I. — Fractures de l’extrémité inférieure

Fractures du coude.

Ces fractures peuvent siéger soit à la base des condyles (fracture sus-condylienne). soit isolément sur ces condyles (épitrochlée, épicondyle, surface articulaire), soit enfin être à la fois sus et intra-condyliennes (fractures en T) . Elles sont difficiles à maintenir réduites et, en raison de leur siège, laissent souvent après elles des rigidités persistantes ou même l’ankylose du coude.

Il y a peu d’années encore, les chirurgiens étaient d’accord pour placer le membre supérieur dans la flexion à angle droit : sous l’influence des résultats obtenus par Allis, Ingalls, Larroyenne, G. Lauenstein. et des thèses de Berthomier et Lartet, la méthode de traitement par l’extension tend à se généraliser. La position en extension sera maintenue pendant 10 jours environ chez les enfants chez lesquels elle donne les meilleurs résultats, et pendant 12 à 15 jours chez l’adulte; on n’omettra pas d’y joindre le massage qui est un des meilleurs adjuvants du traitement. La déformation consécutive et la gêne des mouvements sont moindres avec cette méthode qu’avec celle de la flexion. Cependant Smith conseille, d’après ses recherches cadavériques, la position en flexion forte à 45° avec supination, car l’extension écarte les fragments et les laisse mobiles.

APPAREILS A FRACTURES

a. FRACTURES SUS-GONDYLIENNES

Il arrive souvent que les fragments chevauchent et forment un angle saillant en avant, dû à la bascule de l’extrémité du fragment inférieur attiré en haut par le triceps ; le fragment supérieur est peu ou point déplacé. Pour réduire, l’extension et la contre-extension étant faites par des aides, le chirurgien saisit la partie inférieure du bras et agit de manière à presser avec ses pouces sur l’olécràne et à le refouler en avant, tandis que \ les autres doigts attirent en arrière le fragment supérieur. ^

P Appareils de Malgaigne et de Boyer. !

Le membre étant dans la demi-flexion, Malgaigne, pour agir sur le déplacement angulaire, conseille d’appliquer une compresse graduée transversalement sur la face

Fig'. 281. — Appareil de Boyer pour les fractures sus-condyliennes. ïj

antérieure du bras et de la recouvrir avec une courte attelle dont l’extrémité inférieure appuie sur elle ; une gouttière en carton enveloppe ensuite la partie postérieure du bras et de l’avant-bras dans toute la longueur et l’appareil est fixé avec des bandelettes de sparadrap.

Au lieu de diachylon, il est préférable de se servir d’une | bande de tarlatane mouillée bien exprimée qui, après dessiccation, donnera un appareil résistant et solide.

Dans certains cas de déviation très marquée, il vaut 1 mieux suivant le conseil de Dupuytren, disposer transver- i salement deux compresses graduées sur les faces posté- i

FRACTURES DE L’HUMÉRUS

rieiire et antérieure du bras, de manière à repousser en arrière le fragment supérieur et en avant l’olécràne et le fragment . inférieur ; sur ces compresses on applique deux gouttières en carton recommandées par Boyer, une antérieure, l’autre postérieure garnies de ouate et qui devront occuper toute la longueur du membre supérieur en demi-llexion (fig. 281). On fixe ensuite l’appareil avec une bande roulée soit sèche, soit imprégnée d’une substance solidifiable.

2® Gouttières diverses.

1^ Gouttières en carton. — Les appareils dont il vient d’ètre question empruntent au carton la plus grande partie de leurs éléments contentifs.

H. Packard indique la manière suivante de construire et d’appliquer une gouttière en carton. Après avoir pris

Fi“ . — Gouüièrc en carton de Pcckard (pour fracl’ure du coude).

un patron sur le membre sain, il taille un morceau de carton de relieur d’après là forme représentée figure 282 (le cuir de semelle et le feutre conviendraient tout aussi liien); le bord supérieur de l’incisure pratiquée au niveau du coude doit présenter une obliquité correspondant à celle du pli du coude et être coupé en biseau de façon à éviter toute compression douloureuse de la peau. Cette gouttière, mouillée, est modelée sur le membrejet fixée

PETITE CHlRLRr.lE, 6® ('‘dit.

APPAREILS A FRACTURES

au moyen d’une bande. A mesure que la consolidation de | la fracture s’effectue, on diminue la longueur de la gouttière à partir de la main, pour rendre la mobilité aux articulations de cette dernière.

