III
il est même important qu’elle ne se prolonge pas pendant un temps trop long, car, nous le répétons, l’influence qu’exerce une solution de continuité sur l’économie en général , n’est pas moins active que celle que l’économie exerce sur elle. Outre la voie des sympathies, Pirritation qui accompagne une lésion de continuité en a plusieurs autres poux se propager dans le reste de l’économie. C’est ainsi qu'elle s'étend aux veines ou aux artères qui viennent aboutir à la lésion : la partie se gonfle généralement ; des frissons, de l’oppression, de l’agitation, se manifestent , et le malade succombe aux accidens de la phlébite ou de lartérite réunis à ceux de la gastrite , avec ou sans participation du cerveau. (Voyez ces mots.) On a rapporté, dans le tome XXII du Journal universel des sciences médicales, plusieurs observations tendantes à prouver, que l’inflammation des veines et des artères est une cause très-fréquente de mort après les opérations en général , et surtout après les amputations. Ce qui arrive pour le cerveau et l'estomac arrive à tout autre organe disposé à l'irritation, parce qu'un trouble notable, apporté dans un point quelconque de l’économie , retentit partout. Les individns affaiblis par une maladie longue sont plus impressionnables que les autres. Les vicissitudes atmosphériques ont sur eux une grande influence , et la plupart d’entre eux. sont, à cause de cela, affectés de phlegmasies latentes des organes thorachiques, et surtout des plèvres, ou ont au moins une grande aptitude à contracter ces maladies. Si, dans ces circonstances, ils reçoivent une blessure un peu étendue, Si surtout ils subissent une amputation, lirritation de la plaie réagit sur l’organe malade ou disposé à le devenir , et celui-ci devient le siége d’une inflammation mortelle que souvent on ne reconnait pas pendant la vie, mais dont on trouve des traces non équivoques après la mort.
Les registres nécroscopiques tenus à l’Hôtel-Dieu , il y a quelques années, par MM. Rousseau et A. Sanson, prouvent que le
plus grand nombre des individus qui succombent après les am-
DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL, 403 putations pratiquées pour des affections qui durent depuis longtemps périssent d’une inflammation latente ou évidente des plèvres. ( Voyez Pleurite.) Si cependant une inflammation : inté— rieure , au lieu d’être à son début ou dans toute sa force , était sur son déclin au moment où le travail de suppuration $ table
dans une partie lésée, l’inflammation extérieure , au lieu d’avoir
des inconvéniens , aurait des avantages ; car elle agirait comme
un puissant révulsif, et hâterait la terminaison de la phles-
masie interne , en appelant l’irritation au dehors. Que l’on se rappelle au reste ce que nous avons dit de l’irritation en général
et de la révulsion, et lon comprendra aisément pourquoi,
dans quelques cas, l’irritation de la blessure détruit les irrita-
üons internes existantes; pourquoi, dans d’autres cas, elle
les excite ou les produit, pourquoi enfin il arrive quelquefois
que lesirritations des viscères intérieurs en provoquent la mé
| tastase.
L'influence qu’une solution de continuité exerce à son début
sur les organes intérieurs les plus importans, et la facilité avec
laquelle elle en reçoit des impressions , existent encore lorsque
les accidens inflammatoires primitifs sont appaisés, et que les
organes sont revenus à leur état normal ; mais cela s' observe
surtout dans les lésions qui suppurent. Si, par l'effet d’une
cause quelconque, une surface Suppurante se trouve surexcitée,
elle rougit, devient saignante et douloureuse , et presque aussitôt l'agitation générale , l'accélération du pouls , la soif, etc., se manifestent. S'il existe une irritation chronique de quelque viscère, et surtout des voies digestives, trop forte pour être
déplacée , cette irritation et celle de la blessure, réagissant al-
ternativement l’une sur l’autre, s’entretiennent réciproque-
ment, et le malade ne guérit pas ou succémbe aux accidens de la consomption. La même chose peut avoir lieu lorsque des cir-
constances purement locales empêchent la lésion de continuité
de se guérir. L’irritation qui l'accompagne réagit à la longue
Âo4 LÉSIONS DE CONTINUITÉ.
sur les viscères intérieurs , qui deviennent le siége d’une inflammation chronique , laquelle amène promptement les sueurs et le dévoiement colliquatifs, Vamaigrissement , le marasme et la mort. On a cru pendant long-temps que ces accidens dépendaient de la résorption du pus; mais on sait maintenant que ce liquide n’acquiert des qualités malfaisantes, c’est-à-dire 1rritantes, que lorsqu'il est altéré, et dans beaucoup de cas les accidens de la consomption se manifestent lorsque le pus fourni par la partie n’a subi aucune altération et peut être absorbé sans danger; et d’ailleurs l'anatomie pathologique et Fanalogie ont suffisamment prouvé qu'ils proviennent d’une irritation sym— pathique fixée sur les voies gastriques.
IL existe plusieurs degrés dans les lésions de continuité comme dans la plupart des autres maladies , et toutes n’offrent. pas par conséquent la multiplicité de symptômes locaux et sympathiques dont nous venons de parler. Les plus légères ne s'accompagnent que de phénomènes locaux , quelquefois même sans symptômes d'irritation ; les plus graves au contraire entraînent souvent la mort immédiate où rapide de l'individu, ou la perte de la partie lésée ; ce sont done, en général Îles lésions de continuité de moyenne intensité qui s'accompagnent du plus grand nombre de symptômes. Il importe de tenir compte de toutes ces considérations pour le pronostic et le traitement de ces maladies.
Les différences principales qui existent dans les symptômes locaux des lésions de continuité en établissent six ordres assez distiucts. Les unes consistent dans une sorte d’écrasement 3 de broiement des parties, qui force les liquides qui les pars courent à s'extravaser et à les pénétrer confusément; ce sont les contusions. Dans un très-grand nombre de lésions de con= tinuité , les tégumens sont divisés ou ont éprouvé une plus où moins grande perte de substance, et! cessent de protéger les parties sous — jacentes contre l’actior des agens extérieurs ;
et souvent ces parties elles-mêmes sont atteintes par la lésion ;
on désigne ces lésions de continuité par le nom de plaies. 11
en est quelques-unes qui doivent leurs caractères particuliers
à la nature de la cause unique qui les produit ; le calorique ; elles participent tout à la fois, dans la grande majorité des
cas, de la nature des irritations et de celle des lésions de con-
tinuité, et appartiennent autant à l’une de ces classes de ma-
ladies qu’à Fautre ; on les nomme drüälures. D'autres consis-
tent dans la fente, la crevasse, la gercure d’un tissu, or-
dinairement superficielle et toujours très-douloureuse ; nous
les réunirons sous le nom de gercures. Plusieurs consistent
dans la rupture subite, instantanée , de certains organes exer-
cant naturellement ou accidentellement de grands efforts,
ou opposant de fortes résistances ; ce sont les ruptures. En-
fin les lésions dé continuité des os, devant à la nature de
ces organes des caractères particulieurs bien tranchés , forment
un ordre naturel sous le nom de fractures.
Cette division n’est sans doute pas parfaite ; cependant
elle nous semble se rapprocher autant qu'il est possible de la
vérité. D’une part, en effet, il existe d’assez grandes difté-
rences entre une contusion et une gercure, une plaie et une
rupture , une brülure et une fracture, pour qu'il ne soit pas
permis de les confondre dans une même’ étude; et de l’autre , il nous parait difficile d'établir un plus grand nombre de coupes bien naturelles dans la classe des lésions de
continuité.
Traitement général des lésions de continuité.
Rétablir la continuité des tissus, telle est l'indication à remplir dans la classe des maladies qui nous occupe. Pour y parvenir, on a recours, suivant les cas, à diverses méthodes .
thérapeutiques. La première, celle qu’il faut toujours em-
ployer lorsqu'elle est praticable , consiste à mettre et maintenir
en contact les bords ou les extrémités des parties divisées, et à
en favoriser la réunion plus ou moins immédiate : nous la noms merons médication adhésive. La seconde consiste à favoriser, à provoquer la dessication de la solution de continuité, le rap prochement de ses bords, et la réparation de la perte de subs= tance par le moyen d’une autre substance de nouvelle forma tion : c’est la médication cicatrisante.
Mais quelques lésions de continuité sont tellement graves, de la guérison en est impossible par l’une et par Pautre dé ces médications. La partie lésée ne peut plus être rendue à ses fonctions, elle doit devenir incommode pour le malade, ou bien elle entraîne nécessairement des symptômes locaux et sympathiques si graves, que la vie de l'individu est fortement compromise. Il n’y a d'autre ressource alors que dans la séparation complète de la partie lésée d'avec les parties saines : nous rommerons cette médication douloureuse médication exérélique.
Il n’est pas rare de voir des solutions de continuité qui ré= clament la combinaison de ces trois médications, et si nous ajoutons que la plupart exigent en outre un traitement hygiés nique, enfin, si lon remarque qu’elles sont très-souvent ac= compagnées d'irritations locales ou éloignées qu’il importe toujours de détruire ou de maintenir dans de justes bornes, on sentira combien le traitement de ces maladies est souvent difficile et compliqué, et combien il exige d’habileté de la part du chirurgien. On peut résumer les indications qu’il présente dans les préceptes généraux suivans : faciliter le rapproche= ment des bords de la solution de continuité ; régler l’inflam= mation inévitable qui s’en empare ; préserver autant que pos= sible les viscères de l'influence qu’elle exerce sur eux, et de ‘toutes les causes qui peuvent les enflammer, où combattre les inflammations qui les affectent, lors même que, ne compros mettant pas l'existence de l'individu, elles n'auraient que l'in convénient d’irriter la plaie; enfin, entretenir au contraire
toute plaie dont la production a été suivie de la cessation;
DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. fo7
même incomplète, de quelque phlegmasie intérieure chronique,
ayant Son siége dans un organe important.
Médication adhésive.
Tous les moyens qui facilitent ou déterminent l'adhésion des parties divisées appartiennent à cette médication. Les principaux sont : la position, les bandelettes agglutinatives , les sutures , les bandages unissans , et les bandages contentifs.
Il est toujours indispensable de placer la partie qui est le siége d’une lésion de continuité dans la position la plus convenable pour que l'adhésion s'opère, car sans cette précaution toutes les autres peuvent être rendues inutiles; la position est donc applicable à tous les cas. C’est en vain que l’on emploirait le bandage unissant, les emplâtres agglutinatifs, et la suture , pour mettre en contact les lèvres d’une plaie transversale de la partie antérieure de la cuisse , si la jambe , au lieu d’être étendue sur cette partie, était au contraire dans une flexion forcée, qui tiendrait nécessairement les bords de la solution de conti- | nuité écartés l’un de l’autre. Il faut donc que, dans toute lé- Sion de continuité, excepté cependant dans celles qui attaquent le derme chevelu, et dans quelques autres très-superficielles , Ja partie blessée soit préalablement mise dans une bonne situa> tion. Celle-ci varie pour chaque région du corps et selon la direction de la plaie elle-même ; il est par conséquent impossible de la soumettre à des principes généraux. Nous nous bornerons à dire qu’on aura rempli toutes les indications qui peuvent être remplies par elle , lorsqu'on aura placé la partie lésée dans une situation telle que les bords de la solution de continuité soient autant que possible eh contact et ne tendent plus à s’écarter. Ainsi, si quelque muscle se trouve divisé en travers, on amènera la partie qu’il est destiné à mouvoir dans le sens où il la porte lorsqu'il se contracte ; si au contraire la plaie est parallèle à la direction de ses faisceaux , on portera
cette parue dans un sens tel qu’il se trouve légèrementallongé; on prendra enfin une position mitoyenne, dans les cas où la plaie serait oblique, etc.
