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au dehors de la plaie. Lorsque la réunion est opérée , on coupé L'un des bouts du fil tout près de l'intestin, eton le retire doucement par l’autre bout, en soutenant les parties avec les deux premiers doigts de la main gauche.

Sabatier a proposé pour les mêmes cas une autre sorte de suture, qu’on a nommée suture à points passés; elle ne diffère dé la suture du Pelletier, qu'en ce que l'aiguille, après avoir percé les lèvres de la plaie, est replongée du côté par où elle est sortie, en sorte que le fil ne passe point par-dessus les bords de la solution de continuité. De cette manière, il ne décrit pas une spirale comme dans le cas précédent, les lèvres de la plaie ne courent pas le risque d’être coupées par lui, et il est plus facile à retirer. |

La suture enchevillée, empennée où emplumée, est spécialement affectée à la réunion des plaies pénétrantes de l’'abdomen. Pour la pratiquer, on prépare autant d’aiguilles courbes qu'on se propose de faire de points de suture; et ceux-ci doivent être placés à un pouce de distance les uns des autres, en partant d’un pouce des extrémités de la plaie. Dans chacune de ces aiguilles sont passées les deux extrémités d’un fort fil ciré, plié en deux. Lorsqu'on veut pratiquer la suture, la lèvre la plus déclive de la plaie est saisie entre les deux premiers doigts de la main gauche portés au-dessous, et le pouce placé au-dessus, et les tissus qui la composent sont ramenés au même niveau; on la perce de dehors en dedans dans toute son épaisseur ; la lèvre opposée est alors saisie et traversée de dedans en dehors; on dispose de la même manière les autres fils, et lorsqu'ils sont tous en place, on passe dans la série des anses formées par celles de leurs extrémités qui correspondent au côté déclive de la plaie ; une plume, une sonde de gomime élastique ou tout autre corps long et cylindrique ; on écarte ensuite les deux chefs de chacun des fils qui correspond à la lèvre opposée, et l’on place dans leur

écartement un cylindre semblable au premier, et Sur lequel

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. 451 on les noue au moyen d’un nœud et d’une rosette. Les cylindres, en se rapprochant, compriment fortement les lèvres de la plaie qu'ils font saillir au dehors, et ferment hermétique ment la cavité abdominale. Lorsqu'on veut ôter cette suture , on coupe les anses de fil qui correspondent au cylindre le plus inférieur, et l’on détache celui-ci ÿ aprés quoi, saisissant entre deux doigts de la main gauche les lèvres de la plaie pour les maintenir rapprochées, on enlève l’autre cylindre qui entraîne avec lui les rosettes et les fils.

La suture entortillée n’est usitée que pour réunir les plaies de la face , et principalement celles qui divisent le bord libre des lèvres. Pour la pratiquer, on se sert d’aiguilles particulières qui sont droites, cylindriques, et terminées à l’une de leurs extrémités par un fer de lance aigu. On affronte les lèvres. de la plaie, et on les traverse successivement avec les aiguilles qu'on laisse en place dans l'épaisseur des chairs, mais de ma— nière à ce que leur partie moyenne seule S'y trouve engagée, tandis que leurs deux extrémités restent libres. On jette une anse de fil sur les éxtrémités de l'aiguille correspondante à l'angle inférieur de la plaie ; on en croise les deux chefs au-devant de la solution de continuité » EC On revient embrasser les extrémités de l'aiguille, de manière à former avec le fil des huit de chiffres, dont les jets se croisent en X au-devant de la division, et dont les anneaux embrassent les extrémités libres de Paiguille correspondante en Passant entre elles et la peau. Quand on a jeté un nombre suffisant de tours sur une aiguille, on passe à Paiguille la plus voisine, et aingi de suite jusqu'à ce que toutes soient solidement fixées. Quelques personnes, au lieu de croiser les fils, se bornent à les tourner circulairement d’une extrémité à l’autre de Vaisuille , toujoursien passant entre ellé et la peau. Au bout de quatre OU cinq jours, là réunion est opérée. Pour enlever Ta suture, on maïntient les lèvres de la plaie rapprochées entre le pouce

et Pindicatenr de la main gauche, et après avoir nettoyé et

STaiSSÉ les aiguilles, on les retire en les saisissant par la pointe avec des pinces à anneaux. On laisse ensuite les fils tomber d’eux-mèênies.

Des ligatures. On appelle Zigaiure , l'opération par laquelle on lie l'extrémité béante d’un vaisseau pour s'opposer à l'issue du sang ou de la lymphe ; celle par laquelle on l’étreint à l’aide d’un ou de plusieurs fils dans un point quelconque de son étendue, pour y interrompre le cours du premier de ces Liquides ; celle à l’aide de laquelle on étrangle à sa base une tumeur pédiculée, ou qui est située trop profondément pour pouvoir être atteimte par l'instrument tranchant, dans le but d’en provoquer la mort, et par suite la chute ; enfin, celle qui consiste à comprimer circulairement les membres aux approches des accès d’une irritation intermittente. On donne également le nom de Zigature aux fils qui servent à la pratiquer. Cette opération se fait par des procédés divers suivant les cas qui la réclament ; son histoire sera donc mieux placée dans le traitement des plaies des artères et des veines, des dilatations ou anévrysmes de ces vaisseaux, et dans celui des productions morbides. Quant à la ligature des membres avant les accès des irritations intermittentes, elle est trop simple pour exiger une description particulière.

AIncisions et débridemens. On donne le nom d’incision à toute division méthodique des parties molles faite à l’aide d’un

instrument tranchant; elle prend le nom de débridement lors-

u’on la pratique sur des parties qui en com riment où en : | prauq

étranglent d’autres. Des bistouris et des ciseaux de diverses :

formes , des sondes cannelées, tels sont les instrumens à laide: desquels on pratique ces opérations.

Il existe plusieurs espèces de bistouris ayant leurs usages :

particuliers; ainsi il y a des bistouris droits, c’est-à-dire donti

la lame est droite et le tranchant droit ou convexe; des bis-touris courbes, dont la lame est courbée sur ses bords, et donti

le tranchant est concave et convexe, suivant le bord sur lequel!

il se trouve placé; les uns et les autres peuvent être boutonnés , c'est-à-dire que leur pomte peut être remplacée par un renflement olivaire ; dans ce cas, la lame est ordinairement fort étroite. Les bistouris droits proprement dits sont d'usage toutes les fois qu’on veut agir à la fois de la pointe et du tranchant, comme dans l’ouverture de certains abcès ou dans celle de certains kystes; les bistouris à tranchant convexe sont principale ment utiles quand on veut diviser les tissus à grands traits, comme on le fait dans la dissection de certaines tumeurs, parce qu'ils présentent en même temps une plus grande étendue de tranchant aux parties; enfin, les bistouris boutonnés, à tranchant concave ou convexe, sont spécialement destinés à opérer des divisions peu étendues sur des parties profondément situées au milieu d’autres parties qu’il est important de ménager, comme cela à lieu en général dans les débridemens de plaies ou de hernies, et dans certaines résections. Quelle que soit la forme du bistouri, il peut être fixé sur son manche à la manière des couteaux de table, ou articulé avec lui comme le sont les couteaux de poche, et suivant le même mécanisme. La manière de tenir cet instrument varie, comme sa forme , Suivant le genre d’incision qu'on veut pratiquer ; nous indiquerons donc en parlant de chaque incision en particulier. L’instrument tranchant agit de deux manières principales sur les tissus ; dans la première , il les divise de dehors en dedans, ou en les pressant ; dans la seconde, il les soulève avant de les diviser, en pratiquant, comme on le dit, lincision de dedans en dehors. La direction qu’on lui donne varie aussi ; c’est ainsi qu'il peut être dirigé de gauche à droite , de droite à gauche, vers l’opérateur, en s’éloignant de lui, etc. 1 en est de même de lincision qu’on pratique , qui peut être simple, droite ou courbe, composée d’incisions droites, comme l’incision cru — ciale , l’incision en V, ou l’incision en T; ou composée d’incisions courbes, comme l’incision elliptique. Mais quels que

soient la manière dont on tienne l'instrument, son mode d’ac

tion sur Îles parties, la direction suivant laquelle on Le fait agir, et la forme qu’on donne à l’incision , il est un certain nombre de règles dont il ne faut jamais s’écarter, qui doivent être exposées 1ci. Ces règles sont : 1° de faire choix d’un instrument bien acéré, bien affilé, et parfaitement propre ; 2° de tendre en tous sens ; et principalement en sens inverse à la direction suivant laquelle on fait mouvoir le bistouri, les parties sur lesquelles son tranchant doit agir; 3° de diriger autant que possible l’incision parallèlement à l’axe du corps ou à celui de la partie , afin d'éviter de couper en travers les nerfs et les vaisseaux principaux , ainsi que les fibres musculaires qui Suivent ordinairement cette direction; 4° de faire courir le tranchant sur les parties qu’il doit diviser, de manière à le faire agir en sciant plutôt qu’en pressant ; 5° de le conduire aussi rapidement que cela se peut sans nuire à la sûreté de l’opération ; 6° de tenir cependant tellement le bistouri sous la dépendance de la main qui le conduit et de la volonté qui le dirige, que jamais il ne varie ni ne fasse d’échappées, dans lesquelles le malade , l’opérateur ou les aides puissent être blessés; 7° de commencer net tement et de finir de même l’incision, en lui donnant partout la même profondeur ; 8° enfin, lorsque l'opération comporte plusieurs incisions, d’en ménager le nombre, en donnant à chacune d’elles, du premier coup, la profondeur et l’étendue qu’elle doit avoir.

Lorsqu'on veut pratiquer de dehors en dedans une incision droite et simple, étendue de gauche à droite, les tégumens doivent être tendus à l’aide de la main gauche, dont le bord cubital appliqué sur eux les tire de droite à gauche, tandis que le pouce et l'indicateur écartés un de l’autre les tendent en travers. Le bistouri est alors saisi de la main droite, de mamère à ce que le pouce et le médius correspondent au milieu de sa longueur, tandis que les deux derniers doigts sont recourbés sur l’extrémité du manche, et que: lPindicateur est

allongé sur le dos de la lime. La pointe, présentée aux parties

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. 455 dans une direction perpendiculaire à leur surface, les pénètre jusqu’à la profondeur voulue; le tranchant est alors couché le plus possible, et lorsque l’instrument tiré de gauche à droite a produit une division d’une étendue suffisante , on le ramène à la direction perpendiculaire, afin de finir nettement l’incision , et de lui donner, en la erminant, une profondeur égale à celle qu’elle a à "son origine et dans tout le reste de son étendue.

Veut-on faire de dehors en dedans une incision droite, dirigée de droite à gauche? On peut tout simplement, si l’on est ambidextre, changer le rôle respectif des deux mains, sinon la main gauche est appliquée à plat sur les parties pour les tendre , en les tirant de gauche à droite; la main droite tient le bistouri entre le pouce, appuyé sur la partie moyenne d’une de ses faces, et les quatre doigts appliqués sur la face opposée, le tranchant regardant à gauche ; alors l’opérateur , croisant de cette main celle qui tient les tégumens, présente la pointe de l’instrument perpendiculairement aux parties, fait la ponction , incline le tranchant, divise les tissus de droite à gauche, et termine en ramenant l'instrument à la direction perpendiculaire , comme dans le cas précédent.

Pour inciser vers soi, la main gauche tient les tégumens comme lorsqu'il s’agit d’inciser de gauche à droite, seulement le coude est relevé et porté en avant, et la paume de cette main regarde l’opérateur; le bistouri est aussi tenu et mü de la inême manière. Quelquefois cependant, lorsqu'on veut donner une prande précision à l’incision, on tient l'instrument plus ou moins près de la pointe, comme une plume à écrire; dans ce dernier cas, les deux derniers doigts servent de point d'appui à la main, et la ponction se fait par l’extension des doigts qui tiennent la lame ; le poignet est ensuite abaissé , puis relevé pour ramener linstrument à la perpendiculaire quand Pincision est opérée. Quand on veut pratiquer une incision droite en s’éloi-

gnant de soi, ou, comine on le dit, devant soi, la main gauche

appliquée à plat tire les tégumens vers l'opérateur , la main droite saisit le bistouri comme une plume à, écrire, le dos de l'instrument regardant l’intervalle du pouce avec l'indicateur ; la main est tournée en pronation , les doigts et le poignet sont alors fortement fléchis, la pointe de l'instrument regarde le chirurgien ; c’est dans cette position qu’il fait la ponction et l’incision , qu’il termine par un mouvement d'extension du poignet et des doigts.

Ces incisions simples, combinées entre elles, donnent plusieurs espèces d’incisions : 1° celle en V, qui résulte de la rencontre à angle plus ou moins ouvert de deux incisions droites par une de leurs extrémités; 2° l'incision en T, qui résulte de deux incisions droites , dont l’une s’abaisse perpendiculairement de la partie moyenne de l’autre; 3° l’incision cruciale, qui résulte de la rencontre à angle droit de deux incisions droites qui se croisent à leur partie moyenne. Toutes ces incisions ont pour but de faire , selon le besoin , un , deux ou quatre lambeaux , qu’on relève ensuite afin de mettre à découvert des parties sur lesquelles on veut ultérieurement agir plus amplement qu’on ne le pourrait faire à l’aide d’une incision simple. La manière de les pratiquer est si simple, après ce que nous venons de dire , qû’il nous paraît inutile de la décrire ici.

L’incision courbe se pratique en suivant les préceptes qui ont été établis plus haut. La seule différence qu’il y ait entre la manière de la faire et la manière de pratiquer linasion droite, c’est que dans l’incision courbe, il faut beaucoup moins cou— cher le bistouri, parce que cet instrument, dont 1l faut toujours avoir soin de présenter le tranchant perpendiculairement aux parties qu'il doit diviser, étant disposé suivant une ligne droite, plisserait la peau dans son trajet curvilhigne, et la diviserait obliquement à son épaisseur, ou produiraitune solution de continuité dont les lèvres seraient mâchées; d’où résulterait , outre l’imperfection dans l'exécution, des douleurs beaucoup

plus vives que quand l’incision est nette.

De la rencontre à angle aigu et à leurs deux extrémités de deux incisions courbes qui se regardent par leur concavité, résulte lincision composée qu'on appelle incision elliptique. On la pratique suivant les mêmes règles ; seulement lorsque sa direction générale est transversale , il faut toujours commencer par l’incision semi — elliptique inférieure , parce que si l’on agissait autrement, le sang masquerait le lieu sur lequel on doit pratiquer cette seconde incision, et gènerait l’opérateur.

Dans les incisions qui viennent d’être décrites, la ponction faite , la pointe de l'instrument suit en général le tranchant, et celui-ci appuie sur les tissus qu’il divise; dans les incisions de dedans en dehors au contraire la pointe de l'instrument continue en général de marcher en avant de la lame , et le tranchantsoulève les parties avant de les diviser.

Dans quelque sens qu’on dirige ces incisions , la main gauche tend les parties exactement de la même manière que lorsqu'il s’agit d’inciser de dehors en dedans; la tenue du bistouriest seule changée.

Quand on veut pratiquer de dedans en dehors une inacsion dirigée de droite à gauche , le bistouri est saisi entre le pouce et le doigt médius près de la partie moyenne de sa longueur, l'indicateur est allongé sur le côté de la lame, les deux derniers doigts recourbés fixent le manche dans la paume de la main, et le tranchant de l’instrument est tourné en haut; le poignet, fortement élevé et porté en pronation , présente la pointe aux parties tout près du bord cubital de la main gauche, et l'y fait pénétrer jusqu’à la profondeur requise ; le manche de linstrument est alors abaissé, le bistouri poussé de droite à gauche , la pointe la première, et lorsqu'on juge que celle-ci est parvenue au point où l’on veut que l'incision se termine, on relève de nouveau le manche par l’élévation du poignet, et on le ramène à la direction perpendiculaire.

