SI

du membre, passe en anse sous la plante du pied, remonte le long de la face interne de la jambe et de la cuisse pour se terminer sur cette dernière à la même hauteur qu'en dehors. Les malléoles et la crête du tibia sont protégées par une compresse de gaze. Une planchette suffisamment large pour empêcher une pression sur les malléoles est disposée dans l'anse plantaire. La bande en anse est maintenue fixée par une bandelette de diachylon de 2 centimètres de largeur et de 0 m. 50 de longueur qui entoure circulairement le membre. Une cordelette fixée à la planchette-étrier passe sur une poulie et supporte un poids de 7 à 8 kilogrammes qui y est attaché immédiatement, car, dit l'auteur, il est plus facile d'empêcher la rétraction des parties molles que de la faire cesser.

Si la fracture est très oblique, en bec de flûte, et siège à un travers de main au-dessus de l'articulation du coude-pied. il est bon que l'anse du diachylon soit peu large, presque accolée aux malléoles dont elle sera isolée par une couche d'ouate : l'action exercée par la traction sera ainsi suffisante ; certains vont même jusqu'à supprimer la planchette.

La contre-extension s'obtient, à la manière habituelle, en élevant les pieds du lit de 0 m. 20 à 0 m. 30. Le membre abandonné a lui-mème. sans aucun autre appareil, glisse sur une alèze bien unie.

Le mode de traction précédent s'oppose au déplacement longitudinal- Pour combattre les déplacements latéraux, on applique en anses transversales des bandes de diachylon, de 0 m. 06 de largeur, dont les chefs sont réunis, et sur ce point d'union on fixe une cordelette qui va jusqu'au bord latéral du lit et supporte un poids variant de 2 a 5 kilogrammes. Si le fragment supérieur se déplace en dehors, l’anse placée transversalement embrasse ce fragment en dehors, et ses chefs sont dirigés en dedans ; on agit d'une manière analogue pour les autres déplacements que l'on combat par des tractions en sens inverse. Si le déplacement se fait en bas. c'est-a-dire en arrière, la cordelette de l'anse ira passer sur une potence placée au-dessus du lit.

Lorsque, dans les fractures obliques, le fragment supérieur est fortement attiré en haut par le quadriceps

fémoral, il faut Rabaisser par une pression directe exercée à l’aide d’un sac de sable, du poids de 10 livres placé sur son arête (Bardenheuer emploie aussi une sorte de patin ou schlitte ayant une force de 10 livres) ; il est bon, dans ce cas, d’attirer en haut, d’élever l’extrémité centrale de ce fragment supérieur par une traction verticale, du poids de 5 livres, dont l’anse embrasse la face postérieure du membre, exactement au-dessous du creux poplité. Si, dans le même cas, le fragment inférieur est abaissé avec le pied, on le relève par une traction adjuvante du poids de 5 livres, dont l’anse prend point d’appui sur la face postérieure du cou-de-pied.

L’appareil est renouvelé en entier vers le 10® jour, et à ce moment-là il est souvent possible de supprimer les tractions transversales. L’extension longitudinale est continuée pendant 6 à 8 semaines.

e. APPAREILS PLÂTRÉS PERMETTANT LA MARCHE

a. Appareil de Dollinger. — La fracture étant réduite et le pied tenu fixé à angle droit, on enroule une mince couche de ouate des orteils jusqu’un peu au-dessus du genou ; sous le pied, la couche de ouate aura 4 à 5 centimètres d’épaisseur. L’appareil plâtré enveloppant qui s’étendra de la racine des orteils jusqu’à l’extrémité supérieure du tibia, exactement au-dessous du plateau tibial, laissant le genou libre, s’applique de la manière suivante : On entoure d’abord le membre de 4 à 5 épaisseurs d’une bande de tarlatane plâtrée de 10 à 12 centimètres de large. Ensuite, on dispose sur la région plantaire une semelle constituée par 12 à 15 couches de tarlatane plâtrée. Par-dessus le tout, on enroule une deuxième bande plâtrée qui maintient la semelle, et va ensuite renforcer spécialement l’appareil au niveau des malléoles et au-dessous du plateau tibial, points qui supporteront le poids du corps pendant la marche. Lorsque l’appareil est terminé et que les couches de bande bien exactement appliquées sont suffisamment épaisses, on le serre avec une main en haut, immédiatement au-dessous de la tubérosité supérieure du tibia, avec l’autre main, en bas, exactement au-dessus des malléoles, et l’on main-

