FRACTURES DU TIBIA

et on fixe les chefs soit sur les planchettes latérales, soit sur les chevilles, de manière à maintenir le pied à angle droit (fig. 309).

Cet appareil, très facile à construire, est réellement pratique dans ces fractures.

L’appareil de Scultet, une longue gouttière plâtrée postérieure (V. Fractures de cuisse), peuvent aussi être em-

Flg. 308. — Boîte de Gaillard (de Poitiers), appliquée.

ployés. Dès que le cal commence à être résistant, on enveloppe le membre dans un appareil silicaté-ouaté.

Les fractures siégeant au-dessous de la tubérosité antérieure sont justiciables des mêmes appareils, qui devront remonter jusqu’à la partie moyenne de la cuisse. Au moyen d’un épais coussin de ouate, disposé dans le creux poplité, on pourra placer le membre dans une situation demi-fléchie, si la coaptation est ainsi plus parfaite.

Les gouttières plâtrées conviennent mieux ici que pour les fractures précédentes.

2® Fractures du tibia à sa partie moyeune.

Elles sont très faciles à maintenir : une gouttière plâtrée, un appareil de Scultet, réussissent admirablement (voy. Fractures des deux os).

APPAREILS A FRACTURES

3<* Fractures du tibia à sa partie iufcrieure.

Presque toujours il y a concomitance de fracture du péroné. C'est dans cette catégorie que se trouvent les fractures en V ou spiroïdes décrites par Gosselin, avec tendance du fragment supérieur à faire saillie en avant.

On emploiera les mômes appareils que pour les fractures des deux os, en donnant la préférence à la gouttière plâtrée.

Les fractures les plus fréquentes occupent le tiers inférieur de la jambe ; le péroné est généralement brisé à une hauteur différente du tibia. Le déplacement est la règle ordinaire et porte surtout sur le fragment supérieur, qui fait en avant une saillie parfois extrêmement difficile à maintenir réduite.

Les moyens propres à condjattre ce déplacement, de même <iue les appareils spécialement applicables aux fractures de l'extrémité inférieure des deux os, et en particulier aux fractures sus-malléolaires, seront l’objet de paragraphes distincts.

Réduction. — Un aide chargé de la contre-extension maintient solidement la partie supérieure de la jambe; un autre aide embrasse de sa main gauche le talon, le pouce placé sur une malléole et les autres doigts sur l’autre, et saisit de sa main droite l'avant-pied par un de ses bords, le pouce en dessous, les quatre autres doigts sur la face dorsale ; pendant que ces aides exercent ainsi une traction soutenue, le chirurgien, dont les mains sont placées au niveau de la fracture, procède à la coaptation suivant les règles habituelles. On reconnaît que la réduction est parfaite lorsque le bord interne de la tête du premier métatarsien, le bord interne de la rotule et l’épine iliaque antéro-supérieure se trouvent sur la môme ligne, et que la crête du tibia a repris sa forme normale.

Les gouttières plâtrées constituent, dans l'immense majorité des cas, le meilleur moyen de contention, et seront employées dès le début, à moins de gonflement considérable du membre.

Lorsqu’un blessé atteint de fracture de jambe arrive dans un hôpital, en attendant l’application d’un appareil régulier et définitif, on installera son membre dans une gouttière en toile métalli(iue convenablement garnie.

FRACTURES DU TIBIA ET DU PÉRONÉ

a. APPAREILS A ATTELLES ET A COUSSINS

1° Appareil de Scultet.

Pièces de l’appareil. — 1° Un drap fanon large d’environ 80 centimètres et d’une longueur un peu supérieure à celle du membre ; 2“ trois attelles, dont deux latérales, larges de 4 à 5 centimètres, sont un peu plus longues que la jambe et dont la troisième, antérieure, mesure la longueur de l’épine du tibia au cou-de-pied; 3® trois coussins de balle d’avoine de 8 centimètres de largeur environ ; deux de ces coussins, destinés à être placés latéralement, seront quelque peu plus longs que la jambe; le troisième, antérieur, aura les mêmes dimensions que son attelle ; 4® des bandelettes séparées, larges de 5 centimètres, d’une longueur égale à une fois et demie la circonférence du membre, et en nombre suffisant pour que, en se recouvrant chacune au tiers, elles puissent envelopper la jambe du cou-depied au-dessus du genou ; 5® trois à quatre compresses longuettes; 6" trois lacs à boucles.

