C. .APPAREILS A HAMAC (eXTEXSION ET SUSPENSION

Hamac de Scoiitetten.

Ce hamac est d’une simplicité remarquable. Il est composé d’une pièce de toile de 60 centimètres sur 40 centimètres, dont les longs bords cousus en coulisse reçoivent une tringle en fer ou une forte attelle en bois; à chacune des extrémités de ces tringles latérales sont fixées des

APPAREILS A FRACTURES

cordelettes qui servent à suspendre la gouttière ainsi formée aux bandes latérales d’un fort cerceau (fig. 322). Le membre enveloppé de son pansement, avec ou sans adjonction de légères attelles en zinc, treillis métallique.

carton, etc., est disposé dans l’appareil avant la suspen^ sion. Le pied est maintenu soit au moyen d’un chausson de toile portant des cordons pour le fixer au cerceau, soit au moyen de cravates ou par tout autre procédé à la disposition du chirurgien.

2® Appareil de Salter-Mac’ Intyre .

Il est constitué par un cerceau en fil de fer portant à la partie supérieure un rail d’acier longitudinal sur lequel glisse un petit chariot à deux roulettes. Ce chariot présente inférieurement un crochet qui reçoit la chaîne à suspension de l’appareil à hamac. Celui-ci est constitué par deux solides attelles latérales dont l’écartement est maintenu par l’arc métallique auquel est attachée la chaîne et sur lesquelles on fixe, au moyen de boutons, des bandes isolées de toile, de caoutchouc, etc., constituant un hamac (fig. 323). La jambe est enveloppée de

son pansement, et le pied est fixé à angle droit par l’extrémité de deux attelles latérales qui sont appliquées en même temps que le pansement, puis on dispose le membre dans l’appareil.

Cet appareil jouit d’une grande faveur en Angleterre. Le hamac de Dusseris, décrit par Nélaton {Pat. cliir., t II, 2® édition p. 8G1), est presque identique.

3® Appareil hijponarthécique suspendu à sangles mobiles, de Beau {de Toulon),

Pièces de l’appareil. — 1® Deux planchettes-supports longitudinales, longues de 73 centimètres, larges de 10 à 12 centimètres, séparées en bas de 6 centimètres et de 10 centimètres en haut, et percées de trous destinés à recevoir des chevilles ainsi que les tringles à suspension du pied ; elles portent, en outre, en dedans, une série de brides métalliques et en dehors un certain nombre de vis à tète ronde ; 2° deux traverses en fer

réunissant les planchettes-supports précédentes ; 3° des sangles transversales en galon de fil, de 4 centimètres de large, étendues d’une planchette à l’autre et formant hamac ; 4° deux attelles contentives latérales et une attelle pédieuse ; 5« des chevilles en bois de frêne servant à la contention, à l'extension et à la contre-extension ; 6“ une tringle en fer, coudée deux fois à angle droit destinée à la suspension du pied.

Accessoires. — Trois coussins longs et étroits, en balle d’avoine, deux petits coussins d’ouate carrés : un crural, l'autre sus-rotulien, maintenus chacun par des lacs à boucle et devant assurer l’immobilité du fragment supérieur ; enfin deux lacs suspenseurs à boucle.

Application. — On place d’abord autour du pied un collier collodionné pour fixer des lacs extenseurs. Pour cela, badigeonner rapidement au collodion toute la circonférence du pied, immédiatement en arrière de la tète des métatarsiens, sur une hauteur de 4 à 5 centimètres environ, et enduire en même temps les quatre rubans de fil dans les points qui doivent correspondre aux parties de la peau collodionnée. Alors, au moyen d’une bande de linge fin de 3 centimètres de largeur sur 80 centimètres de longueur (la gaze est préférable) préalablement enduite de collodion, puis roulée de nouveau, et plongée dans ce liquide jusqu’au moment de s’en servir, on décrit immédiatement au-dessus des tètes des métatarsiens un premier circulaire qui embrasse à la fois le pied et les quatre lacs. Ce premier tour effectué, un aide enduit les lacs dans une étendue de 5 centimètres environ au-dessous de la bande, les relève et les maintient dans cette position pendant cjue le chirurgien décrit le second circulaire qui doit recouvrir directement le premier. Cela fait, nouveau badigeonnage de l’extrémité terminale des lacs qu’on recouvre par un dernier tour de bande collodionnée. On ne tendra les lacs que lorsque le collodion sera bien sec.