On emploie les bandelettes agolutinatives dans tous les cas où la peau et le tissu cellulaire sous-jacent sont seuls divisés, et lorsqu’on n’a pas à contrebalancer de fortes contractions musculaires. On a recours à la suture dans les cas où la contraction des muscles rendrait insuffisantes les bandeleites aggluti-. natives et la position , dans ceux où la conformation des parties ne permet pas lemploi facile de ces bandelettes, et à plus forte raison lorsque leur application est mnpossible, et enfin lorsque l’organe divisé est le siége de mouvemens qu'on ne peut empêcher. C’est ainsi qu'on s’en sert pour opérer la réunion des lésions de continuité dont les ièvres sont à la fois minces, mobiles l’une sur l’autre , et privées de point d'appui , comme cela à lieu dans les divisions de toute l’épaisseur des joues, des lèvres, des paupières, des ailes du nez, du lobe de l’oreille , ete. Dans ces cas, en effet, la position n’est d’aucune utilité, et le défaut de point d'appui rend très-difficile l’action des bande-* lettes agglutinatives, et celle des bandages unissans. On y a recours encore pour opérer la réunion des solutions de conti= nuité qui intéressent les parois de l’abdomen ou les viscères qui y sont contenus, parce que, dans ces blessures, elle remplit, outre l'indication générale de réunir, celle de s'opposer à Vissue des matières contenues dans les viscères ou à l'issue des viscères hors de la cavité abdominale. Enfin, on emploie la suture pour maintenir en rapport certaines plaies à lambeaux. On doit la rejeter au contraire du traitement des plaies des membres, et des plaies non pénétrantes du tronc, parce que, si ces lésions n’affectent que la peau et Le tissu cellulaire , -elle peut être avantageusement remplacée par les emplâtres agglutinaüfs et le bandage unissant. Alors même que ces blessures intéressent les muscles, on doit encore se borner à ces moyens unis
à la position ; car les points de suture passés dans le corps des
muscles les irritent et sollicitent leur contraction , d'où résulte
que le üssu de ces organes, rendu facile à déchirer par Feffet | de l'inflammation, se coupe sur les fils, qui se détachent et tombent, en laissant la lésion de continuité plus grande, plus inégale, et plus enflammée. Il est rare que l’on se borne à l’application d’un bandage unissant pour rapprocher les lèvres d’une solution de continuité; presque toujours ce moyen est
| combiné avec l’un des deux précédens. Cependant il arrive
quelquefois qu'on l'emploie seul; cela a principalement lieu
pour les plaies des membres dont la direction est parallèle à
leur longueur. Quant aux bandages contentifs , ils sont réservés
pour les cas dans lesquels il importe d'obtenir un contact par-
fait et une immobilité complète et prolongée des parties, comme
dans les fractures. Tous ces moyens ont pour effet commun la guérjson par adhésion immédiate; mode de guérison appelé dans le jargon barbare des écoles réunion par première 1niention.
Le travail local par lequel l'adhésion s'opère est des plus simples. Aussitôt que les parties sont divisées, il commence à s'opérer un Ssuintement lymphatique sur toutes les surfaces de la lésion. Comme l’écoulement du sang, ce suintement de fluides blancs est dü à la section des vaisseaux des ussus et à celle de ces tissus eux-mêmes. Lorsque les surfaces lésées sont mises en contact, cette lymphe s'étend nécessairement en nappe entre les deux lèvres de la lésion , et sortie qu’elle est de ses conduits naturels et pour ainsi dire du domaine de la vie, elle ne tarde pas à se coaguler. Mais lirritation s'empare bientôt de la partie, ou plutôt, déjà douloureuse et irritée par le seul fait de la lésion , son iwritaton s'accroît rapidement, la vitalité y augmente, et la couche de lymphe coagulée prend promptement les caractères d’une membrane. Cette membrane est d’abord molle, elle agglutine faiblement les surfaces de la lésion , et il est même facile de l'en détacher ; mais elle s'orga-
nisc avec rapidité, elle devient bientôt celluleuse, et enfin
fibreuse , et rétablit ainsi par une adhésion solide la continuité qui avait été interrompue. Au bout d’un certain temps, cette membrane disparaît, et ne laisse plus apercevoir à la surface cutanée qu’une ligne plus ou moins large, suivant que la réunion a été plus ou moins parfaite. Plusieurs auteurs donnent au liquide ainsi épanché à la surface de la lésion Le nom de /ymphe coagulable , et au travail qui s’opère dans la partie, celui d’inflammaiion adhésive, ce qui tendrait à faire croire que le li= quide et le travail qui l’organise Sont d’une nature particulière. C’est évidemment une double erreur; le liquide est, sans aucun doute , celui qui existe naturellement dans le tissu : c’est probablement le séram du sang , et laugmentation d’action vitale qui le convertit en membrane ne diffère pas de l’irritation | ordinaire.
La rapidité avec laquelle l’adhésion s’opère, varie avec la vitalité des tissus ; ainsi elle est rapide dans la peau, les membranes muqueuses, les séreuses, etc., et lente dans les tendons, les cartilages , et surtout dans les os. Mais dans tous les tissus, qu’elle soit rapide ou lente, le travail physiologique par lequel elle s'opère est le même. Cependant, dans les os, il se présente quelques particularités qui sont dues à la texture et à la forme de ces organes : nous allons les faire connaître.
Il est peu de sujets sur lesquels Les opinions aient autant varié que sur la théorie de la cicatrisation des os ou formation du cal ; il n’en est point non plus sur lequel chacun, s'appuyant sur ce qu'il avait observé dans des dissections ou des expériences , se soit formé des idées plus exclusives. Il serait beaucoup trop long de faire connaître toutes ces théories , et comme cela serait d’ailleurs inutile, nous nous bornerons à exposer l’état actuel de la science sur cet objet. C’est à M. Dupuytren qu’on doit d’avoir fixé les doutes et accordé entre elles les différentes opinions, en apparence contradictoires, qui régnaient encore à l’époque où il a publié le résultat de ses observations.
DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. Avi
Ce qui distmgue essentiellement la doctrine de M. Dupuytren, c'est la connaissance de la formation successive de deux cals, dont l'un , plus rapide dans sa marche, et développé aux dépens du périoste , de la membrane médullaire et des parties molles ambiantes, rétablit provisoirement la continuité de Vos , ét lui permet de remplir ses usages, jusqu’à ce que, devenu inutile par suite de la réunion immédiate et définitive des deux fragmens, il disparaisse peu à peu et complètement. Ainsi, la marche de la consolidation des fractures se compose de trois ordres de phénomènes qui sont relatifs, 1° à la formation d’un cal provisoire, 2° à la formation d’un c al définitif, 30 à la destruction du cal provisoire. Elle se divise en cinq périodes distinctes.
La première s'étend depuis l'instant où la fracture est pro-
duité jusqu’au huitième ou dixième jour : voici les phénomènes
sr
qui la caractérisent.
Immédiatement après l'accident, les vaisseaux rompus du périoste , des muscles , du tissu cellulaire, de la membrane médullaire , de la moelle, du tissu osseux , laissent échapper üne plus ou moins grande quantité de sang , qui entoure les fragmens , se répand dans le canal médullaire , et s’infiltre plus où moins loin dans le tissu cellulaire de la partie; mais, au bout de quelques heures, le liquide cesse de s'échapper des vaisseaux divisés , il se coagule. Alors commence Île travail qui doit opérer la réunion des fragmens. À l'extérieur de l'os, le périoste , le tissu cellulaire , les muscles environnans eux-mê— mes, s’enflamment , s'injectent de vaisseaux , ét sont bientôt confondus en un tissu homogène , consistant , rouge et friable. À l'intérieur, la moelle rompue s’enflamme de la même manière, se durcit, se boursoufle , prend une couleur grisatre et blanchâtre , tandis que la membrane médullaire épaissie et rougeâtre devient le siége d’une espèce d'infiltration gélatineuse , et rétrécit le canal médullaire en proportion du sur—
croit d'épaisseur qu’elle acquiert. Bientôt le sang épanché et
coagulé est absorbé et disparaît. Ordinairement une matière filante, visqueuse ou gélatiniforme est alors déposée entre les fragmens ; d’autres fois , on voit se former des inégalités qui présentent des points rosés, qui s'élèvent, forment des espèces de bourgeons qui s'étendent, se rencontrent , et se confondent en s’entrelacant. De leur réunion résulte une substance rougeatre , continue , comme tomenteuse , d’une densité et d’une « épaisseur peu considérables, qui s’unit en dehors avec les parües molles engorgées, et en dedans avec la membrane médullaire. Sur la fin de cette période , le tissu morbide et homogène en lequel sont confondues les parties molles environnantes, et au milieu duquel plongent les fragmens , pâlit un peu, et prend une consistance lardacée.
Alors commence la deuxième période , qui s'étend depuis le dixième ou douzième jusqu'au vingtième ou vingt-cinquième jour.
Dans celle-ci, on voit toutes les parties qui entourent la fracture se dégager peu à peu. Le tissu des muscles reprend ses caractères distinctifs et une partie de sa liberté ; le tissu cellulaire seul reste condensé. Mais la tuméfaction se concentre autour de la fracture ; elle prend des lunites à mesure qu’elle perd de son étendue, et bientôt elle forme une tumeur distinetement séparée des organes environnans, sans excepter les ten- | dons, auxquels elle présente des gouttières ou des canaux compactes dans lesquels ils peuvent exécuter leurs mouvemens. On a appelé cette tumeur la tumeur du cal ; elle est plus épaisse au niveau de la fracture que partout ailleurs , et se perd sur chacun des fragmens , en diminuant insensiblemet d'épaisseur ; son tissu est homogène , sa couleur blanche ou blanchâtre , sa consistance ferme , sa résistance analogue à celle des fibro-carülages, et quand on divise son tissu , il crie comme eux sous le tranchant de l'instrument. Ses couches les plus profondes , lormées par le périoste avec lequel sa substance est confondue À
sont d'autant plus adhérentes à l’os qu’on se rapproche dayan-
DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. 413 tage de la fracture , où il est difficile de les en séparer. Si né janmoins on opére cette séparation , on trouve que ces couches | sont formées par des stries longitudinales, de nature fibreuse , ‘cartilagineuse ou osseuse, selon que le travail du cal provisoire est plus ou moins avancé. Vers les extrémités de la tumeur du ‘cal, le périoste redevient distinct et facile à détacher de Pos; la membrane médullaire épaissie oblitère quelquefois le canal | de l’os au niveau de la fracture et jusqu’à quelque distance; la | moelle diminue en proportion; le cylindre creux ou plein que forme la membrane médullaire passe rapidement à l’état cartilagineux , puis à l’état osseux , et se confond au niveau de la fracture avec la substance visqueuse ou tomenteuse épanchée ou développée entre les fragmens. Vers la fin de cette période, on peut encore plier le membre à l’endroitde la fracture ; mais en général on ne sent pas la crépitation.
La troisième période s'étend du vingtième ou vingt- cinquième jour; au quarantième, cinquantième ou soixantième , suivant l’âge et la constitution des malades. La tumeur continue de passer à l’état de carülage du centre à la circonférence , elle s’ossifie rapidement dans le même sens, et le cal provisoire devient complètement osseux au dehors et
au-dedans de l’os. Le périoste, plus épais que dans l’état naturel,
| devient apparent sur la tumeur , et se continue en haut et en
bas avec celui des fragmens, sans qu’on puisse reconnaître
aucune trace de solution de continuité : les muscles, les tendons , sont alors tout-à-fait dégagés, mais leurs mottvemens sont encore un peu gênés par la rigidité du tissu cellulaire, qui | persiste pendant quelques temps. Si à cette époque on fend le cal longitudinalement en deux moitiés, on trouve que les deux fragmens sont maintenus en rapport , à l’extérieur de Vos, par une sorte de virole osseuse , et à Pintérieur, soit par une virole, soit par une espèce de bouchon adhérent de toutes parts , et également osseux. Quand aux surfaces fracturées, on
trouve entre elles la substance visqueuse ou tomenteuse dont il
a été question , mais on ne reconnait aucun commencement de réunion. Tout le tissu du cal provisoire est analogue à la sub— stance spongieuse des os. En général, sa solidité est assez grande pour permettre à l’os rompu de remplir les usages auxquels il est destiné. Cependant il n’est pas fort rare, surtout quand la fracture a été oblique , de le voir céder, après la levée de l'appareil, à l’action des muscles, au poids des parties, ou à quelque violence extérieure. C’est à cette faiblesse du cal provisoire qu’on doit de pouvoir replacer encore , après un laps de temps considérable , les fragmens de certaines fractures mal reduites ; circonstance qu’il est fort utile de se rappeler dans la pratique (x).