Préparation de l’appareil. — Placer transversalement, sur une table, les trois lacs à une distanc'e convenable et étendre sur eux le drap fanon. Disposer ensuite les bandelettes en commençant par les supérieures ; la première est mise près du bord supérieur du drap fanon, et parallèlement à lui, la seconde est placée sur la précédente et recouvre son tiers inférieur, la troisième sur la seconde et ainsi de suite en descendant jusqu’à 5 ou 6 centimètres du bord inférieur du drap fanon. Les bandelettes devant être d’inégale longueur, les plus longues sont disposées aux points qui correspondent aux parties les plus volumineuses de la jambe.

Les compresses-longucttes sont étendues sur les bandelettes à une hauteur correspondant au siège de la fracture et imbriquées également de haut en bas. Les attelles latérales sont ensuite appliquées une de chaque côté sur les extrémités des bandelettes, puis on enroule avec elles le drap fanon, et, lorsque les deux rouleaux formés sont sur le point de se rencontrer, on dispose dans la gouttière que constitue leur écartement la troisième attelle et les trois coussins ; on serre le tout et on fixe avec des lacs à boucles.

L’appareil ainsi préparé est tout prêt à servir et ne peut guère se déranger pendant un transport quelconque. Pour reconnaître l’extrémité supérieure de l’inférieure, il est bon de faire un pli au bord supérieur du drap fanon.

APPAREILS A FRACTURES

Application. — On entr’ouvre d’abord l’appareil préparé comme il vient d’être dit et on retire les coussins et l’attelle libre. Le membre étant soulevé et soutenu par deux aides, on place ou non au-dessous de lui un grand coussin de balle d’avoine, puis on glisse l’appareil qui est alors développé dans toute son étendue; on remet en ordre les bandelettes déplacées et on le dispose de manière que le bord supérieur du drap fanon remonte audessus du genou, le bord inférieur dépassant un peu le pied, et que le milieu des bandelettes corresponde à la partie postérieure de la jambe. Un bandage roulé est ensuite appliqué autour du pied jusque sur les malléoles, toutes les saillies osseuses étant matelassées avec de la ouate; les aides pratiquent alors l’extension et la contre-extension pendant que le chirurgien, placé au côté externe du membre, s’occupe de la coaptation. La réduction obtenue, l’extension et la contre-extension modérées sont maintenues pendant toute la durée de l’application de l’appareil.

Alors, tandis qu’un aide placé en face du chirurgien saisit le chef interne de la compresse-longuette la plus inférieure, le chirurgien qui se tient toujours au côté externe du membre saisit le chef externe de cette compresse, exerce sur lui une légère traction pour le tendre suffisamment et l’applique autour de la jambe, un peu au-dessous de la fracture, et obliquement en haut et en dedans; maintenant, avec deux doigts de la main gauche, l’extrémité de ce chef contre la face interne de la jambe, il saisit le chef interne que lui présente l’aide et l’applique de façon à croiser l’autre obliquement vers le haut; il procède de même pour les trois longuettes suivantes, de manière qu’elles se recouvrent chacune environ du tiers de leur largeur.

Ceci fait, il passe à l’application des bandelettes, qui s’exécute comme celles des longuettes en commeaiçant par la plus inférieure et en faisant croiser les deux chefs l’un sur l’autre, obliquement vers le haut, sur la partie antérieure et médiane du membre (fig. 309). Gha- ({ue chef est porté aussi loin que possible vers la partie postérieure des faces latérales de la jambe, et, s’il est trop long, il est replié sur lui-même, en ayant soin de

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bien lisser le pli formé. Les bandelettes se recouvriront les unes les autres au tiers de leur largeur, bien également dans toute l’étendue -du bandage, de même que leur entre-croisement devra se faire exactement sur la ligne médiane, üe cette manière, le bandage aura un aspect régulier, et la légère compression exercée sera uniforme.

L’application des bandelettes terminée, un gros tampon de coton est placé au-dessus du talon sur le

Fig. 309. — Applicalion de l’appareil de Scultet pour fracture de jambe.

tendon d’Achille : c’est la talonnière, destinée à empêcher l’apparition ultérieure de la douleur produite dans le talon par la pression du plan sur lequel reposera le membre.