Quant aux lacs extenseurs et contre-extenseurs, ils sont fixés, les premiers autour du cou-de-pied, et les seconds à la partie supérieure de la jambe au-dessous du genou, au moyen de colliers en toile ou en coutil (fig. 324) ; mais il est de beaucoup préférable d’appliquer en haut, latéralement, deux bandelettes de diachylon,

selon le mode ordinaire, et en bas, pour l’extension, une anse qu’on fixera non pas avec une bande roulée de diachylon, ce qui est impossible pour les fractures sus-malléolaires, mais au moyen d’un collier collodionné. On place alors le membre sur le hamac recouvert d’un long

Fig. 324. — Appareil do Beau (de Toulon).

coussin, puis on fixe les deux attelles latérales appliquées contre les tiges verticales, et on glisse un autre coussin entre elles et le membre; les coussinets de ouate sus et sous-rotuliens sont maintenus par les bandes fixées sur les parties latérales de l’appareil et ont pour but de s’opposer au recul et à l’élévation du genou.

Les lacs contre-extenseurs sont fixés de chaque côté aux deux tiges supérieures; quant aux lacs extenseurs, ils vont glisser sur une poulie vissée à l’extrémité inférieure des planchettes-supports.

Appréciation. — Cet appareil est bien conçu et assez facile à préparer; ce qu’il présente de plus intéressant à retenir, c’est l’emploi du collodion pour fixer les lacs extenseurs. La sus-

APPAREILS A FRACTURES

pension du pied permet d’éviter les excoriations et la douleur du talon.

4° Appareil cV Hemiequin.

L’appareil se compose de deux hamacs supportés par des bandelettes d’acier représentant les arêtes d’une sorte de boite quadrangulaire sans parois (fig. 32.5).

Le hamac crural (A) est formé d’un cadre en U sur lequel est placée une toile de coutil tendue supportant la cuisse fléchie ; il est relié à l’appareil : 1» par une fourche à crémaillère (S) coudée à angle droit dont les extrémités s’engagent dans des fenêtres pratiquées dans les branches de l’ü ; 2« par une longue bandelette perforée articidée à la convexité de F U, qui glisse dans. un coulisseau soudé à la base de l’appareil (O) ; un crochet l'arrête au point voulu.

Le hamac jambier (H) est constitué par trois sangles indépendantes, boutonnées sur deux attelles suspendues par des chaînettes en échelle (C, G') qui s’accrochent à des ardillons soudés aux chapes de quatre poulies mobiles (G, G') roulant sur deux tringles polies inclinées (B, B'). Ce hamac représente un chariot roulant sur des rails en pente assez accusée pour se mettre en mouvement spontanément par la seule action de la pesanteur. Il peut être raccourci en dégageant un ou deux œilleté de la sangle supérieure ; de plus, l’une ou l’autre des sangles pourront être déboutonnées pour panser les plaies sans déranger le membre, sans supprimer la traction.

Les bases latérales de l’appareil sont composées de deux bandelettes superposées dont l’inférieure mobile dans le sens vertical f'M, M') sert à rectifier le plan du lit et à assurer l’horizontalité transversale du plan incliné représenté par ces tringles.

Gomme la traction doit être dirigée selon l’axe de la jambe, il est utile, quand le lit ne s’y prête pas, d’avoir une poulie (E) mobile sur deux branches en forme d’U allongé, disposition qui permet de la fixer au point voulu. [Bulletins et mémoires de la Société de Chirurgie, 1896, p. 537).