C’est encore de a nième manière qu’on tuent l'instrument

jJorsqu’on veut inciser directement devant soi; la direction qu’on

lui imprime est seule changée ; les temps de lincision sont les mêmes. Quand on veut inciser de gauche à droite, on peut prendre le bistouri à pleine main , le pouce placé sur un des côtés, à une distance plus ou moins considérable de la pointe, l'indicateur correspondant à la face opposée, les autres doigts recourbés sous le dos de la lame et sous le bord correspondant du manche, le tranchant étant dirigé vers l'intervalle du pouce et de l’indicateur ; portant alors la main en supination , on présente la pointe aux parties, et le tranchant se trouve dirigé à droite. On prend encore le bistouri d’une autre manière : le pouce placé sur le point d’union de la lame et du manche, l’indicateur sur la face opposée , les autres doigts successivément appliqués sur le côté de la lame qui correspond à l'indicateur ; la pointe de l’instrument , tournée à droite, correspond au petit doigt , qui reste ordinairement libre, et son tranchant se trouve dirigé du côté de la paume de la main. Celle-ci étant portée en demi-pronation, présente la pointe perpendiculairement aux üssus pour faire la ponction; le manche est ensuite incliné de droite à gauche, l’instrument poussé de gauche à droite , et le poignet, ramené en demi-pronation, peut replacer le bistouri dans la direction perpendiculaire quand l’incision est achevée. Quand on veut incisér vers soi, on tient l'instrument et on s’en sert de la ième manière , seulement sa pointe est tournée directement vers l’opérateur. Quelquefois aussi, au lieu de placer les doigts sur ses faces, on les plate sur ses bords. Aïnsi , le pouce est placé sur le bord du talon de la lame, l'indicateur sous le bord opposé du manche, les deux doigts suivans sous le dos de la lame , le petit doigt reste libre.

Lorsque les tégumens se détachent facilement des parties sous-jacentes, et qu’on a intérêt à ménager celles-ci, on comnence par faire à la peau un pli plus ou moins élevé, dans une direction perpendiculaire à celle qu’on veut donner à Pincision ; on confie l’une des extrémités de ce pli à un aide, et tandis que

soi même on en fixe l’autre extrémité de la main gauche, on

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. 459 l'incise , soit de dehors en dedans, c’est-à-dire de son sommet vers sa base, soit de dedans en dehors : dans ce dernier cas ,on traverse la base du pli avec le bistouri, et on l’incise de l’intéreur à l'extérieur.

Enfin, lorsqu'on veut inciser en dédolant, afin de ménager certaines parties qu’on veut découvrir, on peut, ou saisir avec des pinces à disséquer de petites portions de tissu cellulaire , qu'on enlève lame par lame avec un bistouri tenu à plat , et dont on relève le tranchant aussitôt qu'il à divisé la lame saisie , en faisant tourner l'instrument entre les doigts en même temps qu'on le tire pour le faire couper , ou bien, lorsque la disposiüon des parties permet d’inciser à grands traits, entenant le bistouri, soit comme pour inciser de dehors en dedans et de gau— cheà droite, soit comme pour inciser de dehors en dedans et devant soi, et en portant la main alternativement en pronation et en supination, pour le présenter toujours à plat aux parties qu’on veut diviser.

Dars quelques cas, le bistouri a besoin d’être guidé dans sa marche d’une manière plus sûre que ne le peut faire la main qui le tient : le conducteur le plus sür qu’on puisse lui donner est l'indicateur de la main gauche, toutes les fois qu’il existe une ouverture capable de le recevoir. Ce doigt étant bien graissé et introduit jusqu’à ce qu’on sente distinctement le lieu sur lequel doit porter l’incision , comme par exemple , la bride formée par les aponévroses qu’il s’agit de diviser dans les plaies compliquées. ou menacées d’étranglement, on introduit à plat, le long de sa face palmaire , un bistouri boutonné, droit ou courbe , Ctlorsque son extrémité estengagée au-dessous de la bride qu’on veut diviser, on relève le tranchant, et le tournant vers elle , on le fait agir, soit en appuyant sur le dos de l'instrument et sur son bouton, à l’aide du doigt qui a servi de conducteur, soit en pre nant un point d'appui sur cetorgane, qui reste alors immobile ,

pour relever Îe manche du bistouri, et lui faire faire avec lui un

angle plus ou moims ouvert, dont le sommet réponde au lieu où le bouton de l'instrument appuie sur sa pulpe.

Lorsque le doigtne peut servir, il faut faire usage d’une sonde cannelée ; celle-ci n’est autre chose qu’une tige d’acier ou d’argent, terminée d’un côté par une plaque, mousse à l'extrémité opposée ; et creusée dans toute sa longueur par une rainure profonde , fermée ou non par un cul-de-sac. Pour s’en servir, on la saisit par sa plaque’entre le pouce etl’indicateur de la main droite, et tandis que la gauche fixe les parties, on l’introduit jusqu’à la profondeur nécessaire; alors, la main gauche tournée en supination est placée en travers sous l'instrument , et tandis que le doigt indicateur correspondant à la plaie sert de point d'appui, le pouce appuie sur la plaque, et transforme la sonde cannelée en un lévier du premier genre, sur lequel les parties qu’on veut diviser sont fortement tendues. On s'assure qu'aucun vaisseau ou nerf considérable n’est placé sur la cannelure de la sonde , et l’on fait glisser sur elle un bistouri tenu comme pour inciser de dedans en dehors. Lorsque le tranchant est suffisamment engagé au-dessous des parties qu’on veut couper, on relève lemanche en appuyant la pointe de la lame sur la cannelure de {a sonde, et l’on retire en même temps les deux instrumens. Le doigt est alors introduit dans la plaie, pour s'assurer si le débridement a une étendue suffisante. En sénéral , il est bien fait, si le trajet de la plaie n’est plus traversé par aucune production fibreuse, et lorsqu'il a la forme d’un cône, dont la base correspond à l'extérieur. Quand il s’agit d’une plaie d'arme à feu qui a traversé de part en part une partie charnue et bridée par de fortes aponévroses, il faut débrider des deux côtés, et donner à la plaie la forme de deux cônes adossés par leur sommet, et à la réunion desquels les deux doigts indicateurs introduits de chaque côté se rencontrent avec facilité. Quelquefois on fait usage de la sonde cannelée poux soulever

lune après l’autre les diverses couches de tissu cellulaire qui re-

couvrent une artère où quelque autre partie importante qu’on veut ménager ; dans ce cas, il est nécessaire que l'extrémité de cet Imstrument soit un peu aiguë, et il est inutile qu’elle présente un cul-de-sac ; on pique la lame de tissu cellulaire, on fait courir au-dessous d’elle la sonde cannelée, onla traverse de nouveau à la distance où l’on veut arrêter la division, et on l’incise en faisant courir rapidement dans la cannelure de la sonde un bistouri tenu comme il vient d’être dit, ou, si l’on veut, comme pour inciser de dehors en dedans. D’autres fois, on veut mettre à découvert tout le trajet d’une plaie qui a deux ouvertures. Il faut alors introduire la sonde cannelée par l’une d'elles, la pousser iusqu’à ce que son extrémité vienne sortir par l’autre , et inciser toute l’épaisseur de parties qu’elle embrasse. - D’autres fois enfin on à pour but de faire une contre-ouverture ; nous avons dit, en parlant des abcès, comment on devait faire cette opération.

Quand il s’agit d’'inciser une partie mince, mobile, difficile à tendre et à fixer, on doit se servir des ciseaux préférablement au bistouri. Les chirurgiens ont singulièrement varié la forme de ces instrumens. Les uns sont droits, d’autres sont courbes ou coudés sur leurs faces ou sur leurs bords ; leur grandeur est ésalement très-variable. Mais quelles que soient leurs dimensions et leurs formes, qu'on les fasse agir seuls, ou qu’on les guide avec le doigt ou au moyen d’une sonde cannelée, la manière de s’en servir est toujours la même, et elle est si connue, qu’il nous paraît superflu de la décrire ici.

Excision. L’excision est une opération si simple, qu’il est inutile de la décrire. On la pratique, soit à l’aide d’un bistouri, soit à l’aide des ciseaux, et toujours d’un seul coup.

Amputations. L’amputation est, avons-nous dit, l’opération par laquelle on retranche une partie ou la totalité d’un membre. On la pratique dans la continuité des membres ou dans leur

contiguité.

Amputation des membres dans leur continuité. 1 fut uu temps où, dans lintention d’arrêter l’écoulement du sang à mesure que les vaisseaux étaient divisés, on se servait, pour exécuter cette opération, de couteaux rougis au feu. On imagina aussi de couper d’abord les chairs et los, soit à l’aide du couteau et de la scie, soit, lorsque le membre était d’un petit volume , avec une tenaiile incisive qui le tronquait d’un seul coup, soit en placant la partie que l’on voulait retranchér sur un billot, et en l’abattant à l’aide d’un fort ciseau sur lequel on frappait avec un maillet, et l’on arrêtait ensuite l’hémorrhagie par le moyen du cautère actuel. Depuis Ambroise Paré, on oppose la la ligature des vaisseaux aux hémorrhapies. Vers le milieu du siècle dernier on ne se servait plus des tenailles ni des ciseaux , mais on coupait encore d’un seul coup les parties molles jusqu’à los, et l’on opérait la section de celui-ci au niveau de lincision extérieure.

Ces différentes manières d’araputer, en opérant à la même hauteur la section des muscles à fibres longues et celle des muscles à fibres courtes, avaient pour résultat commun un moignon d’une forme conique, peu propre à la formation d’une bonne cicatrice. En effet, les muscles superficiels, dont les fibres sont plus longues et par conséquent plus rétractiles, se raccourcissant par l'effet de leur contractilité, et par celui de l'irritation dépendante de l’action des instrumens et de l’inflam— mation qui en est la suite inévitable, entraînaient la peau vers l’origine du membre, et laissaient ainsi à découvert les 08, qui restaient saillans au centre du moignon , ainsi que les muscles de la couche profonde qui y adhèrent. Aucune partie de la plaie ne pouvant être recouverte par les tégumens, celle-ci était partout en contact avec les pièces d'appareil ; l’inflammation y était plus forte et plus étendue, les douleurs trèsvives ; les symptômes sympathiques se développaient avec plus d'énergie, et devenaient souvent funestes; la cicatrice ne se

faisant presque partout qu’au moyen d’un tissu de nouvelle for-

mation et très-peu par l'effet du rapprochement de la peau, était beaucoup plus longue à se former; souvent sa marche était retardée parce que l'os frappé par l'air se nécrosait et s’exfoliait, ou avait besoin d’être réséqué ; et quand elle était terminée, elle se déchirait fréquemment par l’effet de son peu d’épaisseur , de sa grande étendue , et surtout parce qu’elle était incessamment pressée , irritée par l'extrémité de l’os saillant au centre du moignon.

Les chirurgiens les plus célèbres du siècle dernier ont fait des moyens de prévenir la conicité du moignon l’objet de leurs méditations les plus sérieuses. Tous se sont proposé de faire une plaie disposée de manière à conserver assez de parties molles pour recouvrir l'extrémité de l’os et en éviter la saillie. Il résulte de leurs travaux, qu'aujourd'hui il y a deux méthodes de pratiquer l’amputation dans la continuité du membre, Suivant la première, on coupe circulairement les parties molles ; suivant la seconde, on en fait des lambeaux qui se réappliquent exactement l’un à l’autre après la section de l'os.

Quelle que soit celle de ces deux méthodes que l’on veuille mettre en usage, on prépare > 1° un garrot ou un tourniquet ; 2° des couteaux droits, bien affilés, à un ou deux tranchans : 3° quelques bistouris, droits et convexes; 4° une compresse longue et assez large pour embrasser le moignon, et fendue depuis une de ses extrémités jusqu’à la partie moyenne, en deux chefs si le membre à amputer n’a qu’un seul os , en trois chefs si ce membre en a deux ; 5° une scie, des tenailles inci-

sives ; 6° des pinces à ligature, des aiguilles courbes, des fils cirés de différentes grosseurs ; 7° des ciseaux. Tous ces instru mens sont disposés sur un plateau et recouverts d’une serviette. On place ensuite sur un autre plateau , des bandelettes agglutnatives, de la charpie disposée en boulettes, en plumasseaux et brute, des compresses et des bandes. Des vases contenant de l’eau chaude et froide, et des éponges fines , sont également préparés et tenus prêts à être présentés au besoin à l’opérateur.

Enfin , des alèzes et une chaise solide si c’est un des membres supérieurs que l’on ampute, un lit garni de draps, si c’est un des membres inférieurs, complètent les préparatifs.

Amputation circulaire. Pour éxécuter lamputation circulaire et couper le moins de chairs et le plus d’os possible , J.-L. Petit commencait par faire une première incision circulaire qui n’intéressait que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané : un aide tirait en haut les tésumens jusqu’à ce qu’il y eût un pouce d’écartement entre les deux lèvres de la plaie; alors opérateur coupait les chairs et ensuite l’os au niveau de Pincision de la peau ainsiremontée. Ce procédé était à peu près celui que suivait Cheselden. Quoique plus rationnelle que celle que l’on employait avant, cette manière d’opérer ne prévenait qu'imparfaitement l'inconvénient qu’elle était destinée à éviter. Louis chercha des moyens plus sûrs d’y remédier , et proposa d’inciser circulairement et du même coup la peau et les muscles dela couche superficielle de la partie, de favoriser en les tirant vers la base du membre la rétraction de ces organes, et de couper ensuite à leur niveau les muscles adhérens à l’os. Valentin proposa ensuite de mettre les muscles dans l’allongement le plus complet possible avant de les couper : c’est ainsi qu’il voulait qu’on fit porter le membre dans l’abduction au moment où l’instrument divisait les muscles adducteurs, dans l’adduction quand il opérait la section des muscles abducteurs, etc. Ge procédé, plus difficile que celui de Louis, n’a été adopté par personne. Le procédé d’Alanson remplit plus sûrement le but. Ce chirurgien com-

mençait par couper circulairement la peau, la disséquait en

coupant les brides qui l’unissent aux parties sous-jacentes , la retroussait quand il supposait l’avoir détachée dans une étendue

assez grande pour pouvoir recouvrir ensuite la totalité du

moignon; puis appliquant à la base du pli formé par cette membrane le talon du couteau dont il dirigeait obliquement le tranchant vers la partie supérieure du membre, ilincisait circulai-

rement et obliquement de bas en haut, et de dehors en dedans,

les chairs jusqu’à l’os, qu'il sciait ensuite le plus haut possible. Par ce procédé, il cherchait à obtenir une plaie figurant un cône creux, dont la base répondait à la section de la peau et le sommet à celle de l'os. Cette manière d’incisèr les chairs ayant paru difficile à exécuter, B. Bell » Pour obtenir plus facilement le résultat que s'était proposé Alanson , incisait les tégumens et les muscles perpendiculairement à leur épaisseur , ‘et détachait ensuite, avec la pointe de l'instrument promené circulairement , les chairs adhérentes à los , qu'il dénudait ainsi , dans l’étendue d’un pouce au moins , et qu’il sciait à cette hauteur, par conséquent au-dessus du niveau de la section des parties molles.

Le procédé le plus généralement employé aujourd’hui est un composé de plusieurs de ceux dont nous venons de parler. La circulation du Sang étant arrêtée dans le vaisseau principal au moyen de la compression , et le membre étant tenu dans une position horizontale par deux aides, dont l’un l’embrassant audessus du lieu où il doit être coupé, se tient prêt à opérer la rétraction de la peau et des muscles à mesure qu'ils seront divisés, et dont l’autre soutient immobile la portion qui doit en être retranchée, l'opérateur, dans un premier temps , divise circulairement la peau et le tissu cellulaire sous-cntané au moyen d’une incision dirigée perpendiculairement à l'épaisseur du membre. Il la dissèque et la retrousse comme faisait Alanson : laide, qui embrasse le membre au-dessus du lieu où l’on opère, facilite cette dissection en l'attirant en haut etla main tient lorsqu’elle est retroussée. Dans un Second temps, les muscles non adhérens aux os sont coupés au niveau du repli de la peau et perpendiculairement à leur épaisseur : enfin, dans un troisième temps, on divise au niveau des muscles superficiels rétractés la couche des muscles profonds. ;

M. Dupuytren met en usage un procédé qui nous parait préférable en ce que , donnant comme le précédent pour résultat un moignon représentant un cône creux , il épargne au malade

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les douleurs vives qui résultent de la dissection des tégumens. Ce praticien incise d’un seul coup la peau et les muscles jusqu'aux os, le plus souvent perpendiculaivement à leur épaisseur, quelquefois obliquement, comme le faisait Alanson ; la traction opérée par laide qui embrasse le membre au-dessus de la plaie, et la contraction des muscles, donnent instantanément à la plaie la forme d’un cône saillant. C’est à la base de ce cône, c’est-à-dire au niveau de l'incision de la peau relevée et des muscles superficiels rétractés, qu’il porte de nouveau l'instrument tranchant et sépare tout ce qui forme saillie. En faisant ainsi relever les chairs à mesure qu’on divise}, et coupant ensuite successivement celles qui restent saillantes, on peut dénuder los jusqu’à plus de six: pouces du point où la section de la peau a été opérée.