2® Gouttières en gutta-percha. — Hamilton préfère au carton une gouttière en gutta-percha plus solide, s’étend^mt depuis le moignon de l’épaule jusqu’au poignet et modelée d’abord sur le membre sain recouvert de trois

ou quatre épaisseurs d’une étoffe de laine. On dispose d’abord en avant de l’articulation du coude et sur les saillies osseuses voisines une épaisse couche de ouate: puis on applique la gouttière recouverte d’une épaisseur de tissu de laine ou de coton (fig. 283), en la maintenant en place par une bande roulée. Cette gouttière doit envelopper les deux tiers de la circonférence du membre, surtout en dehors et en avant.

Ce chirurgien recommande de faire exécuter des mouvements au coude dès le huitième jour, en maintenant i soigneusement les fragments.

Fig. 283. — Gouttière en gutta-percha, d îlamilton

FRACTURES DE L’HUMÉRUS

3° Une gouttière 'plâtrée d’Hergott, représentant comme forme et comme disposition l’appareil précédent, est un peu plus lourde, mais plus facile à fabriquer et moins dispendieuse. On place d’abord le membre dans la situation qu’il doit garder. On mesure sa longueur du côté de la convexité et on taille convenablement la tarlatane, dont 6 à 8 feuilles sont nécessaires; deux entailles sont pratiquées à angle droit sur le bord de la gouttière, au niveau du coude, où l’on retranche un triangle dont le sommet s’étend au delà de la moitié de la largeur du linge et dont la base est calculée de façon que les côtés de cette excision triangulaire puissent se recouvrir un peu lors de l’application.

La gouttière est appliquée à nu sur le membre fléchi à angle droit, de manière qu’elle enveloppe les deux tiers de la circonférence postérieure du bras, le bord cubital et la moitié interne des faces antérieure et postérieure de Favant-bras; on la moule de haut en bas, c’est-à-dire en commençant par la partie brachiale ; la partie interne du bras droit doit être laissée à nu.

Méthode de l'extension. — Le membre sera fixé dans I cette attitude, en supination, soit par une longue attelle 1 antérieure garnie d’ouate, soit par une gouttière plâtrée antérieure ou même par un bandage roulé silicaté-ouaté.

; Vers le 10° jour chez l’enfant, le 15° jour chez l’adulte, on enlève l’appareil, on fait un massage modéré et on peut alors mettre le membre en flexion dans un bandage I solide, inamovible, pendant 7 à 8 jours chez l’enfant comme chez l’adulte ; si l’on croit devoir recourir au massage journalier pendant cette période, il est facile d’enlever l’appareil amovo-inamovible pour y procéder ; ce massage s’impose souvent à la fin du traitement pour rendre à l’articulation et aux muscles leur fonctionnement régulier.

On a aussi inventé toute une série d’attelles mécaniques articulées pouvant permettre de faire exécuter des mouvements au coude pendant la durée du traitement, telles que celles de Rose, Bond, Welchs, etc. : elles ne me paraissent pas jirésenter des avantages bien marqués. 11 est du reste assez facile, avec un peu d'habileté manuelle, de préparer, si on le juge à propos, deux gouttières plâtrées ou en gutta-percba indépendantes, une

APPAREILS A FRACTURES

pour le bras, l’autre ])Our l’avant-bras, qu’on articule entre elles au moyen de deux charnières métalliques incorporées dans le linge plâtré ; ou encore deux demi-gouttières brachiales, une interne, l’autre externe, articulées chacune avec deux demigouttières interne et externe appliquées sur l’avant-bras.

Appréciation. — Quand la déformation sera peu marquée, facile à réduire et à maintenir réduite, on emploiera de préférence chez les adultes soit une gouttière en plâtre ou en guttapercha, soit une double gouttière en carton. Mais si la déformalion est rebelle, tend à se reproduire, on doit préférer les appareils de Malgaigne et de Royer, ou mettre le membre dans l’extension. Chez les enfants, nous conseillons les appareils en carton ou en gutta-percha, en raison de leur légèreté.

Quant au monxent où il faut faire exécuter des mouvements, à l’articulation dti coude et retirer l’appareil, Nélaton indique la troisième semaine, Bryant et Lossen la quatrième semaine chez l’adulte, la troisième chez l'enfant. 11 est aujourd’hui démontré que, dans les fractures du coude, la mobilisation précoce et le massage donnent les meilleurs résultats.

b. FRACTURES ISOLÉES DES COXDYLES OU DES SURFACES ARTICULAIRES

On essayera de remettre le condyle fracturé à sa place, puis on appliquera soit une gouttière postérieure en plâtre ou en gutta-percha, en ayant le soin de recouvrir les condyles avec une couche de ouate, soit, dans certains cas, deux, gouttières en carton, Tune antérieure, v l’autre postérieure. Vers le dix-neuxième jour, on coin- jj mence à faire exécuter, avec prudence, quelques mouvements à rarticulation.