GANGRÈNE DES INTESTINS

chée sur la membrane muqueuse rouge et fongueuse autour d'elles , et quelquefois saine , laissant après leur chute des ul-

cères dont les bords sont coupés à pic et comme par un emporte-

pièce. Plusieurs perforations, dites spontanées, de l’estomac,

sont probablement dues à cet état morbide. Quelquefois les ul-

| cères ont des bords frangés, mous et faciles à écraser sous les

doigts. Dans tous les cas , il existe une odeur de gangrène bien

manifeste. La cessation subite de la douleur épigastrique , si

elle existait, la prostration rapide des forces, la petitesse du

pouls, la décomposition des traits de la face, etle froid des extrémités , sont Les symptômes qui annoncent linvasion de cet état morbide ; ils sont d’ailleurs communs à toutes Les gangrènes

internes. On doit dans ces cas continuer l'emploi des boissons

délayantes et acidules, les administrer froides, et appliquer en même temps des rubéfians aux extrémités ; mais il faut s’abstenir des saignées locales ou générales, comme de l'emploi des

stimulans ; les uns ou les autres de ces moyens seraient égale-

ment nuisibles.

De la gangrène des intestins.

On observe beaucoup plus souvent la gangrène des intestins que celle de l’estomac , parce qu’elle est un accident assez fré-

quent des hernies étranglées (voyez Hernies), et en outre

parce que l’inflammation aiguë dont elle est presque toujours la terminaison, est elle-même plus fréquente et surtout de plus longue durée dans le tube intestinal que dans le ventricule. M. Andral a rassemblé quatre exemples de gangrène de Fintestin, dans sa Clinique médicale (1); M. Bouillaud en rapporte aussi quelques exemples dans son Traité clinique el expérimental des fièvres. Nous pensons avec le premier de ces

deux médecins, que cet état morbide n’est pas toujours et néces-

(x) Tome Ler, pages 207, 212, 294 Êt 243.

sairement consécutif à une phlegmasie ; mais les faits qu’il a publiés , à l'exception du dernier, sont peu propres à étayer cette opinion, que nous croyons cependant très-fondée.

Tout ce que nous avons dit de la gangrène de lestomac est applicable à celle de l'intestin. Ainsi on doit la rencontrer plus fréquemment dans les pays où règnent les graves maladies que nous avons citées ; il est probable aussi qu’il s’en offre plus d’un exemple dans les pays très-marécageux. Elle consiste en eschares d’un gris sale, ou noires, sèches ou réduites en putrilage , et formant le fond des ulcérations ; ou bien en élevures dures, d’un brun jaunâtre ou d’un rouge brunâtre. La mem brane muqueuse qui les entoure est molle, fongueuse, saignante, quelquefois saine , etc. Les symptômes qui annoncent la gangrène des intestins sont aussi les mêmes que ceux de la gangrène de l'estomac, et le traitement repose sur les mêmes

bases. .

ORDRE TROISIÈME

NÉCROSE, De la nécrose en général.

La nécrose est la gangrène des os : c’est une terminaison trèsfréquente de l’ostéite ; mais c’est plus spécialement quand linflammation affecte les os plats et la partie moyenne des os longs , dans lesquels abonde le tissu compacte, qu’on la voit se terminer par gangrène , c’est-à- dire par nécrose. Cependant si en raison de son peu de vascularité la substance compacte est plus souvent frappée de mort que la substance spongieuse, celle-ci, dont l’inflammation se termine le plus ordinairement par suppuration ou par carie, peut être aussi dans quelques circonstances, rares il est vrai, privée de la vie. C’est ainsi par exemple qu’à la fin de la campagne de Russie , on a vu les os du carpe et ceux du tarse nécrosés ; la nécrose était ici un effet de la congélation. MM. Ribes et Duverney ont cité des cas de nécrose des os sus-maxillaires et de l’astragale.

Causes. La nécrose peut être déterminée par toutes les circonstances capables d’entraver, de suspendre tout-à-coup ou par degrés insensibles la nutrition d’un os, en agissant directement sur son propre tissu, ou seulement sur son périoste , ou

bien enfin sur l’un et l’autre à la fois.

Lorsqu'un os, par exemple, se trouve dénudé, soit par une | cause mécanique, soit par un épanchement sanguin qui, fourni | par la face adhérente du périoste externe , soulève cette mem- -brane fibreuse et la détache de la surface osseuse sous-jacente ,

les communications vasculaires et nutritives se trouvant plus ou moins rapidement interrompues, l’os cesse ordinairement de vivre dans une étendue proportionnée à la dénudation.

Les solutions de continuité des os ne sont pas nécessairement suivies de nécrose : les fractures simples en effet guérissent presque toutes sans cet accident. Mais les fractures comminu-

tives, qu’elles aient lieu d’ailleurs avec ou sans plaie, se terminent souvent par la gangrène du tissu osseux, soit parce que les esquilles dépouillées de leur périoste, ne recevant plus de cette membrane les matériaux nécessaires à leur nutrition ,

cessent par cela même de participer à la vie commune, soit

parce que la cause qui donne lieu à ces fractures, généralement plus violente , ébranle fortement le tissu de l’os fracturé ou celui de la membrane médullaire, et développe par suite dans ces parties une inflammation assez vive pour que la gangrène en soit Îe résultat. Cela s’observe fréquemment surtout dans les fractures qui sont produites par un projectile lancé par la poudre à canon.

Les fractures avec plaie, lorsque celle-ci n’a pas été fermée

‘immédiatement, et qu'on n’a pas eu recours aux arrosemens d’eau froide, peuvent aussi être compliquées de nécrose : la plaie suppurant pendant un temps plus ou moins long, le pus qui baigne constamment le foyer de la fracture peut éteindre la vie dans quelques portions d’os: cependant, comimne l’a fait judicieusement observer Weidmann, le contact du pus avec le

Es

375 NÉCROSE, tissu osseux n’en détermine pas nécessairement la mortüfcation,

Quoi qu’il en soit , c’est encore par le double mécanisme précédemment indiqué , c’est-à-dire en rompant les communications vasculaires nutritives , ou bien en développant une inflainination très-aigué , que les applications irritantes, caustiques , que l'accumulation du calorique , que l’action du froid glacial sur le tissu osseux , peuvent amener la nécrose.

