FRACTURES EX T OU SUS ET IXTRA-COXDYLIEXXES

J.e gonflement du début étant généralement très intense, on doit d’abord s’adresser à lui, le traiter par le massage ou les antiphlogistiques, et appliquer en même temps deux attelles légères, en carton, coudées, anlérieure et postérieure, très modérément serrées. Après cinq à six jours, on recourra aux attelles plâtrées ou en gutta-percha décrites plus liant.

FRACTURES DE LTIUMÉRUS

Fractures exposées du coude. — Les appareils destinés à ces fractures sont les mêmes que ceux des lésions articulaires auxquels nous renvoyons.

IL — Fractures du corps de l’Immcrus.

Le déplacement, fort variable, est soumis à la direction de la force traumatique, à celle du trait de fracture et aussi, incontestablement, à l’action musculaire. Chez les enfants et chez les jeunes sujets, la solidité du périoste empêche souvent la production du déplacement. La consolidation s'opère en trente ou ([uarante jours.

Ad. Richard a fait ressortir cette indication essentielle que tout appareil doit immobiliser Varticidaiion de l'épaule, sous peine d’être illusoire, et qu'il faut fixer l'humérus sur les parties latérales de la poilrine.

L’avant-bras sera toujours fléchi à angle droit sur le bras ; cependant, Hamilton, dans le cas de retard de consolidation, maintient le membre dans une rectitude complète au moyen d’une longue et large .attelle matelassée antérieure, afin d’obtenir une immobilisation absolue.

P Appareils à attelles.

Le bandage roulé préalable de tout le membre supérieur est repoussé par la majorité des chirurgiens, car il n’empêche pas la production de l’engorgement œdémateux de la main, qui du reste disparaît dès qu’on enlève l’appareil.

Ou’on ait donc ou non placé un bandage roulé sur le bras, on dispose sur ses faces, antérieure, externe et postérieure, trois attelles soit en bois, soit en toile métallique, soit de préférence en carton d’almanach (mouillé), larges de 4 centimètres, bien matelassées de ouate (à défaut de ouate, employer des coussins en balle d’avoine) ; l’attelle antérieure ira de 2 centimètres au-dessus du pli du coude à la partie antérieure du moignon de l’épaule ; l’externe, recouvrant le moignon, descendra jusqu’au niveau de l’épicondyle bien garni; la postérieure dépassera un peu en bas l’olécrâne (fig. 284). L’appareil maintenu par un aide est fixé soit par des lacs ou des bandelettes de diachylon, soit par une bande en toile ou mieux

APPAREILS A FRACTURES

en tarlatane mouillée si l’on emploie les excellentes attelles en carton.

Le creux de l’aisselle ayant été saupoudré avec de la fécule de riz ou de la poudre d’oxyde de zinc, on place

Fig. 284. — Appareil à attelles pour les fractures de l’humérus.

une plaque de ouate le long de la poitrine et on applique contre elle le bras, sur lequel l’avant-bras est fléchi tà angle droit. L’avant^bras ainsi fléchi est soutenu soit par l’écharpe de J.-L*. Petit modifiée, qui fixe le membre supérieur contre le tronc en même temps qu’elle immo- l bilise l’épaule, soit par une écharpe ordinaire avec * adjonction d’un bandage de corps embrassant à la fois le bras et le tronc ; quelques tours de bande empruntés au bandage de Gerdy pour la clavicule donnent le même résultat.

Cet appareil ainsi appliqué remplit bien son but et a l’avanfage de pouvoir être construit avec des matériaux qu’on trouve partout.

L’ajipareil d’IIamilton, décrit plus bas pour les fractures de l’épiphyse supérieure, est aussi applicable aux fractures diaphysaires, en ayant la précaution de faire descendre la longue attelle jusqu'aux condyles.

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2^ Gouttières.

