AUBRY

jusqu’à l’os. Procéder de même pour la pièce inférieure, en tirant la peau en bas. Puis rapprocher les deux pièces par traction, les rendre solidaires par l’armature en U, placer la vis qu’on serre jusqu’à ce que les fragments soient en contact. Cette armature force les fragments à rester parallèles à l’axe du membre et les empêche de basculer, ce que ne fait pas la griffe de Malgaigne (fig. 333).

L’appareil est laissé en place 23 à 30 jours.

Appréciation. — Les griffes appliquées antise})tiqiiement ne font plus courir au blessé les dangers d'arthrite suppurée. Elles ont donné d’excellents résultats à Duplay, à Trêves, etc. Il faut veiller à ce qu’elles ne se relâchent pas dans leurs points d’implantation, ce qui se produisait assez souvent avec les griffes de Malgaigne.

I IV. — Fractures du fémur

Les fractures du fémur sont classiquement divisées en : 1® fractures de l’extrémité inférieure (sus-condyliennes et intra-condyliennes) ; 2» fractures de la diaphyse ; 3° fractures du col (intra et extracapsulaires).

Les principaux déplacements à combattre lors de l’application

APPAREILS A FRACTURES

d’un appareil sont : 1“ la rotation en dehors commune à toutes les variétés ;,2<> le raccourcissement du membre par chevauchement ou pénétration des fragments; 3“ dans les fractures du tiers moyen et du tiers supérieur, la tendance de l’extrémité inférieure du fragment supérieur à faire saillie en avant et en dehors, due à l’obliquité du trait de fracture et à la contraction musculaire ; 4» dans les fractures du tiers inférieur et sus-condyliennes, le renversement peu fréquent du fragment inférieur en arrière vers le creux poplité-

Réduction. — Elle s’exécute conformément aux régies données ; l’extension se fait sur le pied, comme il a été dit pour les fractures de jambe, la contre-extension se pratique sur le bassin qu’un aide maintient solidement en appuyant sur les épines iliaques antéro-supérieures. Si, par ces manœuvres, la réduction ne peut être obtenue, il faudra soit administrer du chloral au blessé, soit procéder à l’anesthésie générale, et dans ce cas veiller à ce que, pendant la période d’excitation, le fragment supérieur ne perfore pas les téguments. Du reste, avant de recourir à l’anesthésie, il sera bon d’attendre pendant 48 heures le résultat donné par l’extension continue pratiquée au moyen des poids, qu’on aidera, suivant les circonstances, par un bandage ouaté compressif, ainsi que l’a fait Broca.

Dans les fractures inter-trochantériennes avec pénétration des fragments, il est préférable de ne tenter aucun essai de réduction (Malgaigne).

Avant de passer à la description des appareils appliqués aux diverses variétés de fractures du fémur, nous allons exposer le mode de traitement actuellement regardé comme la méthode de choix, à savoir VexLension continue^ qui peut être employée indifféremment dans la plupart des cas.

MÉTHODE DE l’eXTEXSIOxN CONTINUE

Extension par les poids et Vanse de diachylon sur le membre dans la rectitude

L’extension continue par l’anse de diachylon et les poids (méthode américaine) doit être appliquée suivant les indications précises dues à Gordon Buck, Grosby, et vulgarisées en France, par E. Bœckel, Trélat, Le Fort, Duplay. ïillaux ; en Allemagne, par V. Yolkmann. L’application de l’extension continue aux fractures de cuisse est fort ancienne, mais elle était faite d'une façon.

FRACTURES DU FÉMUR

défectueuse et ne donnait que de médiocres résultats ; cependant dans ces dernières années, Hennequin, au moyen de ses appareils, était arrivé, en combinant l’extension avec l'abduction, à obtenir des consolidations dans de très bonnes conditions.

Application. — Les principes généraux de la méthode ont été exposée dans le chapitre consacré à l’étude d’ensemble sur les appareils (p. 395).

