IGNIPUNGTURE ET CAUTÉRISATION DESTRUCTIVE

On passe d’abord une première fois l’instrument sur la partie à cautériser, légèrement et sans appuyer, puis on repasse le cautère à plusieurs reprises dans les mêmes raies, en exerçant une pression modérée jusqu’à ce que l’escarre ait pris une teinte jaune doré caractéristique et laisse suinter quelques gouttes de sérosité transparente.

Immédiatement après l’opération, on recouvre la région d’une compresse mouillée, afin d’atténuer la douleur. Les escarres se détachent en quelques jours et laissent des cicatrices rétractiles.

La scarification des lupus, qui a été employée par E. Besnier, n’est pas autre chose qu’une cautérisation transcurrente. On la pratique avec les cautères galvaniques en rateau indiqués figure 410 (4, 5 et 6) ; en raison de la finesse des fils qui composent le scarificateur, il suffit de passer une seule fois sur le même point.

2® Caatérisatiou destructive. — Désignée sous la dénomination de cautérisation inhérente, dans quelques cas à-'ignipuncture, elle est employée pour détruire les productions pathologiques, les plaies infectées par un virus, pour modifier et détruire les parois de certains trajets fistuleux ; elle sert parfois de complément à une opération commencée par le bistouri, afin d’achever la destruction complète des parties restantes de tumeurs ou de tissus morbides.

Avant de procéder à cette cautérisation, il faut protéger les parties voisines avec des linges humides ou avec du carton mouillé, paidiculièrement lorsqu’on opère dans les cavités buccale, vaginale, rectale. Voillemier recommandait d’appliquer préalablement une couche de collodion dans le même but ; cette pratique nous semble compliquer inutilement l’opération. On dessèche ensuite avec soin la région sur laquelle on va opérer, afin d’éviter que les liquides ne fassent subir une perte de chaleur sensible au cautère ou que, échauffés par l’instrument, ils n’aillent, en s’écoulant, brûler les parties voisines.

Le cautère, porté à une température élevée, est appliqué fortement sur la partie à désorganiser, pendant 6. à

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

7 secondes, et les applications sont renouvelées autant de fois qu’il est nécessaire pour atteindre largement les limites du mal. Il ne faut pas laisser le cautère appliqué trop longtemps sur le même point, sinon il adhérerait à l’escarre et l’entraînerait ensuite, d’où possibilité d’hémorragies sérieuses dans les régions fort vasculaires comme l’anus et le rectum. Inutile d’ajouter que l’opérateur doit éviter avec le plus grand soin les troncs vasculaires voisins du point sur lequel il agit.

h’ignipuncture est une variété de cautérisation destructive qui se pratique en faisant pénétrer dans la profondeur des tissus des cautères effilés en pointe. On l’emploie pour détruire les tumeurs érectiles; Richet l’a préconisée contre les fongosités articulaires. Pour les tumeurs érectiles, le galvano-cautère est l’instrument de choix, en raison de la petitesse extrême qu’on peut lui donner, et doit être chauffé seulement au rouge sombre pour éviter l’hémorragie; Amussat, dans ces cas, l’a utilisé sous forme de fils passés en sétons simples ou croisés. Le cautère employé par Richet contre les arthrites fongueuses est constitué par une aiguille de platine à extrémité mousse, de 5 à 6 centimètres de longueur et de 5 à 6 millimètres de diamètre à sa base, qui est vissée sur une boule d’acier de 1 centimètre de rayon ; le tout est monté à angle droit sur un manche. Porté au rouge vif, l’instrument est rapidement enfoncé des deux tiers de sa longueur dans les tissus et retiré sans violence.

La tunnellisation, appliquée par Ollier au traitement complémentaire des opérations pratiquées sur les arthrites tuberculeuses, rentre dans cette catégorie.

La cautérisation des trajets fistuleux ne peut bien s’exécuter qu’à l’aide du galvano-cautère à cause de son faible volume et de la possibilité de son introduction à froid. On peut soit cautériser tout le trajet à la fois, soit procéder par étapes successives (Trélat), recommençant l’opération plus profondément après chaque chute d’escarre. Martineau emploie l’action destructive du galvanocautère pour attaquer les fines glandules périurétrales, siège fréquent de blennorragie rebelle chez la femme.