Toutes ces causes, que les auteurs nomment externes, ne sont-elles que déterminantes ou occasionelles , comme le prétendent plusieurs praticiens distingués ? Pour favoriser leur action faut-il nécessairement une prédisposition, une cause interne étrangère à l’accident ? Sans cette condition resteraientelles sans effet? il est permis d’en douter : plusieurs d’entre elles sont même évidemment suffisantes. D’un autre côté, on ne saurait nier qu'assez fréquemment on voit la nécrose survenir sans que l’os qui en est affecté ait été soumis à la moindre violence. Les commémoratifs apprennent alors presque toujours que le malade a eu des maladies syphilitiques, qu'il les a négligées, ou qu’au contraire il s’est soumis à un traitement trop actif. On lit dans S. Cooper et dans les Mémoires de l’Académie royale de chirurgie, plusieurs exemples de nécrose de Vos maxillaire inférieur provoquée par un traitement mercuriel trop prolongé.

Les individus scrofuleux , et plus particulièrement, parmi ceux-ci , les enfans depuis 12 jusqu’à 15 ans, sont très-sujets à la nécrose.

Le rhumatisme , la goutte, la gale, le scorbut, la suppression du flux menstruel, celle du flux hémorrhoïdal, n’ont qu'une influence douteuse sur la production de la maladie qui nous occupe. Quelques faits consignés dans les auteurs sem= blent prouver que la nécrose peut être un phénomène critique de la gastro-entérite , de la variole.

Les causes de la gangrène des parties molles peuvent exe

cer la même action sur le tissu osseux : c’est ainsi que dans la | gangrène sénile, ou par ossification des artères, les os, aussi bien que les parties molles, sont privés de-la vie. La nécrose y est tantôt sèche, tantôt humide : dans le prenuer cas, le pied par exemple est comme momifié; quand on le touche, il semble qu’on ait sous le doigt un morceau de bois. Rarement alors la nécrose se borne. Quand elle est humide, au contraire, elle s’arrête quelquefois. On a vu la partie antérieure du pied se Séparer dans l'articulation tarso-métatarsienne. Les os sur lesquels on observe le plus souvent la nécrose sont à peu près dans l’ordre suivant : le tibia, le fémur, l’humérus, Vos maxillaire inférieur, les os de Favant-bras, etc. Symptômes, marche, durée, terminaisons , et caracières

anatomiques. Les circonstances qui ont provoqué la gangrène des os, et le siége qu’elle affecte, font varier les phénomènes qui l’'accompagnent. Cest sur ce fait incontestable que les nosographes ont basé les divisions qu’ils ont établies pour faciliter l'étude de la nécrose. Mais ces divisions n’ont pas toutes une égale importance ; que la nécrose en effet affecte un os long , un os court ou un os plat, les phénomènes et les indications curatives sont à peu près les mêmes : une distinction plus large, plus philosophique en quelque sorte, est celle qui a l’étiologie pour base.

1° La nécrose peut succéder à une blessure qui a divisé , écarté les parties molles, et laissé l’os à nu.

2° Elle peut être la suite d’une contusion forte qui n’a point détruit la continuité des tissus extérieurs.

3° Enfin elle peut survenir sans être provoquée par aucune lésion mécanique.

Lorsqu'une cause vulnérante quelconque a mis un os à nu, en divisant ou déchirant successivement toutes les parties molles qui le recouvrent, la vie s'éteint ordinairement dans toute la portion dénudée : cette partie perd sa teinte rosée ; elle devient d'un blanc terne, grisâtre ; si elle reste exposée au contact de

Pair, elle prend une couleur noirâtre, et cette coloration est tantôt uniforme, générale; tantôt, au contraire , elle est partielle , disséminée. Les parties molles environnantes se tuméfient , et leur tuméfaction n’a pas un caractère franchement inflammatoire ; elles deviennent livides, mollasses, comme fongueuses ; elles saignent dès qu’on les touche : les fongosités s’avancent sur la portion dénudée sans lui adhérer : il s'écoule par la solution de continuité, qui n’a aucune tendance à la cicatrisation, une grande quantité de pus âcre, sanieux et ordinairement fétide, qui teint le plus souvent en noir les pièces qui servent au pansement : ce pus, dont l’abondance n’est pas en rapport avec l'intensité de linflammation des parties molles , est fourni par ces tissus qu’irrite incessamment la portion d’os frappée de mort; il provient également du travail physiologique que cette partie, qui agit alors comme un corps étranger, détermine dans les portions d'os qui l’avoisinent et qui n’ont pas cessé de participer à la vie commune. Il se développe en effet sur la partie d'os restée saine , aux limites de la nécrose, une inflammation qui ramollit son tissu , qui met son parenchyme organique à nu : il se forme bientôt, par absorption, un sillon dans lequel paraissent des bourgeons charnus qui fournissent une suppuration abondante et exercent avec énergie leur force absorbante sur l’eschare osseuse ; celle-ci perd successivement de sa longueur et de son épaisseur, elle se trouve à la fin entièrement isolée, elle tombe, s'échappe avec le pus ou est facilement extraite.

Lorsque la cause vulnérante a agi avec peu de violence, si la dénudation a peu d’étendue , si le sujet est jeune, robuste, bien constitué , si l’on a soin de réurir promptement les lèvres de la plaie pour soustraire l’os au contact de l'air, on peut quelquefois prévenir la mortification. Mais ces cas sont rares, et encore les exemples de guérison sans exfoliation ne sont-ils peut-être pas assez authentiques : l’examen anatomique a en eflet quelque-

fois montré sur ces os, .qu'on croyait devoir être tout-à-fait

EE us : nd

intacts , des dépressions , des rugosités, indices non équivoques d’une exfoliation dont le produit , entraîné successivement par la suppuration , était demeuré inaperçu.