Dispositions préliminaires et applieation. — Avant l’application de l’appareil, deux sachets, formés de quelques feuilles de tarlatane non empesée, longs de 10 à 12 centimètres, larges de 8 centimètres, cousus sur leurs bords et remplis aux trois quarts de poudre d’amidon, sont placés à cheval, l’un sur le cou-de-pied, l’autre sur le tendon d’Achille, s’avançant un peu sur la face postéro-

supérieure . du calcanéum. Une bande plâtrée, de 5 à 7 mètres de long sur 12 centimètres de large, est enroulée de façon à représenter une bottine plâtrée étendue de la base des malléoles â la racine des orteils, préalablement recouverte d’une mince couche de ouate. Quand les

Fig. 32o. — Appareil d’IIenncquin pour la jambe.

deux tiers de la bande plâtrée sont épuisés, ropérateur dispose en étrier sur les côtés du pied une bande de toile neuve de 40 centimètres de long sur 5 centimètres de large, dont les chefs sont rendus bifides par une incision médiane longitudinale. L’anse de l’étrier étant formée, et les extrémités de l’incision correspondant â la pointe des malléoles, on croise les chefs antérieurs sur le sachet antérieur, les postérieurs sur celui qui recouvre le tendon d’Achille, puis on termine l’enroulement de la bande plâtrée comme précédemment. Les chefs de la bande formant l’étrier emprisonné dans la bottine plâtrée ne peuvent transmettre la pression qu’au niveau de leur entre-croisement, c’est-â-dire au cou-de-pied et au ten-

APPAREILS A FRACTURES

don d’Achille dont le sachet comble les gouttières qui le bordent. La confection de la bottine demande à être faite avec beaucoup de soin. On taille ensuite une gouttière jambière, composée de quinze feuilles de tarlatane ordinaire, ayant en largeur la distance qui sépare le pli poplité de la plante du pied, en largeur les trois quarts de la circonférence de la jambe, prise au-dessus du mollet et à la base des malléoles. Une échancrure, profonde de 12 centimètres, pratiquée sur le milieu de son extrémité inférieure, lui donne l’apparence d’un tire-bottes. Après avoir recouvert les faces postérieures et latérales de la bottine d’une toile isolante (mackintosh), on applique la gouttière imprégnée de plâtre sur la face postérieure de la jambe soumise à une vigoureuse traction par un aide qui maintient le pied à angle droit. Le bord interne de la gouttière devra recouvrir les deux tiers de la face antérieure du tibia, les ailettes de l’échancrure seront établies sur les côtés de la bottine, dans la direction des malléoles. Des bandes de vieille toile la moulent sur le membre; l’aide continuera la traction jusqu’à dessiccation du plâtre. Les bandes roulées ayant été retirées, ainsi que la toile isolante, on s’assure que la bottine et la gouttière sont indépendantes l’une de l’autre, qu’en aucun point elles n’ont contracté d’adhérence. Alors on place le membre sur l’appareil.

Lorsqu’on a fléchi le hamac crural à un degré suffisant et que l’on a disposé le hamac jambier â la poulie de telle sorte que la traction s’exerce dans l’axe de la jambe, la corde qui supporte le poids (P) est nouée à la Ijoucle de l’étrier (F) : au milieu, si le segment inférieur mobile est dans une l)onne direction ; en dedans, si sa déviation est interne; en dehors, si elle est externe.

Au début, la force de traction ne dépassera pas 2 kilogrammes ; elle sera augmentée d’un demi-kilogramme tous les deux jours, jusqu’à 3 kg. 300 dans les fractures récentes, 4 kilogrammes et 4 kg. 300 dans les anciennes. Cause-t-elle quelques douleurs au talon et sur le cou-depied, douleurs très variables et qui disparaissent spontanément après une ou deux heures de durée, n enlève momentanément un disque du poids.

La tolérance étant plus grande le jour que la nuit, on

devra, lorsque la traction dépasse 3 kg. 500, supprimer l’excédent à l’approche de l’heure du sommeil, et le replacer au réveil.

