POLYPES DES VOIES AÉRIENNES

au jour, et en relevant le pavillon pour redresser la courbure du conduit.

On ne peut lier ces polypes que quand ils siègent tout-à-fait à l’entrée du conduit auditif; mais on peut les arracher à quelque profondeur qu’ils soient placés. M. Dupuytren a fait construire pour cela de petites pinces coudées et terminées par deux cuillers qui embrassent la tumeur et la saississent solidement. Dans quelques cas, cependant , elles sont si friables, qw’elles s'écrasent entre les mors de la pince , de sorte que leur pédicule reste et les reproduit incessamment ; il faut alors cautériser le pédicule après avoir détruit avec les pinces tout ce que cet instrument peut saisir; mais cette opération devient fort délicate quand le polype occupe le fond du conduit auditif, à cause de la vive sensibilité de cette partie et de la proximité du cerveau. Nous avons cependant vu M. Dupuytren réussir à détruire complètement un polype de cette nature qui occupait le fond du conduit auditif, à l’aide de plusieurs applications d’un cautère en roseau, conduit dans une canule mé-

tallique.

Des polypes des voies aériennes.

Ces polypes sont fort rares. Desault et M. Pelletan en ont observé qui prenaient naissance des ventricules du larynx ; ils étaient pédiculés. On ne connaît pas d'exemple bien authentique de polypes développés dans la trachée-artère on dans les bronches, à moins que l’on ne prenne comme tel une observation fournie, au rapport de M.'Alibert, par un médecin anglais, et dont le sujet est un homme qui, tourmenté par une grande difficulté de respirer, accompagnée d’une grande fréquence du pouls, et par un sentiment d’un poids extraordinaire Sur la poitrine , fut tout-à-coup débarrassé de ces accidens après avoir rendu une concrétion polypeuse.

Ordinairement la maladie w’offre d’autres symptômes qu’une

dyspnée extraordinaire, qui se transforme en une suffocation mortelle, lorsque la tumeur, poussée par quelque effort expiratoire, vient s’interposer entre les deux lèvres de la glotte. On sent que ces accidens sont trop peu caractéristiques de l’existence de polypes dans le larynx, pour autoriser à fendre cet organe , afin de procéder à l’extraction de la tumeur ; opération qui serait cependant indiquée, et qui constitue le seul moyen rationnel que l’on puisse opposer à la maladie.

Des polypes du pharynx et de l’'œsophage.

Les polypes se développent rarement dans le pharynx et dans l’'œsophage. Les accidens qu’ils déterminent sont ceux d’un rétrécissement de ces conduits, et il est facile de confondre ces deux maladies quand le polype est situé trop profondément pour pouvoir être atteint par le doigt ou par les instrumens. Quand la tumeur prend naissance de la partie supérieure du conduit œsophagien, elle devient apparente dans certains momens. Dallas a fait connaître l’histoire d’un polype volumineux né de ce conduit, et dont une des divisions venait se placer dans la bouche chaque fois que le malade se livrait aux efforts de vomissement, que la tumeur elle-même devait provoquer par sa présence. Dallas a imaginé pour lier ce polype, des instrumens fort compliqués, etavec lesquels il n’a pu saisir qu’une partie de la tumeur.

Il nous semble que le ‘meilleur procédé à suivre en pareil cas, serait d'employer, pour porter le fil, deux canules pareilles à la canule porte-nœud de Desault, mais plus longues et fortement recourbées. Un fil étant passé dans ces canules , on les introduirait parallèlement jusqu’au-dessous du niveau de la tumeur ; on les écarterait alors l’une de l’autre, afin de faire

passer la tumeur entre elles; et on les ramènerait de bas en haut, en longeant la paroi de l’œsophage à laquelle on sup-

poserait que le polype prend son insertion , et, lorsque lon

sentirait que l’anse de fil étendue entre les deux canules serait arrêtée par le pédicule de la tumeur, on retirerait les canules après les avoir fait tourner l’une autour de l’autre, en soute nant le fil, afin qu'il ne se déplacät pas ; il ne s'agirait plus alors que de serrer l’anse. On sent que les serre-nœuds ordi-naires , formés par des tiges inflexibles, deviendraient bientôt insupportables ; nous pensons, avec l’auteur de l’article Polype du Dictionnaire des sciences médicales, qu’il faudrait em- .ployer de préférence celui de Roderick; mais nous le rendrions plus simple : c’est-à-dire, qu'après avoir enfilé les deux chefs du fil dans des grains de chapelet, jusqu’à ce que le premier fût en contact avec la tumeur, au lieu du tourniquet de Roderick, nous placerions sur le dernier de ces grains, entre les deux fils écartés, un petit cylindre de bois ou de métal, sur lequel nous les nouerions par un nœud et une rosette ; on

trouverait ainsi les avantages de ce serre-nœud, puisqu'on

pourrait tous les jours dénouer la rosette et serrer progressivement la lisgature, et on en éviterait les inconvéniens résultant du volume et de la pesanteur du tourniquet, et surtout de la difficulté de le faire construire convenablement.

Des polypes de l'estomac.

Les autopsies cadavériques ont prouvé que la face interne de l'estomac pouvait devenir le siége de végétations polypeuses. Ces tumeurs , solitaires ou multiples, y acquièrent même quelquefois un volume considérable : Morgagni en a vu une qui pesait une livre. Leur consistance varie; en général, elles sont dures ; quelquefois même ossifiées en partie ; tantôt pédiculées, tantôt adhérentes à l’éstomac par une large base; quelquefois

cependant, elles sont molleset vasculaires : la plus singulière

en ce genre est celle qui a été observée à 'Hôtel-Dieu par MM. Husson et Patissier, et qui, s'étendant de l’estomac dans Le duodénum, en traversant lé pylore , avait non-seulement la

{orme d’un pénis, mais encore une structure analog Eu! à celle

TiT. ki

des corps caverneux de la verge. Les accidens que ces polypes déterminent sont tout-à-fait semblables à ceux qui dépendent d’une dégénération chronique de l’orifice pylorique de l’estomac; c’est-à-dire qu'ils consistént dans des douleurs plus ou moins vives, une tumeur plus ou moins inésale et dure dans la région épigastrique, des vomissemens fréquens et opiniâtres, et tous les symptômes de la colliquation et du marasme. Ces tumeurs sont incurables.

Des polypes des intestins.

Les polypes qui naissent de la surface de Pintestin ne sont pas fort rares; on leur a trouvé, comme partout ailleurs, une organisation soit muqueuse , soit fibreuse, mais plus souvent de cette dernière nature. M. Portal dit en avoir vu deux de la grosseur du poing, qui furent rendus spontanément par un individu qui finit par périr du renouvellement des symptômes de la maladie , et à l'ouverture du corps duquel on trouva un grand nombre de polypes naissant de la face interne du colon.

Les symptômes des polypes du canal intestinal sont ceux d’une entérite chronique, et d’un épaississement graduel des parois de l’intestin avec rétrécissement et par suite oblitération de sa cavité. Les malades, tourmentés d’abord par des vents, des flatuosités, éprouvent de la douleur dans quelque point du ventre; souvent, le toucher y fait reconnaître l’existence d’une tumeur plus ou moins dure ; les seiles deviennent rares et difficiles, puis se suppriment tout-à-fait, et les malades périssent dans les accidens d’un étranglement interne. L’autopsie cadavérique peut seule faire reconnaître si ces accidens ont été dus à un rétrécissement du calibre de lintestin, ou à une tumeur polypeuse. Les polypes qui naissent. du rectum sont les seuls que l’on puisse reconnaître, et attaquer par les procédés chirurgicaux. Ordinairement d’un petit volume, ils pendent habituellement hors de lanus, ou on les

voit sortir de temps à autre de cette ouverture, à loccasion

d’un effort pour aller à la garde-robe. Lorsqu'ils siégent près de la partie inférieure de l'intestin , le diagnostic en est facile. Lorsqu'ils siégent plus haut, ils ne produisent d’autres symptômes que ceux d’un rétrécissement du rectum, et ce n’est que par le toucher ou par l'introduction d’un spéculum ant que l’on peut les reconnaître. Cependant, avant de les avoir vus ou touchés, on peut quelquefois soupçonner leur existence à l'inspection des matières fécales, celles-ci ne sont pas en effet filées comme dans le cas de rétrécissement cireulaire du rectum, elles présentent au contraire, sur un des côtés de leur circonférence , une dépression ou concavité , qui, dans quelques cas, est assez distincte pour donner une idée exacte du volume et de la forme de la tumeur.