Qu’on emploie soit une bande de diachylon large de 6 à 7 centimètres, soit six bandes de même largeur imbriquées en double éventail • (Tillaux), ce qui donne une plus large surface d’action, la longueur devra être telle que, repliée sur elle-même, la bande dépasse en haut, de chaque côté, de 30 à 40 centimètres, le siège de la fracture, et en bas de 15 centimètres, la face plantaire du pied. On la fixe le long des faces interne et externe de la jambe et de la cuisse, soit par des bandelettes de diachylon, soit par un spiral ascendant de tout le membre, s’arrêtant à quelques centimètres au-dessous de la fracture; sur ce spiral on rabat la portion des chefs qui dépasse la fracture et on la maintient par un spiral descendant. Dans le milieu de l’anse, qui dépasse le pied de 12 Fig. 334. — PouUe de Heine, à 15 centimètres, on, colle une

petite planchette rectangulaire échancrée latéralement, un peu plus large que l’écartement dès malléoles, et ayant pour but d’éviter les pressions sur ces saillies osseuses et de servir à fixer la ficelle qui supporte^les poids; cette ficelle y est fixée soit par un crochet à vis, soit en la faisant passer dans un trou percé dans la partie moyenne et en l’arrêtant par un nœud et une petite cheville (voy. fig. 261, p. 397).

La disposition de la poulie sur laquelle glisse la ficelle variera suivant la forme du lit; si celui-ci est^en fer, il

APPAREILS A FRACTURES

est facile de fixer un petite poulie ordinaire ou une bobine à dévider sur une planchette verticalement placée et attachée aux barreaux montants; d’autres fois, la poulie peut se visser (fig, 263, p. 398 et fig. 334) ou s’accrocher à la barre transversale du pied du lit; le dossier d’une chaise peut aussi servir de point de réflexion; si le lit est en bois, il faut ou bien enlever le panneau 'inférieur, ou le percer d’un trou avec une vrille pour le passage de la cordelette, ou enfin installer un système de deux poulies de réflexion (fig. 335).

Le poids, constitué d’une manière quelconque, par des poids ordinaires, par du sable ou des cailloux enfermés

Fig. 335. — Extension pour un lit à panneaux pleins, d’après Ileinecke.

dans un sac, ne devra être placé que le lendemain de l’application de l’anse de diachylon, afin de permettre à celle-ci d’adhérer solidement aux téguments. On commence par un poids faible qui est progressivement augmenté de 2 à 12 kilogrammes, suivant les cas.

L’extension s’opère généralement dans l’axe du membre ; il est parfois utile de l’exercer dans l’abduction, en même temps qu’on varie le couchage du blessé, afin de donner aux fragments supérieur et inférieur une direction telle qu’ils soient rapprochés le plus possible. Ainsi, dans les fractures du tiers supérieur où le fragment supérieur est assez souvent en abduction, l’extension devra se faire dans cette position d’abduction, et la contre-extension en sens opposé ; si le fragment supérieur fait une forte

FRACTURES DU FÉMUR ol7

saillie en avant, l’extension sera dirigée aussi dans le même sens.

L’extension pratiquée de cette façon, ditE. Bœckel, suppose une contre-extension. Le lit sera rendu assez dur au moyen de l’interposition d’une planche sous le matelas et on supprimera l’oreiller, pour ne laisser qu’un traversin peu épais, qu’on enlèvera dans le cas de chevauchement très marqué des fragments. S’il s’agit d’un adulte et que la traction ne dépasse pas 2 à 3 kilogrammes, le poids du corps suffit pour résister; de 3 à 6 kilogrammes, on peut se borner à élever le pied du lit de 12 à 15 centimètres, avec des briques. Au-dessus de 5 à 6 kilogrammes, on exerce la contre-extension avec un tube en caoutchouc de 3 centimètres de diamètre, rembourré avec de la ouate à son passage sur le périnée, passant dans le pli de l’aine et celui de la fesse du côté de la fracture, et dont les extrémités vont se fixer au montant supérieur du lit; on évitera la compression des vaisseaux fémoraux. Une alèze repliée en cravate et disposée comme l’a indiqué Hennequin (V. p. 524) remplira le même rôle en cas de nécessité. L’extension exige souvent un poids de 10 kilogrammes chez l’adulte.

Le membre sera étendu sur le lit recouvert d’une toile glissante, ou, mieux, placé sur un petit chariot roulant ou un châssis à glissement (voy. plus loin), afin de diminuer les frottements et de laisser aux poids toute leur action; dans quelques cas, on pourra être autorisé à glisser, sous la toile cirée, un long et large coussin peu épais de balle d’avoine; si à la longue il se produisait de la douleur, on mettrait un petit coussin sous le genou.

Bardenheuer, qui emploie une traction longitudinale de 10 à 15 kilogrammes, y joint souvent des tractions transversales et latérales.