FRACTURES DU TIBIA ET DU PÉRONÉ

tient la pression jusqu’à solidification du plâtre. La pression est exercée de telle sorte que l’appareil soit en même temps comprimé latéralement en arrière de l’extrémité supérieure du tibia et en arrière des malléoles, mais un peu au-dessus d’elles; on empêchera ainsi l’appareil de glisser en avant et on ménagera en arrière de la jambe une sorte d’espace libre pour assurer la circulation du sang et de la lymphe. Les points d’appui, fournis d’un côté par les points comprimés sur la partie supérieure du tibia et d’autre part sur les malléoles, assurent l’extension et la contre-extension. La couche ouatée plantaire empêche le pied de porter sur la semelle de l’appareil pendant la marche. On peut échancrer le bord supérieur de l’appareil en arrière pour permettre la flexion du genou.

Lorsque la fracture s’accompagne de grands déplacements nécessitant des manœuvres d’extension et de contre-extension qui doivent être maintenues pendant la durée de l'application de l’appareil, afin d’assurer une coaptation exacte, on emploiera le moyen suivant i Brulé, thèse de Paris 1900) : on fait passer une bande de toile en arrière du talon, bien à plat ; les deux bouts suivent les deux bords du pied et on les noue à 30 centimètres environ en avant de l’extrémité des orteils ; à cette bande se fixe une corde qui va passer dans une poulie accrochée au plafond. On élève ainsi le membre dans le sens vertical. Une autre bande part de la partie postérieure du pied, se croise en 8 de chiffre sur le cou-de-pied et va s’attacher par une corde à une mouffle destinée à faire l’extension ; dans ce cas, une contreextension est parfois nécessaire. On tire alors doucement et progressivement sur les deux cordes, et quand le membre est à la hauteur voulue, on applique l’appareil plâtré en passant la bande plâtrée entre les deux bandes de toile. Lorsque l’appareil est sec, on arrête l’extension, on redescend le membre et on coupe les bandes de toile au ras de l’appareil.

Lorsque la fracture siège au tiers supérieur, on fait remonter l’appareil jusqu’au tiers inférieur de la cuisse, et on le renforce dans sa partie située au-dessus des condyles du fémur, point où on le serrera avec la main pendant sa dessiccation.

Après en avoir fait l'expérience, nous considérons que l’extension et la contre-extension produites par le moyen indiqué par Dollinger sont illusoires. Toutefois son appareil maintient bien les fractures et permet au patient de se lever à bref délai.

APPAREILS A FRACTURES

b. Appareil de Korsch. — Pièces de l’appareil et préparation : 1® Des bandes de tarlatane ou gaze de 4 à 6 mètres de longueur et de 12 centimètres de largeur qu’on étale sur une planchette pour les saupoudrer de plâtre et qu’on roule ensuite lâchement; 2*^ des copeaux de cordonnier ou de tapissier ayant 1 mètre de longueur, d centimètre et demi de largeur et environ 2 millimètres d’épaisseur.

Application. — La jambe en extension, le pied exactement maintenu â angle droit, sur la peau légèrement huilée on commence l’application des bandes plâtrées préalablement trempées dans de l’eau chaude. On ne doit pas faire de renversés ; aux points où ils deviennent nécessaires on coupe la bande et on recommence l’enroulement. On applique ainsi 5 â 6 couches de bandes plâtrées dans l’étendue de la région que doit recouvrir l’appareil; pour les fractures des malléoles et du tiers inférieur, l’appareil s’étendra des orteils au condyle interne du tibia; pour celles du tiers moyen, le genou sera enveloppé ; pour celles au-dessus de ce dernier point, l’appareil atteindra la partie moyenne de la cuisse.