De quelque manière que l’on ait opéré la section des chairs, on doit les relever le plus baut possible afin de faciliter la section de Vos. On se sert pour cela de la compresse fenaue. S'iln’y a qu'un os, on le place dans l'angle de réunion des deux chefs de cette compresse , on ramène ceux-ci sur la face antérieure du membre en les croisant un peu, tandis que l’autre extrémité est : appliquée sur la face post érieure de la partie. Cette compresse , , ramenée ainsi en avant eten arrière, forme une sorte de capsule: qui recouvre la plaie, et au centre de laquelle passe los, quise: trouve d'autant plus a découvert que l’aide auquel on la confie la tire davantage vers la base du membre en remontant les: chairs qu’elle embrasse. Si le membre est composé de deux os,, on se sert d’une compresse à trois chefs, dont le moyen, plus: étroit, est passé dans l’espace inter-osseux, et dont les deux la-téraux passent en dehors et en dedans , et sont ensuite apph-qués comme il a été dit. Un bistouri promené circulairementt sur le périoste sert ensuise à couper cette membrane au niveau des chairs relevées , et à la détacher en haut et en bas : il suffitt pour cela d'appliquer son talon sur los, et de le faire agir à la manière d’une rugine. On applique ensuite la scie. La lamer

de cet instrument doit être convenablement tendue et avoir une voie suflisante, c’est-à-dire que le bord dentelé doit être plus épais que le bord opposé, et que les dents doivent être inclinées alternativement à droite et à gauche. Ainsi disposée , elle pénètre avec facilité et ne s'enclave pas dans la solution de continuité qu’elle opére. Pour faire agir cet instrument, on le guide d’abord sur l’ongle du pouce de la main gauche appliqué sur le point où l’on veut scier Vos; on le fait ensuite mouvoir en ligne parfaitement droite et perpendiculaire à la surface ainsi qu’à la longueur de Pos, sans incliner d'aucun côté la main qui le dirige, d’abord avec lenteur, et ensuite d'autant plus vite que la voie qu'il pratique devient plus profonde et qu’il risque moins d’en sortir : la lame doit ètre promenée dans toute sa longueur, et dans aucun temps de lopération le chirurgien ne doit presser sur elle avec force. Pendant tout le temps que dure la section de l'os , les aides qui soutiennent le membre doivent s'appliquer à le tenir parfaitement immobile ; c’est surtout celui qui tient la partie que l’on va séparer qui doit faire la plus grande attention à n’exécuter aucun mouvement; en effet, sil relève cette partie , la lame 5e trouve bientôt serrée et ne peut plus être mue sans efforts ni secousses; s’il l’abaisse, l’os éclate avant d’être complètement divisé , et l’on est exposé à exercer des tiraillemens douloureux si le fragment tient à la partie inférieure du membre et s'engage dans les chairs du moignon, ou à avoir besoin des tenailles incisives , ou d’une scie plus petite pour le retrancher , sil reste attaché à los du moignon lui-même.

Lorsque l’amputation est terminée , il ne resie plus qu’à lier des vaisseaux et à s’occuper du pansement. Autrefois, dans la doube intention d'arrêter plus sûrement lhémorrhagie , et de provoquer une Suppuration abondante que l’on croyait utile dobtenir, surtout à la suite des amputations nécéssitées par des affections chroniques, on remplissait la plaie de boulettes de charpie que lon soutenait par un bandayge compressif plus

Â68 x 2 LÉSIONS DE CONTINUITÉ.

ou moins serré. Des douleurs vives, une inflammation violente accompagnée d’accidens sympathiques graves, la dénudation de l'os, et la conicité du moignon, étaient la suite presque inévitable de ce mode de pansement. Cest à la chirurgie moderne que l’on doit d’avoir rendu la cure de ces plaies beaucoup plus simple, en essayant d’en obtenir la réunion immédiate. Alanson est le premier qui ait mis cette méthode de pansement en pratique, et il a été imité par tous Les chirurgiens anglais, à la tête desquels il faut placer J. Bell. Elle a été vivement préconisée dans un Mémoire publié en 1812 par M. Maunoir de Genève, et adoptée par la plupart des chirurgiens de notre pays : seulement elle y a éprouvé quelques modifications dictées par la nécessité. En effet, on s’est bientôt apercu que lorsqu’après avoir recouvert le moignon, on applique la peau à elle-même de manière à former une plaie linéaire, transversale , ou longitudinale, et qu’on maintient les levres de cette plaie partout en contact, la réunion s'en opère plus vite que celle du fond, d’où il résulte que la matière du suintement inévitable qui se fait par les vaisseaux capillaires des muscles s'accumule au-dessous de la peau, pénètre dans les interstices des tissus profonds , et, agissant à la manière des corps étransers, détermine souvent la formation de vastes abcès qui compromettent plus ou moins le succès de l’opération. Cet inconvénient se fait encore sentir , quand , une artère ayant échappé à l'investigation du chirurgien , il se fait une hémorrhagie consécutive, l’occlusion de la plaie s’opposant à l'issue du sang au dehors, et ne cédant à l'effort du liquide que lorsque déjà il S'est infiltré dans l’épaisseur du membre et accumulé en plus ou moins srande quantité au-dessous de la peau. On a donc pensé que, sans abandonner les avantages de la réunion immédiate , il fallait laisser aux liquides qui peuvent s'échapper de la plaie un libre écoulement. Pour cela on rassemble les ligatures en un seul faisceau , que l’on place dans l'angle le plus déclive de la plaie, et simême ce faisceau ne paraît pas assez fort, on

y ajoute , mais rarement, un petit cylindre de charpie; alors on ramène la peau sur les chairs, et on l’y fixe à Vaide de bandelettes agplutinatives. Les fluides trouvent ainsi dans ie faisceau des ligatures, un conducteur qui les dirige au dehors à travers l'angle entrouvert de la solution de continuité, et jamais on n’observe ni épanchement, ni infiltration, ni abcès produits par ces causes dans l'épaisseur du moignon. La réunion immédiate a Leu dans la presque totalité de la surface amputée : La suppuration ne s'établit que dans le trajet des ligatures et vers l’angle de la plaie qu’on laisse ouvert, et elle ne tarde pas à cesser quand les ligatures sont tombées, ce qui n’arrive guère que du douzième au vingtième ou vingt - cinquième jour. | Telle est la méthode de pansement généralement adoptée en France, et que l’on suit constamment à l'Hôtel-Dieu de Paris. On a lieu d’après cela d’étre étonné des reproches que M. Mau- noir adresse à la pratique de cet hôpital. Frompé par des rapports inexacts, ce chirurgien croit que M. Dupuytren se borne à couper peau et chairs jusqu'à l'os d’un seul coup, et il en conclut que par conséquent il ne conserve pas de tégumens pour recouvrir la plaie et que le pansement se fait en couvrant le moignon de charpie et sans réunion. Ce que nous avons dit du procédé de M. Dupuytren suflit pour prouver combien cette opinion est erronée. M, Dupuytren conserve des chairs tout autant qu'il en est besoin pour recouvir l'os, et de la peau autant qu'il en faut pour recouvrir le moignon. S'il a quelque revers, cela vient non pas de la mauvaise disposition de la plaie, mais seulement parce qu’il n’est réservé à personne de réussir toujours, Il faut avoir un grand fonds de crédulité pour se laisser persuader qu'à l’époque où nous vivons , le chef d'une des premieres écoles de clinique , puisse adopter et propager une pratique tout opposée à celle que les progres de Vart ont consacrée comme étant la meilleure.

Amputation à lambeaux. Y/idée d’amputer les membres P J

dans leur continuité en coupant obliquement des parties molles, de manière à former des lambeaux qui puissent recouvrir ensuite la surface de la section, appartient à un Anglais, nommé R. Lowdham, qui la proposa en 1639. Pour la pratiquer, Verdier, qui ne l’appliqua qu’à la jambe, et Sabourin , qui létendit à tous les membres, plongeaient sur l’un des points de la circonférence du membre un couteau à lame longue et étroite , le faisaient sortir en contournant les os, vers le point diamétralement opposé à son entrée, le conduisaient de haut en bas, et de dedans en dehors vers la peau, et détachaient aïnsi un lambeau plus ou moins épais et plus où moins long, formé aux dépens de {a partie la plus épaisse du membre et qu’ils faisaient relever par un aide. Une incision demi circulaire , pratiquée sur la partie du membre opposée à celle qui avait fourni le lambeau , achevait de dégager les os, que lon sciait au niveau de la base de celui-ci. Le pansement consistait ensuite à appliquer le lambeau sur la surface du moignon, et à l'y retenir par Îles moyens appropriés. Ravaton et Vermalle imaginèrent ensuite de faire deux lambeaux au lieu d’un. Pour qu’ils fussent semblables, le premier pratiquait, à quatre travers de doigt au-dessous du point où les os devaient être sciés, une incision circulaire qui divisait la peau et les muscles jusqu'aux os, et sur laquelle il faisait tomber en avant et en arrière du membre une incision perpendiculaire qui pénétrait jusqu’au centre de la partie. Il détachait alors les deux lambeaux latéraux résultant de ces trois incisions , les faisait relever, et sciait les os au niveau de leur base. Vermalle commençait par traverser le membre avec son couteau , et faisait ensuite successivement deux lambeaux semblables, de la même manière que Verdier et Sabourin formaient leur lambeau unique. Le pansement consistait, à la suite de lune ou de l'autre de ces méthodes; à appliquer exactement les lambeaux

l’un à l’autre. On a cru d'abord que l’exacte application des

DES LÉSIONS DÉ CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. Agt

lambeaux, surtout lapplication d’un lambeau unique contre la surface du moignon, suflirait pour prévenir l’hémorrhagie, mais lexpérience n’a pas confirmé cette opinion. Le seul avantage que présente Pamputation à lambeaux sur l’amputation circulaire, est de laisser plus de parties molles pour recouvrir les os et de prévenir plus sûrement la conicité du moignon. Cependant, comme une amputation cireulaire bien faite a les mêmes avantages, et qu’il en résulte une plaie beaucoup plus simple et beaucoup moins étendue , elle est généralement préférée aujourd’hui à la méthode de lPamputation à lambeaux.

Nous allons faire connaître les particularités que présentent l’amputation circulaire et lamputation à lambeaux , appliquées à chaque membre en particulier.

Amputation circulaire de la cuisse. Le malade est couché sur un lit solide garni d’alèzes, et attiré vers l’une de ses extrémités ou vers l’un de ses bords, jusqu’à ce que ses deux cuisses le dépassent dans toute leur longueur. Un aide soutient Île membre sain et l’écarte de celui qui est malade. Un autre aide, placé du côté du membre malade, suspend la circulation du sang dans l'artère crurale , en la comprimant au pli de laine sur le corps du pubis ; un troisième aide soutient le membre au-dessus du point où il doit être amputé. C'est celui qui doit relever les chairs et la peau ; il doit se placer de manière à ce que laide chargé de la compression de Partère puisse voir l'opération , et s’apercevoir le premier des défauts de la compression qu’il exerce. Un quatrième soutient la partie du membre qui doit être séparée , et se chargera d'appliquer les ligatures; enfin un cinquième, placé derrière l'opérateur et un peu à sa droite, tient les appareils d'instrumens et de pansement , et doit donner à celui-ci, au fur et à mesure , les objets dont il a besoin. Le membre est tenu horizontalement. On doit en conserver le plus possible, Le chirurgien, placé à son cÔté

externe, fait à deux travers de doigt au-dessus des condyles du.

fémur lincision de la peau, coupe les brides qui retiennent cette membrane aux parties, et la fait attirer en haut sans la retrousser. Lorsqu'il juge, par l'étendue de l’écartement qui se produit entre les lèvres de la division, qu’il a détaché les tégumens dans une étendue suffisante pour pouvoir ensuite recouvrir facilement le moignon sans le dépasser, il coupe les chairs en suivant soit le procédé de Louis, soit, ce qui vaut mieux, celui de M. Dupuytren. Si l'os ne lui paraît pas suffisamment découvert, il peut, comme Bell ; le dégager en détachant avec un bistouri les chairs qui s’y fixent immédiatement : cela fait, il place la compresse fendue et scie l’os à trois pou ces au moins au-dessus du point qui correspond à l’incision des tégumens, c’est-à-dire à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus des condyles du fémur. On procède ensuite à la ligature des vaisseaux, après avoir enlevé la compresse fen— due , et l’on ramène la peau sur le moignon.

L’amputation est bien faite, lorsque la plaie représentant un cône creux de deux pouces au moins de profondeur, et au sommet duquel on rencontre l'os, il reste assez de peau pour qu’elle puisse facilement recouvrir tout le moignon, et se rejoindre de chaque côté en formant une plaie longitudinale dirigée d'avant enarrière. Elle est mal faite , quand l'os fait saillie, quand la peau est trop courte pour recouvrir la totalité du moignon, et quand , urop longue; elle s’applique à elle-même dansune grande étendue en formant une espèce de moue derrière laquelle il reste des vides qui peuvent servir de réceptacle aux liquides qui s’écoulent de la surface des chairs divisées. Le pansement doit être simplement contentif, il doit servir à maintenir en contact les bord de la plaie; mais il ne doit aucunement servir à les attirer Pun vers l’autre, car il ne pourrait le faire qu’en les tiraillant. Cependant, quand les chairs sont très-moiles et flasques, on peut avec avantage commencer par appliquer, de la base vers le sommet du moignon, un bandage roulé qui les soutienne et les empêche de retomber vers l'origine du membre, comme

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. 495 entrainées par leurs propre poids, en glissant sur los, qu’elles laisseraient à découvert. Dans les cas ordinaires, après avoir rassemblé les fils dans l'angle inférieur de la plaie longitudinale que forment les tégumens rapprochés , et avoir interposé dans cet angle un rouleau de charpie pour peu qu’il reste de vide au-dessous de la peau, on applique trois ou quatre bandelettes agglutinatives, puis une large bandelette de linge fin enduite de cérat est collée sur les lèvres de la plaie. On place ensuite un épais gâteau de charpie, et par-dessus fui a partie moyenne d’une compresse dont on ramène les chefs sur les côtés du membre; cette compresse est ensuite croisée par une autre dont les chefs sont appliqués sur les faces anté— rieure et postérieure de la euisse, et Von maintient le tout à l’aide d’une bande roulée qui commence vers la plaie, et se termine vers la base du membre. Quelques personnes, pour donner plus de solidité au bandage, font avant de terminer, un ou deux tours circulaires autour du corps. Le moïgnon est posé sur un oreiller.