Les gouttières en linges plâtrés, en gutta-percha, carton, feutre plastique, constituent d’excellents appareils et s’appliquent comme il a été dit pour les fractures de l’extrémité inférieure. Elles doivent immobiliser l’épaule.

Appareil plâtré [gouttière collier) cVAlbers (fig. 285). — On taille dans une pièce de tarlatane ou de gaze des bandes de 4 mètres de‘longueur et de 12 centimètres de largeur ;

Fig. 285. — Gouttière-collier d’Albers.

on les plâtre, et on les plonge dans l’eau chaude, au moment de s’en servir. Deux bandes sont généralement nécessaires.

Le patient est assis, le bras brisé pendant verticalement, le coude plié à angle droit, l’avant-bras en supination. Un aide soutient le coude en exerçant une traction pour maintenir les fragments en bonne position ; si cette traction ne suffit pas, on l’exerce avec des lacs appropriés. Un autre aide est placé derrière le malade pour agir sur le cou ; un troisième â hauteur de la main du côté malade.

La peau étant légèrement huilée, une bande est humectée et son chef initial est placé sur le milieu du cod

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sur lequel le fixe un des aides. La bande est alors dérou- j lée en suivant l’épaule, l’acromion, la face dorsale du I bras, de l’avant-bras, de la main, où elle arrive aux | tètes des métacarpiens; en ce dernier point, on la replie î sur elle-même (un aide maintient le pli) et on lui fait i parcourir le même chemin en sens inverse ; arrivée au i cou elle redescend et ainsi de suite jusqu’à ce qu’on ait appliqué 8 à 10 couches et qu’on ait recouvert la moitié du cou, toute l’épaule, la moitié de la circonférence postéro-externe du bras, la moitié postérieure de l’avant-bras et du dos de la main. On maintient ensuite par une bande de cambric ou de coton tissu fort, appliquée circulairement sur tout le membre et dont la partie terminale va passer ensuite dans l’aisselle du côté sain pour fixer en spica la partie de l’appareil qui recouvre l’épaule et le cou. On replie un peu en dehors le bord cervical de l’appareil.

Lorsque la gouttière est solide, on la retire, on égalise ses bords, on la garnit d’une mince couche de ouate, on la réapplique et on la fixe par une bande de coton ou de flanelle se terminant en spica.

Get appareil est, d’après fauteur, applicable aux diverses variétés de fractures de l’humérus. On le met dès que le gonflement du membre a diminué, et comme il s’enlève facilement, il permet le massage et les mouvements articulaires qui doivent être faits tous les 3 ou 4 jours à partir de la première semaine, puis tous les jours. ;

Appareils à extension.

On a cherché à combattre par l'extension le déplacement rebelle des fractures de l’humérus. L’appareil de Lonsdale, celui de Bonnet, l’attelle de Swinburne, celle de Phelps et le glossocome de Dauvergne ont été abandonnés, car tout appareil qui prend son point d’appui de contre-extension sur faisselle devient ra])idement insupportable.

a. Appareil à extension de Clarck. — Destiné aux fractures du col, il convient peut-être mieux à celles qui siègent au-dessus du milieu de la diaphyse. On fixe sur toute la longueur des faces externe et interne du liras

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les chefs d’une large bandelette de diachylon, dont le plein pend en anse à 5 à 6 centimètres au-dessous du coude fléchi à angle droit ; ces chefs sont maintenus par un bandage roulé ascendant fait avec une bande de toile de gaze ou de diachylon, et qui s’arrête un peu au-dessous du siège de la fracture; on rabat alors sur lui les portions excédentes des chefs longitudinaux, et on achève de les fixer par un spiral descendant. Une petite planchette échancrée est glissée dans fanse de manière à empêcher les chefs de celle-ci de comprimer les condyles, et sur elle on attache une cordelette à

Fig. 28G, — Appareil à exlea- Fig. 287. — Attelle de Losseu.

sion de Clark.

