CHAPITRE X

% l. — Fractures du xez

La réduction est en général facile à obtenir par l’inlroduction dans les narines d’un instrument mousse, peu volumineux, avec lequel on refoule en dehors les fragments enfoncés ; mais on éprouve de grandes difficultés à maintenir les fragments en place, et presque toujours il persiste une certaine difformité. On essaiera, pour assurer la contention, l’emploi de petits bourdonnets de gaze iodoformée introduits dans les narines, et on protégera la face extérieure du nez avec des bandelettes agglutinatives.

I II. — Fractures du maxillaire supérieur

Elles siègent soit sur toute la hauteur de l’os, soit seulement sur le bord alvéolaire.

Lorsqu’il n’existe pas de déplacement, la fronde ordinaire du menton suffit à assurer la contention en immobilisant la mâchoire inférieure contre la supérieure.

Dans les cas de déplacement prononcé, il est assez souvent difficile de maintenir la réduction des fragments déplacés, soit en avant, soit en arrière, soit en haut. Ledran, Alix ont conseillé de pratiquer au moyen d’un fil métallique la ligature des dents voisines de la solution de continuité. Morel-Lavallée a employé, sans succès, une gouttière en gutta-percha maintenue au moyen de ressorts prenant point d’appui sur l’occiput. Il est plus simple de mouler une gouttière en gutta-percha sur les dents du maxillaire supérieur et de maintenir la mâchoire inférieure appliquée contre elle au moyen de la fronde du menton ; le patient sera nourri d’aliments liquides.

Grœfe, Salter, Goffres, ont imaginé des appareils très ingénieux, mais assez compliqués.

FRACTURES DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

Appareil de Goffres.

Cet appareil (fig. 355) se compose de deux demi-cercles croisés à angle droit, rembourrés et consolidés par des lanières de tissu de caoutchouc, et qui viennent prendre leur point d’appui sur l’occiput, le front et les parties latérales de la tète (fig. 335 F, L). La partie antérieure de l’un d’eux se termine par une pelote G sur laquelle

Fig. 355. — Appareil de Goffx-es.

sont fixées deux vis qui reçoivent le pas de vis de deux boutons I, I. Cette pelote et ces vis servent à maintenir deux tiges d’acier, un peu recourbées dans leur milieu pour recevoir le nez dans leur intervalle (fig. 356). L’extrémité supérieure de ces deux tiges est percée en forme de coulisse, tandis que l’inférieure, recourbée pour recevoir la lèvre, est munie d’une capsule d’acier ; la capsule gauche a la forme de l’arcade dentaire, la droite présente un prolongement destiné à s’adapter à la voûte palatine. Ces deux capsules sont revêtues d’une couche de guttapercha préalablement ramollie. A la tige droite vient s’adapter à angle droit une petite tige qui, bifurquée à un bout, présente à l’autre une boule rainurée, fixée au moyen d’une pelote. Cette pelote ainsi adaptée peut venir se placer sous la partie antérieure du maxillaire supé-

APPAREILS A FRACTURES

rieur et le refouler d’avant en arrière au moyen d’une vis de rappel.

fl îin c lin r> a a rin fmntiim nKfint iin rnanltot rkQi'

d’acier courbé, matelassé, qui s’applique circulairement autour de la tète et y est fixé à l’aide d’une courroie bon- |h clée à l’occiput; ce ressort porte sur les côtés deux S, écTous à vis de pression pour recevoir les extrémités fe supérieures de deux tiges métalliques qui, descendant S ensuite jusqu’au bord libre de la lèvre supérieure, se || recourbent en crochet pour aller soutenir l’arcade den- j '

taire au moyen d’une gouttière d’argent englobant les | dents ; au lieu d’une gouttière d’argent, on pourrait em- > ployer de la gutta-percha. |

Malgré l’ingéniosité de cet appareil, la réduction est difficilement maintenue.

Fig. 35t). — Application de l’appareil de Goffros.

fai

FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

3*^ Appareil de Bouvet.

Cet appareil, décrit dans la thèse de Papin (Paris, 1896), prend point d’appui sur la voûte palatine par une plaque de métal qui embrasse cette voûte ainsi que le rebord alvéolaire, et est reliée à une sorte de casque céphalique par un système de tiges articulées qui permettent de maintenir, par son intermédiaire, les fragments du maxillaire dans une position immuable. Le casque est formé de trois bandes d’acier doublées en cuir, dont une horizontale. La plaque palatine est exécutée d’après un moule ; elle est reliée à la lame horizontale du casque par deux tiges coudées qui sortent par les commissures labiales pour remonter le long et en avant des oreilles.