Dans certains cas, les circonstances favorables à la guérison sans exfoliation ont uniquement pour effet de retarder le déve-

| loppement de la nécrose ; la plaie marche rapidement vers la

guérison ; les bourgeons charnus sont fermes et vermeils, et ce n’est qu’au moment où la cicatrice va s’achever, qu’iis devien-

nent moilasses, livides, et qu'ils végètent : mais alors on les

touche en vain avec le nitrate d'argent , on ne peut pas les ré—

primer ; à ce seul signe un praticien exercé annonce que la por-

| tion d’os sous-jacente est frappée de mort; cela devient d’ail-

leurs bientôt évident : les bourgeons celluleux et vasculaires

| sont résorbés, la plaie s'agrandit, son centre se creuse d’un

trou qui laisse l’eschare osseuse à découvert. Telle est la marche de la maladie dans les cas les plus favo-

rables; mais 1l arrive parfois que la nécrose ne se borne pas

| aux parties primitivement dénudées : elle affecte, en outre , les

portions d'os dont le périoste ne s’est détaché que consécuti—

vement: or, ce décollement consécutif peut dépendre de lé-

branlement du périoste lui-même, ou bien de l’inflammation

dont l'as affecté est devenu tardivement le siége, son propre \ GC » P

tissu ayant ressenti la commotion. Quoi qu’il en soit, l’âge du

blessé, aussi bien que la force et l’étendue de la contusion,

influent sur l’épaisseur de l’eschare. Quelle que soit cette épais-

seur, dès que la portion nécrosée est tombée ou extraite, la suppuration diminue , elle ne tarde pas à se tarir, les parties

molles prennent un bon aspect, les bourgeons charnus, qui

s'étaient formés autour et au-dessous de leschare osseuse , s’é-

lèvent ; fermes et vermeils, ils deviennent la base d’une cica-

trice solide , mais adhérente à l’os affecté, et par cela même enfoncée. |

Les contusions violentes, étendues au périoste et capables de le détacher de l'os auquel il adhère , s’'accompagnent d'un

épanchement sanguin au-devant de cet os; après les premiers accidens, une tumeur molle, pâteuse, d’abord indolente , et qui bientôt est le siége de douleurs assez vives, s’observe dans la partie contuse ; au lieu de diminuer par la résorpuon du sang épanché, elle augmente , acquiert plus de rénitence ; d'abord profonde , elle s'approche peu à peu des tégumens ; la peau, tout-à-fait exempte d’inflammation dans le principe, prend une teinte rouge livide; elle s’amincit, et finit par s’ulcérer si l'on ne pratique pas à temps une incision : par l’ouverture s'échappe une grande quantité de pus sanguinolent et fétide . les parties molles deviennent fongueuses ; au fond de la solution de continuité apparaît l’eschare. On observe ensuite la même série de phénomènes que si la nécrose succédait à une plaie primitive des parties molles.

La nécrose survient-elle sans aucune lésion mécanique , elle peut n’affecter, dans les os longs , que les couches les plus superficielles de Fos , ou la totalité de son épaisseur, ou enfin ses lames intérieures médullaires seulement. Dans un os plat, elle peut affecter Île parenchyme osseux seulement , les deux périostes demeurant intacts ; ou bien le périoste profond participera seul à la mortification ; dans d’autres cas enfin ce sera le périoste superficiel. Ces distinctions sont importantes , le siége. et l'étendue de la nécrose influant singulièrement sur la marche de la maladie, et modifiant les phénomènes locaux et sympa= thiques qui Paccompagnent.

Lorsque la nécrose non traumatique occupe les lames excen+ triques superficielles d’un os cylindrique , chez un sujet affaibli par des maladies antérieures ou par l’âge, chez un individu scrofuleux ou sujet au rhumatisme , il se manifeste dans la partie correspondante du membre une douleur sourde , obscure , qui porte le caractère de la cause qui a développé la mar ladie ; elle est plus forte la nuit que le jour si l'ostéite dépend de la syphilis ; elle augmente dans les temps froids et humides

et dans les vicissitudes atmosphériques , quand la phlegmasie

du tissu osseux se lie à une affection rhumatismale. Le point douloureux est bientôt le siége d’une tuméfaction plate, diffuse, non circonscrite , molle , pâteuse. Los a cessé de vivre. L’eschare osseuse agit comme un corps étranger, elle provoque au- | tour d’elle une inflammation qui a le double effet de la séparer du reste de l’os resté sain, de l’isoler, et de développer un phlegmon dans les parties molles situées dans le voisinage. La peau, qui jusque-là était demeurée étrangère à la maladie, devient rouge et livide ; la tumeur s'élève , se circonscrit; il s’y manifeste une espèce de fluctuation douteuse ; elle s’amincit par degrés insensibles, et s’ulcère en un seul ou en plusieurs endroits ; il s’écoule par les ouvertures une grande quantité de pus séreux , et cependant la tumeur ne s’affaise que médiocrement, le dégorgement s’opérant d’une manière incomplète ; Vos reste à nu dans une certaine étendue, la douleur cesse , la suppuration continue ; l'ouverture qui lui donne passage n’a aucune tendance à se cicatriser, ses bords végètent ; elle reste fistuleuse. Enfin, la portion d’os dénudée devient pâle , elle noircit ensuite ; sa surface devient raboteuse ; au bout d’un temps plus ou moins long , elle semble s'être élevée ; si on la percute avec un stylet on entend un son mat; la percussion cause une douleur qui n’était pas perçue auparavant, elle est suivie de lécoulement de quelques gouttes de sang : elle donne aussi la sensation d’une mobilité insolite. Plus tard Veschare , tout-à-fait mobile , isolée , est entrainée par le pus ou est facilement extraite. La cicatrisation suit de près son expulsion.

Dans les cas qui viennent de nous occuper , la nécrose suit le plus ordinairement une marche tout-à-fait chronique ; les symptômes locaux n’offrant , en général , pas assez d’intensité pour provoquer l’irritation sympatihque des organes splanchniques. On observe seulement quelquefois un peu de chaleur et d’accélération du pouls au moment où le phlegmon des parties molles se termine par suppuration. Lorsque la nécrose envahit

la totalité de l'épaisseur d’une portion du cylindre osseux , elle suit presque toujours au contraire une marche aigue , surtout si le sujet est jeune , robuste , irritable , pléthorique.

