart d’entre elles des gangrènes ayant chacune leur nature particulière, qu'il n’est pas permis de confondre dans étude. Les trois premières es-

. pèces seront décrites à part; nous avons traité de la quatrième

à l’occasion de l'inflammation des artères dont elle est l’eflet ; les trois dernières n’étant que des variétés ou plutôt de simples modifications accidentelles d’une même maladie , nous les réu-

nirons sous la dénomination de gangrène simple externe.”

De la gangrène simple externe.

C’est la gangrène sèche , la gangrène humide , et le sphacèle des auteurs; ils la nomment gangrène sèche , lorsque les eschares sont desséchées et racornies; gangrène humide, lorsqu’elles sont abreuvées de liquides ; et sphacèle , lorsque toute l'épaisseur d’un membre est frappée par elle. Sans attacher trop d'importance à ces différences , nous en tiendrons compte ce pendant, parce qu’elles deviennent quelquefois les sources d’indications thérapeutiques spéciales.

Causes. Nous avons déjà fait connaître la majeure partie des causes de la gangrène simple externe ; telles sont : une inflammation rapide et excessive, ou une inflammation peu forte développée dans des parties à demi congelées, ou violemment contuses, ou affectées de scorbut, ou œdématiées ; l’étranglement d’une partie, la ligature de lartère principale d’un membre, la section ou la compression de tous ses nerfs, la pression ou la compression exercée par certains corps ou par le poids seul de la partie reposant Sur un corps résistant , l’épanchement de l’urine ou des matières fécales dans le tissu cellulaire , et la congélation. Il ne nous reste à ajouter ici que l’action des acides et des alcalis concentrés, et celle du feu, les effets de ces derniers agens sont immédiats. Les fatigues, la privation d’alimens, livresse, le sommeil et le découragement favorisent beaucoup l’action du froid dans la production de la gangrène ; le désastre de Moscou en a fourni des preuves nombreuses.

Symptômes, marche, durée, etc. Les premiers symptômes de la gangrène externe présentent des différences suivant les causes qui la produisent. Lorsqu'elle succède à l’inflammation aiguë, on voit la rougeur de la partie prendre peu à peu une teinte moins vive, puis livide, et successivement bleuâtre ,

brune, et enfin noire; en même temps la chaleur et la sensibi-

GANGRÈNE SIMPLE EXTERNE. 345 lité diminuent et ne tardent pas à être suivies d’une insensibilité et d’un refroidissement complets ; le gonfleiment semble s’affaisser un peu, et les tissus deviennent surtout mous et flasques , de résistans et élastiques qu’ils étaient auparavant ; des phlyctènes remplies de sérosité roussâtre soulèvent Vépiderme, qui se détache avec la plus grande facilité, et l’on trouve au-dessous d'elles, des plaques noires, entourées de parties d’un rouge livide approchant de la couleur de la lie de vin; enfin une odeur caractéristique s’exhale de tous les tissus gangrenés. Dans quelques cas, cependant, on n’observe aucun de ces phénomènes ; c’est lorsque la gangrène attaque d’abord le tissu cellulaire sans envahir la peau, comme cela a lieu quelquefois dans l’érysipèle phlegmoneux. Alors le gonflement pâteux et emphysémateux de la parte affectée, son peu de sensibilité, l'odeur et la couleur des fluides qui s’en échappent, la cessation de tous les symptômes inflammatoires , et les symptômes généraux d’asthénie qui surviennent, sont les seuls signes par lesquels elle se manifeste.

Les symptômes sont encore à peu près les mêmes, lorsque la gangrène survient à l’occasion d’une inflammation faible développée dans des tissus placés dans les conditions morbides que nous avons fait connaître ; seulement les tissus sont plus mous encore, plus gorgés de fluides; ils sont grisâtres , présentent rarement des plaques noires et des phlyctènes, et, si on les incise, il s’en écoule une sérosité grisâtre et fétide ; la putréfaction s’en empare plus promptement, et c’est par lambeaux informes et spongieux qu’ils se détachent plus tard des parties vivantes.

Quand c’est le froid qui détermine la gangrène d’une partie, si son action est peu intense, il produit d’abord une douleur cuisante , un sentiment d’engourdissement local, de Îa diflculté dans les mouvemens, suivis bientôt d’une coloration d’un rouge obscur de la peau, et ce n’est'que lorsque linflammation se

manifeste par réaction dans ces Lissus que la gangrène com

imence. Si l’action du froid est plus forte, la gangrène est presque immédiate, et elle s'annonce par des phlyctènes, au-dessous desquelles on rencontre des taches blanches, grises ou livides. Enfin, lorsqu'elle est aussi intense que possible, la peau est pâle, terne, décolorée , tout le membre est froid , insensible, et totalement privé de mouvement.