Amputation de la cuisse à lambeaux. Suivant le procédé de Ravaton, on fait à trois pouces au-dessous du point où le fémur doit être scié une incision circulaire qui pénètre jusqu’au fémur ; une autre incision longue de trois pouces et demi, et pénétrant également jusqu’à l'os, est pratiquée sur la face antérieure de la cuisse et abaissée jusque sur l’incision cireulaire ; une incision semblable est ensuite pratiquée sur la face postérieure du membre; les lambeaux sont détachés et relevés, et l'os scié le plus haut possible. La ligature des vaisseaux étant faite , on réapplique les lambeaux l’un à Pautre, et on les maintient en contact à l’aide de bandelettes agglutinatives et d’un bandage convenable. Suivant le procédé de Vermalle, on plonge sur la partie moyenne de la face antérieure de la cuisse, à la hauteur où l’os doit être scié, la pointe d’un couteau qui, pénétrant d'avant en arrière, vient sortir au milieu de la face postérieure de la cuisse, après avoir contourné le

fémur en dehors. On taille de haut en bas, et de dedans en dehors, le lambeau externe. Le couteau étant ensuite reporté dans l’angle supérieur et antérieur de la plaie, il contourne le fémur en dedans, sort par l'angle supérieur et postérieur, et taille de la même manière le lambeau interne. L'opération se termine comme dans le procédé de Ravaton.

Æmputation circulaire de Ta jambe. Cest à quatre travers de doigt au-dessous de l’épine antérieure et supérieure du tibia que l’on pratique la section des os, dans le lieu d'élection. Pour pratiquer cette opération , la position du malade et celle des aides principaux est la même que lorsqu'il s’agit d’amputer la cuisse. Quant à la jambe, elle est tenue horizontalement, mais dans une position demi-fléchie sur la cuisse, laquelle est relevée sur le bassin, et le chirurgien est placé à son côté interne, ayant derrière lui l’aide chargé des appareils. Toutes choses égales d’ailleurs, on doit conserver plus de peau en faisant l’amputation de la jambe qu’en faisant celle de la cuisse, parce que les muscles sont moins rétractiles , et parce que les chairs soutenues par deux os sont moins faciles à affaisser vers le centre. L’épaisseur de la partie détermine le lieu où le chirurgien doit faire l’incision circulaire des tégumens. En général on doit la faire au moins à deux pouces au-dessous du point où les os doivent être sciés. Ce premier temps de l’opération terminé, les muscles sont coupés circulairement jusqu'aux os. Pour diviser les muscles et les organes fibreux qui occupent l’espace inter-osseux , le couteau, appliqué sur la face antérieure du péroné , contourne les faces externe et postérieure de cet os; lorsqu'il est arrivé à son côte interne , il est enfoncé d’arfière en avant dans l’espace inter-osseux, en glissant de la pointe au talon, et le tranchant qui correspond au dos de l'instrument est porté sur la face interne du péroné ; le tranchant opposé est ensuite porté sur la face externe du tibia, puis, sortant de l’espace inter-osseux sur sa face postérieure, et enfin sur sa face interne. Reportant

ensuite le couteau, la pointe en bas, sur la face externe du péroné, le chirurgien contourne sa face antérieure , pénètre d'avant en arrière dans l’espace inter-osseux , incise , en poussant le couteau, les chairs qui recouvrent sa face interne, divise en le retirant celles qui adhèrent à la face externe du tibia, et revient par le bord de cet os et sa face interne. Le chef moyen de la compresse fendue est ensuite engagé d’arrière en avant dans Vespace inter-osseux, les deux autres chefs et le chef postérieur sont ensuite appliqués comme il a été dit. Le périoste des deux os est incisé circulairement , et la scie portée d’abord sur le bord antérieur du tibia ; on n’attaque le péroné que lorsque le premier de ces os est scié à peu près dans les deux tiers de son épaisseur, afin que la section des deux soit terminée en même temps. Après la ligature des vaisseaux, la plaie est réunie obliquement du tibia vers le péroné, et pansée comme il a été dit. Le membre est couché sur des coussins de balle d’avoine et maintenu dans la position demi-fléchie pendant tout le temps du traitement.’

Cette opération est assez souvent suivie d’un accident grave qui lui est particulier, et qui tient ordinairement à ce que la peau n’a point été assez ménagée, et peut-être à ce que la jambe n’a point été tenueexactement dans la position demie-fléchie pendant l’opération. Si la peau ne s’étend pas assez loin sur les chairs, cellesci en s’enflammant se gonflent, la débordent, s’épanouissent audehors, tandis que les tégumens enflammés perdent leur élasticité et se resserrent sur eux-wêmes. Il résulte de là que les chairs qui s’épanouissent au-dehors en forme de champignon sont serrées à leur passage à travers la plaie de la peau comme par un bord tranchant, et que bientôt on observe dans le inoignon tous les effets d’une inflammation compliquée d’étranglement. Lorsque l’amputation a été pratiquée pendant que la jambe était étendue, et qu'après l’opération on place le inembre dans la position demi-fléchie , les chairs

de la partie postérieure du moignon, qui sont fort peu rétrac-

iles, glissent de haut en bas le long des os, deviennent relativement trop longues, et, dépassant la peau au moment où l'inflammation s’en empare, se trouvent placées dans les conditions les plus favorables au développement des accidens que nous venons de signaler. On y remédie en appliquant un nombre suffisant de sangsues autour du moignon, ou en débridant sur les côtés la peau et l’aponévrose d’enveloppe.

Un autre accident assez fréquent à la suite de l’amputation de la jambe , est l'inflammation vive et quelquefois la gangrène et la perforation de la peau dans le point où elle appuie sur l'angle aigu que forme le tibia à l’endroit où il est coupé. C’est pour obvier à cet inconvénient que l’on conseille de réunir la plaie du tibia vers le péroné, afin que le premier de ces o$ corresponde à l’un des angles de la solution de continuité 5 mais cette pratique ne réussit pas toujours. Quelques praticiens conseillent de soutenir les tégumens avec une boulette de charpie placée entre eux et l’os, mais alors on provoque nécessairement la suppuration dans ce point. Le moyen qui nous paraît le plus sûr, et qui a été indiqué par Béclard, consiste à abattre d’un trait de scie Pangle de l’os au moment de l'opération. Pour cela, après avoir incisé circulairement le périoste, on pratique à cette membrane deux incisions obliques, qui, partant du bord antérieur de l’os à un pouce environ au-dessus du point où doit porter la scie, viennent, en suivant les faces externe et interne du tibia , rencontrer l’incision circulaire ; la scie est ensuite appliquée et obliquement dirigée dans la direction de ces incisions, du bord antérieur vers la face postérieure du tibia; elle est conduite de manière à rencontrer l'incision circulaire du périoste en même temps qu’elle arrive à la moitié de l’épaisseur de l’os. Cela fait on la dégage et l’on pratique la section des deux os comme il a été dit. Les deux traits de scie se rencontrant à la moitié de l’épaisseur du tibia, l'angle de cet os se trouve détaché et fait place à une surface

oblique et plane sur laquelle les tégumens peuvent reposer

sans danger. Quand l'accident dont il s’agit se développe, il faut sans balancer inciser la peau vis-à-vis la saillie formée par le tibia, afin d’éviter qu’elle ne se gangrène dans le point soumis à la pression.

Telle est l’amputation de la jambe dans le lieu dit d'élection. On ne doit jamais la faire plus bas, parce qu’un moignon trop long devient embarrassant pour l'individu qui porte une jambe de bois, mais on peut la faire plus haut lorsque la maladie ou la blessure ne permet pas de la faire dans le point indiqué. Sur un grand nombre de blessés, M. Larrey a scié le tibia audessous de ses condyles. Dans tous ces cas, ce praticien après avoir terminé l’amputation, désarticule la tête du péroné, et rétrécit ainsi de beaucoup la surface que doivent recouvrir les tégumens.

Amputation de la jambe à lambeaux. Verduim enfonçait de dedans en dehors, à un demi-pouce au-dessous de l'endroit où il se proposait de scier les os, un long couteau inter-osseux, qui, passant immédiatement derrière le tibia et le péroné, venait sortir par le point de la circonférence du membre diamétralement opposé à celui de son entrée. Get instrument était ensuite porté de haut en bas en rasant les deux os jusqu’à la naissance du tendon d’Achille, après quoi il était incliné vers La peau et détachait ainsi un long lambeau postérieur. Les tégumens de la partie antérieure du membre étaient ensuite coupés demi-circulairement au niveau de la base du lambeau, et

le reste de l'opération était achevé comme dans l’amputation circulaire. Verduin réappliquait ensuite le lambeau sans faire de ligatures, et le maintenait en place à l’aide d’un bandage compressif.

M. Dupuytren a pensé que l’on pouvait exécuter un procédé qui consisterait à pratiquer : 1° une incision verticale sur le bord du tibia, commençant un peu au-dessous du point où l'os doit être scié, et longue de trois pouces ; 2° une autre incision parallèle à celle-ci, et divisant profondément toute

l'épaisseur du mollet; enfin, 3° une troisième incision circu.laire qui réunirait les deux précédentes par leur extrémité inférieure. Les lambeaux seraient ensuite relevés, et lamputation terminée comme l’amputation circulaire. Il faudrait lier les vaisseaux.

M. Roux pratique sur le tibia une incision longue de deux pouces , plonge entre ses lèvres fortement écartées la pointe d’un couteau inter-osseux , contourne la face interne du tibia : fait sortir l'instrument au milieu du mollet ; le porte de haut en bas dans l’étendue de deux pouces, en l’inclinant en dedans y détache un lambeau interne ; reportant ensuite le couteau dans l'angle supérieur de la plaie, il contourne le péroné , fait sortir la pointe du couteau dans l'angle supérieur de la plaie du mollet, et détache un lambeau externe semblable au premier. Les deux lambeaux sont ensuite relevés, les chairs inter-osseuses coupées, et les os sciés comme dans les autres amputations.

Amputalion du premier orteil dans La continuité du premier os du métatarse. La méthode la plus ancienne et la plus géné ralement suivie consiste à pratiquer, aux dépens des parties molles qui recouvrent le côté interne du premier os du métatarse , un lambeau que l’on applique sur les chairs du premier espace inter-osseux quand la section de l'os est opérée. On peut l’exécuter de différentes manières. Souvent, après avoir attiré en deaans les chairs de la partie interne du pied , on les traverse de haut en bas, en plongeant le couteau en dedans de l'os, à deux ou trois lignes au-dessus du point où l’on veut le scier ; l'instrument est ensuite conduit d’arrière en avant en rasant le côté interne du premier métatarsien, jusqu’au niveau de la base de l’orteil , où il achève de détacher le lambeau : les chairs du dos et de la plante du pied sont alors fortement tirées en dehors ; le couteau, plongé dans l’angle supérieur et antérieur de la plaie, contourne le côté externe de l’os, sort vers la

plante du pied par l'angle supérieur et postérieur de la solu-

tion de continuité, et vient d’arrière en avant gagner la première commissure des orteils. Toute la portion du premier os du métatarse que l’on veut retrancher est alors séparée des parties molles qui l’environnent. D’autres fois on obtient le même résultat par deux incisions un peu plus que demi-circulaires, qui, commençant sur le milieu du côté supérieur du premier os du métatarse, à deux ou trois lignes au-dessus du point où l’on veut le scier , viennent se réunir à la même hauteur vers la face plantaire du pied , après avoir passé , l’une en dedans, et l’autre en dehors de Particulation du premier métatarsien avec la première phalange du gros orteil. Quelquefois aussi, après avoir formé le lambeau interne de l’une ou l’autre des manières indiquées, on porte l’instrument d’avant en arrière, et à plein tranchant, sur la commissure qui sépare le premier du second orteil, et on pénètre ainsi dans le premier espace inter-osseux. Lorsqu'on est parvenu un peu au-dessous du niveau de la base du lambeau déjà formé, il suffit d’un coup léger , donné obliquement en dessus et en dessous, pour aller

joindre, de chacun de ces côt s, les angles correspondans de la

première incision. La méthie de qui nous parait mériter la préférence est la suivante, dont nous ne connaissons pas l’auteur. Le chirurgien fait sur le côté interne du premier métatarsien unc incision droite qui commence à deux ou trois lignes au-dessus et finit à trois ou quatre lignes au-dessous du point où l'os doit être scié; arrivé là, l’instrument change de direction, croise obliquement le côté antérieur de los, vient joindre la première commissure des orteils , et est ramené, en passant obliquement au-dessous du premier métatarsien, jusqu'à l’extrémité infé= rieure de l’incision droite qu’il avait abandonnée. On détache alors les chairs, et on isole l’os de toutes parts.

De quelque manière que l’on ait procédé à la section des parties molles, lorsque cette première partie de l'opération est ter minée , et que l’os est isolé dans toute sa circonférence, il

faut diviser le périoste par une incision circulaire, dirigée

obliquement de dedans en dehors et d’arrière en avant ; on passe alors entre le premier et le second métatarsien une plaque de plomb ou une compresse fendue , et l’on retranche toute la portion d’os malade , à l’aide d’un trait de scie, dirigé dans le sens de lincision du périoste, c’est-à-dire obliquement d’arrière en avant, du côté interne vers le côté externe de los, de telle sorte qu’il tombe sur ce côté à un pouce à peu près plus loin que le lieu où il a commencé sur le côté interne. On lie les vaisseaux.

Quand on a employé la première méthode, on applique le lambeau de dedans en dehors; à la suite de la seconde, les chairs sont rapprochées de haut en bas.

Amputation circulaire du bras. On ampute le bras le plus bas possible, parce que plus le moignon reste long et plus il peut rendre de services. Pour pratiquer l’amputation du bras, le malade est assis sur une chaise solide, garnie d’alèzes, l'artère principale est comprimée soit au-dessus, soit au-dessous de la clavicule, sur la première côte, soit sur la face interne de l’'humérus, ce qui est plus facile et plus Sür. Les procédés suivant lesquels on pratique cette opération , soit circulairement, soit à lambeaux , sont exactement les mêmes que ceux que l’on met en usage pour l’amputation de la cuisse.

Amputation de l’'avant-bras. M. Larrey, pour éviter d’avoir un moignon formé seulement de tendons et d’aponévroses, pratique toujours cette amputation au tiers supérieur de l’avantbras, lieu où le membre estle plus charnu. Cet avantage ne compense pas la perte de la presque totalité d’un membre fort utile ; aussi la plupart des praticiens amputent-ils le plus près possible du poignet. Pour faire l’amputation circulaire de l’avant-bras, le malade et les aides sont placés dans la même situation que pour l’amputation précédente. L’artère brachiale est comprimée sur la partie moyenne de la face interne de l’humérus; l’avant-bras est demi-fléchi et porté en pronation ; le

chirurgien est placé à son côté interne. L’incision de la peau et

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN. GÉNÉRAL. 481 des chairs superficielles n’offre rien de particulier, celle des parties situées dans l’espace inter-osseux se fait comme à la jambe ; mais comme les tendons roulent sous le tranchant de l’instrument, la section en est plus difficile à opérer. Nous avons vu plusieurs fois M. Dupuytren engager à plat au-dessous d’eux la lame de l'instrument , et, relevant le tranchant directement en haut, les tendre et en faciliter ainsi beaucoup la section. La scie porte d’abord sur le radius, et ensuite sur le cubitus ; elle doit être conduite de manière à terminer en même temps la section des deux os.

Amputation de l'avant-bras à lambeaux. Pour pratiquer l'amputation de l’avant-bras à lambeaux, le chirurgien , placé à la partie externe du membre, plonge, un peu au-dessous du du point où doit porter la scie, la pointe d’un couteau qu'il fait cheminer horizontalement de dehors en dedans au devant du radius et du cubitus. Le tranchant de l'instrument est ensuite conduit directement en bas, puis incliné vers la peau , et détache un lambeau de grandeur suffisante pour recouvrir le moignon; la peau de la partie postérieure du membre est en. suite incisée demi-circulairement, et les chairs étant relevées , on procède comme pour l’amputation circulaire après l’incision de la peau et des muscles superficiels. Quelques chirurgiens font un lambeau un peu moins grand , et plongeant le couteau en arrière des os, ils en détachent, de ce côté, un second de longueur semblable, destiné à être ensuite confronté au premier. Cette méthode nous paraît moins bonne que la précédente , parce qu'il est impossible d’avoir deux lambeaux parfaitement semblables, le postérieur étant toujours plus mince et plus étroit que l’antérieur.