Lorsque les polypes du rectum sont habituellement pendans hors de l'anus, il faut les lier, ensuite en opérer la résection à l’aide de ciseaux courbes. S'ils ne sortent que de temps à autre, la ligature est le seul moyen qu’il convienne d’employer, et il faut attendre pour cela qu’un effort les ait chassés de l'intestin ; une fois liés, on peut les retrancher en coupant eur pédicule en-deçà du point sur lequel le fil est appliqué. Dans ces deux cas, on n’a besoin d’aucun instrument pour placer ni pour serser le fil. Il n’en est pas de même dans les cas où la tumeur est placée si haut, qu’elle ne sort jamais de l'anus. I faut alors pour la lier, se servir des instrumens que Desault a imaginés pour lier les polypes utérins. Ge célèbre praticien a pu lier avec ces instrumens un polype situé dans le rectum , à six pouces au-dessus de l’anus , et il l’a fait avec succès. La tumeur s’est

détachée au bout de huit jours, et des mèches introduites pendant quinze autres jours ont achevé la guérison. Son procédé nous paraît le seul qui soit applicable en pareil cas.

Des poiypes de la vessie.

Les polypes, qui font saillie dans la cavité du réservoir uri-

Î Le

Fo POLYPES.

naire, ont été généralément confondus par les auteurs avec les fongus de la vessie ; probablement parce que ces polypes passent souvent à la dégénération fongueuse. Cependant lanatomie pathologique nous apprend que les fongus proprement dits, c’est-à-dire les tumeurs qui présentent l’organisation fongueuse dès leur début , sont moins communs que les polypes. Ceux-ci, ordinairement fibreux ou d’une texture blanche , homogène et comme lardacée à leur base , sont en effet assez souvent rouges, mollasses et vasculaires, où même passés à l’état cancéreux vers leur extrémité libre ; cependant, ils sont quelquefois durs et même cartilagineux dans toute leur épaisseur; quelques-uns même présentent çà et là des concrétions terreuses à leur surface ; le plus souvent il n’en existe qu’un, et alors il peut acquérir un volume égal à celui d’un œuf, et être même plus considérable ; d’autres fois il en existe un grand nombre, mais alors ils sont fort petits. Ordinairement pédiculées , mais dans quelques cas adhérentes par une large base, ces tumeurs naissent presque toujours du col de la vessie ou du trigone vésical ; certaines d’entre elles semblent être un lobe sur-ajouté à la prostate, et faisant saillie dans la cavité vésicale près de son orfice.

Les causes qui amènent le développement de ces sortes de tumeurs sont inconnues ; probablement ce sont celles de la cystique chronique.

La marche de la maladie est en général très-lente , et les signes par lesquels elle s’annonce sont fort incertains. Dans leur état le plus habituel, les polypes vésicaux développent peu de symptômes, et ceux qu’ils provoquent sont si analogues à ceux : de la cystite chronique , qu’il est impossible de les distinguer des symptômes de cette dernière maladie. Quand ces tumeurs s’enflamment , ce qui arrive assez souvent, aux symptômes de la cystite chronique succèdent ceux de la cystite aiguë , c’est-àdire une douleur vive dans lhypogastre, une sécrétion abon-

dante de mucosités vésicales, le pisseinent de sang, et les ac—

POLYPES DE LA VESSIE. 53 cidens sympathiques qui accompagnent cet état. À la vérité, placées ordinairement dans le voisinage du col de la vessie, ou dans ce col même, elles provoquent souvent, dans le premier cas, une interruption brusque du jet de l'urine , et dans le second , une difficulté d’uriner toujours croissante , qui arrive peu à peu jusqu’à Vobstacle le plus complet à l’émission des urines, deux ordres d’accidens qui n’appartiennent pas ordinairement à la cystite : mais le premier, ajouté à ceux-ci, complète le tableau des signes rationnels du calcul vésical ; et le second , également ajouté à ceux de la cystite, complète celui des inflammations chroniques de la prostate , d’autant plus exactement, que le doigt introduit dans le rectum, sent toujours alors que le volume de cette glande est sensiblement auginenté. Le cathétérisme, qui semblerait, au premier coup— d'œil, devoir éclaircir tous les doutes, n’est que d’un très-faible secours, et même le plus souvent il n’apprend rien. Si la tuimeur est mobile au-devant de l’orifice vésical, la sonde la re pousse et ne rapporte aucune sensation , ou elle donne ‘une sensation si confuse, qu'on la confond facilement avec celle que produirait une bride ou tout autre saillie de la surface interne du réservoir urinaire ; si le polype est d’une consistance ferme , si suriout il est incrusté à sa surface , la sensation , que fait éprouver le choc de la sonde contre la tumeur , est si analogue à celle qui résulte de la rencontre d’un calcul, que plusieurs praticiens distingués y ont été trompés, et qu’ils ont taillé comme caleuleux des individus qui avaient que des polypes vésicaux. :

Le cathétérisme ne fournit pas de renseignemens plus exacts lorsque le polype est placé de manière à boucher complètement Vorifice du col de la vessie. En effet, si la tumeur est solide , elle oppose une résistance fort srande à Pintroduction de la sonde ; si son tissu est ramolli, il se laisse traverser, et souvent alors il devient le siége d’une inflammation grave et fréquem-

ment mortelle. Mais les engorgemens de la prostate présentent

précisément Îles mêmes caractères, et l’autopsie cadavérique seule peut faire reconnaître le véritable caractère du mal. S'il est si difficile de distinguer les polypes vésicaux du calcul ou du gonflement chronique de la prostate, il est, à bien plus forte raison , impossible de les distinguer des timeurs fongueuses proprement dites, qui produisent exactement les mêmes svmptômes, si ce n’est peut-être que, dans certains cas, elles donnent plus fréquemment lieu à Fhématurie.

Quoi qu’il en soit, ce n’est pas aux accidens de la rétention d'urine ou à ceux qu'a déterminés le cathétérisme forcé que succombent le plus ordinairement les individus affectés de polypes vésicaux , parce que, dans les cas les plus ordinaires, le polype est assez éloigné du col vésical poux que sa présence se borne à gêner lexcrétion de lurine; c’est à l’épuisement lent que déterminent tôt ou tard Les affections chroniques des organes importans à la vie, ou liés par des sympathies étroites avec le reste de l’économie. Quelquefois cependant les progrès de la maladie sont si lents , que les malades s’en trouvent assez peu incommodés; dans quelques cas même, il paraît qu’ils sont susceptibles de s’arrêter tout-à-fait. M. Boyer rapporte qu’un enfant, chez lequel M. Deschamps avait reconnu un polype vésical commencant, en lui pratiquant l’opération de la taille, sortit de l'hôpital de la Charité vingt jours après Popération , ne ressentant plus aucune incommodité qui püt dépendre de la présence de la tumeur. Enfin, une observation rapportée par Werner, et dont le sujet était une femme , semble prouver que, dans certains cas, les polypes vésicaux peuvent se présenter à V’orifice de lurèthre , et donner prise à des instrumens capables de les saisir et de les extraire ; maïs on sent que ces cas heureux sont extrêmement rares, et que ce dernier surtout ne peut se présenter que chez les femmes.

L'art ne peut opposer aux polypes de la vessie qu’un traitement palliatif, qui consiste à modérer par des bains, des

boissons rafraichissantes , et des applications de sangsues faites

pendant les temps d’exacerbation des douleurs , les souffrances ou les incommodités qu'ils provoquent. Un fonticule, établi dans le voisinage dès le début du mal, en retarderait probablement les progrès , au moins dans certains cas.

Le seul cas qui présente aux malades une chance de guérison radicale , est celui où il existe en même temps un calcul et un polype pédiculé , prenant son insertion non loin du col de la vessie ; mais ce n’est qu’au moment où l’on procède à l’opération, que l’on reconnaît ordinairement la présence du polype, le cathétérisme ne faisant reconnaître que celle du calcul. Ce cas s’est présenté à Desault, ayant porté le doigt dans la vessie d’un homme qu'il venait de débarrasser d’une pierre, 1l reconnut qu’un polype , supporté par un pédicule étroit, et prenant son insertion près du col de la vessie, existait dans la cavité de cet organe ; il le saisit avec des tenettes et en fit l’extraction , après avoir rompu son pédicule en Le tordant sur luimême ; le malade guérit. Mais les choses ne sont pas toujours aussi fovorablement disposées. Chez la plupart des malades qui présentent la complication d’un polype et d’un calcul, ou hien la tumeur a une large base, ou bien elle s'implante au sommet de la vessie , ou bien le calcul se trouve enveloppé par la substance même du polype , et dans tous ces cas, soit que, ne soupconnant pas l’existence du polype, ce qui arrive souvent, on le saisisse en même temps que le calcul, soit que, l'ayant reconnu , on le saisisse isolément, son arrachement est presque toujours suivi de la mort. Le succès obtenu par Desault doit-il autoriser à tailler les malades que l’on soupçonne être affectés de polypes vésicaux , afin de se donner les moyens de constater la présence de ces tumeurs, d’en reconnaître le siége précis et la forme, et d’en opérer Pablation sil y a heu ? Nous pensons qu’une semblable opération ne devrait être tentée qu'autant que lon aurait acquis préalablement la certitude que Île polype présenterait les mêmes conditions que celui qu’a opéré Desault; mais comme nos moyens d'investigation sont

r L° { f1e) POLYPES.