Dans la gangrène produite par l'interruption de l’abord du sang ou du fluide nerveux, les premiers phénomènes par lesquels s’annonce la gangrène sont le refroidissement, la perte de la sensibilité et du mouvement de la partie , auxquels succède rapidement la formation des phlyctènes et des eschares noirâtres ; ils ne diffèrent de ceux qui accompagnent la grangrène produite par l’inflammation aiguë que par l'absence de cette inflammation elle - même, et par la présence d’une bien moins srande quantité de fluides dans les tissus frappés de mort. Cest même le plus ordinairement dans ce cas que l’on observe la sangrène sèche.

Enfin , quand la gangrène est l’eflet d’une brülure par le feu, les caustiques ou les alcalis, elle est précédée de symptômes inflammatoires , quand Faction de ces agens a été peu forte ; ces symptômes ont été décrits à l’occasion des brülures ; elle est au contraire immédiate, quand leur action est très-puissante ; les tissus sont charbonnés, frappés de mort instantanément, leur aspect est noirâtre où grisâtre, et quelquefois jaunâtre ; ils sont durs , racornis et desséchés.

Une fois que la gangrène est produite et développée, quelle que soit la cause qui lait fait naître, ses symptômes ne présentent plus que des différences légères. Elle fait des progrès plus ou moins rapides ; elle envahit les parties voisines de celles qu’elle occupe, précédée souvent par un cercle inflammatoire qui semble destiné à s'opposer à ses envahissemens; d’autres fois par un œdèime livide et la formation de nouvelles phlyctènes, ou par un cercle d’un rouge livide ou jaunâtre, peu

sensible au toucher , et siége d’une douleur âcre et d’une cha=

st

GAEGRÈNE SIMPLE EXTERNE. 347

leur cuisante, signes qui attestent qu’elle est loin encore de borner ses ravages. Quelquefois elle poursuit ses progrès destructeurs , sans que rien puisse les arrêter ou les ralentir; elle se propage aux organes essentiels à la vie, et devient rapidement mortelle; d’autres fois elle s'arrête , soit d’elle-même , soit sous l'influence des secours de l’art. Cest alors que commence une nouvelle série de phénomènes : un cercle inflammatoire plus vif s'établit, et semble opposer une barrière aux envahissemens de la gangrène ; cette inflammation prend des caractères plus tranchés, la rougeur et la chaleur ÿ sont bien marquées, la douleur, le gonflement et la tension plus considérâbles , les symptômes généraux que nous avons signalés s’améliorent ou cessent , une chaleur douce et halitueuse les remplace ; la gangrèue a suspendu ses ravages. Bientôt une bonne suppuration s'établit entre les parties vivantes et celles qui sont gangrenées ; elle s'accroît de jour en jour; des bourgeons charnus, rouges et fermes se développent, les eschares se séparent peu à peu, se détachent , tombent et laissent à découvert une plaie dont la surface, quelquefois grisâtre encore dans quelques points , ne tarde pas à se déterger complètement, et qui se ci- catrise ensuite avec plus ou moins de rapidité, selon son étendue , le siége qu’elle occupe, ete. (Voyez Plaies.)

La marche de la gangrène simple externe est plus ou moins rapide. Dans les circonstances ordinaires, quinze à vingt jours au plus s’écoulent entre le moment de son invasion et celui dé la chute complète des eschares ; mais quand elle est humide , peu étendue , et qu’elle attaque des sujets jeunes et vigoureux , sa durée est souvent beaucoup moindre , de six à huit jours par exemple ; quand au contraire elle est sèche, qu’elle frappe une grande étendue de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent, ou toute l’épaisseur d’un membre, et qu’elle s’est développée chez un être faible ou chez un vieillard , on la voit se prolonger quelquefois pendant des mois entiers avant que la séparation

des parties mortes puisse s’opérer complètement. À moins qu’elle

ne soit bornée à de petites surfaces ou à une faible profondeur, son pronostic est toujours grave ; 1l l'est moins cependant que dans les gangrènes des organes internes, lesquelles sont presque toujours mortelles. |