La quatrième période s'étend du quarantième, cmquaztième ou soixantième Jour, au cinquième ou sixième mois. Dans celleci, la substance du cal provisoire passe de l’état de substance spongieuse à celui de substance compacte ; le canal médullaire des os longs reste encore oblitéré par une ossification d’un tissu plus ou moins derise ; la substance intermédiaire aux fragmens éprouve des changemens remarquables ; elle prend de la consistance, adhère fortement à chacune des surfaces de la fracture ; bientôt elle 11e se présente plus que sous la forme d’une ligne intermédiaire aux fragmens, remarquable par sa couleur différente de le, leur ; enfin, elle prend de plus en plus de la consistance , pâlit, blanchit et s’ossifie vers la fin de cette période : alors le cal définitif est formé.
La cinquième période s’étend du cinquième ou sixième, au dixièrae ou douzième mois. Le cal provisoire diminue peu à peu. d'épaisseur, et finit par disparaître complètement; le pér1oste reprend sa texture, son épaisseur et son apparence na— turelles, et le tissu cellulaire environnant sa laxité ; les muscles
et les tendons recouvrent leur liberté entière. L’ossification
(x) Voyez Dissertation sur la possibilité et les moyens de faire céder le cal pour corriger les difformités provenant de fractures vicieusement conso li-
dées ; par Étienne-Joseph Jarquemin D. M. P. in-4v, Paris , 1822.
‘intérieure est également détruite; le canal de l’os se rétablit ; la membrane médullaire reparaît ainsi que la moelle, dont la continuité se trouve rétablie.
Le travail de la consolidation est tout-à-fait terminé. Si l’on examine alors l’état des parties, et que la fracture ait été exactement réduite, on ne trouve plus aucune trace de la solution de continuité éprouvée par los, et le moyen d’union a acquis une solidité telle, que los se rompt partout ailleurs, plutôt que dans le point où existait primitivement la fracture.
Tels sont les phénomènes qui accompagnent la formation du cal dans les cas ordinaires, c’est-à-dire dans ceux où les surfaces de la solution de continuité sont mises dans un rapport exact; mais lorsque la fracture a été mal réduite , que les bouts des fragmens ne se correspondent pas exactement, alors la réunion au moyen de la substance intermédiaire aux fragmens ne se fait que dans les points par lesquels ils sont en contact, et une partie du cal provisoire persiste ordinairement. Enfin lorsque les fragmens ne se correspondent que par le côté, le travail du cal définitif avorte en quelque sorte tout-à-fait ; ce que nous ävons dit avoir été nommé par M. Dupuytren cal provisoire devient cal définitif, et les fragmens de la fracture restent unis par une ossification irrégulière, formée aux dépens du périoste et du tissu cellulaire environnant, et dans laquelle les tendons et les muscles voisins sont plus ou moins fortement compromis.
Médication cicatrisante.
. Un grand nombre de causes peuvent s'opposer à la guérison des solutions de continuité par adhésion immédiate. Quand les parties ont été désorganisées par l’agent vulnérant, quand une perte de substance trop étendue a été produite, lorsque des vaisseaux considérables ont été ouverts, lorsqu'il se développe
une inflammation locale trop intense, etc.; dans tous ces cas,
ce mode de guérison ne peut pas être obtenu. Il est indispensable alors qu'un travail de suppuralion s'établisse dans la blessure , et cest par cicalrisalion que la partie lésée doit, revenir à l’état normal.
Les moyens que nous avons précédemment indiqués comme propres à déterminer l'adhésion immédiate des lèvres ou des fragmens d’une lésion de continuité sont encore utiles pour en obtenir la cicatrice ; mais ils seraient insuflisans dans le plus. grand nombre des cas, si Fon n'y joignait la Zigature des vaisseaux sanguins lorsqu'il y en à d’ouverts, les #ncistons, les débridemens et des pansemens méthodiques.
L'emploi des ligatures est indispensable toutes les fois que les vaisseaux lésés sont d’un assez gros calibre pour que Pécoulement du sang ne puisse être arrêté par les styptiques, les astringens, ou l’amadou, ou la colophane, ou la compression, et autres moyens analogues.
On à recours aux incisions et aux débridemens, lorsqu'il faut mettre à nu les vaisseaux ouverts pour en faire la ligature ; lorsqu'il s’agit d'extraire des portions d’os ou des corps étransers auxquels la lésion ne présente pas une issue facile ; lorsqu'il importe d'ouvrir une voie à du pus épanché ou accumulé dans une partie; lorsqu'une plaie est à la fois étroite et pro fonde, qu’elle mtéresse en même temps des tissus enveloppés par des aponévroses, lorsque surtout elle est accompagnée de la contusion des tissus. Si l’on néglige de pratiquer des débri demens dans les plaies qui offrent les conditions que nous indiquons, l'inflanunation des parties lésées acquiert ordinai= rement un degré extrême d'intensité qui peut avoir de graves conséquences, parce que ces parties venant à se sonfler par l'effet de leur inflammation , sont étranglées par les aponévroses inextensibles qui les enveloppent. Cest ce qui arrive presque, toujours à la suite des coups d'épée, de fleuret, de baïons nette, etc., qui pénètrent jusqu'aux os du crâne, ou qui tra=
versent un membre de part en part, et à la suite des plaies
d'armes à feu produites par des balles. On conçoit que dans ces cas, les débridemens , en divisant les aponévroses, permettent aux tüssus sous-jacens de se développer avec facilité en proportion de l’afflux dont ils sont le siége, et préviennent ainsi les accidens funestes qui résultent souvent de leur étranglement.
Les pansemens méthodiques sont réclamés par tous les cas ; ‘als ont pour but de préserver la blessure du contact de l'air et du frottement des Corps environnans, de la mettre à l'abri de l’action des miasmes plus ou moins délétères dont atmosphère peut être chargée, de la garantir contre les effets des ViCISSitudes atmosphériques , de préserver les partues voisines du contact des matières qui s’en échappent, de la maintenir au degré d’irritation nécessaire à sa guérison, et enfin de diriger le travail par lequel elle doit guérir. Les pansemens forment donc une partie très-importante du traitement des solutions de continuité, aussi sont-ils soumis à des règles nombreuses que nous devons exposer avec soin.
Quelle que soit l'étendue d’une solution de continuité, et alors même qu’il existe une perte de substance assez considérable, si la peau est mobile et extensible, et peut être facilement ramenée vers le centre de la plaie, de manière à en recouvrir une partie sans que les mouvemens puissent être gênés par la suite, on doit profiter de cette disposition, nor dans l’intention d’opérer une réunion immédiate unpossible, mais afin de diminuer l'étendue du mal, et d'accélérer d’autant la guérison. Après avoir rassemblé les ligatures , si on en à pratiqué , en un seul faisceau qu’on aura placé vers la partie la plus déclive, avoir attendu que l'écoulement du Sang fourni par les vaisseaux trop petits pour être liés soit arrêté » lavé et séché les tégumens des environs, on rapprochera donc les lèvres de la plaie, autant que cela sera possible sans effort, et on les maintiendra dans cette situation à l’aide de bandelettes agglu-
tnatives peu tendues. Il est rare que le bandage unissant III, 217
trouve ici son application, et l’on ne doit jamais employer la suture. On se bornera donc à faire usage d’un pansement simple , qui consiste à placer sur les bords de la lésion de continuité une bandelette de linge fin, enduite de cérat, qui a pour but d’empêcher les autres pièces d'appareil de s’y coller ; à la recouvrir larcement d’un matelas ou plumasseau de charpie. La soie, le coton, l’étoupe, l'éponge, la plume, que l’on place entre deux linges fins, et généralement toutes Îes substances molles et spongieuses peuvent servir au besoin, mais aucune ne vaut la charpie qu’on recouvre avec quelques compresses , et qu'on soutient à l’aide de quelques tours de bande peu serrés. On met ensuite la partie dans une situation qui favorise le rapprochement des lèvres de la solution de continuité. Si, au contraire, la perte de substance était trop considérable, et si, la peau des environs ne s'étendant qu'avec difficalté, on avait lieu de penser qu'après la guérison la cicatrice resterait trop courte ou trop étroite pour permettre aux mouvemens de la partie de s’exécuter librement, on panserait encore de la mème manière, mais on sabstiendrait de rapprocher les lèvres de la lésion de continuité par des bandelettes, et on placerait la partie blessée dans une situation qui les tint écartées l’une de l'autre. (Voyez Brülures.)
En général, on ne lève le premier appareil des plaies qu'après le quatrième jour révolu , parce que c’est seulement à cette épo= que que la suppuration est convenablement établie , et assez abondante pour en pénétrer toutes les pièces, les humecter, et permettre au chirurgien de les détacher sans tiraillemens, et par conséquent sans douleur. Cependant chez les enfans, dans les climats ou dans les saisons dont la température ‘est très= élevée, la suppuration s'établit plus tôt. Elle:met aussi mois de temps à se manifester dans les plaies qui sont situées près de la bouche, des parties génitales ou de l'anus, et dans celles qui sont en partie anciennes et en partie récentes, comme
cela a lieu après certaines opérations, où l’on ne renouvelle
qu'une partie de la surface Suppurante ; mais ces cas-là mêmes ne font pas exception, parce qu'il vaut mieux leverle premier appareil plusieurs jours après que la Suppuration est établie que de la faire trop tôt. Il n’en est pas de même des fractures ; quand elles sont bien réduites, on ne doit Jamais se presser de lever le premier appareil : ce n’est que lorsqu'il est souillé par le pus, si la fracture est accompagnée de plaie, que l’on peut le changer, en usant des précautions que nous ferons connaître.