La moyenne de la durée de l’extension sera de six à sept semaines.

d. APPAREILS MODELÉS

Les appareils modelés en toile métallique, de Sarazin (fig. 326 et 327), en carton, de Merchie, les appareils en

zinc de Raoult-Deslongchamps et de Delorme, les attelles

Fig. 327. — Appareil de Sarazin, appliqué (face externe).

latérales creuses de Bell, celles en zinc estampées de Guillery (fig. 328), les appareils de Moij sont particuliè-

PET. CHIRURGIE, 6<> édit. 29

APPAREILS A FRACTURES

rement applicables aux fractures par coup de feu; ce que nous en avons dit aux généralités sur les appareils est

Fig. 328. — Allclles en zinc cslanipées, de Guillery.

suffisant pour permettre leur adaptation aux fractures de la jambe.

Les attelles de carton, imperméabilisées, sont également très appropriées à la contention de ces fractures, après application d’un pansement antiseptique.

FRACTURES DE LA ROTULE

e. APPAREJLS PLATRES

Les gouttières dTIergott méritent la préférence sur la plupart des appareils conseillés pour les fractures exposées. On peut les combiner avec la suspension, ainsi •qu’il a été dit, au moyen de cravates passées en anse ou ■d’anneaux fixés dans les bords de l’appareil.

Suivant les cas, on les renforcera par des attelles en zinc courbées en arc pour permettre l’abord de la plaie sans affaiblir leur solidité.

Lorsque les plaies sont situées sur la face postérieure •de la jambe, on disposera une gouttière antérieure recouvrant aussi la face dorsale du pied et dans laquelle on •engypse soit des crochets ou des anneaux en fil de fer .(voy. fig. 229, p. 331), soit un long fil de fer replié en

anneau de distance en distance (fig. 329) ; cette attelle •est fixée par des tours de bande, puis on suspend le membre par son intermédiaire. Ces gouttières peuvent se faire, soit en tarlatane, vieux linge, etc., soit, d’après le système de Béely, avec du chanvre. (Voy. p. 373 et Lésions des articulations) .

I 111. — Fractures de la rotule

Les fractures transversales, qui sont du reste les plus fréquentes, nécessitent seules l’emploi d’appareils spéciaux. Elles .siègent, en général, vers le tiers inférieur de l’os, et l’écartement varie suivant l’importance des déchirures de l’appareil ligamenteux et des ailerons : outre cet écartement, on observe souvent un léger mouvement de bascule du fragment supérieur, dont la partie inférieure se renverse en avant.

La plupart des chirurgiens sont d’accord pour ne procéder à l’application d’un appareil (vers le septième ou le huitième jour)

qiraprès avoir traité préalablement l’épanchement articulaire. ])arfois considérable, soit par les vésicatoires (Guyon), soit par la compression ouatée (Delorme, Ravoth), ou la bande élastique, soit par un massage régulier, méthode qui donne de bons résultats (Tilanus), soit par la ponction antiseptique suivie ou non d’injection (Schede, Volkmaniq. Pour aider à l’action de l’appareil, il faut relâcher le triceps fémoral, en mettant le membre dans l’extension et en élevant le pied de manière à fléchir l’articulation coxo-fémorale. Ce qui est facile à réaliser en appliquant une gouttière plâtrée qui laisse le genou largement à découvert, afin de permettre raction de la- compression par la bande élastique avec adjonction d une couche de ouate.

Le nombre des appareils proposés est considérable, ce qui démontre la difficulté d’obtenir une consolidation osseuse. P. Berger les a divisés en plusieurs catégories suivant qu’ils agissent : 1" par pression circulaire ; 2<> par pression parallèle ; 3" par pression concentrique; 4» seulement sur le fragment supérieur par immobilisation directe ; 5" griffes; 6° et 7» sutures implantées et osseuses. La suture osseuse étant du domaine purement chirurgical, il n’en sera pas question ici ; quant aux appareils, nous avons choisi parmi les plus simples ceux dont une longue pratique a démontré la valeur.

A. — Appareils a pression parallèle

Nous ne décrirons que ceux de Le Fort et de Verneuil.

Appareil de L. Le Fort.