Au bout de 5 à 6 minutes, l’appareil étant encore assez mou pour permettre la correction, l’opérateur et l’aide qui tient le pied assurent la réduction de la fracture par des tractions et des pressions appropriées, et maintiennent la réduction jusqu’au durcissement du plâtre.

On applique ensuite encore 5 à 6 couches de bande» plâtrées (ou même silicatées pour donner plus de légèj-eté à l’appareil) entre lesquelles on intercale les copeaux de cordonnier ou de tapissier qu’on mouille afin d'en faciliter le modelage. Pour quelques chirurgiens, Krause, entre autres, ces renforcements en copeaux ne sont pas indispensables.

Cet appareil s’applique vers le 4° jour après l’accident, alors que le gonflement du membre a déjà diminué. Krause conseille d’en retarder l’application jusqu’au 8*^ jour. La marche s’effectuera sans soutien dès la fin de la première semaine. Il est nécessaire de renouveler l’appareil une fois, vers le lo® jour, et souvent une autre

FRACTURES DU TIBIA ET DU PÉRONÉ

fois, plus tard. Les fractures du tiers moyen ainsi traitées se consolideraient en o à 6 semaines.

Les appareils plâtrés de ce genre, enveloppants et compressifs, nécessitent une surveillance rigoureuse pour éviter des accidents de compression (escarres de décubitus des Allemands).

Dans les fractures obliques ou en spirale, on doit préalablement à leur application obtenir la réduction du déplacement par une traction de 10 à 12 kilogrammes exercée avec des poids et l’anse de diachylon (Krause).

c. Appareil de Reclus. — Comme les chirurgiens précédents, M. Reclus prend au-dessus du foyer de la fracture et sur les saillies convenables (tubérosités tibiales) un point d’appui suffisant pour qu’un levier rigide constitué par des attelles diverses transmette directement au sol le poids du corps sans que celui-ci puisse agir sur les fragments.

En premier fieu, on applique une gouttière plâtrée postérieure qui prend le pied placé â angle droit et remonte jusqu’au niveau de la jarretière, bien au-dessous (3 â 4 travers de doigt) du plateau tibial. Cette gouttière doit être fort légère, six â sept épaisseurs de tarlatane, et sera posée dès le premier jour; mais s’il y a du gonflement du membre, on attendra qu’il se dissipe. Le but de cette gouttière est d’immobiliser les fragments rigoureusement réduits. Le lendemain, on enlève les bandes qui maintiennent la gouttière, et on applique l’appareil de marche. Il faut : d’abord une tige de zinc

aplatie, résistante, large de 2 centimètres 1/2 environ, repliée en étrier, élargie par des sortes d’ailettes â ses extrémités, assez longue pour que ses branches atteignent en haut le chapiteau tibial à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de l’interligne articulaire, et que l’extrémité inférieure, élargie en semelle, descende à 3 ou 4 centimètres au-dessous de la plante du pied (fig. 318) ; 2® en outre, deux contreforts faits de deux compresses plâtrées de 16 à 18 épaisseurs de tarlatane, larges de 6 à 7 centimètres et longues de 25 â 30 centimètres ; 3^^ une large bande de tarlatane imprégnée de plâtre sec.

On applique d’abord en dedans et en dehors du

APPAREILS A FRACTURES

membre fracturé les compresses plâtrées, de façon que par leur extrémité inférieure elles s’appliquent sur la gouttière de maintien, puis qu’elles remontent sur les parties latérales du genou et de l’extrémité inférieure de la cuisse. Elles forment une sorte de lit de plâtre'sur lequel viendront se mouler et se fixer les extrémités

Fig. 318. — Elrier en zinc de l’appareil de marche de Reclus. ,

Fig. 310. — Appareil de mai'clic de Reclus, applicjué.

supérieures des branches latérales de la tige de zinc ou de fer de l’étrier. Celle-ci sera placée et maintenue par un aide de façon à ce que son sous-pied évasé reste distant de 3 centimètres environ de la plante du pied, tandis que ses branches latérales remontant dans l’axe des malléoles atteignent les compresses plâtrées dans lesquelles leur extrémité supérieure s’encastrera. Quelques tours de bande plâtrée les fixent dans cette position, et solidarisent toutes les parties de l’appareil. Les parties

FRACTURES DU. TIBIA ET DU PÉRONÉ

libres des compresses, celles qui remontent vers le genou et la cuisse, sont rabattues sur les tiges de zinc, et l’on fixe le tout par la bande plâtrée (fig. 319). Enfin, pour maintenir l’ensemble et sécher le plâtre, on applique des bandes de toile qu’on enlèvera le lendemain, et le fracturé pourra dès ce jour commencer à marcher.