Les règles à suivre pour la levée du premier appareil, qui sont aussi celles qu’on doit suivre pour la levée des appareils qu’on applique dans les pansemens consécutifs » Sont les suivantes (1): 1° Qu’avant de toucher au pansement établi, on ait eu le soin de préparer tout ce qui peut être nécessaire pour le renouveler ou pour aider à son renouvellement » Comme charpie, compresses, bandes, etc. ; moyens d'éclairage, eau tiède, éponges, linges à essuyer, vases destinés à recevoir les pièces de pansement qui ont servi, etc. 2° Que la parte soit peu dérangée de la situation dans laquelle elle se trouve, ou dans laquelle elle doit rester. Quand elle a été appuyée sur des coussins ou des oreillers , il suffit de retirer ces Supports et de la faire maintenir par le malade lui-même, ou par un ou plusieurs aides, à la hauteur où elle se trouvait, pour obtenir un espace suflisant , qui permette de faire librement mouvoir la bande autour d'elle ; dans le cas contraire, on se borne à l'enlever légèrement. Dans les fractures, la partie doit rester immobile, 3° Que la couche du malade soit préservée de toute espèce de souilluxe, par un drap plié en plusieurs doubles qu’on passe entre elle et la partie blessée avant de procéder au pansement, 4° Que, si l'appareil paraît dur , desséché, on l’arrose avec de l’eau simple ou avec quelque décoction émolliente tiède, soit immédiatement avant le la renouveler, soit, ce qui vaut mieux, quelques heures (1) Voyez la Médecine opératoire de Sabatier, nouvelle édition, 182r. ?rolégomènes. — Généralités sur les pansemens,
à SI
avant. 5° Que la bande qu’on détache se roule sur elle-même , en passant alternativement d’une main dans l’autre, de manière x éviter les embarras qu’elle occasionerait si elle restait pendante. 6° Que le chirurgien, placé commodément , détache isolément les compresses, en prenant garde d'enlever en même temps la charpie. 7° Que celle-ci soit saisie à son tour avec des pinces à anneaux , et enlevée si elle se détache facilement, laissée au contraire en place pour peu qu’elle adhère encore à la plaie, et qu’il faille opérer d'effort. Dans ce cas, on retranche avec des ciseaux tout ce qui se sépare de la plaie, et on laisse le reste. 8° Que le pus ou les autres matières qui pourraient sé journer dans la plaie et y former collection en soient expulsés avec soin, soit à l’aide de pressions douces et larges exercées sur les bords, soit à l’aide d’une position qui leur permette de s’écouler librement. 9° Que la partie soit nettoyée avec soin , par lotion ou abstersion, du pus ou du sang qui pourraient s'être desséchés à sa surface. Toutefois ces soins de propreté ne doivent s'étendre qu’à la peau, jamais ils ne doivent autoriser À froisser les tégumens, et surtout les bords de la plaie, sous prétexte de les nettoyer : une inflammation érysipélateuse , et, dans une période avancée de la maladie, la déchirure de la cicatrice commencante , pourraient être le résultat des frictions trop fortes , ou de tiraillemens inconsidérés exercés sur la peau ou sur les bords de la plaie ; enfin, jamais ils ne doivent s'étendre jusqu’à la surface suppurante elle-même : le meilleur topique que Fon puisse mettre en contact avec une plaie est la couche de pus de bonne nature qui la recouvre. 10° Que la plaie reste le moins de temps possible exposée au contact de l'air. L’éxpérience a en eflet prouvé que ce contact à toujours des inconvéniens graves, soit que l'air, agissant seulement comme corps étranger absorbant, dessèche la plaie et lirritez soit qu’étant très-froid , il porte son action sur le système ner= veux , et excite le développement du tétanos, soit qu’étant vicié
par des émanations délétères, comme cela a lieu dans les hôpis
taux , dans les vaisseaux , ou dans les prisons, surtout lorsqu'il y règne quelque épidémie typhoïde , il y occasione une altération particulière , connue sous le nom de pourriture d'hôpital. Il faudra ‘donc que l'appareil nouveau soit appliqué aussitôt que celui qu’il est destiné à remplacer est enlevé, et que même, dans les cas où la plaie a de très-srandes dimensions, on la panse à mesure que quelque point de son étendue est mis à découvert. 11° Que le pansement qu’on applique soit en tout semblable à celui qu’il est destiné à remplacer (autant toutefois que les indications ne changent pas), c’est-à-dire que la charpie , les compresses, et la bande soient placées de la même manière , et que l’appareil soit modérément serré, à moins qu'il n'y ait indication spéciale d’opérer une compression. 12° Que dans aucun cas, onne fasse servirau pansement ni un instrument niune pièce d'appareil quelconque qui pourraient être imprégnés de miasmes ou d’un principe matériel susceptible de transmettre une maladie”contagieuse. 13° Que toutes les parties du pansement soient faites à la fois avec promptitude et douceur. Jamais un imalade ne doit souffrir pendant le pansement d’une plaie qui ne présente aucune complication ; il doit au contraire y trouver du soulagement. 14° Qu’après le pansement la partie soit remise dans une position commode , que le malade puisse, autant que possible, garder sans fatigue et sans gène jusqu’au. ‘pansement suivant.
Cest d’après ces règles que devront être faits les pansemens subséquens. En France, et dans presque toute l'Europe, on est dans l’usage de panser les plaies toutes les vingt-quatre heures , et c’est le matin qu’on choisit ordinairement. Lorsque la sappuration est fort abondante , ou qu’on fait usage dans le pansement de fomentations, de cataplasmes ou d’un topique quelconque qui est susceptible de se dessécher ou de s’altérer par la chaleur, qu’il s'échappe de la plaie des matières dont le Séjour sur les parties voisines peut avoir des inconvéniens, on
panse toutes les douze heures, c’est-à-dire le matin et le soir,
ou même plus souvent. Lors, au contraire , que la suppuration est très-peu abondante, que l’on a lieu de craindre une hémorrhagie, ou que l’on à quelque crainte de troubler le travail curatif, on doit panser beaucoup plus rarement. En Espagne, quelques chirurgiens ont établi en précepte général de ne faire que des pansemens très-rares, Voici ce que dit à ce sujet, dans la thèse qu’il a soutenue en 1815 sur le tétanos traumatique, notre ami et ancien collègue Blaquière :
« Les Espagnols mettent en usage une méthode de traitement pour les plaies d’armes à feu en général, qu’ils disent exempte de beaucoup d’inconvéniens, et à laquelle ils attribuent de grands avantages : elle consiste essentiellement à ne panser qu’à nécessité absolue. Si on les croit, de grandes blessures, des amputations circulaires même, auraient été guéries par ce moyen en un seul pansement. Ni une grande suppuration, ni Sa mauvaise odeur, ni les vers qui se déposent à la surface des plaies, ne les forceraient à renouveler l’appareil ; ils n’y seraient déterminés que par une excessive abondance de la suppuration, et par Vnflammation que le gonflement du membre et l’état du pouls leur indiquent , ainsi que les plaintes du malade.
« Ils prétendraient , par ce moyen, obtenir une guérison plus prompte, achetée par moins de douleurs, absolument exempte des dangers de la pourriture d’hôpital et du tétanos , et éviter une grande partie des inconvéniens attachés au rassemblement d’un grand nombre de blessés dans le même lieu.
« Je ne saurais citer une seule observation à la suite de cette méthode, que je ne connais que pour l’avoir entendu exposer dans les lecons de don Eugenio de la Penna, médecin espagnol, dont la mort prématurée sera vivement et long-temps déplorée par ceux qui l’ont pu connaître. »
Plus heureux que le docteur Blaquière , l’un de nous a été témoin de cures obtenues par cette méthode. Il a vu surtout les fractures des membres produites par des balles, si fréquemment mortelles entre les mains des chirurgiens francais,
guérir pour la plupart sous linfluence de la méthode espagnole. M. Larrey en a fait l’essai l’année dernière avec le plus grand succès , mais sans faire connaître où il en avait puisé l'idée. r !
Le but principal de tous les moyens que nous venons d’indiquer est, avons-nous dit, la cicatrisation. Pour en bien diriger l'emploi, il importe donc de bien connaître , dans toutes ses phases et sous toutes ses formes, le travail physiologique par lequel ce mode de guérison s'opère. Voicien conséquence les phénomènes dont il s'accompagne.
Les phénomènes locaux des solutions de continuité qui sup— purent ne différent point pendant les premières heures de ceux dont sont accompagnées celles qui guérissent par adhésion immédiate ; elles présentent d’abord les mêmes symptômes ; dans toutes, la douleur se calme, l’écoulement du sang s'arrête; dans toutes, il se fait un afflux , dont le résultat est l’exsudation d’un liquide d’abord séro-sanguiniolent, puis limpide et visqueux ;
dans toutes, il se développe une inflammation ; alors seulement leur marche commence à différer.
Dans les lésions de continuité qui doivent suppurer, la douleur se réveille et devient vive; souvent elle est accompagnée d’un sentiment de pulsation très-marqué. La rougeur est beaucoup plus foncée, la tension plus grande, et le gonflement des parties est plus considérable ; quelquefois même l'élévation des bords de la lésion est telle , que celle-ci paraît alors beaucoup plus large et plus profonde qu’au moment de l'accident. Dès que ces phénomènes s’établissent , l'écoulement séro- sanguinolent s'arrête , la plaie se dessèche. C’est à cette époque , c’est-à-dire vers la fin du deuxième jour, ou dans le cours du troisième que, pour peu que la solution de continuité soit étendue , ou que le sujet soit prédisposé, l’irritation dont elle est le siége réagit sur le cœur et sur l’estomac. Ce double effet sympathique se fait reconnaître par les symptômes ordinaires, et dont l’ensemble
constitue ce qu’on a appelé fièvre traumatique ou de suppura-
tion. Ces accidens se calment au bout de douze , ving-quatre où trente-six heures, plus ou moins; l’inflammation locale s’apaise sans disparaître entièrement ; la surface de la blessure devient irrégulière ; elle prend une couleur d’un gris sale, quelquefois d’un rouge livide, et laisse suinter un liquide d’abord ténu , sanieux , sanguinolent et fétide , qui se trouve assez abondant, du troisième au cinquième jour, pour permettre de détacher sans” peine le premier appareil. Cependant la plaie se déterge, elle prend une couleurd’un rose vif, devient plus égale ; sa surface tout entière est formée d’une multitude de tubercules coniques, de na: ture celluleuse et vasculaire, qu’on nomme bourgeons charnus, et qui sont recouverts par une pellicule très-fine commune à tous. Le liquide fourni devient blanc, inodore, épais, crèmeux, et prend enfin les caractères du pus de bonne nature. Dès lors les parties tuméfiées se dégorgent et tendent à la cicatrisation!
Le mécanisme par lequel celle-ci s’opère n’est pas tout-à-fait le même dans le cas où les lèvres de la solution de continuité sont ou peuvent être mises en contact, et dans celui où il existe uné perte de substance telle que le contact est impossible. Dans le premier cas, les bourgeons celluleux vasculaires fournissent un pus de plus en plus consistant ; qui finit par former une espècé de fausse membrane, au moyen de laquelle ceux d’un côté s’u= nissent, s’abouchent et se confondent avec ceux du côté opposé, en commençant par le fond de la blessure et en finissant par so® entrée. Dans le second cas, l’irritation plus forte déterminée par le contact de l'air et des pièces d'appareil sur les parties mises à nu occasione une inflammation encore plus vive que dans le cas précédent ; la suppuration est plus abondante, etle dégorgement s'opère avec plus de lenteur. Ce dégorgement sè fait surtout remarquer dans les bords de la lésion, qui s’affaiss sent et descendent au niveau du fond ; circonstance qui, ayant été mal observée , avait fait croire jusqu’à Fabre que c'était de fond qui s'élevait jusqu’au niveau des bords par une véritable
régénération des chairs. En même temps que les bords s’affais-
DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. 425 sent , ils sont attirés vers le centre de la solution de continuité. C’est l'espèce de membrane qui constitue la surface de la plaie, et qui résulte de la réunion des bourgeons cellulo-vasculaires , qui est l’agent de ce rapprochement ; c’est elle qui, tendant incessamment à se resserrer par elle-même , entraine vers son centre les bords de la division et les tésumens environnans. Tant que les tégumens se laissent attirer, la plaie fait des progrès rapides vers la guérison, surtout s’ils sont doublés par le tissu cellulaire lâche et abondant; mais lorsqu'ils ont cédé autant que le leur permet leur extensibilité, et que la résistance qu’ils opposent est égale à effort qui les attire, ils ne cèdent plus , et alors la plaie se rétrécit beaucoup plus lentement. Si ses bords sont sains et formés par des tégumens bien adhérens aux parties, les bourgeons cellulo-vasculaires qui correspondent à sa circonférence , s’applatissent , se déssèchent et se transforment en une membrane continue à la peau. Si au contraire les bords de la solution de continuité sont amincis et décollés, les bords se recollent, et la dessication des bourgeons ne commence qu'après que ce recollement est opéré. Chaque jour les bourgeons les plus éloignés du centre de la plaie se transforment, par la mème série de phénomènes , en une membrane qui se continue avec celle qui a été formée la veille, et qui lui est concentrique. C’est ainsi que cette membrane, qu’on nomme la cicatrice, s'étend de proche en proche de la circonférence jusqu’au centre de la surface suppurante, et finit par la recouvrir toutà-fait. Cependant , quand la plaie est fort étendue, 1l arrive assez souvent qu'il se forme à sa surface un ou plusieurs points de cicatrice qui s'étendent les uns vers les autres, et finissent par se réunir entre eux, ainsi qu’à la cicatrice qui procède des bords de la plaie.