insuffisans pour nous procurer des données aussi exactes , il en résulte que l’on doit, dans tous les cas, s'abstenir de toute opération : car on pourrait rencontrer un polype tellement dis posé, qu’il füt impossible de le saisir ; on pourroit même tailler un malade qui n'aurait qu’une cystite chronique , et lexpérience a prouvé que , dans ces cas, la cystotomie a très-souvent des suites funestes. |

On a fait, dans ces dermers temps, quelque bruit d’un instrument propre à faire voir l’intérieur de la vessie. Nous ne pensons pas que l’auteur ait lui-même beaucoup de confiance en ce moyen d'investigation ; car nous avons soumis à la lithotritie un jeune homme qu’il avait sondé cinq ou six fois longuement et péniblement sans pouvoir rencontrer la pierre , et cependant il n’a pas tenté d’inspecter la vessie avec son instrument d'optique.

Des polypes de Putérus.

Des productions polypeuses peuvent s'élever du tissu même de la matrice. Les causes qui les produisent sont tout aussi inconnues que celles des autres polypes. Les filles , les femmes, et, parmi celles-ci, celles qui ont eu des enfans et celles qui sont restées stériles, en sont également affectées. Il n’est même pas nécessaire que les règles soient établies pour que des polypes utérins puissent se développer; chez la jeune fille de onze ans, dont on trouve l’observation dans le Journal de Chirurgie de Desault , les hémorrhagies dépendantes du polype lui-même , ont évidemment précédé les règles de trois ou quatre ans.

Les polypes utérins, presque toujours fibreux, constituent une maladie tellement fréquente, que Bayle a avancé qu’un cinquième des femmes qui arrivent à un âge avancé en sont affectées. Ils peuvent tirer leur origine du corps même de l’uté-

rus, de la face interne de son col , ou de la surface extérieure

POLYPES DE L'UTÉRUS. 5 du museau de tanche. Ces origines différentes apportent quelques modifications dans la marche de la maladie et dans les accidens qu’elle détermine.

Les polypes qui naissent du corps même de l'utérus, se portent tantôt vers la surface péritonéale de ce viscère , et d’autres fois ils font saillie à sa surface interne ; ils constituent, dans le premier cas, ce que les auteurs ont appelé tumeurs fibreuses ou corps fibreux de la matrice.

Le plus souvent ces corps, qui presque toujours sont multiples, conservent un petit volume , et ne déterminent aucun accident qui puisse faire soupconner leur existence. D’autres fois ils acquierent un volume considérable , au point d’égaler , par exemple , en grosseur, la tête d’un homme adulte. Alors ils occasionent dans la santé des femmes quelques dérangemens qui simulent le plus ordinairement une grossesse commençante. Mais ces symptômes durent peu; les règles se rétablissent, et même chez quelques femmes elles viennent plus abondamment ou plus fréquemment , et sont alors précédées et suivies d’écoulemens blancs et abondans; ce n’est guère que dans les cas où la malade touche à l’époque où elles doivent naturellement cesser, qu’elles se suppriment tout-à-fait. Cependant la malade éprouve un sentiment douloureux de tension et de pesanteur dans ia région hypogastrique ; et bientôt on découvre au toucher une tumeur plus ou moins arrondie et régulière, qui occupe soit cette région, soit l’une ou l’autre des régions iliaques, soit toutes ces régions à la fois. Dans la plupart des cas, la tumeur finit par cesser de faire des progrès , et l’on voit alors la malade n’en être plus incommodée que par son poids lorsqu'il est considérable , et reprendre du reste tous les attributs d’une santé florissante ; elle peut même devenir enceinte y mais la gestation est pénible , et l'accouchement a

presque toujours des suites fâcheuses, soit qu'il se fasse avant terme , ce qui est le plus ordinaire, soit qu’il ait lieu à Pépoque naturelle. Cependant quelques femmes, lors même qu’elles

ne sont point devenues enceintes, sont très-fatiguées par la: maladie dont nous parlons; elles maigrissent, perdent leurs. forces , s’infiltrent, et tombent dans le plus grand état de dépérissement.

Les polypes qui font saillie vers la face interne de l'utérus, fibreux pour la plupart comme les précédens, tendent incessamment à s’accroître. Aussi en voit-on qui acquièrent un volume et un poids énormes, et qui, après avoir franchi le col de l’utérus, viennent faire saillie à l'extérieur des parties génitales. On peut, sous ce rapport, diviser la marche de ces polypes en quatre époques principales, qui, chacune, sont remarquables par des phénomènes particuliers. Dans la première, ces tumeurs sont encore renfermées dans la cavité de la matrice; dans la seconde, elles sont en quelque sorte au passage, et font saillie à travers l’orifice du col utérin qu’elles dilatent; dans la troisième , elles sont sorties de la matrice , et elles remplissent le vagin ; dans la quatrième, enfin, elles ont franchi la vulve.

Les symptômes de la première période ressemblent beaucoup à ceux qui accompagnent les corps fibreux développés dans l'épaisseur des parois utérines, et qui font saillie vers la face péritonéale de l’organe ; c’est-à-dire que, pendant long-temps la malade n’éprouve que les symptômes qui appartiennent à une grossesse Commençcante , Symptômes qui sont même beaucoup plus exprimés dans le cas qui nous occupe. Cependant, au bout d’un temps variable, 1l se manifeste de lembarras, de la pesanteur dans la région hypogastrique et vers l’anus ; souvent aussi il survient des écoulemens muqueux , et même des pertes de sang. Si on introduit un doigt dans le vagin, le toucher fait reconnaître que la matrice à acquis du volume et du poids ; sa forme est arrondie et régulière ; à une époque avancée de la maladie ; le col Jui-même est effacé; mais quel que sott le volume qu’ait acquis la matrice, on ne reconnaît aucun ballottement. On voit quelquefois la tumeur acquérir un volume si considérable dans la cavité de l'utérus, qu’elle

n’en peut plus sortir. Alors les pertes et les autres écoulemens deviennent plus abondans et plus fréquens, et les malades s’'épuisent avec rapidité : alors aussi on peut toucher la tuimeur à nu à travers l’orifice du col de l’utérus , qui est entr’ouvert et complètement effacé; on sent qu’elle est lisse, arrondie, et d’une consistance ferme , mais non douloureuse au toucher.

Mais, dans la plupart des cas, le polype s'engage comme une espèce de coin dans le canal que forme le col de l’utérus, et vient se présenter à la partie supérieure du vagin. La maladie est à la seconde époque de sa marche. Ordinairement alors les accidens que la présence de la tumeur occasionent du côté de la matrice diminuent, mais les pertes augmentent sensiblement ; dans quelques cas même, c’est à cette époque que les écoulemens de diverses natures se manifestent pour la première fois. Le toucher fait reconnaître que les bords de l’orifice du museau de tanche sont écartés par une tumeur convexe, lisse, et plus ou moins grosse, séparée, par un enfoncement circulaire , des bords de l'ouverture qu’elle traverse , lesquels font eux-mêmes une saillie circulaire autour de laquelle le doigt ne rencontre que le cul-de-sac qui termine en haut le vagin. Lorsque le polype a acquis dans la matrice un volume considérable, il a, ainsi que nous l'avons dit, de la peine à franchir le col dé cet organe pour se précipiter dans le vagin. Il arrive mème quelquefois qu'après s'être présenté à l’orifice externe du museau de tanche, il se retire dans la cavité de Por gane , de sorte qu'après Pavoir senti distinctement , le doigt ne le rencontre plus. C’est principalement à l’époque des règles que, dans ces cas, le polype se présente à Porifice utérin; 1 n’est pas rare alors que les malades soient prises de douleurs accompagnées d'efforts d'expulsion tout -à- fait analogues à cé qui se passe dans l'accouchement. Si on porte le doigt dans le vagin pendant ces douleurs, on sent distinctement

que. le col de Ja matrice est plus ou moins effacé et entr’ou-

vert, et qu'une tumeur volumineuse et lisse fait effort pour sortir à travers l’ouverture qu’il présente. Si au contraire on pratique le toucher dans l'intervalle des douleurs, et surtout quelques jours après l’époque menstruelle, on trouve Porifice utérin refermé , et l’on ne sent plus de tumeur , au moins à nu;tout ce que l’on peut constater, c’est l'augmentation du volume de la matrice. Ceci explique comment le toucher pratiqué à diverses époques peut conduire à des données diagnostiques différentes et mêmes contradictoires, puisque de deux praticiens qui auront visité la malade à quelques jours d’intervalles, Pur prononcera qu’il n’y a pas de polype , tandis que l’autre sera autorisé à soutenir qu’il a constaté l’existence de cette maladie.