Il se manifeste alors tout-à-coup sur le trajet d’un membre, une douleur très-vive , profonde , plus ou moins diffuse , et qui n’augmente pas par la pression : son acuité met enjeu des sympathies nombreuses ; le pouls est plein, fort , très-fréquent ; la peau est chaude , le visage très-animé ; le malade perd le sommeil , souvent il délire ; les fonctions digestives sont aussi trou: blées. Un foyer purulent se forme rapidement dans le voisinage de la portion d’os malade ; le pus, soulevant au loin le périoste, fuse entre les muscles : alors on voit paraître une tumeur dure qui n’augmente qu'avec lenteur , et cependant avec bien plus de rapidité proportionnelle que dans le cas précédent : par degrés cette tumeur gagne toute la circonférence du membre, sans qu’il y ait ni tumeur ni tension à la peau : à la longue pourtant, le pus se fait jour vers les tégumens, il les enflamme, les ulcère : il est de bonne nature; il sort en abondance par plusieurs issues souvent très-éloignées les unes des autres, quelquefois diamétralement opposées ; la pression ne rend pas son écoulement plus abondant. Toutes ces ouvertures restent fistuleuses ; elles sont bien plus persistantes que dans le cas de nécrose superficielle : et il n’en peut pas être autrement, le périoste resté sain emprisonnant, par un mécanisme que nous | expliquerons plus tard, l’eschare osseuse, qui prend alors le nom de séquestre. D'un autre côté la nécrose est généralement ici plus étendue , et l’inflammation consécutive doit par consé=" quent être plus longue à se terminer. Si par les ouvertures fistu= leuses on introduit un stylet, selon l’époque de la maladie à laquelle on explore, on sent le séquestre rugueux, inégal, mais adhérent, et rendant par la percussion un son mat, ou bien on lui trouve un degré variable de mobilité ; il ne peut rester dans ce cas aucun doute sur la nature de l'affection. Il

est encore une circonstance dont on doit tenir compte, c’est

que si le membre est composé d’un seul os, pendant quelque temps il ne peut soutenir sans se courber ni l’action musculaire , ni le poids du corps. Le séquestre ne pouvant sortir spontanément , si on ne lui donne pas issue par les moyens chirurgicaux , sa présence entretient indéfiniment la suppuration, et celle-ci les fistules; cette persistance de la suppuration et son abondance peuvent amener à la longue le marasme, la colliquation et la mort.

La nécrose des couches médullaires concentriques d’un os long suit une marche encore plus rapide ; la douleur, au début, est plus vive, les sympathies plus actives, et plus nombreuses, le phlegmon plus aigu, les fistules plus rebelles, parce que les couches extérieures de los forment un obstacle plus difficile encore que le périoste à franchir.

Ce que nous avons dit de fa nécrose superficielle dans les os longs s'applique au cas où, dans un os plat, le périoste de la face profonde reste seul intact. Même conformité entre la nécrose de la totalité de l’épaisseur d’une tranche du eylindre osseux dans un os long, et la nécrose de l'os plat, quand ses deux feuillets périostiques vivent. Enfin quand le feuillet périostique superficiel est seul conservé, on observe la même série de phénomènes que dans le cas de nécrose des lames médullaires.

La gangrène des os est suivie, ainsi qu’on a pu le voir, des mêmes phénomènes que celle des parties molles: seulement l’inflammation secondaire , et par suite la séparation de la partie morte , ont une marche beaucoup plus lente : la nécrose offre en outre dans la grande majorité des cas, un phénomène qui lui est particulier ; en même temps que l’eschare ou le séquestre se sépare , il s'établit dans les parties voisines un travail de reproduction , de régénération, qui conserve au membre affecté l’exercice de ses fonctions, qu’une partie de substance rendrait souvent impossible : un os nouveau remplace celui qui va être expulsé,

et l'expulsion ne s'opère en général que quand cet os de nouvelle formation a une solidité suffisante.

Arrêtons-nous un instant sur ces trois grands phénomènes physiologiques, connus sous les noms d’exfoliation , de régénération et d'expulsion. ”

Quelle que soit la cause et l'étendue de la nécrose , l’exfoliation ou la séparation s’opère toujours par le même mécanisme, et ce mécanisme a été décrit : seulement, quand Ja gangrène de l'os n’occupe qu’une petite surface , et que le malade est bien constitué, le produit de V’exfoliation s'échappe inaperçu avec le pus ; celle-ci est dite alors insensible ; par opposition on la nomme sensible quand le séquestre ne peut être complètement détruit ou résorbé. La théorie de ce phénomène physiologique a beaucoup occupé les auteurs qui ont écrit sur la nécrose : mais le résultat de leurs travaux est peu satisfaisant. Hippocrate, Aitken, Ludwig , et quelques autres, ont expliqué l’exfoliation par le développement d’une produgtion charnue , d’une caroncule, sous l’eschare osseuse ; mais c’est là un simple effet du travail physiologique, ce n’est pas le travail lui-même. Van-Swieten attribue le fait aux pulsations continuelles des artères ; Fabre à l’extension, à l’expansion des vaisseaux. L’exfoliation semble dépendre tout sim plement de lin flammation que provoque toujours dans nos tissus la présence d’un corps étranger quel qu’il soit.

La régénération du tissu osseux, à la suite de la nécrose ; est un phénomène qu'il est à la fois curieux et utile de bien connaître; son histoire peut être la source d'indications cura tives très-importantes. Lorsqu'une portion quelconque d’un os cylindrique est frappée de mort, si le périoste qui la recouvre a été épargné, il ne tarde pas à se détacher ; il s’'enflamme; ses vaisseaux deviennent plus apparens, s’injectent. Il se dépose entre cette membrane fibreuse et l'os une matière gélatineuse ou albumineuse , qui, d’abord demi-fluide , comme tremblante, acquiert par degré de la consistance. Elle s’organise

bientôt; des points rougeâtres, des vaisseaux se. manifestent dans son épaisseur ; on y distingue plus tard des points cartilagineux, puis enfin des stries et des lamelles osseuses. Cette substance osseuse de nouvelle formation, cet os nouveau , confondu avec le périoste , et quelquefois aussi avec les tissus adjacens, comme dans le cal provisoire , se laisse pendant assez long-temps diviser par le scalpel. Il tient par ses deux extrémités aux parties saines de l’os ancien, se continue avec leur périoste près du point où elles se séparent du séquestre, qui se trouve ainsi enfermé dans une sorte d’étui.

