LUE

516 EÉSIONS DE CONTINUITÉ.

devantet l’autre derrière le:moignon de l’épaule, et les reunit ensuite par une incision transversale , de manière à avoir deux lambeaux quadrilatères , un supérieur etun inférieur ; et il put, non-seulement extraire la tête de lhumérus, mais encore l'angle antérieur de l’omoplate, auquel la carie s'était propagée. Lafaye faisait, comme Moreau, deux incisions verticales, mais il les réunissait à leur partie inférieure par Pincision transversale, de manière à n’avoir qu’un large lambeau, qu’il relevait. Le procédé le meilleur et le plus prompt est celui de M. Dupuytren, qui saisit de la main gauche et soulève la masse du deltoïde, traverse sa base avec un couteau à deux tranchans, qu’il fait passer entre le muscle et l’humérus, glisse l’instrument de haut en bas, le long de cet os, jusqu'à ce qu’il soit arrivé près de l'insertion du tendon, et inclinant le tranchant au dehors, forme ainsi, en un seul temps, le large lambeau que Lafaye ne formait qu’à l’aide de trois incisions.

De quelque manière que l’on ait mis l'articulation à découvert, une fois que ce premier temps de l’opération est terminé, on relève les lambeaux, on coupe les tendons des muscles qui s’attachent aux deux tubérosités de l’humérus, en même temps que la capsule articulaire ; et cela fait, on luxe en haut et en dehors la tête de l’humérus , puis , après avoir pris les précautions convenables pour garantir Îles parties molles de l'épaule et les vaisseaux axillaires , soit à l’aide d’une compresse , soit à l’aide d’une.plaque , on la retranche d’un trait de scie. L'humerus est ensuite remis en place, et le malade traité comme s’il avait une fracture compliquée. Quelques malades succombent, après cette opération, des suites de la continuation de la suppuration fournie par les chairs de mauvaise nature qui forment le moignon de l’épaule , et qui ne se cicatrisent pas. Parmi ceux qui guérissent , il est rare que l'extrémité tronquée de l’humérus se soude complètement avec l’omoplate. Chez la plupart des sujets, ces deux os se réunissent au moyen d’une substance

fibreuse et épaisse, qui tient le bras suspendu, et lui permet

d'exécuter quelques mouvemens fort bornés. Il doit être trèsrare de voir se former une articulation anormale véritable entre les deux os; cependant cela n’est pas impossible : on trouve dans le Bulletin des sciences de la société philomatique , une observation insérée par M. le professeur Chaussier , et dont le sujet est un individu chez lequel, après une séparation spontanée de la tête de l’humérus, affectée de carie , il s’était formé sur l'extrémité de cet os une cavité articulaire encroûtée de cartilage , et qui recevait une saillie arrondie en forme de tête, développée sur la partie correspondante de lomoplate, laquelle était également encroütée d’un cartilage diarthrodial. Moreau a vu une fois l'articulation se faire entre l’extrémité supérieure de l’humérus et les côtes.

Résection de l’articulation du coude. Cette opération a, pour la première fois , été proposée par Park de Liverpool , en 1783. Le procédé qu’il a imaginé consistait à fendre crucialement les tégumens du coude, à amputer l’olécrane , et, après avoir opéré la résection des extrémités des os malades, à placer Vavant-bras dans la position demi-fléchie , à remplir la plaie de charpie, et à rapprocher par-dessus les lambeaux de l’incision cruciale. M. Moreau père (1), qui, le premier, l’a exécutée sur le vivant , a suivi un procédé qui lui est propre , et qui est préférable à celui de Park. Le malade étant couché sur le ventre, ce chirurgien pratique de chaque côté de la partie inférieure du bras une incision parallèle au bord correspondant de l’humérus , et qui, commençant à deux pouces au-dessus du condyle, vient se terminer au niveau de l’articulation ; une incision transversale , passant au niveau du sommet de l’olécrane, réunit les deux premières, et circonscrit un lambeau dont la base, dirigée en haut, est continue aux chairs de la partie postérieure du bras. Ce lambeau est relevé ; si l’olécrane est sain , on le laisse en place; s’il paraît malade , on l’ampute. Dans tous