Æmputation des membres dans leur contiguité. W nous paraît impossible de déterminer quelle est celle des deux méthodes d’amputer les membres, dans leur continuité ou dans leur contiguité,, qui offre le plus d'avantages. Toutefois, si l’on ne considérait que la nature et l'importance des parties intéressées

dans l’une et l’autre de ces méthodes, si l’on mettait en parallèle le volume des organes musculaires que l’on est obligé de diviser pour arriver jusqu’au corps d’un os, avec le peu d’é— paisseur de la couche que forment autour de la plupart des articulations la peau, le tissu cellulaire, les ligamens et quelques muscles minces , on serait tenté de juger que les amputations dans la contiguité des membres doivent être suivies d’accidens beaucoup moins formidables. Cette opinion est vraie pour quelques parties, douteuse pour d’autres, et elle serait fausse poux le reste. Ainsi, depuis long-temps, la pratique a démontré les avantages de l’amputation dans les articulations des doigts, et des orteils, sur lamputation dans la continuité des phalanges. Les amputations dans l'articulation du poignet guérissent plus facilement et plus vite que celles qui sont faites au-dessus. Il est incontestable qu'après l’amputation du bras dans l’article, la guérison se fait moins attendre et est accompagnée d’accidens beaucoup moins graves, quoique la plaie soit plus grande, qu'après Pamputation de ce membre dans sa continuité. Mais en serait-il de même pour l’amputation dans l'articulation du coude comparée à celle du bras ou de l’avant-bras, et pour celle du pied et du genou, comparée à celle de la jambe ou de la cuisse? On pratique si peu ces opérations , que nous sommes réduits à juger par analogie. Cependant il semble que la configuration et fa largeur des surfaces osseuses que l’on devrait mettre à nu les disposent mal à une réunion prompte et exempte d’accidens. Quant à l’amputation dans l’articulation coxo-fémorale , com-— parée à celle de la cuisse , l'expérience a prouvé que les guérisons sont beaucoup plus rares à la suite de la première, ce qui tient sans doute à l’énorme étendue de la plaie que l’on est obligé de faire.

Pour pratiquer l’amputation des membres dans leur contiguité, on conserve ordinairement un ou deux lambeaux aux dépens des parties voisines les plus charnues. Dans le premier cas, le lambeau unique doit être assez grand pour recouvrir

facilement la totalité de la surface osseuse dénudée : dans le second, on dispose les deux lambeaux de manière à ce qu'ils puissent s'appliquer exactement l’un à l’autre , et permettre au pus un libre écoulement. Dans quelques cas on peut, ainsi que nous le verrons , employer avec avantage l'amputation circulaire, qui laisse toujours une plaie moins étendue et plus régulière que lamputation à lambeaux. Enfin, on peut encore pratiquer l’opération de telle sorte que la plaie, exempte de lambeaux, représente un ovale alongé, disposé à se prêter facilement à une réunion linéaire ; en un mot pratiquer lamputation par la méthode ovalaire , ainsi désignée par M. Scoutetten (1). Amputation des phalanges des doigts. Le procédé est le même , que lon opère dans larticulation de la première phalange avec la seconde, ou dans celle de la séconde avec la troisième. Afin d'éviter les inconvéniens qui résulteraient de la présence d’une cicatrice à l’extrémité du doigt tronqué, on taille , aux dépens des tégumens de la face palmaire du doigt, un lambeau unique assez grand pour recouvrir complètement l'extrémité articulaire de la phalange mise à nu. Pour pratiquer cette opération, la main du malade , tournée dans le sens de la pronation , est soutenue par un aide qui écarte et fléchit les doigts sains, en même temps qu’il attire vers le poignet la peau de celui dont on se propose de retrancher une partie. L'opérateur saisit entre le pouce et l’indicateur de là main gauche la phalange qu’il veut retrancher, la fléchit autant que possible sur celle avec laquelle éile s'articule , puis tenant à plat un bistouri à lame longue et étroite, il le présente transversalement à la partie postérieure dé Varticulation, divise les tégumens etla capsule , relève le poignet qui tient le bistouri, pour couper le ligament latéral placé à sa gauche, abaisse le manche de l'instrument pour diviser celui qui correspond à sa droite, engage la lame entre les surfaces articu- (1) De la méthode ovalaire, ou nouvelle méthode pour amputer dans les

articulations, par H. Scoutetten , Paris, 1927.

laires, contourne l'extrémité supérieure de la phalange qu'il tient, et qu’il luxe en arrière pour faire jour à l'instrument, ramène le tranchant de haut en bas le long de la face palmaire de l’o$, jusqu’à ce qu’il ait détaché un lambeau de grandeur suffisante, et le tourne vers la peau pour terminer lopération. On peut aussi, comme l’a conseillé M. Lisfranc, faire l'opération en sens inverse , c’est-à-dire commencer par faire le lambeau et ouvrir l'articulation par son côté antérieur. Pour cela, la main étant tenue en supination, et le doigt étendu, on plonge, au-dessous du pli transversal indiqué sur la peau, si c’est entre la première et la seconde phalange que l’on ampute, et à une ligne plus bas que ce pli, si c’est entre la seconde et la troisième , un bistouri à lame étroite que l’on dirige transversalement au-devant de l’articulation , le tranchant étant tourné vers l’opérateur. Cela fait, l'instrument conduit de haut en bas et ensuite d’arrière en avant, détache le lambeau, qui est relevé, et il ne reste plus qu'à ouvrir l’articulation découverte et à terminer la section des parties molles placées derrière. On peut encore , pour exécuter cette méthode, porter le bistouri à plein tranchant à l’endroit où doit se terminer le lambeau , et remonter jusqu’à l'articulation. Le pansement consiste à appliquer le lambeau sur l'extrémité de la phalange, et à le maintenir en place à l’aide d’une bandelette agglutinative ; un peu de charpie, une croix de malte ou une compresse longuette, et une bande étroite complètent l'appareil.

Lorsqu'on ampute la troisième phalange seule, le doigt raccourci peut encore servir, parce qu'il conserve tous ses mouvemens; mais il n’en est pas ainsi quand on fait l’amputation entre la première et la seconde, parce qu'aucun tendon ne s'attache à la première : aussi quelques chirurgiens pensent-ils qu’il vaut mieux alors extirper la totalité du doigt que d’en laisser subsister une portion plus gênante qu'utile. M. Lisfranc croit que l’on pourrait remédier à cet inconvénient en déter-

minant préalablement l'adhésion du tendon fléchisseur à la

première phalange. Pour cela, il conseille d’inciser d’abord longitudinalement le tendon jusqu’à Vos, et d’attendre que cette plaie soit cicatrisée pour pratiquer lamputation. I] nous parait douteux que ce moyen, qui, dans tous les cas , ne serait applicable qu'aux amputations réclamées par des maladies chroniques, puisse réussir , comme le pense l’auteur. On ne devrait pas oublier avant de se décider à le mettre en usage, que les panaris qui ont leur siége dans la gaïne des tendons, ne sont pas toujours suivis de l’adhérence de ces organes aux phalanges , et que les plaies qui divisent les gaînes aponévroüques des doigts entraînent souvent l’exfoliation des tendons découverts.

Amputation de la totalité d’un doigt. On peut employer deux méthodes pour pratiquer Vamputation des doigts dans Varticulation métacarpo-pharyngienne. La plus anciennement connue est Pamputation à lambeaux. On doit placer ceux-ci latéralement à cause de la direction d’avant en arrière du diamètre le plus étendu de l'articulation. Pour les faire réguliers , de forme et de grandeur semblables, on a imaginé divers procédés. Suivant le plus grand nombre, la main étant tenue comme il a été dit pour les amputations entre les phalanges, le chirurgien applique le talon de la lame sur la base du doigt, et fait une incision courbe, qui, partant de la partie postérieure de Yarticulation, vient se terminer à sa partie antérieure, après avoir passé sur la partie moyenne de la face latérale correspondante de Ja première phalange ; il glisse ensuite, entre celle-ci et le lambeau qui vient d’étre formé, la lame du bistouri , tenue perpendiculairement , jusqu’au niveau de l'articulation , pénètre alors dans celle-ci, et contourne l'extrémité supérieure de la première Phalange, en divisant les liens ligamenteux qui l’affermissent ; luxant alors le doigt, il ramène le tranchant vers lui en rasant Vautre face latérale de Ja phalange, et termine l'opération en inclinant l'instrument vers la peau pour former un lambeau

semblable au premier, D’autres chirurgiens plongent le bistouri

sur la face postérieure de l'articulation , font sortir sa pointe vers la face palmaire de la main, après avoir contourné la jointure en dedans ou en dehors, et faisant attirer fortement les tégumens du côté correspondant, ils forment, en coupant de haut en bas, un premier lambeau ; le second est ensuite fait de, la mème manière , et l’articulation, mise à nu sur toute la circonférence, est facilement ouverte et détruite. Dans ces deux

procédés, les tégumens sont coupés obliquement pour former les lambeaux : on peut éviter cet inconvénient en commencant ; ?

comme nous l’avons vu plusreurs fois faire à M. Dupuytren,, par diviser les parties molles perpendiculairement à leur épais-: seur, au moyen d’une su = demi-circulaire dirigée de la: face dorsale vers la face palmaire du doigt. L’instrument esti ensuite glissé de bas en haut jusqu’à l’articulation qu’il ouvre ,, et parvient, en suivant le côté opposé de la phalange, jus-qu'au niveau de la première incision : son tranchant tourné: directement en dehors achève le second lambeau qu’il coupe: perpendiculairement à son épaisseur comme l’a été le premier. L/opération terminée, on rapproche les lambeaux ; on applique? par-dessus quelques plumasseaux de charpie, que l’on maim-tient à l’aide d’une compresse et d’une bande dont les derniers: tours rapprochent les doigts voisins de celui qui a été amputé.. Il est inutile de lier les artères collatérales divisées. Après la; guérison de la plaie, les doigts voisins tendent à se rapprocher, mais ils ne le peuvent faire que par leurs extrémités , leurs: bases étant retenues écartées par la tête de los du métacarpe: appartenant au doigt perdu, et il résulte de là une difformité: assez apparente. Pour l’éviter, M. Dupuytren, au lieu de se borner à la phalange, a, dans plusieurs cas et avec succès, faiti relever les lambeaux au-delà de l’articulation au moyen d’une: compresse fendue , et après avoir dégagé la tête de los du mé-tacarpe , l’a séparée du corps de cet os avec une scie à main. Ce procédé est applicable aux cas de carie profonde de l'articu--

lation métacarpo-phalangienne du doigt. M. Jasfranc a fait re:

marquer que chez les jeunes enfans où les épiphyses ne sont pas encore soudées , on peut pratiquer cette opération à l’aide du bistouri porté dans la ligne cartilagineuse qui sépare les corps des os de leurs têtes.

La seconde méthode d’amputer les doigts en totalité est la méthode ovalaire.

Pour la pratiquer, il faut saisir de la main gauche, le doigt que l’on veut extirper. Puis, avec un bistouri tenu de la droite, faire une incision qui, partant un peu au-dessus de la partie postérieure de l’articulation, vienne se terminer au niveau de la commissure ; le bistouri porté alors vers le côté opposé du doigt, et ramené au-dessous, reprend la partie inférieure de la première incision, la prolonge transversalement au devant du doigt en suivant Le pli articulaire, et est ramené au point de départ par une ligne oblique depuis la commissure opposée à celle où s’est terminée la première incision, jasqu’à la partie postérieure de l’articulation. La peau placée au-devant de la base du doigt est desséquée, après quoi l’on coupe les tendons jusqu'aux os, et l’on termine par la désarticulation. Par ce procédé, on arrive comme dans tous ceux qui constituent la méthode ovalaire, par un triangle, à un ellipse dont le foyer se trouve à l'articulation, et que l’on peut facilement conve ctix par le rapprochement de ses bords en une plaie linéaire. L’opération suivant cette méthode est plus longue et plus difficile que celle qui a été précédemment décrite : mais elle a pour résultat une plaie plus petite, plus régulière et plus nette.

Amputation des quatre derniers doigts. M. Lisfranc a imaginé un procédé à l'aide duquel on pourrait, s’il en était besoin, amputer d’un seul coup les quatre derniers doigts. La partie étant portée en pronation, le chirurgien saisit de la main gauche les organes qu’il veut détacher, puis, avec un couteau tenu de la droite, il divise les tégumens et les tendons postérieurs , par une incision dirigée d’un bord à l’autre de l’organe , et qui

décrivant une courbe à convexité inférieure , passe sur Îles com

missures des doigts malades. Le lambeau relevé, un second trait ouvre largement les articulations par leur côté postérieur ; le couteau est alors placé en travers dans toutes les articulations ouvertes, et le chirurgien coupant d’un bord vers l’autre les parties molles palmaires au niveau de la commissure des doigts, détache successivement ces organes en formant un lambeau semblable au premier.

Amputation des os du métacarpe. ÆAmputation du pouce. Pour pratiquer cette opération , la main est maintenue en pronation par un aide, et le chirurgien tient le bistouri de la main gauche pour opérer sur la main droite du malade, et vice versä. S'il n’est pas ambidextre, et qu’il opère sur la main du côté droit, il la fait placer en supination. L’opérateur porte le pouce dans labduction , et tandis que l’aide attire en dehors les tégumens qui le recouvrent, il coupe à plein tranchant les chairs du premier espace inter-osseux , en faisant agir de la pointe vers le talon le bistouri tenu dans une situation à peu près verticale, eten rasant le côté interne du premier os du métacarpe, il arrive au niveau de Varticulation de cetos avec le trapèze, tourne le tranchant en dehors pour l’ouvrir, luxe le pouce en dedans et en bas, contourne l’extrémité supérieure du premier os métacarpien ; fait quitter à l’aide les tégumens qu’il tire en dehors, replace le pouce dans sa direction, et, longeant de haut en bas le côté externe du premier métacarpien, termine l’opération, lorsqu'il est arrivé à la partie inférieure , en détachant un lambeau externe.

On peut se dispenser de former ce lambeau qui, étant mince et assez long , doit se réunir difficilement ; il suffit pour cela de faire tirer les tégumens en dedans et en haut par l’aide qui soutient la main, et, après avoir traversé Farticulation, de continuer à porter l’instrument dans le même sens pour couper la peau à son niveau, au lieu de la ramener de haut en bas le long de Pos du métacarpe. Pour faire cette opération, Béclard con-

seillait un procédé beaucoup plus long, qui consiste en deux

incisions , lesquelles partant de la partie externe de l'articulation du premier métacarpien avec le trapèze, viennent, en passant l’une devant et l’autre derrière le pouce, se réunir au bas de la commissure de ce doigt avec l'indicateur : le premier métacarpien est ensuite isolé et extrait.

Ces deux procédés appartiennent à la méthode ovalaire.

Quel que soit le procédé que l’on ait mis en usage, il faut lier les vaisseaux. Quand on a conservé un lambeau, on l’applique à la plaie, et on le maintient en place à l’aide d’une ou deux bandelettes agglutinatives et d’un pansement simple; dans le cas contraire, on réunit d'avant en arrière, et l’on panse de la même manière.

Ablation du cinquième os du métacarpe. Gette opération se fait comme la précédente , avec cette différence, que la main du malade est tenue en sens inverse.

Amputation du troisième et du quatrième os du métacarpe. Pour faire cette opération, on pratique , en avant et en arrière , sur célui des os que l’on veut emporter, une incision longitudinale qui divise toutes les parties molles qui le recouvrent : l’extrémité inférieure de l’incision dorsale ‘est ensuite réunie à celle de lincision palmaire par deux traits de bistouri, qui , passant de chaque côté de la base du doigt, s'étendent de Fun à l’autre. On coupe ensuite les chairs qui occupent les espaces inter-osseux , en longeant successivement les deux côtés de los, et on termine l’opération en le désarticulant. On rapproche d’un côté à l’autre.

La méthode ovalaire trouve encore ici son application. Pour l’exécuter, on fait partir de la partie postérieure de l’articulation, et un peu au-dessus, deux incisions droites qui viennent se terminer de chaque côté de la base du doigt dans les comnissures qui le séparent des doigts voisins; on réunit ensuite ces deux incisions par une section transversale faite au-devant de la base du doigt, dans le pli articulaire ; on isole ensuite et on désarticule los du métacarpe.