Lorsque la peau de la partie est très-extensible et doublée par un tissu cellulaire fort lâche, il peut ne succéder à une plaie fort étendue qu’une cicatrice très-étroite : ceci s'explique
par ce que nous avons dit plus haut. La cicatrice est d’a-
bord mince, bleuâtre et demi-transparente ; elle est de mauvaise nature, et l’on doit s’attendre à la voir se rompre lorsqu’elle conserve ses qualités, ou lorsqu'elle est croûteuse : le plus ordinairement elle s’épaissit peu à peu, et son organisation se rapproche de celle de la peau, sans jamais être aussi parfaite. Les élémens qui composent la cicatrice sont moins distincts que ceux des tégumens ; elle est plus mince, plus tendue , moins perspirable, moins sensible, et, à moins que la perte de substance n’ait porté que sur la peau et une partie de l’épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané, elle est aussi moins mobile , parce que, n’étant formée que par la dessication des bourgeons cellulo-vasculaires, elle adhère toujours aux organes qu ont fourni ces bourgeons. Quelqueñois il arrive que l’adhérence cédant peu à peu, la peau recouvre sa mobilité ; maisle plus souvent, pour peu que cette adhérence soit étendue, elle reste fixée à l’organe , dont elle suit les mouvemens sil est mobile, comme un tendon ou un muscle, et dont il partage l’immobilité si, comme un os, ilne jouit pas de la propriété de se mouvoir. Dans tous les cas, la cicatrice paraît d’autant plus enfoncée, que individu a ou prend plus d’embonpoint , parce que la densité du tissu cellulaire sous-cutané qui établit ladhérence le rend imperméable à la graisse, qui s’accumule au contraire avec faclité dans les environs. | Dans tous les tissus, la cicatrisation s’opère ainsi que nous venons de l’exposer ; les os eux-mêmes ne font pas exception , et de mêmé qu’ils se réunissent, comme les parties molles , par adhésion immédiate, dansles circonstances favorables à ce mode. de guérison ; de même , lorsqu'ils sont soumis à l’action de Pair, et qu’ils ont éprouvé une perte de substance , ou qu’ils ont été brisés en plusieurs fragmens, ils se cicatrisent comme la peau et les autres tissus. La partie soumise à l’action de Pair commence par se ramollir, elle perd peu à peu son phosphate calcaire, des bourgeons celluleux et vasculaires naissent à sa sur-
face et sur la membrane médullaire tuméfiée , une suppuration
plus ou moins abondante s’en écoule , et ces bourgeons finissent par se rapprocher et se réunir entre eux. C’est de leur réunion que résulte la cicatrice ; elle est d’abord cartilagineuse , elle devient enfin osseuse, et rétablit d’une manière solide la continuité
des os.
Médication exérétique.
Lorsqu'une partie est entièrement détachée, la réunion est impossible , et il serait ridicule de la tenter. Il en est à peu près de même dans les cas où un lambeau ne tient à la partie lésée que par un pédicule dépourvu de vaisseaux suffisans pour y ent'etenir la vie; il faut alors en achever la séparation. On nomme cêtte petite opération excrsion.
Lorsqu'un membre a été entiérement emporté par un boulet de canon, lirrégularité de la plaie, le brisement des os, l’impossibilité de lier les vaisseaux rétractés dans les chairs, les dangers qu’entraînerait l’inflammation si on la laissait se déve-
lopper dans une partie au sein de laquelle existe un si grand désordre, tout prescrit de couper le membre au-dessus de la blessure, à une distance convenable, afin de convertir une plaie très-compliquée et presque toujours mortelle en une plaie simple et curable. On doit faire la même opération , alors même que le membre n’est pas emporté, si le délabrement des parties molles est considérable, si én même temps les fractures sont étendues et comminutives, et les vaisseaux et les nerfs priacipaux de la partie détruits. Il faut aussi la pratiquer lorsque, la peau restant intacte, les parties sous-jacentes ont été broyées par le projectile et réduites en une sorte de bouillie noirâtre, au milieu de laquelle on ne reconnaît plus les traces de l’organisation. Îl est également indispensable d’y avoir recours lorsque l’un ou plusieurs de ces désordres occupent une grosse articulation ; lorsque l’une de ces articulations est dénudée de parties molles dans une grande étendue ; lorsqu'un membre est
complètement gangrené; lorsque Finflammation chronique ou
la carie s’est emparée des extrémités articulaires des os; lorsqu’elle existe au-dessous d’un os nécrosé ; lorsqu'une suppuration abondante et intarissable épuise le malade; dans les cas de désorganisation cancéreuse de la majeure partie du membre ; et enfin lorsqu'un membre est devenu, non-seulement inutile, mais encore embarrassant, soit parce qu’il s’est ankilosé dans une mauvaise position, soit parce qu’il s'y est formé une articulation anormale. Mais, dans ce dernier cas, le chirurgien: ne doit opérer que sur la demande expresse du malade, et après lui avoir fait sentir tout le danger de l’opération à laquelle il s'expose. L'opération par laquelle on sépare ainsi un membre du corps est connue sous le nom d’amputation.. Cette opération est toujours très-grave; on ne doit la tenter que lorsqu’elle est indispensable, et il faut s’en abstenir lorsque le blessé est déjà atteint d’une phlegmasie chronique dangereuse | dans un organe intérieur.
Autrefois, on pratiquait encore l'amputation dans les plaies pénétrantes des grandes articulations, faites par les projectiles que lance la poudre à canon ; mais aujourd’hui il est rare que l’on ampute les membres dans cette circonstance. Dans les cas heureux, des débridemens méthodiques, l'extraction de tous les corps étrangers, et des pansemens bien faits, suflisent pour obtenir la guérison; et dans les cas graves, on se borne en général à enlever les deux extrémités articulaires des os, pouf qu'ils se consolident ensemble. On nomme cette opération ré section.
On doit toujours pratiquer ces graves opérations Île plus promptement qu’il est possible, lorsque la nécessité en est rez connue. Différer, ce serait exposer le malade aux accidens de sa blessure , lui faire perdre des forces, et diminuer d'autant les chances de succès. D’autres motifs puissans se réunissent à ceux-ci pour commander le précepte d’amputer immédiates ment sur les champs de bataille : ce sont, la difliculté des
transports , les grandes souffrances qui en sont la suite, et les
DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. 429 accidens qu’ils peuvent déterminer. Mais lorsqu'il a été inpossible d'opérer immédiatement, il faut ensuite attendre que les symptômes les plus graves de la blessure, tant locaux que sympathiques , soient dissipés; une amputation faite alors serait infailliblement suivie de la mort, à moins que ces symptômes fussent modérés. Cependant, si les phénomènes morbides sont tellement graves qu’ils indiquent un danger pressant pour le blessé, l’'hésitation n’est plus permise ; en pareil cas, même, on est souvent forcé, pour sauver les jours du malade, d’amputer des membres qu’il eût été peut-être possible de conserver si les symptômes fussent restés modérés. C’est ainsi que Pamputation a quelquefois été le seul moyen d’arracher à la mort des blessés atteints de tétanos, dont les blessures éussent été guérissables et les membres conservés dans toute autre circonstance. Mais dans ces cas difficiles , le chirurgien a besoin d’une grande sagacité pour agir ou s’abstenir à propos, etil doit presque toujours s’entourer des conseils de ses confrères. Régime.
Siles blessures légères exigent à peine quelques précautions de régime , il n’en est pas de même des grandes solutions de continuité. Cette partie de leur traitement est aussi importante que l’emploi des médications dont nous venons de tracer les règles ; nous l’exposerons donc avec quelques détails.
Après avoir pratiqué les opérations que l’on a jugées nécessaires, fait un premier pansement, et couché le blessé, il doit être mis à l’usage des boissons dites délayantes et rafraîchissantes , telles que la limonade, l’orangeade, l’eau de cerises, de groseilles , les émulsions, etc., l’eau de gomme, l’eau panée, les décoctions de fécules, de racine de guimauve, de graines de lin, etc., et condamné jusqu'après la cessation du trouble général qui précède l'établissement de la suppuration à une diète sévère , proportionnée toutefois à ses forces et à ‘la s#ravité de la blessure , et modifiée selon son âge et ses habi-
tudes. Dès que l'agitation du pouls , la chaleur générale et la soif sont calmées , et que la langue a repris sa coloration naturelle ; ou, ce qui équivaut à tout cela, dès que la surface de la blessure présente une belle couleur vermeille, et fournit une suppuration convenablement abondante et de bonne nature, on peut, tout en continuant l’usage des boissons indiquées , se relâcher de la sévérité du régime, et permettre successivement, à mesure que la maladie marche vers la guérison, les potages fécuiens, les bouillons de viande dégraissée, chauds ou froids , les potages gras, les fruits aqueux, acidules, crus ou cuits, selon la saison; les légumes, le poisson , les viandes blanches , les viandes de boucherie , etc., et , pour boisson pendant les repas, l’eau faiblement, puis plus fortement rougie.
Le malade doit garder le repos ; son lit sera ferme , sans être dur , et garni d’alèzes qu’on puisse changer à volonté, afin qu’il y règne la plus excessive propreté; et on évitera de l’exposer à une lumière trop vive. L'expérience a prouvé que l'exercice et l’exposition du corps à une trop forte lumière excitent tous les organes et facilitent le développement des inflammations ; elle a aussi prouvé qu’un liÿ trop mou entretient, surtout quand on y joint l'usage de couvertures épaisses, le corps dans une chaleur trop forte qui, d’une part, accélère la circulation et provoque la céphalalgie , et d’autre part facilite la décomposition des miasmes qui s’exhalent du corps des blessés et des plaies elles-mêmes, et entoure celles-ci d’une atmosphère infecte et délétère, même lorsqu'on ne néglige aucun soin de propreté. On ne permettra au blessé de se lever, et surtout de prendre quelque exercice en plein air, qu'après la cessation complète de tous les symptômes d’irritation, soit locaux, soit sympathiques, et lorsque la guérison est déjà assez avan cée. On prescrira cet exercice, à pied ou en voiture découverte, et à la campagne, toutes les fois que, la maladie étant an-
cienne , les progrès vers la guérison paraissent arrêtés par l'effet
d’un épuisement général ou d’un affaiblissement local. Dès que le malade quittera le lit, on le couvrira de vêtemens assez chauds pour le mettre à l'abri des vicissitudes atmosphériques, assez légers pour ne pas produire une chaleur factice trop considérable ; et on lui défendra expressément de placer autour du corps et des membres , et surtout aux environs de la partie malade, aucune ligature qui puisse gêner la circulation et y produire la stase du sang. Aucune circonstance n’est plus favorable au prompt rétablissement des blessés qu’un sommeil doux et tranquille, lorsqu'il se manifeste immédiatement après le pansement d’une blessure, ou surtout d’une plaie qui succède à une opération chirurgicale ; il est surtout avantageux en ce que , faisant trève aux douleurs, il répare les pertes de l’économie , prévient les spasmes , et tranquillise le malade au physique et au moral. Il ne faut donc pas balancer à le provoquer toutes les fois qu’il semblerait refuser son secours salutaire. On devrait au contraire le modérer s’il paraissait se prolonger trop long-tems, parce que, si l'absence du sommeil , ou des veilles trop prolongées, entretiennent l'excitation générale et la disposition aux spasmes , et nuisent à la nutrition , l’excès du sommeil détermine la faiblesse et favorise les congestions cérébrales.
On devra s’attacher à mettre autant que possible ie malade à l'abri des mouvemens désordonnés des passions. Les émotions produites par une joie modérée et par l’espérance sont les seules qu'on doive chercher à exciter en lui. Quant aux autres, soit qu'accélérant la circulation et provoquant les mouvemens musculaires , elles disposent à des syncopes, aux hémorrhagies , aux inflammations , aux convulsions, au tétanos » Etc. ; Soit que, ralentissant les mouvemens du cœur et l’action des poumons, elles affaiblissent les fonctions digestives, appauvrissent le sang de matériaux nutritifs, et déterminent l’amaigrissement et le inarasme , soit enfin que, portant leur action sur un seul organe , elles y appellent une congestion funeste, elles sont à peu
Le
près également nuisibles.