Quoi qu'il en soit, le résultat de ces efforts est ordinaire ment de précipiter le polype dans le vagin ; et le plus souvent même il y parvient sans leur secours, après avoir dilaté peu à peu le col de la matrice , ainsi que nous Pavons exposé. Il est alors arrivé à la troisième époque de sa marche. Le toucher pratiqué à cette époque fait reconnaître dans le vagin une tumeur de consistance ferme , lisse à sa surface, ayant la forme d’une poire , dont la grosse extrémité est dirigée en bas, et dont le pédicule arrondi, plus ou moins gros , et autour duquel on peut promener circulairement le doigt, pénètre dans le col de l’utérus, qui n’y adhère pas et forme autour de lui un bourrelet circulaire distinct, limité au dehors par une rainure profonde et circuiaire aussi, laquelle rainure est terminée en forme de cul-de-sac , et répond à la partie la plus élévée du vagin. Si le col utérin est très-dilaté, et que le polype soit d’un volume médiocre , on peut quelquefois le replacer dans Ja matrice, mais il retombe dans le vagin aussitôt que l’on cesse les manœuvres de réduction. Dès que le polype a abandonné la cavité utérine , les malades se trouvent soulagées, comme cela a lieu toutes les fois que la matrice se débarrasse

d’un fardeau quelconque ; mais la tumeur ne tarde pas à oc-

POLYPES DE L'UTÉRUS. 6x vasioner un sentiment incommode de pesanteur sur la région anale , elle gêne la défécation , elle provoque des envies fréquentes d’uriner, et bientôt , altérée par le contact de Pair, ou gonflée par la gène que le contour de Porifice utérin apporte au retour du sang qui la nourrit, elle fait des progrès plus rapides ; et devient la source d’écoulemens blancs abondans et de pertes de sang fréquentes et copieuses, qui font promptement tomber les malades dans un épuisement anémique complet. :

Ce n’est guère que lorsque l’orifice du vagin est très-large, et que la malade, étant accroupie , fait un effort considérable, que le polype franchit l’ouverture de la vulve et se précipite au-dehors. Aussi, dans la plupart des cas, cet accident n’a-t-il pas lieu ; il ne peut guère arriver sans que le fond de l'utérus, déjà fortement abaissé quand un polype volumineux s’est précipité dans le vagin, ne s'engage entre les lèvres du museau de tanche, et ne forme ainsi un renversement plus ou moins complet de la matrice. Aussitôt que Île polype s’est précipité au-dehors , la malade urine mieux et va plus librement à la selle ; mais elle éprouve des tiraillemens douloureux dans les aines , dans les cuisses et dans la région lombaire. On fait cesser ces accidens en replaçant le polype dans le vagin, ce qui est ordinairement facile quand on procède promptement à la réduction ; mais si l’on attend trop , le polype se gonfle rapidement, devient irréductible, s’enflamme , et quelquefois même se sangrène. |

Les polypes qui naissent de l’intérieur du col de l'utérus sont presque toujours fibreux ; ceux qui naissent de l’extérieur de ce col peuvent l'être également ; mais ils sont souvent vésiculeux , et alors ils sont multiples, au moins ordinairement. Les uns et les autres sont beaucoup moins communs que ceux de l'utérus proprement dits ; ils ne s’annoncent par aucun symptôme qui ressemble à la grossesse ; les premiers accidens qu’ils provoquent sont des écoulemens séro-muqueux, et des

pertes sanguines. On a avancé à tort que les polypes muqueux

n'étaient pas susceptibles de provoquer ce dernier accident ; nous avons vu une jeune et forte fille qui n’avait que des polypes vésicaleux pendans à la périphérie du col de l’utérus, et qui était très-fatiguée par les écoulemens sanguins et autres auxquels ces tumeurs donnaient lieu. Les premiers s'opposent presque dès leur naissance à la fécondation , parce qu’ils dévient le col de l’utérus; les autres ne s’y opposent que plus tard, et quand ils ont acquis un certain volume. Le toucher fait aisément connaître l'existence et le lieu d’origine de toutes ces espèces de polypes.

Quel que soit le lieu d’où les polypes qui se développent dans les voies génitales de la femme tirent leur origine, qu’ils viennent de l'utérus ou du vagin , le diagnostic n’en est pas toujours aussi facile que la description que nous venons d’en donner semblerait l'indiquer; on les confond au contraire assez souvent avec d’autres maladies,

Il est évident, par exemple, que lon ne peut que présumer l'existence des corps fibreux de la matrice qui restent renfermés dans l’épaisseur des parois de cet organe, ou qui se portent du côté de sa surface péritonéale , et qu’il est souvent tout-à-fait impossible de les distinguer de diverses tumeurs anormales qui peuvent se développer dans le voisinage de l’utérus. Les polypes utérins proprement dits, tant qu’ils sont encore renfermés dans la cavité du corps de la matrice, ne fournissent que des signes équivoques qui peuvent être confondus avec ceux de la grossesse. À la vérité, les écoulemens de toute nature , les douleurs que la malade éprouve , l’état anémique dans lequel elle tombe , éloignent bientôt cette idée ; mais ces divers accidens peuvent dépendre d’une inflammation chronique de l'utérus, et 1l est souvent impossible de distinguer cette affection du polype. Toutefois, l’altération de la santé générale, qui survient par l’effet des progrès d’un polype utérin,

offre quelques différences qui la distinguent de celle qui est

Yeffet d’une métrite chronique. Dans le premier cas, c’est un état purement anémique, les malades pâlissent rapidement, s’infiltrent même quelquefois, et leur pouls est petit et fréquent ; mais la peau est fraîche ; tandis que dans la métrite chronique avancée , il y a chaleur à la peau, petitesse et raideur du pouls, bouflisure du visage , etc. Cependant , ces différences ne sont pas toujours tellement tranchées, que l’on puisse facilement les saisir, et dans l’état actuel de la science il n’y à qu’un seul cas qui puisse permettre de porter un diagnostic certain ; c’est celui où, le col étant effacé et entr’ouvert, il est possible de sentir la tumeur immédiatement à travers l'ouverture arrondie et à bords minces du museau de tanche. En introduisant un spéculum , on peut aussi dans ce cas voir le polype à nu.

Lorsque le polype commence à faire saillie à travers l’orifice du col de l'utérus, son existence est beaucoup plus facile à constater; mais on peut le confondre avec la tumeur formée par un renversement complet de la matrice , avec laquelle il a beaucoup de ressemblance. Toutefois , si l’on considère que le renversement de la matrice n’a ordinairement lieu qu’à la suite de l’accouchement, et que la tumeur formée parle fond de ee viscère incomplètement renverséest douloureuse au toucher, molle et facilement réductible , tandis que le polype se présente avec des conditions opposées, on évitera facilement la méprise. D'ailleurs , la marche ultérieure de la maladie leverait bientôt tous les doutes ; car le polype ne tarde pas en général à descendre dans le vagin, et alors il est facile de reconnaître qu'il est plus épais en bas qu’en haut , tandis que le renversement de l’utérus suit une marche plus lente, et que la tumeur qu’il détermine conserve la forme hémisphérique qu’elle à dès l’origine. Les méprises deviennent plus difficiles à mesure que la tumeur se précipite plus complètement dans le vagin ; aussi, est-il en général fort difficile d’en commettre quand le polype

utérin yesttout-à-fait descendu, et qu'il n’est ni très-ancien, ni

très-volumineux, parce qu'il est facile d'en apprécier le volume, la forme , la consistance et le lieu d’origine. Elles redeviennent possibles, au contraire, et même , dahs quelques cas, difficiles à éviter, quand les deux circonstances que nous venons d’indiquer existent. En effet, lorsque le polype devient très-volumineux , il remplit complètement le vagin , et il repousse en haut le col de la matrice, de manière à le rendre inaccessible au doigt :-et quand il est fort ancien, il arrive quelquefois , rarement cependant , qu’il contracte des adhérences avec les parois du canal qui le contient. Dans le premier de ces cas, il est impossible de constater le passage du pédicule du polype à travers le col de l’utérus ; dans le second, il est impossible de porter le doigt autour de la tumeur, et par conséquent de déterminer d’une manière exacte , et sa forme, et le lieu d’où elle: tire son origine. On peut alors prendre et l’on a pris souvent un gros polype utérin pour un renversemement complet de l’utérus, ou pour une descente de cet organe. Cependant la consistance et la sensibilité de la tumeur n’est pas la même dans ces différens cas ; la marche de la maladie offre aussi quelques différences , et, en comparant attentivement toutes les circonstances présentes et commémoratives, on parviendra dans la plupart des cas, et souvent même avec facilité, à établir un diagnostic exact. |