Le malade peut se servir de la mâchoire inférieure.

I 111. — Fractures du maxillaire inférieur

Elles peuvent se produire sur le corps de l’os, sur les branches montantes ou au niveau des condyles ; leur siège le plus fréquent est sur la branche horizontale, un peu en arrière de la symphyse du menton, vers le trou mentonnier.

Dans les fractures simples, le déplacement a lieu suivant l'épaisseur, la hauteur et la longueur, et souvent le fragment postérieur est élevé, l’autre étant attiré en bas et en arrière ; lorsque la fracture est verticale, le déplacement est presque nul. Si la fracture est double, le fragment moyen est fréquemmet attiré en bas et en arrière par l’action des muscles sus-hyoïdiens. La réduction s’exécute par des pressions directes exercées au moyen des doigls sur les fragments.

a. .\PP.\REILS PRENANT POINT d’apPUI SUR LE .MENTON ET L.V TÈTE

. 1® Chevestre simple.

Le chevestre simple (V. Bandages, p. 216) a été employé par Gibson, Barton, et préconisé par Gerdy ; Hamilton lui reproche de pousser en arrière le fragment antérieur.

APPAREILS A FRACTURES

2® Fronde de menton.

Elle suffit dans la plupart des cas simples. Gosselin, imitant en cela l’exemple de Boyer, l’employait de la manière suivante : le bonnet du malade étant assujetti avec quelques tours de bande horizontale et la fracture étant réduite, on place au niveau du menton la fronde ordinaire, dont les deux chefs postérieurs sont conduits en arrière, croisés à la nuque et ramenés sur le sommet de la tète, où on les fixe l’un à l’autre avec des épingles; les chefs antérieurs ou inférieurs sont relevés le long de chaque côté de la face et leurs extrémités attachées de même au sommet de la tète (voy. fig. 148, p. 257) ; mettre une épingle aux points où les divers chefs se croisent.

Si le fragment antérieur reste trop abaissé, on place au niveau de sa portion libre un tampon fait avec une compresse ou de la ouate et on l’assujettit par la fronde.

Ce bandage doit être renouvelé tous les deux jours.

Dans un cas de fracture double, le même chirurgien a disposé sous le fragment moyen un tampon de linge maintenu par quelques jets horizontaux et verticaux d’une bande de tarlatane mouillée, puis par-dessus il fit des tours analogues avec une bande de caoutchouc, large de 4 à 5 centimètres, constituant une sorte de croisé de la tête et de la face.

La fronde exige la présence d’un certain nombre de dents au maxillaire supérieur. A. Desprès, chez un homme privé de dents, a appliqué une gouttière en gutta-percha emboîtant le menton extérieurement, et a placé ensuite une fronde en tissu élastique allant se fixer à la tête.

30 Fronde de Bouisson.

Elle se compose (fig. 357) d'une calotte ouverte à jour et d’une fronde à chefs élastiques. La calotte est formée d’une lanière circulaire ouverte et bouclée en avant; de. cette lanière circulaire partent une lanière antéro-postérieure et deux lanières transversales ; chaque extrémité de ces dernières porte une boucle destinée à donner attache aux chefs de la fronde.

Le tout peut être fabriqué avec du coutil et du cuir de veau doublé en^peau de chamois. Le plein de la fronde mentonnière

FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

est confectionné d’une manière analogue; ses chefs se distinguent de ceux des frondes ordinaires en cuir par l’addition d'une partie élastique prolongée par des lanières de cuir percées de trous pour graduer à volonté l’action de l’appareil.

Fig. 357. — Fronde de Bouisson.

On place d’abord la calotte de telle sorte que les deux boucles antérieures correspondent à la région temporale et les boucles postérieures en arrière des apophyses mastoïdes. La fronde est ensuite appliquée sur le menton garni de compresses; ses chefs supérieurs sont portés en arrière au-dessous des oreilles, et vont se fixer aux boucles de la région mastoïdienne ; les inférieurs, relevés le long de la face, passent en avant des oreilles pour se fixer aux boucles temporales.