Gette opération a sur la précédente le grand avantage de ménager les parties molles de la paume de la main ; mais elle partage avec elle l’inconvénient, inévitable toutes les fois que l’on veut extirper en totalité un des quatre derniers os du métacarpe, d'ouvrir leur capsule commune et d'exposer à des inflammations redoutables. |

Æmputation collective des quatre derniers os du métacarpe. Quoique l’on voie difficilement à quel usage le pouce resté seul pourrait servir, M. Maingault a dernièrement encore préconisé cette opération. Pour lexécuter, on circonscrit, à l’aide d’une incision courbe à convexité inférieure , et dont les extrémités correspondent de chaque côté à la ligne formée par l'articulation du carpe avec le métacarpe, un lambeau de grandeur sufisante pour recouvrir la surface articulaire inférieure des os de la seconde rangée du carpe. Une seconde incision divise transversalement, à là hauteur de la base du lambeau , les tégumens et tendons du dos de la main, etse confond par ses deux extrémités avec la précédente. Les chairs relevées, il ne reste plus qu’à procéder à la désarticulation. On lie les vaisseaux et lon rapproche les chairs d'avant en arrière.

Amputation de la main. On la fait circulairement , ou à lambeaux. Pour pratiquer l’amputation à lambeaux , on fait maintenir l’avant-bras en pronation par un aide ; l'opérateur, tenant de la main gauche la main du malade, fait avec un couteau interosseux une incision courbe à convexité inférieure, qui , divisant la peau et les tendons extenseurs des doigts et partant de lapophyse styloïde de l’un des os de l’avant-bras pour venir se terminer à l’apophyse styloïde de Pautre, circonscrit un lambeau demi-circulaire assez grand pour recouvrir la moitié des surfaces articulaires inférieures du radius et du cubitus. Ce lambeau étant relevé, la pointe du couteau partant une seconde fois d’une apophyse styloïde pour se rendre à l’autre , mais décrivant une courbe inverse, contourne le bord supérieur du

carpe, et coupe successivement le ligament latéral d’un côté, la

capsule et le ligament latéral du côté opposé. Le plein du tranchant est alors engagé dans l'articulation ouverte et ramené vers la face palmaire de la main, aux dépens de laquelle il taille, de haut en bas, un lambeau de même forme et de même grandeur que le premier. Les artères liées, on rapproche les lambeaux, et on les contient par les bandelettes agglutinatives et un bandage approprié. M. Lisfranc fait placer la main en supination , reconnaît les apophyses styloïdes du radius et du cubitus , fait passer de l’une à l’autre le couteau interosseux, et dirigeant son tranchant en bas, taille aux dépens des chairs qui forment la partie supérieure de la région palmaïre de la main le lambeau antérieur ; ilouvre ensuite l’articulation , et termine par le lambeau postérieur. De quelque manière que lon s'y prenne, la densité des tissus qui se trouvent à la partie supérieure de la face palmaire de la main, et la présence des saillies du scaphoïde, du trapèze, de Pos pisiforme et de l'os crochu, rendent toujours assez difficile la formation du lambeau antérieur: aussi beaucoup de praticiens aiment-ils mieux lamputation circulaire. C’est aussi celle que nous avons pratiquée de préférence. Pour l’exécuter, l’avant-bras et la maïn portés dans une position moyenne entre la pronation et la supination sont confiés à des aides; l'opérateur fait à la peau, fortement attirée en haut par l’aide qui soutient l’'avant-bras, une incision circulaire à un pouce au moins au-dessous du sommet des apophyses styloïides, détruit les adhérences qui unissent cette membrane aux parties environnantes et surtout aux éminences thénar et hypothénar , et la relève jusqu’au niveau de la base de ces apophyses. Cela fait, il applique le couteau au-dessous de l’apophyse styloïide du radius, et, le faisant agir de sa pointe vers son talon en même temps que le tranchant décrit une ligne courbe dont la cavité ést en bas, il arrive rapidement au côté opposé de l'articulation , divisant du mème coup les tendons nombreux qui l’environnent , les ligamens et la capsule qui Paffermissent.

Le pansement est celui de toutes les amputations circulaires.

Amputation de l’avant-bras. Cette opération pratiquée autrefois , et pour laquelle Brasdor avait imaginé un procédé difficile qui consistait à ouvrir l'articulation par sa partie postérieure , et à terminer par un lambeau taillé au dépens. des chairs de la partie supérieure et antérieure de l’avant-bras ») est presque entièrement abandonnée aujourd’hui des praticiens. Cependant M, Dupuytren, frappé de limportance dont il est pour les malades de conserver au membre supérieur le plus de longueur possible, l’a substituée avec avantage à l’amputation du bras , toutes les fois que l’état de l'articulation et des chairs de lavant-bras le lui a permis, Le procédé qu’il met en usage est le suivant. L’avant-bras étant dans un état voisin de la demiflexion, il fait passer d’une tubérosité à l’autre de l'humérus et au-devant de cet os, un couteau tenu à plat, dont le tranchant, conduit de haut en bas dans l’étendue de deux pouces au moins, est ensuite tourné vers la peau pour détacher un lambeau antérieur que l’on relève ; l'articulation est ouverte par son côté antérieur, et les ligamens latéraux sont incisés. Alors on examine l’état de l’olécrane ; S'il est sain , on le cerne à sa base, en coupant la peau de la partie postérieure du coude, et on le scie pour le conserver ; s’il est malade , on détruit les attaches du tendon du triceps brachial , et on termine l’opération par la section de la peau. Les vaisseaux sont liés, et la partie inférieure de l’humérus est recouverte par le lambeau que l’on tient en place à l’aide des moyens usités. Lorsque l’olécrane à pu être conservé, il se réunit et prête un point d’appui aux contractions du muscle triceps brachial.

Æmputation du bras. Cette opération a d’abord été pratiquée par Ledran père. Pour l’exécuter, il commença par passer, à l'aide d’une longue aiguille droite portée d’avant en arrière le long de la face interne de lhumérus, un fil très-fort, dont il ramena les chefs sous l’aisselle, où il le serra fortement, embrassant ainsi la peau, les muscles et l'artère , dont les battemens furent arrêtés. Cela fait, il coupa transversalement la

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. 4g3

base du deltoïde , ouvrit l'articulation , fit saillir la tête de l’humérus par la plaie, et, passant le couteau entre elle et les chairs, il le dirigea de haut en bas le long de l’humérus , en coupant ainsi tout ce qu’il rencontra pour arriver à l’aiselle audessous de la ligature appliquée. Le lambeau se trouvant trop long, il passa avec une aiguille, autour de l'artère, une seconde ligature au-dessus de la première, et coupa entre les deux fils toutes les chairs exubérantes. Ce procédé défectueux est abandonné, mais l’opération est restée, et elle s'exécute aujourd’hui par un assez grand nombre de procédés qui se rattachent à quatre méthodes : dans la première, on fait un lambeau externe et un interne; suivant la seconde , on fait un lambeau antérieur et un postérieur ; suivant la troisième , on pratique l’amputation circulaire ; la quatrième enfin est la méthode ovalaire. Quelle que soit celle de ces méthodes que l’on veuille mettre en usage , le malade est assis; un aide, placé du côté opposé à la maladie, embrasse le tronc au-dessous de l’aisselle du côté du malade, et se tient prêt à relever les lambeaux suivant les indications que lui en fournira l’opérateur ; un autre aide soutient le bras ; un troisième comprime ou se tient prêt à comprimer l'artère axillaire; un quatrième tient appareil et les instrumens.

Première méthode. Lafaye, Moreau, et ensuite M. Dupuytren , ont appliqué à la formation du lambeau externe le procédé conseillé par eux pour former le lambeau dans le premier temps de la résection de la tête de l’humérus. Ce lambeau relevé par un aide, l’opérateur applique le talon du couteau sur la tête de l'humérus, tandis que, saisissant le bras de la main gauche, il le fait tourner sur son axe, de manière à pré- senter successivement au tranchant une assez grande étendue de la circonférence de la capsule, le tendon de la longue portion du biceps, et ceux des muscles qui , nés du scapulum , se portent aux tubérosités de l’os du bras. Le plein du tranchant est alors porté au-devant de la tête de l’humérus,/entre elle et

les chairs, qu'il détache de haut en bas jusqu’auprès des insertions inférieures des muscles grand dorsal, grand rond , et grand pectoral. Arrivé là, Lafaye s’arrêtait pour lier lartère axillaire; M. Dupuytren la fait au contraire comprimer par un aide , qui saisit toute l'épaisseur du lambeau, et termine l’opération en coupant près de leurs attaches les tendons des muscles qui forment les bords de Vaisselle, et la peau.

Gette vpération, exécutée par le procédé de M. Dupuytren, dure à peine quelques secondes. Pour la rendre plus prompte encore, MM. Lisfranc et de Champesme ont imaginé d'ouvrir la capsule articulaire en même temps que l’on forme le lambeau externe. Pour cela, le bras étant pendant à côté du corps, ils plongent la pointe d’un couteau inter-osseux à lame longue et étroite, entre l’acromion et l’apophyse coracoïde , et, après l’avoir dirigée horizontalement d’avant en arrière, ils la font sortir à travers les tégumens, à un demi-pouce au-dessous du point où la base de la première de ces apophyses se confond avec l’épine de lomoplate : l'articulation est traversée d’avant en arrière. Le tranchant du couteau est alors porté en haut, en dehors, et ensuite de haut en bas pour contourner la tête de l’humérus -et détacher le lambeau externe , qu’ils font relever. On trouve l'articulation ouverte, et l’on termine l'opération comme dans le procédé précédemment décrit. Le couteau doit être tenu de Ja main droite pour opérer sur le côté droit du malade. Si le chirurgien est ambidextre , il le prend de la main gauche pour opérer à gauche ; dans le cas contraire , il se place derrière le malade , et plonge le couteau à l’endroit où sa pointe eût dû sortir, pour la faire sortir au contraire par le point où elle aurait dû être enfoncée dans les chairs.

Ce procédé est assez facile à exécuter sur le cadavre , où on rencontre ordinairement les surfaces articulaires à l’état sain ; il nous semble qu’il doit devenir d’une exécution difficile sur le vivant, où l’on ne pratique en général opération dont il s’agit qu’à

Poccasion d’une maladie de l’articulation , qui déforme toujours

les surfaces articulaires. Dans ces cas, en effet, la pointe du couteau doit être exposée à Lots la tête de l’humérus gonflée, cariée , ou réduite en esquilles, et à être arrêtée dans sa marche, ou à se briser contre l'obstacle insurmontable qu’elle peut rencontrer. Il donne d’ailleurs un lambeau externe étroit et long, insuffisant pour découvrir l’interne, qui est large et épais; et comme il ne présente sur celui de M. Dupuytren que l'avantage d’être un peu plus prompt à exécuter, tandis qu’il lui est inférieur sous des rapports plus importans , nous ne balançons pas à donner la préférenceà celui-ci.

Après tous ces procédés , il faut lier l'artère axillaire d’abord ; et ensuite celles de ses branches qui donnent du sang , et rapprocher les lambeaux de haut en bas. Un inconvénient commun à tous ces procédés est de fournir deux lambeaux de grandeur inégale, qui s’adaptant mal Fun à l’autre , sont mal disposés pour donner au produit de la suppuration abondante qu’ils fournissent un libre écoulement, et laissent après la guérison une cicatrice fort étendue ; aussi ne l’emploie -t- on aujourd’hui que dans les cas où l’altération des tissus ne permet pas d'employer ceux que nous . allons décrire.

Deuxième méthode. Desault le premier à imaginé de faire un lambeau antérieur et un postérieur, qui, plus semblables que ceux que l’on obtient par la méthode précédente , sont plus susceptibles de s'appliquer exactement, se réunissent plus vite, et circonscrivent une plaie dont la disposition générale est plus favorable au libre écoulement du pus , et ne laisse après elle qu’une cicatrice linéaire. Pour éxécuter le procédé qu’il conseillait , le bras est tenu écarté du COrPS , et un aide comprime l'artère axillaire au-dessus de la clavicule : alors le chirurgien saisit de la main gauche la masse de chairs placée au-devant du moignon de l'épaule , la traverse de haut en bas, au niveau de l'articulation ; avec le couteau, qui vient sortir sous l’aisselle, et , dirigeant le

tranchant en dehors jusqu'auprès de linsertion du tendon du muscle grand pectoral, détache le lambeau antérieur ; le bras est alors porté en arrière, l'artère est liée, l’articula-

tion est ensuite ouverte , l'os est luxé , et l'opération terminée | par la formation du lambeau postérieur.

M. Larrey exécute cette opération par un procédé de beaucoup préférable à celui-ci, et qui offre , sur tous ceux qui ont été ima— ginés pour exécuter les diverses méthodes de désarticulation du bras, l'avantage précieux de laisser ce membre en place , et de w’exiger de sa part aucun de ces mouvemens de rotation ou d’élévation par lesquels on aide l’action des instrumens. Pour l’exécuter, le bras restant pendant à côté du corps, ce praticien fait sur le milieu du moignon de l'épaule une intision verticale qui, partant du sommet de l’acromion, divise jusqu’à l'os les parties molles, dans une étendue de trois pouces. La pointe du couteau est ensuite introduite à plat sous la levre postérieure de la plaie, contourne l’humérus, et vient traverser ta peau de l’aisselle immédiatement au-devant des tendons réunis des muscles grand dorsal et grand rond. Le tranchant de l'instrument est alors tourné en arrière , et forme le lambeau postérieur en divisant toutes les parties qu’il soulève, depuis V’aisselle jusqu’à deux pouces environ de l’origine supérieure de la première incision. Le couteau est porté de la même manière sous la lèvre antérieure, perce la peau près de l'insertion du tendon du muscle grand pectoral, et forme le lambeau antérieur, sur le modèle du premier. Les deux lambeaux étant écartés, on découvre largement l'articulation , que l’on ouvre en divisant demi-circulairement, avec la pointe d’un couteau, la capsule et les tendons qui s’attachent aux tubérosités de l’humérus. Le plein du tranchant est alors engagé entre la tête de l’os et les parties molles ; un aide saisit, avec les chairs qui restent à couper, l'artère, qu’il comprime entre ses doigts, et l'opération est terminée par la section du faisceau composé des nerfs, des vaisseaux du bras, et de la peau, section par le

moyen de laquelle l’incision antérieure et la postérieure se trouvent réunies. M. Dupuytren exécute cette méthode par un procédé plus prompt que celui de M. Larrey, et qui doit lui être préféré toutes les fois que la maladie n’a pas détruit la continuité de los. Pour l’exécuter, ce praticien , après avoir fait relever le bras malade, applique le talon d’un couteau interosseux sur le sommet de l’acromion , divise d’un seul trait la peau, le deltoïde et les attaches des muscles grand dorsal et grand rond , remonte ensuite vers le creux de l’aisselle en circonscrivant un lambeau demi-circulaire qu'il fait relever; la capsule articulaire , mise à découvert par sa partie postérieure, est tendue par un mouvement que l’aide chargé du bras fait exécuter en avant à ce membre, puis ouverte ; l’os est luxé , et l'instrument, après en avoir contourné la tête, est ramené de haut en bas le long de son côté antérieur pour former le lambeau antérieur, qu’il achève de détacher, lorsqu'un aide l'ayant saisi à sa base, a suspendu le cours du sang dans l'artère axillaire. Pour exécuter cette opération comme elle vient d’être décrite, le chirurgien, placé derrière le malade, doit tenir le couteau de la main droite pour opérer sur l'épaule gauche, et vice versä. S’il n’est pas ambidextre , il se place au-devant du malade pour opérer le côté droit, et commence par le lambeau antérieur.

M. Lisfranc est encore parvenu à exécuter cette méthode de manière à ouvrir la capsule articulaire du premier coup : il fait écarter légèrement le bras du corps , saisit entre le pouce, appuyé sur le tendon du grand dorsal, et les doigts appliqués sur l’acromion , les chairs qui forment le bord postérieur de l’aisselle, plonge un couteau près de l’attache et en avant du tendon, et, contournant la tête de l’humérus , en fait sortir la pointe près du sommet de l’apophyse acromion; l'instrument est ensuite conduit de haut en bas, en rasant le côté posté rieur de l’humérus , et le lambeau externe détaché ; on trouve, en le relevant, la capsule ouverte, et l’on termine TITI. 32

l'opération comme dans le procédé de M. Dupuytren. Ce procédé est brillant, mais il offre les mêmes inconvéniens que le procédé par lequel le même auteur exécute la première méthode.