(1) Voyez la thèse de M. Moreau, ayant pour titre: Observations pratiques relatives à la résection des articulations affectées de carie, Paris, 1803.

les cas, on détache avec précaution les chairs qui adhèrent aux bords et à la face antérieure de l’humérus; on glisse entre elles et cet os une lame de bois ou de carton, qui les garantit de l’action de la scie , et à l’aide de cet instrument on sépare l’ex- | trémité de los de son corps. Lorsque cette section est opérée, on dégage la portion d'os détachée des chairs qui l’unissent encore aux parties voisines et aux os de lavant-bras. Si ceux-ci paraissent affectés , on prolonge du côté de la main les deux premières incisions latérales, et, après avoir détaché de haut en bas le lambeau des parties molles , on fait saillir leurs deux extrémités par la plaie, en luxant l’avant-bras en haut et en arrière, après quoi on en opère facilement la résection ; ou bien, si la maladie est très-superficielle, on l’enlève avec la gouge et le maillet. L'opération terminée, M. Moreau réunissait la plaie au moyen de la suture, et placçait le membre dans la demi-flexion.

M. le professeur Dupuytren fait, comme M. Moreau, deux incisions verticales, qu'il réunit par une incision transversale, laquelle passe au niveau de la base de lolécrane; mais au lieu de couper le nerf cubital, il incise la gaîne de ce nerf, et le porte en avant du condyle interne de l’humérus, où un aide le maintient avec une spatule; cela fait, il sépare, dans tous les cas, l’olécrane du corps du cubitus par un trait de scie appliqué à sa base, lPextirpe s’il est malade, et le laisse dans le lambeau qu’il relève, dans le cas contraire. Il coupe alors les ligamens latéraux de larticulation , luxe l’'humérus en arrière , et retranche toute la partie de son extrémité qui est malade : enfin , il luxe à leur tour les os de l’avantbras dans le même sens, et en opère la résection s’il les trouve altérés. :

La résection de l'articulation huméro-cubitale a été exécutée un assez grand nombre de fois, tant pour remédier à des caries, que pour extraire Îes fragmens de fractures comminutives du coude, à la suite de plaies d’armes à feu. Elle a réussi

toutes les fois que les chairs n'étaient pas altérées au point

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. 519 d’être désorganisées; mais c’est toujours après beaucoup de temps et de danger que les malades guérissent. La soudure des extrémités tronquées des os ne s’opère pas ; mais les parties s affermissent, et l’avant-bras recouvre assez de force et de mobilité pour rendre encore des services importans et nombreux. Dans un cas où une balle restée dans la plaie avait déterminé une carie du condyle externe de l’humérus et de la partie correspondante de l’olécrâne , M. Moreau fit une incision verticale le long de la crête de l'os, en dirigea une seconde de la partie inférieure de celle-ci à l’olécrâne, releva le lambeau , et ayant ainsi mis la carie à découvert, l’enleva avec la gouge et le maillet, ainsi que la balle qui l'avait produite. Le lambeau fut recousu , et six semaines après , le militaire qui fait le sujet de cette observation avait repris son service

Une opération analogue conviendrait, si le condyle opposé était le siége de l'affection.

Résection de l'articulation radio-carpienne. Cette opération n’a, que nous sachions, encore été pratiquée qu’une fois, et c’est par M. Moreau, qui ne décrit pas le procédé qu'il a employé, sur une jeune fille, à laquelle il a retranché lextrémité inférieure du radius carié, et qui a recouvré assez de hberte dans les -mouvemens pour reprendre sa profession de couturière. Cette omission est d'autant plus fâcheuse, qu'il doit être fort difficile d'exécuter une semblable opération , en mépageant en même temps les tendons nombreux qui environnent l’articulation , et dont la section rendrait l'opération à peu près inutile. Percy veut que l’on fasse sur le bord externe du radius, et sur le bord interne du cubitus, une incision verticale; nous ajoutons qu’il faut que ces incisions soient prolongées jusqu'aux apophyses styloïdes, afin de faciliter la section des ligamens latéraux. Nous pensons, de plus, qu’il faudrait commencer par séparer, lors même que le radius seul serait malade, l’extrémité inférieure du eubitus , qui est plus petite et plus sous-