Le chirurgien et l’aide prennent ensuite chacun une attelle qu’ils placent verticalement contre la face correspondante de la jambe, puis ils la ramènent de là lentement vers le bord latéral du drap fanon, en la faisant tourner sur elle-même comme une règle sur une feuille de papier. Ces attelles sont alors enroulées dans le drap et ramenées de la même manière vers les côtés de la jambe jusqu’à ce qu’il n’existe, entre le membre et l’at-

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telle, que l’intervalle suffisant pour placer les coussins.

Le temps de l’application des coussins est généralement mal exécuté, et, pour obtenir un résultat satisfaisant, il faut se conformer à la manœuvre suivante : les attelles enroulées dans le drap fanon sont placées de champ sur leur bord postérieur, de telle sorte que leurs faces soient un peu inclinées en dehors, puis entre elles et la face latérale du membre on glisse les coussins en répartissant avec soin la balle d’avoine, qui doit présenter le moins d’épaisseur là où le membre est le plus volumineux, comme au mollet, et l’inverse pour la partie grêle de la jambe, afin que la compression et la contention soient régulières; en outre, le bord posté-

Fig. 310. — Appareil de Scultct, applique.

rieur du coussin, aminci, sera insinué en coin aussi en arrière que possible entre le fanon et le membre.

On étend ensuite le troisième coussin sur la face antérieure de la jambe, on le recouvre de son attelle et on fixe le tout avec des lacs, en commençant par celui du milieu, et en les serrant suffisamment pour maintenir, mais sans déterminer une compression trop forte. Les lacs à boucles sont les meilleurs, bien qu’on puisse se servir aussi de ruban de fil, de morceaux de bande ou de cravates; les boucles ou les nœuds en rosette doivent se trouver sur la face externe de l’appareil.

11 reste encore à fixer le pied à angle droit sur la jambe; pour cela, une compresse-longuette est appliquée, par son plein, sous la plante du pied, les deux chefs en sont ramenés l’un par le bord externe, l’autre par le bord interne, sur le dos du pied, où ils s’entrecroisent obliquement pour aller se fixer sur le drap

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fanon à la face externe des attelles, et jamais sur les coussins. Mirault (d’Angers), au lieu de se servir de cette bandelette en étrier, recommande de coudre ensemble, au-dessous du pied, les extrémités des deux coussins latéraux. D. Larrey cousait dans le même but le bord inférieur du drap fanon (fig. 31 C).

Le membre ainsi enveloppé est placé sur un grand coussin de balle d'avoine excavé légèrement dans le milieu et recouvert d’une alèze.

On doit éviter d’imprégner d’alcool camphré ou d’eau végétominérale les pièces de l’appareil pendant leur application ; cette l)ratique nous parait inutile et même nuisible, car elle facilite le relâchement des bandelettes dès qu’elles se dessèchent, et en outre l’eau blanche ne tarde pas à former un enduit qui les rend imperméables.

Lorsque, malgré l’emploi de la talonnière disposée comme il a été dit, le malade souffre du talon, il faut augmenter son épaisseur ou la renouveler ; un autre moyen, connu depuis longtemps, consiste à couper en deux une orange à peau épaisse et à en vider une des moitiés dont on coiffe le talon.

Appréciation. — L’appareil de Scultet est surtout un appareil provisoire ; il ne peut contenir que des fractures ayant peu de tendance au déplacement ou accompagnées d’un gonflement du membre tel qu’on redoute l’application d’une gouttière plâtrée. Valette le repousse absolument pour donner la préférence à l’appareil à coussin de Laurencet ; il y a dans cet ostracisme beaucoup d’exagération.

2° Appareil de Laurencet.

Préparation, — Cet appareil se compose d’un grand coussin rempli de balle d’avoine et séparé en deux valves par une couture.

Pour tailler le coussin, on prend d’abord les mesures suivantes : la longueur du membre du bord supérieur de la rotule à la plante du pied, et la circonférence, soit au mollet, soit en mesurant autour de la ligne qui passe par la naissance du gros orteil et l’extrémité du petit doigt.

Chez les adultes de haute taille, le sac doit avoir SO centimètres de long sur 37 centimètres de large.

Avec une grande pièce de linge on constitue un sac ayant les dimensions voulues, et on le divise en deux valves par une couture médiane et longitudinale qui, commençant au milieu

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de l’extrémité podaliqiie, se bifurque vers le tiers de la hauteur du coussin ; les deux bifurcations ou branches vont se terminer au bord supérieur ou poplité, avec un écartement d’environ

5 à 6 centimètres (fig. 311). Le sac double, ainsi formé, est rempli de balle d’avoine, de manière à avoir une tension moyenne ; il faut environ 12 hectogr. de balle d’avoine pour les grandes tailles.