Troisième méthode. De quelque manière que l’on s’y prenne, il est toujours assez difficile de faire deux lambeaux exactement semblables, et la plaie qui en résulte ne laisse pas de présenter une surface assez considérable. C’est pourquoi l’un de nous a pensé qu’il serait avantageux de substituer à ces deux méthodes l’'amputation circulaire. Pour l’exécuter, le bras étant assez écarté pour permettre à la main de l’opérateur de passer librement entre lui et le corps, et l'artère axillaire étant comprimée au-dessus de la clavicule, le chirurgien fait embrasser le moionon de l'épaule en avant et en arrière par l’aide placé vers l'épaule saine du malade , en lui recommandant d'en attirer fortement les tégumens en haut. Cela fait, il divise rapidement, et d’un seul coup, toutes les parties molles qui environnent l'extrémité supérieure de l’humérus , au moyen d’une incision circulaire qui, commencant et finissant à un pouce environ au dessous du sommet de l’acromion , passe en avant et en arrière sur les tendons des muscles grand dorsal, grand rond et grand pectoral, près de leurs attaches qu’elle détruit. Les chairs sont alors relevées, et, l'articulation étant découverte dans toute sa circonférence, un second coup sépare l'os du bras del’omoplate. Ce procédé est prompt et facile à exécuter, et la plaie qui en résulte est beaucoup plus petite qu'aucune de celles qui résultent des procédés précédemment décrits. On doit la panser comme une plaie d’amputation circulaire ordinaire.

Quatrième méthode. Gutherie et Béclard ont proposé pour l’amputation du bras, dans l'article, un procédé que M. Scoutetten a rattaché à la méthode ovalaire. Pour la pratiquer sur le membre gauche, le chirurgien saisit de la main gauche le bras malade par sa partie moyenne, et l’écarte du trenc de quatre travers de doigts; il plonge alors immédiatement au-dessous

du sommet de l’acromion la pointe d’un couteau à deux tranchans qu’il enfonce jusqu’à l’humérus. Il abaisse le manche et incise dans l’étendue de trois à quatre pouces les parties postérieures du moignon de l'épaule , suivant une direction oblique en bas et en dedans; une seconde incision semblable à la première, pour la direction et pour l'étendue, et se réunissant à elle supérieurement à angle aigu, est faite aux parties molles de la partie antérieure ; l’opérateur faisant alors écarter supérieurement les lèvres de la plaie, met à découvert la capsule, et les attaches des sus-épineux, sous-épineux et petit-rond, qu’il divise ; après quoi , luxant le membre en haut et en dehors, il contourne la tête de l’humérus avec le plein du tranchant, et termine l'opération en réunissant l’incision antérieure à la postérieure , par la section des chairs de la partie interne du bras, dans l’épaisseur desquelles se trouve l'artère qu’il a soin de faire comprimer avant de la couper.

Il est facile de voir quelles modifications l'opération devrait subir si l’on devait agir sur le côté droit. L’étroitesse de la plaie supérieurement rend difficile lécartement de ses lèvres et le temps de l’opération qui a pour but l’ouverture de l’articulation et la section des tendons ; aussi ce procédé est-il long à exécuter et de beaucoup inférieur à l’amputation circulaire.

Amputation des orteils. On n’ampute les orteils qu’en totalité, dans leurs articulations métatarso-phalangiennes. Cette amputation se fait comme celle des doigts dans leur articulation supérieure,

Amputation collective des orteils. I en est de même de l’am-

putation collective des orteils, dont on doit également le pro-

cédé à M. Lisfranc.

| Amputation isolée des os du métatarse. On n’ampute pas, en

général, le premier métatarsien , parce qu'après l’opération il

reste une large cavité formée par les surfaces articulaires, qui

est diflicile à recouvrir; on en fait plutôt la résection. Mais

5ao LÉSIONS DE CONTINUITÉ.

on peut amputer isolément les autres métatarsiens, et cette opération se fait comme à la main.

Amputation des deux premiers os du métatarse. Pour exécuter cette opération, M. Lisfranc commence par faire au dos, et ensuite à la face plantaire du pied , une incision qui, S’éten— dant du niveau de l’articulation du second os du métatarse avec le second cunéiforme jusqu’à la seconde commissure des orteils , divise profondément les parties molles. Une troisieme incision, jetée transversalement autour de la base des deux premiers orteils , et partant de l’une des deux précédentes pour se rendre à l’autre, les réunit, et achève de circonscrire un lambeau interne qui embrasse les deux os que l’on veut enlever. Ce lambeau, qui doit se composer de toutes les chairs placées au-dessus, en dedans, et au-dessous des deux premiers os du métatarse, est détaché de bas en haut, et d'avant en arrière, jusqu’au niveau de leurs articulations postérieures. Il est alors facile de reconnaître et d'ouvrir les articulations , et d'opérer la séparation des surfaces articulaires. Ce procédé, en subissant quelques modifications indiquées par la forme et la position des parties, est applicable à l'enlèvement des deux derniers os du métatarse. Après l’opération , les vaisseaux sont liés , et le lambeau réappliqué aux parties. Cette dernière partie de l'opération n’est pas toujours facile ; ordinairement , au contraire , 1l reste , entre la base du lambeau et l’extrémité de l’os du métatarse voisin, un intervalle mesuré par l'épaisseur de l’os ou des os du tarse dont les surfaces articulaires antérieures sont mises à nu ,et que rien ne peut combler. Pour obvier à cet inconvénient Béclard a imaginé le procédé suivant, qui appartient à la méthode ovalaire, et qui nous paraît préférable. Le chirurgien commence sur la face dorsale du pied, qu’il a saisi en des- Sous avec sa main gauche, une incision qui , partant du premier espace inter-osseux à un demi-pouce de l'articulation du tarse avec le métartase , est dirigée vers l’intervalle qui sépare le second orteil du troisième; arrivée sous le pied , cette incision ,

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. or

changeant de direction , est dirigée transversalément en dedans au-dessous de la base des orteils jusqu’au côté interne de l’articulation de la première phalange du pouce avec le premier métatarsien , d’où , reprenant une direction oblique , elle vient en ligne droite et en croisant cet os , rejoindre son point de départ. Toutesles parties comprises dans l'aire de l'espèce de triangle que circonscrit cette incision, c’est-à-dire les deux premiers os du métatarse et une portion anguleuse des tégumens du dos du pied, sont les parties qui doivent être enlevées. Du sommet de cette portion anguleuse de peau, partentensuite deux incisions obliques qui, se rendant en arrière, l’une de dehors en dedans, l’autre de dedans en dehors, circonscrivent un lambeau angulaire dirigé en sens inverse du premier, et dont la base correspond au niveau des articulations à ouvrir. Celui-ci doit être conservé. 11 est relevé jusque sur sa base. Les os du métatarse sont ensuite isolés dans toute leur circonférence, et séparés dans leurs articulations postérieures. Les chairs conservées aux dépens de la face plantaire du pied sont réunies de dedans en dehors, et de bas en haut, et appliquées sur le troisième os du métatarse, tandis que le lambeau triangulaire dorsal, appliqué de haut en bas. sert à recouvrir les faces articulaires du premier et second cunéiforme. Il est facile de sentir quelles modifications il faudrait apporter à ce procédé pour amputer les quatrième et cinquième métatarsiens.

Amputaiion des cing os du métatarse. On fait remonter l’origine de cette opération jusqu’en 1720. Ce qu’il y a de certain, c’est que Percy, en 1789, et Hey, en 1709, l'ont pratiquée. Nous-mêmes l'avons vu employer en 1813 par un chirurgien militaire, qui voulait et croyait opérer d’après la méthode de Chopart. Elle a été décrite en 1815 par M. Villermé, et par M. Lisfranc, qui seul en à établi les régles. Pour saisir les données du procédé qu’il a conseillé, il faut se rappeler, 1° que les articulations du métatarse avec Le tarse décrivent une

ligne transversalement oblique de dehors en dedans, et d’arrière en avant ; 2° que l'extrémité interne de cette ligne, correspondant à un enfoncement placé sur Le bord interne du pied , entre la saillie formée par le premier cunéiforme et l'extrémité postérieure du premier métatarsien, est placée à huit ou dix lignes plus en avant que l’externe , laquelle aboutit sur le bord externe de cette partie, immédiatement en arritre de la tubérosité externe de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien ; 3° qu’elle est rompue au niveau de l'extrémité postérieure du second métatarsien par une anfractuosité profonde, dirigée en arrière , et destinée à recevoir l’extrémité du second os du métatarse, qui dépasse dans ce sens celle du troisième de deux lignes au moins, et celle du premier d’environ quatre à cinq; 4° enfin, que l’épaisseur des surfaces articulaires va progressivement en augmentant, depuis le bord externe jusqu’au bord interne du pied, d’où il résulte que l’on doit conserver plus de chairs de ce côté que de l’autre. Le problème que s’est proposé M. Lisfranc était donc de parcourir avec facilité la ligne anfractueuse des articulations du tarse avec le métatarse , en coupant les ligamens dorsaux, plantaires, et inter-osseux qui les assujettissent, et de conserver en même temps des lambeaux propres à s’accommoder à lirrégularité de la surface articulaire du tarse.

Pour exécuter le procédé de cet auteur sur le côté droit, le chirurgien embrasse la plante du pied dans la paume de sa main gauche, en appuyant le pouce sur l'extrémité externe, et le doigt indicateuur sur l'extrémité interne de la ligne articulaire, afin d'indiquer exactement les deux points opposés de son trajet. Il applique alors sur le bord externe du pied, immédiatement au-devant de son pouce, le tranchant d’un couteau interosseux à lame très-mince, le dirige d’abord en dedans et un peu en avant pour suivre lobliquité de la tubérosité externe et postérieure du

cinquième métatarsien ; puis, arrivé à l'articulation , le tourne en

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL- 503 dehors en même temps qu’il relève le manche de l'instrument pour le ramener à la direction perpendiculaire, et ouvre de dehors en dedans les articulations postérieures des trois derniers métatarsiens, dans lesquelles il pénètre en coupant d’un seul coup les capsules articulaires et les ligamens dorsaux qui les unissent , ainsi que les tendons et la peau qui les recouvrent. Si, après avoir ouvert les articulations postérieures du cinquième et du quatrième métatarsien , le couteau rencontre , avant de pénétrer dans celle du troisième , une saillie osseuse qui l’arrête, il suffit d’incliner le tranchant un peu en avant pour contourner l’angle externe et antérieur du troisième cunéiforme , auquel cette saillie appartient, et qui s'articule par une petite surface avec l’angle interne de l’extrémité postérieure du quatrième os du métatarse. Ordinairement cette partie n’apporte aucun obstacle à la marche de l'instrument , et on arrive d’un seul trait jusqu’ au côté externe de l’extrémité postérieure du second métatarsien. Arrêté par celui-ci , le tranchant abandonne la ligne articulaire ; il est couché sur le dos du pied, et divise par une incision oblique, qui part de l'articulation postérieure du troisième métatarsien, et vient se rendre à la réunion du quart postérieur avec les trois quarts antérieurs du premier, la peau et les parties molles et tendineuses qui recouvrent les deux premiers os du métatarse ; ramené à la direction verticale, le manche en bas, il coupe au même niveau le tégumens du bord interne du pied; arrivé là , la lame est introduite à plat et transversalement sous la face inférieure du premier os du métatarse, et conduite d'avant en arrière; elle contourne la saillie qu’offre en bas et en dedans l'extrémité postérieure de cet os, et ouvre l’articulation par son côté inférieur et interne. Le manche étant ensuite relevé perpendiculairement, et le tranchant tourné directement en dehors , on divise les ligamens de la partie interne de la jointure , ainsi que quelques fibres du tendon du muscle jambier antérieur qui la recouvre de ce côté.

La lame pénètre de dedans en dehors entre le premier os du.

métatarse et le srand rate ; tarrive au côté interne du second métatarsien qui l’arrête. Il ne reste plus alors qu’à désarticuler cet os, dont l’extrémité est engagée solidement dans une espèce de mortaise que lui fournissent les trois cunéiformes. Pour cela , le tranchant du couteau est tourné directement en arrière , et engagé entre lui et le premier cunéiforme, et Son manche est abaiïssé vers les orteils pour couper, par une espèce de mouvement de bascule , un fort faisceau ligamenteux qui les unit. Pour le séparer du second cunéiforme , le manche de instrument est relevé, et son tranchant , tourné directement en dehors, et conduit vers le bord externe du pied, jusqu'à ce qu’il soit arrêté par le côté interne du troisième cunéiforme. Enfin, pour détruire les liens qui unissent ee dernier os au second métatarsien , il suffit, lorsque l’instrument est arrivé au point qui vient d’être indiqué, de tourner le tranchant obliquement en avant et un peu en dehors, et de le faire marcher dans ce sens. On facilite beaucoup la marche de l'instrument en portant la pointe du pied du côté opposé à celui de larticulation que l’on veut ouvrir, afin de tendre les ligamens , et d’écarter les os au devant du tranchant. C’est ainsi que, quand on coupe les ligamens dorsaux , 1l faut incliner la pointe du pied en bas ; que quand on divise les ligainens externes » il faut la porter en dedans , etc. Quand toutes les articulations sont ouvertes » la pointe du pied est abaissée; quelques coups donnés ça et là achèvent de diviser les faisceaux fibreux qui ne sont qu'imparfaitement coupés ; après quoi le plein du tranchant est engagé dans la ligne articulaire, contourne en bas la partie inférieure des extrémités postérieures des os du métatarse , ét, marchant d’arrière en avant, détache aux dépens de la plante du pied, un lambeau, dont le bord interne a deux pouces de long , et le bord externe un pouce seulement. On lie les vaisseaux, et le lambeau inférieur est appliqué de bas en haut. Le lambeau supérieur, ménagé aux dépens de la peau de la partie

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. 5o5

supérieure et interne du dos du pied , plus souple que le lambeau inférieur, s'applique mieux à l’anfractuosité que présente l’enfoncement du second os cunéiforme.

Cette méthode a sur celle de Chopart, que nous allons décrire, l'avantage de ménager une plus grande base de sustentation au corps, puisqu'elle conserve une plus grande longueur du pied, et celui plus grand de prévenir le renversement du pied en arrière, en conservant les attaches des muscles jambiers antérieur et postérieur, antagonistes des jumeaux et du soléaire ; mais elle est d’une exécution difficile. Peut-être pourrait-on la rendre plus facile, et obtenir une surface osseuse plus unie, en faisant un lambeau demicirculaire , puis un lambeau inférieur, et en sciant le tarse au niveau de la surface antérieure du second cunéiforme.

Æmputation de la seconde rangée du tarse. C'est à celleci que l’on donne communément le nom d’amputation partelle du pied ; elle a été imaginée par Chopart. On la pratique dans la ligne articulaire qui unit ie calcanéum et l’astragale avec le cuboïde et le scaphoïde. On reconnaît les extrémités de cette ligne , aux saillies que forment en dedans le scaphoïde , et en dehors l’extrémité articulaire du calcaneum ; l’interne està un. pouce au plus de la malléole interne, et l’externe, à un pouce et demi de la malléole externe. Pour pratiquer l’amputation partielle du pied, on saisit cet organe éomme dans l'opération précédente, le pouce appuyant d’une part sur l'extrémité externe de la ligne articulaire, et l’indicateur, de l'autre, sur son extrémité interne. On divise d’un coup les tégumens, les tendons extenseurs, le muscle pédieux, et les ligamens supérieurs de articulation , par une incision dirigée le long du trajet de la ligne articulaire : celle-ci se trouve ouverte dans toute sa longueur ; un second coup détruit le ligament inter articulaire ; et, la pointe du pied étaut fortement abaissée , le plein du tranchant est engagé entre les os, contourne inférieurement, et d’arrière en avant, la rangée antérieure du tarse ,

et forme un lambeau semblable à celui qui termine l’opération précédente, mais plus long. On panse de la même manière.