cutanée ; mais nous sommes convaincus que l’extr émité du ra-

dius sera toujours diflicile à faire sortir d’entre les tendons, de quelque côté qu’on la porte ; et la résection de cette extrémité se fit-elle toujours avec facilité, nous concevrions encore difficilement comment la consolidation pourrait se faire, et comment une fausse articulation pourrait s’établir entre des parties osseuses autour desquelles on ne trouve que des tendons qui doivent rester libres, une petite quantité de tissu cellulaire, et la peau.

Résection de l'articulation coxo-fémorale. Whytt , après lui Vermandois et Rossi, ont pensé que l’on pourrait pratiquer avec avantage la résection de la tête du fémur, il ne serait en effet pas fort difficile, en plongeant au-devant de la partie supé— rieure de la cuisse un couteau dont la pointe serait dirigée de manière à venir sortir en arrière, et dont le tranchant serait ensuite conduit en bas et en dehors, de former un lambeau , et de mettre à découvert la partie externe et supérieure de l’articulation , mais ce lambeau achevé, l'ouverture de la capsule articulaire, la section du ligament interne , et l’exarticulation de l’os, w’offriraient-elles pas sur un sujet vivant de srandes difficultés , à cause de l’épaisseur et de la force des muscles qui s’attachent de toutes parts au fémur? D'ailleurs, en supposant que l’on vint à bout d'opérer la résection, quels accidens inflaramatoires n’en seraient-ils pas la suite , et de quelle utilité pourrait être pour le malade un membre flottant en quelque sorte, et incapable de lui servir d’appui. Ces raisons, qui ont été senties de tout temps, ont empêché les chirurgiens de tenter la résection de la tête du fémur, et cette opération n’a jamais été pratiquée.

Résection de l'articulation fémoro-tibiale. Park est le premier qui ait pratiqué cette opération. Pour l’exécuter, il fit au-devant du genou une incision eruciale qui pénétrait jusqu’à l’articulauon , écarta les quatre lambeaux, dans l’un desquels se trouvait la rotule, et, après avoir isolé l'extrémité inférieure du fémur,

la retrancha. MM. Moreau , père et fils, l’ont ensuite exécutée

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. bat

par un autre procédé que voici: le membre étant étendu , on pratique de chaque côté, entre les muscles vastes et les fléchisseurs de la jambe , une incision qui commence au-dessus du condyle correspondant du fémur, et vient à ceux du tibia, en pénétrant jusqu'aux os; une incision transversale passant audessous de la rotule , et pénétrant également jusqu'aux os , réunit les deux premières ; le lambeau est relevé , l'extrémité infévieure du fémur isolée, et le doigt indicateur gauche étant passé derrière, on retranche toute la portion d’os affectée, en sciant d’avant en arrière, sur ce doigt. On fait alors abaisser la jambe ,et le doigt placé derrière la pièce coupée la pousse d’arrière en avant par son extrémité supérieure ; le fragment est alors saisi et détaché de toutes ses adhérences. Si le tibia est malade, il est très-facile dele luxer enavant, et après avoir placé derrière lui une plaque ou un doigt qui garantisse les vaisseaux poplités, de retrancher tout ce qui est affecté. Le membre est ensuite placé dans l’extension , et pansé convenablement.

M. Bégin et l’un de nous avons pensé qu’il était possible de pratiquer cette opération d’une manière plus simple. La jambe étant fléchie sur la cuisse, on pratique au-dessous de la rotule une incision qui, divisant son ligament inférieur, ainsi que les ligamens latéraux du genou, ouvre largement l'articulation. Il est alors facile d’opérer, soit à l’aide au bistouri, soit à avec des ciseaux , la section des ligamens croisés , et de luxer ensuite en avant successivement l'extrémité inférieure du fémur et l’extrémité supérieure du tibia, pour en opérer la résection. IL est inutile de dire que si la rotule était malade , il faudrait, de mème que dans les autres procédés, lextraire. L'opération achevée, la jambe serait replacée dans l’extension , et couchée dans une gouttière qui la maintiendrait dans cette position jus qu’à la fin du traitement.