On peut encore se tromper quand le polype a franchi la vuive. Des prâticiens, induits en erreur par quelques fissures existant au sommet de la tumeur, l’ont confondue avec la matrice complètement précipitée. D’autres même, ayant excisé des polypes ainsi tombés hors des parties génitales, ont cru avoir amputé le viscère, et n’ont point été détrompés par l'examen anatomique de la tumeur, parce que dans quelques cas où elle est frappée d’une dégénération avancée, il se forme dans son centre des cavités qu'ils ont prises pour celles de l’utérus. De semblables erreurs sont fort difficiles à expliquer. Une méprise plus facile

à commettre dans ce cas, est celle qui consiste à ne pas recon-

POLYPES DE L'UTÉRUS, 65 naître les limites qui séparent le tissu du polype de celui de la matrice. Îl arrive en effet souvent alors, ainsi que nous l'avons dit, que la tumeur attachée au fond de l'utérus entraîne avec elle cet organe au-dehors en le renversant. Cependant, avec de l'attention ,-on peut encore éviter de commettre une erreur fâcheuse, en cela qu’elle pourrait conduire à porter l’instru-

ment tranchant ou la ligature sur le tissu même de la matrice. Cet organe en effet est sensible , et le polype ne lest pas. Là donc où la tumeur est douloureuse au toucher existe le tissu de la matrice : là oùelle est insensible est celui du polype.

Enfin , à queique époque qu’on les examine, on peut confondre les polypes utérins avec les affections cancéreuses du col de la matrice : et ce n’est pas seulement quand le polype lui-même est frappé de dégénération que cette méprise a été commise. On conçoit en effet qu’alors, si surtout la tumeur est ancienne et volumineuse , la difficulté d'atteindre avec le doigt le pédicule du polype et le corps de la matrice peut rendre le diagnostic difficile, quoique cependant le volume même de la tumeur soit une raison de penser qu’il y a plutôt un polype qu’une affection du corps utérin, puisque dans celles-ci les parties malades n’acquièrent jamais un volume considérable. Mais on a encore pris pour des cancers du col de la matrice des polypes qui n'étaient atteints d'aucune dégénération , et qui présentaient bien tranchés, tous les caractères propres à ce genre de tumeurs; cela vient probablement de ce que quelques polypes acquièrent de la dureté et deviennent inégaux à leur surface; cependant, il semble que toutes les fois que le doigt peut atteindre le colde l’utéruset contourner le pédicule de la tumeur,

toute méprise doit être impossible , et telle serait notre opinion, si nous n'avions vu plusieurs fois M. Dupuytren opérer la résection de polypes que plusieurs chirurgiens des plus habiles de la capitale avaient pris pour des cancers utérins , et rendre ainsi à la vie des malades condamnées à une mort certaine, par les méprises dont elles avaient été l’objet.

Nr,

Cr

Les polypes qui tirent leur origine du col de l’utérus ou du vasin, beaucoup plus rares que les précédens , ne peuvent que difficilement être pris pour d’autres affections. Tant qu’ils sont d’un volume médiocre, on peut facilement reconnaître leurs points d’attache. Quand ïls ont acquis un volume considérable , on n’y parvient que plus difficilement, et cela est même quelquefois impossible ; mais la consistance et l’aspect de ces tumeurs , et la connaissance des circonstances commémoratives , suffisent ordinairement pour éclairer suffisamment le diagnostic.

Le pronostic des polypes utérins, en général grave, varie toutefois pour les différentes espèces.

Nous avons déjà vu que les tumeurs fibreuses qui se développent du côté de la surface péritonéale , entraînent rarement la mort, et qu'après avoir fatigué les malades pendant un temps plus ou moins long , on voit ordinairement les douleurs céder, et la santé se rétablir, quoique la tumeur persiste.

Les polypes qui tirent leur origine de la cavité de la matrice ont, comme nous l’avons dit, l’inconvénient de déterminer le renversement de l’organe , et d'ajouter ainsi aux douleurs de la maladie celles qui accompagnent le renversement de l’utérus. Ils ont de plus l'inconvénient de faire quelquefois des progrès si considerables avant de franchir le col de la matrice, qu'ensuite ils ne peuvent plus sortir de la cavité de l'organe , et restent alors incurables. Ces polypes, qu’ils soient sortis ou non de la cavité utérine, et ceux qui naissent des autres points que nous avons indiqués, peuvent épuiser les malades par les pertes blanches et rouges qu'ils déterminent; et, en dégénérant ; ils peuvent entraîner la mort à la manière des cancers utérins.

Cependant il n’en est pas toujours ainsi; on a vu des polypes cesser tout à coup de faire des progrès et de suinter, de telle

sorte que les malades n’en ont plus été incommodées que par la

gène qu'ils apportaient aux fonctions des parties voisines. Dans d’autres cas, le polype tiraillant son pédicule, finit par l'amincir et par le rompre, et les malades se trouvent spontanément guéries. D’autres fois, lorsque le pédicule de la tumeur se trouve fortement serré par le col de l’utérus, et lorsque surtout la tu— meur à franchi la vulve, elle se gonfle, s’enflamme, se gansrène et se détache , et la guérison est encore la suite de cet accident. Mais on sent qu’il est impossible de compter sur de semblables guérisons , et qu’il est toujours indiqué de détruire ces tumeurs lors même qu’elles ne fournissent point d’écoulemens ou qu’elles ont cessé d’en fournir, ne füt-ce que pour délivrer les malades de la crainte ou de l’attente d’un état plus grave, et surtout pour détruire les obstacles qu’elles apportent à la fécondation et à la gestation. Toutes ne sont cependant pas susceptibles de s'opposer complètement à cette fonction. Nous avons déjà vu que les tumeurs fibreuses proprement dites n’empèchaient pas les femmes de concevoir, mais qu’elles rendaient lies couches périlleuses. Plusieurs observations rapportées par Levret (1) prouvent que non-seulement une femme affectée de polype utérin volumineux et arrivé à la troisième époque de sa marche, peut concevoir, mais même accoucher heureusement à terme ; mais malgré ces faits, il n’en reste pas moins constant, qu’en général les polypes utérins s'opposent à la fécondation , et même , dans d’autres cas, au coït, et que, lorsqu’ils n’ont pas empêché la femme de concevoir, ils accé- Ièrent l’époque de l'accouchement, et en rendent les suites périlleuses.

Caractères anatomiques. L’inspection anatomique prouve que les polypes qui tirent leur origine, soit du vagin, soit de l’uiérus, sont en général de la même nature que ceux quise déve- loppent partout ailleurs. Seulement , les polypes qui naissent du

corps même de l’utérus étant beaucoup plus communs que les

(x) Voyez les Mémoires de l'Académie de chirurgie , tom. HT.

DE

autres, et presque toujours fibreux , il en résulte que les polypes muqueux se font plus rarement remarquer dans les voies génitales que les autres, ce qui est l’inverse de ce que l’on trouve dans les fosses nasales.

Les corps fibreux qui se portent vers la surface péritonéale de l’utérus sont très-souvent multiples, et, dans ces cas, ils déforment cet organe au point de le rendre presque méconnaissable. Lorsqu'ils naissent dans l’épaisseur même des parois de la matrice, ils y restent’ pendant quelque temps renfermés cet comme chatonnés. Dans tous les cas, ils sont peu adhérens à la substance même de l’organe aux dépens duquel ils se développent, et il est toujours facile de distinguer leur substance dela sienne. Ces corps, quand ils sont fort anciens, deviennent cartilagineux et même osseux (calculs de la matrice); alors ils ne font plus de progrès; ce qui explique la cessation , après un certain laps de temps, des douleurs et des autres accidens qu’ils avaient d’abord provoqués.

Les polypes qui font saillie du côté de la cavité utérine , naissent presque toujours de son fond entre les insertions des deux trompes d’Eustache. Tant qu’ils restent renfermés dans la matrice, ils conservent dans toute leur masse l'apparence et la texture fibreuses. Ce sont ces polypes qui, lorsqu'ils sortent de l’utérus , entrainent avec eux le fond de cet organe, et le renversent en totalité ou en partie. Leur pédicule est plus ou moins gros; 1l n’est pas toujours proportionné au volume de la tumeur; le plus souvent il ne contient que des vaisseaux d’un petit cali bre; quelquefois cependant il en contient d’assez gros pour qu’on en puisse percevoir les battemens au toucher. Beaucoup d'auteurs ont dit que les polypes utérins sont recouverts par une enveloppe ferme et résistante , qu’il est assez facile de séparer de leur tissu. M. Hervez de Chégoin (1), ayant eu dans ces derniers

(x) Voyez Journal général de médecine , cahier d'octobre 1827.