ÆAmputation du pied. Sabatier propose le procédé suivant pour exécuter cette opération. Une incision circulaire divise d’abord les tégumens autour et au-dessous de l’articulation. La peau étant ensuite relevée, on coupe de chaque côté les ligamens latéraux, au niveau du sommet des malléoles ; on divise ensuite les tendons qui entourent l’article en avant et en arrière, et la désarticulation est alors facile à exécuter. L'impossibilité d'adapter au membre une bottine pour le faire servir à la sustentation , et l'obligation où l’on se trouve toujours, après avoir pratiqué cette opération, de faire porter au malade une jambe de bois ordinaire, l’ont fait abandonner pour lamputation de la jambe dans sa continuité au lieu d'élection, amputation qui a l’avantage d’éviter aux malades lincommodité qui résulte pour eux de l'excès de longueur du moignon.

Æmputation de la jambe. Cette opération, usitée dans le moyen âge, a été mise en usage avec succès par plusieurs chirurgiens du siècle dernier. Le procédé de Hoin est, parmi ceux qui ont été imaginés jusqu’à nos jours, à peu près le seul qui soit resté. Pour le pratiquer, ce chirurgien portait un couteau au côté externe du genou, et coupait de dehors en dedans la peau et le ligament de la rotule ; ces parties étant relevées, la jambe était fléchie sur Ja cuisse, le couteau divisait les ligamens latéraux et les ligamens croisés; puis, porté de haut en bas, derrière le tibia et le péroné, il détachait aux dépens des chairs, de la partie postérieure de la jambe, un lambeau assez long pour recouvrir d’arrière en avant et de bas en haut la partie inférieure du fémur.

Æmputation de la cuisse. L’Ancienne académie de chirurgie ayant pensé que l’on pourrait mettre utilement en pratique

lablation de la totalité de la cuisse, a proposé en 1756, et en-

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. 5o7

suite en 1759, cette question pour sujet d’un prix qu’elle décerna au Mémoire de Barbet. Ce chirurgien, sans entrer dans aucun détail sur le procédé qu’il faudrait suivre , 6 tablit en principe, qu'il ne faut pratiquer Vamputation de la cuisse dans l’article que quand la cause vuinérante, la gangrène , ou la suppuration , ont déjà détruit la presque totalité des chairs voisines de l'articulation. On ne l’avait encore pratiquée qu’un petit nombre de fois, et dans ces cas seulement, lorsque M. Larrey osa la tenter immédiatement après l'accident, sur des sujets chez lesquels des blessures d’armes à feu avaient désorganisé la cuisse jusqu'auprès de son articulation supérieure, en laissant intactes les chairs qui l’environnent. Le procédé de ce praticien est le suivant.

Le malade étant placé sur le bord d’un lit solide, de manière à ce que ses fesses dépassent un peu, les cuisses écartées, étendues sur le bassin et maintenues par des aides, uu de ceux-ci se tenant prêt à comprimer au besoin l'artère crurale auprès de laine, le chirurgien, placé au côté interne du membre, fait aux tégumens une incision parallèle à lorigine de lartère crurale, découvre ce vaisseau et le Lie audessus de la naissance de la profonde , c’est-à-dire près de larcade crurale. Cela fait, il plonge au niveau de la partie mterne de l'articulation un long couteau interosseux , avec lequel il traverse le membre de part en part, et d’avant en arrière, et, dirigeant l'instrument en bas et en dedans, il détache un lambeau aux dépens des chairs de la partie interne et supérieure de la cuisse. Des aides appliquent aussitôt les doigts sur les orifices des branches des artères obturatrice, ischiatique , et fessière divisées : le membre est ensuite porté en dehors, l'articulation est ouverte par son côté interne, et le ligament inter-articulaire divisé ; le couteau contourne alors la tête du fémur luxé en dedans, le côté supérieur du col de cet os, le grand trochanter, et, descendant de haut en bas et en dehors, il détache le lambeau externe, par lequel on ter-

mine l'opération. On lie promptement tous les vaisseaux qui fournissent du sang, et l’on réunit les lambeaux d’un côté à l’autre.

M. Gutherie, chirurgien anglais, a mis en pratique cette méthode ; mais il l’a exécutée suivant un autre procédé qui a été couronné de succès , et qui consiste, après avoir fait comprimer l'artère crurale auprès de la cuisse, à diviser d’abord la peau par deux incisions demi-circulaires qui, partant à quatre pouces au-dessous de l’épine antérieure et supérieure de l'os des îles, passent obliquement, l’une en dehors, l’autre en dedans du membre, et viennent se réunir à sa partie postérieure. Les chairs sont ensuite coupées de chaque côté dars la même direction, et l’opération est terminée par la désarticulation du fémur. On lie les vaisseaux, en commençant par l'artère crurale, et on termine en liant successivement celles dont le volume est le plus considérable.

C’est encore la même méthode qu’a adoptée M. Lisfranc; seulement il commence par le lanbeau externe. Pour exécuter son procédé, le chirurgien, placé au côté externe du membre, et tenant de la main droite pour opérer sur le côté gauche , et de la main gauche pour opérer sur le côté droit ; un long couteau inter-osseux, en plonge la pointe à la partie supérieure de la cuisse, au-dessus du niveau du côté supérieur de larticulation coxo-fémorale, en dedans d’une ligne qui s’étendrait du sommet de l’épine iliaque antérieure et supérieure à celui du grand trochanter, contourne en dehors la tête du fémur, et vient percer les tégumens du côté op— posé du membre , à quelques lignes au-dessous de la tubérosité sciatique. Le tranchant de l’instrument est alors incliné vers le sommet du grand trochanter, et les chairs sont divisées dans ce sens; arrivé là, il est dirigé directement en bas, et après avoir longé le fémur pendant l’espace de deux pouces, il est incliné en dehors pour terminer le lambeau externe. Ce-

lui-ci est relevé , et les vaisseaux divisés sont liés avant d’aller

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. 5og

plus loin. Pour faire le lambeau interne , le couteau est replongé dans l’angle supérieur et antérieur de la plaie, et vient sortir, après avoir contourné le fémur en dedans, par son angle supérieur et postérieur; un aide saisit l'artère crurale près de Son origine, et le couteau , dirigé en bas et en dedans, forme le second lambeau. L’artère crurale et les autres vaisseaux sont liés, et les deux lambeaux étant tenus écartés par des aides, il ne reste plus qu’à opérer la section de la capsule fibreuse et celle du ligament inter-articulaire.

De quelque manière que cette méthode soit exécutée, il est toujours impossible de faire deux lambeaux semblables, puisque l’externe n’est formé dans une partie de son étendue qué par la peau qui recouvre le grand trochanter, tandis que l’interne contient dans son épaisseur presque toutes les chairs qui forment la partie supérieure de la cuisse. Cette circonstance, jointe au vide qui reste au niveau de la cavité cotyloïde , suffit pour faire prévoir qu’il devra être difficile d’obtenir une réunion prompte de la plaie. Et si l’on considère ensuite l'énorme étendue de la surface qui doit s’enflammer et suppurer, on s’expliquera facile ment pourquoi presque tous les sujets qui ont supporté cette Opération sont morts dans les accidens sympathiques primitifs, développés par suite de la violence de l’irritation locale.

Cette considération a porté M. Bégin et l’un de nous, M. Sanson, à exécuter cette méthode par un procédé qui se rapproche autant que possible de la méthode circulaire, que le dernier avait déjà appliquée à l’articulation scapulo-humérale. Ce procédé consiste à placer le point de réunion des lambeaux , d’une part, sur la branche ascendante de l’ischion, et de l’autre, sur le grand trochanter , et à les faire le plus courts possible. Pour l'exécuter, le sujet est placé comme dans les cas précédens, et l'artère crurale comprimée au pli de la cuisse. L'opérateur, placé devant le malade en dehors du membre, fait avec un long couteau une incision courbe à convexité inférieure, et qu, partant de la partie interne et supérienre de la cuisse

vient se terminer sur le sommet du grand trochanter, en passant sur la partie antérieure et supérieure du membre, à quatre travers de doigt au-dessous de l’arcade crurale. Cette incision ne divise que les tégumens, qui sont relevés. On lie alors l’artère fémorale près de sa sortie de l'abdomen, audessus de l’origine de la profonde. Une seconde incision de même forme, partant de l'extrémité interne de la première, et venant joindre son extrémité externe , divise les tégumens de la partie postérieure du membre, en passant au-dessous du pli de la fesse. La peau étant attirée en haut, il ne reste plus qu’à couper circulairement les chairs qui environnent Partieulation et le col du fémur par une incision profonde, qui, commençant au niveau;de la partie interne de la jointure, le contourne en tous sens , en passant au-dessus du grand trochanter. La désarticulation est ensuite très-facile. On devrait, comme à la suite de tous les autres procédés, lier promptement les vaisseaux de la partie interne et de la partie postérieure du membre. Lorsque le blessé est couché, la résistance du lit soutient les chairs de la partie postérieure de la plaie, tandis que le lambeau antérieur, tombant par l'effet de son propre poids, s'applique comme de lui-même à sa partie antérieure et supérieure , et l’on évite ainsi les vides qui résultent de la difficulté de maintenir de longs lambeaux exactement appliqués l’un à Vautre, et aussi de la soustraction de la tête et du col du fémur et du grand trochanter qui, dans l’état naturel, soulèvent les chairs aux dépens desquelles est taillé le lambeau externe. En même. temps , la contractilité du tissu du derme fait perdre aux lambeaux la forme demi-circulaire qu’on leur a donnée en les exécutant, et toute la plaie, réunie suivant une ligne oblique de bas en haut et de dedans en dehors, prend l'aspect d’une plaie résultant d’une amputation circulaire ordinaire , par conséquent d’une étendue beaucoup moindre que-celle dans laquelle on conserve les lambeaux. Nous n’avons jamais exécuté cette opération sur le vivant, mais tout porte à croire

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. Dit

qu'elle serait suivie d’accidens moins graves que les autres.

Méthode ovalaire. M. Scoutetten, cherchant à appliquer la méthode ovalaire à la désarticulation de la cuisse, décrit un procédé qui ressemble beaucoup à celui-ci quant au résultat. Il en diffère dans l’exécution en ce que le malade est couché sur le côté opposé, et en ce que les deux incisions qui se joignent sur le grand trochanter divisent du premier coup les parties molles jusqu’à l’os. Il est facile de voir de quel côté se trouve la sécurité, et par conséquent l’avantage.

Késection. La résection est, ainsi que nous l’avons déjà dit, l'opération par laquelle on retranche une portion du corps ou l'extrémité articulaire d’un os. Les anciens la conseillaient déjà dans les cas de carie du corps des os, et dans ceux de fracture avec issue de fragmens aigus à travers les chairs et les tégumens déchirés. Le délabrement qu’il faudrait opérer pour isoler un os carié des chairs qui l’environnent, et celui qui existe déjà dans les fractures avec issue des fragmens, et auquel l’opération ajouterait souvent encore, sont des causes trop énergiques d’inflammations violentes et de sangrène, ou de suppurations prolongées et de mauvaise nature , pour qu’une pareille opération offre beaucoup de chances en sa faveur. Aussi la plupart des médecins préfèrent-ils en général pratiquer l’amputation, du membre qui substitue à une plaie formée , dans un cas, par des chairs blafardes et altérées par l'in flammation chronique dont elles sont le siége , et dans l'autre, par des chairs dilacérées, contuses et infiltrées de sang, une plaie simple et mieux disposée à une guérison prochaine. Cependant l’opération de la résection a été tentée avec succès un assez grand nombre de fois dans l’un et l’autre de ces cas. De nos jours, Moreau père , Percy, Béclard , et d’autres, ont enlevé des portions plus ou moins considérables du tibia et du péroné affectés de carie. Dans le cas rapporté par Moreau, ce chirurgien enleva le corps du tibia dans l’étendue de dix pouces; le

péroné céda, et Pindividu guérit, en conservant la faculté de

s'appuyer sur sa jambe raccourtie et déformée. Un grand nombre d’autres chirurgiens ont aussi pratiqué la résection de fragmens de fractures récentes qui saillaient à l’extérieur, et celle d’extrémités articulaires luxées, qui, sortant à travers une plaie déchirée des tégumens, offraient beaucoup de résistance aux efforts de réduction. C’est à la sagacité du chirurgien de décider au besoin l’opportunité d’une semblable opération , et d’apprécier les chances de succès qu’elle offre en sa faveur, comparée à l’amputation du membre.

Quoi qu'il en soit, les altérations organiques et les fractures pouvant affecter les os longs dans des points très-différens de leur longueur, et dans une étendue très-variable , on sent que nous ne pouvons ici qu'indiquer d’une manière fort générale les règles suivant lesquelles l’opération doit être pratiquée. Lorsqu’on opère pour retrancher une portion du corps d’un os long affecté de carie, de spina ventosa , ou de quelque autre maladie semblable , le chirurgien, après avoir fait préparer des bistouris, des rugines , une spatule, des élévatoires , des scies à main, des pinces à ligature, des fils et quelques autres objets d’un usage commun dans toutes les opérations , et fait coucher le membre sur un appui solide , garni d’alèzes, incise les parties molles qui recouvrent los du côté opposé à celui où existent les gTOS vaisseaux , et divise ces parties depuis la peau jusqu’au périoste inclusivement; la portion d’os malade est ensuite dénudée dans toute sa circonférence. On engage en haut et en bas , au-dessous d’elle , une plaque de plomb , de carton ou de bois, qui met les parties molles à l’abri de l’action de la scie, et on la sépare par deux traits de cet instrument du reste du corps de l'os. On panse ensuite le membre comme s’il était affecté de fracture comminutive compliquée de perte de substance à l’os et de plaies aux parties molles. Pour retrancher une partie d’os saillante hors d’une lésion de continuité, il faut presque toujours commencer par débrider la plaie qui lui donne passage ; on incise ensuite circulairement les parties molles et le périoste qui ad-

hèrent à la base du fragment, on garantit les chairs voisines avec une compresse fendue, comme on le fait dans les amputations , ou on interpose entre elles et l’os une plaque de plomb, de cuir bouilli, de carton, etc., et on opère, au moyen de la scie, la résection de toutes les parties d’os saillantes et dénudées; il ne reste plus qu’à opérer la réduction de la fracture ou de la luxation , et à panser le malade comme il sera dit à l’occasion des fractures compliquées. Si les. deux fragmens d’une fracture sortaient en même temps par la plaie, ou sil était facile de les faire saillir successivement au dehors , et que tous deux fussent terminés par une pointe aiguë, il vaudrait mieux retrancher l’extrémité de chacun d'eux, que de borner la résection à un seul; il faut, dans le cas contraire, ne retrancher que l’extrémité du fragment saillant.

Tels étaient, en y ajoutant celui où l'extrémité de l'os nécrosée fait saillie à la surface du moignon après lamputation du membre, les seuls cas auxquels on bornait l'usage de la résection des os, lorsque Whyte concut, en 1759, l’idée d’en faire usage dans ceux d’articulation anormale, à la suite des fractures non consolidées; et en 1768, celle de la substituer à l’amputation des membres dont une articulation est affectée de carie. Depuis lui, nos chirurgiens militaires ont appliqué la résection des extrémités articulaires aux cas de fractures comminutives de ces extréraités par les projectiles lancés par la poudre à canon.

Le procédé qu'employait Whyte pour obtenir la consolidation des articulations contre nature, consistait à inciser jus— qu'aux os les parties molles du côté opposé aux gros vaisseaux du membre, à faire ensuite saillir saccessivement, et en commençant par celui qui présente le plus de facilité pour cela, l’extrémité de chacun des fragrnens pour en opérer la résection à l’aide d’une scie. Il replaçait ensuite les os, et mettait le membre dans un appareil à fracture. Ce procédé a depuis été imité par un assez grand nombre de chirurgiens, et avec succès. Mais