Application. — Le membre est placé sur le milieu du coussin de manière que le bord inférieur de celui-ci dépasse de 8 à 10 centimètres le talon; puis les valves sont relevées et les bords inférieurs reliés l’un à l’autre au-dessous du pied par une bandelette bien tendue; le coussin est maintenu par des lacs : on peut même interposer latéralement, entre les lacs et le coussin, deux attelles de renforcement.

L’auteur recommande l’application préalable d’une couche de bandelettes de Scultet que nous croyons inutile.

Appréciation. — Cet appareil, dont Valette fait un grand éloge, est d’une simplicité de construction remarquable, et constitue un excellent appareil provisoire. En recouvrant le coussin

Fig . 311. — Appareil de Laurencel pour la jambe.

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de taffetas imperméable, il peut être utilisé pour les premières périodes du traitement des fractures compliquées.

b. APPAREILS MODELÉS

Appareil en zinc laminé de Raoiilt-Deslong champs.

Préparation. — Cet appareil sera taillé dans une feuille de zinc no 41 d’après un patron préalablement dessiné au moyen de mesures prises sur le membre, ainsi qu’il a été dit aux généralités, et devra représenter la forme donnée figure 312. On le courbe ensuite en gouttière sur le dossier d’une chaise ou le

Fig. 312. — Appareil de Raoult-Deslongchamps Fig. 313, — Le môme appapour la jambe. reil recourbé en goullicre.

bord d une table, on superpose l’une à l’autre les deux valves destinées à former la semelle, et on les fixe au moyen d’une petite ficelle ou d’un fil de laiton passé à travers les trous dont elles sont percées (fig. 313).

APPAREILS A FRACTURES

Application. — Une pièce de ouate de même grandeur que la gouttière est disposée à l’intérieur de l’appareil

Fig-, 314. — Appareil en zinc appliqué.

comme un matelas, et on prend la précaution de former une talonnière en triplant l’épaisseur de la couche de ouate au-dessus du talon, sur le tendon d’Achille.

Fig. 315. — Appareil à suspension adapté à un fauteuil.

Le membre reposant sur un coussin recouvert de bandelettes de Scultet, on applique d’abord un bandage

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roulé autour du pied, on fait la réduction de la fracture, et la coaptation obtenue, on procède à l’application des bandelettes (cette application n’est pas indispensable).

L’extension et la contre-extension étant soutenues par deux aides, le membre est placé dans la gouttière de manière que le pied appuie bien sur la semelle, à laquelle on le fixe au moyen d’un bandage en 8, en protégeant sa partie dorsale avec de la ouate ; alors on fait exercer l’extension sur le bas de l’appareil rendu solidaire du pied, pendant que la contre-extension est pratiquée sur la cuisse. Le chirurgien achève de fermer l’appareil et le fixe avec des tours de bande ou, ce qui est préférable, avec des lacs à boucles au-dessus, au niveau et au-dessous du genou garni d’un coussinet de coton sur la face antérieure; quelques lacs placés de distance en distance maintiennent l’appareil; mais il ne faut pas omettre d’interposer un peu de ouate entre eux et la face antérieure du membre (fig. 314).

L’appareil, une fois placé et fixé, le blessé peut se lever, s’asseoir dans un fauteuil et installer son membre sur un système de suspension analogue à celui de Mayor (fig. 315).

Appréciation. — Cette gouttière est excellente et de beaucou]) préférable à tous les appareils à attelles. Elle n’est cependant pas supérieure aux gouttières plâtrées d’IIergott, qui ont l’avantage de donner moins d’embarras au Chirurgien et de lui permettre une surveillance facile du membre sans déranger l'appareil. Pour ce qui concerne le transport des blessés en temps de guerre, l'appareil Raoult-Deslongchamps est actuellement celui qui remplit le mieux les desiderata.

Les autres appareils modelés en carton, feutre plastique, etc., sont surtout appropriés au traitement des fractures exposées, avec lesquelles nous les décrirons. Cependant, chez les enfants, les attelles en carton, feutre plastique, paraffine, gutta-percha, seront employées de préférence ; on les garnira de ouate et on les fixera par une bande en tarlatane.