Cet appareil prend son point d’appui sur l’évasement du tibia qui transmet le poids du corps au sol par l’intermédiaire de la lame métallique. On le laisse en place 35 à 40 jours.

Cette méthode de traitement des fractures ne nous paraît avoir que des indications limitées aux fractures à faible déplacement et aux fractures présentées par des gens âgés auxquels un repos prolongé au lit en décubitus dorsal pourrait être très préjudiciable.

APPAREILS APPLICABLES DANS LES CAS DE SAILLIE PRONONCÉE DU FRAGMENT SUPÉRIEUR

On éprouve parfois de grandes difficultés à maintenir la réduclion du fragment supérieur lorsqu’il fait saillie en avant et tend à perforer les téguments. Un des appareils suivants donnera les moyens d'arriver à ce résultat, surtout si on y joint l’extension continue par le diachylon et des poids de 6 à 8 kilogrammes.

jo Appareil à compression simple.

Gosselin a conseillé l’appareil de Scultet et recommandé d’appliquer sur toute la longueur du fragment supérieur une couche de ouate et deux compresses graduées s’arrêtant à deux travers de doigt au-dessus de la pointe du Y, de manière à ne pas comprimer cette pointe elle-même; par-dessus ce rembourrage, on place un coussin et une attelle. Cette modification est applicable aussi à l’appareil de Raoult-Deslongchamps, et même à la gouttière plâtrée qui souvent â elle seule maintient la réduction, lorsqu’elle est soigneusement appliquée, et que l’extension et la contre-extension sont soutenues jusqu’à solidification complète, c’est-à-dire pendant 20 à 25 minutes. Nous mentionnerons simplement l’appareil mécanique de B. Anger.

PET. CHIItUIUilE, Go édil.

APPAREILS A FjRAGTURES

2° Pointe métallique de Malgaigne.

Cet appareil se compose d’un arc de forte tôle qui embrasse les trois quarts antérieurs de la jambe à une distance d'un travers de doigt ; aux deux bouts de cet arc sont deux mortaises horizontales laissant passer un fort ruban de soie ou de coutil armé d’une boucle à son extrémité, et enfin du centre de l’arc, à travers un écrou solide, descend une vis de pression à pointe très aiguë.

Le membre est placé sur un plan incliné bien rembourré, surtout au niveau du talon. Pendant qu’on fait l’extension et la contre-extension, l’extrémité libre du

ruban est retirée de sa mortaise, passée sous le plan incliné, au niveau du point à comprimer, et ramenée ensuite à travers sa mortaise ; l’autre extrémité est appliquée par-dessus l’arc métallique et présente, près de sa boucle, une fente par où l’on fait passer la vis. L’appareil fixé, on exerce une pression en manœuvrant la vis et en la faisant pénétrer dans l’os à 5 ou 6 centimètres au moins au-dessus du siège de la fracture.

Ollier à modifié d’une façon très heureuse cette pointe

FRACTURES DU TIBIA ET DU PÉRONÉ

et son mode d’emploi, en la combinant avec un appareil plâtré (fig. 320). Son appareil se compose d’une tige courbe représentant un demi-cercle de 6 centimètres de diamètre, dont les deux extrémités se terminent en forme de pattes transversales, qui sont cachées et incorporées dans le bandage plâtré et assurent la fixité de l’appareil. La partie centrale du cercle est perforée et traversée par une vis qui presse sur le fragment osseux à travers une fenêtre pratiquée dans le bandage au niveau de la fracture ; un contre-écrou empêche la yis de se desserrer.