Traitement. Lorsqu'une partie violemment enflammée menace de se gangrener, ce n’est qu'en attaquant énergiquement cet état morbide par les moyens connus que l’on peut espérer de prévenir ce fâcheux accident. Si cette partie est en même temps étranglée par des aponévroses, il faut opérer de larges débridemens, qui permettent aux tissus enflammés de se tuméfier en liberté, car sans cette précaution les saignées locales et générales les plus abondantes resteraient souvent sans effet. Dans les cas où cet étranglement est produit par des pièces d’appareil, une bague , etc. , l'indication est précise et facile à rem plir; il en est de mème des cas où la gangrène menace d’être produite par une compression prolongée ou la simple pression qu’exerce le poids de la partie contre un corps dur ; on la prévient infailliblement en faisant cesser ces conditions, soit en enlevant l’agent de la compression, soit en plaçant sous les parties pressées par leur propre poids des coussins de balle d’avoine ou de crin , circulaires et percés à leur centre, ou des emplâtres des sparadrap, ou des poudres de lycopode, de bois pourri où d’amidon, ou bien en y pratiquant des lotions astringentes et spiritueuses , ou enfin en y entretenant de grands soins de propreté. On réussit souvent aussi à l'empêcher de se développer dans un membre dont lartère principale a été liée, en maintenant autour de ce membre une température chaude, uniforme et non interrompue , jusqu’à ce que la circulation se soit rétablie par les coilatérales. Enfin, on parvient souvent encore à s’opposer à son invasion dans les parties infiltrées , violemment contuses, ou frappées de scorbut, et au sein desquelles il se développe un travail inflammatoire , en n’employant qu’un traitement antiphlogisique très-modéré, et en le combinant

ième quelquefois avec quelques-uns des antiseptiques que

nous avons indiqués , tels que les décoctions aromatiques , le camphre , les spiritueux , etc. On obtient encore le même résultat, dans ces circonstances, à l’aide d’une compression circulaire et modérée sur tout le membre. Mais tels sont les seuls cas dans lesquels on puisse prévenir la gangrène, encore n’y parvient-on pas toujours.

Lorsqu’elle est développée, une première indication se présente à remplir, c’est d’en arrêter, s’il se peut, les progrès. Chez les sujets jeunes et robustes, dans les cas où la gangrène survient à l’occasion d’une inflammation violente, spontanée , ou produite par une piqure , une déchirure , une brûlure, une contusion moyenne, les meilleurs moyens d’en borner les ravages sont encore les saignées locales et générales, les boissons délayantes, les topiques émolliens, la diète, et des débridemens con venables lorsqu'il existe un étranglement. Mais on ne peut plus employer cette médication avec la même énergie ni la même persévérance que lorsque la gangrène n’était encore qu'imminente , et il faut la suspendre même aussitôt que l’on. s'aperçoit que l’inflammation diminue, que les tissus s’affaissent et perdent de leur chaleur et de leur sensibilité. C’est alors qu’il faut avoir recours aux topiques antiseptiques , tels que le quinquina , le camphre , le styrax, les poudres aromatiques, le charbon en poudre, etc., et surtout aux lotions avec le chlorure d'oxyde de sodium de Labarraque ; et que s'il existe des symptômes sénéraux d’asthénie, on doit administrer les toniques, tels que le vin, les amers et les stimulans diffusibles. On pratique aussi avec avantage des incisions plus ou moins profondes dans les parties gangrenées, sans jamais pénétrer jusqu'aux parties vivantes, tant pour donner issue au gaz et aux fluides putrides qui pénètrent les eschares, ou bien sont rassemblés en foyers au-dessous d'elles , que pour multiplier les contacts des médicamens qu’on emploie, et porter leur action le plus près possible des tissus encore doués de la vie. Dans tous les cas où

la gangrène ne succède pas à une inflammation vive , ou n’en

est pas accompagnée , lorsqu'elle frappe des tissus placés dans les conditions défavorables que nous avons plusieurs fois signalées, lorsqu'elle attaque en même temps des sujets faibles ou des vieillards, on doit de prime abord employer la méthode stimulante que nous venons d'exposer. L'expérience clinique est d’ailleurs ici un guide plus sûr que les préceptes.

Tant que la gangrène n’est pas bornée , on doit insister sur les moyens que nous venons d'indiquer. Mais lorsqu'elle est arrè= tée, une nouvelle indication se présente , c’est celle de favori=" ser et d'accélérer la chute des eschares. Si la gangrène a peu d’étendue, si individu jouit d’une bonne constitution , ous que ses forces, abattues jusque là, semblent se ranimer, si enfin | le travail inflammatoire qui s'établit pour détacher les parties mortes est facile gt régulier, des pansemens simples avec de [a charpie sèche, de légères tractions exercées sur les eschares à" chaque pansement , quelques coups de ciseaux çà et là pouts les détacher, suffisent pour déterger la plaie. Mais lorsque l’inss flammation qui survient est trop vive , trop douloureuse, il faut la modérer par deslotions, des fomentations et des catapiasmess émolliens, par tous les moyens, en un mot, applicables à cet état d’irritation. Lorsqu’au contraire les tissus qui entourent les eschares restent pâles, livides, œdématiés , que la mas tière de la suppuration conserve de la fétidité et ne prend pass de consistance , que tout annonce enfin que la réaction est trops faible, on doit l’activer en continuant les stiniulans antiseptiquess indiqués.