La face externe de cet os nouveau est inégale, mamelonnée, recouverte d’une lamelle fibreuse plus ou moins analogue au périoste ; elle donne insertion aux muscles qui s’inséraient sur le séquestre , et qui s’en sont séparés avec le périoste. La face interne , irrégulière aussi , est tapissée par une membrane molle, rougeâtre, qui représente la membrane médullaire. La cavité de l'os de nouvelle formation est d’ailleurs unique ou multiple comme le séquestre ; elle communique quelquefois avec une articulation voisine. Cet os anormal n’a point partout la même épaisseur, la même densité ; il est percé d’un nombre variable de trous ( cloaque de Weidmann), qui font communiquer les parües molles extérieures avec sa cavité et avec le séquestre qu’elle contient. Ces trous sont en général plus nombreux vers la partie inférieure et sur les côtés; leurs bords, convergens, sont rapprochés en forme d’entonnoir. Si le membre affecté est composé de deux os, et qu’un seul soit atteint de nécrose, Vautre servant d’attelle , l’os nouveau conservera sa forme. Il céderait à l’action musculaire et se courberait sil n’avait pas ce souüen, qu'on remplace quelquefois par un appareil de fracture. Dès que le séquestre est expulsé ou extrait, los anormal, qui est toujours plus gros que l’os ancien, perd de son volume ; ses trous se ferment, il devient plus épais, lisse, et

aussi solide que le reste du cylindre osseux.

Lorsque la vie est éteinte dans la membrane médullaire et dans les couches intérieures centrales de l'os, ce n’est plus dans le périoste que se passent les phénomènes que nous venons de décrire; ce sont les couches excentriques, superficielles du cylindre osseux qui s’enflamment, se tuméfient, s’écartent, et se séparent du séquestre ; elles s'amincissent ; il sy forme des trous qui doivent livrer passage à ce séquestre ainsi qu'au pus qui le baigne , et se refermer promptement après son expulsion. Le tissu de l'os revient alors sur lui-même. Quelques auteurs prétendent que les lames intérieures se reproduisent; mais c’ést un point encore en litige. Les expériences sur les animaux vivans n’ont pas encore tranché la question ; mais elles mettent hors de doute tout ce qui précède sur la régénération des os; sil en était besoin, on trouverait des preuves tout aussi convaincantes dans ce qui se passe apres l’'amputation des mem bres lorsque la portion osseuse du moignon vient à se gan— gréner; on peut suivre alors facilement toutes les périodes du travail organique.

Lorsque los est nécrosé dans toute son épaisseur, que le périoste est détruit, si la membrane médullaire participe en core àla vie commune, y aura-t-il régénération ? le séquestre sera-t-il remplacé par un os nouveau en tout semblable à Jui? se fera-t-il à la surface de la membrane médullaire, comme le prétendent quelques auteurs qui se sont laissés gui der plutôt par lanalogie que par les observations directes, se fera-t-il un dépôt de mauère sélatineuse, comme il s’en fait à la face interne du périoste quand seul il à survécu? On lignore. Mais dans cette hypothèse, l'os de nouvelle formation se trouvant renfermé dans l’os ancien , comment celuici serait-il expulsé? en se développant, l’os nouveau ferait-il éclater l'os ancien dont les fraymens seraient ensuite entraînés par la suppuration ? ou bien la suppuration détruit-elle un des côtés du cylindre nécrosé afin qu'il püt se détacher sans être

arrèté par l'os nouveau? Cela ne serait peut-être pas impossi-

ble; du moins un fait rapporté par le docteur Lebe! (1) donnerait quelque poids à cette supposition ; mais un fait ne suflit pas. D’un autre côté, en admettant la régénération au moyen de la membrane médullaire, comment les tendons qui s’im- ) q plantent sur le périoste de l’os mort pourront-ils venir s’attacher à un os nouveau, intérieur, concentrique à l’os ancien dont le travail de mortification les sépare? Cette question ne nous q paraît pas facile à résoudre, et cependant il est difficile de refuge nération des os lorsqu'on réfléchit au rôle qu’elle joue incon-

ser à la membrane médullaire une part quelconque à la ré

testablement dans la formation du cal provisoire ? D'ailleurs quelques faits semblent prouver que la membrane médullaire pousse des jetées osseuses qui remplacent plus ou moins complètement les parties d’os expulsées. Quoiqu'il en soit, si la membrane médullaire sert à la régénération, l’ossification Sy fait beaucoup plus tardivement que dans le périoste; c’est encore ce que prouve le fait rapporté par le docteur Lebel.

Dans les os plats, lorsque l'os seul est frappé de mort, les deux lames périostiques servent de base à lossification nouvelle ; elles forment une espèce d'étui dans lequel se trouve emprisonné le séquestre : il ÿ. à ici deux os nouveaux en quelque sorte au lieu d'un seul. Si l’un des deux périostes est détruit ,. Pautre concourt seul à la régénération.