Ollier, après plusieurs essais, affirme que cet appareil, contre lequel il avait quelques préventions, est bien supporté. Nous conseillons, dans les cas où l’on croira devoir l’employer, de nettoyer antiseptiquement le point d’application, de lubrifier la pointe avec de la vaseline iodoformée pour l’empêcher de se rouiller, et d’entourer le point d’implantation avec un pansement antiseptique.

3® Appareil en plâtre moulé.

Le procédé du moule, appliqué d’après les règles formulées, peut donner d’excellents résultats, à condition que l’extension et la contre-extension soient soutenues jusqu’à solidification de l’appareil. Nous avons pu en juger dans un cas où les autres appareils s’étaient montrés insuffisants.

L’extension continue appliquée à l’aide d’appareils mécaniques ne donne pas de meilleurs résultats que les appareils décrits ci-dessus. « Je voudrais, dit Hamilton, qu’on bannît toutes ces machines compliquées du traitement des fractures de jambe. »

Fractures sus et bi-malléolaires. — On observe fréquemment dans ces fractures la rotation du pied en dehors et la saillie du talon en arrière. Les appareils qui leur conviennent ont été décrits avec ceux des fractures de fextrémité inférieure du péroné accompagnées d’arrachement des ligaments latéraux internes.

L'appareil de Korsch décrit ci-dessus est également applicable et permettra rapidement la marche.

APPAREILS A FRACTURES

Tout appareil doit permettre le traitement antiseptique de la fracture ; parmi ceux qui ont été décrits à propos des fractures simples, les gouttières et attelles plâtrées et les gouttières en zinc laminé devront être préférées. Dans le plus grand nombre des appareils suivants, on a associé la contention soit avec l’extension, soit à la fois avec rextension et la suspension; nous ne saurions trop recommander la suspension, qui, dans ces fractures exposées, donne d’excellents résultats, surtout si les accidents inflammatoires n’ont pu être conjurés.

a. appareils a attelles, a coussins, etc.

Tous les appareils à attelles (Scultet, attelles de carton, de gutta-percha) et à coussins (Laurencet) décrits pour les fractures simples, peuvent être appliqués à la contention des fractures compliquées, le membre étant préalablement enveloppé d’un pansement antiseptique.

h. GOUTTIÈRES

Les gouttières ordinaires en treillis métallique ne doivent être employées que temporairement, car elles

Fig. 321. — Goultière de Volkniann.

constituent un moyen de contention des plus insuffisants.

2» Gouttière en tôle, de Volkmann. — Elle présente (fig. 321 une échancrure talonnière et une partie podalique fixée à cou-

lisse ; sur la face externe de cette pédale plantaire se trouvent deux mortaises destinées au glissement d’une tige verticale, qui est terminée inférieurement par une traverse horizontale ayant pour but d’empêcher la rotation du membre. Cette gouttière peut aussi servir pour l’extension.

P. Bruns a notablement modifié cet appareil. Sa gouttière, en tôle zinguée pour éviter la rouille, est constituée par deux valves pouvant glisser l’une sur l’autre de manière à s’adapter à des membres de longueur différente ; à l’extrémité digitale de la partie podalique est fixée une petite tige en T permettant la suspension du pied. Le T talonnier est remplacé par deux sortes de bras ou de tiges en fer rond dont l’extrémité libre est recourbée en demi-cercle pour pouvoir glisser facilement sur le lit ; ces tiges peuvent se mettre à différentes hauteurs et se replier à volonté.

Le membre, entouré de ouate et maintenu avec des attelles latérales en carton ou gutta-percha, est placé dans la gouttière, et on fixe le pied à la pédale par un bandage en 8; il en résulte que, en raison de la position inclinée vers le tronc donnée à la gouttière, le fragment inférieur est solidement maintenu, et que le poids du membre exerce l’extension sur le fragment supérieur. On maintient en outre le membre* dans cet appareil au moyen d’un bandage roulé.

30 V attelle-gouttière de Bæckel (voy. fig. 237) convient aussi au traitement de la première période des fractures compliquées de la jambe, en enveloppant préalablement le membre d’un pansement antiseptique et de ouate.

Les appareils de Lee et de Hochet (p. 341) conviennent également pour le traitement de ces fractures.