laquelle est suspendu un poids convenable (fig. 286) ; une attelle externe sera parfois utile. Lorsque le malade est couché, la cordelette passe sur une poulie fixée d’une manière quelconque le long du lit.

b. Appareil à extension de Lossen. — L’anse de diachylon ■est fixée comme ci-dessus ; mais, pour faciliter l’extension dans la position horizontale, Lossen applique l’attelle représentée par la figure 287 ; cette attelle, lorsque le malade est dans le lit, est immobilisée sur deux montants verticaux fixés sur les' bords de la couche, et supporte elle-même la poulie (fig. 288).

c. Appareil à extension d'Heusner. — Heusner traite les

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fractures de la partie moyenne de l’humérus par l’extension, le bras pendant le long du tronc. Un léger appareil en natte de roseaux maintenu par une bande amidonnée est appliqué autour du bras, mais il doit laisser

libres l’épaule et le coude. On peut accroître l’extension du bras en fixant sur la main un poids de 2 à 3 kilog. Nous avons dit que Bardenheuer fait remonter les extrémités de l’anse de diaehylon à extension au-dessus du " siège de la fracture.

d. Appareil à extension de Sultan (fig. 289 et 290). — Gel appareil permet la déambulation des malades, comme ceux de Glarck et d’Heusner. L’extension continue y est associée à l’emploi du triangle de Middeldorpf (v. plus loin). On taille, dans un carton épais, une bande large d’environ lo centimètres, suffisamment longue pour qu’on puisse la couder en forme d’un triangle de Middeldorpf qui présente un côté thoracique, un côté brachial et un côté antibrachial ; le côté brachial aura exactement la longueur qui sépare l’aisselle de pli du coude. On ren-

F’ig. 288. — Appareil de Lossen, appliqué.

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force les angles de ce triangle, et en particulier l’angle axillaire qui va supporter l’effort de la contre-extension, avec des bandes de diachylon recouvertes de deux à trois couches de circulaires plâtrés. Le triangle étant préparé, on fixe sur le bras une anse à extension en diachy-

Fig. 289. — Scliéma de l’appareil à extension de Sultan.

Ion avec planchette, comme il a été dit pour l’appareil de Glarck, mais les extrémités de l’anse s’étendent un peu au-dessus du siège de la fracture (Bardenheuer).

On place alors le triangle brachio-thoracique suffisamment rembourré et on le fixe à l’aide de bandes plâtrées formant des circulaires autour du bras. Le bras est ainsi entouré d’une enveloppe plâtrée dans laquelle on engage une bande métallique, en fer ou en aluminium qui est plus léger, épaisse d’un demi-centimètre et repliée en forme d’un U dont les branches sont placées de chaque côté du bras. La partie fermée en arc de l’U doit descendre â 15 â 20 centimètres au-dessous du coude et être assez large pour ne pas gêner les mouvements de la planchette de l’anse de diachylon. On relie ensuite cette

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planchette à l’arc de l’U par un fort tube en caoutchouc auquel on donne une tension suffisante.

Fig. 290 — Appai’eil à extension de Sultan.

e. Appareil plâtré d’Hennequin (fig.‘ 291 et 292). — Cet jj appareil ne doit être employé qu’après la disparition du gonflement.

On applique d’abord un bandage roulé ouaté sur la main, l’avmnt-bras et le cinquième inférieur du bras. Dans le creux de l’aisselle, on place en anse la partie i moyenne d’une compresse bien garnie de ouate, dont les deux chefs sont ramenés en avant et en arrière sur le moignon de l’épaule où on les fixe par une épingle.