Gosselin regarde comme très gênante cette fronde élastique, qui ne convient qu’aux cas accompagnés de déplacement prononcé.

4® Fronde d'Hamilton.

Elle est constituée (fig. 358) par une courroie en cuir résistant, courroie maxillaire qui, remontant perpendi-

APPAREILS A FRACTURES

culairement au-dessus du menton, va se boucler sur le sommet de la tête, en un point voisin de la fontanelle antérieure. Cette courroie est maintenue par deux autres courroies de fil. Tune occipito-frontale, l’autre verticale. La première est fixée sur la courroie maxillaire, un peu au-dessus des oreilles, et peut être élevée ou abaissée à

Fig. 3o8. — Appareil ou fronde d’Hamiltoii.

volonté. La portion occipitale de cette courroie est ramenée en arrière et bouclée sur l’occiput, tandis que la portion frontale est bouclée sur le front. La courroie verticale réunit la courroie occipitale à la courroie maxillaire, le long du sommet de la tète, et empêche la partie supérieure de cette dernière de se déplacer en avant; sur tous les points où se trouve une boucle, il faut placer un petit coussin entre la courroie et la tète.

La courroie maxillaire est étroite sous le menton et à ses extrémités, large sur les joues. Son bord antérieur, dans le point qui correspond à la symphyse mentonnière et sur une étendue de 5 centimètres de chaque côté, est percé de trous pour qu’on puisse y fixer un morceau de

FRACTURES DU MAXILLAIRE INFERIEUR

toile qui, l’appareil étant en place, embrasse le menton et empêche la courroie de glisser en arrière.

Cet appareil, assez simple, porte presque verticalement en haut le fragment antérieur, et ne peut l’attirer en arrière.

b. APPAREILS PRENANT POINT d’aPPUI SUR LES DENTS ET LA BASE DE LA MACHOIRE

Depuis Riitenick (1779), les appareils de ce genre se sont multipliés ; Chopart (1789), Bush (1822), Ilouzelot (1826). Jousset, Kluge, Lonsdale, inventèrent successivement des appareils spéciaux dont le vice radical, d'après Malgaigne, est d'exercer une pression trop directe sur une saillie osseuse trop tranchante.

1° Appareil d'Hoiizelot.

11 est composé (fig. 359) par une tige métallique verticale, portant à angle droit, à son extrémité supérieure, une plaque garnie d’une gouttière en liège destinée à emboîter les dents de la mâchoire infé-> rieure ; sur les deux tiers inférieurs de cette tige se trouve une fente verticale dans laquelle glisse une plaque métallique concave et rembourrée, destinée à s’appliquer sous le menton, et qui peut être fixée à la hauteur voulue au moyen d’une vis à pression. On applique l’appareil en disposant d’abord la gouttière.

Appréciation. — L’appareil tel qii il vient d’être décril est mauvais et difficile^ à sup- Fig. 359. — Appareil porter, car les pressions exercées sont dou- d’Houzelot. loiireuses et ont déterminé des accidents.

Au lieu d’une gouttière de liège, il vaut mieux employer une gouttière de gutta-percha ; quand à la plaque de pression inférieure, on la séparera du menton par des disques de caoutchouc.

2° Appareil de Morel-Lavallée.

La fracture doit être maintenue réduite pendant dix minutes qu’exige la solidification de l’appareil. On combat

d’abord le déplacement suivant l’épaisseur d’avant en arrière au moyen d’une anse en fil de fer recuit ou d’argent jetée autour des dents des deux fragments et dont les extrémités sont réunies et tordues en avant; quelquefois il est nécessaire d’introduire le fil entre plusieurs dents. La contention opérée, on ramollit dans l’eau à 60^ une plaque de gutta-percha de 1 centimètre et demi d’épaisseur, de 1 centimètre et demi de largeur et de 8 à 10 centimètres de longueur, on lui donne la courbure que présente le maxillaire, et on l’aplatit en coin à ses extrémités pour qu’elle puisse mieux s’engager sous les arcades. La tranche ainsi préparée, est placée par son milieu sur le siège de la fracture ; tandis qu’avec les pouces on soutient

Fig. 360. — Gouttière en gutla-pcrclia Fig. 361.' — Appareil de Morel-

Morel-Lavallce . Lavallée pour le déplacement

en haut.

le menton, avec les doigts, les index surtout, on presse régulièrement de haut en bas sur la tranche jusqu’à ce que l’on ne soit plus séparé de la couronne des dents que par une mince couche de substance. On rapproche alors les mâchoires et l’on injecte de l’eau très froide dans la bouche, en recommandant au malade de garder sa langue immobile.