La régénération n’est pas un phénomène constant à la suite de la nécrose ; si l’on en croit quelques praticiens on ne l’a jamais observée a les os du crâne ; elle y est au moins très-rare , et cela se concevra sans peine si l’on réfléchit que , d’une part, la dure-mère ne peut point servir de base à une ossification nor male , et que, de l’autre , le péricrâne est souvent détruit. C’est à tort qu'on a présenté comimne un exemple de régénération, le travail qui se passe dans les ouvertures qui résultent de l'application

d’une ou plusieurs couronnes de trépan : l’expansion osseuse,

(1) Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales t, V, pag. 309.

mince qui rétrécit ces ouvertures, n’est due qu'à l'affaissement des deux tables, et au gonflement de la substance diploïque. Il est encore d’autres cas où la régénération n’a pas lieu; lorsque dans un os long, par exemple, le cylindre osseux et les deux périostes tant externe qu’'interne sont frappés à la fois de mortification; on observe alors, comme dans la gangrène des parties molles, une véritable perte de substance. Une adhésion s'établit par le rapprochement des deux fragmens dont la continuité a été interrompue par la chute ou expulsion du séquestre, et le membre présente un raccourcissement proportionné à l'étendue dela nécrose. Mais, dans les parties où deux os longs se trouvent réunis, par exemple, à Vavant-bras et à la jambe, lorsque le cylindre entier de l’un des deux os, y compris ses deux membranes, est frappé de gangrène, los resté intact s'oppose au raccourcissement du membre , et par conséquent, x la soudure des deux fragmens de los malade après la chute de la portion intermédiaire nécrosée, et l’on voit bientôt des jetées osseuses partir de l’un et l'autre de ces fragmens ; se réu= nr, et acquérir à la longue assez de volume et de solidité pour ‘remplacer la portion d’os qui à été éliminée. C’estaux expériences intéressantes de M. Charmeil (x) qu’est dûe la démonstration de ce fait important. Il est à regretter que ce médecin n'ait pas pro: longé assez long-temps la durée de ses expériences , pour savOÏT si los ainsi formé finit par se creuser d’un canal médullaire, se" revêtir d’un périoste , etc.

Lorsque la gangrène des os est traumatique , lorsqu'elle suc" cède à une plaie des parties molles qui n’a laissé qu'une peute portion d'os à nu, il ne se fait pas non plus de régénération. M: Ribes en a nié la possibilité chez les vieillards. Ellen s’opère pas où du moins'elle est très-lente et très-difhcile chéz les individus dont la constitution est détériorée, chez ceux qui sont actuellement affectés de scorbut, de syphilis, de rachïtis ou de cancer.

(1) De la régénération des os , etc , pag. 299 et suivautes de son ouvrag£

intitulé, Recherches sur les métastases , elc.

Elle est sujette à beaucoup de variations lors même que la nécrose n’offre aucune de ces complications : c’est ainsi que los nouveau est quelquefois formé quand on sent le séquestre , et que d’autres fois celui-ci est tout-à-fait libre avant qu'il y ait rien de fait pour la reproduction.

Cette régénération des os affectés de nécrose à été niée par quelques auteurs, par M. Scarpa entre autres; mais c’est À tort qu'ils ont prétendu que ce que l’on regarde comme un nouvel os est toujours une partie de l’os ancien dilatée par Vinflammation. L’examen attentif d’un grand nombre de séquestres à fait reconnaître qu’ils présentaient toutes les saillies et les enfoncemens les plus superficiels de l'os ancien; ce qui se passe d’ailleurs dans les os plats ne laisse aucun doute sur la réalité de la régénération au moyen du périoste ; c’est un fait incontestable qu’a prouvé l’observation directe , et qu'on pouvait établir & priori en se rappelant les phénomènes de la formation du cal. C’est parce qu’on a trop négligé les faits d'anatomie pathologique et les expériences sur les aninfaux vivans, que la question est restée si long-temps indécise , et que quelques personnes émettent encore aujourd’hui sur ce. pot , des opinions purement spéculatives. Doit-on, comme C. Havers, F ougeroux, Swencke, Duhamel, Bertin , etc …., attribuer la régénération au périoste seul? Avec Troja, Desault, Kæhler et Blumenbach , nous pensons que c'est en effet le périoste qui le plus souvent sert de base à l’ossification nouvelle, anormale, Mais on ne peut refuser à la membrane médullaire une part quelconque dans ce travail. Enfin, avec Howship, M. Charmeil, etc., nous admettons qu'en l'absence du périoste et de la membrane médullaire ; les parties mollesenvironnantes concourent à la formation du nouvel os.

Les ouvertures plus où moins nombreuses que presente l’os nouveau Sont encoré un fait quia beaucoup exercé l'esprit d’inveStigation des différens auteurs qui ont écrit sur la nécrose.

M. Ribes les regarde comme le résultat de la dissolution de la

substance osseuse. Kæhler les attribue à l'érosion qu'exerce le pus en quelques endroits ; mais cette explication n’est pas admissible, car les bords des ouvertures sont polis et revêtus de périoste. Admettra-t-on avec Troja et Weidmann que ces ouvertures tiennent à un défaut local d’ossification? Mais cela n’explique rien d’une part, et de l’autre, l’os anormal ne présente primitivement aucun trou à sa surface. Il est difficile d’étayer d’argumens solides une opinion quelconque sur ce point de pathologie; mais peut-être les cloaques de Weidmann ne sont-ils que l'effet pur et simple d’une inflammation bornée aux points par iesquels le séquestre unique ou multiple a de la tendance à s'échapper? Ilse passe ici un travail analogue à ce- Jui de l’établissement et de l’organisation des conduits fistuleux dans les parties molles.

Le diagnostic de la nécrose n’est pas toujours facile : ses siynes ne sont pas tellement tranchés , tellement caractéristiques , qu’on ne puisse la confondre quelquefois avec la carie et même avec de simples fistules cutanées. Ses symptômes peuvent en effet se rapporter à trois périodes. Dans la première, où la mortification s'opère , on observe les symptômes d’une ostéite, mais sans terminaison décidée ; dans la seconde, l’ostéite s’est terminée par gangrène, l’eschare développe autour d’elle une inflammation secondaire , il se forme un abcès qui s’ouvre et dont l’ouverture reste fistuleuse ; dans la troisième enfin, l’eschare est détachée, elle est expulsée ou tend à l'être.