Telle est la méthode dans toute sa simplicité ; les résultats qu’elle a donnés sont excellents au point de vue du degré peu marqué du raccourcissement et aussi de la rapidité de la consolidation (souvent du trentième au quarantième jour). L’extension sera diminuée vers la quatrième semaine et supprimée du quarantième au quarantecinquième jour.

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Moyens de combattre la rotation dn membre en dehors. — L’extension par le diachylon et les poids n’e^mpêche pas toujours complètement la rotation en dehors de se produire, à moins d’arriver au poids de 7 à 8 kilogrammes; divers moyens ont été proposés pour remédier à cet inconvénient.

1® Attelle externe en T. — Une longue attelle remontant jusqu’à une faible distance de l’aisselle, et terminée en T à sa partie inférieure qui dépasse la plante du pied, est placée sur la face externe du membre, et son extrémité

supérieure est fixée autour du tronc et du bassin par un bandage de corps ou des courroies ; le bout inférieur en T, horizontal, glisse sur le plan du lit. Ce procédé affaiblit dans une assez grande mesure l’effet des poids par suite du frottement de l’attelle sur le lit.

Certains chirurgiens lui préfèrent un long coussin rempli de sable placé au côté externe du membre.

2° Châssis et pédale à glissement de Volkmann. — Volkmann recommande les deux appareils suivants : a. Après application de Panse de diachylon, on enveloppe la moitié inférieure de la jambe d’une bande ’de flanelle, et avec une bande plâtrée on fabriqne une véritable molletière dans laquelle est incorporée à la hauteur du tendon d’Achille, une attelle transversale, ronde ou

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prismatique, qui glisse sur un châssis composé de deux prismes en bois parallèles au membre, fixés sur une planchette reposant sur le lit.

b. L’autre appareil est constitué par une petite gouttière en tôle avec une pédale verticale, qui porte vissée sur sa talonnière une petite traverse carrée destinée à glisser sur le châssis précédent (fig. 336).

Bruns a décrit un appareil constitué par des gouttières à roulettes, fort compliqué, qui est une modification de celui de Dumreicher (fig. 337) ; Riedel a de son côté aussi proposé un appareil à coulisses.

Fig. 3.^7. — Appareil à chariot pour l’extension par les poids, de umreicher modifié par Bruns,

Ces deux appareils sont bien combinés pour maintenir la rectitude du membre et ne pas diminuer sensiblement l’effort extensif. J’emploie souvent un petit chariot en bois avec quatre roulettes qui se meuvent sur une planchette pourvue de deux arrêts en bois placés latéralement.

Immobilisatiou des fragments. — Bien que l’extension, telle qu’elle vient d’être décrite, suffise dans la plupart des cas â maintenir les fragments convenablement en rapport, beaucoup de chirurgiens, dans les fractures, diaphysaires avec grande tendance au déplacement, ajoutent un appareil contentif surla cuisse. La figure 338 montre l’appareil de Gordon-Buck dans lequel la cuisse est entourée d’attelles accouplées.

1® Appareil de Duplaiy. — Duplay dispose sous le mem-

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bre un drap fanon, enroule dans son bord externe une longue attelle dont Textrémité supérieure arrive à la poitrine et y est fixée par un bandage de corps, tandis que

fextrémité inférieure dépasse la plante du pied, et dans le bord interne une deuxième attelle allant de la racine interne de la cuisse au delà de la plante du pied; enfin il place au niveau de la fracture une courte attelle Æ antérieure ; entre les

J attelles et le membre,

1 des coussins sont inter-

0 posés, et le tout est fixé

2 par des lacs. Cet appa-

1 reil, qui empêche en

I même temps la rota-

“ lion en dehors, dimi-

nue dans une mesure

3 sensible l’effet de la

4“ traction ; il est préfé-

I rable de limiter l’ap-

oj pareil contentif à la

^ cuisse, et d’éviter la

rotation par un des moyens précédents.