Après sa solidification, on retire le moule et on le façonne avec un couteau court et étroit, en ne lui laissant que l’épaisseur nécessaire à une résistance suffisante (fig. 360) ; il doit affleurer, sans l’atteindre, le feston des gencives. Alors on enlève l’anse en fil de fer qui liait les

FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

dents, on réduit convenablement la fracture et on replace la gouttière en pressant sur elle pour l’ajuster.

. Cet appareil est suffisant s’il n’y a pas de déplacement en haut. Dans ce dernier cas, on l’assujettit avec un ressort d’acier, convenablement recourbé, dont l’extrémité supérieure s’implante dans le moule par de petites pointes très courtes et dont l’inférieure supporte une pelote concave et rembourrée destinée à loger le menton : ce ressort, dit l’auteur, est rarement utile (fig. 361).

Appréciation. — On a reproché à cet appareil de devenir rapidement fétide, de déterminer des gingivites, etc. La plupart de ces inconvénients seront évités, l'expérience me l'a prouvé, par des lavages fréquents de la bouche au permanganate de potasse, et, dans les cas de fracture compliquée, par l’application de petits tampons iodoformés.

3® Appareil de Martin.

11 se compose : 1° d'une pièce buccale ; 2» d'une pièce mentonnière ; 3» d'un ressort qui réunit les deux pièces précédentes.

La pièce buccale (fig. 362) est en tôle d’acier laminé mince et se moule exactement sur l'arcade dentaire inférieure. Pour obtenir cette adaptation, on moule en plâtre les deux arcades dentaires supérieure et inférieure, cette dernière sans avoir cherché à réduire les fragments. Le moule du maxillaire obtenu avec sa déformation est sectionné dans les points qui correspondent au trait de fracture ; les segments sont ensuite réunis en une seule pièce en bonne position et disposés de manière à correspondre au moule de la mâchoire supérieure. C’est d’après ce dernier moule qu’on modèle la pièce buccale en acier laminé.

Dans quelques cas, Martin emploie deux pièces buccales qui s’emboîtent exactement. La première reste constamment en place et maintient, les fragments ; la deuxième est soudée au ressort et peut être enlevée, modifiée dans sa position sans que les fragments maintenus provisoirement par la première soient exposés à se déplacer. Ces deux pièces sont perforées en divers points qui permettent d’entretenir la propreté des surfaces dentaires et gingivales.

hs. pièce mentonnière (fig. 362) est en tôle ou en zinc; elle embrasse le menton et plus en dehors la base de la mâchoire. Elle se compose d’une pièce médiane à laquelle se fixe le ressort, et de deux ailes latérales qui peuvent s'abaisser grâce à une charnière et augmentent la surface de contre-extension. Celles-ci présentent à leurs extrémités deux petits crochets au.x-

APPAREILS A FRACTURES

quels on fixe lès bouts d’une bande de caoutchouc qui passe en anse sur le sommet de la tète et maintient solidement la pièce mentonnière, tout en permettant les mouvements de la mâchoire. La division de cette pièce en trois segments permet les pansements et lavages de la mâchoire.

Le 7'essort est une lame d’acier trempé de 12 millimètres de largeur sur 1,4 de millimètre d’épaisseur, recourbée en point

d’interrogation, soudée en haut à la pièce buccale, glissant en bas dans une coulisse de la pièce mentonnière contre laquelle se fixe une vis. Ce ressort unit les deux pièces l’une à fautre et forme ainsi une sorte de pince maintenant la réduction.

Dans certains cas, Martin emploie les gouttières en caoutchouc vulcanisé, particulièrement dans les fractures avec plaie et après les résections du maxillaire.

Application (fig. 363). — La réduction faite, on place la

FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR 559

première pièce dentaire ; la deuxième s’adapte par glissement sur la précédente. On fixe la pièce mentonnière au moyen d’un morceau de bande de caoutchouc percée au niveau des crochets. L’auteur recommande d’attendre

une semaine avant d’appliquer l’appareil, la réduction étant alors plus facile ; dans les cas rebelles, il faut, en plaçant un bouchon entre les deux arcades dentaires, maintenir la bouche entr’ouverte.