POLYPES DE L'UTÉRUS. 6g

temps l’occasion d'examiner cette enveloppe sur plusieurs polypes , a reconnu qu’elle était de nature musculaire et formée par le tissu même de la matrice, que la tumeur, née dans Pépaisseur des parois de cet organe, avait pousséau-devant d’elle, dans ses développemens sugcessifs, non-seulement dans la cavité utérine, mais encore , à travers l’orifice du col , jusque dans le vagin. Ge praticien pense en outre que la constriction exercée par le col de l'utérus sur le pédicule du polype suffit à la longue pour couper cette tunique ; etil explique la différence des résultats de la ligature , lune des méthodes opératoires que l’on oppose à ce genre de maladie, par la différence des époques où l’on opère. Suivant lui, si on lie le polype avant que la section de la tunique soit opérée par le col utérin, on agit sur le issu même de la matrice, et linflammation se propage facilement à cet organe. Dans le cas contraire , le fil n’agissant que sur des parties moins sensibles , linflammation se borne aux points sur lesquels il agit immédiatement. Les faits d'anatomie pathologique observés par M. Hervez sont fort importans ; cependant, quoique, depuis qu’ils sont arrivés à notre connaissance, nous n’ayons eu aucune occasion d'examiner la texture des polypes utérins ,et par conséquent d'observer rien quileur soit contraire, il nous semble que nous avons trop évidemment vu des polypes encore renfermés dans la cavité de la matrice, présenter à l’extérieur la couleur blanche et resplendissante du tissu fibreux , pour que nous puissions admettre que ces faits soient lexpression d’une disposition tout-à-fait générale.

Les polypes fibreux qui naissent du col de l'utérus déterminent une augmentation considérable du volume de la partie du col utérin qui leur donne naissance. Cette partie semble alors se prolonger et même se confondre avec le polype : il est quelquefois assez dificile de distinguer le point où commence la substance de l’un et où finit celle de l'autre. Dans ce cas , le col

utérin ést toujours déformé et dévié,

Les polypes qui restent renfermés dans la cavité utérine peuvent passer , mais rarement , à l’état cartilagineux , et, plus rarement encore , de l’état cartilagineux à l’état osseux ; quelquefois ils s’enflamment et contractent des adhérences par quelque point de leur surface avec la face interne de l’utérus. Les polypes nés de l’utérus ou de son col, qui sont saillans dans le vagin, ceux qui naissent de l’extérieur du museau de tanche, et ceux qui naissent du vagin lui-même, peuvent aussi contracter des adhérences avec ce canal. Adhérens ou non, ils dége-

nèrent de bonne heure dans toutes celles de leurs parties qui sont exposées au contact de l'air. Leur surface devient inégale et plus ou moins semblable à celle du chou-fleur ; leur consistance diminue ; ils s’'amollissent, deviennent rouges, faciles à déchirer , saignent facilement et souvent, et quelquefois même passent à la dégénération carcinomateuse ; mais leur pédicule reste pendant long-temps sain.

Le volume des polypes fibreux devient quelquefois fort considérable ; on en a vu qui pesaient jusqu’à douze livres.

Nous avons déjà dit que les polypes muqueux naissent ordinairement du museau de tanche; ils ne présentent rien de parüiculier.

Tels sont les caractères anatomiques les plus importans des polypes utérins et vaginaux; nous devons ajouter cependant qu’on trouve cà et là dans les auteurs quelques descriptions de tumeurs nées de la matrice, et qui présentaient une texture différente de celle que nous venons d'indiquer. Quelques-unes étaient spongieuses; d’autres renfermaient des cavités vides ou contenant des liquides de diverses natures ; mais ces eas sont fort rares.

Traitement. On ne peut détruire les polypes utérins que par des procédés chirurgicaux ; ces procédés sont la cautérisation , la torsion, la ligature et l’excision ou amputation.

La cautérisation, que lon pratiquait soit à l’aide du cautère

POLYPES. DE L UTÉRUS. 74 actuel, soit à l’aide des caustiques, est trop dangereuse pour pouvoir être employée comme méthode générale. Son emploi, en effet, peut être suivi de deux inconvéniens graves : celui de l’extension de l’action des agens caustiques ou de l’inflammation qu’ils ont déterminée aux parties voisines, et celui de provoquer la dégénération carcinomateuse de la tumeur ; et ces in convéniens offrent cela de particulier, que si lon évite l'un, on tombe presque nécessairement dans l’autre; si on ménage trop les cautérisations , il faut y revenir plus souvent, et la désénération de la tumeur devient immimente; et si, pour éviter cette dégénération , on pratique des cautérisations profondes, l’action du caustique ou l’inflammation peuvent aussi s'étendre aux organes voisins, et notamment au péritoine. Aussi la cautérisation est-elle aujourd’hui généralement abandonnée. Cette méthode, d’ailleurs, n’était applicable qu'aux polypes sortis de la matrice.

La rupture du pédicule du polype par torsion à été préconisée par plusieurs chirurgiens; elle a réussi à Boudou, dans un cas où. il n'avait pu appliquer une ligature. Cette torsion fut douce et ménagée, et elle a suffi pour rompre le pédicule du polype, qui, à la vérité, avait peu d'épaisseur. Il est évident qu’un semblable procédé ne peut être applicable qu’aux cas où le toucher a fait reconnaître que le pédicule de la tumeur est fort mince ; et encore la crainte de voir la torsion se propager à quelque partie du tissu même de la matrice, et déterminer une déchirure , Va-t-elle fait généralement rejeter, malgré le conseil qu’on a donné, pour prévenir cet inconvénient, de nc tordre la tumeur qu'après avoir saisi son pédicule avec de fortes pinces. Cette méthode, comme la précédente, ne convenait qu’au traitement des polypes qui avaient franchi le col utérin.

La ligature , qui devait un jour remplacer avantageusement ces deux méthodes, n’a pendant long-temps été appliquée qu'au pédicule des polypes qui avaient franchi la vulve. On la

pratiquait de plusieurs manières; tantôt lorsque le pédicule navait qu'une épaisseur médiocre, on l’embrassait tout entier avec un lien composé de plusieurs fils cirés, que Fon serrait aussi fort que possible; tantôt lorsque le pédicule était fort épais, on le traversait de part en part avec une aiguille armée de deux liens composés comme il vient d’être dit, et que l’on nouait séparément chacun sur une moitié du pédicule, Dans les deux cas, ces ligatures étaient placées aussi baut qu'il était possible , sans qu’elles portassent sur le fond de la matrice, ordinairement renversée et entraînée au dehors avec la tumeur. Les différences de couleur et de structure des deux tissus , la sensibilité de celui de la matrice et l’insensibilité de celui du polype, servaient à les faire distinguer et à tracer la limite que ne devait pas dépasser le lien. Quelquefois on laissait le polype se mortifier et se détacher de lui-même ; dans d’autres cas, on l’amputait sur-le-champ au-dessous de la ligature ; d’autres fois, enfin, on n’opérait la section de son pédicule qu’après quelques jours, et lorsque l’abondance et la fétidité des écoulemens sanieux qu’il fournissait, devenaient incommodes ou dangereuses pour les malades. De quelque manière que la séparation en fût opérée , aussitôt que le polype était détaché, la matrice remontait au lieu qu’elle occupe ordinairement. Si c'était avec l’aide de l'instrument tranchant, le fil remontait avec l’utérus, et se détachait au bout d’un temps variable, dont la durée dépendait du degré de constriction qu'il exerçait, et du volume du polype.

C’est à Levret qu’on doit les premiers instrumens propres à porter les ligatures jusque sur le pédicule des polypes encore renfermés dans le vagin. Après plusieurs essais , les instrumens auxquels Levret s’est arrêté sont au nombre de deux. Le premier, dont nous avons déjà parlé à l’occasion des polypes nasaux , est composé de deux canules de dimension suffisante pour recevoir le fil, soudées l’une à Pautre parallèlement dans toute

leur longueur , et formant par leur adossement un double ey-

lindre long de huit pouces , ouvert à ses deux bouts, renflé lé sérement à l’une de ses extrémités, et portant à l’autre, de chaque côté , un petit anneau correspondant à chacune des canules. Pour garnir cet instrument et le rendre prêt à être employé, on prend un fil d'argent de coupelle recuit, épais d’un quart de ligne au moins, et long de deux à trois pieds ; on introduit un des bouts de ce fil dans une des canules, par celle de ses ouvertures qui correspond à l’extrémité renflée de linstrument; on le fait sortir par l'extrémité opposée, et on le fixe à anneau correspondant en le tordant autour; on passe alors de la même manière le second chef du fil dans l’autre canule, et quand il en a parcouru toute la longueur, on lattire de manière à ne plus laisser vers l’extrémité renflée du double cylindre, qu’une anse proportionnée aux dimensions du vagin, dans lequel elle doit pénétrer sans se déformer , et on le laisse libre.