Les résultats de la résection du genou n’ont pas én général été satisfaisans. Dans les cas les plus heureux , les malades ont acheté, par plusieurs mois de souffrances et de dangers, la con-

b22 LÉSIONS DE CONTINUITÉ.

servauon de membres déformés, et peu propres à remplir leurs fonctions dans la marche et la sustentation du COrpS.

Résection de l'articulation tibio-tarsienne. M. Moreau fils est le premier, et peut-être le seul, qui l'ait pratiquée; voici quel procédé il mit en usage. Le malade étant couché sur une table solide, ce chirurgien commenca par abaisser le long du péroné et du tibia une incision verticale, de l’extrémité inférieure de laquelle il en fit parütr une seconde horizontale, qui s’étendait d’arrière en avant, d’un côté, jusqu’à l’attache du muscle petit péronier latéral, et de l’autre côté ; jusqu’à celle du muscle jambier antérieur. Les deux lambeaux étant relevés, M. Moreau, placé au côté interne du membre , détacha les chairs de la partie inférieure et postérieure du tibia ; puis, ayant engagé une petite scie derrière cet os, il en opéra la section, dirigeant l'instrument de manière que, sur la fin de l'opération, il devint parallèle à la face externe du tibia. La portion séparée du corps de l’os fut ensuite renversée en dedans, et détachée des parties molles auxquelles elle était encore adhérente. La portion appartenante au péroné fut ensuite extraite. Il semble qu’il vaudrait mieux, après avoir formé le lambeau, commencer par détacher l'extrémité du péroné, puis , portant le pied en dehors, couper les ligamens qui partent du sommet de la malléole interne, et luxer le tibia en dedans ; pour en opérer plus commodément la section. On pourrait facilement retrancher avec la gouge et le maillet les portions de la surface de l’astragale qui se trouveraient altérées. Cette opération à réussi.

En comparant les inconvéniens de la résection des extrémités articulaires avec ceux de l’amputation, on se convaincra facilement qu’il doit être de règle de tenter cette opéra tion pour les maladies des membres supérieurs, dont rien ne peut remplir les usages quand on les a perdus, mais qu’en général il faut s’en abstenir pour les maladies des membres

inférieurs ; puisqu’ on n obtient. ; poùr prix de souffrances fort

gxandes et de dangers prolongés pendant fort long-temps, que des membres difformes Bicommodes, qui remplissent beaucoup moins bien leurs usages que ne le ferait une jambe de bois. Ceci s'applique surtout à la résection de l’extrémité supérieure du fémur, et à celle de l’articulation tibio-fémorale : celle du pied étant moins dangereuse, on peut à la rigueur la tenter chez les sujets bien disposés et qui ont une répugnance

invincible pour lamputation.

ORDRE PREMIER

Des contusions en général.

La contusion est toujours produite par l’action d’un corps mousse mû avec une grande vitesse ou pourvu d’un grand poids, qui heurte ou qui presse plus ou moins fortement le point sur lequel il est appliqué, suivant une direction oblique ou perpendiculaire à sa surface. À vitesse égale, un corps contondant qui agit par une surface étroite et dans une direction perpendiculaire aux parties, et sur des tissus bien soutenus, produit une plus forte contusion qu'un corps contondant qui agit par une large surface, qui frappe obliquement sur la partie, ou qui agit sur des tissus auxquels leur mobilité permet d’éluderz en partie son action; avec la même vitesse et le même volume, un corps contondant qui frappe les parties dans une direction oblique détermine une contusion moins forte mais plus étendue qu'un corps qui agit dans une direction perpendiculaire.