C. APP.VREILS PRENANT POINT d'aPPUI SUR LES ARCADES DENTAIRES

La ligature des dents recommandée par Hippocrate, la ligature osseuse préconisée par Baudens rentrent dans cette catégorie d’appareils.

L’appareil le plus simple est la gouttière en gutta-percha de Morel-Lavallée employée seule, sans adjonction de ressort.

Gouttières en caoutchouc vulcanisé et métalliques.

Elles ont été employées par Gunning, Kingsley, J. Bean, Suersen. La manière de procéder de ces auteurs est abso-

Fig. 3G3. — Appareil de Martin, appliqué,

APPAREILS A FRACTURES

iument identique : on prend d’abord avec de la cire l’empreinte de la mâchoire supérieure, puis celle de chaque fragment de la mâchoire inférieure ; avec ces empreintes on constitue un moule en plâtre de Paris, qu’on ajuste dans la position normale des maxillaires relativement l’un à l’autre. Sur ce moule, on modèle du caoutchouc vulcanisé, ramolli par la chaleur, de manière â obtenir une gouttière qui s’adapte â toutes les irrégularités des arcades dentaires. La gouttière en caoutchouc est ensuite placée sur le maxillaire inférieur.

Cet appareil est excellent, mais la préparation nécessite im outillage spécial qui ne se trouve guère que chez les dentistes. Nous avons eu foccasion de l’employer dans un cas de fracture double avec un résultat remarquable. Il est très facile à maintenir propre et ne détermine par sa présence aucune irritation.

Lângenbeck a présenté au Congrès allemand de chirurgie, en 1881, un appareil fabriqué par Saker et qui est constitué par une gouttière en fil d’or, qu’on peut faire aussi en fil de fer étamé ou en fil d^cier, modelée sur un moule en plâtre fin, comme il a été dit ci-dessus. Cet appareil est d’une construction compliquée et ne semble présenter aucun avantage sur les précédents.

Wieting (centralbl. f. chir. 1901), dans un cas de fracture triple du maxillaire inférieur, avec deux traits vers les angles postérieurs et un trait entre la deuxième incisive et la canine de côté gauche, a employé le moyen suivant pour combattre le glissement en arrière des deux fragments antérieurs que n’empêchaient pas les gouttières modelées. A travers un trou pratiqué dans chacune des extrémités antérieures des fragments antérieurs, il passa un fil de fer en anse dont les extrémités, sortant par la bouche, venaient se fixer à un arc métallique (en zinc). Cet arc, horizontal à quelque distance en avant de la bouche, était fixé, à droite et à gauche par ses extrémités qui étaient prises dans un appareil plâtré entourant la tête et le cou.

2® Ligature des dents.

Laissant de côté la suture des fragments, opération d’ordre tout à fait chirurgical, je rappellerai le moyen de contention par la ligature des dents, procédé un peu délaissé aujourd’hui, mais susceptible de donner de bons résultats dans quelques cas particuliers de fracture double ainsi qu’en fait mention M. Leblanc (thèse de Paris, 1896).

FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

Il s’agit simplement de placer à chaque extrémité du fragment médian (fracture double) un fil d’argent autour d’une dent, d’en faire autant à la mâchoire inférieure sur deux dents homologues, de rapprocher ensuite le fragment de façon qu’il s’articule très exactement avec le& dents d’en haut, et de réunir deux par deux les fils préalablement placés. On se servira de fils d’argent solides,, de 25 à 30 centimètres de long ; quatre sont nécessaires pour une fracture double. On choisira des dents avec collet bien marqué, pour que le fil ne glisse pas (éviter les canines). Chaque fil est appliqué en anse autour d’une dent et les deux chefs çn sont croisés et tordus sur la face antérieure ; on en fait de même pour les trois autres dents (deux en haut, deux en bas). Après réduction de la fracture, on applique énergiquement et très exactement la mâchoire inférieure contre la supérieure, puis pendant qn’un aide maintient le tout, l’opérateur entre-croise les fils homologues (déjà tordus) l’un avec l’autre, les coupe à un centimètre environ de leur point d’entre-croisement, et replie l’extrémité pour qu’elle ne blesse pas la muqueuse labiale. On laisse les fils en place 30 â 40 jours.