Les symptômes de la première période sont peu significatifs ; ils appartiennent aussi bien à la carie qu’à la nécrose. Quand l’abcès s'ouvre , la rémission des symptômes inflammatoires est encore tardive; mais cela n’est pas non plus caractéristique. L'aspect du pus, qui est âcre, sanieux, la propriété qu’il a de tacher en noir le linge qui sertaux pansemens, n’ont pas une grande valeur. Ces circonstances, selon Weidmann, dépendent uniquement de l’état général du malade : la coloration des com-

presses, en noir notamment, s’observe souventsans qu'une né=

DE LA NÉCROSE EN GÉNÉRAL. 393 crose puisse, par sa coïncidence , rendre compte du fait. Le toucher est le seul moyen qui permette de constater la nécrose : si les fistules sont assez larges, 1l faut se servir préférablement du doigt, sinon on prend une sonde de femme ou un simple stylet. En promenant l’un ou l’autre de ces instrumens dans plusieurs directions, si l’on sent une portion d’os rugueuse, inégale, dure, mobile , on prononce qu’il existe une nécrose ; si l’instrument s'enfonce facilement dans le tissu osseux ramolli, c’est qu’il existe une carie. Mais ces diverses perceptions, quela théorie analyse complaisamment, sont-elles toujours bien nettes quand on en vient à l’application ? Non, sans doute : les praticiens les plus exercés sont forcés quelquefois de suspendre leur jugement. Nous avons été témoins d’un fait qui justifie pleine- .ment cette assertion : à la suite d’une entorse négligée, un abcès se forma sur la face dorsale du pied gauche d’un jeune homme dont la constitution était un peu altérée : l’abcès s’ouvrit spontanément, l'ouverture resta très-long-temps fistuleuse ; elle répondait à l’insertion du tendon du muscle jambier antérieur, dont les contractions souvent répétées empêchaient le recollement de la peau. Les professeurs Dupuytren, Béclard et Marjo- Jin furent consultés ; ils émirent tous trois une opinion différente après un mür examen. L’un se prononça pour une nécrose, l’autre pour une carie. Il ne s’agissait, comme l'avait annoncé M. Dupuytren, que d’une fistule cutanée. Ces cas douteux , il est vrai de le dire, ne sont pas très-communs; la nécrose est quelquefois au contraire de la dernière évidence, quand , par exemple, le séquestre isolé vient se présenter à l’une des ouvertures fistuleuses et s’y engage dans une certaine étendue.

Le pronostic de la nécrose est fâcheux quand elle occupe une large surface, quand elle est intérieure, et que par conséquent le séquestre se trouve prisonnier après sa séparation. La vie des malades se trouve en danger, principalement au début et au déclin de la maladie ; elle peut être compromise an début

par l'énergie et le nombre des sympathies que provoque la-

cuité de la douleur locale. La difficulté qu'éprouve plus tard le séquestre pour être expulsé, peut déterminer des synrptômes colliquatifs qui deviennent mortels. La nécrose est une maladie plus fâcheuse encore quand elle est de cause interne, comme l’on dit , et si elle affecte un individu affaibli par l’âge, ou par des maladies antérieures, ou par des excès. L'importance des os frappés de mort, leur situation, ajoutent à la gravité du pronostic.

La nécrose qui complique les fractures comminutives avec plaie a souvent des conséquences funestes. Les esquilles ne sont » pas toujours frappées de mort immédiatement après l'accident; comprises, enfermées dans l’intérieur du cal provisoire , elles ne cessent quelquefois de vivre que quand la fracture est presque complètement consolidée ; mais alors linflammation que ces corps étrangers font naître détruit en peu de Jours toute la solidité du cal, lui rend sa flexibilité, et recule ainsi singulièrement la guérison. Si la nécrose survient dès le principe, la suppuration qu’elle entretient autour des fragmens nuit beaucoup à leur réunion ; le cal n’acquiert encore ici qué fort tard une solidité suffisante. Or, le séjour au lit trop prolongé exerce une fâcheuse influence sur l’état général de l’individu; les diverses articulations du membre fracturé se trouvant condamnées à une trop longue inaction, peuvent devenir le siége d'une espèce de fausse ankylose , leur mobilité ultérieure se trouve singulièrement compromise. Il est un cas plus fâcheux encore que la coïncidence d’une fracture ; c’est celui où le foyer d’une nécrose communique avec Particulation la plus voisine.

Traitement. Quoique la nécrose soit souvent une maladie purement locale , cependant elle offre des indications curatives dites générales. Elle existe rarement sans développer une inflammation plus ou-moins vive, qui tantôt borne son action aux parties voisines, tantôt, au contraire , met en jeu des syinpathies plus ou moins nombreuses ; aussi son traitement com-—

mence-t-il presque toujours par les movens anti-phlogistiques ;

mais comme elle marche généralement avec beaucoup de ienteur et qu’elle affaiblit les individus qui en sont affectés , il faut avoir grand soin de ne pas trop insister sur les saignées géné rales ; il faut leur préférer autant que possible les sangsues et les applications émollientes. L'influence funeste que l'existence simultanée de la nécrose et d’une maladie syphilitique , scrofuleuse ou scorbutique , exerce sur l’exfoliation et la régénération , indique suffisamment qu’il faut détruire ces complications par un traitement approprié, avant de commencer Île traitement local. Or celui-ci varie selon que la nécrose est traumatique, où qu’elle est au contraire inflammatoire , et en quelque sorte spontanée.

Lorsqu’un os est dénudé par un instrument vulnérant qui à divisé les parties molles, il faut rapprocher , sans réunir trop exactement , et modérer l’inflammation locale. On peut ainsi quelquefois p#évenir la mortification ou au moins la circon- Scrire ; si l’on ne peut l'empêcher, on applique sur la blessure

des topiques émolliens qui favorisent l'expansion du réseau vasculaire , et par suite le travail de séparation et celui de cicatrisation. Les topiques irritans doivent être proscrits , ils entraveraient, comme l'avait pressenti Monro, comme la prouvé Ténon, les mouvemens organiques.