Considérés en général, les effets de la contusion peuvent se rapporter à trois degrés principaux. Dans le premier, atteinte portée aux tissus n’est pas assez profonde pour déterminer leur

désorganisation ni au moment du coup ni à l’époque du déve-

loppement de la réaction inflammatoire : dans le second , les tissus vivent encore immédiatemefft après l’action du corps contondant, mais leur organisation est tellement altérée qu'ils sont incapables de résister au travail d’une inflammation vive ; et qu'ils meurent au moment où cette inflammation inévitable commence ; dans le dernier, enfin, l’organisation et la vie y Sont détruites par le seul effet de la contusion , et ils sont immédiatement transformés en eschares. Les phénomènes ultérieurs dont s’accompagne la maladie ne sont par conséquent pas les mêmes dans ces trois degrés ; leur gravité relative est aussi fort différente, et il en est de même des indications curaüuves qu'ils présentent; il serait donc fort important de pouvoir de prime-abord les distinguer l’un de l’autre ; mais dans l’état actuel de la science, cela est le plus souvent tout-à-fait impossible. On ne peut guère juger de l'intensité de la contusion d’après la profondeur à laquelle elle pénètre; car ce mode d'évaluation serait lui-même fautif, parce que les tissus ne résistent pas tous également, et qu’il arrive souvent que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ayant cédé, en vertu de leur mobilité, à l’impulsion du corps contondant , ne présentent que des traces de contusion très-légère, tandis que les muscles, plus résistans, sont complètement divisés ou même désorganisés.

Les effets de la contusion se présentent sous trois formes principales qui sont: l’ecchymose simple, l’épanchement sanguin , et le broiement de la partie. L’ecchymose simple se manifeste en général lorsque le corps vulnérant a été mü avec une vitesse médiocre et offrait une large surface ; elle a aussi lieu, lorsqu'un corps mü avec une grande vitesse n’a fait qu’effleurer la partie. L’épanchement de sang est produit par le choc perpendiculaire ou oblique d’un corps , doué d’une vitesse plus considérable que dans le cas précédent , ou par une percussion brusque opérée par un corps à surface étroite sur des parties soutenues

par des os, comme le sont par exemple les tégumens du crâne.

fe

Le broiement de la partie a lieu par le choc d’un corps très-pesant et très-large : ainsi la rencontre d’un boulet de canon sur la fin de sa course , le passage de la roue d’une voiture pesam- . ment chargée, ou la chute d’une lourde masse sur un membre, sont les causes qui la produisent le plus ordinairement.

Lorsque la contusion est légère , une douleur plus ou moins vive se manifeste au moment de l’accidentet disparaît peu après. A cette douleur succède un engourdissement accompagné de sonflement très-peu considérable , et bientôt la partie n’est plus sensible qu’à la pression. Lorsque les vaisseaux capillaires contenus dans l'épaisseur de la peau ont été divisés, le gonflement est accompagné , au moment même de l'accident, d’une couleur bleuâtre et livide qui caractérise l’ecchymose , et celle-ci représente par sa forme l'empreinte du corps qui Va produite ; c’est ainsi qu'elle est ronde quand Îe corps vulnérant est luimême arrondi; qu’elle est au contraire longue et étroite, lorsque celui-ci présente une forme allongée et une petite surface. Lors au contraire que la lésion ne porte que sur le tissu cellulaire sous-cutané , ce n’est qu’au bout de quelques heures et quelquefois deux ou trois jours, quelle commence à paraitre sous forme d’une tache irrégulière, rougeâtre, puis bleuâtre et livide. Au bout de trois ou quatre jours l’ecchymose s'étend ; sa couleur plombée ou violacée se change insensiblement en une teinte jaunâtre ou verdâtre, dont la nuance se confond graduellement avec la couleur des parties saines. Enfin au bout de trois semaines ou un mois. toutes les traces visibles de la maladie ont complètement disparu ; ordinairement la douleur et le gonflement cessent les premiers , et le malade a déjà recouvré le libre exercice de la partie malade depuis long-temps , lorsque les tégumens reprennent leur couleur naturelle. Cependant dans quelques cas, et lors même qu’il n’existe qu’une ecchymose et une contusion en apparence légères, on voit vers le quatrième ou cinquième jour, les técumens s’enflammer , quel-

quefois même une eschare se pr oduire dans l'endroit frappé, et

se développer un érysipèle phlegmoneux qui produit dans la partie des ravages plus où moins considérables : tant il est vrai qu’il est impossible de déterminer sûrement, à priori, quelle est intensité de la contusion. Toutefois si la blessure, quoique peu profonde, a été produite par un corps doué d’une grande vitesse , et qui n’a fait qu'efileurer les parties; si la peau conserve dans le point central de l’ecchymose une couleur terne, tandis que la couleur bieuâtre se fait déjà sentir dans les autres points ; si elle est sèche et moins sensible dans ce point, on aura lieu de craindre que la contusion ne prenne pas la voie de la résolution , et que les accidens dont nous venons de parler n’en soient les suites.