2^ Appareil d’Hamiltoii. — Ce chirurgien emploie soit des attelles en feutre plastique modelées sur le membre, soit des attelles en bois enveloppées de coton (des attelles en zinc, en gutta percha remplissent aussi bien le but). Quatre attelles sont nécessaires : une antérieure allant du pli de l’aine à 1 centimètre et demi au-dessus de la rotule, une interne s’étendant du périnée au condyle interne, une

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externe, allaiitd’au-dessusdu grand trochanter au condyle externe, et enfin une postérieure de la tubérosité de l’ischion à un point situé à 15 centimètres au-dessous du genou. Elles doivent entourer presque complètement le membre, laissant seulement entre elles un intervalle de 2 centimètres ; la postérieure, plus large et beaucoup plus longue que les autres, est la plus importante et doit se modeler exactement sur le membre. Hamilton ajoute ensuite la longue attelle externe en T dont il a été question plus haut, en la matelassant dans toute sa longueur. Cet appareil est appliqué après l’établissement de l’extension ; il est passible des mêmes reproches que le précédent.

• Si l’on peut disposer d’un lit mécanique, le blessé se trouve dans d’excellentes conditions, les mouvements nécessaires à la satisfaction des besoins naturels étant ainsi à peu près supprimés.

2® Extension continue par des poids et la cravate, la jambe étant demi-fléchie : méthode et appareil d'Hennequin.

Nous empruntons les éléments de la description de cet appareil au mémoire publié par Hennequin dans la Revue de chirurgie (1886).

Préparation de l’appareil. — Les éléments nécessaires sont ; 1” une petite gouttière crurale (inutile quand la cuisse est laissée en liberté, ce qui est rarement le cas) ; 2° deux serviettes quand on emploie une gouttière, une dans le cas contraire; 3® deux bandes de 10 à 12 mètres; 4» de la ouate ; 5® une cordelette de 1 m. 50 de longueur, et un corps pesant d’un poids connu.

La gouttière en fd de fer (fig. 339) est échancrée à son extrémité inférieure pour loger la face postérieure de la jambe. A défaut de cette gouttière, on peut en fabriquer une, soit avec du /inc, du fer-blanc, de la tôle, soit au moyen de petites lattes maintenues par des fds de fer ou des jets d'osier entre-croisés entre chacune d’elles sur trois ou quatre rangs.

Il est, en outre, facile de l’improviser avec un morceau de toile ou des bandes. La toile pliée en deux aura la longueur de la cuisse et pour largeur une fois et demie sa circonférence. Entre les deux plans formés par le morceau de toile pliée, placer trois ou quatre attelles, ou une demi-douzaine de lattes, les postérieures plus courtes que les latérales, les disposer à une cer-

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taine distance les unes des autres, puis coudre l'iin à l’autre, sur leurs bords, les deux plans de la toile de manière à leur constituer des coulisses. Un autre moyen, plus simple, consiste à étaler sur une table trois bandes de 1 m. 50 de longueur, distantes l’une de l’autre de 20 centimètres, et à placer longitudinalement dessus trois attelles ou plusieurs lattes, les postérieures plus courtes que les latérales, La première attelle ou latte sera à 20 centimètres de l’extrémité des bandes ; les autres suivront à des distances plus ou moins grandes. L’autre extrémité des

Fig. 339. — Gouttière crurale d’Hcnnequiii.

bandes sera rabattue sur les attelles ; des points de couture, en réunissant les bandes sur chacun des bords des attelles ou des lattes, enfermeront celles-ci dans les coulisses.

La gouttière métallique sera recouverte d’une serviette pliée en deux et ouatée dans sa partie qui correspond au fond de la gouttière,

Hennequin recommande de préparer le matelas du lit de la manière suivante, afin de pouvoir loger la jambe fléchie ; découdre le bord du matelas correspondant au membre blessé à partir de son angle inférieur Jusqu’à une ligne transversale passant au niveau du pli du Jarret ; retirer la laine sur une largeur de 20 centimètres en haut et de 20 centimètres en bas, et réunir, avec de fortes épingles, les deux toiles aux confins de la bourre ; il en résulte un espace vide quadrangulaire où se logera la Jambe fléchie. Si le matelas est trop mince pour permettre de donner à la Jambe le degré de flexion convenable, on augmente avec la bourre retirée fépaisseur de la partie sur laquelle doit reposer la gouttière ou la cuisse laissée en liberté.

Application. 1®'’ temps. — L’extension étant pratiquée sur le pied par un aide, suivant le mode habituel, le chirurgien applique une couche de bandes de ouate, d’un

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travers de main d’épaisseur, remontant jusqu’au quart inférieur de la cuisse, et la maintient par des bandes en toile, de manière à obtenir un bandage ouaté modérément compressif. Si la tête du péroné est très saillante, il dispose autour d’elle, en fer à cheval, un petit rouleau de ouate de 10 centimètres de longueur sur 2 centimètres, de diamètre.