3° Cautérisation hémostatique. — Sous cette dénomi-

DIÉRÈSE ET EXERESE PAR LES CAUTÈRES

nation, nous comprenons l’emploi du fer rougi soit comme agent direct d’hémostase, soit pour prévenir les hémorragies pendant les opérations.

a. Cautérisalion hémostatique 'proprement dite. — Cette méthode, seule employée jadis pour arrêter les hémorragies surtout après les opérations, est tombée dans un discrédit profond depuis la réhabilitation de la ligature par A. Paré. On s’en «sert cependant avec succès contre les hémorragies en nappe et contre celles qui sont dues à de petites artères, particulièrement dans les cavités, lorsqu’on ne peut employer les pinces hémostatiques ou le tamponnement iodoformé.

11 est reconnu, depuis les expériences de Bouchacourt, que le cautère porté au rouge obscur ou un peu au-dessous est seul réellement hémostatique.

Le sang étant bien étanché, on applique le cautère rouge sombre ; les applications seront de courte durée, 5 à 6 secondes au plus, pour empêcher l’adhérence de l’instrument à l’escarre, et il est souvent nécessaire d’en faire successivement plusieurs sur le même point.

b. Cautérisation hémostatique préventive. — Elle est destinée à prévenir ou à empêcher l’hémorragie dans les diverses méthodes d’exérèse et de diérèse, et elle atteint son but par l’emploi du cautère chauffé au rouge obscur et laissé peu de temps en contact avec les tissus.

4® Diérèse et exérèse par les cautères. — Les opérarations par la méthode non sanglante, avec le fer rougi, ne sont devenues possibles que depuis l’invention du galvano-cautère, et surtout du thermocautère. Diminuer les chances d’hémorragie et mettre les plaies à l’abri des germes, tel était le but poursuivi par les chirurgiens dans l’emploi du cautère. L’introduction de la méthode antiseptique a permis d’arriver à ce résultat d’une manière plus sûre, et, en donnant ainsi à l’instrument tranchant, dont l’action est si précise, l’occasion de reprendre ses droits, elle a considérablement réduit les applications du fer rouge.

Emploi du thermocautère. — Il faut se préoccuper d’éviter les pertes de substance trop grandes et de limiter la perte de sang. L’instrument, porté au rouge sombre et

PETITE CHIRÜUGIE. G® éclît.

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

tenu comme une plume à écrire, divise les tissus à petits coups, par saccades, mais avec lenteur; on le maintient le moins longtemps possible en contact avec eux, et on éponge soigneusement les liquides qui s’écoulent. Lorsqu’on opère dans les cavités, Gosselin recommande de faire de temps à autre une irrigation d’eau froide pour éviter l’action de la chaleur rayonnante. »

Emploi du galvano-cautère. — Il est susceptible des mêmes applications que l’instrument précédent. Cependant, le couteau galvanique a cédé le pas au thermocautère et, aujourd’hui, le galvano-cautère est surtout employé comme moyen d’exérèse sous forme d’anse galvanique.

La manœuvre de l’anse coupante nécessite, pour être hémostatique, certaines précautions sur lesquelles ont insisté E. Bœckel et U. Trélat. Une fois placée autour de la partie ou de l’organe à enlever, elle doit être fortement serrée de manière à agir au moyen d’une véritable ligature galvanique qui aplatit les vaisseaux et ne les attaque qu’après interruption du cours du sang, puis on la rétrécit progressivement au fur et à mesure qu’elle sectionne les tissus. Elle ne rougit pas tant qu’elle étreint exactement les tissus, tout le calorique s’écoulant immédiatement dans les parties environnantes, et cependant elle conserve une température suffisante pour la section. Le fil coupe environ 10 à 15 millimètres par minute par une action lente, régulière, continue. Un de ses inconvénients est de disparaître rapidement à la vue, de sorte que le chirurgien n’a plus, pour se guider, que l’odeur de chair brûlée, le dégagement de la fumée, l’intensité du bruit de crépitation dû à la combustion des tissus, le plus ou moins de résistance éprouvée à serrer la vis du serre-nœud.