Lorsque le corps vulnérant a agi de manière à produire un épanchement de sang, la douleur immédiate est plus vive et de plus longue durée que dans le cas précédent ; l’engourdissement qui lui succède dure aussi plus long-temps. Si le siége de la maladie n’est pas très-profond et qu’on soit appelé immédiatement après Paccident, on sent au-dessous de la peau un vide résultant de la division des tissus sous-iacens, et qui est surtout remarquable lorsque quelque muscle à fongues fibres, comme le grand pectoral, par exemple, se trouve divisé en travers. C’est dans ce vide que se forme aussitôt l’'épanchement du sang. On le reconnaît à une tumeur bleuâtre et livide , plus ou moins circonscrite , fluctuante à son centre, qui correspond au siége de l’épanchement , et dure à sa circonférence, qui correspond aux tissus dans lesquels le sang n’est qu’infiltré. I n’est pas rare de sentir au centre de la tumeur des battemens apparens, qui proviennent de la rapidité avec laquelle le sang sé— chappe des artérioles divisées. 11 faut bien se garder de regarder ces battemens comme la preuve de l'ouverture de vaisseaux considérables, et surtout d’agir en conséquence de cette erreur ; au bout de quelques heures , les parties distendues par le sang résistent à labord d’une nouvelle quantité de ce liquide ; la

fluctuation se change en une tension plus ou moins considé-

DES CONTUSIONS EN GÉNÉRAL, 927 rable ,» l’épanchenient cesse de se faire , et les battemens ne se font plus sentir.

Pendant deux ou trois jours, la maladie semble rester sta tionnaire ; après ce temps, la fluctuation, d’abord masquée par la tension des parties, se fait sentir de nouveau ; elle est même plus apparente qu’au début; mais en pressant un peu, on peut souvent reconnaître qu’elle n’est due qu’à une couche mince de liquide , et à une profondeur peu considérable on rencontre un noyau plus ferme formé par le sang coagulé. En même temps la peau devient livide , quelquefois chaude et marbrée de rouge et de violet ; la tache qu'elle présente s'étend peu à peu jusqu’à une grande distance ) En pré sentant les nuances et la dégradation de couleurs que nous avons assignées à l’ecchymose. La tumeur diminue , soit d’une manière lente et graduelle , soit en présentant alternativement des époques où elle est plus volumineuse , plus chaude et plus molle , et d’autres où elle devient indolente , plus ferme et plus petite. Enfin au bout d’un temps qui demande toujours plusieurs semaines , et souvent plusieurs mois , elle finit par être réduite à un noyau dur qui ne disparaît à son tour qu'après un laps de temps ordinairement très-long. C’est là ce qu'on appelle la terminaison par résolution.

À moins que l’épanchement ne soit fort considérable ,il est rare que Île travail par lequel elle sopère soit accompagné d’une irritation assez vive pour exciter à un haut degré les sympathies du cerveau, du cœur et de l'estomac. Mais dans quelques cas, soit que Pirritation dépendante du coup ou de la présence de sang épanché soit trop vive , soit que les tissus lésés aient été tellement altérés dans leur organisation, que celle-ci ne puisse résister au développement de linflammation, ces tissus se gangrénent, la tumeur se transforme en un abcès dont l’ouverture spontanée donne issue à un pus rouge et mêlé à une grande quantité de sang en caillots noirs ou Ori sâtres et fibrineux, et quelquefois à des lambeaux gangre-