Enfin , tant que la période inflammatoire ne sera pas passée , et même tant que la guérison de la blessure ne sera pas avancée , on réglera les sécrétions et les excrétions du malade, et on veillera aux qualités de l’air au milieu duquel il est plongé. Cet air doit être pur, à la température de dix à douze degrés seulement, si l’on craint quelque hémorrhagie ; de quatorze à seize , si, cette crainte n’existant pas, il reste cependant encore de l’irritation ; enfin de seize à dix-huit degrés, vers la fin de la maladie, lorsque la convalescence se déclare; et il doit contenir une petite proportion d'humidité. L’air pur et raréfié des régions élevées du globe provoque les hémorrhagies, s'oppose à la formation du caïllot dans les artères ouvertes, et excite les inflammations des conjonctives, du pharynx et des voies aériennes. L'air épais et chargé d’émanations animales ou vé-, gétales , qu’on respire dans les lieux bas et humides, ralentit les actions organiques et les élaborations nutritives, occasione des infiltrations séreuses, développe le scorbut, altère la surface des plaies, dont les bourgeons bleuâtres, mollasses , blafards, fournissent une suppuration sanieuse, abondante et ténue , et sont impropres à devenir la base d’une bonne cicatrice ; et si; par l'effet de la chaleur réunie à l'humidité, les émanations qu’il contient se transforment en miasmes putrides , il engendre la pourriture d'hôpital, et détermine le développement des gastro-entérites les plus meurtrières. Chaud et très-sec, l'ait accélère la circulation , excite la transpiration cutanée, diminue la quantité et augmente l’épaisseur de Purine , provoque la constipation et favorise le développement des accidens sympa= thiques qui. se développent à la suite des plaies. Chaud et hu= mide , il relâche les corps vivans ; mais il provoque facilement autour d’eux des foyers de putréfaction. Froid et sec, il refoule les mouvemens organiques de la circonférence au centre, pros voque les inflammations internes , et rend les métastases de l'extérieur à l’intérieur plus faciles, et lorsqu'il agit brusque=
ment sur les plaies, il provoque souvent le tétanos. Froid et
humide , il s'oppose à la transpiration cutanée , et provoque au contraire l’action de la membrane muqueuse gastro-pulmonaire, ainsi que le développement facile des bronchites et des enté-
rites, si fatales aux blessés et surtout aux opérés. Enfin, la
Proportion elle-même de ses principes constitutifs a une grande
influence sur l’état des blessés. C’est ainsi qu’une trop grande quantité d'oxygène le rend trop excitant, qu’une trop faible
Proportion de ce principe le rend peu propre à la respiration ,
de même que son mélange avec une grande quantité d'acide carbonique ; c’est encore ainsi que, lorsque l'atmosphère est surchargée d'électricité, la susceptibilité nerveuse des malades estexcitée, et qu’on voit fréquemment la pourriture d'hôpital se développer dans les plaies, ou tout au moins la suppuration qu’elles fournissent s’altérer sensiblement. Quant aux odeurs
dont il peut être le véhicule, si celles qui sont acides , balsa-
miques ou alcooliques ont peu d’inconvéniens > Où ont quelque- Jois même l’avantage de réveiller l’action nerveuse engourdie
chez les sujets affaiblis, il est rare que celles qui sont nauséa-
bondes, fortes, narcotiques , ne produisent pas la céphalalgie
ou des accidens nerveux. Il y a des malades qui ne peuvent même supporter les odeurs des fleurs les plus agréables.
Il n’y a d’autre moyen de soustraire les blessés aux inconvéuiens d’un air trop rare ou d’un air trop épais, que de changer le heu de leur habitation, de faire descendre ceux qui habitent des régions trop élevées, et de faire monter ceux qui demeurent dans des régions trop basses. On peut, à l’aide de moyens artificiels connus, élever la température de l’air trop froid , et jusqu’à un certain point abaisser celle de l'air trop chaud ; on peut aussi diminuer sa sécheresse, si on la juge trop considérable, en faisant répandre dans l'appartement de la Vapeur d’eau simple ou chargée de propriétés médicamenteuses ; ON peut même diminuer son humidité en ne le laissant pénétrer que par un tuyau renfermant quelque sel déliquescent; on peut, à l’aide des fumigations guytoniennes, et mieux des lotions de chlorure
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334 LÉSIONS DE CONTINUITÉe
d'oxyde de sodium dissous dans l’eau, détruire les miasmes putrides qui altèrent sa pureté ; enfin, on peut faire varier un peu sa composition ;, en exposant au soleil des feuilles fraichement cueillies et humides qui dégagent de l'oxygène, si on veut rendre Vair plus stimulant ; ou, si on désire en diminuer l’activité, en mettant à l'ombre des fleurs ou des fruits qui l’absorbent , et dégagent de l'acide carbonique ; ou enfin absorber cet acide , s’il existe en trop grande quantité, à l’aide de l’eau de chaux. S'il est impossible d'empêcher les brusques viCissitudes atmosphériques et les grands phénomènes électriques qui agitent l'air, au moins on peut, en vêtissant convenablement les malades, et en observant Îles règles établies à l’occasion des pansemens, prévenir les effets ficheux de la première de ces causes de trouble ; et, en administrant aux blessés quelques calmans à l’approche des orages, amortir assez l’excitabilité nerveuse pour les rendre moins sensibles à l'influence de la seconde. Mais ces moyens, qu’on doit chercher à employer toutes les fois qu'ils sont indiqués, sont pour la plupart fort diféciles à mettre en usage lorsqu'on doit les appliquer à un grand établissement ou à un grand nombre de blessés. Dans les hôpitaux, par exemple, et surtout dans ceux qui s’établissent rapidement à la suite des armées, la présence des miasmes délétères, et une température trop basse, sont les seules qualités nuisibles qu’on cherche à combattre par Îles moyens appropriés, et Les blessés restent exposés à l'influence
de toutes les autres.
Moyens thérapeutiques des lésions de continuité.
En traçant les indications que présentent les lésions de continuité, en exposant les médications qui leur sont applicables ; nous avons parlé de tous les moyens thérapeutiques qu’elles réclament ; mais ces Moyens eux-mêmes sont soumis dans leur
emploi à des règles qu'il unporte de faire connaître ; et comme
la plupart consistent dans des procédés manuels , il est indispensable que nous les décrivions. Nous décrirons en même temps les pièces d'appareil et les instrumens dont l'emploi est journalier dans le traitement des solutions de continuité.
Charpie, compresses , bandes. Parmi les objets qui servent au traitement des solutions de continuité, les plus employés sont la charpie , les compresses et les bandes.
La charpie est une substance composée de filamens qu’on obtient en efhilant de petits morceaux de toile fine et à demi usée. Brute, c'est-à-dire employée sans aucun arrangement préalable, elle est molle, douce, spongieuse , et éminemment propre à abriter les plaies et à se charger des liquides qui s’en échappent. Diversement arrangée, outre ces usages, elle en remplit d’autres qui sont plus ou moins importans.
Ainsi, disposée en couches continues, dont les filamens sont à peu près parallèles, elle forme des plumasseaux auxquels on donne la forme ronde , carrée, ovale, etc., selon le besoin jet qui sont susceptibles d’être recouverts de différentes substances médicamenteuses à l’état mou ; en filamens trèslongs qu’on dispose parallèlement les uns à côté des autres ; elle forme des espèces de rubans étroits et aplatis qu’on nomme mèches, et qu'on introduit profondément entre les lèvres d'une plaie pour remplir diverses indications thérapeutiques ; arrangée en rouleaux fusiformes, ou en cylindres attachés par leur partie moyenne à un long fil double ou simple , elle constitue des bourdonnets ou des tentes, dont on se sert pour dilater certaines plaies, pour exécuter certains tampon— nemens, etc.; enfin, roulée en globes mous et légers, elle forme des boulettes é dé on se sert pour absterger le pus ou le Sang qui séjourne dans ou sur les plaies, pour porter au fond de certaines cavités des médicamens mous ou pulvérulens, pour exercer certaines compressions, etc.
[ya plusiéurs aütrés substances qu’on appelle aussi charpre : tellés sont la charpie râpée , espèce de duvet qu’on ob-
4è 6 LÉSIONS DE CONTINUITÉ.
Gent en raclant un linge avec un couteau ; et la charpie dite anglaise , espèce de tissu de lin , gommé sur une de ses faces, tomenteux sur l’autre , et qui, disposé en longues pièces roulées, dans lesquelles on taille avec des ciseaux des morceaux d'une grandeur et d’une forme adaptées au besoin , est plus portative que la charpie dont on se sert en France. On peut aussi se servir au besoin d’étoupes, de coton cardé, de soie , de barbes de plumesenfermés entre deux linges fins, d’éponge , etc ; mais de toutes ces substances, la première n’est employée que comme un siccatif puissant , et les autres moins absorbantes et plus dures , n’offrent pas les mêmes avantages thérapeutiques que la charpie ordinaire.
Les compresses sont des pièces de linge fin à demi usé, sans ourlets ni lisières : elles sont le plus ordinairement coupées carrément à droit fil, et pliées en deux ou trois doubles , de manière à présenter plus de longueur que de largeur ; mais quelquefois on à besoin qu’elles soient carrées , triangulaires, fen— dues dans diverses directions, figurées en croix de Malte, graduées, etc. Leur usage le plus ordinaire est developper et de contenir les pièces d'appareil qui sont en contact immédiat avec les plaies; de rendre uniforme Le plan sur lequel la bande doit être appliquée; d'empêcher les matières que fournissent les plaies de traverser l'appareil et de souiller les parties voi sines ; mais elles peuvent aussi servir à comprimer certains foyers d’où l’on veut expulser le pus qui y séjourne, certains vaisseaux qui fournissent une hémorrhagie , etc. Enfin, on peut les imprégner de différens liquides , et par conséquent leur communiquer diverses qualités médicamenteuses.
L'art d'appliquer les compresses consiste à les choisir de grandeur suffisante pour qu’elles puissent complètement envelopper la partie , à ne les pas trop serrer, et à les étendre de manière à ce qu’elles ne fassent aucun ph.
Les bandes sont des pièces de toile très-longues et trèsétroites, coupées à droit fil, et qui ne doivent présenter ni
ourlets ni lisières sur leurs bords. Roulées sur elles-mêmes de. puis une de leurs extrémités jusqu’à l’autre , de manière à former un cylindre ferme et compact , elles forment ce qu’on appelle la bande rovlée à un globe ; roulées au contraire en même temps par leurs deux extrémités et sur la même face , elles for— ment la bande à deux globes, lesquels sont égaux ou inégaux. La bande doit presque toujours être employée de l’une ou Vautre de ces manières. Pour appliquer la bande à deux globes , on saisit un globe de chaque main, on porte le plein de la bande sur le point de la partie opposé à celui où siège la maladie | on ramène sur celle-ci les globes l’un vers l’autre ; on les change de main, en croisant les jets de bande ; on les reporte au point d’où ils sont partis, on les recouvre de nouveau , et l’on continue de la même manière jusqu’à ce que l’un des deux globes soit épuisé ; alors on emploie ce qui reste de l’autre à fixer tout l'appareil. Lorsqu’on veut appliquer la bande roulée à un seul globe, on saisit celui-ci par les extrémités, entre le pouce et l'indicateur de la main droite , de telle sorte qu'il puisse tourner comme sur un pivot ; on porte le chef de la bande sur le point de la partie opposé à la maladie , et on le fixe en entourant deux ou trois fois la partie par autant de jets de bande, après quai on donne aux autres jets la direction convenable à l'espèce de bandage qu’on veut appliquer. Quelle que soit cette direction, il faut qu'au moment ou le globe passe de la main gauche à la droite ; la première ait déroulé autant de bande qu’il en faut pour faire un tour ; en d’autres termes, il faut que la main gauche déroule la bande , et que la droite lui donne la direction qu’elle doit avoir , la tende, et lapplique.