L’avant-bras, fléchi presque à angle droit, est soutenu par une bande de 2 mètres, dont le milieu embrassant le poignet est transformé en boucle par la réunion de ses deux chefs au moyen d’un nœud. Les chefs passent '

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ensuite, l’im sur l’épaule gauche, l’autre sur l’épaule droite, s’entre-croisent derrière la nuque, le chef droit

Fig. 291. — Appareil plâtre d’Henne- Fig. 292. — Appareil d’Hennequin, quin pour les fractures de l’humérus. applique .

croise l’omoplate gauche, traverse l’aisselle correspondante, et vient en avant s’introduire dans la boucle du poignet où il est noué avec le chef gauche qui a suivi la même direction du côté opposé.

On établit alors l’extension et la contre-extension. Cette dernière s’obtient au moyen d’une bande dont le plein embrasse le creux axillaire par-dessus le matelas ouaté et dont les chefs vont se fixer, suivant que le blessé est assis ou couché, à la tête ou au ciel-de-lit, ou bien encore au plafond. Pour l’extension, on applique le plein d’une bande de 1 mètre sur la face postéro-inférieure du bras, on en ramène de chaque côté les chefs en avant pour les croiser sur le pli du coude, d’où ils vont pendre de chaque côté de l’avant-bras (sorte de 8 anté-

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rieur du coude) ; au bout de chaque chef on suspend un poids de 2 à 3 kilog. Entre chaque chef et la face antérieure de l’avant-bras, on glisse un rouleau de ouate serrée, de 2 centim. de diamètre sur 6 centim. de long, pour empêcher la compression des vaisseaux.

Pendant que l’extension ainsi pratiquée produit son effet, on prépare de la manière suivante l’appareil en H avec une pièce de tarlatane longue de 1 mètre, large comme la circonférence du bras, et composée de 14 à 16 feuilles superposées : sur un des bords étroits, qui sera le bord supérieur, on taille une échancrure en fer à cheval, profonde de 15 à 20 centimètres, en ayant soin de laisser à la tarlatane, sur chaque côté, une largeur de 6 centimètres ; sur le bord opposé, on pratique une échancrure semblable, mais beaucoup plus profonde, dont le point culminant doit arriver à 22 ou 26 centimètres de celui de la première, suivant la longueur du bras. On a ainsi donné à la tarlatane la forme d’un H dont la branche transversale, plus rapprochée du bord supérieur que de l’inférieur, a une largeur égale à la ligne qui sépare le bord inférieur du grand pectoral de la face inférieure de l’avant-bras fléchi, plus 4 centimètres, et dont les branches ont chacune 6 centimètres de largeur; pour faciliter l’ai)plication de l’appareil, on rend chacune des branches supérieures bifides, au moyen d’une incision longitudinale (fig. 291).

Le bandage, imprégné de bouillie plâtrée, est alors appliqué de telle sorte que le centre de l’échancrure supérieure porte dans l’aisselle sur le milieu de la bande contre-extensive, et que les deux chefs supérieurs bifides viennent former un double entre-croisement sur le sommet du moignon de l’épaule. Ensuite l’échancrure inférieure est amenée au pli du coude, sur la face antérosupérieure de l’avant-bras. Les deux chefs tombant, l’un en dehors, l’autre en dedans de ce dernier, sont dirigés obliquement sur sa face postérieure, où ils s’entrecroisent; puis ils sont conduits en spirale sur la face antérieure où ils s’entre-croisent de nouveau, un peu audessous de la partie moyenne, pour aller se réunir un peu au-dessous de l’apophyse styloïde du cubitus (fig. 292).

L’appareil est ensuite maintenu moulé par une bande sèche.

Après solidification, on retire avec précaution la bande contre-extensive, et on coupe au ras du bandage les chefs de la bande qui a servi à l’extension.

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Les résultats donnés par cet appareil sont encourageants, d’après les observations publiées par Charon, sans être cependant absolument parfaits ; c’est un excellent appareil d’immobilisation, mais la persistance de l’action extensive nous parait un peu problématique. Delorme a fait construire sur le même type un appareil en zinc applicable aux ^fractures de l’humérus par coups de feu.