Les contusions violentes qui sont dirigées sur les os, et qui ne s’'accompagnent pas de plaie aux parties molles, sont d’abord combattues par les antiphlogistiques ; mais si une tumeur molle , fluctuante , formée par un épanchement de sang entre le périoste et l'os, persiste après les premiers accidens ; si cette tumeur est le siége d’une douleur sourde, profonde , il faut par une incision donner issue à la matière épanchée; on pansera ensuite comme dans le cas précédent. Il paraît peu rationnel d'ouvrir dès le début les dépôts sanguins, comme Pont conseillé quelques auteurs ; cette pratique, loin de prévenir la nécrose, comme ils le pensent, peut au contraire la déter-

niner,

Lorsque la nécrose survient sans lésion mécanique , lorsqu’elle est comme spontanée, on applique avec avantage des topiques émolliens et quelquefois des sangsues, sur la tumeur dure, plate, non circonscrite, qui signale le début de la maladie. Ces topiques favorisent le mouvement organique | intérieur ; on abandonne souvent au temps l’ouverture de l’abcès qui se forme plus tard, ou bien si lon craint l’amincissement de la peau, on incise avecle bistouri; mais on prend plus souvent le premier parti à cause de lobscurité de la fluctuation; on continue l’usage des cataplasmes émolliens tant que le séquestre n’est pas mobile et même complètement isolé; en même temps on surveille avec beaucoup de soin létat des viscères, et on soutient les forces du malade avec une alimentation convenable.

Lorsque le séquestre devient vacillant, s'il est peu volumineux , Sil est favorablement situé par rapport aux ouvertures qui doivent lui livrer passage ; s’il s'engage dans une de ces ouvertures , si des parcelles s’en détachent, s’il se rompt en plusieurs pièces, il faut attendre ; on peut espérer qu’il sera usé par l’absorption, comme l’a vu plusieurs fois M. Janson de Lyon. Devrait-on attendre une incurvation favorable de los. anormal, dans l’espoir qu’une de ses ouvertures deviendrait, comme l’a vu une fois le professeur Boyer, perpendiculaire au séquestre qui sortirait alors sans aucun effort? nous ne le pensons pas.

Si le séquestre est très-long, très-étendu , si les ouvertures de l’os nouveau ne peuvent à cause de leur situation lui livrer passage, si surtout le malade, épuisé par la suppuration, s’amaigrit et est menacé de colliquation, il faut nécessairement, par une opération , faciliter, procurer l'expulsion de leschare osseuse. Mais avant d’entreprendre cette opération , il faut s’assurer que ce séquestre est complètement détaché , il faut comparer sa forme et son volume avec le diamètre des ouvertures

de l'os nouveau: il faut chercher s’il est unique ou multiple.

On ne doit d’ailleurs, en général, opérer que quand l'os anormal a une solidité suffisante ; si l’on agissait prématurement sur son tissu , il pourrait devenir impropre à conserver au membre le libre exercice de ses fonctions; il pourrait être fracturé , il pourrait être frappé de mort ou détruit par résorption.

Lorsque toutes ces conditions ont été remplies, on détermine le lieu où l’opération doit être pratiquée. On attaque en général l’os nouveau dans un point où les parties molles sont peu épaisses , où ne passent ni gros vaisseaux ni nerfs; dans le point où les ouvertures sont en plus grand nombre et offrent le plus de largeur ; c’est d'ordinaire vers la partie inférieure. On met alors l’os à découvert par deux incisions semi-elliptiques, qui, en se réunissant, comprennent la listule principale , et interceptent un espace suffisamment étendu pour qu’on puisse agir librement. C’estune condition essentielle ; car l'extraction pour être avantageuse doit se faire avec le moins de violence possible. Si ces deux incisions étaient suivies d’un écoulement de sang trop abondant, on remettrait l’opération au lendemain ; sinon , on poursuit immédiatement; et alors si l’ouverture de Vos anormal est trop étroite pour que le séquestre saisi dans différens sens, tiré dans diverses directions, puisse sortir libre— ment, on l’agrandit afin d’éviter par des tractions exagérées la déchirure de la membrane médullaire. On se servira pour ce temps de Popération de la gouge et du maillet, ou préférablement du trépan à couronnes méthodiquement appliqué. Il est impossible de régler d’une manière précise l'application de ce dernier moyen ; elle doit varier suivant les cas ; c’est au chirurgen à examiner attentivement la disposition des parties, et à agir en conséquence; il est des cas où l’extraction du séquestre présente les plus grandes difficultés; il faut quelquefois appliquer quatre ou cinq couronnes de trépan. |

Dans certaines circonstances, le séquestre offrant beaucoup de longueur, se présente par sa partie moyenne à l’ouverture

par laquelle on à cru devoir l’attaquer; il faudrait un trop grand

nombre de couronnes de trépan pour atteindre lune de ses ex trémités; on produirait une déperdition de substance trop considérable. M. Dupuytren conseille de diviser alors, de briser par le milieu avec des tenailles incisives cette espèce de verrou osseux. Chaque moitié est ensuite facilement extraite avec des pinces à pansemens, ou des pinces à polypes. Dans d’autres circonstances, l'opération est d’une étonnante simplicité. On a vu il y a quelques années à l'Hôtel-Dieu, un homme chez lequel un séquestre , bifurqué à sa partie antérieure, et compre: nant plus de la moitié de la longueur du tibia, n’était retenu que par un petit pont osseux d’une ligne au plus d'épaisseur ; il a suffi d’un coup de la gouge, et aussitôt on a pu sans le moindre effort extraire le séquestre avec les doigts. Quoi qu'il en soit, il faut veiller à ce qu’il ne reste aucuns débris de l’eschare osseuse.

Quand l'opération est achevée; on panse la plaie simplement, on prévient par un traitement antiphlogistique le développement d’accidens inflammatoires; quelquefois l'os nouveau offrant peu de solidité , lorsque surtout la nécrose compliquait une fracture, on applique un appareil contentif. On voit alors la suppuration promptement tarir. Les ulcères se cicatrisent rapidement; la santé générale se rétablit, l'os nouveau s'affaisse, il acquiert une solidité égale et même supérieure à celle du reste de l'os. Si la présence du séquestre empêchait la guérison d’une fracture, lorsqu'il est enlevé, le cal se forme promptement.

Depuis Albucasis, Saillet, David et Rousselin, l’amputation est réservée aux cas où le foyer de la nécrose est en communica= tion avec l'articulation voisine, et à ceux où la situation proz fonde du séquestre rend l'application des moyens ordinaires trop

dangereuse.