Le Fort (fig. 330 et 331) se servait de plaques de guttapercha modelées sur les contours supérieur et inférieur de la rotule ; dans leur bord libre on fixe de grosses agrafes chauffées préalablement à la flamme pour permettre leur pénétration dans la gutta-percha. Le membre étant placé sur un plan incliné présentant deux échancrures de chaque côté du genou, on fixe les plaques au moyen de banclelettes de diachylon, puis on passe un fil de caoutchouc ou un petit tube de même substance d’une agrafe supérieure à l’agrafe inférieure et ainsi de suite; l’élasticité du fil ramène les fragments en contact.

à® Appareil plâtré de Verneuil.

Placer d’abord une gouttière plâtrée étroite ou bien une gouttière en fil de fer matelassée. Puis on fabrique avec

FRACTURES DE LA ROTULE

de la gaze deux petits segments en forme d’épiglotte dans les bords libres desquels on coud une série d’agrafes. Ces

• Fig. 330. — Appareil de Le Fort pour la rotule (vu de lace).

deux appareils étant imprégnés de plâtre, on les applique et on les moule sur les bords supérieur et inférieur des fragments et on les fixe ainsi qiie la gouttière au moyen de lacs ordinaires; avec un tul)e en caoutchouc passé

Fig. 331. — Le même (vu latéralement).

dans les agrafes on rapproche les fragments. Cet appareil est d’une forme identique à celui de Le Fort.

Appréciation. — Ces appareils demandent une surveillance assidue, car il arrive souvent, ainsi que l’a fait remarquer Gosselin. que tes plaques glissent et entraînent la peau avec elles, surtout du côté du fragment supérieur. P. Berger les recommande lorsque les fragments ont une grande tendance à basculer en avant.

APPAREILS A FRACTURES

B, — Appareils a pression concentrique 1° Appareils en caoutchouc.

a. Appareil de Laugier. — On dispose sous le membre blessé une planche assez longue pour aller de l’ischion» au delà du talon, assez large pour déborder largement le membre sur les côtés, et on la recouvre d’un épais coussin. Deux traverses de bois sont fixées à la planche,, l’une à 8 centimètres au-dessus du bord supérieur de la rotule, l’autre à 8 centimètres au-dessous, et la planche est installée de manière que son extrémité podalique sçit plus élevée que l’autre. Deux morceaux de gutta-percha.

préalablement ramollis dans l’eau bouillante, sont moulés l’un au-dessus, l'autre au-dessous du genou (fig. 332, B, B). Un anneau de caoutchouc, ayant la forme d’un ruban aplati, est introduit par le pied autour du membre et de la planche, arrêté à la traverse inférieure, tandis que sa portion supérieure est placée sur la plaque de gutta-percha sus-rotulienne ; un second anneau est engagé de la même manière, mais son arc inférieur est fixé à la traverse supérieure, tandis que son arc supérieur est appliqué sur la plaque sous-rotulienne.

Gosselin a modifié cet appareil en le rendant d’une pratique plus courante : au lieu de gutta-percha, on emploie deux espèces de boudins de ouate, enveloppés d’une grosse étoffe de laine, placés en sautoir au-dessus et audessous de la rotule, et on remplace les anneaux de caoutchouc par deux tubes de caoutchouc aux extrémités desquels est attaché un bout de ficelle très solide. Le

FRACTURES DE LA ROTULE

tube placé sur le boudin supérieur est attaché à la traverse inférieure, l’autre placé sur le boudin inférieur est fixé à la traverse supérieure. Pendant ce temps, un aide doit rapprocher les fragments. On complète ensuite l’appareil au moyen de deux tubes élastiques verticaux passant au-devant de la rotule parallèles au membre et accrochés aux tubes obliques à l’aide d’épingles de sûreté.

b. Appareil en papillon de Bramann. — Cet appareil décrit par O. Schrader (CentralbL f. chirurgie^ 1896; se rapproche sensiblement de l’appareil de Laugier.