L’anse ainsi fortement serrée, portée au rouge brun et coupant lentement, produit, d’après E. Bœckel, une escarre épaisse de un demi-centimètre à 1 centimètre. (Nous avons dit qu’il faut affaiblir le courant à mesure que l’anse se rapetisse.) Pour obtenir une escarre aussi mince que possible, tout en réalisant l’hémostase, ce chirurgien indique le procédé suivant; serrer fortement

CAUTÉRISATION CHIMIQUE; CAUSTIQUES ALCALINS. 6ol

l’anse, dont le fîl aura seulement 6 à 7 millimètres de diamètre, puis la faire traverser par le courant maximum pendant quelques secondes seulement; ensuite interruption, serrer de nouveau fortement l’anse, et rétablir le courant. On procède ainsi par deux ou trois sac cades successives jusqu’à division complète.

ARTICLE II

DE LA CAUTÉRISATION CHIMIQUE OU POTENTIELLE I I. — Généralités

La cautérisation potentielle se pratique au moyen de substances chimiques qui ont reçu le nom de caustiques. Les caustiques les plus actifs sont appelés escarrotiques, les plus faibles cathérétiques ; à côté des caustiques chimiques se place la cautérisation par le courant galvanique, ou électrolyse chimique.

Di\i»iou. Mode d’action des caustiques. — La classification de Mialhe, adoptée par U. Trélat et Monod, basée sur l’action exercée par les caustiques sur le sang et les tisssus, est la plus conforme à la clinique. Elle comprend deux groupes : 1*^ les caustiques liquéfiants; les caustiques coagulants.

D’une manière générale, les caustiques forment avec les tissus vivants des combinaisons variables avec la substance employée, dont le résultat est une escarre.

Les caustiques liquéfiants donnent des escarres molles et ont de la tendance à fuser lors de leur application, c’està-dire qu’il faut veiller, en les employant, à ne pas dépasser le but. Leur action fluidifiante les rend impropres à la cautérisation des régions ou des tumeurs vasculaires. Ils comprennent tous les caustiques alcalins et Vacide arsénieux.

Les caustiques coagulants produisent des escarres généralement solides, demi-molles ou sèches ; dans leur catégorie prennent place tous les acides (sauf l’acide arsénieux) et tous les sels métalliques.

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

Gomme tous les caustiques liquides, les acides fusent ; leur action coagulante offre cette particularité d’être presque toujours passagère et d’être bientôt suivie de la fluidification du coagulum ; leurs escarres sont en général demi-molles.

Les sels métalliques sont les coagulants par excellence ; ils ne fusent pas, et donnent des escarres sèches ou tout au moins résistantes, généralement proportionnées en épaisseur à la masse de caustique employée. On doit donc les préférer pour les régions et les tumeurs vasculaires.

La cautérisation chimique peut soit être employée en nappe ou en surface, sous forme de raies ou traînées, soit être pénétrante et destructive.

I 11. — Caustiques liquéfiants

La potasse et l’ammoniaque sont les deux caustiques dont l’emploi est le plus répandu.

Potasse. — Les pastilles sèches dites pierres à cautère (potasse caustique) et la poudre de Vienne sont les formes sous lesquelles la potasse est généralement appliquée.

a. Potasse caustique. — Elle sert presque exclusivement aujourd’hui à l’application des cautères ou fonticules ; la poudre de Vienne l’a remplacée pour l’ouverture des abcès profonds ou des abcès viscéraux, dans lesquels il est nécessaire d’établir préalablement des adhérences, particulièrement pour les abcès du foie ; mais actuellement la méthode antiseptique a permis de revenir à l’usage du bistouri, et a rejeté les caustiques au second plan.

Application du cautère ou fonticüle. — Le cautère ou fonticule est un ulcère artificiel créé sur un point déterminé du corps, pénétrant jusqu’au tissu cellulaire, le plus souvent entretenu par un corps étranger, et destiné à servir d’exutoire.

Un cautère s’établit généralement au moyen d’une cautérisation limitée faite avec une pastille sèche de