nés. Lorsque le foyer est très-petit , au bout de quelques jours, le pus acquiert les qualités de pus de bonne nature , et la maladie guérit à peu près comme le fait un abcès ordinaire , mais quand l’épanchement est trop considérable, et que, outre le sang qui le forme, une grande quantité de ce liquide s’est infiltrée au loin dans le tissu cellulaire environnant , il est rare que le passage à la suppuration ne soit suivi d’accidens fàcheux. L'introduction de l'air dans le foyer altère le pus, qui devient abondant, sanieux et fétide , et détermine dans les parois une irritation vive qui se propage au loin dans les tissus contus et infiltrés de sang. Souvent le tissu cellulaire se gangrène et se détache par lambeaux ; quelquefois même la mortitication frappe la peau, et s'étend à une plus ou moins grande profondeur. (Voyez Gangrène.) Ces phénomènes ne se développent pas sans déterminer une irritation sympathique dans les voies digestives et même dans le cerveau ou ses en veloppes ; et lorsque le malade ne succombe pas, soit aux accidens propres à la gangrène , soit à ceux de la gastro-entérite intense compliquée ou non d’encéphalite ou d’arachnoïdite , qui se développe alors, il lui reste encore souvent à combattre ceux de la consomption

et du marasme qu'entrainent presque inévitablement la perte du tissu cellulaire sous-cutané et intermusculeux, la suppu-

ration intarrissable qui résulte du décollement de ces parties et des clapiers qui se forment entre elles.

Tels sont les phénomènes qui accompagnent l’épanchement de sang superficiel. Quand il est profondément situé , il suit la même marche , mais les phénomènes par lesquels il s'annonce à | l’extérieur sont beaucoup moins apparens. C’est ainsi que Îles alternatives de mollesse et de fermeté sont impossibles à saisir, que souvent même il ne s'annonce que par l'augmentation de volume et la tension considérable de la partie , et que l’altération de la couleur de la peau ne commence quelquefois à paraître qu'au bout de plusieurs jours. Il est alors impossible de le distinguer de la simple infiltration du sang dans les tissus ; ce

n’est que quand il vient à s’abcéder , que l'évacuation des caillots mêlés au pus ne laisse aucun doute sur la nature du mal : au reste, cette distinction est peu importante à établir.

Enfin ; lorsque les tissus ont été broyés et désorganisés par le corps contondant, une douleur violente se fait sentir dans la partie au moment même du coup ; mais elle est remplacée im médiatement après par un engourdissement profond , ou même par l’insensibilité la plus absolue ; la partie, privée de sensibilité, est froide et livide, et elle offre au toucher la sensation d’une pulpe homogène, en laquelle seraient réduits tous les organes contus. Lorsque le désordre est très-étendu , lorsque , par exemple, un membre tout entier a été écrasé par la chute d’un corps grave , lorsque surtout l'accident a été accompagué d’un ébranlement général, comme cela à lieu quand la contusion est l'effet du choc d'un boulet arrivé à la fin de sa course, le sujet est plongé dans un état de stupeur profonde ; son corps est recouvert d’une sueur froide et frappé d’une pâleur générale ; les sens sont obtus; les mouvemens sont difficiles ; la pa role ne s'exécute qu’avec lenteur ; le pouls est faible, petit et concentré. Quelquefois ces accidens généraux augmentent, et le malade périt dans les premières heures de l'accident; le plus souvent le pouls se relève momentanément, la pâleur se dissipe, la faiblesse disparaît ; mais la partie contuse ne recouvre pas sa sensibilité : frappée de mort par l’accident, elle présente bientôt tous les signes de la gangrène ou du sphacèle. ( Voyez Mort partielle.)

Tels sont, en général, les accidens dont sont accompagnées les trois formes principales de la contusion ; mais il s’en faut de beaucoup qu’ils se présentent toujours avec des caractères aussi tranchés ; il faudrait pour cela que l’ecchymose , le dépôt sanguin, et le broiement des parties existassent toujours seuls, et c'est ce qui n'arrive que rarement, au moins pour lépanchement : d’où il résulte une réunion des caractères particuliers à chacun de ces états, qui rend alors le diagnostic très-diffi-