A cette période de la maladie, le traitement interne re peut" plus être ni exclusivement débilitant, mi exclusivement toniqué: Cependant, quand la réaction est faible, on doit le composer encore des infusions aromatiques, des tisanes vineuses, de la décoction ou del’infusion de quinquina ; quandelleest trop forte, au contraire , il faut prescrire les boissons délayantes ordinaires; mais, dans le plus grand nombre des cas, des boissons acides, êt

Ë RE. . : : : 2 un regime diététique, composé de laitage, de fruits cuits, de fé-

GANGRÈNE SIMPLE EXTERNE. J5t

cules, et plus tard de quelques bouillons légers de poulet , de veau et de végétaux frais , sont les seuls moyens qu'il convienne | de mettre en usage.

Il est des cas exceptionnels où il ne faut pas chercher à hâter la chute des eschares , où il faut même la retarder; c’est lorsque le malade est jugé trop faible pour pouvoir supporter la suppuration qui va nécessairement s'établir, ou lorsque l’on craint que

des hémorrhagies ne suivent la séparation des eschares. On a secours alors à l'emploi des poudres astringentes, des dissolutions de sulfate d’alumine, de fer, de zinc, d’acétate de plomb, ‘qui dessèchent les tissus gangrenés, et retardent la formation du pus; on s’abstient au contraire de tous les toniques émolliens , des corps gras, mucilagineux, etc. Si, malgré ces moyens , une suppuration trop abondante affaiblit les malades , s’il survient du dévoiement , on prescrit avec avantage les préparations d’opium, et quelques toniques, tels que le vin et le quinquina.

Mais lorsque la gangrène a frappé toute l'épaisseur d’un membre, ou bien lorsqu'elle a envahi une telle étendue des tissus, que l’élimination des parties mortes serait excessivement longue , et ne laisserait que des espérances douteuses de guérison, soit en raison de Pétendue, soit en raison de lirrégularité de la plaie qui en serait la suite, lorsqu'elle a pénétré dans une grande arüculation , lorsqu'elle a rongé les parois du vaisseau principal d'un membre, lorsqu’enfin on voit qu’elle laisserait à nu des portions plus où moins étendues d’os nécrosés, il faut avoir, Sans hésiter, recours à l’amputation; la faiblesse excessive du malade peut seule la contre-indiquer. Cette opération doit toujours être pratiquée au-dessus des limites de la gangrène , à peu

de distance ou dans le lieu ordinaire de l'élection; il faut toujours attendre pour la faire que la gangrène ait suspendu sa marche, lobservation ayant appris que , si on la pratique plus tôt, la mortification ne tarde pas à se montrer dans le moignon. Ge n’est que dans le cas où la gangrène est l'effet de blessures

très-graves qu’on peut, à limitation de MM. Larrey et Gallée , opérer avant que la gangrène soit bornée ; mais alors il faut avoir la précaution d’amputer à une grande distance du désor— dre. Pourquoi la gangrène se re produit-elle dans le premier cas, et ne reparaît-elle pas dans le second? Faut-il admettre une infection générale dans l’un, que l’on conçoit ne devoir pas exister dans l’autre? Il est possible que cela soit, mais dans un grand nombre de cas rien ne démontre cette infection générale. Ne se pourrait-il pas que l’inflammation des artères existät plus souvent qu'on ne pense dans les gangrènes, et que ce füt par elle , et parce que l’amputation ne serait pas pratiquée au-delà des limites de cette phlogose , que la gangrène se reproduirait

si fréquemment après Vopération * De la gangrène spontanée.

Nous avons essayé de prouver que la gangrène sénile était le plus ordinairement l’effet de l’obstruction et de l’inflammation de l'artère principale d’un membre ; mais nous avons dit ens même temps qu’elle se développait quelquefois sans que cette cause y eût aucune part. Que conclure de là, sinon que les auteurs ont décrit sous une même dénomination deux maladies différentes. En effet, on a imposé le nom de gangrène sénile à toute mortification des parties molles dont on n’aperçoit pas la. cause. Sans nous arrêter à faire sentir tout ce qu'a d'impropre la dénomination de gangrène des vieillards appliquée à une gangrène qui peut affecter tous les âges, nous la nommerons, spontanée, pour indiquer seulement que la cause n’en est pas connue.

Ses symptômes diffèrent de ceux de la gangrène produite par l'inflammation des artères, en ce qu’elle n’est pas précédée | par les douleurs vives que nous avons dit exister dans celle-ci, qu’on n’y observe pas le plus léger phénomène de réaction in

flammatoire locale, et que , loin d’être accompagnée de dureté