2® temps. — On applique alors le lacs extensif, constitué par une serviette pliée en cravate, dont le milieu est placé sur la face antérieure et inférieure de la cuisse. Les deux chefs, dirigés l’un en dedans, l’autre en dehors du membre, se croisent obliquement au niveau du creux poplité et de la face supérieure du ipollet, puis, changeant de côté après leur entre-croisement, ils embrassent obliquement la partie supérieure de la jambe et sont noués ensemble en avant, à l’union du tiers moyen du tibia (fig. 340).

L’extension s’opère donc spécialement sur la face postéro-supérieure de la jambe, l’anneau supérieur du lacs qui embrasse les condyles ayant seulement pour but d'empècher le glissement de l’anneau inférieur.

3^ temps. — Ceci fait, on soulève doucement le membre, et on glisse sous la cuisse la gouttière que la serviette ouatée qui la garnit débordera en haut d’au moins deux travers de doigt. Par quelques pressions, on assure la gouttière et on la modèle de manière à corriger les inégalités du lit.

4® temps. — La gouttière en place, le membre tout entier est porté en abduction légère, ou bien le malade se rapproche du bord du lit, ou se couche un peu obliquement- La jambe maintenue au-dessus de l’espace vide est abandonnée progressivement à elle-même. Par son propre poids, elle fléchit jusqu’à ce que le talon repose sur le sommier recouvert du drap et des deux toiles superposées de la partie débourrée du matelas. La face supérieure du mollet s’engage dans l’échancrure de la gouttière dont les oreilles se prolongent sur les condyles du fémur.

Pour empêcher le talon de porter sur le sommier, on placera entre les deux toiles du matelas, au niveau du tendon d’Achille, un rouleau de ouate serrée de 8 à 10 centimètres de diamètre.

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La jambe sera fléchie à 40 ou 45<^, c’est-à-dire dans une position intermédiaire à la rectitude et à la flexion à angle droit.

5® temps. — La Jambe étant donc fléchie et en rotation légère en dehors, on attache la cordelette (fig. 340, C) à l’anneau inférieur du lacs extensif : sur le nœud même, quand la j^mbe n’a aucune tendance à se déplacer; en dehors du nœud, si elle se met en rotation externe exagérée; en dedans, si c’est la rotation interne qui domine. Cette cordelette va se réfléchir sur une poulie quelconque placée au pied du lit, suivant le mode déjà décrit, et porte le poids à son extrémité libre.

Au début, le poids sera de 2 kilogrammes; il sera augmenté d’un kilogramme tous les jours jusqu’à ce qu’on soit arrivé à 4 kilogrammes, chez les adolescents et les femmes, à 5 kilogrammes chez les adultes de force moyenne et 6 kilogrammes chez les individus vigoureux.

6® temps. — Il ne reste plus qu’à fermer la gouttière, mais auparavant on placera . 1® entre ses bords et les faces externe et interne de la cuisse, un rouleau de ouate serrée allant du genou à deux doigts au-dessus du bord supérieur de la gouttière ; 2® au niveau de la frac- .tiire et perpendiculairement à l’axe du membre, un tampon de ouate de la largeur d’une main ; 3® une autre couche de ouate assez épaisse sur toute la longueur de la face antérieure de la cuisse. Cela fait, on ramène pardessus cette dernière couche un des côtés pendants de la serviette et on l’enfonce entre le rouleau et le bord opposé de la gouttière ; on met par-dessus une attelle de 30 à 35 centimètres de longueur, puis on ramène sur le tout l’autre côté pendant de la serviette ; les lacs sont bouclés, ou les bandes nouées ensemble.

La contre-extension est généralement inutile, le poids du tronc et ses frottements sur le plan du lit formant une résistance suffisante. Si, chez quelques sujets très indociles ou très bornés, on est obligé d’employer un lacs contre-extensif, on l’appliquera de manière qu’il embrasse tout le bassin. On peut placer la partie moyenne d’une serviette pliée en cravate dans le pli fessier, diriger ensuite les chefs l’un en dehors, l’autre en dedans de la cuisse, les ramener sur l’abdomen, où on les croise au-

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dessus du ligament de Fallope, et relier leurs extrémités au panneau de la tète du lit. Hennequin a aussi proposé

pour quelques cas exceptionnels une contre-extension bilatérale à pression intermittente : le lacs contre-extensif est