Pour appliquer la ligature ainsi préparée, on fait coucher la malade en travers sur le bord de son lit garni d’alèzes, les cuisses relevées et écartées l’une de l’autre, et les pieds appuyés sur des chaises ou soutenus par des aides ; on commence, en suivant le procédé le plus généralement recommandé, par présenter l’anse dans le sens de la longueur de la vulve , et par la faire pénétrer dans le vagin Le long d’une de ses parois latérales, de manière à ce qu’elle glisse entre cette paroi et le polype. Lorsqu’elle est parvenue à une certaine hauteur, on repousse le chef libre du fil dans la canule qui le renferme, de maniére à grandir l’anse ; et quand on sent une résistance qui indique que celle-ci touche au fond du vagin, on introduit le doigt dans ce canal, en le dirigeant le long du fil, pour s'assurer que l’anse est convenablement ouverte ; alors on porte le double cylindre et l’anse vers le côté opposé du vagin, de manière à faive passer le polype dans l’anneau formé par le fil, et enfin, quand le doigt introduit de nouveau reconnaît qu’on a réussi ;

en tire le fl en repoussant le double cylindre, et on rétrécit

l’anse autant que possible pour étreindre le pédicule de la tumeur. On entortille alors le chef libre du fil autour de l'anneau correspondant, et on tourne le double cylindre sur lui-même pour augmenter la constriction. Il nous a toujours paru beaucoup plus simple de passer dans l’anse deux ou trois doigts qui viennent saisir les côtés du polype, et qui servent à conduire le fil, du corps de la tumeur sur son pédicule.

Levret ayant reconnu qu'avec cet instrument on ne peut pas embrasser de très-gros polypes , et que le fil d'argent se casse souvent quand on le tord sur lui-même pour augmenter la constriction , soit au moment de l’opération , soit les jours suivans , a imaginé un instrument qui lui a paru plus propre à embrasser des tumeurs volumineuses, et à l’aide duquel il entourait le pédicule avec une forte ficelle , sorte de lien beaucoup moins exposé à se casser qu'un fil métallique.

De même que le double cylindre, cet instrument est composé de deux canules ; mais elles sont articulées comme les deux branches d’une pince, et présentent des anneaux analogues à ceux dont les instrumens de ce genre sont pourvus. La partie des deux canules comprises entre le point de jonction et les anneaux, est droite et longue de deux pouces et demi environ ; depuis ce point jusqu'à l’autre extrémité, chaque branche est longue de trois à cinq pouces, afin de pouvoir s’accommoder aux différences que présente le volume de la tumeur , chez les différens individus; elle est courbée dans. presque toute son étendue , de manière à regarder l’autre par sa concavité , et elle redevient droite ou même se courbe lésèrement en sens inverse près de son extrémité libre. Pour se servir de cet instrument, on passe dans chacune des canules. les deux chefs d’un fort cordonnet de soie ou d’une forte ficelle que lon fait sortir par lextrémité correspondant aux anneaux. Les deux chefs sont attirés jusqu’à ce qu'il n’y ait plus d’anse hibre au bout de l'instrument , et ils restent tous deux péndans.

Cette espèce de pince est introduite fermée , et conduite entre

POLYPES DE L'UTÉRUS. m5 le vagin et le polype jusqu’au pédicule de la tumeur; on en écarte alors les branches ; et, tandis qu’on porte l'instrument ainsi ouvert vers le côté du vagin opposé à celui par lequel il a été introduit , les doigts de l’autre main aident la tumeur à passer à travers l’écartement des branches. On referme alors les pinces , en même temps que l’on tire les deux chefs du fil, et que l’on pousse l’instrument de manière à être sûr que le fil embrasse exactement le pédicule du polype et le serre convenablement. On noue alors ensemble les deux chefs de la ligature sur l’extrémité des deux canules, que l’on maintient ensuite rapprochées à l’aide d’une bandelette de linge ou d’un cordonnet qui passe dans les anneaux , et que l’on noue autour de l'extrémité libre de l’instrument; après quoi celleci est ramenée vers une des cuisses et fixée contre elle par un lien qui, passant dans les anneaux , fait le tour du membre.

Malgré ce perfectionnement , les instrumens de Levret ne peuvent pas encore servir à lier des polypes d’un très-gros volume.

Herbiniaux et Desault ont comblé la lacune qui existait à cet égard. Les instrumens de ce dernier sont les seuls qui soient maintenant en usage ; ces instrumens sont : deux porte-nœuds, et un serre-nœud (1).

Les deux porte-nœuds n’ont pas la même forme; l’un , que M. Boyer appelle canule porte-nœud, est une canule d’argent longue de sept pouces, un peu courbée vers une de ses extrémités qui est terminée en larme , et portant à l’autre deùx anneaux , un de chaque côté.

L'autre porte-nœud est formé d’une canule d'argent , longue de cinq pouces, et droite , dans laquelle est renfermée une tige d’argent ou d’acier plus longue qu’elle d'environ deux pouces. Celle-ci est fendue à l’une de ses extrémités suivant sa longeur , en deux parties qui chacune supportent un demi-anneau. Quand on fait glisser la canule vers Pextrémité opposée de la tige, ces

(1) Voyez Journat de chirurgie , tom. IV.

deux parties s’écartent par leffet de leur élasticité , et les deux demi-anneaux qu’elles supportent s’éloignent l’un de l’autre ; quand on fait glisser la canule en sens contraire , les deux demi-anneaux se rapprochent et se joignent de manière à former un anneau complet. L'autre extrémité de la tige présente une échancrure qui se termine par une fente étroite. M. Boyer appelle se second instrument pince porte-nœud.

Le serre-nœud est une tige d'argent terminée à une de ses extrémités par un anneau qui en part à angle droit, et dont l’autre extrémité, aplatie, porte une échancrure qui dégénère én une fente étroite dirigée dans le sens de la longeur de l'instrument.

Pour préparer l’appareil , on retire la tige de la pince portenœud dans la canule qui la contient , jusqu’à ce que le rapprochement des demi-anneaux fasse un anneau complet, dans lequel on passe un des chefs d’une ligature de deux pieds de longuenr, et l’on fixe ce chef en le renversant dans l’échancrure que présente à l’autre bout la tige de la pince. On passe ensuite le second chef du fil, qu’on laisse beaucoup plus long que le précédent , dans la canule porte-nœud , et on l’arrête autour d’un des anneaux que présente cette canule à celle de ses extrémités par où sort le fil. L’instrument ainsi préparé est prêt à servir. Lorsqu'on veut procéder à l’opération, la malade étant placée comme il a été dit plus haut, on introduit les deux portenœuds parallèlement l’un à l’autre à l'entrée du vagin , vers le point où le toucher a appris que lon rencontrerait le moins de difficultés , et on les fait glisser entre ce canal et le polype, jusqu'à la partie la plus élevée du pédicule de celui-ci, quel que soit le lieu d’où il tire son origine. On tient immobile la pince porte-nœud ; on détache le chef du fil fixé à l’un des anneaux-de la canule porte-nœud , et on fait décrire à celle-ci le tour du polype , de manière à jeter une anse de fil autour du pédicule de la tumeur. Quand elle a rejoint le porte-nœud qui est resté immobile , on les change de main et on les croise de

manière que le chef de l’anse qui sort de la canule porte-nœud , soit retenu par l’autre ; on retire alors cette canule sans crainte de déplacer le fil qu’elle a conduit autour du polype.On détache le chef du fil fixé dans la fente que présente l’extrémité libre de la tige de la pince porte-nœud ; et les deux chefs de la bgature se trouvant libres, on les engage tous deux dans l'anneau du serre-nœud, que l’on pousse aussi haut que possible dans le vagin. Conduit par les deux chefs du fil , il arrive au pomt de leur entre-croisement sur le pédicule du polype ; on retire alors un peu à soi la canule de la pince porte-nœud en la faisant glisser sur la tige : l'anneau s'ouvre, laisse échapper le fil sans le déplacer , et l’on retire l'instrument. Le serre-nœud est alors de nouveau poussé contre le pédicule , en même temps que , par un mouvement contraire, on tire à soi les fils, et lorsque l’on sent que l’on exerce une constriction suffisante , on renverse les deux chefs de la ligature dans l’échancrure du serre-nœud , que l’on abandonne dans le vagin.