Quelque soit le bandage qu’on exécute, il faut éviter de serrer la bande assez pour gêner la circulation artérielle ou veineuse de la partie , et pour produire au-dessous du point où il est appliqué, du gonflement , de la rougeur ou de la lividité ; on doit aussi n’imprimer à la partie aucune secousse douloureuse ; ne jamais laisser échapper de la main le globe de la bande , et
veiller à ce que celle-ci ne fasse ni plis ni godets. Les premiers ont l'inconvénient de blesser les parties ; on les évite en tendant convenablement le jet de bande avant de l'appliquer. On observe les seconds lorsqu'on veut couvrir une partie conoïde de jets de bande, parce que alors celle-ci ne s'applique que par l’un de ses bords, et reste soulevée par l’autre ; ils ont lPinconvénient de nuire à la solidité du bandage , et ils sont accompagnés d’une douleur plus ou moins vive, qui résulte de la compression inégale exercée par la bande. On les évite en faisant des renversés ; c’est-à-dire que chaque fois que l’un des bords de la bande forme le godet, on fait exécuter au globe un demi-tour , en vertu duquel le bord supérieur de la bande devient inférieur , et sa face profonde , superficielle , et vice versa. C’est toujours vers le sommet du cône que représente la partie que le renversé doit être fait; ainsi tantôt il s'applique sur des parties qui n’ont pas encore été recouvertes par la bande, tantôt au contraire il recouvre le jet précédem— ment appliqué.
La direction différente qu'on donne aux jets de la bande en Vappliquant, et les rapports variables qu’ils conservent entre eux, ont fait donner différens noms à ces jets ou au bandage qui en résulte, Quand la bande , après avoir entouré la partie, revient au point d’où elle est partie, on dit qu’elle fait un tour circulaire. On forme des doloires, quand on recouvre une partie allongée , par des tours de bande qui se recouvrent suc cessivement de la moitié ou des trois quarts de leur largeur. Si les tours successivement appliqués se touchent bord à bord , le bandage est rampant ; 1l esten spirale lorsque les jets laissent entre eux un, plus grand intervalle. Quelquefois les jets se croisent en X , et forment le chiastre ou le 8 de chiffre. Quand ce. dernier est formé de plusieurs jets, et qu’il est disposé de manière à embrasser dans les anses qu’il forme des parties de volume fort inégal, comme, par exemple , lorsque plusieurs
jets de bande passent sous les deux aisselles , se croisant seu
lement sur l’une des épaules , les lignes qui résultent de la rencontre des jets croisés forment des espèces de V renversés et superposés , et le bandage prend le nom d’épi ou de spica , etc.
On peut, à l’aide des bandes et de quelques autres pièces d'appareil qu’on y ajoute selon le besoin , remplir la plupart des indications mécaniques de la chirurgie. C’est ainsi que par quelques tours jetés en spirale, en rampant ou en formant des doloires , on forme le bandage contentif de la plupart des appareils ou pansemens simples; qu’une bande roulée appliquée convenablement autour d’un membre forme le bandage compressif (1); que quelques jets de bande aidés de compresses graduées constituent le bandage expulsif (2); que passés en écharpe au-dessous de certaines parties, ils peuvent les soutenir et former ainsi une sorte de suspensoire. Nous avons vu que les bandes jouent un grand rôle dans la confection des bandages unissans ; nous verrons plus tard qu’elles peuvent aussi constituer à elles seules certains bandages divisifs, etc. Ces différentes espèces de bandages ayant été décrites ailleurs ou devant l’être par la suite , il serait superflu d’entrer ici dans de plus grands détails sur leur constraction et la manière de les appliquer ; nous dirons seulement quelques mots des bandages unissans.et des bandages contentifs.
Des bandages unissans. Tous les bandages qui maintiennent les parties dans une position favorable au rapprochement des lèvres d’une plaie sont des bandages unissans; mais on donne spécialement ce nom à ceux qui agissent immédiatement sur les bords de la solution de continuité, en les poussant l’un vers l’autre. En général, il y en a de deux sortes : le bandage unis sant des plaies en long, c’est-à-dire parallèles à l'axe de la partie, et le bandage unissant des plaies en travers, c’est-à-dire
perpendiculaires à cet axe. En général aussi ces bandages ne
(1) Voyez tome [er, page 122.
* (2) Voyez tome Ta, pag. 155.
44o LÉSIONS DE CONTINUITÉ;
peuvent être appliqués que sur des parties cylindriques, eommé les membres ou le tronc , et qui puissent supporter la compression.
Le bandage unissant des plaies en long se compose d’une bande de toile d’une largeur au moins égale à celle de la plaie, d’une longueur proportionnée au volume de la partie qu’elle doit entourer plusieurs fois, et dont on a fendu l’extrémité en autant de lanières qu’elle présente de pouces de largeur, tandis qu'à une distance proportionnée au volume de ïa partie sont pratiquées autant de boutonnières. Pour employer, la plaie étant convenablement pansée, on applique, sur le point de la partie diamétralement opposé à cette plaie, le plein qui sépare les lanières des boutonnières, on ramène celles-ci, de chaque côté, sur la solution de continuité, on engage les Îanières dans les boutonnières en les croisant, on les tire alors en sens inverse, et on termine en employant le reste de la bande à faire des tours circulaires qui fixent l’appareil.
Le bandage unissant des plaies en travers se compose de deux bandes roulées, et de deux pièces de toile coupées à droit fil, sans ourlets ni lisières, d’une largeur un peu plus considérable que celle de la plaie, et d’une longueur égale à celle de la partie blessée. Pour l'appliquer , on étend sur cette partie, et en croisant la direction de la plaie , l’une des pièces de toile; on fixe une de ses extrémités à l’aide de tours de bande circulaires : pour plus de solidité , on renverse l’excédant de cette extrémité sur les circulaires déjà faits, et on en fait encore deux ou trois, après quoi on se rapproche de la plaie par des doloires. Dans cet état, la pièce de toile se trouve solidement fixée, tant par les jets de bande circulaires qui entourent son extrémité, que par les tours obliques qui recouvent à peu près une moitié de sa longueur ; la moitié qui reste hibre est renversée sur les doloires, et on confie la bande à un aide. On couche alors sur la partie la seconde pièce’ de toile comme on
a fait la première, et on la fixe de la même manière, avec la
DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. A4x
seconde bande, en commencant le plus loin possible de la plaie. La seule différence qu’il y ait dans l’application de ces deux pièces d'appareil, c’est que, si la première a été fixée à la portion de la partie blessée qui correspond à la lèvre inférieure de la plaie, la seconde sera fixée à la portion qui correspond à la lèvre supérieure , et vice versä. La bande étant de même confiée à un aide, et la moitié libre de la seconde pièce de toile étant renversée sur les doloires qui ont servi à la fixer, on panse la plaie qu’on a ainsi mise à découvert. Cela fait, on fend toute l’extrémité libre de l’une des pièces de toile, en autant de lanières qu’elle présente de pouces de largeur ; on pratique à l’autre autant de boutonnières, c’est-à-dire d’incisions longitudinales; on engage les lanières de la première dans les boutonnières de la seconde , on les tire en sens inverse en les croisant, celle qui tient à la lèvre supérieure de haut en bas, et celle qui tient à la lèvre inférieure de bas en haut, et un aide les maintient dans cet état de tension jusqu'à ce qu'on ait employé le reste des deux bandes roulées à les y fixer définitivement. Il arrive quelquefois que la forme des parties s’oppose à l’action complète du bandage unissant , de telle sorte que celui-ci, n’agit qu'à lextérieur, et ne rapproche que l’entrée de la plaie, dont le fond reste béant. Lorsque cette mauvaise disposition existe, il faut aider l’action du bandage en plaçant sur chacune des lèvres , une com-— presse graduée, dont on tourne le bord mince du côté de l'entrée de la plaie, et dont le bord épais correspond à son fond. Ces compresses doivent être d’une longueur égale à celle de la plaie; leur épaisseur varie selon la force avec laquelle on veut agir. On les fait en pliant sur lui-même un certain nombre de fois un morceau de linge, de manière que les plis qu’il forme s’accumulent comme ceux d’un éventail fermé ; mais avec cette différence , que ces plis, placés perpendiculairement les uns au-dessus des autres vers un des bords qu’on nomme le bord épais, se dépassent successivement, comme
les degrés d’un escalier , vers le bord'opposé qu'on nomme le bord mince. |
Bandages contentifs. La difhculté plus grande de mainte— nir les parties divisées dans un rappert exact, la nécessité où l’an se trouve souvent de panser les parties sans leur faire exécuter des mouvemens, ont fait imaginer des moyens particuliers pour les solutions de continuité des os. Parmi les pièces d'appareil propres à atteindre ce but, on trouve, à peu près dans l’ordre de leur application, le bandage roulé, modifié comme nous le dirons; ie bandage à dix-huit chefs, et celui de Scultet; les ‘attelles, les fanons, les coussinets ou remplissages , les draps-fanons , les liens, les semelles rembourrées , etc.
Le bandage roulé se fait, comme le bandage compressif, avec une bande de largeur et de longueur variables, et roulée à un globe. Pour l'appliquer, on commence par faire autour du point qui correspond à la fracture deux ou trois tours cireulaires un peu serrés; on descend ensuite par des doloires jusqu’à la partie inférieure du membre ; on remonte de la même manière jusqu’au niveau de la fracture ; où l’on fait de noûveau quelques tours circulaires ; on conduit ensuite le bandage par des doloires jusqu’à la partie supériéure du membre; et lon redescend jusqu’à ce qu’elle soit épuisée. Le bandaÿe roulé ne peut être employé que lorsque le meinbre peut être soulevé; dans les autrés cas, il faut en employer un des autres.
Pour construire le bandage à dix-huit chefs 1 faut prendre trois pièces de linge solide de longueur inégale, mais dont la plus courte doit être assez longue pour entourer le membre une fois et demie au moins, et qui, toutes trois, doivent être d’une largeur égale à la longueur de la partie; ces trois pièces étant exactement superposées , de manière à ce que la plus. courte soit au-dessus et la plus longue au-dessous, on les coudiensemble par leur partie moyenne, à l’aide d’un fil qu’on
passe d’un bord à l’autre du bandage; ensuite on les fend de
chaque côté en deux.endroits séparés par des distances égales du bord correspondant, depuis leur extrémité jusqu’auprès de leur partie moyenne; on à ainsi dix-huit chefs, neuf de chaque côté de la couture , qui sont superposés trois à trois. Pour appliquer ce bandage, on le place sur un oreiller, et l’on met le membre par-dessus, en le couchant sur la couture; lopérateur, placé au côté externe de ce membre, procède à l’application successive de chacun des chefs du bandage; à mesure qu'il en saisit un, un aide placé du eôté opposé saisit celui qui y correspond, et le tire en sens inverse, afin de lui donner la tension convenable; le chef tenu par le chirurgien est appliqué successivement sur le côté externe , antérieur et interne du membre, et engagé autant que possible au-dessous de son côté postérieur ; l’excédant de son extrémité est ramené sur le côté interne de la partie, afin d'éviter des plis qui pourraient occasioner de la douleur; le chef correspondant, présenté par l’aide, est ensuite appliqué de la même manière, en sens inverse ; on applique ainsi successivement les deux chefs moyens superliciels, puis les deux chefs superficiels supérieurs, et enfin les deux chefs superficiels inférieurs. On continue pour les chefs appartenans à chacune des pièces dont se compose le bandage , en commencant par les moyens , puis en continuant par les supérieurs, et en terminant par les inférieurs. Ce bandagc contient assez bien les fractures; maisil faut le renouveler tout entier lorsque l’un de ses chefs est sali, et Yonne peut le faire sans soulever un membre qu’on a souvent intérêt de laisser dans le repos le plus parfait.
On w’a.pas un semblable inconvénient à reprocher au bandage de Scultet Celui-ci se compose de bandelettes séparées, coupées à droit fil, sans ourlets ni lisières, mais surfilées, larges de trois travers de doigts, et assez longues pour entourer une fois et demie la partie sur laquelle on les applique. Pour préparer ce bandage, on prend un nombre de ces bandelettes suffisant pour que ; se recouvrant SUCCESSIVE—
ment des trois quarts de leur largeur, il y en ait assez pourt envelopper le membre dans toute sa longeur ; on place la pre=mière celle qui doit correspondre à la partie supérieure dut membre; elle est recouverte aux trois quarts par la seconde, celle-ci par la troisième, et ainsi de suite jusqu’à celle qui estt la plus inférieure , et qui n’est recouverte par aucune. L’appli-cation se fait comme celle du bandage à dix-huit chefs, avecr cette différence qu’on procède de bas en haut.