II se compose de deux morceaux de caoutchouc forts et très élastiques, longs de 5 centimètres, larges de 4 centimètres. Sur chacun des côtés étroits de ces pièces de caoutchouc, on coud une bandelette de diachylon de 25 centimètres environ de longueur, de telle sorte que le caoutchouc et le diachylon forment un angle de 160 à 170“ représentant ainsi dans leur ensemble une sorte de papillon à ailes étendues.

Pour appliquer cet appareil, les fragments de l’os étant maintenus en contact on place d’abord un des morceaux de caoutchouc au-dessus du fragment supérieur qu’il doit attirer vers le bas; les bandelettes de diachylon sont tendues et appliquées obliquement en bas, en 8 de chiffre se croisant autour du mollet. L’autre pièce de caoutchouc est appliquée de la même manière sur le fragment inférieur, et ses bandelettes de diachylon vont se croiser en 8 autour de la cuisse. On fixe le tout par des tours de bande et on place le membre dans une gouttière que l’on suspend.

Ces appareils demandent de la surveillance, car la pression exercée devient douloureuse et il faut les relâcher un peu toutes les fois que la peau rougit ou que la douleur est trop vive.

2^ Appareils plâtrés,

a. Appareil de Richet. — Placer le membre dans un appareil en stuc et pratiquer une fenêtre au niveau du genou; Deux compresses graduées sont alors appliquées l’une au-dessus, l’autre au-dessous de la rotule, et maintenues par une longue bande de caoutchouc décrivant un 8 de

APPAREILS A FRACTURES

chiffre autour des fragments et du creux poplité. Lücke emploie un appareil presque semblable; Volkmann ponctionne l’articulation, place deux anses de diachylon croisées, et maintient le tout par un appareil plâtré.

b. Appareil de Labbé. — Appliquer une gouttière plâtrée, placer après dessiccation, en sautoir sur chaque fragment, une bandelette de diachylon qui vient sur la gouttière, affectant la disposition des tubes élastiques de Laugier ; les bords des bandelettes qui se regardent sont pourvus d’agrafes qu’on relie au moyen d’un fil de caoutchouc.

Cet appareil agit donc par pression â la fois concentrique et parallèle.

Les appareils â pression concentrique sont recommandés par P. Berger pour les écartements un peu considérables.

C. — Appareils a griffes ou immobilisation directe Griffes de Malgaigne modifées par Duplay.

Cet ajipareil se compose de deux plaques d’acier, bifurquées en crochet à leurs extrémités, indépendantes et pouvant se rapprocher l’une de l’autre sans cependant chevaucher. Sur la face supérieure de chaque plaque existent deux appendices : un médian à pas de vis destiné au passage de la vis de serrage des plaques; les deux autres longitudinaux, tubulaires pour recevoir les branches d’une armature en acier en forme d’U. La plaque destinée au fragment supérieur est large de 4 centimètres, longue de 1 centimètre et demi dans sa partie pleine ; les crochets ont 38 millimètres de long et sont écartés de 23 millimètres. La plaque du fragment inférieur est large de 3 centimètres, longue de 2 centimètres ; les crochets ont 35 millimètres de longueur et un écartement de 15 millimètres.

Une troisième pièce est une armature d’acier en forme d’U, longue de 8 centimètres, qui, passant dans les tubulures latérodorsales des deux plaques, est destinée à les rendre solidaires l’une de l’autre, en même temps qu’â permettre leur glissement. Son extrémité convexe sera tournée soit vers le pied,, soit vers le bassin.

En outre, une \ is à clef qu’on introduit d'abord dans la plaque supérieure, et un porte-griffes composé d’un crochet double à long manche.

Application. — Placer le membre dans une gouttière

FRACTURES DU FÉMUR

plâtrée. (Duplay conseille la chloroformisation pour éviter les contractions réflexes et la tonicité musculaire.) Tirer fortement la peau en haut, saisir alors à pleines mains le manche du porte-griffes auquel est suspendue la pièce supérieure, et enfoncer les crochets aussi fort que possible, au niveau du bord supérieur du fragment supérieur,

Fig. 333. — Grilles de Duplay, appli»iuées.