De quelque manière que l’on ait procédé dans l'application de la ligature , il faut, autant que cela est possible , serrer le fil assez pour interrompre complètement la circulation dans la tumeur. L'expérience a prouvé qu’en procédant de cette manière , on a beaucoup moins à craindre les accidens consécutifs, et que la chute du polype est beaucoup plus prompte. Mais quelquefois le volume du pédicule est trop considérable pour que la circulation puisse être interrompue du premier coup; il faut alors la serrer chaque jour davantage , jusqu’à la chute du polype. Les soins consécutifs consistent à combattre par des injections faites avec quelque liquide anti-septique , la malpro- preté et les dangers qui résultent, pour la malade, des écoulemens fétides qui ne manquent pas de survenir par l’effet de la morüfication de la tumeur , et dont l’abondance , toujours assez considérable , est proportionnée à son volume. On sent, en effet, -que la matière de ces écoulemens doit irriter les parties sur les-

quelles elle séjourne, et que, décomposée par la chaleur du

corps , elle peut être absorbée et donner lieu par suite à de sraves accidens.

Toutefois ces dangers ne sont pas les seuls attachés à la ligature des polypes .utérins ; assez souvent, en effet, il arrive qu’une inflammation vive se développe dans le lieu sur lequel est appliqué le fil , et s'étend de là aux organes voisins. La matrice, le péritoine et le tissu cellulaire du bassin , peuvent être envahis par elle ; une mort prompte est œuelquefois la suite de cet accident redoutable. Il est toutefois assez facile à prévenir , lorsqu’on surveille attentivement l’état des malades ; il suffit pour cela de relâcher la ligature, dès qu’il survient dans la partie une douleur vive qui se propage aux lombes, aux reins et aux cuisses , surtout si cette douleur est assez forte pour exciter sympathiquement le cœur , lestomac et le cerveau. Cependant dans quelques cas ce moyen ne suffit pas, et il faut attaquer linflammation par les moyens appropriés. On doit alors attendre que les accidens soient complètement calmés pour réappliquer la ligature.

La rescision des polypes utérins, déjà indiquée par Ætius, était pratiquée par Fabrice d’Aquapendente , à l’aide de lonoues pinces terminées en bec de cuiller tranchante, qu’il portait jusque sur le pédicule de la tumeur. Sans doute que la difficulté de porter des instrumens tranchans dans le vagin, de manière à ce qu’ils n’agissent que sur le pédicule de la tumeur, ét la crainte de voir naître des hémorrhagies dangereuses, qu’on évite sûrement par la ligature, sont les causes qui ont fait promptement préférer cette dernière méthode, dès que l’on a été pourvu d’instrumens propres à porter le fil à toutes les profondeurs. Cependant M. Dupuytren , fondé sur la nature fibreuse de ces tumeurs, et sur la facilité avec laquelle la matrice se laisse abaisser jusqu’au niveau de la vulve, a pensé que la crainte de l’hémorrhagie était chimérique dans la plupart des cas, et que les difficultés que la position profonde du pédicule de la tumeur oppose à l’application de l’ins-

trument tranchant, pouvaient être facilement surmontées. Voici le procédé qu'il emploie.

La malade étant placée convenablement, il commence par s'assurer, au moyen du toucher, si le polype n’a pas contracté d’adhérences avec le vagin. S’il en rencontre, ce qui est fort rare , il les coupe avec de longs et forts ciseaux courbés sur leur plat, et dont les tranchans , un peu émoussés, divisent les tissus en les contondant légèrement et en froissant les petits vaisseaux qui pourraient fournir du sang.

Lorsque cette dissection difficile est terminée ; ou lorsque le polype s’est trouvé libre de prime abord, on le saisit avec une forte pince de Museux , et on Pattire au dehors, en lui faisant franchir l’ouverture de la vulve , quel que soit son volume. Le pédicule apparaît alors entre les lèvres du museau de tanche, que l’on peut ordinairement voir en écartant les lèvres de la vulve ; et il ne reste plus qu’à en opérer la section. M. Dupuytren se sert pour cela des ciseaux courbes à tranchans mousses. Si, avant de couper le pédicule du polype, on s’apercevait qu’il contint quelques gros vaisseaux, dont les battemens se feraient sentir au toucher, il faudrait n’amputer la tumeur qu'après avoir serré convenablement une forte ligature sur son pédicule. Aussitôt que celui-ci est coupé , la matrice remonte brusquement à sa place, et le moignon du pédicule va se cacher dans sa cavité, au point que le toucher ne peut plus ordinairement le faire sentir. Les suites de cette opération sont extrêmement simples ; ordinairement l’écoulement de sang est très-modéré, et s'arrête de lui-même au bout de quelques heures. M. Dupuytren n’a été qu'une fois obligé de recourir au tamponnement pour remédier à un suintement assez abondant qui donnait quelques inquiétudes, et les suites de son opération n’en ont pas été moins heureuses. La malade se trouva sur-le-champ débarrassée des écoulemens blancs et des pertes qui la fati- guaient; et, au bout de quelques jours , elle fut complètement rétablie. Cette méthode , lorsqu'on la pratique suivant le pro-

cédé de M. Dupuytren, à donc de grands avantages sur la ligature, la seule qu’on lui préfère encore assez généralement aujourd'hui ; elle est beaucoup plus prompte, puisqu'elle débarrasse incontinent les malades, tandis qu’il faut toujours plusieurs jours pour qu'une ligature, quelque serrée qu’on la suppose , puisse couper le pédicule du polype ; elle est plus facile, car on peut toujours amener un polype au dehors de la vulve, ei, une fois là, il est toujours aisé d’en pratiquer la résection; elle est applicable à un plus grand nombre de cas, puisqu’elle s'applique aussi bien aux polypes utérins volumineux et adhérens , qu'aux autres, tandis que la ligature ne peut être appliquée qu'aux polypes libres et d’un médiocre volume ; enfin, celle a des suites beaucoup plus favorables , puisque les malades sont préservées de linflammation locale, et surtout des affections graves que provoquent presque nécessairement Paction lente de la ligature et les écoulemens abondans et fétides que fournit la tumeur en putréfaction. Nous ajouterons qu’elle est applicable mème aux poiypes qui sont encore renfermés dans la matrice; car nous avons vu M. Dupuytren, dans un cas de ce genre, placer un speculum uteri dans le vagin, inciser en haut et en bas l’orifice du col de l’utérus, dont les lèvres effacées formaient une ouverture circulaire, à bords minces, de la grandeur d’une pièce d’un franc, à travers laquelle on distinguait le corps du polype ; saisir la tumeur avec une pince de Museux , l’attirer au dehors, ct en couper le pédicule avec autant de facilité que si, depuis long-temps, elle eût été contenue dans le vagin.

Les polypes qui naissent du vagin doivent aussi être retranchés quand ils sont assez peu volumineux pour permettre lin troduction d’un spéculum, à laide duquel on peut voir le pédicule et y appliquer l'instrument tranchant. Mais on sent que , dans les autres cas , il serait souvent impossible et même

dangereux d’aturer au dehors la tumeur qui ne pourrait être

abaissée qu’en entraînant avec elle le vagin; ainsi la ligature est alors le seul moyen applicable.

ORDRE QUATRIÈME

Des fongus en géneral.

On appelle ainsi des tumeurs ordinairement douloureuses, à surface inégale, charnues, spongieuses , rouges, d’une consistance variable, mais en général assez faible pour se laisser déchirer avec facilité, et dont les caractères les plus marqués sont de fournir, quand on les divise, beaucoup de sang qui s’écoule en nappe de toute la surface de la solution de continuité, et de repulluler avec une grande activité quand on ne les a détruites qu’en partie.

Le tissu fongueux succède souvent à d’autres tissus également morbides. C’est ainsi qu’on le voit se développer à la surface des plaies , à l’orifice des conduits accidentels, dans l’intérieur d’un os carié ; c’est encore ainsi que la texture des productions fibreuses (voyez Polypes) passe à l’état fongueux dans toutes les parties de ces tumeurs qui sont exposées au contact de l'air, etc.

D’autres fois les fongus sont prinutifs , c’est-à-dire qu’ils se développent aux dépens des tissus sains ; ils peuvent alors naître dans toutes les parties du corps ; mais on les observe plus souvent à la surface des membranes muqueuses ét à celles des membranes fibreuses , que partout ailleurs; ils sont alors souvent pédiculés comme les polypes.

Les causes des fongus sont inconnues; tout ce que l’on peut avancer , c’est qu’elles sont, en général, irritantes ; car c’est, en général , sous l'influence d’agens irritans , que les plaies , les polypes, les cancers ulcérés passent à l’état fongueux. Cepeudant cette règle n’est pas sans exception. |