Les attelles sont des lames de bois, de carton, quelquefois: de fer-blanc ou même de fer, longues et étroites , qu’on ap-plique le long des membres fracturés pour les soutenir et em-pêcher que les fragmens ne se déplacent suivant la direction: du membre. Quand on fait usage du bandage roulé, c’est em: général entre la première et la seconde couche de doloires: qu'on les place; mais lorsqu'on se sert du bandage à dix-huit chefs ou de celui de Scultet, on les place tout-à-fait en dehors: de l’appareil,
Les fanons sont des rouleaux de paille entourés d’une ficelle ÿ au centre desquels se trouve une baguette d’osier ; on les place, , comme de fortes attelles, en dehors des bandages à chefs ; ils sont plus flexibles qu’elles, mais ils se déplacent plus facilement.
Les remplissages sont des espèces de petits sacs longs et | étroits, qu’on remplit de balles d’avoine et qu’on place entre | les attelles ou les fanons, et les appareils à dix-huit chefs ou de Scultet ; ils ont pour but de rendre plus uniforme la pression exercée par les attelles ou par les fanons. Pour qu’ils remplissent convenablement cet objet, on accumule les balles d’avoine dont il sont remplis vers les points où le membre présente des cavités, et on les amincit au contraire vis-à-vis des saillies qu'il offres De cette manière ils présentent en dehors un plan régulier sur lequel l’attelle s'applique dans toute sa longueur.
Le drap fanon est une pièce de forte toile , dont la hauteur
est égale à la longueur du membre ; il est destiné à envelopper
‘appareil, dont il forme la pièce la plus extérieure ; c’est lans cette pièce qu’on roule de chaque côté les attelles ou les anons , jusqu'à ce qu'ils appuient sur les remplissages placés le chaque côté du membre.
Les liens sont des bouts de ruban de fil qui entourent tout appareil et qui le fixent ; on les noue sur l’attelle externe.
Lorsque nous parlerons des fractures en général, et que ious ferons connaître les indications qu’elles présentent et omment on y satisfait, nous décrirons la manière de disposer es diverses pièces pour construire les appareils susceptibles de es remplir.
Des bandelettes agglutinatives.. On se servait autrefois d’un ssez grand nombre de substances pour composer les emplâtres gglutinatifs, et l’on donnait à ces emplâtres des formes plus ou noins compliquées ; aujourd’hui on ne se sert plus guère que lu taffetas dit d'Angleterre, lorsque les plaies sont fort petites, t du sparadrap de diachylum gommé, lorsqu'elles ont une lus grande étendue, et on donne à ces substances la forme le bandelettes rétrécies à leur milieu, et plus larges vers leurs leux extrémités, parce que cette forme est la plus avantageuse. in effet, la longueur de ces bandelettes fait qu’elles agissent ur une grande étendue de peau, et rapprochent avec force les jarties qui tendent à s’écarter ; l’étroitesse de leur partie moyenne fait que, lors même qu’elles sont très-rapprochées, 1 reste entre elles des intervalles qui permettent d’examiner ‘état de la plaie et qui laissent une issue aux liquides qui s’en ‘coulent : enfin , elles peuvent être changées isolément, et on eut, en les croisant dans différens sens, se conformer mieux qu'avec toutes les autres formes d’emplâtre à toutes les irrésularités que présentent certaines plaies. Leur nombre est déérminé par la grandeur de la blessure. Il en est de même de eur grandeur : les plus grandes toutefois n’excèdent pas un pied de long , un pouce de large vers leurs bouts, et un demi-
pouce à leur milieu. Lorsqu'on se sert de taffetas d'Angleterre,
il n’a besoin que d’être légèrement mouillé. Quand on fait. usage du sparadrap de diachylum , il faut faire choix de celui. qui est souple , non cassant, facile à ramollir à la moindre chaleur, et qui ne doit sa propriété agglutinative à aucune subs-: tance susceptible d’enflammer la peau : il doit être légèrement: chauffé au moment de l'application. La manière d’appliquer une bandelette agglutinative est fort simple : la plaie étant: nettoyée , les environs rasés et parfaitement secs, et ses bords: mis en contact, un aide colle une moitié de bandelette, en: commençant par l'extrémité, sur les tégumens qui correspon- : dent à une des lèvres de la solution de continuité; puis il lai tend, croise la plaie, et applique l’autre moitié sur la lèvre: opposée. La tension qu'on lui donne doit en général être pro-: portionnée à la tendance que les bords de la plaie ont à s’écar-ter ; cependant il faut tenir compte en l’appliquant du gonfle-ment qui doit survenir par l’effet de l’inflammation, surtout! lorsqu’elle doit servir à rapprocher les lèvres d’une plaie sur! une saillie. L’omission de cette précaution importante pourraitl être suivie de douleurs vives, de l’inflammation et de la gan-grène des tégumens trop fortement comprimés. Lorsqu'on a: plusieurs bandelettes à appliquer sur une plaie, 1l faut appli-quer d’abord celle qui correspond à sa partie moyenne. Lors-qu'on veut enlever ou changer une bandelette, on le fait en lai décollant par ses deux bouts d’abord, et on finit par sa partiei moyenne ; un aide pendant cé temps pousse légèrement les: bords de la plaie Pun vers l’autre, afin de la préserver de toute espèce de tiraillement.
De La suture. On connaît six espèces de sutures. La pluparti sont spécialement applicables à’certaines lésions de continuité: en particulier; nous croyons cependant devoir les décrire? toutes ici. Elles ont recu différens noms ; l’une a été nommée? suture à points séparés ou suture entrecoupée; une seconde à! recu le nom de suture à anse de Ledran ; a troisième est ap--
elée suture de Pelletier où suture à surjet; la aœuatrième: P Jet; {
porte le nom de suture à points passés; la cinquième est la suture enchevillée , empennée où emplumée ; enfin la sixième est la suture entortillée.
La suture à points séparés, Où entrecoupée, se pratique à Vaide d’une aiguille courbée en demi-cercle , aplatie de sa concavité à sa convexité, aiguë à l’une de ses extrémités et percée à lautre, qu'on nomme son talon, d’une ouverture quadrilatère qui la traverse dans le sens de son aplatissement , et dans laquelle on passe une espèce de ruban, composé de trois ou quatre brins de fils cirés placés les uns à côté des autres. Pour se servir de cette aiguille , on la saisit avec la main droite, le pouce appuyé sur la concavité, l'indicateur et le médius placés sur la surface opposée ; et tandis que les mêmes doigts de la main gauche servent à maintenir les bords de la plaie rapprochés, et à ramener au niveau de celle-ci les tégumens écartés par l'effet de leur élasticité, on la plonge dans les chairs à quelque distance de la solution de continuité; on la conduit par un mouvement de rotation du poignet , en vertu duquel la pointe s'approche du fond de la division, en traverse l’autre lèvre , se relève , et vient percer les tésumens du côté opposé à son entrée , et à une égale distance de la plaie. Pour faciliter sa sortie, on place l'indicateur et le pouce gauches sur les côtés du point où elle soulève les tégumens, qu’elle perce alors sans difficulté; on saisit la pointe entre le pouce et l'index de la main droite, et on la retire en imitant au dehors le mouvement de cercle qu’elle a décrit dans l'épaisseur des chairs, de telle sorte qu’au moment où son talon sort ,) la pointe revient se placer vers la piqûre par laquelle elle à d’abord pénétré. On place de la même manière autant de fils ou de points de suture que l’exigent les dimensions ou les formes de la plaie. En général, ces fils doivent être placés à au moins un pouce les uns des autres ; et ceux qui sont le plus rapprochés des extrémités de la plaie doivent en être tenus à la même distance. Lorsqu'on a pratiqué un nombre suffisant de points
de suture, on fait maintenir les lèvres de la plaie en contact, et on les recouvre ou non d’un plumasseau de charpie, après quoi on saisit les extrémités de chaque fil, en commençant par celui qui correspond à la partie moyenne ou à la plus orande profondeur de la solution de continuité, et, après les avoir graissés , afin de pouvoir les relâcher au besoin, on les fixe sur le bord le moins declive de la plaie ; au moyen d'un nœud simple et d’une rosette. On aura soin de tenir ces fils assez lâches pour permettre aux parties de se gonfler par l'effet de l’inflammation , sans qu’elles soient exposées à être étranglées ou coupées. Après quatre ou six jours, la plaie est réunie, et l’on doit retirer les fils, de crainte que par un plus long séjour il n’irritent les tissus et n’opèrent leur section. Pour les enlever, il suffit de couper l’anse qu’ils forment tout près de la peau, de maintenir la plaie rapprochée, afin de préserver de tout tiraillement la cicatrice encore facile à rompre, et de les retirer avec précaution, en ,les saisissant par la rosette. On continue pendant quelques jours encore la situation et le bandage.
Cette suture est d'usage dans les cas assez rares où les lèvres d’une plaie ne peuvent pas être maintenues en contact par des moyens moins douloureux : on s’en sert dans les plaies à lambeaux qui sont dans ce cas; on l’emploie aussi pour opérer la réunion des divisions congéniales ou accidentelles du voile du palais, et de la paroi vésico ou recto-vaginale ; mais alors c’est par un procédé particulier qu’on la pratique ; nous l’indiquerons dans son lieu.
Une seconde espèce de suture est la suture dite à anse de Ledran. Elle n’a été proposée que pour mettre en contact les lèvres des plaies faites à l'intestin. Pour la pratiquer, on prépare autant d’aiguilles à coudre ordinaires, et enfilées chacune d’un fil ciré ou non, qu’on se propose de faire de points de suture ; on affronte les bords de la plaie, et on les mainuent
en contact, en saisissant un angle de la solution de continuité,
tandis que l’on confie l’autre à un aide; on traverse alors sans aucune obliquité les parois de l'intestin à deux lignes environ de la solution de continuité, on tire l'aiguille par le côté opposé à son entrée , jusqu’à ce que le fil soit engagé jusqu’à Sa partie moyenne, et on la retire : on place de ia même manière les autres fils en les éloignant les uns des autres de deux lignes et demie à trois lignes ; alors on noue ensemble tous les fils qui correspondent au même côté de la plaie, et Vox tortille autour l’un de l’autre les deux faisceaux qui résultent de leur réunion, de manière à ce qu’ils n’en fassent qu'un seul qu’on fixe à l'extérieur. Par ce moyen, les lèvres de la plaie se trouvent froncées comme une bourse dont on tire les cordons. La réunion s'opère en cinq ou six jours. Quand on veut retirer les fils, il suffit de couper très-près de l’intesün tous ceux qui correspondent à la même lèvre de la plaie, et de retirer ensuite les autres successivement avec précaution.
La suture du Pelletier, ou suture à surjet, n’est usitée que pour maintenir réunies les plaies en long des intestins et de l'estomac. Pour la pratiquer, le chirurgien commence par affronter les bords de la plaie, et il confie l’un de ses angles à un aide et tient lui-même l’autre ; il traverse obliquement les parois de l'intestin, à la distance d’une ligne et demie de la solution de continuité, avec une aiguille à coudre ordinaire, armée d’un fil simple qu’il tire jusqu’à ce qu’il n’en reste plus qu'un bout de trois à quatre pouces de longueur; et il pique de nouveau du même côté, àla même distance de la plaie , et à deux ou trois lignes du premier point qu'il a fait, de manière à passer chaque fois le fil par-dessus les bords de la plaie, en imitant l’espèce de couture appelée surjet ; il continue jusqu’à ce qu’il soit arrivé à l'angle de la plaie opposé à celui près duquel il a commencé, et 1l en laisse. un bout de la: même longueur que celui qu’il a laissé en commencant ; il termine en réunissant ensemble les deux bouts du filet en. les fixant
